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ÁREA 3. CUADERNOS DE TEMAS GRUPALES E INSTITUCIONALES (ISSN 1886-6530)

HEMEROTECA

“SINTI,NOSOYNADA”,unaperspectivapsicoanalíticaygrupaldelosTrastornosLímitedelaPersonalidad 1

Rosa Gómez Esteban2

1.-INTRODUCCIÓN

Eltrastorno límitede lapersonalidadeselmásfrecuenteentre lostrastornosde lapersonalidad, suprevalenciahaaumentadoen losúltimosañospor loscambiossocialesyfamiliares,entreellos,losvaloresquefomentanladependenciadelossujetos.

Referente a la epidemiología, afecta al 2% de la población general, al 10% de los

pacientesatendidosenlosCentrosdeSaludMental,al20%delosingresadosyal50%deloshospitalizadosportrastornosdepersonalidad.Sediagnosticatresvecesmásenmujeresqueenhombres,seiniciaeslaépocadetransicióndelaadolescenciaalaedadadulta,entrelos18ylos22años,siendorarosudiagnósticomásalládelos40años.

Los trastornos límite se refieren a un campo intermedio entre la Neurosis y la

Psicosis, es una patología que presenta fenómenos clínicos muy diversos, desde los máscercanosalaneurosishastalosquesonpropiosdelapsicosis.Enlaliteraturacientífica,sehan consideradodentrodel campode la esquizofrenia, de las psicosis y de los trastornosafectivos, se han pensado como una patología de la personalidad o como una estructuraespecíficaquerompelabipolaridadentreNeurosisyPsicosis.

1 Publicado en Experiencias terapéuticas grupales, Emilio Irazábal Martín y Mariano Hernández Monsalve (Coords.), Editorial Grupo 5, Madrid 2013 2 Rosa Gómez Esteban, Psiquiatra, Presidenta de la Sección de Psicoterapia de Grupo AEN, Didacta y Supervisora clínica de FEAP. Docente Área 3. Correo: rosagomezesteban@gmail.com

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Las dificultades para la clasificación de estos pacientes las observamos en lasdiferentes denominaciones que han tenido a lo largo del siglo XX, desde que en 1910Pelmann les denominara borderline. Bleuler, “esquizofrenia latente”; Kraepelin,“personalidad excitable”; Kretschmer, “temperamento mixto cicloide-esquizoide”;Rorschach, “esquizofrenia latente”; Schneider, “personalidad lábil”; Freud, “neurosismixtas”; Reich, “carácter impulsivo”. Stern, “grupo límite de las neurosis”; Deutsch,“personalidades comosi”;Odier yGuex, “neurosisdeabandono”; Zilboorg, “esquizofreniaambulatoria”,HochyPolatin,“esquizofreniaseudoneurótica”;HenryEy“esquizoneurosis”;Bion, “psicosis borderine”, Fenichel, “casos marginales”; Bleger, “personalidad ambigua”;Balint,“faltabásica”,y“casofronterizo”enWinnicott.Green,“psicosisblanca”,Kernbergladenomina “organización borderline” de la personalidad y Bergeret “organización límite”,entreotros.

En 1980, la Asociación Americana de Psiquiatría, incluye el Trastorno límite de

personalidadenelDSM-IIIyenel90,enelDSMIV.En1992laclasificacióneuropea,CIE10,lo denominará Trastorno inestable de personalidad. Se describe a los pacientes por ladificultadparaaceptarlasseparaciones,lafaltadeintegracióndelosimpulsosyemociones,la incapacidad de postergar el acto, las conductas impulsivas y autolesivas para evitar elabandono real o imaginado. Asimismo por graves conflictos en las relacionesinterpersonales,inestabilidadytrastornosdepresivosdelánimo,trastornosenlaidentidad,enlaimagencorporal,enlaalimentaciónyconsumodesustancias.

Lofundamentaleshacerundiagnósticodiferencial,deestructura/funcionamiento,si

se trata de neurosis o de psicosis. Por su sintomatología se puede confundir con otrostrastornosdepersonalidad, ladepresióngrave, los trastornosalimenticios, el consumodesustancias y, dentro de las psicosis, con los bipolares II. Para la psiquiatría clásica estospadecimientosseríanproclivesalacomorbilidad,queseincrementaalelevarlossíntomasadiagnósticosdetrastornos.

2.-APROXIMACIÓNALCONCEPTO“BORDERLINE”/“LÍMITE”.2.1.-DesdeFreudhastalainclusióndeltérminoenelDSMIII(1980).EscuelaKleinianadepsicoanálisis.

Losautorespsicoanalíticos,alolargodels.XXhanpredominadoenelestudiodeeste

controvertidoconcepto,desdequeKraepelindenominaraestospacientes“personalidadesexcitables”ylesdescribieracomoimpulsivos,coninestabilidaddelánimoydelasrelacionesinterpersonales, con ira intensa y actos autolesivos, y Freud, les denominara “neurosismixtas” e hiciera referencia a la similitud de mecanismos defensivos de estos pacientesneuróticosgravesconlospsicóticos,diferenciándolosenquelosprimerosteníanunyomásintegrado.

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La denominación “borderline” ha sido utilizada por la mayoría de los autores(Eisenstein, Wolberg, Greenson, Stone, Erikson, Bion, Wolf, Schmideberg, Khan, Modell,Jacobson, Little, Giovachini, Grinker, Zetzel, Rosenfeld, Searles, Steiner, Rey, y Spitzer),Kernberghablade“organizaciónborderline”delapersonalidad,conceptoenelqueincluyeotraspatologíasdelapersonalidad.Eltérmino“límite”hasidoutilizadopormenosautores,entre ellos, Stern, Bellak, Green, Bergeret y Gunderson, aunque es la terminología másactual,alincluirlaelDSMensuclasificación(“TrastornoLímitedelaPersonalidad”).

Dentrodelcampopsicoanalíticokleiniano,sehaconsideradounapsicopatología:

a - cercana a la esquizofrenia (por lamayoría de los autores, Zilbooorg, Fenichel, Hoch yPolatin,Knight,Bychowsky,Katan,HenryEy,Bion,BellakySchneider,entreotros).b – incluida en los trastornos afectivos (Merenciano, Jacobson, Bergeret, Easser, Lesser,Stone, Donald Klein, Gunderson…). En esta línea Akiskal, desde el campo psiquiátrico,propondráladenominación“psicosisborderlinemaníaco-depresiva”.c- una entidad independiente (Schneider, Gloverg,Wolberg,Wolf, Schmideberg,Modell yFrosch…)d-unapatologíagravedelapersonalidad(Schneider,Kernberg,Deutsch,Gunderson…)

En1923, Schneider lesdenomina “personalidad lábil”, destaca los cambiosbruscos

de humor, las oscilaciones de ánimo irritable-depresivo y la inestabilidad social de estospacientes. Refiere que son perezosos e inconstantes en sus relaciones sociales, y conreaccionesviolentasanteloqueparecenestímulosinsignificantes.Reich,en1925,describeel“carácterimpulsivo”esungrupolímiteentrelospacienteslevesygraves,secaracterizanpor el predominio de la agresión infantil, la intensa ambivalencia, los cambios bruscos dehumor,elnarcisismoprimitivoylasperturbacionesdelsuperyó.Glover,1932,consideraloscasos límitecomouna forma intermediaentre laposiciónesquizoparanoidey ladepresivadescritaporKlein.

Stern,en1938,eselprimerpsicoanalistaqueotorgaunstatusformalalconceptode

“personalidadlímite”,esunestadodeindefinición,sonsujetosquenosehanpodidoincluirenlasneurosis,nienlaspsicosis.Lesdescribeconlascaracterísticassiguientes:narcisismo,hipersensibilidad, rigidez física y emocional, frecuencia de reacciones negativas en eltratamiento, sentimientos de inferioridad, masoquismo, uso de mecanismos proyectivos,dificultadparaevaluarlarealidadypérdidaspuntualesdelamisma.

A continuación, hago una reseña de las principales aportaciones, siguiendo la

investigacióndeFernándezGuerreroyagrupándolasenperíodoscronológicos.

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2.1.1.Períodode1940-1970

Zilboorg, 1941, les denomina “esquizofrenia ambulatoria”, son sujetos sin grandesmanifestaciones clínicas, conunpensamientopoco realista, relacionesmuy superficiales yunfuncionamientosinobjetivosenlavida.Intensaspulsionesagresivasyunaansiedad,queno es percibida comomiedo, sino como rabia, agresividad interna y violencia. En ellos seobservaaislamientosocial,carenciaderelacionesysentimientosíntimos.Deutsch,1942,enlas“personalidadescomosi”,señalalasuperficialidadylatendenciaimitativa,sonpacientesque muestran al observador una sensación de vacío y falta de vida. Para Millon, esteconcepto le parece más un precursor del trastorno esquizoide, ya que hay una falta deempatíaconelotro.

