aplicación inapropiada de inyecciones, infecciones...
TRANSCRIPT
Documento fuera de serie #2Mayo del 2000
Aplicación Inapropiadade Inyecciones,Infecciones FatalesAnne V. Reeler, PhD & Lone Simonsen, PhDAcceso Internacional a la Salud (Health Access International),Royston, Reino Unido
Un trabajador de la salud comunitario sonríe a su cliente y le pregunta: “¿Está
bien una inyección?” Es una pregunta que ha hecho muchas veces esta mañana,
y muchos de sus pacientes están felices de acatar. Es más, ellos esperan que se
les aplique una inyección, y se sentirían engañados de no ser así. Este cuadro se
repite diariamente, alrededor del mundo, tanto en clínicas rurales como urbanas,
en hospitales de alta tecnología, y en farmacias de barrio. De hecho, la
Organización Mundial para la Salud estima que se aplican alrededor de ¡12 mil
miillones de inyecciones por año! Desafortunadamente, la mayoría de estas
inyecciones son innecesarias y, si se aplican en forma inapropiada, pueden ser
una amenaza para la salud.
Demasiadas InyeccionesEn muchos lugares, las inyecciones son percibidas como la forma óptima de
atención, un símbolo de lo mejor que puede ofrecer la medicina, y la manera
más eficiente y rápida de encontrar alivio. Un estudio reciente arroja que un
25% a 96% de los pacientes externos de países en desarrollo recibieron
inyecciones como resultado de su visita a centros de salud. Más de un 70% de
estas inyecciones fueron antibióticos, vitaminas, analgésicos, u otras drogas
suministradas inapropiadamente para enfermedades respiratorias altas, diarrea,
fiebre o malestar general (fatiga). Estas inyecciones no sólo no ayudan, sino que
son un gasto significativo de recursos escasos.
Inyecciones PeligrosasCuando las inyecciones son aplicadas en un ambiente médico, esperamos que
el tratamiento nos haga sentir mejor (o al menos, que éste vaya a resultar más
beneficioso que dañino). Pero el principio médico, “ante todo, no causar daño,”
es violado todos los días mediante la aplicación inapropiada de inyecciones. Los
resultados de una inyección mal aplicada pueden ser relativamente benignos, o
pueden ser fatales. Un paciente puede desarrollar un absceso bacteriano donde
fue inyectado—un signo delator de prácticas inapropiadas—siendo evidente que
la causa fue la inyección. En contraste, cuando una inyección mal aplicada causa
infecciones potencialmente mortales de hepatitis B, hepatitis C, o VIH, se desarrolla
Photo: M. Dorgabekova
Aplicación Inapropiada de Inyecciones, Infecciones Fatales2
Los científicosestiman quela aplicacióninapropiadade inyeccionespodría causarentre 8 a 16millones deinfeccionespor hepatitisB por año y80,000 a160,000infeccionespor VIH/SIDA.
una enfermedad crónica o sobreviene la muerte después de varios años. En ese
caso, trabajadores médicos y pacientes no son capaces de relacionar la inyección
mal aplicada con sus consecuencias. Sin un entendimiento claro de la raíz del
problema, no pueden empezar a buscar soluciones.
Pero esta situación está cambiando. Estudios recientes en China y en Paquistán
arrojaron tasas alarmantes de infección por hepatitis C y enfermedades hepáticas.
Ambos estudios encontraron que únicamente un subgrupo de personas infectadas
presentaba factores de riesgo tradicionales—transfusiones de sangre o uso de
droga inyectada por placer—pero encontraron una fuerte correlación entre la
infección e inyecciones médicas previas. Asimismo, la alta tasa de infecciones
por hepatitis C en Egipto, ha sido atribuida recientemente al uso de inyecciones
inapropiadamente aplicadas.
Esto también es cierto para la hepatitis B, un virus transmitido diez veces más
eficazmente que la hepatitis C, y cien veces más eficientemente que VIH. Estudios
basados en la población de China, India y antiguos estados soviéticos, han
demostrado que la aplicación inapropiada de inyecciones es la mayor fuente de
infección por hepatitis B.
