Eduardo Padrós Serrat Artículo Original Diploma de formación postgraduada en Ortodoncia por la Columbia Universify, Nueva York Práctica exclusiva en Ortodoncia y Disfunción Temporomandibular en Barcelona, España

Correspondencia: Muntaner 373,2-1. 08021 Barcelona e-mail: eduardo@padros.org

Aplicaciones no ortodoncicas de la aparatología funcional

Dr. Eduardo Padrós Serrat

~BSTRACT

Aparte de su controvertida acción sobre el crecimiento era­1eofacial y la posición maxilomandibular, los aparatos funcio­1ales se pueden utilizar para otras situaciones clínicas con ncuestionable eficacia en muchos casos. En este artíaJlo se epasan brevemente las indicaciones no estrictamente orto­lóncicas ni ortopédicas de la aparatología funcional.

)UMMARY

Apart from their questioned action on craniofacial IfOwth and the mandibular position, functional appliances nay be used for other clinical situations. In this article, the

orthodontic and non orthopedic indications of such ~Iiances are described in their clinical settings.

'ALABRAS CLAVE

Aparatología funcional; Reposición anterior; Ronquidos; Ipnea obstructiva; Micción; Articulación temporomandi­uJar; Disfunción temporomandibular, férulas.

:EYWOROS

Functional appliances; Anterior repositioning; Snoring, lbstructive sleep apnea; Miction; Temporomandibular lint;Temporomandibular dysfunction; Splints.

~TROOUCCIÓN

Desde que empezaron a utilizarse los aparatos funcio­"les en ortodoncia a principios del siglo XX, multitud de

'-...60S que requerían ortopedia dentofacial han sido trata­:>s con incuestionable eficacia cllnica utilizando estos ledios terapéuticos (figura 1 A-O) Se ha <liscutido Figura 1. Efecto oclusal y facial de un aparato funcional.

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MonograffilS aidcIs en ORTODONCIA

mucho sobre su acción real en el crecimiento craneal y mandibular, y, evidentemente dependiendo del diseño, de lo que no cabe duda es de que tienen un porcentaje de efecto ortopédico indiscutible que nos permite redirigir el

e/aJ8/J/O8//8/8r/O r/U/8/J/OJp r/O/JI/c/Ó/J mirla

Pero además de estas debatidas influencias sobre el desarrollo de las estructuras orales, los aparatos funcio­nales han sido utilizados con otros objetivos terapéuticos no estrictamente ortodóncicos ni ortopédicos.

Efectivamente: diferentes autores recomiendan consi­derarlos en los casos con problemas de disfunción tem­poromandibular; para establecer la dimensión vertical terapéutica en casos que requieran alterarla; para ayudar en el tratamiento de los ronquidos y de la apnea obstruc­tiva nocturna; e incluso como aYuda en el tratamiento de la micción nocturna. En este artículo vamos a revisar bre­vemente las consideraciones clínicas más importantes a tener en cuenta al utilizar esta aparatología en cada una de esas situaciones clínicas.

DISFUNCiÓN TEMPOROMANDIBULAR

Una gran mayoría de problemas intracapsulares de la articulación temporomandibular se deben a un deslaza­miento anterior del disco provocado por un deslizamiento del cóndilo hacia atrás (figura 2 A, B).

Figura 2. Representación del desplazamiento anterior del disco de laATM.

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Para tratar ese problema e intentar recapturar el desplazado, o por lo menos descomprimir la zona nar dañada y dolorosa cuando estamos frente a un plazamiento del disco no reductible, se propuso la

c/ÓIl de 1é1l/13s de íe,oos/donam/enlo anlelior, que pam muchos autores y en el sentido más amplio del término podrían considerarse aparatos funcionales aunque no nacieron con los objetivos de aquéllos. Entre las férulas de reposicionamiento anterior propuestas están la de Levandoski, el Blue Fact de Spahl (figura 3), la férula de Witzig, la férula de Gelb o la férula de Ralph Garcia, entre otras. Por la misma razón, pueden utilizarse en estos casos aparatos funcionales clásicos, de forma muy efecti­va.

Figura 3. Férula de reposicionamiento anterior "Blue Fact" de Spahl.

El objetivo primero del tratamiento de problemas intra­capsulares con aparatología funcional es conseguir la res­titución del equilibrio entre la parte esquelética (mandíbu­la) y el disco o menisco articular.

Para saber cuántos milímetros de avance y de aumen­to vertical deberíamos incorporar en la férula de reposi­ción anterior o en el aparato funcional tipo bionator o twin block nos podemos basar en la historia clínica, en la eva­luación manual, en los datos que proporcionan articulado­res como el Logic I de Levandoski, el Artex o el SAM (figura 4); y/o la evaluación de técnicas de diagnóstico por la imagen, entre las que destaca la resonancia mag­nética potenciada en T1 y/o T2, para valorar exactamente la posición condilar y meniscalldiscal del paciente antes de colocar ningún aparato.

