aplicación en la gastroenterología - zepeda.cl · visión general de las aplicaciones 18 ......

AplicAción en l A gAstroenterologíA

C I R U G Í A D E A L T A F R E C U E N C I A

A p l i c A c i ó n y c o n s e j o s p r á c t i c o s

02 Aplicación y consejos prácticos

Introducción 03

Cirugía de AF en endoscopia

Efectostérmicos 05

Corte

Coagulación

Desvitalización

Termofusión

ProcedimientosdecirugíadeAF 06

Técnica monopolar

Técnica bipolar

Coagulación con plasma de argón (APC)

Modosdecorteydecoagulación 08

ENDO CUT Q

ENDO CUT I

FORCED APC

PRECISE APC

PULSED APC

SOFT COAG

FORCED COAG

DRY CUT

Instrumentos 10

Sondas APC

Sondas FiAPC

Asa de polipectomía

Papilotomo/esfinterotomo

CoagGrasper (pinzas de coagulación)

Aguja de inyección

Sonda flexible

HybridKnife

ÍndIcE

Aplicación 12

Polipectomía

Papilotomía

Resección endoscópica de la mucosa (EMR)

Disección endoscópica de la mucosa (ESD)

Coagulación de hemorragias

Malformaciones vasculares como angiodisplasia,

síndrome GAVE (“estómago en sandía”)

Desvitalización/recanalización de estenosis/

contracción de zonas tumorales

Tratamiento APC del divertículo de Zenker

APC y endoprótesis

APC en el tracto traqueobronquial

Visióngeneraldelosmodos 16

Visióngeneraldelasaplicaciones 18

Indicacionesparaunaaplicaciónsegura

delacirugíadeAFydelaAPc 20

Reglas importantes para la aplicación de la APC

Indicaciones para la aplicación del electrodo

neutro en la técnica monopolar

Glosario 23

03Aplicación y consejos prácticos

Lacorrientealternadealtafrecuenciatienemúlti-

plesaplicacionesenmedicinayseutilizaenlatécni-

caquirúrgicaabierta,laparoscópicayendoscópica.

Las funciones como corte, coagulación, desvitali-

zación y termofusión se ajustan en el aparato de

cirugíadeAFenformademodosy los instrumen-

tosylassondasquirúrgicastransmitenlacorriente

eléctricaaltejidoobjetivo.Enfuncióndelatempe-

raturaseconsiguenlossiguientesefectostisulares

(verTabla1):

InTroduccIón

notaimportante

ERBE Elektromedizin GmbH ha puesto la máxima dili-gencia posible en la elaboración de las recomendacio-nes de ajuste. No obstante, no se pueden excluir total-mente posibles errores. La información y las indicaciones incluidas en las recomendaciones de ajuste no darán lugar a ningún derecho contra ERBE Elektromedizin GmbH. En caso de darse una posible responsabilidad por motivos legales imperativos, ésta se limitará a dolo y negligencia grave.

Las indicaciones sobre recomendaciones de ajuste, puntos de aplicación, duración de la aplicación y uso del instrumental se basan en experiencias clínicas, por lo que determinados centros y médicos prefieren otros ajustes independientemente de las recomendaciones indicadas. Se trata únicamente de valores orientativos cuya aplicabilidad deberá ser comprobada por el ciru-jano. En función de las circunstancias individuales pue-de ser necesario desviarse de las indicaciones de este folleto.

La medicina experimenta un continuo desarrollo debi-do a la investigación y a la experiencia clínica.

También por ello puede resultar útil alejarse de las in-dicaciones aquí incluidas.

Temperatura en el tejido Efecto

40 a 50°C Hipertermia: alteraciones en la membrana celular y en las estructuras moleculares internasAprox. 60°C Coagulación de las proteínas intracelulares, desvitalizaciónAprox. 80°C Coagulación del colágeno extracelular, destrucción de membranas celulares Aprox. 100°C Evaporación del líquido tisular (desecación, deshidratación)

y contracción del tejido A partir de aprox. 150°C CarbonizaciónA partir de aprox. 300°C Vaporización (evaporación de todo el tejido)

Tabla 1:Efecto del calentamiento sobre el tejido biológico

Fuente: J. Helfmann, Thermal effects. In: H.-Peter Berlien, Gerard J. Müller (Hrsg.); Applied Laser Medicine. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2003.


cirugíadeAFenendoscopia

Las posibilidades de trabajar con instrumentos y sondas

de AF, realizar cortes sin presión y detener simultánea-

mente la hemorragia son las ventajas esenciales de la ci-

rugía de AF durante las intervenciones endoscópicas en el

tracto gastrointestinal. En la actualidad, las polipectomías

y papilotomías se realizan casi exclusivamente con la téc-

nica endoscópica. La coagulación con plasma de argón,

una forma especial de la cirugía de AF, detiene endoscó-

picamente las hemorragias y desvitaliza lesiones tisulares

sin contacto directo entre el instrumento y el tejido. Como

sistema completo, la estación de trabajo VIO-GI con su

hardware, software y una gran selección de sondas e ins-

trumentos está optimizada para estas intervenciones en-

doscópicas en el tracto gastrointestinal.

Estación de trabajo gastroenterológica:con aparatos para cirugía de AF,

coagulación con plasma de argón, cirugía de hidrodisección,

lavado endoscópico

VIO® 300 D

APC 2

ERBEJET® 2

EIP 2

Para más información, consulte 10

Con el equipamiento completo, el sistema está compuesto

por el aparato de cirugía de AF (VIO 300 D/VIO 200 D)

como módulo maestro, los módulos para la coagulación

con plasma de argón (APC 2) y cirugía de hidrodisección

(ERBEJET 2), así como por una bomba de lavado endoscó-

pico (EIP 2) con la que se puede lavar la zona objetivo para

obtener una visión clara.

Las funciones de los diferentes módulos se describen en

los capítulos “Modos/Aplicaciones”.


EFEcTosTérMIcos

corte

A partir de tensiones de 200 V se producen chispas entre

el electrodo y el tejido. La energía eléctrica genera en los

modos de corte temperaturas iguales o superiores a los

100°C. El líquido intracelular y extracelular se evapora con

tal rapidez que se rompen las membranas y las uniones

celulares, produciéndose así el corte.

