Aparell Respiratori

Dr. Jordi MorillasAdjunt del Servei de Medicina IntensivaCap de Servei d’UrgènciesSCIAS-Hospital de Barcelona

Principals alteracions respiratòries del malalt crític

Introducció al concepte de respiració

El terme respiració s’aplica per definir l’intercanvi gasós entre les cèl·lules i el medi ambient, per tal d’aconseguir l’aport constant d’oxigen i d’eliminació de CO2, que permeti obtenir energia a través de la degradació oxidativa de les substàncies nutritives.

•Via aeròbica: 1 mol G = 36 (38) ATP•Via anaeròbica: 1 mol G = 2 ATP

Fases de la respiració

•RESPIRACIÓ EXTERNARESPIRACIÓ EXTERNA: Transport convectiu de gasos des de l’atmosfera fins als alvèols pulmonars (ventilació) i difusió fins a la sang dels capil·lars pulmonars (difusió alvèoI-capil·lar).

•RESPIRACIÓ INTERNA:RESPIRACIÓ INTERNA: Transport convectiu per la sang fins a les cèl·lules (transport sanguini de gasos) i difusió dins les cèl·lules (difusió cel·lular).

•RESPIRACIÓ CEL·LULAR:RESPIRACIÓ CEL·LULAR:Reaccions intracel·lulars metabòliques oxidatives per obtenir energia.

Record anatòmic

Foses nasals i boca

Laringe

Sistema bronquial i alvèols

Irrigació pulmonar:Porta la sang venosa a oxigenar-se a travésde l’artèria pulmonar i retorna la sang oxigenada a l’aurícula esquerre per les venes pulmonars

Irrigació bronquial:Porta sang arterial del territori aòrtic cap els bronquis per artèries bronquials i retorna pel sistema venós de la vena cava

Caixa toràcica

CONTROL DE LA RESPIRACIÓ

Fonaments de biofísica respiratòria

Palv=Ppl+PelPalv=Ppl+Pel

Pneumotòrax

RESPIRACIÓ TRANQUIL·LA (ABDOMINAL)

INSPIRACIÓ:INSPIRACIÓ:

Descens diafragmaContracció intercostals

-ESPIRACIÓ:-ESPIRACIÓ:Exhalació d’aire.Relaxació diafragma i intercostals. Retrocés elàstic del pulmó.

RESPIRACIÓ FORÇADA (TORÀCICA)RESPIRACIÓ FORÇADA (TORÀCICA)

-INSPIRACIÓ: INSPIRACIÓ: A més contracció ECM, escalens i pectorals.

-ESPIRACIÓ:ESPIRACIÓ:A més contracció músculs abdominals .

Volums i capacitatsEspirometria

VRI: 3000 ml

VVP: 500 ml

VRE: 1100 ml

VR: 1200 ml

CV: VRI+VVP+VRE : 4600 ml

CI: VRI+VVP : 3500 ml

CFR: VRE+VR : 2300 ml

CPT: VRI+VRE+VVP+VR: 5000 ml

Valor pronòstic de VEMS i CV•patologia respiratòria crònica•patologia neuromuscular

Valor pronòstic de VEMS i CV•patologia respiratòria crònica•patologia neuromuscular

FR

Vc

VE

Vc/Ti

Ti

Ti/Ttot

P0.1

FR

Vc

VE

Vc/Ti

Ti

Ti/Ttot

P0.1

12.5 ± 2.7 (cpm)

0.53 ± 0.15 (L)

6.54 ± 1.91 (L/min)

266 ± 60 (ml/s)

1.97 ± 0.33 (s)

0.41 ± 0.06

1.06 ± 0.3 (cm H2O)

12.5 ± 2.7 (cpm)

0.53 ± 0.15 (L)

6.54 ± 1.91 (L/min)

266 ± 60 (ml/s)

1.97 ± 0.33 (s)

0.41 ± 0.06

1.06 ± 0.3 (cm H2O)

Patró Ventilatori NormalPatró Ventilatori Normal

INTERCANVI I TRANSPORT DE GASOS

INTERCANVI I TRANSPORT DE INTERCANVI I TRANSPORT DE GASOSGASOS

Intercanvi pulmonar de gasos

Intercanvi cel.lular de gasos

Ventilació Espai mort (VD)Espai mort (VD): : aire circulant en cada cicle que no intervé en

l’intercanvi de gasos: VD anatòmic VD alveolar VD fisiològic

El VD és variable en funció del pes de l’individu però acostuma a estar al voltant de 150 ml.