Fairbairn,1942,describemodosde funcionamientopsíquicosespecíficosdel límite,

intensidaddelvínculoconlasfigurasprimarias,dependenciadeobjetosexternos,angustiaporsupérdida.Fenichel,1945,hablade“casosmarginales”,sonpersonasquesintenerunaverdadera psicosis, presentan rasgos y mecanismos de tipo esquizofrénico. Tienenemocionesinadecuadas,yaseaporlafaltadeemociónoaccesosemocionalesrepentinoseincomprensibles. Odier, 1948, y Guex, 1950, señalan el miedo en estos pacientes, elprimero, a la soledad y, el segundo, al abandono, que serán patognomónicos en lasclasificaciones actuales. Las denominan “neurosis de abandono” porque predomina laangustia de abandono, son pacientes que no conciben mantener una relación sólofusionarse,confrecuenciaabandonanantesqueserabandonados.HochyPolatin,1949,lesdenominan“esquizofreniaseudoneurótica”ydescribenlaansiedadqueinundalavidadelospacientes,unaansiedadgeneralizadaypolimorfa,unaansiedaddifusaquesemuestracontodoslossíntomasconocidosdelaneurosis.

Lamayoríade losautoreshacen referenciaa lagravedaddeestospacientesya la

debilidadeinmadurezdelyo(Knight,BychowskiGreenson,WolfySchmideberg).Eisenstein,1951,pareceserelcreadordeltérmino“borderline”,consideraquesonpacientesfrágiles,sujetos que se presentan a un nivel neurótico, con intensa ansiedad, depresión, fobias,obsesiones, compulsiones, pero con rasgos psicóticos, con la presencia de rasgosparanoides, sentimientos de rechazo y despersonalización,. Wolberg, 1952, describe losrasgospsicológicosdelosestadoslímite:susceptibilidad,intensidaddelosafectos,facilidadpara sentirse abandonados y rechazados, ansiedad, depresión, culpabilidad,masoquismo,relacionesdeobjetoen lasquebuscacontrolarysercontroladoynecesidad insaciabledeatención.

Knight,1953,lesdenomina“borderlines”yconsideraquepadecenunaorganización

psíquica con graves deficiencias. Fragilidad del yo, predominio de impulsos pulsionalesdesintegradores,vacíointerior,bloqueo,afectosinapropiados,dispersióndelaatenciónyelpensamiento, significacionesparanoides y, a veces, trastornosdel lenguaje. Erikson,1956,

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describe la desconfianza básica, el aislamiento, la incapacidad para la realización deactividades y falta de autonomía. Wolf, 1957, señala que, a diferencia de los trastornosesquizofrénicos, no pueden vivir sin el objeto. Bion, 1957, les denomina “psicosisborderline”, la considera resultado de un defecto importante en el desarrollo de lasrelacionesobjetalestempranas.

Bellak, 1958, como Zilboorg, utiliza el término “esquizofrenia ambulatoria”, estos

pacientes tienen dificultades en las relaciones interpersonales, inconstantes, incapaces dequereraotros, irritables,desconfiados,dependientes,pasivos, síntomasqueseexacerbanantelaseparacióndefigurassignificativas.Schmideberg,hijadeKlein,1959,defineaestospacientes como de “estable inestabilidad”, les describe con relaciones objetalessuperficiales, dificultad para identificarse y aprender de los otros, falta de empatía,sentimientos de vacío interior, estados emocionales intensos, trastornos del carácter,toxicomaníasdestinadasalucharcontraesevacío.

Los autores psicoanalíticos investigan los mecanismos defensivos que utilizan los

pacientes límite: escisión, negación, devaluación/idealización e identificación proyectiva.Algunos añaden la fragmentación y la somatización. Khan, 1960, los denomina “casosborderline” y señala la urgencia por descargar los afectos, dependencia de los demás.,necesidad de exteriorizar y actuar sus experiencias pasadas y dificultad para tolerar laansiedad.Modell, 1963, lo consideraundiagnósticoestructuralno sintomático, ungrupohomogéneoe independientedeotraspatologías.planteaque“elhambredeobjeto”,dejaver losafectosentodasu intensidad.Paz,1963,señalaal fronterizocomo lapersonalidadneuróticadenuestrotiempo,ensuetiologíapresuponelaexistenciadesucesostraumáticosinfantiles, el yo es débil e inmaduro, está alteradopor las relacionesperturbadas con susobjetostempranos.

Frosch,1964,consideraqueeldiagnósticoborderlinedeberíaabandonarseydelimita

unaentidadclínica independientequedenomina“elcarácterpsicótico”. Jacobson,planteaqueenlapatologíalímitesedanintroyeccioneseidentificacionespatológicasqueproducenalteracionesenlaidentidadyenlasrelacionesinterpersonales,yvolubilidadenlosestadosdeánimodurante laadolescencia.ParaEsasery Lesser,1965, sonpacientes inconstantes,irresponsables,conrechazosyfracasosensusrelacionesinterpersonales,cuyasrupturassesiguen de aislamiento, depresión y rasgos paranoides, con poco control emocional ytendenciaalaacciónyladepresión.

Little,1966,ubicalapatologíaborderlineenlaimposibilidaddeestablecerlaunidad

básica, ya sea por enfermedad de la madre o del niño. Bleger, 1967, les denomina“personalidad ambigua”, en ellos predomina la indiferenciación, presentan un déficit dediscriminacióneidentidad,esunapersonalidadvacíadeinterioridadydeexterioridad,dalaimpresión de un comportamiento inauténtico, vago, desorientado e inconsistente. Balint,

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1968,describela“faltabásica”enestospacientes,,sonsujetosquesientenungranvacío,unhuecoensuinterior,sonpersonasquesolohanestablecidorelacionesdiádicas,enellosno hay conflicto entre instancias, no hay oposición interna entre pulsión y defensa.Winnicott, 1968, usa el término “caso fronterizo“ cuando el núcleo de la perturbación espsicótico, utiliza indistintamente esquizoide y fronterizo, destaca la disminución de lacapacidadparaestarsolo.Grinkerycolaboradores,1968,definenel“síndromeborderline”,con cuatro características: rabia como afecto único y esencial, relaciones anaclíticas ydependientes,identidadinconsistenteyunadepresiónmáscaracterizadaporlasoledadqueporlaculpaolavergüenza.

2.1.2.Período1970a1990

Kernberg,enla“organizaciónborderlinedelapersonalidad”constataunadifusióndela identidad, los aspectos contradictoriosdel símismoyde losotrosnoestán integrados.Comoconsecuenciadeestascarencias,elpacientetieneautopercepcionescontradictorias,unavisiónpobredelosotrosyunaexperienciasubjetivadevacíocrónico.Elmiedointensoal abandono es debido a la incapacidad para desarrollar un sentido interno del otroconsistente y permanente, por eso vive las relaciones con los demás con una sospechaparanoide.ElTrastornolímitedelapersonalidadesunaformagravedelcarácterpatológico,cuyas características fundamentales son tres: difusiónde la identidad, afectos extremos eimpulsividad.Mientras que Kernberg señala la importancia del conflicto, Kohut desarrollaunateoríadeldéficit,proponeunmodelodetraumadetenido,unaexperienciasubjetivadevacíosecundariaaunselfinadecuadamentedesarrollado.Mahler,1971,consideraqueestospacientesnohanpodidosuperar lafasedeseparación-individuacióncon lamadre,nohanpodido individualizarse, ni mantener un yo independiente, ni llegar a la cuarta etapa deldesarrollo,quedenominóconstanciaobjetal.

Bergeret,1972,describe“laorganización límite”comoun fracasoenelprocesode

estructuracióndelpsiquismo,habladeorganizaciónynodeestructuraalconsiderarlocomounfalloenlaconstitucióndelpsiquismointegrado,loquedalugaraunmododesorganizadodelcarácter.Ensulibro,“Lapersonalidadnormalypatológica”,defineestoscuadros,quesecaracterizan por la “aestructuración”, como estados en los límites de la neurosis y de lapsicosis. Son sujetos con dificultades para tratar la pérdida y para inscribirla en la vidapsíquica,loquelesconduceaunadependenciaanaclíticaquenosoportalaseparación,poreso entran en crisis emocionales graves cuando existe una amenaza real o fantaseada depérdidadeestas figuras.El síntomabásicodeestasorganizacioneses ladepresión, loqueabrelaperspectivadesuinclusiónenlosTrastornosAfectivos.Enestaorganizaciónnohayangustia de castración como en la neurosis, ni angustia de fragmentación como en lapsicosis,loqueexisteesunaangustiadepérdidadeobjeto,unaangustiadepresivaquehacequeelyosedeforme,peroquenosedespedace.