Figura 1: Corte endoscópico con el ejemplo de una papilotomía

Figura 2: La lesión tisular se marca con puntos de coagulación y las hemo-rragias se detienen con corriente de coagulación

Figura 3: Ejemplo de una aplicación de APC para la desvitalización tumoral

Para más información, consulte 1, 2

Figura 4: Sellado vascular seguro sin grapas ni suturas con termofusión

desvitalización

Esta técnica quirúrgica de AF se utiliza para destruir tumo-

res de forma selectiva. A partir de una temperatura de 50

a 60°C, la lesión celular es irreversible.

coagulación

Con la corriente de coagulación se detienen las hemo-

rragias. Debido a la conversión de la energía eléctrica en

calor, durante la coagulación se generan temperaturas de

entre 60 y 100°C. El tejido se deshidrata por la evapora-

ción del líquido y se contrae. La lesión tisular se puede

marcar con puntos de coagulación.

Termofusión

La termofusión sella de forma segura los vasos y los ha-

ces de tejido. A continuación se puede seccionar el tejido

sellado mediante un corte mecánico o un corte de cirugía

de AF. Este procedimiento sustituye cada vez en mayor

medida grapas o suturas.


ProcEdIMIEnTosdEcIruGÍAdEAF

Técnicamonopolar

EnlacirugíadeAFmonopolar,lacorrientedeAF(IHF)

fluye en un circuito cerrado: del aparato al instru-

mento,atravésdelcuerpodelpacientealelectrodo

neutro(En)ydesdeallídevueltaalaparato(Fig.5).

Elefectoquirúrgicoseproduceenlapuntadelelec-

trodo activo (EA). éste presenta una superficie de

contactorelativamentepequeñayporelloseobtie-

neenestepunto lamáximadensidaddecorriente.

El segundo electrodo, el electrodo neutro de gran

superficie, seaplicaenun lugaradecuado sobre la

pieldelpacienteparaderivarlacorriente.

En la zona de aplicación puntual, la elevada densidad de

corriente produce, a causa del efecto térmico resultante,

p. ej. un corte o una coagulación, mientras que el electro-

do neutro de gran superficie tan solo se calienta mínima-

mente gracias a la baja densidad de corriente.

FactoresdeseguridaddelacirugíadeAF

monopolarenendoscopia

Los dos componentes, el sistema de seguridad para elec-

trodos neutros NESSY y el electrodo neutro NESSY Ω, re-

ducen los riesgos de seguridad de la cirugía de AF mono-

polar en endoscopia.

NESSY comprueba la correcta colocación en toda su su-

perficie del electrodo neutro de dos segmentos y compara

de forma continua las corrientes que fluyen a través de

ambas superficies del electrodo neutro (Fig. 6).

En caso de pequeñas diferencias, la activación es posible.

Si las diferencias son grandes, NESSY emitirá una señal

acústica e interrumpirá la activación (pantalla: semáforo

rojo). Para evitar necrosis térmicas, el sistema quirúrgico

sólo se podrá volver a activar después de aplicar correcta-

mente el electrodo neutro.

AplicaciónfácilyseguraconnEssYΩ

El electrodo neutro NESSY Ω facilita la colocación. El anillo

equipotencial externo aislado de NESSY Ω permite aplicar

el electrodo neutro independientemente de la dirección

(Fig. 7a+b). La corriente se distribuye uniformemente en

las dos superficies de contacto interiores. La superficie de

contacto es menor que en los electrodos convencionales,

lo que facilita la colocación en el cuerpo del paciente y

permite utilizar NESSY Ω de forma universal para niños

y adultos.

Recomendamos la utilización de NESSY Ω para obtener

una seguridad máxima en la cirugía de AF monopolar.

Para más información, consulte 7 y las listas de comproba-

ción NESSY en el anexo del folleto.

Figura 7a: Densidad de corriente elevada

en el borde dirigido hacia el campo quirúrgico en el caso de un electrodo neutro incorrectamente

aplicado

Figura 7b:Distribución de la corriente sin

calentamiento parcial con NESSY Ω que se puede aplicar indepen-

dientemente de la dirección

Figura 5: Circuito eléctrico en la cirugía de

AF monopolar

Figura 6:Pantalla VIO con

"semáforo NESSY verde": la activación es posible

IAF

IAF

EA

En

a

b


Técnicabipolar

Los instrumentosde cirugíadeAFbipolares dispo-

nendedoselectrodosactivosintegrados.Lacorrien-

tesólofluyeenlazonatisulardefinidaentrelosdos

polosynoatravésdelcuerpodelpaciente(Fig.8).

En la técnica bipolar no es necesario un electrodo

neutro.

coagulaciónconplasmadeargón(APc)

En laAPc, la corrientedeAF se transmite a través

delgasdeargónionizadoaltejidoobjetivo,sinque

existacontactoentreelinstrumentoyeltejido.

El procedimiento presenta pocas complicaciones y ofrece

una hemostasia segura y una coagulación de superficies

homogénea con profundidad de penetración dosificable.

Como procedimiento sin contacto, la APC tiene la ventaja

de evitar la adhesión del extremo distal del instrumen-

to al tejido coagulado y por consiguiente el desgarro de

la costra. Tanto el haz de plasma como el efecto tisular

dependen del tipo de sonda utilizado. Además, el efec-

to también depende de la duración de la aplicación y del

modo de la APC.

Para más información, consulte 3 y los consejos para la

utilización de la APC en la lista de comprobación en el

anexo del folleto.

Figura 8: Circuito eléctrico en la cirugía de AF bipolar

Figura 9: Circuito eléctrico en la técnica APC monopolar

IAF

IAF

Argón AF

En

IAF IAF


EndocuTQ

ENDO CUT Q fracciona el corte en intervalos de corte y

coagulación, por ejemplo para la polipectomía endoscó-

pica mediante asa, para la EMR o la ESD con HybridKnife.

Los ciclos de corte y de coagulación se pueden adaptar

individualmente para minimizar los riesgos durante la

polipectomía, como p. ej. hemorragias en el caso de una

coagulación demasiado reducida o perforaciones por una

coagulación demasiado intensa. Para más información,

consulte 4 .

EndocuTI

El modo de corte fraccionado ENDO CUT I se utiliza p. ej.

para la papilotomía u otras aplicaciones mediante aguja

o papilotomo en la endoscopia. Los ciclos de corte y de

coagulación se pueden adaptar individualmente para mi-

nimizar los posibles riesgos durante la papilotomía o esfin-

terotomía, como p. ej. el “efecto cremallera” (incisión in-

controlada de la papila). Para más información, consulte 5.

