“evaluaciÓn y abordaje terapÉutico de la … · 2019-09-09 · grado en fisioterápia...

GRADO EN FISIOTERAPIA

TRABAJO FINAL DE GRADO

(plan de actuación clínica) 4º (2018-2019)

“EVALUACIÓN Y ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA TENDINOPATÍA ROTULIANA: INDICACIONES Y PAUTAS DE

EJERCICIOS ISOMÉTRICOS EN DEPORTISTAS”

Evaluación y abordaje terapéutico de la tendinopatía rotuliana.

Autores: Aarón Benito Gilarranz

Lourdes Castaño Sumay

Joshua Carriles Esteban e-mail principal de contacto: [email protected],es

Tutora: Marta Fontseré

Grado en Fisioterápia TREBAJO FINAL DE GRADO

Evaluación y abordaje de la tendinopatía rotiuliana

Benito Gilarranz A, Castaño Sumay L, Carriles Esteban J

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ÍNDICE

ÍNDICE ................................................................................................................................... 1

Agradecimientos ................................................................................................................. 3

RESUMEN ............................................................................................................................. 5

Palabras clave .................................................................................................................... 5

ABSTRACT ............................................................................................................................ 6

Keywords ............................................................................................................................ 6

MARCO TEÓRICO (Revisión Bibliográfica, “Estado del Arte”) .............................................. 7

Introducción ........................................................................................................................ 7

Objetivos del Marco Teórico (“Revisión Bibliográfica” o “Estado del Arte”) ....................... 7

Objetivo principal de la revisión bibliográfica: ................................................................. 7

Objetivos secundarios de la revisión bibliográfica: ......................................................... 7

Revisión bibliogràfica .......................................................................................................... 8

Material y Métodos .......................................................................................................... 8

Síntesis de resultados de la revisión ............................................................................... 9

Discusión y Conclusiones de la revisión bibliográfica ................................................... 28

MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica ................................................................... 29

I – PLAN DE DIAGNÓSTICO ........................................................................................... 29

Objetivos del plan de diagnóstico ..................................................................................... 29

Personas a las que afecta ............................................................................................. 29

Actuaciones y procedimientos del plan de diagnóstico ................................................. 30

Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final ................................................... 35

II – PLAN TERAPÉUTICO ................................................................................................ 36

Actuaciones terapéuticas del plan de actuación ........................................................... 36

Objetivos clínicos del plan terapéuticos ........................................................................ 36




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Objetivo principal del plan terapéutico: ......................................................................... 36

Mecanismos para compartir las decisiones terapéuticas con la persona atendida ..... 36

Actuaciones terapéuticas del plan de actuación ........................................................... 37

Discusión y conclusiones .............................................................................................. 44

Previsión de translación de las conclusiones a la práctica clínica ................................ 44

Previsión de reelaboración del plan de actuación ......................................................... 44

Diagrama de flujo .............................................................................................................. 45

ANNEXO I – ILUSTRACIÓN, TABLAS Y GRÁFICOS ......................................................... 48

Ilustraciones ...................................................................................................................... 48

Tablas ............................................................................................................................... 48

Figuras .............................................................................................................................. 52

BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................... 55




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Agradecimientos

A nuestra tutora del trabajo de Final de Grado, Marta Fontseré, por guiarnos y acompañarnos en todo el proceso de la realización del trabajo, ayudándonos a resolver todas nuestras dudas y animándonos en cada momento.

A Jill Cook y Miguel Àngel Cos, por sacar unos minutos de su tiempo y ayudarnos a resolver todas las dudas relacionadas con el tema.

A Ricard Montané, por todo lo que nos ha aportado tanto profesional como personal y por mostrarnos lo que significa trabajar en tu pasión.

A los doctores Jordi Esquirol y Josep Sánchez por guiarnos durante estos meses para la confección del trabajo y por resolvernos las dudas generadas, durante este tiempo.

A todos los profesores, que nos han mostrado todo su conocimiento durante estos 4 años.

A nuestros familiares y amigos, por darnos fuerzas en los momentos más débiles y apoyarnos desde que empezamos la carrera hasta la realización de este trabajo final. En especial a Laura, Andrea, Iago Sonia, Mar y Lourdes por ayudarnos en la elaboración de este proyecto y que sin su colaboración esto no hubiera sido posible.

“Haz de tu trabajo tu pasión y no tendrás que volver

a trabajar nunca”

Confucio




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RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La tendinopatía rotuliana (TR) se la considera una de las lesiones más frecuentes que se dan en la práctica deportiva. Esta se encuentra vinculada a movimientos repetitivos o a un sobreuso del tendón.

En este contexto, los ejercicios isométricos suponen una acción positiva cara la disminución del dolor e inflamación en los pacientes, sobre todo en las fases más tempranas. Al mismo tiempo se les considera necesarios en la preparación del tendón rotuliano para la gestión y tolerancia de la carga sobre este.

OBJETIVOS: Profundizar en el conocimiento de la TR, analizar y valorar las pautas e indicaciones de los ejercicios isométricos en ésta. Esto permitirá elaborar una correcta valoración y un buen plan de actuación terapéutico.

RESULTADOS: Los resultados encontrados mostraron que para que se desarrolle una TR es necesario que se dé una confluencia de factores intrínsecos y extrínsecos.

Señalar que para realizar un plan de diagnóstico óptimo de la misma se han de tener en cuenta: historia clínica, pruebas complementarias (como son resonancia magnética y ecografía), un examen físico y el diagnóstico diferencial con otras lesiones.

En cuanto al plan de actuación terapéutico, se han comprobado la eficiencia de los ejercicios isométricos en relación con la TR. Su efectividad queda asociada a la a la disminución del dolor a corto plazo. Sin embargo, existen importantes evidencias sobre la necesidad de indicar ejercicios excéntricos en caso de no poder realizar los isométricos.

CONCLUSIONES: La terapia debe estar basada en el ejercicio isométrico en fases tempranas que cursan con dolor, complementado por técnicas manuales para el alivio de este. La progresión adecuada ha de contener ejercicios basados en la carga, velocidad e intensidad. Estos deben estar enfocados en la funcionalidad (cadena cinética), y no tanto en la estructura (tendón). Por todo esto, se propone un plan de diagnóstico y un plan de actuación terapéutico que ayuden a los profesionales a abordar de forma precisa la TR.

Palabras clave Tendinopatía, ligamento rotuliano, rótula, etiología, diagnóstico, tratamiento.




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ABSTRACT

INTRODUCTION: The patellar tendinopathy (TR) is considered one of the most common injuries in sports practice. It is related to repetitive movements or overuse of the tendon.

In this context, isometric exercises are a positive action to reduce pain and inflammation in patients, especially in the early stages. At the same time they are considered necessary in the preparation of the patellar tendon for the treatment and tolerance of the load on it.

OBJECTIVES: To deepen the knowledge of the TR, analyze and evaluate the guidelines and indications of the isometric exercises in it. This will allow us to elaborate a correct assessment and a good plan of therapeutic action.

RESULTS: The results found showed that to develop the TR it is necessary to have a confluence of intrinsic and extrinsic factors.

It should be noted that in order to carry out an optimal diagnosis plan, the following must be taken into account: clinical history, complementary tests (such as magnetic resonance and ultrasound), a physical examination and differential diagnosis with other lesions.

Regarding to the therapeutic action plan, the efficiency of isometric exercises in relation to RT has been verified. Their effectiveness is associated with the reduction of pain in the short term. However, there is important evidence on the need to indicate eccentric exercises in case isometric exercises cannot be performed.

CONCLUSIONS: Therapy should be based on isometric exercise in early stages that present with pain, complemented by manual techniques for the relief of this. Proper progression must contain exercises based on load, speed and intensity. These should be focused on the functionality (kinetic chain), and not so much on the structure (tendon). For all this, a diagnostic plan and a plan of therapeutic action are proposed that help professionals to correctly approach the TR.

Keywords Tendinopathy, patellar ligament, patella, etiology, diagnosis, treatment.




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MARCO TEÓRICO (Revisión Bibliográfica, “Estado del Arte”)

Introducción La tendinopatía rotuliana (TR), “rodilla de saltador” o “jumper knee” es una patología que se

encuentra a menudo asociada a la práctica deportiva. Sus causas están relacionadas con el sobreuso, el estrés o el impacto de movimientos repetitivos que sufre la articulación de la rodilla durante el ejercicio, en especial el tendón; lo que conlleva a una pérdida de su funcionalidad y la aparición del dolor.

Hay varias razones por las cuales se ha realizado la elección de este este tema. En primer lugar, se trata de un campo muy estudiado en el ámbito de la medicina deportiva, contando con gran con gran evidencia científica; lo cual nos ha permitido poder abordar, profundizar y sintetizar sobre el mismo.

Para este trabajo nos hemos centrado en el papel que tiene los ejercicios isométricos en el tratamiento de la TR. En relación con la rehabilitación de esta lesión, no está claro que el uso de unos ejercicios u otros (isométricos, isotónicos y excéntricos) sea la más idónea; por lo tanto, lo que se busca es tratar de ofrecer una mejor visión, así como la valoración positiva de una puesta en práctica de los ejercicios isométricos en primeras fases con presencia de dolor, ya que en este caso se ha visto que los ejercicios excéntricos no deben ser indicados.

En segundo lugar, junto con lo mencionado anteriormente, surgió el objeto de estudio en parte debido al interés de uno de los investigadores, dado que sufrió dicha lesión en su pasado. La mala gestión de dicha patología le supuso la retirada del deporte profesional. Por ello, se considera prioritario realizar una buena valoración y tratamiento de la lesión en todo su conjunto.

Objetivos del Marco Teórico (“Revisión Bibliográfica” o “Estado del Arte”)

Objetivo principal de la revisión bibliográfica:

o Analizar la evidencia científica sobre la efectividad e indicaciones de los ejercicios isométricos en la tendinopatía rotuliana.

o Analizar los mejores métodos diagnósticos de la tendinopatía rotuliana. o Identificar las pautas sobre el tratamiento de la tendinopatía rotuliana.