Variació de la ventilació en funció de la profunditat (vt) i de la freqüència.

}

Zona Respiratòria

Esp. Mort

PO2= 100

PCO2= 40

PN2 ~ 600

PH2O= 47

Espai mortEspai mort 1. Anatòmic: nas, tràquea, bronquis majors. 2. Alveolar: no hi ha intercanvi de gasos.

Espai mort Vol.

Residual Res. Espiratòria

Vol. Corrent

Res.

Inspiratòria

Volum-minut respiratori (Vm)Volum-minut respiratori (Vm)És la quantitat total d’aire que entra als pulmons per minut.

Vm= Vt * FRVm= 500 ml/resp x 14 resp/minut= 7 litres/minut.

VENTILACIÓ ALVEOLAR (VA): VENTILACIÓ ALVEOLAR (VA): Quantitat d’aire que ventila alvèols on es produeix intercanvi gasós.

VA= (Vt- Espai mort) x FRVA= (500ml/resp-150 ml/resp) x 14 resp/min = 4,9 litres/min

Volum-minut respiratori (Vm)Volum-minut respiratori (Vm)És la quantitat total d’aire que entra als pulmons per minut.

Vm= Vt * FRVm= 500 ml/resp x 14 resp/minut= 7 litres/minut.

VENTILACIÓ ALVEOLAR (VA): VENTILACIÓ ALVEOLAR (VA): Quantitat d’aire que ventila alvèols on es produeix intercanvi gasós.

VA= (Vt- Espai mort) x FRVA= (500ml/resp-150 ml/resp) x 14 resp/min = 4,9 litres/min

AD

VD

AP VPAI

VI

AoVC

VC

Variables de la Perfusió

O2

CO2

VENTILACIÓ

DIFUSIÓ

PERFUSIÓAP

VP

Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.

La difusió de gasos depèn d’una adequada ventilació i perfusió i a més d’una correcta concordança entre ambdues:

PERFUSIÓ PULMONARPERFUSIÓ PULMONAR La Despesa Cardíaca (D.C.) del cor dret és igual a la del cor esquerre (en

absència de cardiopatia). D.C.= 6 litres de sang per minut.

RELACIÓ VENTILACIO-PERFUSIÓ PULMONAR V/Q= 5 litres d’aire x minut/ 6 litres sang x min. = 0,8

La difusió de gasos depèn d’una adequada ventilació i perfusió i a més d’una correcta concordança entre ambdues:

PERFUSIÓ PULMONARPERFUSIÓ PULMONAR La Despesa Cardíaca (D.C.) del cor dret és igual a la del cor esquerre (en

absència de cardiopatia). D.C.= 6 litres de sang per minut.

RELACIÓ VENTILACIO-PERFUSIÓ PULMONAR V/Q= 5 litres d’aire x minut/ 6 litres sang x min. = 0,8

Relación V/Q normal

ventilación

V/Q normal

Efecte espai mort

mala ventilaciónbuena perfusión Efecte Shunt

Variables de la difusió

La difusió(DP) a través d’una membrana biològica és directament proporcional a la superfície(S) tissular disponible, a la diferència de pressions parcials (P1-P2) a ambdós costats de la membrana i al coeficient(D) de difusió del gas, i inversament proporcional al gruix de la membrana.

La difusió(DP) a través d’una membrana biològica és directament proporcional a la superfície(S) tissular disponible, a la diferència de pressions parcials (P1-P2) a ambdós costats de la membrana i al coeficient(D) de difusió del gas, i inversament proporcional al gruix de la membrana.

SD(P1-P2)SD(P1-P2) XX

DP=DP=

MONITORITZACIÓ: capnografia

100% SEGURETAT IOTMolt sensible a alteracions

cardíaques/hipotensióGRADIENT : PaCO2-ETCO2 = Espai mort

MONITORITZACIÓ: PULSIOXIMETRIA

L’oxigen es transportat per la sang de dues formes:(a)combinats amb I'hemoglobina (oxi-Hb

99,7%)(b)dissolt al plasma (0.3 %)TO2= Quantitat total d'O2 transportat al teixits per

minut.

