api 1.2.2 - procedimiento tomografía computada (tc) con medio de contraste hrr v0-2011

Procedimiento Tomografía Computada (TC) con medio de contraste Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua

Procedimiento Tomografía Computada (TC) con medio

de contraste en Hospital Regional Rancagua

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

César Reyes Cayo Tecnólogo Médico

Leonardo Arraño C. Medico Radiólogo

Rodrigo Román Medico Radiólogo Jefe Servicio Imagenología

EU. Carmen Díaz Z. Encargada oficina Calidad y

seguridad del paciente Carlos Ureta V. Subdirector Medico

Francisco Daniels Katz Director HRR

Fecha: 30 Noviembre 2011 Fecha: 12 Diciembre 2011 Fecha: 15 Diciembre 2011

Firmas Firmas Firma

Procedimiento Tomografía Computada (TC) con medio de contraste en HRR

Código: SGC-PR-RII/API 1.2

Fecha: 30 Octubre 2011

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Próxima Revisión 2014


1. OBJETIVOS

Estandarizar el conjunto de prácticas en el uso y administración del

medio de contraste para TC Prevención de Eventos adversos asociados al uso de medio de contraste

endovenoso

2. ALCANCE

Aplica a pacientes que requieran TC con uso de contraste endovenoso en

HRR.

3. DEFINICIONES

HRR: Hospital Regional Rancagua.

TC : Tomografía computada. MC: Medio de contraste.

Reacción Adversa : Cualquier respuesta NO esperada al uso de medio de contraste. Riesgo: Probabilidad de que un suceso tenga un resultado adverso distinto

al esperado

4. RESPONSABLES: Oficial Administrativo: Encargado de recepcionar orden medica, entregar

“cuestionario para uso de medio de contraste yodado endovenoso” y consentimiento informado a paciente ambulatorio o representante,

recepcionar cuestionario completo y posteriormente agendar hora a la solicitud Técnico paramédico: Encargado de recepcionar orden medica, entregar

“cuestionario para uso de medio de contraste yodado endovenoso” a representante de paciente hospitalizado, recepcionar cuestionario

completo y posteriormente agendar la solicitud Tecnólogo Médico: Encargado de revisar cuestionario, evaluar factores de riesgo y efectuar el examen

Médico Radiólogo: Encargado de revisar y dirimir riesgos de reacción

5. DESARROLLO: En pacientes ambulatorios se procederá de la siguiente manera:

1) Oficial administrativo verifica los criterios mínimos de llenado de la

orden medica y le entrega al usuario “cuestionario de uso de medio de contraste yodado” y consentimiento informado

2) Usuario completa cuestionario y aclara las dudas que presente con oficial administrativo




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3) Oficial administrativo debe verificar que el “cuestionario de uso de medio de contraste “ no presente ninguna respuesta afirmativa; para poder agendar hora

4) Al contrario del punto anterior, si tiene respuestas afirmativas, se deriva a técnico paramédico de la unidad de TAC.

5) Técnico paramédico recibe solicitud y deriva a profesional encargado, quien previa consulta a medico radiólogo evalúa la necesidad de pre

medicación del paciente. 6) Si requiere pre medicación se deriva a medico tratante para manejo

previo (se adjuntan indicaciones y debe solicitar hora posterior a

evaluación con medico tratante) 7) Si paciente no requiere pre medicación técnico paramédico devuelve

encuesta y solicitud a oficial administrativo. 8) Oficial administrativo procede a agendar a paciente de acuerdo a

disponibilidad de horario existente.

En pacientes hospitalizados se procederá de la siguiente manera:

a) Paramédico volante de los diferentes servicios clínicos presentan

solicitud de examen imagenológico a paramédico de la unidad de TC

b) Paramédico procede a agendar según disponibilidad y entregar indicaciones de examen solicitado

c) TENS de Imagenología entrega cuestionario a volante d) Paramédico volante entrega encuesta a paciente o medico tratante en

caso de pacientes que no puedan responder

e) Si paciente presenta algún tipo de riesgo debe ser evaluado y manejado por medico tratante previo a examen

f) Paramédico de la unidad de TC agenda a paciente según disponibilidad de hora

REQUISITOS PARA TOMA DE TC CON MEDIO DE CONTRASTE

Cuestionario de uso de medio de contraste: Para la pesquisa de factores

de riesgos de eventos adversos y manejo oportuno

Consentimiento Informado: Todo paciente que requiera un procedimiento invasivo en HRR deberá ser informado y autorizado previo a la realización

Ayuno: Todo paciente requiere ayuno, de a lo menos 4 horas para examen de TC cerebral y 6 horas para TC de cuerpo.