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Gunderson, 1975, describe en estos pacientes, la afectividad intensa, en forma dedepresiónodehostilidad,lahistoriadeactoimpulsivos,lasexperienciaspsicóticasbreves,elrendimiento pobre y las respuestas extrañas en test estructurados como el Rorschach.Asimismo, las relaciones interpersonales que oscilan entre la superficialidad y la intensadependencia,caracterizadapor ladevaluación,manipulaciónydemandasexcesivas.Stone,1977, lo considera una variante de los trastornos afectivos, basándose en el perfildiagnósticodelosfamiliares,ydamuchaimportanciaalosabusosparentalesenlagénesisdeltrastorno.Señalalafrecuenciadeincestorealenlashistoriasdeestasmujeres,másdelamitaddeloscasoshospitalizadoslashabíanpadecido.

Rosenfeld,1978,consideraquelacaracterísticabásicadelosfenómenosborderline

eselestadodeconfusión,tambiéndestacalaaparicióndeunapsicosisdetransferenciaeneltratamiento.Constataqueestospacienteshansidodeprivadosenlainfancia,tantofísica,como emocionalmente, han tenido una madre ausente, incapaz de hacerse cargo de lossentimientosdelbebé, loquegenerarabiayagresividadenelniño.Steiner,1979,al igualque Glover, 50 años antes, propone que los pacientes borderline funcionan como siestuvieran entre las posiciones esquizoparanoide y depresiva apuntadas por M. Klein.Searles,1979,insisteenlaimportanciadelacontratransferenciaenlospacientesborderline,debidoala intensidaddesusemociones,asusdemandasexcesivasyalprecarioequilibrioentrelaneurosisylapsicosis.Deahílasdificultadesparacuidarseasímismos,lasvivenciasdevacíooterrordeaniquilación,olasautoagresioneseintentosdeaferrarsealosotrosenlassituacionesdeseparación.

El trastorno borderline se reconoce oficialmente en el DSM III, en 1980, Spitzer y

colaboradoresincluyendoscategorías:eltrastornoesquizotípicoquecorrespondealoqueantessedenominabaesquizofreniaborderlineyeltrastornolímitedepersonalidad,similaralo que denominaron borderline autores como Kernberg y Gunderson. La CIE 10 lodenominará“Trastornodeinestabilidademocional”,condostiposdiferenciados:impulsivoylímite. Fonagy en la décadade los 90, planteaque las situaciones traumáticas reales, conpeligro de integridad física o psicológica tienen un papel etiológico fundamental en eldesarrollodeestetrastorno,elniñocrececonloquedenomina“miedoamentalizar”,queeslaincapacidadparalapercepcióndelosotrosydesímismos,yaquetomarconcienciadelossentimientosointencionesdelotropuedeserpeligroso.

2.2.EscuelaLacanianayotrosautorespsicoanalíticosennuestropaís(1980-2010).

Laclínicapsicoanalítica,encontraposiciónalagrandiversidaddelosdiagnósticosdelas clasificaciones psiquiátricas, ha reconocido además de la perversión dos grandesestructuras clínicas, la Neurosis y la Psicosis. En la clínica estructuralista de Lacan, en elsujetohayonoinscripcióndelNombredelPadre.Enelprimercaso,seproducelaNeurosis,consumecanismoespecífico,la“represión”,y,enelsegundo,laPsicosis,conelmecanismo

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denominado“forclusión”.En la segundaclínicadeLacan, la clínicaborromea,planteaquetodas las estructuras tienen un agujero en el centro, que denomina “forclusióngeneralizada”,siendoelsignificantedel“NombredelPadre”quienhaceelanudamientodelostresregistros,Imaginario,SimbólicoyReal.ParalaEscuelalacaniana,estospacientesseincluirían en las “psicosis ordinarias”, que son psicosis no desencadenadas, quemuestranalteracionespropiasdelapsicosis,comolostrastornosdellenguajeyotros.

Algunos autores dentro de lamisma plantean la hipótesis de si es una estructura

clínica intermediaentre losdosgrandescuadrosdelaNeurosisydelaPsicosis, juntoa lasperversiones. La tercera estructura clínica correspondería a la borderline/límite e incluiríanumerosas patologías que se atienden cotidianamente en las consultas, como planteaColina. En esta estructura intermedia, incluye patologías diversas: las neurosis que enrealidad son psicosis; las falsas psicosis que disfrazan con sus síntomas exagerados unaestructura neurótica, como las locuras histéricas; las psicosis ordinarias con sus distintasconstrucciones arbitrarias del lenguaje o extravagancias extra-discursivas; las psicosislatentes, incipientes, las personalidades esquizoides y esquizotípicas. Todas estas figurasclínicas,segúnelautor,seoponenal intentoclasificatoriodereducirtodoalabipolaridad,neurosisvspsicosis.

Elautorseñalaqueenlostrastornoslímitehayunproblemaparagestionareldeseo,

sielobstáculoesintensoelsujetopuedetomarsolucionesextremas:fabricareldeseoconelconsumo de sustancias, abandono en la depresión, que está siempre presente en estosdesórdenes y, por último, suplir el déficit de deseo por la liberación de cualquier gestopulsional.Estetriángulodeconsumodetóxicos,tristezaeimpulsividaddefinelasrespuestaspsicológicasdelostrastornoslímites,conepisodiosdeactividadacelerada.

Otros autores que están trabajando en nuestros país son: Espina, Caparrós,

Fernández Guerrero, García Bernardo, Goya, Hernández Espinosa, Leal, López Herrero,PedreirayPereña,entreotros.Caparrósdescribeaestospacientesenunacompulsiónalarepetición, en ellos observa la desintrincación pulsional con una excesiva presencia de lapulsión demuerte, tendencia a la actuación, estructuramasoquista del yo e incapacidadimportante de elaboración. Fernández Guerrero plantea que en estos pacientes hay unrechazoalamentalización,sonsujetosqueenlainfanciacontemplaronelodioylacrueldadensuspersonassignificativas.Debidoaello,crecieronconmiedoacomprenderlosestadosmentales, repudiando toda conciencia de sentimientos y aislándose emocionalmente delambiente,interpretandolarealidadenbaseasussentimientos,aúnacostadetransformarlarealidad.

ParaGoyaserían“psicosisordinarias”,psicosissindesencadenarquehanconseguido

quealgúnelementolesestabiliceysigueaLacan,cuandoseñalaqueenestaspatologíashayun“desabonamientodelinconsciente”,undesenganchedelOtro,porelloladireccióndela

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curahadedirigirseaapuntalarelsujeto.HernándezEspinosaladiferenciadelaorganizacióndefensiva del narcisismo patológico y plantea que mientras que los narcisistas tienden aatacar el vínculo y reafirmarse en la autosuficiencia narcisista, los borderline anhelan ybuscanelvínculo.LópezHerreroetalsugierenquesienellosprimalaautoreferencialidad,lasignificaciónpersonal,sehandeenmarcardentrodelasPsicosis.

Leal, en el trabajo con estos adolescentes, plantea que presentan tempranas

experiencias de vulneración que dejaron una clara huella traumática. Son sujetos que notienen lugar, con serios problemas identitarios y con una compulsión a la repetición defracasosvividostempranamente,yaseanabandonosoagresiones.Adolescentesquesientengran dolor y vacío por la imposibilidad de elaborar la ausencia e internalizar figurasaseguradoras. Pedreira, en este ámbito, puntúa sus características: polimorfismo clínico,labilidadde los cuadros sintomáticos, rigidezde las formasdecomportamiento,evolucióninciertaycoexistenciademecanismosinmersosenotrasestructurasmásdefinidas.

Pereñalesdenomina“Trastornosdellímite”yenelencuentroconestaspacientes,al

igualqueennuestrogrupoterapéuticoobserva lapregunta¿Quiensoy?Consideraqueenestapatologíanoactúalarepresióncomooperacióndedesplazamientoydeseparación,nohay separación entre representación y afecto, no hay límite interno. Describe suscaracterísticas:inestabilidad,dificultadparaamar,soportarlasoledadylaausenciadelotro,intoleranciaalapérdida,insensibilidad,superficialidad,carenciadeintimidad,dependenciafísicay relaciónconfusacon losotros.Esteautorpropone la tesisdequeenestossujetoshayunanulaofrágiloperatividaddelarepresióninconscientey,portanto,unafaltadevidainconsciente, loquedificulta lacreacióndeunmundoíntimoqueestablezcaunadistanciasubjetivaconelotro,loquedaelrasgodeinestabilidad.Lasdefensasdeestapatologíasonmuyprimariasynombra“denegación”a lamássignificativa,esunadefensaquepretendeborrartodosuceso,esunahuidadelaexperienciaporquelosucedidoestádemasiadocercadelotraumáticoydesprovistodeelaboracióninterna.

