apendicectomia laparoscopica
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Como apoyo didáctico en la quinta y ultima sesión de esta capacitación para Cirujanos Generales delegación IMSS Sonora, agradecemos el apoyo brindado por la Dra. Dunya Bello residente de tercer año en la especialidad de Cirugía General en nuestra sede. Platica que también desarrolló durante el modulo de Cirugía Laparoscópica impartido a finales del 2012 de manera muy profesional.TRANSCRIPT
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA
Profesor Invitado: Dr. Guillermo JáureguiProfesor Adjunto: Dr. Miguel Ángel Rivera
Coordinador Modulo: Dr. Edgar Duran
La cirugía mayor abdominal: se lleva hoy a término realizando sólo pequeñas
incisiones.
Apendicetomía Laparoscópica
No tuvo tanto éxito entre la comunidad quirúrgica como la colecistectomía laparoscópica.
Irónicamente, la primera apendicetomía laparoscópica data de 1983.
Dr. Kurt Semm en Kiel, Alemania.
Apendicetomía Laparoscópica
Debido a que la apendicetomía abierta se puede realizar por una incisión relativamente pequeña con muy baja mortalidad, los cirujanos tardaron en adaptarse al procedimiento laparoscópico.
Ventajas:Permite hacer diagnostico, así como revisar todo el abdomen con una mínima incisión.
Apendicetomía Laparoscópica
Técnica Segura y efectiva
Ortega y cols: Estudio prospectivo y aleatorizado demostraron que la apendicetomía laparoscópica:
Provoca menos dolor. Menor estancia intrahospitalaria. Retorno más rápido a la actividad normal.
El apéndice se puede extirpar desde su posición natural, LAPE (movilizar el ciego).
Menor incidencia de infecciones.
Comparación con la Apendicetomía Abierta
Está indicada en todos aquellos pacientes con sospecha de apendicitis
Contraindicaciones:
Inexperiencia del cirujanoCoagulopatías EPOC
INSTRUMENTAL Óptica de 0º Pinza de tracción atraumática Sistema de irrigación-aspiración Gancho monopolar Tijera Loops Bolsa para extracción Otros: Endoclips, hemolock, bipolar,
stapler, porta y sutura....
El Paciente se sitúa en posición de supino con los brazos pegados al cuerpo.
Monitor ubicado a los pies del paciente.
Se colocan sonda nasogástrica y un catéter de Foley.
Técnica Quirúrgica
Posicion anti-Trendelenburg inclinado hacia la izquierda.
Peritoneo se establece hasta conseguir una presion intraabdominal de 15mmHg.
La aguja de Veress se inserta posición infraumbilical (Técnica de Hasson).
Técnica Quirúrgica
El primer trocar se coloca entonces en el ombligo y por ahí se introduce la cámara (30-45º) para permitir una mayor versatilidad en la exploración de la cavidad abdominal.
Laparoscopia diagnostica, que permita confirmar el diagnostico y ayudara a colocar los demás trocares, uno de 10-12mm en la fosa iliaca izquierda y un tercero en la región supra púbica o el hipocondrio derecho.
Técnica Quirúrgica
TRÓCARES
Tres trócares (1 óptica y 2 de trabajo) Trócar para óptica:
◦ 10 mm (5 mm en niños)◦ Supraumbilical (o sub o látero)
Trócares de trabajo (5/10 mm)◦ FII y Suprapúbico◦ 2 en FII◦ FII y FID◦ 2 suprapúbicos 8(razones cosméticas)
Retráctor adicional en HD (obesos..)
PRECAUCIONESTrócares Zona periumbilical: : aorta, cava inferior,
vasos ilíacas
Epigastrio: arterias epigástricas
Región suprapúbica: vejiga y arterias umbilicales
Vascularización
A Mesentérica superior
Art ileocólica◦ A cecal ant◦ A cecal post◦ A apendicular
TÉNICAS LAPAROSCÓPICAS
ABIERTA
◦ Exteriorizar apéndice por trócar umbilical◦ Mesoapéndice intacto
◦ Una vez fuera, técnica idéntica a laparotomía
CERRADA
◦ Con tres trócares◦ Detallada a continuación
TÉCNICA Revisión de:
◦ Colon derecho◦ Íleon terminal◦ Genitales femeninos◦ Colecciones intraabdominales
TÉCNICA
Exposición del apéndice y mesoapéndice mediante pinza a traumática.