Creatinina: Todo paciente deberá tener resultado de examen de creatinina, se considera válido por un plazo de 30 días, a contar de la fecha en que fue

tomada la muestra de sangre para el examen. Lo anterior es válido para




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pacientes ambulatorios y hospitalizados cuyas condiciones de salud se hayan mantenido estables durante dicho periodo. En caso contrario (principalmente en aquellos pacientes hospitalizados en unidades de pacientes críticos) se

considerará cada caso en particular.

Situaciones Especiales:

Se solicitara creatinina a todos los pacientes ambulatorios y hospitalizados que presenten una o más de las condiciones que se especificaron en la encuesta realizada anteriormente y que contemplen los

siguientes casos: monorreno, antecedentes de enfermedades renales, pacientes cuyas patologías de base puedan implicar compromiso renal

secundario (Diabetes Mellitus, Mieloma Múltiple, Miastenia Gravis, Lupus y otras colangiopatías, VIH-SIDA, deshidratación, insuficiencia cardiaca descompensada y shock, uso de medicamentos nefrotóxicos).

En pacientes que utilizan hipoglicemiantes que contengan Metformina

(Glucophage®, Glimet®, Hipoglucin®, Diaglitab®, Fintaxim®, Glafornil®, Glicenex®, Glinadil®, Glifortex®, Bi-Euglocon-M®, Avandamet®), deberán realizarse una creatinemia y de acuerdo a los valores de esta, será el

procedimiento a seguir (ver anexo Nº 2).

Pacientes que requieran TC de manera urgente y que sean portadores de: Lupus, Mieloma Múltiple, Miastenia Gravis, VIH-SIDA u otra patología que pueda implicar compromiso renal secundario, con creatinemias 2,0 mg/dL (sin

diálisis), o superior a 1,5 mg/dL (con diálisis) se administrará medio de contraste, previa autorización y evaluación médica. Además de indicación de

hidratación para protección renal.

Se sugiere la siguiente dosis de hidratación:

Paciente Ambulatorio debe ingerir 2 lts. de agua adicional a lo usualmente

ingerido, 12 a 24 hrs antes del examen

Paciente Hospitalizado debe administrarse por vía endovenosa: al menos 1 ml

por kilo de peso por hora de solución fisiológica, iniciados 12 horas antes del examen y continuados por 12 horas después de este. En pacientes renales se

sugiere hacer coincidir examen con el día de la diálisis

Examen Urgente 100 ml/hr de solución fisiológica 4 horas antes del examen y

24 horas después de este.

APLICACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE ENDOVENOSO

La administración del medio de contraste debe ser por vía endovenosa periférica permeable, cuya instalación debe estar a cargo del tecnólogo médico




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(rigiéndose por las normas establecidas), si el paciente es ambulatorio, en caso contario (paciente hospitalizado) debe traerla desde la unidad de origen.

La inyección del volumen de medio de contraste estará a cargo del profesional que realice el examen.

Los volúmenes a inyectar al paciente dependerán de su edad y examen a realizar y la velocidad de infusión depende del medio de contraste a emplear

(ver especificaciones técnicas de cada producto). Volúmenes a administrar según edad:

TC de Cerebro

Menores 5 años 1 ml/Kg. de peso (hasta 20ml)

Entre 5 y 10 años 20 ml

Mayores de 10 años 25 ml - 50 ml

TC de Cuerpo

Menores de 5 años 1 ml/Kg. de peso

Entre 5 y 14 años 2 ml/Kg. de peso

Mayores de 14 años 80 ml – 100 ml

PREMEDICACION

Se realizará premedicación en los siguientes casos:

Los grupos con riesgo incrementado de sufrir una reacción adversa son:

1-Pacientes que tienen una historia previa de reacción adversa moderada o

grave por MC. 2-Pacientes con hiperreactividad bronquial o asma activa. 3-Pacientes que sufren otras enfermedades asociadas tales como diabetes,

enfermedad cardiaca, renal y situaciones clínicas particulares como la hipertensión arterial tratada con β-bloqueadores.

4-Pacientes con antecedentes de manifestaciones atópicas y reacciones alérgicas a medicamentos, alimentos o sustancias de contacto.

La indicación de la premedicación será de responsabilidad del médico radiólogo, y la administración estará a cargo del tutor o responsable del

paciente; las indicaciones y explicación de las dosis indicada por el médico, estará a cargo del profesional de salud, enfermera o tecnólogo médico.