Objetivos secundarios de la revisión bibliográfica:

o Analizar el mecanismo lesional de la tendinopatía rotuliana. o Conocer otros métodos terapéuticos y contrastar su eficacia. o Estudiar la anatomía del tendón rotuliano. o Estudiar la fisiología del tendón rotuliano. o Conocer la epidemiología y patofisiología del tendón rotuliano. o Conocer la clínica provocada por la disfunción del tendón rotuliano. o Conocer los diferentes métodos diagnósticos sobre la tendinopatía rotuliana.




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Revisión bibliogràfica

Material y Métodos

Para la realización de este artículo, se ha realizado una búsqueda exhaustiva de las principales bases de datos y portales de información académica y científica vinculada al mundo de las ciencias de la salud, especialmente PubMed, PEDro, Cochrane, Google académico y Elsevier. En estas, se han vaciado y valorado diferentes trabajos realcionados con nuestro objeto de estudio; por otro lado como refuerzo se han consultado aquellas monografías claves de los fondos de la Biblioteca de la EUGimbernat-Santcugat.

Las palabras claves utilizadas para la realización de este trabajo fueron: • Tendinopatía, rótula, ligamento rotuliano, etiología, tratamiento. • Tendinopathy, patellar ligament, patella, etiology, treatment.

La selección de los resultados se ha realizado acorde a criterios de exhaustividad en la materia, actualidad - con una acotación de no más de 5 años de antigüedad - la autoridad de los mismos y nuestro campo lingüístico – en este caso limitado al castellano e inglés-. En relación a las monografías, teniendo en cuenta su carácter de acopio más amplio, nos remitimos a obras en curso, pero de menor actualización.

FILTROS DE BÚSQUEDA:

Humans, 5 years, systematic review, clinical trial. (ver tabla 1)

Nº DE ARTÍCULOS LOCALIZADOS: 840

SELECCIÓN DE ARTÍCULOS

CRITERIOS PARA INCLUIR Y EXCLUIR ARTICULOS: los criterios utilizados para descartar artículos y otras fuentes de información fueron:

● Título ● Resumen ● Año de antigüedad ● Lectura completa del articulo ● Conflictos de interés ● Número de bibliografía utilizada ● Recomendación expertos docentes

Nº DE ARTÍCULOS INCLUIDOS FINALMENTE: 49, de los cuales son: 5 libros, 1 TFG, 1 TFM, 3 tesis doctorales y 39 artículos.

DETALLE DEL PROCESO DE BÚSQUEDA: Diagrama de flujo de la Ilustración 1 de los anexos.




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Síntesis de resultados de la revisión

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DE LA RODILLA Y EL TENDÓN

La articulación de femorotibial es una articulación bicondílea formada por los cóndilos femorales y la meseta tibial; la articulación fémoro-patelar es una diartrosis de tipo troclear, formada por la carilla posterior de la rótula y la tróclea femoral. El conjunto de estas dos articulaciones forma lo que se denomina coloquialmente la rodilla. (Figuras 1-2)

La rótula es un hueso sesamoideo, el cual sirve de punto de inserción del tendón del músculo cuádriceps femoral en su polo proximal. Dicho tendón, es el resultado de la unión de los tendones del recto femoral, vasto medial, vasto lateral y vasto intermedio. Sirve como hipomoclio1, cambiando la dirección del tendón en su camino hacia la tuberosidad de la tibia anterior (TTA) a la altura de la porción distal del fémur. Con esto, aumenta el brazo de palanca virtual del cuádriceps y su momento extensor.

El aparato ligamentoso de la articulación de la rodilla se compone de ligamentos externos, que refuerzan externamente la articulación, y de ligamentos internos, que se encuentran en el interior de la membrana fibrosa de la cápsula. Los ligamentos externos son: el tendón rotuliano, que forma la continuación del tendón del cuádriceps, así como los retináculos rotulianos. Medial y lateralmente a la articulación, se encuentran los dos ligamentos colaterales (tibial y peroneo) que se insertan respectivamente en la tibia y el peroné.

Por otro lado, para evitar la fricción o roces del tendón rotuliano contra las partes óseas, existen dos bursas (suprarrotuliana e infrarrotuliana profunda). Debajo del tendón cuadricipital y rotuliano existe otra bursa denominada infrarrotuliana superficial. A estas hay que añadir el cuerpo adiposo de HOFFA (grasa de hoffa) que se encuentra situada entre la membrana fibrosa y la membrana sinovial de la cápsula articular. (1)(2)(3)(4) (Figura 3)

En cuanto a la vascularización del tendón rotuliano procede de las arterias geniculadas (inferomedial, inferolateral y superolateral) y de la arteria tibial anterior, ramas recurrentes de la arteria femoral y poplítea. La mayor parte del aporte sanguíneo del tendón viene dado por el tejido conectivo que lo rodea, si bien una pequeña parte procede de la unión miotendinosa y de la unión osteotendinosa. La unión miotendinosa tendrá una vascularización muy similar a la del músculo, por lo que estará menos expuesta a la tendinopatía.

Por otra parte, en el cuerpo tendinoso y en la unión osteotendinosa no sucede de igual manera, ya que tendrán peor irrigación debido a que presentará vasos de menor diámetro, aumentando la probabilidad a lesionarse por la disminución de aporte sanguíneo y menor recepción de nutrientes.

La inervación que presenta el tendón es de tipo propioceptivo. En el caso del tendón rotuliano su inervación depende del nervio poplíteo, rama del ciático.

1 Punto de apoyo de una palanca: fulcro.




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El tendón presenta 4 tipos de receptores:

1. Receptores sensibles a los cambios de presión (corpúsculos de Ruffini). 2. Receptores sensibles a movimientos de aceleración, desaceleración y también a la

presión (corpúsculos de Paccini). 3. Receptores sensibles a la deformación mecánica (órganos tendinosos de Golgi). 4. Receptores sensibles al dolor que son terminaciones nerviosas libres (nocioceptores

de adaptación lenta).

Según Martinez Ramirez (5), en su tesis nos muestra que existe la presencia de fibras nerviosas sensoriales en el tendón rotuliano. Estas en ocasiones, forman haces nerviosos mayores que se sitúan cerca de vasos sanguíneos en relación a las arterias y pequeñas venas en el tejido conectivo paratendinoso. Por otra parte, se han encontrado también fibras en el tendón rotuliano a nivel simpático, siendo alta su concentración en el tejido conectivo paratendinoso del tendón rotuliano.(1)(5)

En cuanto a las propiedades estructurales del tendón, el tendón está representado por el tejido conjuntivo denso modelado. Los elementos de los que se compone el tendón rotuliano son: haces de colágeno, células y la sustancia fundamental o matriz extracelular; esta última se trata de una sustancia viscosa rica en proteoglicanos. La función principal de la matriz va a ser la de actuar como lubricante al tiempo que va a hacer de barrera frente a la posible entrada de organismos invasores. (6)(7)

El tendón a su vez se encuentra rodeado de diferentes capas como son: el endotendón, el epitendón (este contiene vasos sanguíneos, linfáticos y nervios) y el paratendón (tejido conectivo laxo con fibras I y III de colágeno, fibras elásticas y células sinoviales). (1)(3)(4)(8) (Figura 4)

En relación a las uniones tendinosas, se pueden encontrar dos tendones en cada músculo, uno proximal y otro distal. Cada uno de ellos va a estar dividido por tres zonas:

● Miotendinosa (unión del tendón al músculo, UMT): la tensión generada por las fibras musculares, se transmite a partir de las proteínas contráctiles, intracelulares a las proteínas del tejido conectivo extracelular (fibrillas de colágeno).

● Osteotendinosa (unión del tendón al hueso, UOT): el tendón viscoelástico, transmite la fuerza en el hueso rígido.

● Cuerpo tendinoso (zona media del tendón).

Respecto a la fuerza, esta le es proporcionada por el colágeno (especialmente del tipo I, resistente a la tracción), mientras que el soporte estructural para las fibras de colágeno le va a venir dado por la sustancia fundamental.(1)(3)(4)(7)

En el caso de la articulación fémoro-patelar, la acción extensora se inicia desde la contracción del cuádriceps, continuándose con el tendón cuadricipital hasta atravesar la rótula. De esta manera, la rótula actúa de polea, variando la dirección de la fuerza generada por la contracción, con la finalidad de multiplicar el momento extensor. Este proceso, finaliza en el tendón rotuliano, éste tracciona en dirección anterior de la tibia. (9)(10) Su diseño le va a permitir resistir altas fuerzas de tensión, presentando




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cierto grado de extensibilidad, en parte debido a la configuración que presenta el colágeno y a su composición de fibras elásticas. Por este hecho, la resistencia a la elongación de los tendones es muy alta, mostrando una especial capacidad elástica. Esta les permite adaptarse a los cambios de la dirección de tracción.

Ciertos tendones son sometidos a una torsión previa a su inserción, hecho por el cual aumenta la fuerza de tracción, siendo un tipo de tendón que presentan zonas con una concentración de estrés muy alta, debido a las rotaciones/torsiones.(5)(11)(12)

En la UOT, la tracción es el primer factor predisponente a la lesión. Mientras la rodilla se encuentra extendida, la tensión es uniforme en la inserción del tendón, en cambio, a medida que los grados de flexión de rodilla aumentan y con ello la tensión, hasta llegar al punto crítico que predispone a la lesión. (1) En un análisis dinámico, las fuerzas de tracción que se ejercen sobre el tendón, cambian en relación a los grados de flexión de la rodilla; situándose en torno a los 45º la angulación crítica. (11)

Cuando los tendones se encuentran en un estado de reposo, la conformación de sus fibras es ondulada, de tal manera que, cuando la tensión del tendón aumenta, este se estira entre un 2-4%, cambiando a una manera lineal al estrés la configuración de sus fibras. Si el estiramiento de las fibras no es mayor de un 4%, el tendón recupera su estado de reposo original. Pero si por el contrario, se mantienen las fuerzas de tracción, superando el 4% del estiramiento, el colágeno se empieza a romper y aparece un riesgo elevado de que se pueda generar una ruptura parcial.