Es difícil calcular con certeza la carga global de enfermedades causadas por la
aplicación inapropiada de inyecciones. Sin embargo, usando modelos matemáticos,
los científicos estiman que estas inyecciones podrían causar entre 8 a 16 millones
de infecciones por hepatitis B, y 2.3 a 4.7 millones por hepatitis C, por año. La
mayoría ocurren en países en vías de desarrollo. A este paso, una de cada 100
personas que nace en países en vías de desarrollo, podría morir prematuramente
de hepatitis viral crónica atribuible a aplicación inapropiada de inyecciones.
Las agujas y jeringas contaminadas podrían ser también responsables de 80,000
a 160,000 infecciones de VIH/SIDA, anualmente. Estudios demuestran que más
de 5,000 niños en Rumania y Ucrania fueron infectados por VIH en brotes
atribuidos al abuso masivo de inyecciones y la reutilización de equipo inyectable
sucio en orfelinatos y hospitales a principios de la década de 1990.
La mayoría de los trabajadores en la atención de la salud alrededor del mundo,
temen de heridas causadas por agujas y están probablemente al tanto de los
riesgos de contraer por este medio infecciones serias transmitidas por la sangre.
Pero ellos podrían subestimar severamente el riesgo de la transmisión de dichas
infecciones de paciente a paciente. Algunos podrían considerar apropiada una
inyección cuando se cambia únicamente la aguja entre cada paciente. Sin embargo,
una jeringa usada puede contener cantidades minúsculas de sangre, lo suficiente
como para causar una infección de un patógeno mortal de transmisión sanguínea.
Estudios recientes en donde las prácticas con inyecciones fueron directamente
3Programa de Vacunación Infantil de Bill y Melinda Gates: Documento fuera de serie #2
Estudios reciente handemostrado quealrededor del 50% detodas las inyeccionesaplicadas en países envías de desarrollo serealizan con jeringasno esterilizadas.
observadas, muestran que aproximadamente un 50% de todas las inyecciones
aplicadas en países en vías de desarrollo se hacen con jeringas no esterilizadas.
En países ricos, la aplicación inapropiada de inyecciones ha sido ampliamente
eliminada con la introducción de jeringas plásticas descartables, pero en países
en vías de desarrollo, el uso generalizado de jeringas descartables es un problema.
En países pobres la gente podría no estar dispuesta a desechar una jeringa plástica
después de haber sido usada. Las jeringas frecuentemente se reciclan, o se
reempacan ilegalmente para volverlas a vender. Además, las jeringas descartables
generalmente terminan en botaderos al descubierto, exponiendo a niños y otros
a que sufran heridas causadas por agujas infectadas.
¿Por qué la gente pide inyecciones?Desde la década de los 70, los antropólogos han documentado sobre la demanda
de inyecciones en países en vías de desarrollo y han tratado de explicar las razones
por las cuales éstas son tan populares. En algunas culturas, el acto de penetrar el
cuerpo con agujas se ajusta bien a la esperanza de cura tradicional, a través de
escarificaciones rituales u otros tipos de penetraciones corporales. Algunas culturas
enseñan que las inyecciones “viajan en la corriente sanguínea,” o que son “más
calientes” que otras formas de medicina y por lo tanto, más efectivas. Asimismo,
los educadores en salud estarían reforzando aún más la asociación entre la medicina
moderna y las inyecciones. Hay que recordar que las jeringas se usan usualmente
como símbolo pictórico de la atención médica.
Desafortunadamente, muchas personas no entienden que las inyecciones con
frecuencia no son la mejor forma de tratamiento y que pueden ser peligrosas. Y
mientras los consumidores de países con epidemias serias de SIDA parecieran
estar cambiando de comportamiento al temer el contagio de VIH, esto no ha
afectado su deseo de usar inyecciones. Ahora simplemente llevan su propia
jeringa. No es necesariamente una mala estrategia, pero no es garantía de
seguridad. Sería mejor evitar del todo la inyección innecesaria.
¿Por qué los proveedores de la saludaplican inyecciones innecesarias?En algunos casos, una inyección resulta el tratamiento más apropiado. Sin embargo,
en la mayoría de los casos, píldoras, cápsulas o inclusive ninguna medicina,
resultaría más apropiado, seguro y menos costoso. Pero los proveedores son
frecuentemente sensibles a las demandas de los pacientes, y podrían considerar
importante el satisfacer este deseo para lograr la cooperación del paciente en
otros aspectos, tales como saneamiento o planificación familiar.