ForcEdAPc

Este modo para la coagulación con plasma de argón trans-

mite una cantidad elevada de energía al tejido objetivo,

por lo que se consigue una coagulación profunda y una

desvitalización eficaz.

PrEcIsEAPc

A diferencia de FORCED APC, PRECISE APC funciona en el

rango de energía inferior. De este modo se pueden dosi-

ficar de forma precisa efectos de coagulación constantes

en el tejido objetivo, independientemente de la distancia

entre la sonda y el tejido.

ModosdEcorTEYdEcoAGuLAcIón

Figura 10: Polipectomía endoscópica con

ENDO CUT Q

Figura 11: Papilotomía endoscópica con

ENDO CUT I

Figura 12: Desvitalización eficaz con FORCED

APC

Figura 13: En el caso de una angiodisplasia se utiliza el modo PRECISE APC


PuLsEdAPc

Este modo APC se basa en una activación pulsada (on–

off). PULSED APC se puede utilizar de forma variable para

la coagulación y también para la desvitalización de tejidos.

PULSED APC se puede dosificar de forma precisa y pro-

porciona efectos tisulares homogéneos.

soFTcoAG

SOFT COAG es un cuidadoso método de coagulación con-

vencional con efecto en profundidad. Minimiza la adhe-

sión del electrodo al tejido coagulado.

ForcEdcoAG

Este modo de coagulación consigue una coagulación es-

tándar rápida y eficaz con profundidad de penetración

térmica media.

drYcuT

El modo DRY-CUT corta con hemostasia intensa gracias a

las formas de corriente moduladas.

Figura 14: En el caso de una angiodisplasia en el colon se utiliza el modo PULSED APC

Figura 15: Una hemorragia pequeña se pue-de coagular con SOFT COAG

Figura 16: Ejemplo de una aplicación FORCED-COAG: Coagulación posterior de una hemorragia durante la ESD

Figura 17: El modo DRY CUT ofrece formas de corriente óptimas para la ESD

Para más información, consulte 1, 2 .

II I I

I


InsTruMEnTos

Figura 19: Asa de polipectomía

Figura 20: Papilotomo

Figura 18: Los cables de conexión y los filtros están totalmente integrados en las

sondas FiAPC

sondasAPc

Las sondas APC flexibles se posicionan mediante un en-

doscopio en la zona objetivo del tracto gastrointestinal. La

ignición se realiza en el extremo distal del instrumento a

través de la tensión de AF, que convierte al gas de argón

químicamente inerte en un plasma de argón conductor.

Para las aplicaciones más diversas en el tracto gastrointes-

tinal se dispone de sondas APC con diferentes diámetros,

longitudes y orificios de salida. Estas sondas permiten coa-

gular o desvitalizar tejidos sin contacto y están disponibles

como sondas reutilizables o instrumentos desechables.

Para más información, consulte 3.

sondasFiAPc

Gracias a su filtro integrado, la sonda FiAPC estéril (Fig.

18) ofrece protección frente a una posible contaminación

provocada por el reflujo de secreciones. Las sondas FiAPC

están disponibles en diferentes versiones (longitud, diá-

metro), con orificios de salida para el gas argón axiales, la-

terales y circulares. Las sondas FiAPC de ERBE son adecua-

das para todos los tipos de endoscopios flexibles usuales.

Asadepolipectomía

Las asas de polipectomía (Fig. 19) se introducen como ins-

trumentos flexibles en el endoscopio y se posicionan en

el pólipo. El asa se coloca alrededor de la base del pólipo

y se activa con el modo de corte fraccionante ENDO CUT

Q para reseccionar el pólipo. Las asas de polipectomía

se ofrecen en las formas y en las versiones más diversas,

como producto desechable o multiusos. El asa está com-

puesta por un alambre monofilamento o multifilamento

trenzado o por una cinta plana y su forma puede modi-

ficarse simétrica o asimétricamente. Las asas tienen habi-

tualmente una forma ovalada o hexagonal.

Papilotomo/esfinterotomo

Un papilotomo (Fig. 20) es una sonda flexible con un

alambre de corte en el extremo distal para seccionar una

papila en el colédoco o en el conducto pancreático. Exis-

ten distintos modelos de papilotomos que esencialmente

difieren por la longitud del alambre de corte (longitud de

20 o 30 mm), por la configuración de la punta (normal o

filiforme) y por el número de conductos (papilotomos de

un solo lumen o de múltiples lúmenes).


coagGrasper(pinzasdecoagulación)

Con el CoagGrasper (Fig. 21) se pueden detener hemorra-

gias arteriales. Para ello se eleva ligeramente el tejido de la

base y se coagula con corriente de AF monopolar.

Agujadeinyección

Este instrumento flexible se utiliza para infiltrar lesiones

en el tracto gastrointestinal. La aguja de inyección (Fig.

22) se introduce en el canal de trabajo del endoscopio y se

inserta en la zona objetivo. Las agujas de inyección tienen

diferentes filos, por ejemplo un filo romo para el tracto

gastrointestinal inferior o un filo puntiagudo para el tracto

gastrointestinal superior.

sondadechorrodeaguaflexible

Con la sonda de chorro de agua flexible (Fig. 23) se eleva

la mucosa sin necesidad de utilizar una aguja. El líquido

de lavado forma en la submucosa un colchón que se pue-

de rellenar a voluntad con HybridKnife. De este modo se

prepara la lesión para la EMR siguiente, protegiéndola de

forma óptima contra la perforación.

HybridKnife

El HybridKnife (Fig. 24) es un instrumento multifunción

que se puede utilizar p. ej. para la disección endoscópi-

ca de la submucosa (ESD). En el instrumento se han in-

tegrado una función de cirugía de AF y una función de

cirugía de hidrodisección con las que podrá realizar los

cuatro pasos de trabajo importantes de la ESD, marcado,

elevación, incisión/disección y coagulación, sin cambiar de

instrumento y en menos tiempo. Gracias a la función de

chorro de agua podrá rellenar el colchón de elevación de

la submucosa en cualquier momento.

Los diferentes tipos de sondas se diferencian por su

extremo distal:

Tipo I: uso polivalente, elevada flexibilidad

Tipo T: el modelo con propiedades óptimas para la

preparación y el trabajo bajo tracción, excelentes

propiedades de coagulación

Figura 21: CoagGrasper (pinzas de coagulación)

Figura 22: Ejemplo de una aguja de inyección con filo puntiagudo

Figura 24: El instrumento completo HybridKnife (tipo I, tipo T) con mango y cable de conexión

Figura 23: Sonda de chorro de agua flexible


Polipectomía

ElmododecortefraccionadoEndocuTQsehadi-

señadopara laeliminacióndetumoresenel tracto

gastrointestinalp.ej.durantelapolipectomía,lare-

seccióndelamucosaoladiseccióndelasubmucosa.