En casos de plastrón, despegar epiplón y asas de íleon adheridas.
Visualización y sección de vasos de mesoapéndice con hook (hemorragia se controla con bipolar).
TÉCNICA Exposición del apéndice y
mesoapéndice mediante pinza a traumática.
5.- Ligadura de la base apendicular
Varios (2-3) lazos de sutura reabsorbible lenta.
Ligadura de la base
TÉCNICA Ligadura de la base apendicular con varios
(2-3) lazos de sutura reabsorbible lenta.
◦ Puede aplicarse un clip (previa expresión).◦ Preferible stapler si esta muy inflamado
Sección del apéndice entre las ligaduras.
Sección del apéndice entre las ligaduras.
TÉCNICA
TÉCNICA
Exteriorización del apéndice ◦ Bolsa◦ Aposición de dos trócares
TÉCNICA
Bolsa de tabaco (facultativo)
Lavado exhaustivo de cavidad peritoneal, principalmente
Fondo de saco de Douglas Espacio parieto-cólico derecho Región subhepática
TÉCNICA
Revisión de cavidad peritoneal
Cierre por planos de las puertas de entrada
La decisión de dejar drenes depende del cirujano.
Evidentemente, la forma más común de realizar la apendicetomía consiste en cortar el mesenterio y el apéndice.
De cualquier manera, el muñón apendicular se deja evertido (técnica bolsa de tabaco seda 2-0 )
Se ha descrito otra técnica para extirpar el apéndice:
usando un solo trocar de 10mm.
Se visualiza el apéndice y se corta cualquier adherencia, utilizando pinza bipolar.
Una vez movilizado el apéndice, se pinza con unos forceps a traumáticos, se retira el trocar, desinflando así el abdomen y la pieza se saca por el trocar umbilical.
Especial cuidado en evitar infringir demasiada tensión.
Lavar la cavidad
Complicaciones Abscesos Hemorragia Fistula
Las complicaciones particulares de la laparoscopia son las debidas al neumoperitoneo y la inserción de los trocares
Ventajas de vía laparoscópica
• Si hay dudas diagnósticas, es el mejor método:
• Menor tasa de infecciones de pared, sobre todo en obesos, ap. Ectópico y peritonitis.
• Mejor resultado cosmético
• Igual tasa de abscesos intraabdominales postoperatorios.
La apendicectomía laparoscópica puede realizarse con la misma seguridad que la apendicectomía abierta.
El procedimiento de la apendicectomía laparoscópica es más caro que el tradicional.
El procedimiento de la apendicectomía laparoscópica consume más tiempo que la apendicectomía abierta.
No existe acuerdo en cuanto a la incidencia de complicaciones sépticas.
Del metaanálisis realizado por McCall13 se obtiene que en todos, excepto en un trabajo, se observó un menor número de infecciones de la herida (odds ratio 2,6; IC del 95%).
se concluye que la incidencia de infección de la herida es menor en la apendicectomía laparoscópica que en la apendicectomía abierta (el 2,8% frente al 7%)
aunque la incidencia de absceso intraabdominal fue superior en la apendicectomía laparoscópica (el 2,02 frente a 0,937%)
el tiempo de reincorporación a las actividades habituales fue más corto en la apendicectomía laparoscópica (11,9 frente a 19 días).
Los detractores de la cirugía laparoscópica argumentan:
Existe un elevado costo con este procedimiento, principalmente por el uso de instrumental laparoscópico desechable.
mayor tiempo quirúrgico y mayor incidencia de abscesos intraabdominales. Cuando existe apendicitis perforada.
Begin G.-F. Appendicectomie laparoscopique. EMC
(Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-505, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)
Título del artículo:
Appendicectomie laparoscopique
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