TRANSPORT D’OXIGEN (TO2)TRANSPORT D’OXIGEN (TO2)

O2 dissolt

O2 combinat amb Hb

O2 total

0 20 40 60 80 100 600Po2 mmHg

100

80

60

40

20

0

Sat

(%)

Hb

22

18

14

10

6

2

C

de

O2

ml/100ml

pHPaCO2

Tª2-3 DPG

Corba de dissociació de l’hemoglobina

En el glòbul vermell:5% dissolt21% CO2 + HbCO2 HbCO2 63% CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3

-

(en presència d’anhidrasa carbònica)

En el plasma:1% carbamino proteinas5% CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

(NaHCO3-)5% dissolt (H2CO3

-)

TRANSPORT DE CO2TRANSPORT DE CO2

CONCEPTE DE CONSUM D’O2 La quantitat d’O2 que consumeixen les cèl·lules és

de 250 ml x min. L’excés de transport d’O2 en condicions normals (1000 mil x min) manté un marge de seguretat en cas d’augment de la demanda o disminució del transport.

Gasometria artrial

pH 7,36

pCO2 35-45 mmHg

pO2 >60 mmHg

HCO3 22 +/- 2

EB 0 +/- 2

SaO2 >95%

45

Acidosis metabòlica

Alcalosis metabòlica

Acidosis respiratòria

Alcalosis respiratòria

pH N N N N

pCO2 N N

pO2 N N N N

BIC N N

SaO2 N N N N N N N

Insuficiència respiratòria aguda

DefinicióLa síndrome d’IRA es defineix com la incapacitat sobtada incapacitat sobtada que té el sistema respiratori de mantenir una oxigenació adequada mantenir una oxigenació adequada de l’organisme, pot acompanyar-se també de la incapacitat de mantenir uns nivells de PCO2 normals (insuficiència respiratòria aguda hipercàpnica).

S’objectiva amb una gasometria arterialgasometria arterial:•PO2 basal < 60 mmHg•PaO2/FiO2 < 300 mmHg

EtiologiaCauses pulmonars:Causes pulmonars:1.Ocupació espais alveolars•Pneumònia•Hemorràgia alveolar•Edema pulmonar no cardiogènic (SDRA)•Alteració intersticial•Malalties intersticials (BONO)•Fibrosis pulmonar•Obstrucció via respiratòria•Cos estrany•Atelèctasi

Causes vasculars:Causes vasculars:1.Tromboembolisme pulmonar•Baix cabal cardíac (dessaturació venosa)

Causes toràciques:Causes toràciques:1.Problemes pleurals•Pneumotòrax•Hemotòrax•Embassament pleural•Traumatisme toràcic•Lesions costals•Lesions diafragmàtiques

Causes extrapulmonars:Causes extrapulmonars:1.Edema agut de pulmó•SDRA secundari•Causes ambientals (alçada)•Causes neurològiques•Paràlisis diafragmàtica•Malalties neuromusculars •Toxicitat fàrmacs depressors

clínica•Afectació de l’estat general amb sensació de gravetat•Dispnea •Taquipnea (FR>24 rpm)•Utilització de la musculatura accessòria•Tiratge i aleteig nasal•Cianosis •Taquicàrdia

Maneig del pacient amb ira

•OxigenoteràpiaOxigenoteràpia•PulsioximetriaPulsioximetria•Història clínica•Hemograma•Bioquímica bàsica•Gasometria arterial•Radiografia de tòrax

•Tractament de suport respiratori i hemodinàmic•Tractament etiològic

Oxigenació

De baix fluxe(1-5 lt mn) 40 % D’alt fluxe amb mascareta 40-50 % Amb reservori > 60 % Amb bossa de ventilació 70-90 % VMNI 100%

De baix fluxe(1-5 lt mn) 40 % D’alt fluxe amb mascareta 40-50 % Amb reservori > 60 % Amb bossa de ventilació 70-90 % VMNI 100%

51 .