Los intervalos alternantes de corte y coagulación se pue-

den adaptar al estilo de trabajo del gastroenterólogo, a

la forma del pólipo o de la lesión y al asa para pólipos.

Durante todo el proceso de corte se crea un corte con

hemostasia segura, minimizándose simultáneamente el

riesgo de perforación. El principio: la coagulación que sea

necesaria (profilaxis hemostática), pero la mínima posible

(profilaxis de perforación). Antes de los intervalos de corte

y de coagulación se coagula la base del pólipo y después

se realiza el corte inicial. Para más información, consulte 4.

APLIcAcIonEs

Figura 25: Eliminación segura de

pólipos con el modo de corte ENDO CUT Q

Figura 26: Sección segura de papilas con el

modo de corte ENDO CUT I

Papilotomía

duranteunapapilotomía se seccionadeunoados

centímetroselorificiodesalidadelcolédocoalduo-

denomediantecirugíadeAF.

A través de esta sección de la papila se pueden eliminar

endoscópicamente p. ej. cálculos biliares. Con el proceso

de corte fraccionado en intervalos CUT-COAG, el modo

ENDO CUT I evita una incisión incontrolada, el temido

“efecto cremallera”. Los intervalos se pueden optimizar

individualmente en función de la forma del instrumento,

de la ubicación y del modo de trabajar del gastroenterólo-

go. Para más información, consulte 5.


resecciónendoscópicadelamucosa(EMr)

Durante la elevación de alta presión con la sonda de cho-

rro de agua flexible, el líquido se acumula en la submu-

cosa y forma un abombamiento. Esta almohada selectiva

limitada a la submucosa crea una distancia de seguridad

entre la mucosa y la capa muscular y minimiza durante la

incisión y la circuncisión de la lesión con la técnica ESD y

durante la resección mediante asa el riesgo de una posible

perforación. El colchón de líquido se puede rellenar en

caso necesario.

Con la técnica de resección mediante asa EMR sólo se

pueden eliminar en bloque, es decir, de una sola vez, las

lesiones con un tamaño máximo de 2 cm. A partir de un

diámetro de 2 cm sólo es posible efectuar una resección

parcial sucesiva (técnica fragmentada). Desventaja: la EMR

entraña el riesgo de que las lesiones con un diámetro su-

perior a los 2 cm no se puedan eliminar completamente

y con un borde de resección libre de neoplasia, permane-

ciendo células carcinogénicas en la mucosa y dificultando

la evaluación histológica.

Figura 27: Elevación específica del plano de la mucos con la elevación por chorro de agua sin aguja

Figura 28: Elevación previa a la resección durante la ESD con HybridKnife: 4 pasos de trabajo, 1 instrumento

disecciónendoscópicadelamucosa(Esd)

LatécnicaEsdpermiteeliminardeunasolavez(en

bloque) lesioneseneltractogastrointestinalde in-

clusomayoresde2cmdediámetro.sólounaresec-

cióncompletahistológicamenteverificable,ladeno-

minadaresecciónr0,ofrecelascondicionesóptimas

paraunéxitoterapéuticocurativo.

En un primer paso se eleva la lesión de la mucosa con

la función de chorro de agua del HybridKnife. El medio

de corte se acumula en la submucosa y como colchón de

líquido crea una distancia de seguridad entre la mucosa y

la pared externa del órgano, la capa muscular. El tejido se

resecciona con la función de cirugía de AF del HybridKni-

fe, asistida por los modos del sistema VIO.

Las dos funciones integradas, cirugía de hidrodisección

y cirugía de AF, constituyen las ventajas principales del

procedimiento HybridKnife durante la ESD. Los diferentes

pasos de trabajo (marcado, elevación, incisión/disección y

coagulación) se realizan con el instrumento multifunción

sin necesidad de cambiar de instrumento y proporcionan

al mismo tiempo la máxima seguridad posible. Para más

información, consulte 6, 8.


coagulacióndehemorragias

La coagulación con plasma de argón en el tracto gastro-

intestinal es especialmente adecuada para el tratamiento

de hemorragias difusas crónicas o agudas y de hemorra-

gias tras la extracción de biopsias. Las hemorragias difu-

sas amplias requieren una coagulación superficial con una

profundidad de penetración reducida. Los diferentes mo-

dos APC y una selección variada de sondas con diferentes

orificios de salida permiten obtener efectos hemostáticos

eficaces y precisos.

Malformacionesvascularescomoangiodisplasia,síndromeGAVE(“estómagoensandía”)

Las malformaciones vasculares pueden desarrollarse en

todas las secciones del tracto gastrointestinal. Con la APC

se pueden tratar eficazmente p. ej. angiodisplasias con

ajustes de potencia reducidos. Para estas aplicaciones son

suficientes los niveles de efecto APC de los rangos de po-

tencia inferiores.

desvitalización/recanalizacióndeestenosis/contraccióndezonastumorales

Con el modo FORCED APC con aplicación intensa de ener-

gía, la coagulación con plasma de argón ofrece excelentes

posibilidades para recanalizar tumores endoluminales. Las

masas tumorales de mayor tamaño se eliminan mediante

la APC principalmente por vaporización a potencias muy

elevadas.

Figura 30: Coagulación superficial

extensa de un “estómago en sandía” con APC

Figura 31: Angiodisplasia con APC

Figura 29: Hemostasia con APC



Figura 32: Divertículo de Zenker antes (a) y después del tratamiento (b) me-diante APC (con capuchón)

Figura 33: Aplicación APC en los casos de obstrucción por un crecimiento intraprotésico o periprotésico

Figura 34: Recanalización de una estenosis en el tracto traqueobronquial


TratamientoAPcdeldivertículodeZenker

El divertículo de Zenker es una protrusión sacular de la

pared esofágica. Endoscópicamente se trata la alteración

funcional del esfínter superior del esófago con frecuencia

mediante la coagulación con plasma de argón. Para ello

se introduce una sonda APC a través del endoscopio para

realizar una sección total o parcial del puente muscular

entre el esófago y el divertículo. En comparación con otros

procedimientos, la técnica APC mínimamente invasiva tie-

ne la ventaja de proporcionar una hemostasia eficaz y una

aplicación sin contacto de la corriente de AF.