3.-ANÁLISISDELDISCURSOGRUPAL

La psicoterapia psicoanalítica grupal con estos pacientes surge por numerosasrazones:laimportanciadelapsicoterapiaeneltratamientodeestospacientes,elinterésdelgrupopsicoanalíticoenpatologíasgraves,laslimitacionesdelapsicoterapiaindividualenlosServiciosdeSaludMentalpúblicos.Porotrolado,laimportanteprevalenciadesuicidiosenesta población constituida mayoritariamente por jóvenes, los frecuentes ingresoshospitalariosyelporcentajealtodegestossuicidas.Asimismoporlaevidenciacientíficadela menor eficacia y mayores efectos secundarios con los psicofármacos, el seguimientoirregular en el tratamiento y el frecuenteusode los servicios sociosanitarios conun alto

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abandono de los dispositivos para el tratamiento específico de estos trastornos, lo quesuponeunaltocostepersonal,familiarysocioeconómico.

Los objetivos del grupo, a corto plazo, eran disminuir los intentos autolíticos, las

hospitalizaciones, las urgencias sanitarias, las conductas adictivas, gastos excesivos,promiscuidadsexualy laabstinenciaoelmenor consumodetóxicosypsicofármacos.Losobjetivos,amáslargoplazo,eranademásdelamejorasintomática,lograralgunoscambiosen laestructuraciónpsíquica, teniendoencuentaque lavíadeentradaal inconscienteenestospacientessonmáslosafectosquelossueños.Coneldispositivogrupalterapéuticoseofreceunespacioparaquelospacientesponganenpalabrassumalestar,susufrimiento,susactos y sus síntomas, el grupo les permite poner palabras a los afectos, reconocerlos ydiscriminarlos, poder pensar, elaborar y vincular estos actos, afectos, y síntomas con lasrelacionesconlosotros.

Laspacientesqueseincluyeronerantodasmujeres,conunaclínicagraveymuchos

conflictos familiares, laboralesy sociales. La tendenciaal “acto”eracomúnen todasellas,habíanrealizadonumerososgestoseintentosdesuicidio,algunosdeelloshabíanrequeridoingresoen laUVI.Estos“actos”nosmostrabaneldoloryelsufrimientoqueteníanensusvidas y su incapacidad para controlar las emociones abrumadoras que les hacíaautolesionarse.

El grupoquedó constituidopor10mujeresentre25 y 35años, durabaunahora y

media y, se realizaba en los Servicios de SaludMental de Alcorcón, en la Comunidad deMadrid, se trabajabaenco-coordinación.Eneste trabajomecentroenseisproblemáticascentralesquehansurgidoalolargodelprocesogrupal:

1. Historiasinfantilescongravessituacionestraumáticas2. Compulsioneseintentosdesuicidio3. Agresividadyrabia4. Afectos:angustiaytristeza5. Trastornosenlaidentidadyenelvínculosocial6. Síntomaspsicóticos

3.1.Historiasinfantilescongravessituacionestraumáticas.

Elrasgomásdestacadoeslaviolenciasufridaenlainfanciaenelgrupofamiliar,casiun tercio de las pacientes habían sufrido abusos sexuales de la familia y/o amigos. Laviolenciasueleserejercidaporlafigurapaterna,referíanunpadreconmalarelaciónconlamadre, violento, alcohólico o con patologíamental, una de ellas relataba la escena de supadre cogiendo de la camiseta a la madre, a la que intentaba tirar por la ventana, otra

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describía las palizas que le daba a su madre y a ella cuando llegaba borracho, el hechoviolentomás grave es el de unamadre quemata con un hacha al padre, la únicamadrediagnosticada de esquizofrenia, no conocemos si en un momento delirante y/o comorespuesta a la violencia del padre. Por otro lado, describen a susmadres con rasgosmuyparecidosa lossuyos, impulsivas,demandantes,autoritarias,caprichosase inestables.Sonmadres que, frente a sus intentos de separación, responden con depresión, reproches ypotenciando las conductas de apego, que desconocen sus necesidades de separación eindividuaciónymanipulansusafectosculpabilizándolas.

Elmaltratofísicoy/opsíquicohamarcadosusexperiencias interpersonales,algunas

hanquedado fijadasenunaposicióndeobjeto,deabuso, incluso sexual,porpartede laspersonassignificativas.Estemaltratovaa influirenelprocesodesimbolizacióndelsujeto,enunadefensaparanopensarquelaspersonasqueledeberíanprotegeryamar,lecausandañoydolor.Laposicióndeestaspacientesdeserobjetosdelmaltratodelotro,vaamarcarsusrelacionesconelmundo.Confrecuenciarelatanestasexperienciasmaltratantes,tantode sus relaciones del pasado como de las actuales, con los compañeros y profesores delcolegio,conlosamigosy,yaenlavidaadulta,ensusrelacionesdeparejayfamiliares.

Las pacientes reproducen en la transferencia estas experiencias penosas y

displacenteras,parecensufriresteretornodelodoloroso,perounexamenatentotambiénmuestra que hay una búsqueda activa de estas situaciones. Manifiestan las relacionesdiádicas víctima-agresor que el paciente ha internalizado en su pasado, pero reconocenactuar en el aquí- ahora como víctima o agresor de forma alternante y en un estado deintensacargaafectiva.

Seobservaunaidentificaciónconlospadresenestasconductasdemaltrato,hacen

unarepeticióndelaspenosasexperienciassufridasenlainfancia,yafueraconelpadre, lamadreoloshermanos.Lasintervencionesdelascoordinadorasrespectoaestaproblemáticaapuntan a reconocer el sufrimiento padecido en estas relaciones de su infancia, paraposteriormenteseñalarlasidentificacionesconestasfiguraspaternastanambivalentes.Enunacompulsióna larepetición,comodescubrieraFreud,yadeadultos,tratandedevolverestemaltratoa losotros,desde lacoordinaciónseñalábamos la importanciade reconocerestas identificaciones simultáneascon lavíctimayelagresorparanoseguiractuándolasyencontrar estrategias de relación menos sufrientes y maltratantes, menos sado-masoquistas.

Nuestrosseñalamientostambiénapuntabanalconsentimientoenelmaltratoactual

yhacíamospreguntasacercadelossentimientosquepermitíanaceptaresemaltrato.Entrelas respuestas que elaboraron fueron, su masoquismo, su incapacidad para soportar lasoledad, suscarenciasafectivasy los intensossentimientosdeculpa.Comocoordinadorashacíamos un reconocimiento de este sufrimiento y de sus sentimientos, apoyando la

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posibilidad de hacer otras elecciones diferentes en el aquí-ahora.Unas elecciones quenopasaranporsercomolospadresy,deestemodo,dejarderepetirlasexperienciasquetantoleshacensufrir.Manifestarsusidentificacionesconlasfigurasdemaltratoleshapermitidohablar de sus vivencias caóticas internas: “no ser”, “no ser nada”, “ser una mierda”. Seidentificanconesa“nada”,conesossignificantesquelesdieronlasfiguraspaternas:“túnovalesnada”.

En las relaciones familiares, además de los abusos y maltratos, se observa una

relación de intensa dependencia. Los propios padres tienen tantas dificultades parasepararsedelossuyos,comoparaaceptarlaseparacióndesushijos.Estospadresboicoteanelprocesodeindependenciaymaduracióndelaspacientes,refiriéndosealamadrerelatan:“amimadre lecuestamuchosepararsede todosnosotros”.Estadependenciade la figuramaternaensusvínculosconlosotros,esacordeconsussentimientosdenovivirlacomounafigura de confianza y apoyo, de sentirla como unamadre que no les ha protegido de lasexperienciasdemaltratoyhumillación,deunamadrequenoharespondidoasupeticióndeayuda,poresoladescribencomoabandónica,negligenteyculpabilizante.Elreconocimientodel sufrimientopadecidoenestasexperiencias familiares ymásen concretoenel vínculomadre-hija,lespermiteinterrogarse:“¿Estoesunamadre?”.

Enlamutuadependenciadelvínculoentremadreehija,reafirmarlaexistenciapara

algunas,significaunaluchaamuerteconlamadre:“oella,oyo”.Laspacientesoscilanentreel reconocimientode lamutuadependencia a lanegaciónde lamisma, loqueprecisódealgunos señalamientos de las terapeutas en la línea de que todos los seres humanos sondependientes y necesitan de los otros para vivir. A lo largo del proceso grupal, lacoordinación ha apoyado la necesidad de salir de esa dependencia, de esa relación deintensaambivalencia,deamoryodio,salirymirarhaciafuera,haciaelmundo.Estecambiosemuestra en el siguiente emergente: “tenemos que trabajar duro para ser diferentes aellos”. 3.2.CompulsioneseIntentosdesuicidio.