Si las fuerzas se incrementan, y se llegara a una deformación mayor del 8-10%, la probabilidad de que aparezca una ruptura completa del tendón es muy elevada. El hecho de que estas estructuras presenten una mala vacularización, hace que sean más propensas a lesionarse por estas fuerzas de compresión-torsión.(1)(5) (Figura 5)

Conviene tener en cuenta que desde el punto de vista biomecánico, durante la ejecución de los movimientos; el tendón puede actuar como un almacén de energía elástica, su objetivo no es otro que absorber las cargas a las que es sometida la articulación en la realización de muchos movimientos cotidianos y deportivos. (12)

HISTOLOGÍA E HISTOPATOLOGÍA DEL TENDÓN

Un tendón rotuliano sano tiene unas medidas entorno a unos 25-40 mm de ancho, 4-6 cm de largo, y 5-7 mm de espesor. En la zona de unión del tendón de la rótula con la tibia, se encuentra entesis fibrocartilaginosa con cuatro zonas de tejido: tejido denso fibroso conectivo, fibrocartílago no calcificado, cartílago calcificado, y el hueso.

Macroscópicamente, las fibras de colágeno en el tendón se encuentran dispuestas de forma paralela y este a su vez se nos presenta con un color anacarado. El tendón rotuliano no tiene un paratendón bien desarrollado, pero la superficie posterior del mismo está en contacto íntimo con la grasa de hoffa - una estructura que es muy inervada y vascularizada, la cual se debe tener en cuenta




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en un diagnóstico diferencial-. En cambio, en un tendón patológico se puede observar de color amarillo-marrón y fibras desorganizadas. (1)(3)(4)(13)

Según Khan Karim (6), en relación a la histopatología y tendinopatía en tendones asintomáticos de los humanos, se ha demostrado que los cambios de la célula siempre se dan cuando aparecen cambios de la matriz celular. En estos se van dando una serie de cambios que suelen llevar a la desorganización del colágeno de la matriz, quedando afectada su vascularización. Con ello se observa a mayores, una progresión de la patología que nos llevaría de un tendón reactivo a un tendón desestructurado. Los estudios realizados mostrados en este trabajo confirman dichos hallazgos, mostrando una progresión de la patología muy similar a la descrita. A mayores, cuando el tendón es observado microscópicamente, se obtiene que los haces de colágeno no se encuentran en una disposición paralela y apretada, sino que por el contrario, aparecen separados debido a un aumento de la sustancia mucoide, mostrando así una apariencia general desorganizada y discontinua. (3)(4)(5)

FISIOPATOLOGÍA DEL TENDÓN

A través de la literatura académica-científica, la patología del tendón ha tenido distintas acepciones, alunas de estas serían por ejemplo el término “tendinosis” (haciendo referencia a una etiología degenerativa), el de “tendinitis” (que implicaría una etiología inflamatoria) y por último el de “tendinopatía”, la cual tiene una etiología menos específica y es empleada para síndrome de dolor crónico en una zona del tendón sensible o dolorosa.(1)(3)(4)(9)(14)(15)

La fisiopatología clave dentro de la tendinopatía rotuliana (TR) es la tendinosis, esta viene a decir que el origen de la lesión es degenerativo. Normalmente, se encuentra en la parte posterior del extremo proximal del tendón rotuliano, junto al polo inferior de la rótula. En este caso el tendón patológico viene determinado por tres factores: una progresiva degeneración del tejido tendinoso, la incapacidad para repararse de los tejidos y la ausencia de células inflamatorias.

Desde un punto de vista macroscópico, según Figueroa, la región afectada aparece de color amarillo y se la conoce como degeneración mucoide 2(Figura 6 A). En un tendón normal, por el contrario, su apariencia sería brillante y blanca.

Por otro lado, la incapacidad de autoreparación va a acompañada de neovascularización, lo que conlleva a una relación con el dolor (Figura 6 B). Otro componente clave va a ser la inflamación de las envolturas externas al tendón – como es el caso del paratendón-, ya que se ha visto que dentro del tendón no se encuentran células inflamatorias, si en cambio están presentes células mediadoras de la inflamación como la ciclooxigenasa-2 (COX-2). Este tipo de inflamación puede presentarse de forma aislada (paratendinitis) o de forma asociada a una tendinopatía o tendinosis, casi siempre caracterizada por una crepitación de la estructura.

2 Engrosamiento del ligamento y disrupción de fibras.




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Decir que los factores intrínsecos juegan un papel importante, aunque no está claro si su sola presencia es suficiente para que se lleve a cabo la lesión. A mayores están los extrínsecos que también influyen de igual manera. Por consiguiente, la teoría más aceptada es que es necesaria la interacción y confluencia de factores tanto intrínsecos como extrínsecos. (1)(3)(4)(9)(16) (Figura 7)

Conforme Gómez Díaz (14), la tendinopatía se caracteriza por una serie de alteraciones producidas por un uso excesivo del tendón. Como se ha mencionado antes, este tipo de lesiones se caracterizan por una combinación de pérdida de su función, dolor e inflamación difusa o localizada. Esta combinación de factores deriva de la incapacidad de reparar el tejido y la degeneración de las células tendinosas, acompañadas de una desorganización de las fibras de colágeno tipo I causadas por el aumento de fibras de colágeno tipo III. Por este motivo, se ve alterada la viscoelasticidad(5) e incrementada la matriz celular, provocando un deterioro progresivo y una disminución de su calidad acompañada de una inflamación neurogénica3.(14)

En función del diagnóstico podemos encontrar:

o Tendinitis: lesión del tendón que presenta células inflamatorias y tiene una evolución inferior a 3 semanas.

o Tendinosis: degeneración tendinosa causada por la edad, envejecimiento del tejido conjuntivo, sobreuso y compromiso vascular.

o Paratendinitis: inflamación del paratendón, sin tener en cuenta si está cubierto o no de sinovial. Afectación de la capa externa del tendón, acompañado de edema en su fase aguda y con aparición tardía de tejido fibroso que da lugar a una crepitación con déficit de deslizamiento. (5)

o Paratendinitis con tendinosis: paratendinitis asociada a tendinosis intratendinosa.

o Ruptura completa, se da por mecanismos directos o pueden ir asociados a la TR en fase final. (14)

Por otro lado, existen diferentes hipótesis de porqué se produce dolor en el tendón:

o Hipótesis bioquímica: los responsables de la irritación del tejido de tipo químico son la falta de células fagóticas y anoxia regional. Estas son las encargadas de activar los nocioceptores peritendinosos. La exposición por parte de las matrices celulares en la degeneración del colágeno a una sustancia como el condrotín sulfato, hacen que se puedan irritar los nocioceptores junto a los glucosaminoglicanos extravasados4 de estructuras adyacentes del tendón. También existe la posibilidad de observar un excesivo número de neurotransmisores nocioceptivos como el glutamato que influyen en el desarrollo del dolor.

3 Reacción de los nervios durante la modulación y recuperación de la inflamación. 4 Líquido fuera de su vaso o conducto.




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o Hipótesis mecánica: en el fraccionamiento del colágeno, como el de cualquier otro tejido inervado, está dispuesto a generar dolor. Tratando este tema, Jurado Bueno y Medina Porquere(1), apoyan que hay investigaciones que ponen entre dicho la relación entre el dolor percibido y el estado del colágeno en el tendón rotuliano, que permanecen incomprensibles. Esto es debido, a que la rotura del colágeno no es la que supuestamente genera el dolor, si no los residuos de colágeno que quedan alrededor de esta ruptura, cuando se supera su capacidad de carga por estrés. Por lo tanto, que exista una falta de continuidad en el colágeno, no está relacionado con el dolor, sino que debe existir otra causa que influya.

o Hipótesis anatómica: en ocasiones, la percepción de dolor en un tendón está relacionada con el marco anatómico en el que se encuentra dicho tendón, por lo cual, el mecanismo es exclusivo para ese tendón, sin ser extrapolado a cualquier otro.

o Por impigment: atrapamiento o pellizco del tendón en el polo inferior de la rótula al realizar una flexión de rodilla. Aunque en las tendinopatías se suelen afectar las fibras superficiales que se insertan en el hueso, en el caso del impigment es al contrario, siendo las fibras profundas las afectadas. El dolor suele aparecer en la fase de recepción de salto. Por otro lado, debido a la tracción patelar, puede verse afectado el retináculo medial.

o Hipótesis vasculonerviosa: se centra sobretodo en la hiperinervación y en el daño neural. La hiperinervación sensitiva nocioceptiva se produce en la inserción del tendón rotuliano debido a los microtraumatismos repetitivos sobre la inserción. Estos microtraumatismos, dan lugar a un proceso de isquemias reiteradas que ayudan a la liberación de sustancia P5 y también factor de crecimiento neural. Por lo tanto, cuando hay una lesión por degeneración, las células afectadas descargan sustancias químicas tóxicas que influyen en las células sanas. (1)(3)(4)(5)(9)

PATOLOGÍA DEL TENDÓN

El patrón que prevalece en la patología del tendón, viene generado a partir de una respuesta primaria de las células que hay en los tendones, debido a una sobrecarga. Esto genera una activación de las células que lo forman y a su vez una proliferación de las mismas. A mayores, se ve acompañado de un incremento de proteoglicanos, lo que desencadena una interrupción de la matriz de colágeno junto a un incremento de la vascularización.(9)

La patología del tendón rotuliano también se la conoce como rodilla de saltador, en parte debido a su vínculo con deportes de altas velocidades y la presencia de importantes fuerzas sobre el aparato extensor.(8)Las lesiones del tendón rotuliano se localizan por lo general en la inserción del tendón en el polo inferior de la rótula (tendinopatía del tendón rotuliano proximal). A mayores, también puede darse una tendinopatía en el tendón rotuliano distal, en este caso esta se produce cerca de la inserción del tendón en la tibia, es decir, cerca de la TTA.