Además de la técnica APC también se utiliza la cirugía

de AF convencional con aguja de disección y ENDO CUT

Q para seccionar el puente muscular en el divertículo de

Zenker.

APcyendoprótesis

Para la eliminación de tejido tumoral (proliferación), la

APC ha demostrado su extraordinaria eficacia frente a los

demás procedimientos, como p. ej. el tratamiento con lá-

ser. Con un ajuste correspondiente de la potencia se pue-

de evitar la destrucción indeseada de la endoprótesis.

APceneltractotraqueobronquial

En el caso de los procedimientos térmicos como la APC

en el sistema traqueobronquial para la recanalización de

estenosis y la hemostasia, durante la insuflación se debe

ajustar una concentración de oxígeno reducida.

a b


VIsIónGEnErALdELosModos

Modo descripcióndelmodo Instrumento Aplicacióneneltractogastrointestinal

DRY CUT Modo de corte con efectos de coagulación intensos HybridKnifeElectrodo de aguja

PolipectomíaDisección endoscópica de la mucosa (ESD)Resección endoscópica de la mucosa (EMR)

ENDO CUT I Corte fraccionado en intervalos de corte y de coagulación Objetivo: sección controlada de la papila con hemostasia suficiente

Esfinterotomo PapilotomíaManiobra pre-cut

ENDO CUT Q Corte fraccionado en intervalos de corte y de coagulación Objetivo: evitar hemorragias por una coagulación insuficiente y perforaciones por una coagulación excesiva

Asa de polipectomía PolipectomíaDisección endoscópica de la mucosa (ESD)Resección endoscópica de la mucosa (EMR)

FORCED COAG Coagulación estándar rápida y eficaz, profundidad de pene-tración térmica media, efectos de carbonización reducidos

HybridKnife Marcado de una lesión antes de la ESDCoagulación posterior de un lecho de resección ESD

FORCED APC elevado insumo de energía en el tejido objetivo,para la coagulación profunda de hemorragias intensas, la pro-fundidad de penetración depende de la distancia de la sonda

Sonda APC Cirugía citorreductoraCoagulación de estenosis malignas de largo trayecto,coagulación de hemorragias ulcerosas agudas y de hemorragias intensas

PRECISE APC Insumo relativamente reducido de energía para efectos de coagulación de dosificación precisa, la profundidad de pene-tración permanece constante hasta una distancia de la sonda de 5 mm

Sonda APC Coagulación de angiodisplasias en estructuras de pare-des finas (colon derecho, intestino delgado)

PULSED APC Insumo de energía pulsado y, por consiguiente, óptimamente dosificable,para la aplicación APC estática y dinámica

Sonda APC Coagulación de hemorragias difusas en sábana (p. ej. angiodisplasias); lesiones superficiales y de tamaño reducido en estructuras de paredes finas en la aplicación estática: cirugía citorreductora

II I I

ISOFT COAGBIPOLAR SOFT COAG

Coagulación cuidadosa con efecto en profundidad, sin carbonización; adhesión mínima del electrodo al tejido coagulado

Pinzas de agarre flexibles monopolares Coagulación de hemorragias pequeñas o de pólipos pequeños


Modo descripcióndelmodo Instrumento Aplicacióneneltractogastrointestinal

DRY CUT Modo de corte con efectos de coagulación intensos HybridKnifeElectrodo de aguja

PolipectomíaDisección endoscópica de la mucosa (ESD)Resección endoscópica de la mucosa (EMR)

ENDO CUT I Corte fraccionado en intervalos de corte y de coagulación Objetivo: sección controlada de la papila con hemostasia suficiente

Esfinterotomo PapilotomíaManiobra pre-cut

ENDO CUT Q Corte fraccionado en intervalos de corte y de coagulación Objetivo: evitar hemorragias por una coagulación insuficiente y perforaciones por una coagulación excesiva

Asa de polipectomía PolipectomíaDisección endoscópica de la mucosa (ESD)Resección endoscópica de la mucosa (EMR)

FORCED COAG Coagulación estándar rápida y eficaz, profundidad de pene-tración térmica media, efectos de carbonización reducidos

HybridKnife Marcado de una lesión antes de la ESDCoagulación posterior de un lecho de resección ESD

FORCED APC elevado insumo de energía en el tejido objetivo,para la coagulación profunda de hemorragias intensas, la pro-fundidad de penetración depende de la distancia de la sonda

Sonda APC Cirugía citorreductoraCoagulación de estenosis malignas de largo trayecto,coagulación de hemorragias ulcerosas agudas y de hemorragias intensas

PRECISE APC Insumo relativamente reducido de energía para efectos de coagulación de dosificación precisa, la profundidad de pene-tración permanece constante hasta una distancia de la sonda de 5 mm

Sonda APC Coagulación de angiodisplasias en estructuras de pare-des finas (colon derecho, intestino delgado)

PULSED APC Insumo de energía pulsado y, por consiguiente, óptimamente dosificable,para la aplicación APC estática y dinámica

Sonda APC Coagulación de hemorragias difusas en sábana (p. ej. angiodisplasias); lesiones superficiales y de tamaño reducido en estructuras de paredes finas en la aplicación estática: cirugía citorreductora

SOFT COAGBIPOLAR SOFT COAG

Coagulación cuidadosa con efecto en profundidad, sin carbonización; adhesión mínima del electrodo al tejido coagulado

Pinzas de agarre flexibles monopolares Coagulación de hemorragias pequeñas o de pólipos pequeños


Aplicación Instrumento recomendacióndeajuste

Polipectomía Asa de polipectomía reseccióndepólipos:ENDO CUT Q, efecto 1–2 para pedículos de pólipo < 5mmENDO CUT Q, efecto 3 para pedículos de pólipo > 5 mmENDO CUT Q, efecto 4 para pedículos de pólipo > 15mmDuración del corte 1, intervalo de corte 6

coagulaciónprevia/reseccióndepólipos>10mm:FORCED COAG, efecto 2, 60 vatios

Papilotomía Papilotomo Papilotomo: ENDO CUT I, efecto 2Duración del corte 3, intervalo de corte 3

Papilotomo pre-cut/papilotomo de aguja Pre-cut: ENDO CUT I, efecto 1Duración del corte 3, intervalo de corte 3

EMR Sonda de chorro de agua flexible Elevacióndelamucosa consulte ESD (abajo)