El “acto”más gravede estos sujetos es el suicidio, el 85% lo intentan, y el 10% lorealizan;esteacontecimientoreflejaelintensosufrimientodeestaspersonasalolargodesuvida. La evaluación de este riesgo es muy importante desde el inicio del vínculo, lasconductas autolíticas tienen relación directa con los antecedentes de abusos físicos osexualesenlainfancia,enunaproporcióndediezauno.

La angustia de separación es el origen del “acting out”, ésta es una forma de

conducirseconlarealidadquerecurrealaacción,envezdealpensamiento,esunaformadedefensaqueestásubordinadaalapulsióndemuerte.Elsuicidio,enlasprimerasetapas

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del grupo, parece una forma de vida, es un comportamiento que expresa el deseo deagresióncontrasímismasyhacialosotros,unamaneradeliberarsedeesasrelacionestandependientes y sufrientes, pero también expresión de su masoquismo y necesidad deautocastigo.

En el grupo los gestos o intentos autolíticos se danbásicamente en situaciones de

rupturasamorosas,frentealabandono.Antelaintensaangustia,esun“acto”quedisminuyeel intenso dolor psíquico, darse cortes en la piel les permite soportar el dolor psíquicoinsoportable, en estos cortes se expresa la necesidad de autocastigarse, parece que sereviertelapulsióndemuerte,deldeseodeagresiónalotroaldeseodeautocastigo.

Este masoquismo esta unido al sadismo (“con mi novio me hago daño, estoy

enganchada a él, pero luego trato de hacerle daño”). Este deseo de destruir al otro, loobservamos en la siguiente escena, una de ellas, al intentar tirarse por la terraza de undoceavo piso, estando colgada en el exterior, llamó al ex novio que acababa de dar porterminadalarelaciónyledijoquesemataba,queélteníalaculpayqueesperabaquetodasuvidasesintieraculpable.Peroenesta llamadaalotroconsiguequeelnovio llamea lospadres,quienespuedenponerlímiteaestedeseodemuerte,dedestrucción.

El grupo es un factor muy importante de contención para estas conductas

autodestructivas (“pensé en quitarme la vida, me acordé del grupo de terapia y mecontuve”). Si el riesgode suicidio era altoplanteábamosel ingreso, eraun límite frente aestosdeseosdesuicidioquenosepodíancontenerconeltratamientogrupalambulatorio.En la actualidad ya no realizan gestos autolíticos, en el último año sólo una paciente harequeridohospitalización,despuésdel intentodesuicidiodesumadrealcohólica.Atravésdenuestraescuchahemosidoseñalandolarelaciónentresusgestoseintentosdesuicidiocon las rupturasamorosaso situacionesdepérdida. Estos señalamientos leshapermitidoreconocer estas causas en sus deseos de hacer daño al otro, deseos de destrucción quevuelvencontrasímismas.

3.3.Agresividadyrabia.

Laagresividadeselsegundoproblemamásdifícildeabordareneltratamientoconestaspacientes,enlasprimerasetapas,laagresividaddelaspacientesnoshizotemerporlacontinuidad del tratamiento grupal, por eso el mantenimiento del encuadre es tanimportante.ParaGundersonyPereña,lasconductasagresivassondebidasalaintoleranciaalasoledadyalasvivenciasdeabandono.

Las dificultades en las relaciones actuales reactivan las experiencias penosas de

maltrato y la necesidad de liberarse de las mismas. Las pacientes verbalizaron deseos

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cruelesy vengativos, sobre todo,hacia la figuramaterna,paradespuéspreguntarse:”¿Soytanmala, como ellame dice?,esta paciente ha tenido dos órdenes de alejamiento de lamadre.Esteinterrogantepermitealacoordinaciónpreguntaracercadesuimplicaciónenlaescenadelaquesequejayposibilitaralapacienteelreconocimientodesusactosagresivoshacialafiguramaterna.Señalarsuimplicaciónylapreguntaacercadesisepuedecambiarlarelación, permite hablar de los afectos cariñosos y de la dependencia hacia la madre,afectosquenuncahabíansidopuestosenpalabras,nireconocidos.

Esta agresividad también se manifiesta en los frecuentes actos de impulsividad:

peleas,consumodedrogas,sexopromiscuo,atraconesdealimentosygastoenropa,entreotros.Elconsumoimpulsivodedrogaslorelacionanconlanecesidaddecalmarsuintensodolorpsíquico,quereiteranespeorqueelsomático.Referentealacompulsiónacomer,lamayoría presenta trastornos de la conducta alimenticia, en la actualidad atraconesacompañadosdevómitosautoprovocados,enlaelaboracióngrupaleindividualtambiénlosreconocieroncomounactoagresivodirigidohacialosotrosyasímismas.Estacompulsividadseobservatambiénrespectoalsexo,mientrasalgunasbuscabanactivamentelasrelacionessexuales, otras presentaban por el contrario, una intensa inhibición. El relato de estasexperiencias lespermitió reconocer y relacionar lapromiscuidad sexual y los riesgosde lamismaconsuintoleranciaalasoledad.Atravésdelsexotratabandeencontrarelafectodelque se sentían carentes, buscaban compulsiva e indiscriminadamente la compañía,aceptaban adesconocidospara tener relaciones y, de esemodo, evitar los estragosde lasoledad,perocon frecuencia loqueencontrabandenuevo,eran las relacionesconocidas,temidaseinconscientementedeseadasdemaltrato.

3.4.Afectos:AngustiayTristeza.

Laangustiaylatristezasonlosdosafectoscentrales.Enestaspacientes,elniveldeangustiaesmuyintensoydifícildesoportar,sedebealasdificultadesenlasimbolizacióndelosafectosysentimientos,éstosestándisociadosdelasrepresentacionesquelosproducen.De la angustia, Lacan dice que es el afectomás importante, el afecto que no engaña. Lafantasía de soledad genera gran angustia, se preguntan:“¿dónde voy sola?”, interrogantequeesmanifestadodeformaangustiosa.Enestospacientesesnuclear, laintoleranciaalasoledad,nosoportanlapérdidadelapercepcióndelobjeto,nopuedenrepresentarloenlaausencia, no es tanto la pérdida del objeto de amor, sino un inmenso vacío interior (“yosiempremehesentidosolaynecesitoquellenenmivacío),lossentimientosdevacíosontanintensosque,enocasiones,sesiententambiénenelcuerpo.

Latristezatiñesusvidasymuestralasdificultadesconsudeseoysurelaciónconel

mundo.Enelgrupoexpresansudesmotivación,cansancio,aburrimiento,apatíaquepuedellegaralaanergia,clinofiliaqueleshaceestarportemporadastodoeldíaenlacama,siendo

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el insomnio frecuente. Estos estados depresivos, se manifiestan con sensación de vacíointerior,irritabilidad,necesidaddedormirynovivir,nopoderpensar,y,enlasmásgraves,tendencia a la destrucción, abandono en ese sufrimiento, deseos demuerte e ideación ygestos autolíticos. La inestabilidad afectiva es uno de los criterios para el diagnóstico,Schmideberghabladela“estableinestabilidad”comorasgosignificativodesucarácter.

La angustia y la tristeza están en relación con su ambivalencia afectiva, que es un

afectoqueincluyeelamoryelodio.Larabia,centralenestaspacientes,lamanifiestanenunarelación inversa a la tristezaoa ladepresión.Algunaspacienteshanpodidoexpresarsus sentimientos ambivalentes hacia si mismas y los otros, mostrar no sólo el odio, sinotambiénelamorasusfigurassignificativas,manifestarestossentimientosambivalentesdeamoryodioqueestándisociados,facilitasuintegraciónydisminuyelostemoresdedestruiralobjeto.3.5.Trastornosenlaidentidadyenelvínculosocial.

Los problemas en la identidad del yo y las dificultades en las relacionesinterpersonales son dos elementos muy importantes para confirmar el diagnóstico. Losprocesosdeidentificaciónparalaadquisicióndelaidentidadestánperturbadosennuestraspacientes, por ello se observa en situaciones de crisis, fenómenos de difusión de laidentidad. En el grupo uno de los interrogantes centrales es la pregunta acerca de suidentidad:¿Quién soy?; ¿Cómo soy?, preguntas expresadas en las neurosis, pero en estospacientes formuladas con intensa angustia. Las identificaciones adquiridas durante lainfancia son negativas, parece que no pueden rescatar nada positivo de los dichos de lospadres, ellas “son” lo que el Otro significativo les ha dicho que “son”. Estas identidadesnegativasyconfusas las relacionanconelmaltratopsicológico (“elmaltratopsicológicoespeorqueel físico, tedicen tantascosasnegativasqueal finalnosabesquiéneres”). Enelgruporeconocenestaprecariaidentidad,lafragilidaddesu“ser”yelcontinuotemoraserdañadosporelotro.Estasidentidadesconfusassemanifiestanensuobsesiónporlaimagenexterior, las dificultades en la identidad sexual (algunas habían tenido previamenterelaciones homosexuales), los constantes cambios en relación a sus amistades, pareja,valores,eleccióndeprofesión,etc.