5 Es un neuropéptido que actúa como neuromodulador y neurotransmisor involucrado en la percepción del dolor.




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Por lo general se presenta con dolor en el tendón y dolor a la palpación. Es una de las lesiones que más interrumpe la práctica deportiva.(1)(3)(4)(17)(18)(19)

En el tendón patológico podemos distinguir tres fases: (Figura 8) o Tendinopatía reactiva: se producen por sobrecargas agudas, sin respuesta inflamatoria de la

célula. Esta suele ser el resultado del aumento súbito de actividades físicas en las que el tendón está poco acostumbrado a dicha carga. También se puede dar después de una contusión directa. Las tendinopatías reactivas también pueden ocurrir cuando el tendón está sometido a grandes cargas, después de un período de descarga, como por ejemplo, cuando un deportista se encuentra desentrenado (por una lesión) o en un individuo sedentario aumenta la actividad física.

o Tendón desestructurado: esta fase se explica como la recuperación fallida, debido a la presencia de una desorganización de la matriz celular en el tendón reactivo. Esta fase se caracteriza por el desarrollo y progresión de la desestructuración fibrilar; es el paso entre tendón reactivo y tendón degenerado. Se identifica por un aumento generalizado en el número de células que forman el tendón, como también por un aumento revelador de colágeno y proteoglicanos.

o Tendinopatía degenerativa: caracterizada por el aumento de la desorganización de la matriz de colágeno, cambios celulares en el tendón y la aparición de la neovascularización. En esta fase surgen áreas de muerte celular por apoptosis6, trauma o fallo de los tenocitos. Un paciente con tendinopatía únicamente degenerativa, no presenta clínica hasta que es sometido a una sobrecarga y posteriormente precisa atención médica, mostrando una serie de reactividad en tendón regenerado. Si la degeneración es demasiado extensa y sometida a altas cargas podría conllevar a la ruptura del tendón (97% de las roturas tendinosas experimentan degeneración).

Sería importante mencionar la falta de relación entre dolor y patología, siendo asintomática la presencia de roturas tendinosas.(9)(20)

EPIDEMIOLOGIA (PREVALENCIA)

Las patologías del tendón por sobreuso y/o sobrecarga tienen una alta prevalencia, ya que suponen un porcentaje superior al 50% en lesiones derivadas de la práctica deportiva.

A nivel histórico, la TR se ha denominado como “rodilla de saltador” debido a que su mayor prevalencia es en deportes que impliquen saltos. Este hecho se produce en mayor medida en deportistas profesionales de voleibol (45%), jugadores de baloncesto (32%), futbolistas (2.4%), atletas (velocistas y saltadores) y tenistas. Estos últimos, son debido a arranques explosivos, que generan un exceso de trabajo del tendón rotuliano, provocado por el estrés que recibe el aparato extensor de la rodilla (tendinopatía por sobrecarga). Por otro lado, cabe decir que en deportistas amateur también se produce este tipo de lesión, claro está que la prevalencia es mucho menor, representando un 8.5%, sin especificar la práctica deportiva que realizan. También, el sobrepeso un 28.3%.

6 Vía de destrucción o muerte celular provocada por el organismo con el fin de controlar su desarrollo y crecimiento.




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Aunque el hecho de realizar actividad física no es patognomónico de esta lesión, aunque es cierto que existen más probabilidades de desarrollarla. También existen individuos que no realizan actividad física que pueden desarrollar dicha lesión.(3)(4)(5)

ETIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

Siguiendo a Sanell Morgan (21), la TR es una patología que incluye en su desarrollo una serie de factores de riesgo. Estos pueden ser modificables o no modificables. Estos últimos podríamos decir que están en estrecha relación con la sobrecarga del tendón.

Ramskov et al.(22) , confirman que los aumentos repentinos en el volumen de carga se asocian a un mayor riesgo de dolor patelofemoral, síndrome de la fricción de la banda iliotibial y la TR.

En la mayoría de los casos de lesiones crónicas del tendón, suele darse de base una combinación de factores intrínsecos y extrínsecos que nos llevan a una TR. En ellos, el paciente tiene una predisposición intrínseca a la que posteriormente se le suma un elemento extrínseco dando como resultado la lesión crónica. En muchas ocasiones se ha partido de la premisa de que tendinopatía en poblaciones más jóvenes a menudo se desarrolla en el contexto de la enfermedad inflamatoria sistémica o secundaria a un trauma o entrenamientos intensos de atletismo, mientras que en la grupos de población de edad adulta, es a menudo el resultado de microtraumatismos derivados por el uso excesivo en un entorno degenerativo vinculado a la edad. (17) (Figura 9)

En los traumas agudos, los factores extrínsecos son dominantes, mientras que en las lesiones por uso excesivo, son más multifactoriales. En cambio en las lesiones por uso excesivo crónico, es muy común que se dé una interacción entre estas dos categorías. Para lograr una prevención efectiva de la TR, es de vital importancia encontrar estos factores de riesgo predisponentes. (23) (Figura 10)

Intrínsecos: dentro de los factores intrínsecos no modificables podemos encontrar una serie de aspectos que pueden ser determinantes a la hora de padecer o no una lesión de este tipo:

o Metabolismo: las patologías más importantes que influyen en el desarrollo de la TR son: diabetes mellitus (en cuanto a la estructura de los haces fibrosos del tendón sin presencia de células inflamatorias) y fumadores (altera la reparación del tendón). (17)

o Peso: aumenta la carga sobre el tendón, la microvascularidad del mismo (isquemia/ hipoxia) y por otro lado, la resistencia a la leptina mantiene un estado inflamatorio crónico.

o Género: los hombres son más propensos que las mujeres, esto puede ser debido a la presencia de los estrógenos que actuarían como mecanismo de protección en mujeres.

o Edad: asociada a una alteración de la función muscular, la actividad celular y de las propiedades mecánicas.




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o Anatomía y la biomecánica, según la revisión sistemática y metaanálisis de Andrew L Sprague et al,(24) valoraron los posibles factores de riesgo modificables de la TR tales como:

§ La disminución de la amplitud de la dorsiflexión del movimiento del tobillo: esta disminución, altera la absorción de la extremidad inferior (EEII), aumentando la carga en el tendón rotuliano.

§ La morfología del pie: que puede provocar tensión y sobrecarga en el tendón.

§ La dismetría de la extremidad: una extremidad más larga también influye aunque según el estudio no está determinado el porqué.

§ La posición de la rótula: si se encuentra alta, mantendrá el tendón en excéntrico y sobrecargado; si se encuentra baja, puede provocar pinzamiento y por lo tanto, irritación del tendón dependiendo de los diferentes grados de flexión.

§ En salto vertical: relacionado con fuerza de reacción vertical, torsión tibial externa en el despegue y mayor momento flexor de rodilla en el aterrizaje. La UMT de la EEII, necesita repartir la carga recibida para no aumentar la presión en una única estructura.

§ En atletas: presentan menor movimiento de cadera y mayor flexión de rodilla, acompañado de un déficit de fuerza isométrica de la musculatura abductora y rotadora externa. Esto lo que hace, es aumentar el patrón aductor de cadera.(13)(16)(25)(26)(27)

Sanell Morgan (21), nos propone que estos factores podrían ser modificables con rehabilitación.

Otros elementos intrínsecos son, por ejemplo, el deterioro de la fuerza o flexibilidad del cuádriceps, tensor de la fascia lata (TFL), tendón de Aquiles y los isquiotibiales, así como también su falta de flexibilidad. Esto lo que provoca es una mala distribución de la carga y una deficiente alineación de la rótula. (24)(25)(26)(27)

Extrínsecos

o Sobrecarga mecánica: impide una buena capacidad de reparación y con el tiempo impide tolerar la carga sobre el tendón.

o Frecuencia, duración y la intensidad de la actividad deportiva: también contribuye a una mala capacidad de reparación.

o Tipo de actividad: Según Sprague et al (24), un mayor volumen de entrenamiento de salto vertical.

o Superficie de entrenamiento: influyen más las superficie de hormigón que las de madera. (5)(13)(16)(17)(21)(24)(25)




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VALORACIÓN

SÍNTOMAS

La sintomatología que presenta una persona con TR es variable; por lo general presenta dolor en la cara anterior de la rodilla, justo debajo del polo inferior de la rótula, pudiendo o no coincidir los hallazgos con las pruebas radiológicas que se realicen (se pueden tener signos y no síntomas). (28)(29)

Este dolor, conforme a distintos autores (14)(30), en un principio cursa sin impedimento para realizar la actividad, pero con el paso del tiempo, puede derivar en dolor incapacitante sino la lesión no es tratada ni diagnosticada. El dolor puede llegar a darse de forma continua en la realización de actividades de la vida diaria (AVD). En algunos casos, se puede apreciar una cierta sensibilidad durante la palpación del tendón, pero se debe confirmar con la ayuda de la resonancia magnética.(28)

Por otro lado, según las investigaciones realizadas por Cardoso et al. (9), no existe una relación entre dolor patología. En este punto es donde entran las vías de procesamiento del dolor tanto central como periférico. Esta relación tiene que ver con el dolor que se percibe, que no está solo relacionado con los cambios mecánicos en el tendón, sino que se relaciona también con la respuesta que expresan a ese cambio, tanto las células, como los nervios periféricos. De esta manera la respuesta se dirige desde las vías nocioceptivas hasta los centros superiores, siendo estos activados.

Según Benjamin Dean (30), la mayoría de las rupturas del tendón rotuliano (97%), se dan en pacientes con tendones histológicamente anormales. (14)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial de la TR se debe diferenciar de una serie de lesiones que pueden causar dolor en la cara anterior de la rodilla, pudiendo confundir el tipo de lesión con: Síndrome femoropatelar (PFP) irritación de la grasa de Hoffa o Hoffitis, Osgood-Schlatter, Sinding-Larsen-Johansson, tendinopatía cuadricipital, lesiones de la plica, roturas de menisco y degeneración del cartílago. También, se debe tener en cuenta el dolor referido a la rodilla provocado por un síndrome de dolor miofascial (SDM)(16)(26)

Es importante contar con las siguientes indicaciones: la bursa infrapatelar y la tendinopatía rotuliana a menudo coexisten en la tendinopatía patelar distal por irritación de dicha bursa. La TR y la PFP rara vez coexisten, y la evaluación clínica (no la imagen del tendón) debe guiar el manejo.