Asa de alta frecuencia, instrumento de aguja Sonda APC

Marcadodelalesión:FORCED COAG, efecto 2, 60 vatiosPULSED APC, efecto 1, 25 vatios

Asa de alta frecuenciaInstrumento de aguja

resección: ENDO CUT Q, efecto 3ENDO CUT Q, efecto 2

ESD HybridKnife (tipo I, tipo T) ElevacióndelamucosaEsófago/estómago:Efecto 30–50

coagulación:FORCED COAG, efecto 2, 60 vatios

colonderecho:colonizquierdo/recto:Efecto 10–15 Efecto 20–30

Incisión/disección:ENDO CUT Q, efecto 2–3 Duración del corte 3, intervalo 3DRY CUT, efecto 2, 60 vatios

Sonda APCHybridKnife

Marcado:PULSED APC, 20 vatiosFORCED COAG, efecto 1, 20 vatios

Hemostasia Sonda APC, Ø 2,3 mm, tipo A/S/C (Fig. 35) colonderecho:PULSED APC, efecto 2, 5–10 vatios

restodelcolon/recto:PULSED APC, efecto 1–2, 20 vatios

Malformaciones vasculares:Estómago en sandía (síndrome GAVE)

Sonda APC, tipo A/C PULSED APC, efecto 1–2, 10–40 vatios

Angiodisplasia Sonda APC, tipo A/C PRECISE APC, efecto 3

DesvitalizaciónRecanalización de estenosisCirugía citorreductora

APC-Sonde, Ø 2,3 mm, tipo A/S FORCED APC, efecto 2, 30–50 vatios

Divertículo de Zenker Sonda APC, Ø 2,3 mm, tipo A/CAguja de disección

PULSED APC, efecto 1, 40–50 vatios

Crecimiento intraprotésico/periprotésico. Sonda APC PULSED APC, efecto 2, 20–30 vatios

Acortamiento de endoprótesis Sonda APC FORCED APC, 30–60 vatios

Tráquea, sistema bronquialCirugía citorreductora (tráquea, bronquios)

Sonda APC FORCED APC, 30–50 vatios

Hemorragias Sonda APC PULSED APC, efecto 2, 10–25 vatios

VIsIónGEnErALdELAsAPLIcAcIonEs


Aplicación Instrumento recomendacióndeajuste

Polipectomía Asa de polipectomía reseccióndepólipos:ENDO CUT Q, efecto 1–2 para pedículos de pólipo < 5mmENDO CUT Q, efecto 3 para pedículos de pólipo > 5 mmENDO CUT Q, efecto 4 para pedículos de pólipo > 15mmDuración del corte 1, intervalo de corte 6

coagulaciónprevia/reseccióndepólipos>10mm:FORCED COAG, efecto 2, 60 vatios

Papilotomía Papilotomo Papilotomo: ENDO CUT I, efecto 2Duración del corte 3, intervalo de corte 3

Papilotomo pre-cut/papilotomo de aguja Pre-cut: ENDO CUT I, efecto 1Duración del corte 3, intervalo de corte 3

EMR Sonda de chorro de agua flexible Elevacióndelamucosa consulte ESD (abajo)

Asa de alta frecuencia, instrumento de aguja Sonda APC

Marcadodelalesión:FORCED COAG, efecto 2, 60 vatiosPULSED APC, efecto 1, 25 vatios

Asa de alta frecuenciaInstrumento de aguja

resección: ENDO CUT Q, efecto 3ENDO CUT Q, efecto 2

ESD HybridKnife (tipo I, tipo T) ElevacióndelamucosaEsófago/estómago:Efecto 30–50

coagulación:FORCED COAG, efecto 2, 60 vatios

colonderecho:colonizquierdo/recto:Efecto 10–15 Efecto 20–30

Incisión/disección:ENDO CUT Q, efecto 2–3 Duración del corte 3, intervalo 3DRY CUT, efecto 2, 60 vatios

Sonda APCHybridKnife

Marcado:PULSED APC, 20 vatiosFORCED COAG, efecto 1, 20 vatios

Hemostasia Sonda APC, Ø 2,3 mm, tipo A/S/C (Fig. 35) colonderecho:PULSED APC, efecto 2, 5–10 vatios

restodelcolon/recto:PULSED APC, efecto 1–2, 20 vatios

Malformaciones vasculares:Estómago en sandía (síndrome GAVE)

Sonda APC, tipo A/C PULSED APC, efecto 1–2, 10–40 vatios

Angiodisplasia Sonda APC, tipo A/C PRECISE APC, efecto 3

DesvitalizaciónRecanalización de estenosisCirugía citorreductora

APC-Sonde, Ø 2,3 mm, tipo A/S FORCED APC, efecto 2, 30–50 vatios

Divertículo de Zenker Sonda APC, Ø 2,3 mm, tipo A/CAguja de disección

PULSED APC, efecto 1, 40–50 vatios

Crecimiento intraprotésico/periprotésico. Sonda APC PULSED APC, efecto 2, 20–30 vatios

Acortamiento de endoprótesis Sonda APC FORCED APC, 30–60 vatios

Tráquea, sistema bronquialCirugía citorreductora (tráquea, bronquios)

Sonda APC FORCED APC, 30–50 vatios

Hemorragias Sonda APC PULSED APC, efecto 2, 10–25 vatios

Figura 35: Dirección de flujo del gas argón (flechas) con diferentes aberturas de la sonda; b) Plasma y efecto tisular de las sondas A, S y C.

CUT COAG Chorro de agua

Salida axial A

Salida lateralSW

Salida lateral cónica SC

Salida circun-ferencial C

Salidas

Encontrará datos detallados acerca de las recomendaciones de ajuste en el dorso de los folletos individuales.


IndIcAcIonEsPArAunAAPLIcAcIónsEGurAdELAcIruGÍAdEAFYdELAAPc

si la cirugía de AF se utiliza de forma correcta no

existenprácticamenteriesgosniparalospacientesni

paralosusuarios.Estalistadecontrolpretendesen-

sibilizaralusuarioconrespectoalosposiblesriesgos

conelfindeevitarlos.

Indicacionesgenerales

Antes de la puesta en marcha del sistema, el usuario

debe familiarizarse con su funcionamiento y su correc-

ta utilización (ver manual de usuario). De forma com-

plementaria a estas instrucciones de uso, ERBE ofrece

cursos de formación y bibliografía de referencia.