A B

Aireambiente

O2

Gasespirado

Oxigenoteràpia de baix fluxe

Fluxe O2 FiO2

1Lt/ min 24% aprox

2Lt/min 28% aprox

3Lt/min 32% aprox

4Lt/min 36% aprox

5Lt/min 40% aprox

Hipoxèmia amb patró ventilatori normal: -Vt >300 ml-FR <25 rpm-Inspracions constants i consistents

Hipoxèmia amb patró ventilatori normal: -Vt >300 ml-FR <25 rpm-Inspracions constants i consistents

-Sobreinfecció respiratòria-Insuficiència cardíaca lleu-Situacions de demanda lleu d’oxigen

-Sobreinfecció respiratòria-Insuficiència cardíaca lleu-Situacions de demanda lleu d’oxigen

Oxigenoteràpia d’alt fluxe FiO2 % Fluxe O2

L/min

24 3 26 4 28 6 30 8 35 9 40 12 50 15

Hipoxèmia moderada amb treball respiratori no extenuant:-Taquipnea-aleteig nasal-interromp comte de 10

Hipoxèmia moderada amb treball respiratori no extenuant:-Taquipnea-aleteig nasal-interromp comte de 10

NeumòniaInsuficiència cardíaca moderada

NeumòniaInsuficiència cardíaca moderada

Màscara amb reservori

Fluxe en Lt/min

Fio2

10-15Lt/min 80-100%

Hipoxèmia severa amb treball respiratori:-incapaç de parlar-taquipnea-utilització de musculatura accessòria

Hipoxèmia severa amb treball respiratori:-incapaç de parlar-taquipnea-utilització de musculatura accessòria

NeumòniaEdema agut de pulmóTEP

NeumòniaEdema agut de pulmóTEP

Bossa de ventilació

Hipoxèmia severa amb patró ventilatori ineficaçHipoxèmia severa amb patró ventilatori ineficaç

BradipneaAturada respiratòria

BradipneaAturada respiratòria

Boussignac - CPAP

Fluxe CPAP

> 15 lpm >5 i <10 cm H2O

Hipoxèmia severa amb treball respiratori extenuant-incapaç de parlar-utilització de musculatura accessòria-Taquipnea-Sudoració i/o alteracions hemodinàmiques

Hipoxèmia severa amb treball respiratori extenuant-incapaç de parlar-utilització de musculatura accessòria-Taquipnea-Sudoració i/o alteracions hemodinàmiques

Edema agut de pulmóAtelectàsiesNeumònia

Edema agut de pulmóAtelectàsiesNeumònia

Cas clínic

67

Insuficiència respiratòria crònica aguditzada

Asma

definicióDescompensació hipoxèmica (PO2<50) en pacient diagnosticat de malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC). En moltes ocasions la hipoxèmia s’acompanya d’hipercàpnia.

Emfisema pulmonar

Bronquitis crònica

Bronquitis crònicaLimitació crònica al fluxe aeri caracteritzada per tos i expectoració cròniques.En cas d’expectoració important descartar bronquièctasis.

Aspecte clínic del pacient:•Obesos (inicialment)•Hipersòmnia•Aspecte cianòtic•Exoftalmos

Blue bloater

Emfisema pulmonarLimitació crònica al fluxe aeri caracteritzada per hiperinsuflació toràcica.

Aspecte clínic del pacient:•Caquèctic•Taquipnèic•Aspecte rosat•Tòrax hiperinsuflat

Pink puffer

Etiologia MpocLa causa més important és el tabac.

No fumador Fumador

Causes de descompensació (Irca)•InfeccióInfecció respiratòriarespiratòria (50% de les descompensacions)

•Descompensació hipercàpnica per sedantssedants

•Traumatisme toràcic Traumatisme toràcic

Clínica irca

Taquipnea

Bradipnea

Somnolència

Flapping

Dessaturació

Musculatura accessòria

Taquicàrdia

Descoordinació tòraco-abdominal

Cianosis

Clínica específica de la causa de la descompensació:•Febre•Dolor toràcic...

Clínica específica de la causa de la descompensació:•Febre•Dolor toràcic...