En niños menores de 4 años no existe premedicación y debe ser evaluado con el médico radiólogo y médico tratante.




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Los medicamentos más frecuentes para la premedicación en niños entre 4 y 14 años son:

18 hrs antes del examen: CLORPRIMENTON 0,4 mg por Kg. de peso (vía oral).

12 hrs antes del examen: CLORPRIMENTON 0,4 mg por Kg. de peso (vía oral) y PREDNISONA 1 mg por Kg. de peso (vía oral)

2 hrs antes del examen: CLORPRIMENTON 0,4 mg por Kg. de peso (vía oral).

En niños mayores de 14 años se recomienda:

12 hrs antes del examen: PREDNISONA 30 mg (vía oral) 2 hrs antes del examen: PREDNISONA 30 mg y CLORPRIMENTON 4 mg (vía oral)

TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES ADVERSAS MODERADAS Y GRAVES.

Evaluar las condiciones generales del paciente con énfasis en:

Estado Hemodinámico: Hipotensión + Taquicardia: Shock cardiogénico.

Shock anafiláctico.

Hipotensión + Bradicardia: Reacción vasovagal.

Observar la presencia o ausencia de:

Prurito Eritema

Urticaria Edema Facial. Disfonía (edema laríngeo) Tos, Disnea (broncoespasmo) Dificultad respiratoria.

La presencia de cualquiera de estos fenómenos sugiere la existencia de una

reacción anafilactoidea. La evaluación de las reacciones y las indicaciones deben ser hechas por el

médico radiólogo, el tecnólogo de la Unidad deberá a llevar a cabo dichas

indicaciones (anexo N° 3)




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OTROS RIESGOS ASOCIADOS A LA ADMINISTRACION DE MEDIO DE CONTRASTE

EXTRAVASACIÓN: por uso de bombas de inyección, vías periféricas no aptas para la inyección, gran volumen de contraste, medio de contraste de alta

osmolalidad, venas dañadas, paciente incapaz de comunicarse.

Las lesiones que generan son principalmente leves, las más graves incluyen ulceraciones cutáneas, necrosis de tejidos blandos y síndrome compartimental.

El manejo conservador es el adecuado en la mayoría de los casos: elevación de los miembros, aplicar hielo inmediatamente producida la lesión, luego calor

local, monitorización cuidadosa, y si hay sospecha de lesión importante pedir consejo a médico radiólogo.

6. REGISTROS.

Identificación Almacenamiento Protección Recuperación Retención Disposición

Encuesta de

factor de

riesgo

Consentimiento

informado

Mesón

ventanilla

Unidad de

Imagenologia

Secretaria

TC

3 años Bodega de

registros

7. INDICADORES

INDICADOR Cumplimiento del protocolo para la realización de exámenes contrastados.

FORMULA Nº de pacientes con evaluación de riesgo que se realizan examen contrastado en el semestre X 100

N° total de pacientes que se realizan examen contrastado en el semestre

ESTANDAR Mayor o igual 80 %

FUENTE DE

INFORMACIÓN

Registros internos de la Unidad (Encuesta de factores de riesgo)

PERIOCIDAD Semestral

RESPONSABLE Jefe de Servicio

Coordinador de Servicio




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8. REFERENCIAS

Documentación interna del Servicio de Imagenología del Hospital Luis

Calvo Mackenna Documentación del Servicio de Neurorradiología, del Instituto de

Neurocirugía. Manual atención cerrada de prestadores institucionales. Estándares

mínimos de acreditación para Unidades de Imagenología. MINSAL 2009.

9. REVISIÓN Y CONTROL DE CAMBIOS:

Fecha Tipo Aprobación

14 de Diciembre Se libera para uso Director

10. ANEXOS

Anexo 1: Cuestionario para uso de medio de contraste yodado endovenoso

Anexo 2: Valores de creatinina en paciente con uso de metaformina Anexo 3: Esquema general de manejo de las reacciones adversas

Anexo 4: Esquema manejo de anafilaxia




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ANEXO N° 1 CUESTIONARIO PARA USO DE MEDIO DE CONTRASTE YODADO

ENDOVENOSO El examen que su médico tratante le ha solicitado requiere de la administración de

medio de contraste yodado, el cual ayuda a visualizar ciertos órganos y vasos

sanguíneos. Ocasionalmente se pueden producir reacciones alérgicas a estos

contrastes, las cuales usualmente son leves y no requieren tratamiento. Sin embargo,

en muy raras ocasiones y en pacientes de riesgo se pueden producir reacciones más

severas. El medio de contraste se elimina por vía renal, por lo que en ciertos

pacientes es importante evaluar la función renal. En el momento de la inyección de

contraste usted experimentara sensación de calor, la cual desaparece al poco tiempo.