Muchas veces, el aparato de cirugía de AF, los instru-

mentos y los accesorios están sintonizados entre sí y

por ello se recomienda utilizar, siempre que sea posi-

ble, todo el equipo de un solo fabricante o los acce-

sorios recomendados. Para más información, consulte

los manuales de instrucciones de ERBE.

Antes de su utilización debe verificarse el correcto

funcionamiento del aparato de cirugía de AF, del ins-

trumento y de los accesorios y comprobar si presentan

daños.

Posicionamientodelpaciente

El paciente se debe posicionar de forma seca y aislada.

Las cubiertas o los paños mojados de las mesas de

quirófano deberán sustituirse durante la intervención.

Durante las intervenciones prolongadas se debe colo-

car un catéter urinario.

El paciente no debe estar en contacto con objetos

conductores de electricidad, como soportes para in-

fusiones o piezas metálicas de la mesa de quirófano.

Se debe evitar el contacto puntual piel-piel en el pa-

ciente (p. ej. de la mano con el muslo).

Los cables de conexión no se deben instalar por enci-

ma de otros cables y deben estar instalados de forma

que no se pueda tropezar con ellos en el quirófano.

Los instrumentos deben dejarse en la mesa de instru-

mentación, nunca encima ni al lado del paciente.

Atención con los desinfectantes: el alcohol que con-

tienen podría inflamarse por chispas eléctricas. Por

ello, los desinfectantes se deben haber secado com-

pletamente.

otrosconsejos

Embarazo

No se conocen efectos adversos (como p. ej. lesiones

térmicas del embrión) pero, no obstante, se recomien-

da utilizar la técnica de AF bipolar.

Intervencionesenpacientescon

marcapasoscardíaco

Se deben tener en cuenta las recomendaciones del

fabricante del marcapasos.

Se debe evitar el flujo de corriente a través del marca-

pasos, de la sonda y del músculo cardíaco.

El electrodo neutro se debe colocar lo más cerca posi-

ble del campo quirúrgico, pero a una distancia mínima

de 15 cm del marcapasos.

Se debe utilizar preferentemente la técnica bipolar an-

tes que la monopolar.

Se deben seleccionar ajustes reducidos.

Si es posible, antes de la aplicación de AF se debe

desactivar el marcapasos cardíaco o el desfibrilador

cardioversor implantable.

Antes, durante y después de la intervención se debe

comprobar si el marcapasos cardíaco presenta posi-

bles fallos de funcionamiento.

Se deben evitar las activaciones bruscas y breves. El

marcapasos cardíaco las podría interpretar como alte-

raciones del ritmo cardíaco y emitir por tanto señales

estimuladoras.


reglasimportantesparalaaplicacióndelaAPc

MayoreficaciadelageneraciónVIo

En comparación con la tecnología ICC y APC 300el

sistema VIO APC 2 tiene con el mismo ajuste de vatios

una eficacia un 50 % mayor. Por ello se recomienda

reducir los ajustes de potencia del APC 2 (a través de

la pantalla VIO) frente al APC 300.

La sondaAPcdebepermanecer en todomomento

enelcampodevisióndelgastroenterólogo

Para evitar daños en la punta del endoscopio y en el

canal de instrumentación, la sonda APC debe sobre-

salir como mínimo entre 10 y 15 mm del endoscopio.

Durante la aplicación dinámica siempre se debe avan-

zar y retraer el endoscopio junto con la sonda APC,

nunca la sonda sola.

sedebetrabajarúnicamentebajocontrolvisual

La activación APC sólo se debe realizar bajo control

visual. El gastroenterólogo únicamente podrá activar

el haz de plasma "a ciegas", p. ej. en el caso de un

pliegue, si dispone de la práctica y la experiencia sufi-

cientes.

sehandetenerencuentalaprofundidaddepene-

traciónyladosificación

La profundidad de penetración de los efectos térmi-

cos de la APC depende de diferentes factores. En las

estructuras de paredes finas, en especial en el colon

derecho, la energía se deberá dosificar con especial

cuidado.

Evitarelcontactoconeltejido

Durante la aplicación, la punta de la sonda APC no debe

presionarse nunca contra la mucosa. El gas de argón

expulsado podría provocar un enfisema. El contacto di-

recto de la sonda con el tejido entraña el riesgo de una

coagulación por contacto e incluso de una perforación.

sedebeevitarelposible contacto conobjetosme-

tálicos

No active la sonda APC cerca de grapas metálicas, ya

que podrían saltar chispas y provocar una coagulación

indeseada del tejido.


Indicacionesparalaaplicacióndelelectrodoneutroenlatécnicamonopolar

con el estado actual de la técnica, los riesgos de

la cirugíadeAFmonopolar sonmuy reducidos.no

obstante,enrelaciónconlaaplicacióndelelectrodo

neutro(En)seplanteanpreguntasyproblemasque

trataremosenestecapítulo.

Ademásdeprestarsumaatenciónalahoradeapli-

car la superficiecompletadelEn,es recomendable

tenerencuenta la siguiente listadecomprobación

deseguridad.

Los cables y conectores se deben comprobar con res-

pecto a la existencia de posibles daños.

El EN no se debe recortar.

Los EN se deben aplicar con el borde largo dirigido

hacia el campo quirúrgico.

La superficie de aplicación debe ser lisa, estar seca y

libre de desinfectantes y no presentar vello, pliegues

cutáneos ni lesiones cutáneas.

Se deben evitar las burbujas de aire entre la piel y el

EN; no debe utilizarse gel de contacto.

Los EN no se deben colocar sobre cicatrices ni piel in-

flamada, sobre estructuras óseas o cerca de implantes

metálicos que no se deben encontrar en el trayecto de

la corriente.

Se debe dar preferencia al tejido muscular conductor

con una resistencia eléctrica reducida frente a las zo-

nas con tejido graso subcutáneo. Nosotros recomen-

damos el brazo o el muslo.

El electrodo neutro se debe colocar de modo que los

cables ECG y los electrodos no se encuentren en el

trayecto de la corriente.

En caso de que se cambie de posición al paciente se

debe volver a comprobar la correcta colocación del

electrodo y la conexión.

El EN NESSY no es adecuado para la reutilización y se

debe sustituir cada vez que se despegue (p. ej. si se

corrige la posición).

El electrodo neutro se debe colocar lo más cerca posi-

ble de la zona quirúrgica.