Las inyecciones también podrían ser un buen negocio. Estudios han demostrado
que algunos doctores en la India ganan alrededor de $200 por mañana (una suma
Aplicación Inapropiada de Inyecciones, Infecciones Fatales4
Muchaspersonas noentiendenque lasinyeccionesno son elmejortratamiento yque más bienpueden serpeligrosas.
alta considerando los estándares locales), a través de la aplicación rápida y seguida
de inyecciones a $1 cada una. Proveedores del sector privado local pueden
también controlar más fácilmente el abastecimiento de inyectables que de drogas
orales, puesto que es menos probable que el paciente conozca el nombre de la
droga inyectable, y por lo tanto, no puede comparar precios con lo que ofrece el
mercado. Desgraciadamente, los consumidores podrían llegar a pagar hasta un
jornal completo, para obtener una inyección de un valor terapéutico cuestionable
y con posibles consecuencias fatales.
¿Por qué los proveedores de saludaplican inyecciones inapropiadas?La causa principal es probablemente la falta de conocimiento. Muchos proveedores
no están al tanto de los procedimientos necesarios de seguridad, o las
consecuencias al no seguirlos. Sin embargo, el hecho de que un trabajador de la
salud aplique o no una inyección innecesaria o de manera inapropiada, no se
debe únicamente al conocimiento o capacitación del mismo. Su ambiente laboral
y suministros pueden también influir su proceder. Por ejemplo, si hay muchos
pacientes esperando ser atendidos, los proveedores de salud pueden sentirse
presionados y reducir procedimientos de seguridad para ahorrar tiempo. Una
enfermera en la India debía aplicar de 150 a 200 inyecciones en cuatro horas,
pero sólo contaba con diez jeringas y 25 agujas. Claramente esta enfermera no
podía esterilizar adecuadamente el equipo, considerando que debía aplicar una
inyección por minuto.
Las comunidades que no cuentan con un centro de salud de calidad, tienen un
problema particular: frecuentemente reciben la atención de curanderos
tradicionales y “médicos” empíricos, que incluye la aplicación de inyecciones.
Estos proveedores informales no tienen casi ningún entrenamiento médico,
siendo en realidad asistentes en farmacias, “droguerías,” o inclusive tiendas de
té. Algunas personas que inyectan en forma privada recorren inclusive una ruta
fija, ofreciendo periódicamente sus servicios en los mercados de los pueblos.
En el noreste de Tailandia, el “doctor de inyecciones” era el molinero de arroz.
Inyectaba las mismas dos drogas, diazepam y vitamina B, para toda consulta, sin
importar los síntomas presentados. Irónicamente, su mayor motivación no era el
ganar dinero, sino ayudar a las personas y aumentar así su estatus social en la
comunidad. Desgraciadamente, no se había capacitado completamente en
técnicas apropiadas para inyectar. Cuidadosamente hervía por 20 minutos su
aguja y jeringa, luego las colocaba en una caja sucia y manchada con sangre,
mientras se preparaba para su siguiente paciente. Puesto que personas como él
no forman parte del sistema formal de atención de salud, resulta extremadamente
difícil el organizar la capacitación para este tipo de personas, o monitorear la
calidad del servicio.
5Programa de Vacunación Infantil de Bill y Melinda Gates: Documento fuera de serie #2
Photo: D. Douglas/PATH
Inclusive, doctores que han sido formalmente capacitados, podrían carecer de
las destrezas adecuadas. El estudio en Tailandia también demuestra que mientras
algunos doctores sabían que las enfermedades transmitidas por la sangre podían
ser adquiridas si la aguja no era debidamente esterilizada, otros no sabían que
una jeringa sucia podía ser igualmente peligrosa.
¿Por qué los consumidores no insisten en que se lesaplique apropiadamente las inyecciones?Nuevamente, es frecuente que el desconocimiento impida a los pacientes exigir la
aplicación apropiada de inyecciones. Pero también pueden entrar en juego otros
factores. En la mayoría de las culturas, los pacientes y los proveedores de atención
sanitaria ocupan un estatus diferente dentro de sus sociedades, y consecuentemente,
podría ser considerado grosero cuestionar las órdenes de un médico. Por lo que,
aún si el paciente sabe de la importancia de la esterilización, y puede observar que
tanto la jeringa como la aguja no han sido esterilazadas, le podría ser difícil insistir
en que se apliquen los procedimientos adecuados.