En estos casos támbién suele ser útil el análisis de los datos aportados par el análisis de la vibración articular computerizado y el análisis de la trayectoria mandibular y condilar utilizando el hardware y software proporcionado por compañías como Girrbach - Cadiax, Biopak, Myotronics, Condylocomp (Kavo),etc. Se trata de compro-

Monografías fJía¡ en 08TOOON&18

bar la posibilidad de reposicionar el cóndilo y restablecer una correcta relación con el disco, o, por el contario, de no poder llegar a la reposición condilar durante la apertura mandibular o protrusiva. En este último caso sigue siendo útil la aplicación de aparatos funcionales la mayoría de horas del día, porque descomprime la zona sensible de la articulación, denominada zona bilaminar posterior, y por­que permite que los tejidos retrodiscales vayan cicatrizan­do y restableciéndose, favoreciendo la posibilidad de que se forme, como defienden algunos clínicos, una metapla­sia apropiada e incluso un pseudodisco nuevo.

La posición condilar, a valorar en la radiografía trans­craneal o, mejor, en la resonancia magnética, parece ser indolora cuando se aproxima a la relación 4/7 propuesta por Harold Gelb (figura 5). Los aparatos funcionales clá­sicos o los más actuales pueden ayudarnos a establecer el cóndilo en la posición terapéutica que consideremos más oportuna, y ayudar a disminuir o eliminar los clics articulares y los procesos álgicos que puede experimen­tar el paciente durante el progreso de esta condición pato­lógica.

Muchas veces colocamos aparatos funcionales para tratar problemas de la ATM en pacientes adultos, para conseguir cambios posturales y una relación más equili­brada a nivel de la zona orofada!. Una vez se ha demos­trado clínicamente que la situación es la más óptima posi­ble, se pmcede a conseguir de nuevo una interdigitación apropiada que mantenga la posición condilar nuevamen­te conseguida. Para ello pueden utilizarse métodos orto­dóncicos (extrusión molar, biofinisher, aparato Spahl Split Vertical) o prostodóncicos (prótesis removibles overlays; fundas o rehabilitaciones completas).

RESTABLECIMIENTO DE LA DIMENSiÓN VERTICAL POSTERIOR

Los pacientes bruxistas suelen presentar desgastes oclusales considerables. La utilización de aparatos fun­cionales con el correspondiente avance mandibular nos sirve para determinar la dimensión vertical correcta con relativa facilidad, siempre en relación con el nivel de resal­te que presente cada caso.

Al provocar avance mandibular y crear una disoclusión posterior estamos modificando la dimensión vertical. El avance mandibular suele verse relacionado con alteracio­nes verticales de este tipo. Como que los aparatos fun­cionales suelen ser removibles, nos permiten la modifica­ción sencilla, a base de añadir resina o retocar las super­ficies oclusales, de la dimensión vertical de cada pacien­te (figura 6 A Y B)

Figura 4. Articulador SAM.

Figura 5. Posición condilar 4/7 de Harold Gelb.

Figura 6. Aumento de dimensión vertical mediante prótesis fija, tras establecerla utilizando los datos radiográficos, clínicos, y habiendo usado un twin block durante seis meses.

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Monografías aíitIs en ORTODOHClR

TRATAMIENTO DE lOS RONQUIDOS Y LA APNEA OBSTRUCTIVA NOCTURNA

los aparatos intraorales para tratar 105 ronquidos y la apnea pueden ser de tres tipos: 105 que avanzan ligera­mente la mandíbula; los que hacen lo mismo con la len­gua, y 105 que intentan disminuir la vibración que se pro­duce a nivel del paladar blando. Con los dos primeros tipos se mejora además la respiración y se reducen 105

ronquidos.

1) los aparatos retenedores linguales se hacen de forma individualízada, aunque existen versiones pre­formadas, que utilizan un material más blando con un compartimento que encaja alrededor de la len­gua, para mantenerla adelantada mediante un meca­nismo de succión. Es un aparato que se utiliza prin­cipalmente en pacientes con prótesis o en pacientes que no pueden' avanzar apropiadamente su mandí­bula. El paciente debe ser capaz de respirar bien por su nariz, o pueden no llegar a tolerar este aparato (figura 7).

2) Los aparatos de avance mandibular (aparatos fun­cionales propiamente dichos) (figuras 8, 9 Y 10) se hacen de forma individualizada para cada paciente, con un acrilico especial que encaja de forma espe­cialmente confortable pero firme sobre los dientes superiores e inferiores, manteniendo la mandíbula en una posición protruida. Al avanzar la mandíbula, avanzan la lengua y los tejidos blandos de la gar­ganta, abriendo la vía aérea y restaurando la respi­ración normal al dormir. Suelen lleva un mecanismo de ajuste que permite cambiar la posición de la man­díbula, avanzándola, de forma gradual para aumen­tar su efectividad contra los ronquidos. Como que la posición mandibular más adecuada para conseguir éxito es difemte en cada paciente, es una caracte­rística muy deseable en los aparatos de reposición mandibular para tratar estos problemas.

3) También hay otros tipos de aparatos que intentan detener el problema de los ronquidos y la apnea: la pantalla oral, para favorecer la respiraCión nasal impidiendo la oral; el aparato de elevación palatina, para disminuir el movimiento del paladar blando al dormir, etc...