A continuación se muestran las características más importantes por lo que se pueden diferenciar los distintos tipos de lesiones: (1)(3)(4)(9)(31)

Tendinopatía de cuádriceps: el dolor se localiza en la parte proximal de la rótula. Se caracteriza por desarrollarse en la inserción distal del tendón del cuádriceps. Es reproducido con movimientos de flexión máxima de rodilla. En el diagnóstico por la imagen es visible tanto por ecografía como en resonancia magnética, lo que se distingue en la imagen es un engrosamiento difuso y aumento de la señal del tendón del cuádriceps en su inserción distal.




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Tendinopatía rotuliana: dolor localizado en el polo inferior de la rótula, Puede ser producido por un golpe directo; de esta forma se necesita un diagnóstico diferencial cuidadoso, para diferenciarlo de otras estructuras. Es posible evaluarlo mediante ecografía y resonancia magnética.

Bursa infrapatelar: el dolor se encuentra entre la cara anteroinferior de la grasa de Hoffa y posterior del tendón rotuliano. Se caracteriza con presencia de calor en la zona, hinchazón, con área sensible, enrojecimiento y en ocasiones también puede producir fiebre por infección. Los test o movimientos de provocación, en este caso son movimientos de flexión y extensión. Se aprecia en ecografía y resonancia magnética.

Grasa de Hoffa: dolor en la región anterior de la rodilla. Es un dolor más difuso que puede asociarse con un incidente de hiperextensión tibiofemoral. Este dolor se presenta durante la extensión en el rango final de movimiento o con presión digital aplicada directamente a la almohadilla grasa (prueba de Hoffa). Se aprecia mediante ecografía y resonancia magnética (RM)

Articulación patelofemoral (PFP): dolor en la parte anterior de la rodilla. Generalmente se localiza de manera difusa alrededor de la rótula en el mapeo del dolor. Las actividades que generan una baja carga en los tendones, como caminar, correr o andar en bicicleta son las que pueden desarrollar este tipo de lesión. El dolor se presenta al realizar una sentadilla. El examen de movilidad articular patelofemoral, es principalmente un diagnóstico de exclusión, ya que no hay pruebas clínicas claras, sensibles y específicas para ayudar en el diagnóstico.

Lesiones de Plica: dolor en la parte anterior de la rodilla. No suele dar sintomatología. Dolor articular, sensación de fallo y chasquido cuando se inflama. Las actividades que requieren una flexión ligera de la rodilla son las que reproducen el dolor. La RM, a menudo ayuda en el diagnóstico de una plica como fuente de dolor.

Patología de la superficie condral: dolor en la parte anterior de la rodilla (región inferior de la rótula o de la tróclea). Es un tipo de dolor articular. En la RM, se aprecia un derrame articular.

Osgood- schlatter: el dolor se da en la rodilla en niños y adolescentes deportistas en edad de crecimiento. La edad en este caso es un factor importante a diferenciar con la TR. Su causa es debida a un déficit de consolidación ósea a nivel de la TTA.

Sinding-Larsen-Johansson: el dolor se da en la rodilla en niños y adolescentes deportistas en edad de crecimiento. La edad en este caso es un factor importante a diferenciar con la TR. Su causa es debida a un déficit de consolidación ósea a nivel del polo inferior de la rótula.

Síndrome de dolor miofascial: es el conjunto de signos y síntomas producidos por los puntos gatillo miofasciales. En este punto se debe tener en cuenta los puntos gatillo de los músculos recto anterior del cuádriceps, vasto interno, TFL y glúteo menor principalmente.(32) (Figura 11)




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EXAMEN FÍSICO (3)(4)(9)(31) (ver tabla 2)

o Historia clínica: anamnesis, diagnóstico diferencial y todos los antecedentes médicos.

o Análisis de la extremidad inferior desde el punto de vista funcional y biomecánico: en este punto se han de analizar los factores intrínsecos que se han mencionado anteriormente, y que pueden influir en la TR como: la posición de la rótula, la flexibilidad y la debilidad de la musculatura, la morfología del pie. (26) Se tendrá que realizar un examen lo más exhaustivo posible de toda la extremidad inferior. Con esto se identifican lo déficits más importantes de cadera, rodilla y pie/ tobillo. Algunos de estos déficits son atrofia o reducción de la fuerza de los músculos glúteo mayor, glúteo medio cuádriceps, isquiotibiales y tríceps sural. Según Zhang et al. (27), se observa una reducción de la fuerza isométrica de la musculatura rotadora externa y abductora de cadera, la cual puede tener relación con la TR, afectando la biomecánica de la extremidad inferior que como consecuencia aumenta el estrés sobre el tendón rotuliano. La fuerza isométrica de estos músculos se puede valorar con determinados test estáticos y dinámicos como: squat monopodal y squat bipodal.

Otra cuestión a tener en cuenta, es la capacidad de amortiguación o absorción de las articulaciones de la extremidad inferior a la carga sometida en dinámica. Para ello, se realizarán saltos verticales a una pierna con el fin de identificar las estrategias o compensaciones que utiliza el paciente con TR tanto en la recepción como en el despegue del salto.(12) (26)(27)(33)

o Palpación del tendón: esta prueba ayuda a localizar el dolor característico de la TR, esta se realiza en el polo inferior de la rótula y en el extremo proximal del tendón. Siguiendo a Rudavsky et al. (34), realizar una técnica de palpación con el objetivo de obtener un resultado definitorio no es fiable, ya que su especifidad es limitada y presenta una sensibilidad alta. Sin embargo, se han encontrado otros trabajos en los que se aprecia cómo el umbral de presión del dolor, medido por algometría, es significativamente más bajo en atletas con TR que en atletas sanos.(1)(3)(4)(5)

o Single Leg Decline Squat: el paciente está de pie sobre la pierna afectada en una tabla de disminución de 25 grados, se le pide al paciente que mantenga el tronco en posición vertical y se agache hasta 90º si es posible. (Figura 12) La prueba también se realiza de pie con la pierna no afectada. Para cada pierna, se registra el ángulo máximo de flexión de rodilla alcanzado, en relación al momento en el que se registra el dolor en una escala analógica visual. En este test para considerarlo positivo, el dolor debe permanecer aislado en la unión tendón / hueso y no propagarse. Esta prueba permite evaluar la carga del tendón para aislar y controlar la respuesta de este mismo.(5)(14)(16)(34)

o Valoración neural: se debe realizar la valoración neurodinámica del sistema neural, para poder descartar que existan implicaciones directas en la sintomatología del paciente. Parte de la valoración debe incluir como test global, el SLUMP TEST. Como test analíticos, se realizan los test para el nervio femoral por inervación del musculo cuádriceps y el test para el nervio safeno debido a que presenta ramas que inervan la zona interna de la rodilla. (4)(35)




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o Clasificación del dolor y severidad: en este punto se han de llevar a cabo una serie de escalas para poder realizar o alcanzar un diagnóstico lo más fiable posible y puede servir de guía en la evolución del tratamiento. Estas son:

§ Escala Blazina

Dentro de la clasificación de la TR, la más utilizada es la establecida por Blanzina en el año 1973, sus bases son el estudio clínico del paciente y la evolución del dolor. Esta escala incluye 4 etapas, cada una de ellas indica un grado diferente:

1ª- Dolor sólo después de la práctica deportiva.

2ª- Dolor que se produce al comienzo de la actividad deportiva, desaparece después del calentamiento y reaparece con fatiga.

3ª- Dolor constante durante la actividad y en reposo.

4ª- Ruptura del tendón rotuliano. (14)(16)

§ VISA-P (Instituto Victoriano de Evaluación Deportiva para el tendón patelar):

El VISA-P es un breve cuestionario que evalúa conjuntamente los síntomas, las pruebas simples de función y la capacidad para participar en deportes. Se divide en 8 ítems a los que se aplica una escala de valoración que va de 0 a 100 puntos, siendo estos: la alineación y asimetría del miembro inferior, el ángulo Q, la atrofia y flexibilidad muscular, la pronación del retropié y la palpación de la zona de dolor. Si los valores alcanzan 100 puntos se considerarían un sujeto sano asintomático. El valor más bajo es 0 y menos de 80 puntos corresponden con la disfunción(34)(36)(37) (Figura 13)

§ NPS (Numeric Pain Scale): (ver tabla 3)

Es una escala de valores que se obtienen a través de la medición de la ausencia-presencia de dolor, siendo 0 (no dolor) - 10 (mayor dolor experimentado). En esta escala neuropática se pretende establecer un feedback empático cara el paciente poniéndolo en relación a su posible tratamiento.

En cuanto a su temporización, se realiza en la fase inicial del tratamiento para conocer en qué punto de carga tolerada se encuentra el paciente. Una vez esto, se procede a repetirlo al finalizar cada sesión, con el fin de evolucionar dentro del tratamiento establecido.




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En función de la puntuación obtenida, se procede de la siguiente manera a evolucionar en el tratamiento:

o NPS > 7: El paciente no tolera la carga por lo que se debe reducir esta.

o NPS 4 - 7: La carga se mantiene.

o NPS < 4: El paciente tolera la carga bien y se puede aumentar la carga si se mantiene esta mejoría durante al menos 2/3 días.

Con toda la información recopilada anteriormente debería ser suficiente para realizar un buen examen físico y una buena valoración con el fin de proporcionar el mejor diagnóstico y tratamiento para la TR.(38)

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN:

El diagnóstico por imagen se realiza principalmente a través de dos pruebas:

Ecografía: hoy en día, es una prueba de elección por su rapidez y facilidad, ya que su aplicación no presenta contraindicaciones. Se trata de una exploración dinámica que permite observar la funcionalidad del tendón, así como complementar la exploración clínica. Las indicaciones son: el bajo coste económico, también aporta una buena imagen del estado de las fibras de colágeno, así como de la posible existencia de neovascularización alrededor del tendón (Figura 14). Además se puede apreciar si hay un engrosamiento del tendón, así como, irregularidades del paratendón, calcificaciones intratendinosas, erosiones del polo inferior de la rótula y como caso más grave, la presencia de rupturas en el caso de una tendinopatía avanzada. Presenta un 58% de sensibilidad y un 94% especificidad.