Maneig del pacient amb irca•Oxigenoteràpia (baix fluxe)Oxigenoteràpia (baix fluxe)•Pulsioximetria (SaO2 =Pulsioximetria (SaO2 =9090%)%)•Història clínica•Hemograma•Bioquímica bàsica•Gasometria arterial•Radiografia de tòrax

•Broncodilatadors•Corticoides•Antibiòtic

Si fracàs musculatura respiratòria:•VMNI•IOT + VM

Pronòstic

VEMS SUPERVIVÈNCIA

1,25 lit (50%)

10 anys

1 lit 5 anys

0,5 lit <2 anys

Cas clínic

78

Síndrome de destret respiratori de l’adult

“Procés inflamatori pulmonar que es caracteritza per un augment en la permeabilitat capil·lar, associat a severa hipoxèmia i infiltrats bilaterals a RX tòrax”

Les manifestacions clíniques de la SDRA van associades a una disminució de CRF i de la C estàtica del sistema respiratori

ALI / SDRA

•Inici agut•PaO2/FiO2 ≤ 200•Infiltrats bilaterals a RX tòrax•PCP ≤ 18 ( o sense evidència clínica ICE)

•Inici agut•PaO2/FiO2 ≤ 300•Infiltrats bilaterals a RX tòrax•PCP ≤ 18 ( o sense evidència clínica ICE)

ALISDRA

Primari o pulmonarPrimari o pulmonar•Aspiració•Infecció pulmonar•Contusió pulmonar•“Near drowning”•Inhalació gasos

Secundari o extrapulmonarSecundari o extrapulmonar•Sepsis•Politraumatisme•Politrasfusió•Pancreatitis•Sobredosis de drogues•CEC

ETIOLOGIA

CLÍNICA SDRA

Insuficiència respiratòria agudaClínica específica de la causa del SDRA

MANEIG DEL PACIENT AMB SDRA

Vt < 8ml/kgPEEP 2-4 cmH2O > LIP(Pflex)

Vt < 8ml/kgPEEP 2-4 cmH2O > LIP(Pflex)

Dorsal

VentralDorsal

Ventral

Decúbit pronDecúbit pron

ASPECTES A CUIDAR EN DP

•Extubació accidental•Desconnexió de vies•Nafres per pressió•Edema facial•Higiene•Radiografia•Altres procediments diagnòstics i terapèutics

•Extubació accidental•Desconnexió de vies•Nafres per pressió•Edema facial•Higiene•Radiografia•Altres procediments diagnòstics i terapèutics

Cas clínic

91

Tromboembolisme pulmonar (tep)

DEFINICIÓObstrucció aguda de la circulació pulmonar per un trombo que s’ha després d’algun lloc del territori venós. El més freqüent és la trombosis venosa profunda de les extremitats inferiors.

clínica

fisiopatologiaShunt pulmonar agut:Àrees ben ventilades i mal perfoses

Tractament tep estable

Tractament tep inestable

Tractament en situacions especialsPacients amb contraindicació per anticoagulació:•Embarassades•Intervencions majors recents•Trombocitopènia induïda per heparina•Elevat risc de sagnat•Neurocirurgia o cirurgia oftàlmica darrers 6 mesos

Filtre de vena cavaFiltre de vena cava

Cas clínic

100

Traumatisme toràcic

INTRODUCCIÓGeneralment s’associa amb altres lesionsEls traumatismes associats són els que condicionen el

pronòstic (TCE)<15% necessiten toracotomiaSón el 25% de les morts per traumatisme

INCIDèNCIA

Només el 16% són toràcics purs

VALORACIÓ SECUNDàRIAVALORACIÓ INICIAL: ABCVALORACIÓ SECUNDÀRIA:

examinar coll i abdomencianosis, moviment tòrax, respiració dificultosa, estridor, IJemfisema, crepitació costal, hematomes.Rehistoriar biomecànica de l’accidentRX TÒRAX, GSA, EKG

T. CAIXA TORÀCICAT. CAIXA TORÀCICA

volet costal ESPAI PLEURALESPAI PLEURAL

fístula broncopleural Pneumotòrax hemotòrax PARÈNQUIMAPARÈNQUIMA

contusió pulmonar

MEDIASTÍMEDIASTÍ

ruptura traqueobronquial ruptura esofàgica ruptura aorta i grans vasos contusió cardíaca DIAFRAGMADIAFRAGMA

ruptura diafragmàtica

TRAUMATISME TÒRAX: lesions

12 LESIONS MORTALS6 COMPROMETEN VIDA6 COMPROMETEN VIDA

obstrucció via aèriapneumotòrax a tensiótamponament pericàrdicpneumotòrax oberthemotòrax massiurespiració ineficaç per volet

6 MORTALITAT DIFERIDA6 MORTALITAT DIFERIDA ruptura aorta continguda lesió traqueobronquial Traumatisme cardíac ruptura diafragmàtica ruptura esofàgica contusió pulmonar

VOLET COSTALMoviment anormal de la paret toràcica com a resultat de

fractures costals bifocals (moviment paradoxal dels fragments lliure).