La efectividad de los aparatos orales en el tratamiento de los ronquidos y la apnea obstructiva nocturna es de un 85- 90 %. Los aparatos de avance mandibular normalizan 105 niveles de apnea en un 75 %de pacientes con apnea

ligera (5-20 apneas / hora); un 60 % en pacientes con apnea moderada (20-40 apneaS/hora), y en un 40 % en los pacientes con apnea severa (más de 40 apneas /hora). Los pacientes con apnea nocturna severa deben ser evaluados con estudios polisomnográficos y de otros tipos, y ser evaluado por especialistas en ronquidos.

Figura 7. El retenedor lingual para tratamiento de los ronqui­dos.

Figura 8. El PM positioner.

Figura 9. El aparato TAP Plus. (Posicionador ajustable de Thomlon).

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MonografÍas tlfllitilS en ORTODONCIR

El dolor muscular y articular aparecen en aproximada­mente un 10 %de pacientes, y el dolor desaparece con el tiempo.

Figura 10. El aparato Silent Nite ®de Harris.

Las indicaciones <le los aparatos utilizados en el trata­miento de los ronquidos son:

- Como primera opción de tratamiento en pacientes con ronquidos primarios y / o apnea obstructiva nocturna ligera;

- Como segunda opción de tratamiento en pacientes con apnea severa, que no pueden tolerar el CPAP y/o no son buenos candidatos para la cirugía.

Así, los aparatos intraorales se indican en :

- Ronquidos primarios / persistentes. - Apnea obstructiva nocturna ligera o moderada. - Fallos de la cirugía. - Pacientes que viajan mucho. - En combinación con el CPAP nasal.

Los tratamientos con este tipo de aparatología pueden tener algunos efectos colaterales, que pueden aparecer durante las primeras semanas o incluso requerir ajustes pequeños en el aparato. Estos efectos son:

- Tensión en la mandíbula - Dientes sensibles, inflamación ligera gingival - Salivación excesiva o sensación de boca seca. - Cambio temporal en la mordida (al sacar el aparato

por la mañana) - Ruidos en la articulación temporomandibular. - En algunos casos, sensibilidad o algias musculares o

articulares - Cambios permanentes en la oclusión (muy difícilmen­

te) - Ligero movimiento de los dientes - Alteración de restauraciones.

La pérdida de restauraciones y el movimiento ligero de los dientes aparece en un 1 % de pacientes. Los cambios posicionales de la mandíbula, transitorios, aparecen en un 20% de pacientes.

APARATOS DE RETENCiÓN LINGUAL

Existen ,pocos diseños, pero todos han sido bien estu­diados y se han revelado efectivos en muchos pacientes. Como ya hemos dicho, funcionan manteniendo directa­mente la lengua en una poSición avanzada, mediante una disposición de succión que mantiene la lengua. Cuando la lengua está adelantada, la parte poslerior de la lengua no colapsa al dormir y de esta forma no obstruye la vía aérea en la garganta.

Entre los estudios llevados a cabo con este aparato, destaca el de Cartwright y Samelson, que valoraron sus efectos en casos de apnea obstructiva severa en veinte pacientes. En todos se vio una mejora significativa, con una clara reducción de apneas por la noche, siempre que se llevase el aparato en todo momento (si sólo se llevaba la mitad de la noche, se vio una reducción significativa en el número de episodios apneicos centrales).

TRATAMIENTO DE PROBLEMAS RESPIRATORIOS

Al avanzar la rnandfbula, la mayoría de aparatos fun­cionales son la causa de un avance de la lengua, que a su vez despeja la vía aérea. Como que mejoran el paso del aire, pueden constittlir elementos altamente beneficio­sos para prevenir problemas respiratorios agudos, e inclu­so problemas cardíacos diversos.

TRATAMIENTO DE LA ENURESIS

Diferentes autores ~n comprobado que, curiosamente, los slntomas de enuresis en niños mejoran y en algunos casos desaparecen cuando se utiliza aparatología intrao­ral de expansión o, mejor, aparatologla funcional.

Podemos hablar de una evidencia cierta sobre la mejo­ra del slntoma enuresis con aparatos intraorales que: faci­litan la ventilación y mejoran o impiden la obstruccción de las vías aéreas superiores (como sucede en los roncado­res o pacientes con apnea).. Es posible que con su utili­zación estemos e~minando uno o varios de los factores que incrementan la producción de orina nocturna. Pero además, los aparatos intraorales desempeñan otra fun­

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ORTODONCIA

ci6n en la esfera psicológica. Ocurre cuando colocamos aparato, eliminando en parte la preocupación por la enu­cualquier tipo de aparato ortodóncico en niños. Tanto el resis o trasladándola hacia algo tangible (aparato intrao­niño como su entorno fami·liar recibe el aparato como un ral), realizando una terapia pseudoconductual que podría acontecimiento (feliz en algunos casos y en otros no ser también beneficiosa en pacientes con enuresis de tanto). Con ello, desviamos la atención del niño hacia el etiología psicológico-afectiva.