Las relaciones inestables con los otros están cargadas de afectos contradictorios,

amor y odio, deseos de amor y rechazo, de ser amadas y rechazadas, son relacionesmarcadas por la ambivalencia y la escisión de los afectos, en una idealización ydesvalorizacióndelosotrosydesimismas,sonunasrelacionesquebruscamentesepuedentransformardeamorosasaodiosas,sinetapasintermedias,sóloporunamirada.

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3.6.Síntomaspsicóticos.

En nuestra experiencia se observaron experiencias disociativas y paranoides, queaparecierondeformabruscayseresolvieronendíasopocassemanas,desencadenadasensituaciones de estrés y gran angustia. Las pacientes pueden llegar a la despersonalizacióncon pérdida de coherencia del yo, fragilidad en el sentimiento de unidad y sensación deextrañeza. Enel grupo, trespacientespresentaron síntomaspsicóticos,unadeellashabíarequeridotresingresosinvoluntarios,traslamuertedefamiliarescercanos,unodeelloseraunhijo.Sólohemosobservadofenómenosalucinatoriosenunapaciente,cuyamadreestabadiagnosticadadeesquizofrenia,paradójicamente,apesardeestosantecedentes,esunadelasquehanlogradodesdehaceañosunainserciónlaboralestable.

Para Paz el paciente fronterizo es un sujeto adaptado superficialmente, cuya

aparente normalidad se desestructura en circunstancias difíciles, apareciendo la patologíaprofunda.Presuponelaexistenciadesucesostraumáticosinfantiles,unaevoluciónbenigna,con poca tendencia a los brotes psicóticos, si no se producen sucesos traumáticosposteriores,señalaunatransferenciadiferentealadelosneuróticosypsicóticos.

4.-LATRANSFERENCIAYLAPSICOTERAPIADEGRUPO.

Estos pacientes son graves, difíciles y tienen una afectaciónmoderada a grave delfuncionamientosocial, laboralyfamiliar,hechoconstatadoporlamayoríadelosautoresypornuestraexperienciaclínica.Losautorestambiéncoincidenenelusodemecanismosdedefensa primitivos (escisión, negación, idealización e identificación proyectiva) y en lanecesidaddemodificarlatécnicaanalítica,enunaintervenciónmásactivadelanalistaycaraacara,comoseñalabaStern.Enlamismalínea,Bionproponesesionespsicoanalíticascaraacara, en vez del diván, con un apoyo de las defensas más sanas y neuróticas porque latransferenciadeestospacientesesintensayfrágil.Stonehacereferenciaalatransferenciapsicóticadeestospacientesgraves,aunquenoseanclaramentepsicóticos.

Se desaconseja la técnica clásica por la tendencia a las transferencias psicóticas y

agresivas de estos pacientes, Caparrós recuerda que estos pacientes no pertenecen alentornoneuróticoyseñalasutransferenciadesorganizada,inconsistenteeimprevisiblecontendenciaalaagresividadyfrecuentepasoalacto.Consideraquelaspsicoterapiasdeestospacientesestánmarcadasporlosafectosynoporlasrepresentaciones,deahílafrecuenciade la angustia, efecto de la pulsión de muerte. Es preciso estar atento a las frecuentesmanifestaciones de la desintrincación pulsional, ya que cuando tiene lugar la primeraconsecuencia es la pulsióndemuerte, lo que se traduceen la hegemoníade lonarcisistaanteloobjetal,losataquesmasivosalosvínculosyladesorganizacióndelaestructuradesupersonalidad;lasheridasnarcisistassonfrecuentes,porcausasqueenlomanifiestoparecen

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nimias. ParaRosenfeld, latransferenciapsicóticadeesospacientesrepite lasexperienciasinfantiles frustrantes de forma dramática y expresan el deseo de elaborar los problemasinfantilesconelanalista.

Aunque he trabajado con grupos terapéuticos en diversas patologías neuróticas y

psicóticas,éstahasidoparamílapatologíamásdifícildetratar,debidoalaconflictivavidainteriordeestaspacientesqueespuestaenactoenelgrupoterapéutico.Eneltratamientolarelacióndelpacienteconelprofesionalescentral,estevínculoenelgrupoterapéuticosecomplejizaaltenerquecoordinarselaproblemáticadevariaspersonas.Enestapatología,latransferencia es muy fuerte, masiva, inestable, contradictoria, ambivalente, plena deactuaciones y afectos intensos. Durante la primera etapa, la presencia/ausencia de losintegrantesmuestralasrelacionesdifícilesconelotro,unarelaciónenlaqueesmuydifícilmantener la constancia y el compromiso con el encuadre grupal. El paciente muestraconstantemente esta inestabilidad, impulsividad, descontrol, estos afectos y sentimientosintensosycontradictorioshacialasterapeutas,lascompañerasyelgrupo.

La transferenciaesmuydifícil, plenadeactuaciones, en lasque poneen riesgo la

vida.Tambiéndeafectosmuyagresivos,queprecisandemuchapaciencia,buenaformacióny gran contención del profesional, a lo largo del tratamiento. Por estas circunstancias, latransferenciadelprofesionalhaciaestospacientestambiéntienemayorcomplejidad,enlaprimeraetapa,lamayordificultadsonlosreiteradosgestos,amenazasointentosdesuicidioque generan angustia y temor en el profesional por el posible riesgo de muerte delpaciente. Estos afectos se intensifican si el riesgo de suicidio se da en varios pacientessimultáneamente,yaqueademássonmanifestadasenpresenciadevariaspersonasynoenlaprivacidaddelaconsulta.

En la transferencia manifiestan su alta exigencia, su demanda perentoria en la

relaciónconelotro,supeticióncontinuadeatenciónylaintoleranciaalafrustraciónquesemuestracongranagresividadeimpulsividad,.Asimismo,losintensosafectosysentimientos,sobre todo, de odio, ira, rabia y envidia, aunquemás adelante al disminuir éstos podránexpresar también su amor. La relación transferencial es problemática porque a latransferenciadelpaciente,seuneladelprofesional,quepuedesermásintensa,sinoestáapoyadoporlainstitución.Latransferenciadeéstepuedeserdeirritabilidad,frentealaaltaexigencia y demanda, de angustia, frente a los intentos autolíticos, conmanifestación defantasíasydeseosdefinalizacióndelencuadre.Asimismo,sentimientosderechazoantelasactitudes negativistas del paciente o de cansancio ante el exceso de responsabilidad aldelegar éstos la misma. A su vez, deseos de protección por el gran desamparo yvulnerabilidaddelpaciente,compasiónypenaporelsufrimientocrónicomotivadoporsushistoriasinfantilestraumáticas.Malestarydesconciertoantelaidealizaciónydesvaloracióndelaqueesobjetoosentimientoscontradictoriosgeneradosporlosintensossentimientosdeamor/odiodelpaciente.Añadiéndosemayorcomplejidadporlossingularesmecanismos

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defensivos de esta patología, además de la escisión y negación, la “identificaciónproyectiva",enlaquelosaspectosintolerablesdelyoseproyectansobreelterapeuta.ParaGrinberg,estadificultadpuederesultardegranutilidad,comoseñalaenelmecanismoquedenomina“contraidentificaciónproyectiva”,yaquepermitevivenciarlasproyeccionesdelasansiedadesyfantasíaspsicóticasdelpaciente,loqueposibilitaconocerlasycontenerlas.

En los momentos más difíciles, el profesional puede perder la “neutralidad”, la

distancia terapéutica, por ejemplo, en actuaciones agresivas graves o cuando se tratantemas problemáticos, como son las bajas laborales o los informes de incapacidad laboral.Temasquehandetrabajarseadecuadamenteparanocaerenlacomplicidadconelpacientey éste consiga beneficios secundarios por la enfermedad. Estas cuestiones puedenensombrecerelpronóstico,másdifícilhoyporlagravesituacióneconómica.También,siporlafaltadecompromisooelaboración,lapuestadelímiteslovivesólocomounrechazo.Hayquetenerencuentaquelospacientes“límite”altemermuchoelabandonodesusobjetos,ellosmismos“actúan”paraprovocarelrechazodelosotros,antesdesentirseabandonados.

Para que el profesional pueda lograr una distancia adecuada en el tratamiento de

estos pacientes es fundamental priorizar la formación, el análisis y los espacios desupervisión.Cuandolaformaciónnoeslapertinenteynosedaunadistanciaterapéutica,elprofesionalpuedehacersecargodelasdemandasdelpacienteyenfermarenelejerciciodesuprofesión.Porello,ladiscusiónclínicaenlosequiposdesaludmentalescentraly,sinoesposiblehacerlo,almenoscompartirconalgúncompañerolasvicisitudesdelarelación.