Por favor responda las siguientes preguntas

Nombre Paciente ____________________________________________________

Edad: __________ Fecha: ________________________ Peso : ____________ Kg.

¿Le han inyectado en alguna ocasión medio de contraste? SI____ NO____ ¿CUANDO?

¿Tuvo alguna reacción alérgica al contraste? SI____ NO _____ ESPECIFIQUE:

______________________________________________________________________

¿Es usted muy alérgico(a)? SI____ NO ____ ¿A QUE COSA?

______________________________

¿Es usted asmático? SI_____ NO ____ SI LO ES, ¿USA INHALADOR?

______________________

¿Tiene alguna enfermedad o se encuentra en algunas de estas condiciones?

Historia de enfermedad renal

Trasplante renal SI / NO Cirugía renal SI / NO

Tumor renal SI / NO

Otros:_____________________________________________________________

Diabetes mellitus SI/NO Hipertensión arterial SI/NO

Mielomas SI/NO Linfoma SI/NO

Lupus SI/NO Feocromocitoma SI/NO

Bocio nodular SI/NO Hipertiroidismo SI/NO

¿Le han inyectado medio de contraste en las últimas 48 horas? SI _____ NO______

¿Toma usted, alguno de los siguientes medicamentos?

Metformina (Glucophage,GlaforniL) SI ____ NO ____ Ciclosporina (Gengraf, Neoral) SI

____ NO ____ Vancomicina SI ____ NO ____ Gentamicina

SI ____ NO ____

_______________________________

FIRMA PACIENTE

Paciente premedicado SI_____ NO_____ Medio de contraste ______________ Creatinina

__________

VFG: ____________ ml. Hidratacion: Si _______ No_______ Volumen ______________

Ayuno: _____________hrs. TM Responsable: ____________________________




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ANEXO Nº 2

VALORES DE CREATININA EN PACIENTE CON USO DE METAFORMINA

SUSPENDER INGESTA DE

METFORMINA 48 HRS.

DESPUES DE TC

CREATININA NORMAL

HASTA 1,5 mg/dL

CREATININA ALTERADA

SOBRE 1,5 mg/dL

SUSPENDER INGESTA DE

METFORMINA 48 HRS ANTES

Y 48 HRS DESPUES DE TC

CREATININA NORMAL REINICIAR INGESTA DE

METFORMINA

REALIZAR NUEVO EXAMEN

DE CREATININA EN 48

HORAS

CREATININA ALTERADA NO REINICIAR INGESTA DE

METFORMINA




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ANEXO Nº 3

ESQUEMA GENERAL DE MANEJO DE LAS REACCIONES ADVERSAS

a) URTICARIA:

Sin tratamiento la mayoría de los casos. Si es severa: Clorfenamina® 1 amp (10mg) e.v.

b) EDEMA FACIAL O LARINGEO:

Evaluar vía aérea, si es necesario, intubación. Puede requerir traqueotomía si el edema laríngeo es muy severo.

Ventilación asistida (en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o hipotensión severa).

Epinefrina 1:1000, administrada por vía cutánea cada 15 min. Por 3 veces (0,3 ml) Si el paciente aun no responde: Cimetidina 300 mg. Inyección lenta en

15 min. Clorfenamina® 1 amp (10 mg) e.v.

c) BRONCOESPASMO

Oxigeno por cánula nasal o mascarilla. Epinefrina 1:1000, administrada por vía cutánea cada 15 min. Por 3

veces (0,3 ml) Si el paciente aun no responde: Aminofilina 250 mg e.v. lento (10-20

min.) y seguir con 1 mg/Kg./hr mientras sea necesario. Inhalador β – agonista (salbutamol®) Cimetidina 300 mg. Inyección lenta en 15 min.

Clorfenamina® 1 amp (10 mg) e.v.

d) HIPOTENSIÓN SEVERA: Reposición de líquido en grandes volúmenes de solución isotónica

(solución NaCl 0,9%). Oxigeno por cánula nasal o mascarilla.

Si el paciente aun no responde: Epinefrina 1:1000, administrada por vía cutánea cada 15 min. Por 3 veces (0,3 ml) o diluir 1 - 3 ml. 1:10000 en 7 – 9 ml de solución isotónica (solución NaCl 0,9%) y administrar por

cánula endotraqueal cada 5 – 10 min., por 3 veces. Si el paciente continúa sin responder:

Cimetidina 300 mg. Inyección lenta en 15 min. Clorfenamina® 1 amp (10 mg) e.v. Dopamina infusión 2 – 20 mg/Kg./min. e.v.