Necessàriament passa per IOT+VM i eventual cirurgia

Maneig del trauma toràcic

•Oxigenoteràpia (garantir SaO2>90%)•Mobilització en bloc•Canalització de via venosa•Proves creuades per reserva de sang

ABCABC

Diagnòstic de les lesions: Diagnòstic de les lesions: •Rx tòrax i pelvis•Sala hemodinàmia•TC toràcic i abdominal•TC cranial•Sèrie òssia

IRA o lesions greus: UCI

Lesions pulmó/caixa toràcica

El 80% es solucionen amb:El 80% es solucionen amb:•Ventilació mecànica•Drenatge toràcic

Cas clínic

110

Malalties pleurals

Vessament pleural

DefinicióAcumulació de líquid

dins l’espai pleural

Diagnòstic i classificació:

Poden observar-se en la radiografia de tòrax si tenen més de 50-100 ml

Diagnòstic i classificació:Diagnòstic i classificació:•Més de 50-100 ml

•Caldrà practicar toracocentesi distingir si es un exsudatexsudat (ric en proteïnes i LDH i secundaris a infecció, tumor o infart pulmonar) o trasudatstrasudats (pobre en proteïnes i secundaris a insuficiència cardíaca, cirrosi o síndrome nefròtic)

En cas de ser empiema (pH < 7) cal drenatge toràcicEn cas de ser empiema (pH < 7) cal drenatge toràcic

Definició Definició Denominem pneumotòrax a la presència d’aire en l’espai pleural i hemotòrax quan l’ocupació és per sang.

Hemo-pneumotòrax

PneumotòraxPneumotòrax•Traumàtic •Iatrogènic (punció subclàvia, barotrauma per VM…)•Espontani.

HemotòraxHemotòrax •Traumàtic•Iatrogènic

115

Ofegament i malalties per immersió

Epidemiologia i definició:Epidemiologia i definició:

L’ofegament o submersió és un greu problema de salut pública que ocasiona 140.000 morts/any, arreu del món.

Es defineix com l' immersió accidental dins l’aigua (salada o dolça) amb aspiració i insuficiència cardiorespiratò-ria associada

ofegament

10/1 aigua salada vs aigua dolçaLa causa més freqüent és accidental en nens

Ofegament en aigua saladaAigua salada a l'alvèolAigua salada a l'alvèol

Pas de líquid del plasma a l'alvèolPas de Na de l’alvèol a la sang

Pas de líquid del plasma a l'alvèolPas de Na de l’alvèol a la sang

Hipovolèmia transitòriaHipernatrèmia

Hipovolèmia transitòriaHipernatrèmia

Insuficiència respiratòria agudaInsuficiència respiratòria aguda

Ofegament en aigua dolça

Aigua dolça a l'alvèolAigua dolça a l'alvèol

Pas d’aigua de l'alvèol al plasmaPas d’aigua de l'alvèol al plasma

Hipervolèmia transitòriaHiponatrèmia

Hipervolèmia transitòriaHiponatrèmia

Insuficiència respiratòria agudaInsuficiència respiratòria aguda

Presentació i maneigComplicacióComplicació Pacients (%)Pacients (%)

Insuficiència respiratòria aguda 93%

Inestabilitat hemodinàmica 40%

Diselectrolitèmias 20%

Pneumònia per aspiració 20%

Suport respiratori, hemodinàmic i correcció del medi internSuport respiratori, hemodinàmic i correcció del medi intern

Lesions per descompressió

Equip de respiració autònoma:•21% O2•79% N2

10 m de prof. =1 atm de pressió

Nitrogen gas a pulmóNitrogen gas a pulmó

Nitrogen líquid dissolt a sang i teixitsNitrogen líquid dissolt a sang i teixits

Embolisme aeriEmbolisme aeri

Tractament descompressió

Càmera hiperbàricaCàmera hiperbàrica