Resonancia magnética (RM): aporta datos sobre el estado estructuras blandas y periarticulares. Es importante para realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías, que provocan síntomas similares a la TR. A través de esta prueba, se pueden observar signos de engrosamiento y aumento de señal en el tercio proximal del tendón rotuliano patológico. Una de las ventajas de la RM frente a la ecografía, es que proporciona una visión reproducible del área de estudio en múltiples planos y permite descartar otras patologías de origen no tendinoso. (Figura 15)(19)(20)

Por último, la aplicación de la RM en relación a la TR es de una especificidad del 86% y una sensibilidad del 78%.

Su aplicación, no siempre presenta correlación entre la sintomatología del paciente y los signos ecográficos obtenidos. En este caso, permitiría evaluar de forma preventiva las anormalidades del tendón, sin la presencia de sintomatologías.(3)(4)(9)(34)(36




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TRATAMIENTO DE LA TENDINOPATIA ROTULIANA

La TR es una patología del tendón de múltiples facetas complejas comúnmente asociados con el sobreuso. La mayoría de los tratamientos para la TR son eficaces y basados en la evidencia. (39)

TRATAMIENTO CONSERVADOR

En esta fase de tratamiento, lo que buscamos es poder estimular el tendón para su recuperación y que el deportista pueda volver a su actividad, en un tiempo razonable. Para que se desencadene una buena respuesta reparadora del tendón, son fundamentales los ejercicios con cargas. (8)

- Corrección de factores biomecánicos

En este punto es importante considerar la corrección de cualquier alteración biomecánica, relacionada con los factores predisponentes a la TR. Se ha de tener en cuenta sobretodo la posición de la rótula, ya que ésta debe encontrarse centrada biomecánicamente. Para ello es posible la utilización de órtesis:

Tipo 1 en estribo: Con el fin de descender la rótula y reducir la tracción del polo inferior.

Tipo 2 circular: Con el propósito de repartir la tracción al tubérculo de la tibia o al cuerpo del tendón. Estos son más utilizados en personas que no alcanzan la madurez ósea.

Tipo 3 tape: Para modificar la posición de la rótula. Se puede considerar como herramienta un vendaje funcional con el objetivo es reducir el deslizamiento externo de la rótula.(1)(3)(4)

- Terapia manual (ver tabla 4)

Elastificación del compartimento externo de la rótula: debido a la tracción externa que puede experimentar la rótula, en la TR.

Flexibilización de la musculatura anterior, flexora de cadera y rotadora interna: ante todo en el cuádriceps, isquiotibiales (bíceps femoral), TFL y tríceps sural, éste último limita la flexión dorsal y la capacidad que posee el retropié para absorber el choque.

Masaje Transversal Profundo (MTP): por su efecto reagudizador, ya que hay que tenerlo en consideración los primeros días de tratamiento. Según expertos, clínicamente esta técnica tiene una aplicación con el objetivo de mejorar extensibilidad, provocar hiperemia y aumentar el umbral del dolor.

Electroterapia posterior al MTP: para preparar el tejido, su aplicación ha de ser a continua y a una intensidad de 1-1,6 W/cm2.

Tratamiento puntos gatillo que tengan relación o implicación en la rodilla: vasto interno, TFL, recto femoral y glúteo medio.(1)(3)(4)(32)(38)




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- Restablecer la capacidad de absorción del impacto y control motor (ver tabla 4)

Después de la valoración de la función y de la biomecánica de la extremidad inferior, es necesario identificar los déficits. Una vez encontrados, se han de mejorar. Para ello, según Malliaras et al. y Zahng et al. (26)(27) proponen que las principales funciones afectadas son la amortiguación y la fuerza isométrica de la extremidad. Para mejorar estos déficits, los principales músculos a trabajar son los abductores y rotadores externos, isquiotibiales, cuádriceps y tríceps sural.(31)

- Ejercicios isométricos (40)(41)(42) (ver tabla 5)

Según Van Ark et al, (43) los ejercicios isométricos están clínicamente demostrado que actúan en la disminución de dolor durante la temporada deportiva. En dicho artículo, la VISA-P muestra una mejora con el tiempo, no solo del dolor sino de la funcionalidad de la rodilla. El efecto que provocan los ejercicios isométricos para disminuir el dolor es a través de la inhibición cortical, pudiendo así reducir el dolor unos 45 min. De este modo, padecer menos dolor en la rodilla equivale a que es posible la realización de la actividad con mayor intensidad, carga o el aumento de tiempo. Otro beneficio, es la disminución del miedo a la hora de realizar un ejercicio por parte del paciente. Éste tipo de ejercicio le ayuda a ser más eficaz en la modulación del miedo. Aumentan la sensación de control disminuyendo la ansiedad, la cual actúa sobre esta sensación de control.

Por otro lado, según Rio et al,(44)(45) existen dos tipos de señales contextuales que son muy importantes a nivel de modulación, relacionadas con los ejercicios isométricos que son:

- Analgesia activa: implican recuperación, salud y capacidad. Lo que se busca con esto es recuperar la estructura del tejido muscular, las propiedades de los tendones y la unidad a nivel cortical para el cuádriceps.

- Analgesia pasiva: hielo, daño tisular e inflamación

El efecto no nocioceptivo de la activación motora, se explica a través de mecanismos mediadores de los centros motores, que tienen proyecciones directas al asta posterior. También presentan proyecciones a los centros corticales, que son los generadores de la inhibición descendente más potente.(34)(45)(46)(47) Mascaró et at,(38) comentan que en los tendones que presentan dolor, este tipo de ejercicios acompañados de una considerable carga mantenida, se ha visto que disminuye el dolor y aumenta el umbral de este. Esto se consigue a través de una inhibición segmentaria y/o extrasegmentaria descendente.

En varios artículos (31)(34)(46)(47), los ejercicios isométricos se realizan a 70-80% de la contracción voluntaria máxima a 60 ° de flexión de la rodilla, durante cinco series de 45-60 segundos, usando una máquina de Biodex o extensión de la pierna.

Por otra parte, Stasinopoulos et al, (47) realizaron un estudio sobre la aplicación de ejercicios de carga excéntrica, excéntrica-concéntrica y excéntrica-concéntrica combinados con ejercicios isométricos, en la tendinopatía lateral del codo. Este estudio dio como resultado que:

- El tratamiento de la tendinopatía lateral del codo tenía mayor efecto en la reducción del dolor.




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- La mejora de la función al final del tratamiento es más relevante, si éste se realiza con un entrenamiento de excéntrico-concéntrico combinado con las contracciones isométricas y no tanto si se realiza con los dos ejercicios restantes (excéntricos y/o excéntricos-concéntricos).

Por último, Ebonie Río et al. (44) realizaron un estudio con el objetivo de investigar la efectividad de un ejercicio isométrico en TR. El ejercicio se llevó a cabo mediante una sentadilla bipodal durante 30”, con un cinturón portátil sobre el dolor en el tendón patelar, en deportistas de élite durante su temporada de competición. (Figura 16) En base a los resultados obtenidos, llegaron a la conclusión, de que este estudio demuestra que un ejercicio isométrico de sentadilla tiene buena adherencia y reduce el dolor en diferentes deportes. (Figura 17)

- Ejercicios isotónicos (ver tabla 5)

Según Malliaras et al, (26) el ejercicio isotónico es importante para volver a restaurar la fuerza y la masa muscular a través de rangos de movimiento funcionales. La carga de ejercicios isotónicos se comienza a poner en práctica cuando la puntuación que refleja la NPS < 4. Es importante percibir una respuesta positiva a la hora de la reevaluación de las cargas sobre el tendón. (9)(31)(38)

- Heavy Slow Resistance (HSR) (ver tabla 5)

Los HSR son ejercicios que utilizan tanto contracciones concéntricas como excéntricas, entre 90º de flexión de la rodilla y extensión completa de rodilla, Con el fin de lograr una alta resistencia inercial, los entrenamientos HSR involucran el uso de una máquina de prensa de piernas

En la mayoría de los estudios recientes, como por ejemplo: Lim et al. (46) comentan que la resistencia lenta isométrica y pesada (HSR) ha demostrado ser potencial en la reducción del dolor y la mejora funcional de la tendinopatía. También recomiendan que deben aplicarse con cuidado para circunstancias clínicas individuales y con precaución.

Deben continuarse durante toda la rehabilitación y durante el regreso al deporte. También es importante que se aumenten las cargas, siempre teniendo en cuenta la tolerancia del paciente. (38)

- Ejercicios excéntricos (ver tabla 5)

En las últimas dos décadas se han multiplicado los estudios sobre los ejercicios excéntricos. En el año 89, se probó que la carga excéntrica era de gran importancia en el tratamiento de la tendinopatía. Después, en el año 92, se observó que la tensión longitudinal en el tendón favorecía el aumento de colágeno, promoviendo así su remodelación. En el año 2000-2001, un grupo mostró que el excéntrico estimulaba los mecanoreceptores de los tenocitos para producir colágeno, siendo este un factor fundamental para la recuperación de la tendinosis. A partir de aquí, se empiezan a centrar en el ejercicio excéntrico como el principal tipo de contracción para la readaptación de las tendinopatías, ya que se empezó a demostrar que ofrecía mejor resultados, es decir, presentan una mejora en la percepción del dolor tras protocolos de fortalecimiento, y dejan de centrarse en los ejercicios concéntricos. siendo estos últimos beneficiosos y necesarios también.(1)(3)(4)(8)(31)(34)(40)(41)(42)




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Según Van Ark et al, (43) los ejercicios excéntricos alivian dolor en pacientes que no compiten pero, si se aplican en deportistas en temporada baja puede aumentar los síntomas.

Mascaro et al, (38) indican la importancia de realizar ejercicio regular y/o intenso, debido a que se ha visto que la síntesis de colágeno tipo I, aumenta durante el proceso de recuperación. Esto es importante, porque ayuda a formar parte de la ayuda del tendón a la carga mecánica.