Lasdificultadesenlatransferenciaconestospacientes,tambiénsemanifiestanensu

relaciónconelencuadreyelgrupo,observamosunaalternanciadelapresencia/ausenciadelaspacientes,sobretodo,enlosmomentosquerealizanalgúncambio,enlaideadequelaausenciaparecemostrar lanegacióndedicho cambio. Estas ausencias tambiénmarcanelreverso de su intensa dependencia y su intolerancia a la soledad. Estas negaciones yescisioneshacenmuydifícilel tratamientogrupalenesosperíodos,en losqueseprecisa,másquenunca,queelgrupoyelterapeutaestéahí,manteniendoelencuadre,lapresenciay laescucha.Enunapresencia,avecessilenciosa,quepuedeserdifícil,por losdeseosdedestrucción del paciente que se manifiestan demaneramás aguda en los momentos decambio. Uno de ellos es el cambio que supone dejar la posición de “victimización” ymantener o lograr una posición en el mundo, por ejemplo la actividad escolar o laboral.Tambiéncuandoseplanteansermásautónomasycuidarseasímismas.Enestosmomentospueden explicitar sus actitudes más regresivas, la total dependencia de las figurasparentales, que se dan también actualmente en algunos períodos. Episodios en los queprecisan ser alimentadas, levantadas de la cama, acompañadas para salir a la calle,relacionarseconlosotros,iniciarunosestudiosounarelaciónlaboral.

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Laintensadependenciay lossentimientosambivalenteshacia lasfigurasparentalesse transferían en el aquí-ahora del grupo hacia las profesionales y compañeras. Afectos ysentimientos que intensificaban ante cambios imprevistos del encuadre (que fueronexcepcionales)oantelainsatisfactoriarespuestaentreellas,eneltiempointergrupal.Estostemoresyfantasíasdeserabandonadasporelotro,semanifestabanconfrecuenciatantoen el ámbito grupal como en las escasas relaciones sociales que tenían. Asimismo en lasconductas repetitivas de búsqueda de pareja, con la certeza inicial de que van a serabandonadas,y,enesacompulsiónalarepetición,enlaqueellasparticipabanactivamente,este hecho se producía. Una de las funciones más importantes para el profesional es laescucha de estos temores y fantasías,. Al avanzar el proceso, además de la escucha seintervieneconelinterroganteacercadesuimplicaciónenlassituacionesenlasquesehansentidoohansidoabandonadas.Atravésdepreguntasyseñalamientos,algunashanpodidoreconocerque,confrecuencia,ellasmismasprovocanelabandonoo,persistenenlaactituddenopedirayuda,paranosalirdeél.

En el grupo unas a otras pudieron observarse en sus continuas demandas, su

necesidad constante de atención, sus reproches al otro por su negligencia, sus actitudesexigentesqueprovocanelrechazoyelabandonodelosotrosylascontinuasdecepcionesensus relaciones amorosas o de amistad. Las terapeutas señalaron que estas decepcionestambién eran provocadas por las altas expectativas que tenían hacia el otro, en unaidealización que posteriormente se seguía de descalificación, en una ambivalencia desentimientos que hacía también al otro muy difícil la relación por esos sentimientos tanextremos.Elgrupoleshapermitidoobservar,primeroenlosotros,lasconductasagresivas,dependientesymanipuladoras,parapoderobservarlase intentaraceptarlasdespuésensímismas. En el proceso grupal pudieron reconocer un menor abandono a actitudesmasoquistas graves que agravaban los conflictos y que generaban situaciones caóticas ydesestructurantesensuvida.

Nuestras intervenciones difieren en función delmomento del proceso, al principio

más de apoyo y validación de su sufrimiento y sentimientos. Se realizan preguntas,señalamientos, apoyo a la elaboración y confrontaciones, poco a poco, se introduceninterpretaciones.Connuestrasintervencionestratamosdeseñalarlaposicióndelsujeto,suparticipación en las escenas de las que se queja, y en las que se siente víctima. Estereconocimientoyvalidacióndesussentimientos lespermiteexpresarsussentimientosdeamorydeodio,tantohacialosotroscomohaciasímismas.

Es importante establecer una relación de confianza, ya que por sus experiencias

previas, tienden a la desconfianza y susceptibilidad. Nuestras intervenciones tratan deestablecer una asociación entre sus intensos afectos y las experiencias vividas. Estaconfianzasóloseconsiguedespuésdeestablecerunabuenarelaciónterapéutica,loquelespermite conseguir un sistema defensivo más consolidado y enfrentar las experiencias

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traumáticas. Tratamos de relacionar su intensa angustia, su inestabilidad afectiva, susdeseos autodestructivos con estas carencias afectivas, con las vivencias traumáticas de lainfancia y el intenso temor al rechazo y abandono de los otros. Relacionar las actitudes,comportamientos, actuaciones y los síntomas con sus sentimientos de odio, rabia, culpa,desesperanzaoenvidia,vincularlosasusrelacionesinterpersonales,actualesodelpasado.Ayudarles a reflexionar acerca del sentido de sus conductas y síntomas, mostrar susufrimientoyelquegeneranalosotros.Tambiénpensaracercadelasconsecuenciasdesusactos,queenuncírculocontinuohacensuvidainsoportable,loqueinfluyeensusdeseosdemuerte.

Laestimulacióndelaactitudreflexiva,lareduccióndelatendenciaalaescisión,yel

establecimiento de límites sobre el comportamiento destructivo, permitió que fueran aurgencias voluntariamente cuando se presentara ideación autolítica, y no pudierancontrolarla.Laelaboraciónymetabolizacióndesusintensosafectossefacilitaalvincularlosa las experiencias vividas, al señalar que éstos han sido negados y escindidos, sonintervencionesquepotencianelpensamientoreflexivoydisminuyenlasaccionesimpulsivas.Elprocesogrupallespermitepensarquesusconductastienenmotivacionesinternas,tantoensímismascomoenlosotros,loquelesposibilitaunamenorescisiónymayorintegraciónde los aspectos positivos y negativos de uno mismo y de los otros. Este hecho esfundamental porque en la falta de integración es donde pone Kernberg lo nuclear de lapatologíalímite.Estaselaboracionessondegraninterésporquedisminuyenlosmecanismosdefensivosmáspatológicosylasansiedadesmásconfusionalesydesintegradoras.

Enelprocesogrupalsegeneraunamayortoleranciaalosafectos,loquepermiteel

reconocimientodelaagresividad,larabia,lairayaquellosotrosafectosqueestáninhibidos.El reconocimiento de los mismos les hace menos vulnerables, menos ansiosos y conmenoressentimientosdeculpa.Elapoyoasuspalabrasy lacomprensióndeestosafectoslespermitedisminuirladependenciadelosotros.Aunqueelcaminosealargo,enelgrupohanreferidoquesuvidaesmenoscaótica,quehanempezadoapensarycontrolarmejorsus afectos, que han disminuido sus conductas impulsivas y hanmejorado la convivenciafamiliar.Comoefectodeestamejoríahanempezadoapensarunavidaquemerecelapenaser vivida, sin tener que recurrir a actos que la destruyan. Una de las funciones de losterapeutas es ayudar a la elaboración de situaciones que suponen pérdidas, ya que seobservan muchas dificultades para la elaboración del duelo en estas pacientes. Estaselaboraciones son muy importantes ya que permiten mejorar los síntomas, disminuir laimpulsividad,inestabilidad,losaccesosderabiayelcomportamientosuicida.

Nuestras intervencionessecentranenel funcionamientoactualyen losproblemas

de relación interpersonal, se trabaja el aquí-ahora, incorporando del pasado lo que semoviliceporloactual.Elanálisisdelastransferenciaspositivasynegativasposibilitanunyomás integrado capaz de experimentar la culpa y la responsabilidad, Y, por otro lado, una

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mayor síntesis del objeto, gracias a la mitigación del odio por el amor que, a su vez,disminuye la envidia y los impulsos destructivos. Se apunta a la responsabilización de susactos, ya que un aspecto importante de la vida es asumir responsabilidades, y estaspacienteslashandepositadoenlosotros.Enelgruporeconocenlatendenciaaestablecervínculos inestables y reflexionan sobre el riesgo que ello conlleva y, a su vez, fantasearvínculosmásestablesysegurosque lespermitasalirde lapermanente inestabilidaden laqueviven.Estolespermiteestablecerrelacionesinterpersonalesmásestablesenelámbitofamiliar y laboral. El reconocimiento de su inestabilidad y la posibilidad de establecerrelaciones más estables con los otros, evitando relaciones compulsivas y de riesgo, lespermite posicionarse de una manera distinta. Este viraje es importante por sus fuertescreenciasdequeelcambioesimposibleydequesuúnicodestinoeslaenfermedad.