Además, la gente tiene sus propias interpretaciones específicamente culturales de
lo que implica una aplicación apropiada de inyección. Pueden considerar que el
llevar su propio equipo de “jeringa familiar” a la clínica, asegura una aplicación
Aplicación Inapropiada de Inyecciones, Infecciones Fatales6
Ya es tiempode hablarabiertamentesobre lamejora en laaplicación deinyecciones.
apropiada. Pero, el “cocinar” las jeringas en casa, como acostumbran algunos
ugandeños, no es suficiente para garantizar una aplicación apropiada, si el equipo
es compartido posteriormente por todos los miembros de la familia.
¿Qué se puede hacer?
Hay varias cosas que se pueden hacer para mejorar la seguridad en la aplicación
de una inyección, para reducir el número de inyecciones innecesarias ofrecidas
al paciente, e incrementar la seguridad a la hora de desechar un equipo inyectable
contaminado y otros objetos “punzantes.”
Primero, discutir el problema y aprender todo lo que se puedaHa sido únicamente durante los últimos años que hemos comenzado a entender la
verdadera magnitud de la aplicación innecesaria e inapropiada de inyecciones
alrededor del mundo. Ahora que lo sabemos, es tiempo de hablar abiertamente
sobre el problema a nivel internacional, nacional y local. Se está desarrollando una
cantidad de herramientas e iniciativas nuevas para ayudar a las personas que toman
decisiones y a los administradores de clínicas en la evaluación de su situación, y la
propuesta de soluciones para mejorar la calidad de la atención. Una forma fácil de
conocer estas herramientas es a través de la sección de Inyección Segura del Programa
de Vacunación Infantil Bill y Melinda Gates en PATH, que aparece en la red bajo
www.childrensvaccine.org/html/ safe_injection.htm. Esta página incluye ligas con el
sitio de Inyección Segura de la Organización Mundial para la Salud, y muchos otros
recursos. Si usted no tiene acceso a la red y quisiera solicitar más información, puede
escribir al Programa Gates de Vacunación Infantil en PATH.
Promover inyecciones necesarias y aseguraruna vacunación apropiadaA pesar de que un 95% de todas las inyecciones son curativas (siendo muchas
innecesarias), se debe también poner atención al 5% de inyecciones necesarias
y preventivas. La vacunación global es el mayor éxito de la salud pública en la
historia, con resultados sin precedente en el avance de la prevención de
enfermedades infantiles y mortalidad. La preocupación por la seguridad en la
aplicación de inyecciones no debería interferir con los programas de vacunación.
Sin embargo, varios estudios han demostrado que inclusive las inyecciones para
la vacunación no son siempre aplicadas en forma apropiada. Es posible que el
interés de llegar a cada niño algunas veces haya aplacado otros intereses, tales
como la práctica de inyectar apropiadamente. Es necesario asegurar que estas
inyecciones esenciales sean aplicadas de manera adecuada.
Hacer buen uso de soluciones tecnológicasDebido a la nueva evidencia sobre la asociación entre inyecciones aplicadas
inapropiadamente y enfermedades transmitidas por la sangre, la Organización
7Programa de Vacunación Infantil de Bill y Melinda Gates: Documento fuera de serie #2
Capacitación técnica en aplicación deinyecciones en Bangladesh.Photo: M. Dorgabekova
Mundial para la Salud y la UNICEF han decidido reemplazar las jeringas
descartables por jeringas “auto inservibles” (auto-disable) en sus programas de
vacunación. Estas jeringas están especialmente modificadas: jeringas desechables
que dejan de servir luego de usarlas una vez. Desafortunadamente son más
costosas que las jeringas descartables estándar.
Las decisiones tomadas por los donantes a gran escala, multilateral o bilateral,
necesitan equilibrar cuidadosamente los temas de seguridad, versus aquellos de
costo y desecho seguro. Aún es necesario fomentar más investigaciones,
desarrollar tecnologías para crear inyecciones seguras y menos costosas, al igual
que fórmulas para vacunas orales y de administración por vía mucosa.