Atropina 0,5 – 2 mg e.v.




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e) REACCION VASOVAGAL

Paciente en posición de Trendelenburg. Reposición de fluidos isotónicos (solución de NaCl 09 %)

Atropina 0,5 – 2 mg e.v.

f) CONVULSIONES Diazepam® 10 mg e.v.

Maniobras de prevención de lesiones habituales ictales.

g) PRURITO, ERITEMA. Habitualmente no requieren de tratamiento alguno, pero si es severo el

malestar administrar Clorfenamina® 1 amp (10 mg) e.v.




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ANEXO Nº 4

ESQUEMA MANEJO DE ANAFILAXIA

Todo paciente que va a recibir medio de contraste e.v. potencialmente

productor de anafilaxia debe contar con los siguientes elementos:

a) Vía venosa instalada (según normas establecidas), permeable y suficientemente expedita como para administrar volumen con expansores plasmáticos en forma rápida.

Nº 20 en lactantes menores. Nº 20 – 18 en lactantes mayores y preescolares.

Nº 18 en escolares. Nº 16 en adolescentes. Una buena ubicación de éstas es en extremidades superiores basílica o cefálica

o sus medianas. b) Expansores plasmáticos en cantidad suficientes; 10 – 40 m/k

preferentemente del tipo sintético (Haemogelión ® - Gelafundin® - Haemmacel®). El suero fisiológico es una buena alternativa. Evitar el uso de hemoderivados y su costo es además elevado.

c) Otros medicamentos: Adrenalina en ampollas (medicamento de uso obligatorio en el shock

anafiláctico.) Corticoides como la Dexametazona® o Betametazona® uso e.v. (son de acción lenta y sirven como coadyudantes solamente en caso de shock).

Antihistamínicos de uso e.v. como el Clorprimeton® son de escasa utilidad, contribuyendo solo a disminuir síntomas colaterales como el

prurito intenso. Oxigeno (obligatorio en caso de shock), debe estar siempre disponible en forma rápida por mascarilla o naricera.

d) Elementos necesario para reanimación cardiopulmonar; bolsa de ventilación (Ambú), laringoscopio, tubos endotraqueales, etc. que pudieran ser

necesarios, se supone que están presentes en todas las unidades clínicas del hospital. Lo anteriormente señalado debe estar disponible cerca del paciente durante el

procedimiento, como parte del equipo del Servicio de Imagenología o del maletín de procedimiento que lo acompaña desde su unidad de origen.

1. TRATAMIENTO DE LA ANAFILAXIA. SHOCK: Eritema y Pápulas en rápido desarrollo, nauseas, vómitos;

acompañadas de taquicardia e hipotensión, puede acompañarse de otros síntomas de efectos secundarios asociados y compromiso del sensorio.

1.1. Eventual aviso inmediato a UTI. 1.2. Volumen: 20 ml/k de expansores o de suero fisiológico a pasar rápido,

10 – 30 min. Repetir si al término no se observa mejoría de la P.A. 1.3. Adrenalina: s.c. si la perfusión es aceptable.




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e.v. si la perfusión es deficiente 0,1 ml/k/dosis de la dilución de 1 amp= 1 mg + 9 ml de suero fisiológico (dilución 1:10000).

Se puede repetir cada 5 min. por 3 veces; la infusión continua que ocasionalmente puede ser necesaria, requiere manejo de UTI.

1.4. Dexametazona; e.v. 0,2 – 0,3 mg/k máximo 1 amp = 5 mg; a continuación de la dosis de adrenalina.

1.5. Monitoreo P.A. con dynamap cada 2 – 3 min. o continuo si el shock es severo. 1.6. Oxigeno por naricera 5 l/min. o mascarilla FO2 0,3 – 0,5.

1.7. Posición horizontal o de Trendelemburg hasta recuperación de la P.A. 1.8. Avisar a UTI si se presenta deterioro o si en 30 min. no se produce

mejoría de la P.A. y nivel de conciencia. Si se produce apneas, ventilar con Ambú y avisar a UTI por eventual intubación endotraqueal.

2. REACCIONES MENORES: Flushing y eritema con desarrollo de máculo-pápulas de borde geográfico,

acompañados de cefalea y malestar general; frecuentemente prurito intenso y ansiedad.

api 1.2.2 - procedimiento tomografía computada (tc) con medio de contraste hrr v0-2011

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