El grupo coordinado conmetodología analítica-operativa tiene gran interés porque

lesayudaensuprecarioprocesodesimbolización,deahísuspulsionesdesintrincadas,suscontinuos “actos”, sus problemáticos afectos y relaciones interpersonales tormentosas. Elgrupolesposibilitaunirestosafectosdesligados,alasrepresentacionesquelosproducen,lamayorestructuraciónde supersonalidadpermiteque,pocoapoco, estos sujetospuedanestablecerrelacionesíntimasconlosotros,loquelesayudaráagenerarsupropiaintimidadylaseparacióndelotro.

En esta psicoterapia grupal, la transferencia hacia el terapeuta no se fomenta, se

dirigehacialatareaysedevuelvealgrupo,loquegenera,porunlado,ladisminucióndelaintensidaddelatransferenciahaciaelterapeutay,porotro,quepuedadiversificarseentrelos diferentes miembros del grupo. Estas diversas transferencias generan identificacionesmúltiples, la resonancia afectiva es unmecanismo fundamental que favorece la toma deconcienciayelcontroldelosimpulsosagresivos,yaseanautooheteroagresivos.Elinterésdelasintervencionesdeloscompañerosesqueproducenmenoresresistenciasyansiedadesquecuandosonrealizadasporel terapeuta.Enelgrupoencontramosnumerosos factoresterapéuticos, las señalaremos en las conclusiones, por ello algunos autores consideran laterapiagrupalmáseficazquelaindividualconestaspacientes.

Con el proceso grupal se ha mejorado el pronóstico, la sintomatología grave ha

disminuido,en losdosúltimosaños sólo sehaproducido lahospitalizaciónde lapacientemás grave en la Unidad de Psiquiatría. Los intentos autolíticos y consultas al servicio deurgencias del hospital, en este período, se dieron en ésta y otra paciente. En la últimacoincidiendo con lamanifestaciónde sus abusos sexuales y, en la primera, con el intentoautolítico de la madre. Por otro lado, las relaciones familiares e interpersonales se hansuavizadoyalgunaspacienteshan logrado incorporarsealmercado laboralo reanudar losestudios.

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Todoslosestudioscoincidenenelaltoabandonodelostratamientos,nosotrasdimosen laprimeraetapaunalta temporal por agresionesdeunapaciente aotra.Duranteesetiemposelaatendióenentrevistasindividuales,peroalnopoderaceptarsualtatemporal,volvió a agredir a otra paciente fuera del grupo, para a continuación pedir cambio deterapeuta.Recientemente,añosdespués,sehadadoelaltatemporaldedossemanasalasdospacientesmásgraves,decisióncompartidaentrelasterapeutasylosintegrantes,enunpreciosa elaboración, en la que pudieron hablar de las intensas necesidades afectivas deambas,enlaaltaexigenciahaciaelotro,enelrechazoqueestasactitudesprovocanenlosdemás, en sudescontrol de impulsos, también efectode la provocacióndel otro, y, en lanecesidaddepensarenlosmotivosdesusactos.Ambaspacienteshabíanestadoimplicadasen el conflicto inicial, la primera, provocando el actual, señalada anteriormente por suhospitalización, la segunda, quien había proferido las amenazas, tenía antecedentes deintentos de suicidio que requirieron UVI y una estructura claramente psicótica, muyparanoideyautoreferencial.

Es importanterealizarunaevaluación lomásrigurosaposible,hacerundiagnóstico

estructural,ademásdelpsiquiátricoyvalorarelmomentode la incorporación,sobretodo,cuandolagravedadesmayor.Losterapeutashandecuidarmuchoelencuadre,yaqueestaspacientes muestran sus dificultades para vincularse y desvincularse depositándolas en elencuadre.Enelprimerperíodo,sienalgunasesióngrupaltrabajabanbien,en lasiguienteaparecíalamitaddelaspacientes.Lasdificultadesconlaseparación,seobservabanalfinaldelencuadretemporalanual,amediadosdejulio,losdosúltimosdíasdelgrupo,cuandoseiba a realizar la despedida y la valoración del trabajo realizado en el año, en ambos días,asistíanlamitaddelasintegrantes,faltabanlaspacientesmásgraves.

Losresultadossatisfactoriosobservadosenlaevoluciónclínicadelaspacientes,ylos

menores costes económicos, por el menor número de hospitalizaciones y urgencias, noignoran la otra cara de la realidad, la gravedad de esta patología y la necesidad de untratamientoprolongadoenlosServiciosdeSaludMentaloenUnidadesespecíficasparalaspacientesmásgraves.Enesteaspecto,elgrupoesunaapuesta,comoespaciodepalabras,para tomarsedistanciade laagresividadyevitarque lasconsecuenciasmásdramáticasseproduzcan.Esunmododecuidaraestossujetosdeunaagresividadquelespuedecostarlavida, ya que es la patología mental que produce mayor número de suicidios. Es precisoabordar esta problemática, porque además de la pérdida de vidas, supone abandonar apersonas que son muy vulnerables y tienen muchas limitaciones para hacer un vínculosocial.Asimismo sobrecargar a las familias, que terminarán recurriendoa las institucionessociosanitarias,conloscostespersonales,familiares,económicosysocialesqueellosupone.

Para lograr mejores resultados es fundamental el apoyo institucional, éste es

imprescindible para que los terapeutas puedan enfrentarse a las dificultades del procesoterapéutico con estas pacientes. Sería deseable que el tratamiento de los pacientes

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diagnosticados de Trastorno Límite de Personalidad contara con más recursos en losServiciosdeSaludMentalyquehubieraprogramasespecíficosparasuatención,enlosquese incluyera el trabajo supervisado con las familias. Estos programas han de estar encoordinaciónconlosrecursosdehospitalizacióntotalyparcial,comunidadesterapéuticasydispositivos de rehabilitación. Dentro de este Programa proponemos priorizar el grupoterapéutico, coordinado conmetodología psicoanalítica- operativa, ya quehademostradoserdegranutilidadparaestossujetos.5.-CONCLUSIONES

1.ElTrastornoLímitedePersonalidadesunapatologíagrave,lapsicoterapiapsicoanalíticagrupal ofrece buenos resultados, ya que disminuye los intentos autolíticos, lashospitalizaciones,lasurgenciassanitariasylasconductasadictivas.2. La transferencia de estos pacientes es desorganizada, inconsistente, inestable eimprevisiblecontendenciaalaagresividadyfrecuentepasoalacto.Estehechoapuntaalanecesidaddequeloscoordinadoresreflexionenconjuntamenteoensupervisiónacercadesuspropiastransferenciashacialospacientes,paraqueéstasnoseactúenyobstaculicenelprocesoterapéutico.3.Lapsicoterapiadegrupotienenumerososfactoresterapéuticosdegraninterés,deellos,señalar:

-elgrupodisminuyelas“actuaciones”delospacientes,sobretodo,lasquesuponenunriesgoparasuvida.Tambiénlasactuacionesviolentas,contrasíolosotros,paraevitarelrecuerdodelasexperienciasdolorosas.

-elgrupofuncionacomoespaciodepertenencia,contenciónyapoyosocial,hechofundamental en estas pacientes que, en general, no han tenido un grupo familiarestructuranteycontenedor.

-elgrupoesunespaciodesimbolización,reflexiónyanálisis,posibilitalaelaboraciónindividualygrupal,elanálisisconjuntodeloscomportamientos,actuaciones,afectosydelasrelacionesinterpersonalestanconflictivasdeestaspacientes.

-elgrupofuncionacomodiversificadordelosmovimientostransferencialesentrelosterapeutas y los miembros del grupo, lo que disminuye las transferencias masivas de lapsicoterapiaindividualsobreelterapeuta,tandifícilesdetrabajar.

-elgrupoesfacilitadordeunanovedosafunciónparalospacientes,quepodríamosdenominar “terapia complementaria”, que definiríamos como la acción terapéutica queejercenunospacientessobreotrosyquecomplementalaejercidaporelterapeuta.

-elgrupopermiteunmayorreconocimientoyaceptacióndelarealidad,queestanproblemáticaparaestospacientes.

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- el grupo facilita la elaboración de los duelos, que no llegan a realizarse en estaspacientes,alayudaralprocesodesimbolizaciónposibilitaqueéstospuedantenerunfin.

4. Es necesario que se implementen programas en los CSM para organizar el

tratamientodeestaspacientes,encoordinaciónconlosrecursossanitariosysocialesdelazona.Elgrupoterapéutico,coordinadoconmetodologíapsicoanalítica-operativalespermiteapropiarse de una dolorosa historia, amortiguar losmecanismos defensivos patológicos yconseguirunamayor integracióndesímismoyde losotros, loque lesposibilitaráa largoplazo,unsentidodesímismosyunaidentidad.

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