Crear soluciones bajo una política razonableCada país y clínica debería crear políticas y lineamientos claros, relacionados
con la seguridad en el uso de inyecciones y el desecho de objetos “punzantes.”
Las políticas nacionales y locales en la atención de la salud pueden reemplazar
las drogas inyectables por alternativas orales, y asegurar su disponibilidad a
través del sistema de salud. Los planificadores sanitarios deben asimismo observar
el uso de inyecciones en el sector informal, para poder desarrollar formas
adecuadas de intervención. Los trabajadores en salud deben estar adecuadamente
capacitados y supervisados, y contar con el tiempo necesario para poder ofrecer
a sus pacientes opciones de tratamiento no inyectable.
La educación pública puede también jugar un papel importante, informando sobre
los peligros de infección causada por equipo contaminado. Una petición pública
del uso de inyecciones más seguras, impulsaría un cambio positivo por parte de los
proveedores. A través de los medios de comunicación, los mensajes precisos,
basados en soluciones, también llegarían a los proveedores de inyecciones privados
y no entrenados. Esta sería la forma más adecuada para mejorar sus conocimientos
y habilidades. El sector público también puede llegar hasta los curanderos tradicionales
con capacitación y equipo apropiado. La investigación de operaciones podría ser
extremadamente útil y constituye la manera adecuada de mejorar la conducta
hacia las inyecciones entre estos proveedores.
Por supuesto, es muy importante considerar los esfuerzos nacionales que se estén
llevando a cabo en el tema de inyectables. Asimismo, es necesario asegurar que
las intervenciones para mejorar la seguridad en el uso de inyecciones, no vayan a
poner en peligro otras iniciativas o recursos esenciales en el campo de la salud.
Promover una cultura de responsabilidad individualpara la seguridad en el uso de inyecciones“¿Debo inyectar o no inyectar?” Los trabajadores en salud se enfrentan a esta
pregunta diariamente y deben ser motivados a preguntarse: ¿Verdaderamente
Programa de Vacunación Infantilde Bill y Melinda GatesPATH, 4 Nickerson StreetSeattle, Washington 98109 USA
este paciente necesita ser inyectado?, y “Si una inyección es necesaria, ¿podré
aplicarla de manera apropiada?” Si la respuesta a cualquiera de las dos preguntas
es negativa, deberían tratar de encontrar una alternativa al tratamiento del
paciente. Los trabajadores sanitarios deberían estar capacitados para iniciar un
diálogo con los pacientes, de manera de poderles explicar la razón por la cual
un tratamiento alternativo es mejor, y poder saber cómo elucidar y determinar
las preocupaciones y sentimientos de sus clientes. El personal de las clínicas
puede trabajar con la comunidad en el desarrollo de soluciones locales, creando
una conciencia en el uso de inyecciones, y facultando a los pacientes a reconocer
y buscar una atención de calidad.
Estar involucrados en nuevas asociaciones internacionalesEl mundo está empezando a enfrentar el reto del uso inseguro de inyecciones.
Una respuesta ha sido la red global de organizaciones e individuos preocupados
por el tema, formada en octubre de 1999, y dirigida a enfrentar el problema del
uso innecesario e inadecuado de inyecciones. La Red Global de Inyección Segura
(Safe Injection Global Network—SIGN), con sede en la Organización Mundial
para la Salud, fue fundada para crear conciencia del problema, recoger
información sobre propuestas e intervenciones útiles, compartir soluciones viables,
y coordinar un esfuerzo global en la mejora de la seguridad en el uso de
inyecciones. Para convertirse en miembro de SIGN, o suscribirse al foro de
SIGN en Internet, mande un correo electrónico a [email protected], o busque las
ligas en el sitio web de SIGN en www.injectionsafety.org.
at
Sobre los autoresLa información de este trabajo está basada en dos artículos recientes de
revisión del tema, escritos por los autores. Ambos están disponibles en
www.childrensvaccine.org/html/safe_injection.htm.
Reeler, AV. Anthropological perspecitves on injections: a review.
Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78(1): 135-143.
Simonsen et al. Unsafe injections in the developing world and
transmission of blood-borne pathogens: a review.
Bulletin of the World Health Organization, 2000, 77(10): 789-800.