- Terapia de Ondas de choque (TOCH)

La terapia TOCH se basa en diversas teorías, las cuales se debaten como una opción de tratamiento para la TR, estas son:

o Primera teoría: el alivio del dolor es logrado a través de la analgesia por hiperestimulación en la zona dolorosa y desde aquí envía una señal disminuida al tronco cerebral.

o Segunda teoría: la carga mecánica que ejerce la TOCH estimula la regeneración de los tejidos. o Tercera teoría: reduce las calcificaciones de igual manera que lo hace en los cálculos renales

mediante la litotricia.7

A pesar de una reciente revisión que concluyó que es un tratamiento seguro y prometedor, sería necesaria más investigación sobre esta terapia. En un reciente estudio, se comparó la TOCH con los AINES y terapia física, en el que se ve diferencias en el dolor, según la escala VISA-P, que tanto en la amplitud de movimiento, en la funcionalidad y en la vascularización favoreció al grupo de TOCH. Aún estando en fase experimental, sigue siendo un tratamiento para la TR.(3)(4)(9) 9)(16)

- Inyecciones

Esteroides: En los estudios analizados en el artículo de Figueroa, no lograron demostrar que las inyecciones de esteroides producían una mejora a largo plazo en la TR. En él, se comparó esta terapia con el ejercicio excéntrico. En los resultados se contempla que, ambas terapias mejoran a corto plazo, pero que sólo los grupos de entrenamiento excéntricos mejoran a largo plazo manteniendo los efectos. Cuando con las inyecciones de esteroides, no se obtiene ningún efecto beneficioso a los seis meses de tratamiento. (4)(16)

Plasma rico en plaquetas: El plasma rico en plaquetas (PRP), se cree que es capaz de mejorar la reparación de los tejidos debido a su alta concentración de factores de crecimiento. Pero existe gran controversia sobre estos efectos y no dejan claro su uso. Actualmente, son necesarios estudios de alta calidad con protocolos estandarizados y controlados para obtener una correcta evaluación de su eficacia.(3)(4)(16)(48)

7 Operación de pulverizar las piedras o cálculos de la vejiga urinaria, el riñón la vesícula biliar, a fin de que puedan salir por

la uretra o las vías biliares.




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Terapias basadas en células: Estas terapias se encuentran en proceso experimental y de recurrir a ellas los pacientes son incorporados a ensayos clínicos. Las células madre pueden mejorar la velocidad y calidad en cuanto al proceso de reparación, remodelación y cicatrización de los tejidos.

Uno de los estudios se realizó a pacientes en los que había fracasado los tratamientos no quirúrgicos. Se les administró células mononucleares de médula ósea. Tras cinco años, siete pacientes afirmaron que estaban satisfechos y que estarían dispuestos a someterse nuevamente a esta terapia en la rodilla contralateral en caso de padecer esta patología.(3)(4)(16)

Ácido hialurónico: El ácido hialurónico es una molécula que fisiológicamente tiene un efecto antiinflamatorio. También promueve la curación del tendón en la interfaz y del tejido de regeneración del hueso-tendón. Sin embargo, aún no se ha corroborado la eficacia de esta molécula a nivel terapéutico. (16)(49)

Agentes esclerosantes: La neovascularización está presente en entre el 60% y 80% de pacientes con dolor. Es un factor relevante de la TR. Tiene como función inhibir la formación de vasos de colapso ya formados a la vez que destruye el “vasa nervorum8”, que tiene un efecto de denervación. En uno de los estudios de nivel IV, se aprecia una considerable reducción del dolor, mientras se realiza una actividad tras una inyección guiada por ultrasonido de un agente esclerosante. Al parecer estos agentes tienen potencial para controlar el dolor.(16)(34)

- Tratamiento quirúrgico

El tratamiento conservador en TR suele ser eficaz, aunque no todos los pacientes responden bien a éste, por lo que se tendrán que someter al tratamiento quirúrgico (10%). Dentro de las técnicas que hay para abordar la cirugía, las más comunes son la cirugía abierta y la cirugía por artroscopia.

Esta técnica se realiza a través de las siguientes maniobras: tenotomía, excisión9 del tejido anormal e inducción al proceso de reparación, esto último se llevaría a cabo a través de una estimulación del polo inferior mediante una perforación y la resección marginal. (3)(16)(34)

Cirugía abierta: Se procede a realizar un corte longitudinal, que va desde el polo inferior de la rótula al tubérculo tibial, quedando expuestos el paratendón y el tendón. Una vez expuesto, se reseca todo el tejido degenerativo y se cierran las incisiones con suturas reabsorbibles. Es una incisión muy pequeña, de unos 3 cm, que lo que permite es limpiar toda la zona. (Figura 18)

Cirugía por artroscopia: Se realiza por artroscopia, para descartar patología intraarticular. Es primordial para poder descartar lesiones condrales de la rótula, relacionadas frecuentemente con la TR. La operación consiste en la retirada de todo el tejido lesionado del tendón y de parte del hueso lesionado del polo distal de la rótula (zona de inserción del tendón rotuliano). (3)(4)(16)(34)

8 Estructuras vasculares múltiples, que aportan la llegada de oxígeno y nutrientes a las células nerviosas.

9 Extirpación de un tejido enfermo de una pequeña región del cuerpo.




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Discusión y Conclusiones de la revisión bibliográfica

Debido a la gran diversidad de resultados encontrados en relación al tratamiento basado en ejercicios, tanto isométricos como excéntricos, se puede afirmar, que cualquier tipo de ejercicio con contracción es beneficioso y que el protocolo de actuación ante la TR debería incluir tanto ejercicios isométricos, como excéntricos para un mejor adaptación del tendón a los diferentes tipos de situaciones. Sin embargo, se han podido encontrar las indicaciones de estos ejercicios, llegando a la conclusión de que a corto plazo tiene mayor aplicación para el dolor/funcionalidad los ejercicios isométricos. En cambio, a largo plazo se ha visto que tiene mejor aplicación los ejercicios excéntricos.

Hoy en día el tendón presenta una lesión crónica acompañada de neovascularización y fibrosis. Sin embargo, no se han encontrado células inflamatorias. Por otro lado, cabe decir que antiguamente se denominaba tendinitis, siendo la principal característica, la inflamación. Esta no se produce en el tendón, sino en el envoltorio que lo rodea (paratendón). De este modo, pasó a denominarse tendinopatía relacionada con un proceso degenerativo del tendón.

Para hacer un buen diagnóstico, es necesaria la anamnesis, valoración física, diagnóstico diferencial de otras patologías y la ayuda del diagnóstico por la imagen. En base al diagnóstico por la imagen, cuando se utiliza la ecografía y la resonancia magnética, existe una relación escasa entre la estructura del tendón patológico, la disfunción y el dolor. Estas pruebas, pueden servir de ayuda para confirmar la ruptura del tendón y valorar el tipo de tendinopatía.

En cuanto a la rehabilitación, la principal conclusión sobre estos ejercicios isométricos, es la poca calidad (pequeñas muestras en los estudios) de evidencia científica, sobre los beneficios e indicaciones. A pesar de esto, los estudios indican su aplicación para disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad a corto plazo. La terapia debe estar basada en el ejercicio isométrico en fases tempranas que cursan con dolor, complementado por técnicas manuales para el alivio de éste. La evolución dependerá de la puntuación de la Numeric Pain Scale (NPS), en base a la tolerancia de la carga y el dolor. La progresión adecuada, deberá tratar de ejercicios basados en la carga, velocidad e intensidad, así como todos los tipos de contracción. Éstos, deberán estar enfocados en la funcionalidad (cadena cinética) y no tanto en la estructura (tendón).

Todo esto debe servir guía para poder definir una buena planificación sobre un protocolo de tratamiento para un deportista con TR (a falta de realizar búsqueda actualizada sobre la aplicación de terapia manual para esta lesión).




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MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica

I – PLAN DE DIAGNÓSTICO Objetivos del plan de diagnóstico

Objetivo principal del plan de diagnóstico: − Establecer un correcto diagnóstico diferencial para la tendinopatía rotuliana en

pacientes deportistas basado en la evidencia científica actual. Objetivos secundarios del plan diagnóstico:

− Explicar al paciente su patología de forma clara y concisa. − Distinguir entre una lesión aguda o crónica. − Hallar diferentes patologías que puedan interferir en la tendinopatía rotuliana. − Seleccionar los métodos de evaluación más adecuados para obtener unos resultados

lo más fiable posible. − Establecer pautas de tratamiento adaptadas a la disfunción o disfunciones

encontradas. − Determinar cuando es necesario derivar al paciente.

Personas a las que afecta

Personas que han de realizar las actuaciones

El plan de actuación clínica va dirigido principalmente a los profesionales de la fisioterapia. Dicho plan permitirá realizar, mediante una exhaustiva valoración, el diagnóstico diferencial. El objetivo de la valoración es ayudar a un tratamiento correcto en pacientes con TR. En el caso de necesidad, se puede recurrir a la intervención de un especialista para el diagnóstico por imagen y/o médico.

Personas sobre las que se han de realizar las actuaciones El plan terapéutico que se plantea va dirigido a todas las personas que presenten dolor en la

parte anterior de la rodilla diagnosticado de TR. A continuación, se presentan los criterios de inclusión: - Personas deportistas mayores de 18 años. - Personas con dolor en la zona proximal del tendón rotuliano o polo inferior de la rótula. - Personas con cualquier tiempo de evolución de TR. - Personas con un resultado menor de 80 puntos en el VISA-P y positivo en SLDS.

Por otro lado, los criterios de exclusión de este plan terapéutico son: - Dolor en la cara anterior de la rodilla a causa de otra patología que no sea TR. - Presencia de tumores u otras patologías vasculares o sistémicas. - Pacientes que se nieguen a realizar el tratamiento por cualquier motivo personal. - Mujeres embarazadas. - Presencia de banderas rojas y sensibilización.




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Actuaciones y procedimientos del plan de diagnóstico

Listado de actuaciones diagnósticas y procedimientos:

Observación inicial:

● Actuación 1: Visión general del paciente en un primer contacto. Anamnesis:

● Actuación 2: Elaboración de un interrogatorio completo, organizado, detallado y exhaustivo.