Durante la colocación del EN se deben tener en cuen-

ta los implantes. Estos no se deben encontrar en el

trayecto de la corriente.

consejosgenerales:

En la cirugía de AF monopolar se pueden producir

descargas en los guantes si las pinzas no aisladas se

activan a través de un electrodo de un solo polo (¡uti-

lización incorrecta!). Dado que en la práctica esto se

hace con relativa frecuencia, recomendamos utilizar

pinzas con aislamiento.

Las posibles interferencias causadas por la cirugía de

AF en el ECG se pueden evitar si se utilizan sistemas

de filtro con monitorización o accesorios de AF com-

patibles.

Aplicaciónenniños

Si el brazo y el muslo son demasiado delgados, el elec-

trodo neutro también se puede colocar en el cuerpo.

Por regla general, en lactantes los electrodos neutros

se colocan en el cuerpo. Siempre que sea posible se

debe trabajar con una potencia de AF reducida infe-

rior a los 50 W o de forma bipolar.

Los EN para niños sólo se deben utilizar en pacientes

en los que no pueden colocarse EN de mayor tamaño.

A mayor tamaño del EN, menor calentamiento de la

piel.

Intervencionesenpacientesquellevanjoyas

(piercing,cadenas,anillos,etc.)

En principio es recomendable retirar las joyas (pier-

cing, cadenas, anillos, etc.).

No obstante, la cirugía de alta frecuencia no está con-

traindicada en pacientes que llevan piercings que no

se puedan retirar si se tienen en cuenta las reglas si-

guientes:

Las joyas no deben entrar en contacto directo con el

electrodo activo ni con el neutro.

Ni el electrodo activo ni el neutro se deben utilizar

directamente junto a los piercings.

El piercing no se debe encontrar en el trayecto de la

corriente entre el electrodo activo y el electrodo neutro.

Las joyas no deben entrar en contacto con materiales

conductores.

Ydespuésdelaintervención...

Para evitar lesiones cutáneas, el electrodo neutro

debe despegarse con cuidado de la piel.

Figura 36: El electrodo neutro se debe colo-

car lo más cerca posible de la zona quirúrgica


GLosArIo

Alta frecuencia En el sentido de cirugía de AF (norma IEC 60601-

2-2), frecuencia de al menos 200 kHz. Abreviatura: AF, en inglés

también Radiofrequency (RF)

Calidad de corte El estado de un corte, especialmente la exten-

sión de la coagulación en el borde de corte. La calidad de corte

deseada depende de la aplicación.

Carbonización Carbonización de tejido biológico

Cirugía de AF Aplicación de corriente eléctrica de alta frecuencia

a tejido biológico con el fin de obtener un efecto quirúrgico por

calentamiento. Sinónimos: electrocirugía, diatermia, cirugía de

radiofrecuencia, en inglés RF Surgery

Cirugía de AF bipolar Procedimiento quirúrgico de AF en el que

los dos electrodos están integrados en un único instrumento.

Cirugía de AF monopolar Procedimiento de cirugía de AF en el

que el electrodo activo se utiliza en la zona quirúrgica y el circuito

eléctrico se cierra mediante un electrodo neutro.

Coagulación 1. Desnaturalización de proteínas. 2. Efecto de ciru-

gía de AF en el que se coagulan las proteínas y se contrae el tejido.

Coagulación con plasma de argón Coagulación sin contacto

monopolar. El plasma de argón eléctricamente conductor transmite

la corriente al tejido. Abreviatura: APC (del inglés Argon Plasma

Coagulation)

Corte Efecto de cirugía de AF en la que el líquido intracelular se

evapora en forma de explosión y las paredes celulares revientan.

Densidad de corriente Volumen del flujo de corriente por área

de sección transversal. A mayor densidad de corriente, mayor es el

calor generado.

Desecación Deshidratación de tejido biológico

Desvitalización Destrucción de tejido biológico

Diatermia Sinónimo de cirugía de AF

Electrocirugía Sinónimo de cirugía de AF

Electrodo Conductor que transmite o recibe la corriente, p. ej.

electrodo activo, electrodo neutro.

Electrodo activo La parte del instrumento de cirugía de AF que

transmite la corriente de AF al punto en el que se quiere obtener el

efecto tisular previsto en el tejido del paciente. Abreviatura: EA

Electrodo neutro Superficie conductora que durante una apli-

cación monopolar se fija al paciente para recaptar la corriente de

AF. Vuelve a conducir la corriente al aparato de cirugía de AF para

cerrar el circuito eléctrico. Abreviatura: EN. Sinónimos: Electrodo

dispersivo, en inglés neutral electrode

Frecuencia Frecuencia de los períodos por segundo en los que

p. ej. la dirección de la corriente cambia dos veces. Unidad: hercio

(Hz). 1 kHz = 1000 Hz

Generador de alta frecuencia Aparato o componente que

convierte una corriente continua o una corriente alterna de baja

frecuencia en una corriente quirúrgica de alta frecuencia

Hemostasia Detención de una hemorragia

Lesión Deterioro, daño o alteración de una estructura anatómica

o de una función fisiológica

Necrosis Muerte celular patológica

Potencia Energía por segundo. La potencia eléctrica es el produc-

to de corriente y tensión. Unidad: vatio (W)

Quemadura bajo el electrodo neutro Quemadura en la piel como

consecuencia de una producción de calor demasiado elevada de-

bido a una densidad de corriente excesiva debajo o en el electrodo

neutro.

Termofusión Fusión de tejido por coagulación

Vaporización Evaporación de tejido

Referencias detalladas:

1 Folleto básico de la cirugía de AF, n.° 85800-303

2 Folleto de usuario de la cirugía de AF, n.° 85800-327

3 Folleto de usuario APC, n.° 85800-321

4 Folleto de usuario Polipectomía, n.° 85800-317

5 Folleto de usuario Papilotomía, n.° 85800-319

6 Folleto de usuario ESD, n.° 85800-323

7 Folleto de usuario NESSY Ω, n.° 85800-307

8 Folleto HybridKnife, n.° 85100-358

9 Folleto de las sondas FiAPC, n.° 85100-340

10 Folleto Familia de productos VIO, n.° 85140-390

11 Carpeta de información para gastroenterología, n.° 85810-326

Para más información:

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline:

The use of electrosurgical units

Encontrará datos actuales de producto y de aplicación en

www.erbe-med.com, como por ejemplo nuestro catálogo de

accesorios.

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85800-331

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aplicación en la gastroenterología - zepeda.cl · visión general de las aplicaciones 18 ......

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