Exploración:

● Actuación 3: Valoración Estático-dinámica Global. Valoración analítica:

● Actuación 4: Valoración de la rodilla: funcional y biomecánico. ● Actuación 5: Palpación del tendón rotuliano y estructuras adyacentes. ● Actuación 6: Valoración neurodinámica. ● Actuación 7: Escala VISA-P. ● Actuación 8: Single Leg Decline Squat. ● Actuación 9: Exploración de síndrome dolor miofascial. ● Actuación 10: Pruebas complementarias.

Procedimientos de cada actuación diagnóstica:

• Actuación 1: Observación inicial

La observación se iniciará desde el momento en que el paciente entra por la puerta de la consulta. El fisioterapeuta aprovechará para observar los aspectos tanto físicos como psicológicos del paciente, de forma que le ayuden a crear una primera impresión. A partir de aquí, se podrá comenzar a gestionar el cómo y de qué forma se llevará a cabo la relación con el paciente, siempre adaptándose a sus características.

Anamnesis:

● Actuación: exploración de los valores, opiniones y preferencias de la persona atendida.

- Entrevista motivacional y de empoderamiento del paciente:

El lugar donde se desarrollará la entrevista será un espacio cómodo, tranquilo y con intimidad suficiente para que se genere un ambiente de confianza que permita establecer una buena conexión entre el paciente y el fisioterapeuta. De esta forma, se logrará evitar la posible influencia de factores externos y, como consecuencia, se disminuye el margen de error a la hora de obtener los datos necesarios para la elaboración del diagnóstico.




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- Escucha activa de los valores y preferencias del paciente:

En este punto lo que más interesa es que el paciente se sienta escuchado. Para conseguirlo, se dará espacio al paciente para que exponga lo que le parece más relevante. A partir de aquí, se iniciará un diálogo con la finalidad de obtener información más detallada.

Terminada la conversación, se repetirá toda la información dada por el paciente para corroborar que se ha entendido correctamente.

● Actuación: exploración de los valores, motivaciones y objetivos diagnósticos de la persona atendida.

- Explicación de los beneficios y riesgos de los procedimientos diagnósticos y de la no-actuación:

Es importante explicar al paciente tanto los beneficios como los riesgos (como por ejemplo provocar algún tipo de sintomatología) de los procedimientos diagnósticos, así como también los riesgos y beneficios de la no actuación. Lo que se consigue mediante una buena explicación es clarificarle al paciente en qué consistirá el proceso diagnóstico y que, así, pueda tomar una decisión.

La observación, la anamnesis, la valoración global y analítica, la palpación i la realización de test entre otros procedimientos diagnósticos, serán los encargados de ayudar al fisioterapeuta a realizar un diagnóstico diferencial capaz de descartar disfunciones o patologías que puedan confundirse con una TR. De este modo, se buscará ir a la causa de la lesión, asumiendo que la hipótesis diagnóstica tendrá que ser corroborada por la respuesta al tratamiento; además, se tendrá en cuenta la existencia de un posible margen de error. En el caso de que la magnitud de la lesión superara las competencias del fisioterapeuta, se considerará la opción de derivar a otro especialista.

- Mecanismo de decisión clínica compartida sobre los métodos diagnósticos:

En este apartado, es importante explicar y resumir al paciente el plan a seguir. El objetivo será dar a conocer al paciente las diferentes valoraciones y actuaciones que se pretenden utilizar para el diagnóstico, de forma que pueda valorar y decidir si quiere o no someterse al plan de actuación planteado.

Una vez se ha recopilado toda la información necesaria en la anamnesis, la historia clínica y las pruebas complementarias –en caso de precisar de ellas–, se explicará al paciente de qué trata cada prueba a realizar. En el caso de que las pruebas diagnósticas sean negativas, se explicará al paciente que será derivado al médico traumatólogo debido a que no cumple los requisitos para realizar el plan de tratamiento.

Habrá que tener en cuenta el tiempo de evolución de la patología ya que, dependiendo del proceso en que se encuentre, se realizará un diagnóstico diferencial entre paratendonitis, paratendonitis con tendinosis y tendinosis a través de RM o ecografía.




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• Actuación 2: Elaboración de un interrogatorio completo, organizado, detallado y exhaustivo.

Será el primer filtro que utilizará el fisioterapeuta para seleccionar a los pacientes que cumplan los criterios, para ejecutar el plan diagnóstico que se aplique o para excluirlos si no los cumplen.

§ Inicio de la entrevista: • ¿Cuántos años tienes?

• ¿En qué trabajas? ¿Qué estudias?

• ¿Vives sólo o acompañado?

• ¿Practicas algún deporte?

• ¿Cómo es tu alimentación?

§ Sintomatología actual: ● ¿Qué te sucede?

● ¿Cuándo ha comenzado?

● ¿Lo relacionas con algo que hayas hecho?

● ¿El inicio ha sido progresivo o repentino?

● ¿Cómo es el dolor? Descríbelo.

● ¿Es localizado o se desplaza hacia alguna parte?

● ¿Es constante?

● ¿El dolor te despierta por la noche?

● ¿Hay algún movimiento o gesto que reproduzca el dolor?

● ¿Hay algún movimiento o gesto que alivie/disminuya el dolor?

● ¿Has realizado tratamiento de fisioterapia para esta patología antes? ¿Cuál?

§ Aspecto psicológico: ● ¿Cómo influye el dolor en tu vida?

● ¿Qué te impide hacer?

● ¿Cómo te influye a nivel anímico?

§ Antecedentes: ● ¿Algún antecedente patológico que hayas tenido?

● ¿Algún familiar que también lo haya tenido?

● ¿Alguna intervención quirúrgica?

● ¿Alguna otra lesión en la extremidad inferior (ambas)?




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Exploración y valoración global:

● Actuación 3: Valoración Estático-dinámica Global.(33)

Según la opinión de los expertos, como primera premisa antes de comenzar la exploración, se han de descartar banderas rojas. Estas se han de tener en cuenta a la hora de realizar el tratamiento, ya que pueden condicionar la actuación del fisioterapeuta.

Por otro lado, se ha de valorar de manera global al paciente, con el objetivo de identificar los posibles patrones posturales, déficits y compensaciones que presente y con ello, intentar identificar la causa de la lesión. Para llevar a cabo dicha valoración, esta se puede dividir en dos:

Observación estática: en primer lugar, el paciente se encuentra en la posición de decúbito supino. En este punto, se valorarán las rotaciones, analizando las posibles limitaciones (test de Ryder), el tipo de end-feel o sensación al final del movimiento. También se valorará el estado de la musculatura de la articulación coxofemoral. En cuanto a la rodilla, se valorarán las rotaciones, la torsión tibial y las posibles influencias musculares por dolor o restricción. En cuanto al tobillo, se tendrá que valorar la morfología del pie, la apariencia y la movilidad. En segundo lugar, se analizará el Sistema Gravitatorio, prestando atención al apilamiento óseo y al equilibrio entre las líneas laterales derecha e izquierda y las líneas espirales (influenciadas por el sistema hidroneumático). Por otro lado, se realizará el análisis postural global, que se centra en los factores que pueden interferir en la tendinopatía rotuliana:

Cadera: asimetría de las EEII, musculatura estabilizadora de la rodilla y de cadera (CORE, TFL, glúteo medio, glúteo mayor, aductores, cuádriceps, isquiotibiales). Esta valoración, se realiza tanto en estática (bipedestación) como en dinámica (bipedestación y decúbito supino/prono) solicitando la activación de la musculatura observando los posibles déficits que presente el paciente.

Pie: flexión dorsal limitada, pie plano, disminución del arco interno, retropié valgo, antepié varo, hiperpronación del pie (bipedestación y decúbito supino).

Observación dinámica: se deja al paciente que camine hasta recuperar su patrón normal. Entonces se valora: el balanceo de brazos, el balanceo de la pelvis y su rotación, la concavidad y convexidad lumbar, el ángulo Q, el ángulo de Fick, el centro de gravedad y la dinámica del pie durante la marcha.

Exploración y valoración analítica: (ver tabla 2)

● Actuación 4: Valoración de la rodilla: funcional y biomecánico.(33)(38)

Se valorará el movimiento de la rodilla en sus rangos completos y en diferentes movimientos biomecánicos. Se observará cómo se comporta la rodilla, si aparece dolor (NPS) o movimientos alterados y en qué grados aparece el dolor. También se valorará si mediante una modificación de la posición de la rótula, el pie o la cadera, o mediante una activación previa de musculatura estabilizadora, el dolor (NPS) o los movimientos alterados se modifican.




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● Actuación 5: Palpación del tendón rotuliano y estructuras adyacentes.(1)(3)(4)(5)(34)

Se realizará la palpación del tendón rotuliano desde el polo inferior de la rótula hasta su inserción en la TTA de forma transversal a las fibras. Se valorará la aparición de dolor, siendo ésta más prevalente en el polo inferior de la rótula. La palpación se realizará con el paciente decúbito supino con la rodilla estirada y también en flexión ya que de esta forma se pone en tensión el tendón. También se palparán otras estructuras que puedan provocar dolor en la zona como la grasa de Hoffa, la plica y los PGM cuyo dolor referido esté situado en la cara anterior de la rodilla.

Hay que tener en cuenta que la palpación es muy sensible pero poco específica, por lo que puede ayudar a diferenciar el tipo de dolor, pero no será significativa a la hora de diagnosticar.

● Actuación 6: Valoración neurodinámica.(4)(35)

Lo que se pretende con esta actuación es valorar si hay implicación neural en la TR. Para ello se valorarán dos nervios:

Nervio femoral: tiene una relación directa con la TR ya que inerva el cuádriceps. Para identificar si existe implicación de este nervio en la patología, se llevará a cabo el test y diferenciación del nervio femoral. Este test se ejecuta con el paciente en decúbito lateral en posición de SLUMP. Se valorará la función motora, sensibilidad superficial y profunda, test neurodinámico (anteriormente mencionado) palpación del nervio y valoración local musculoesquelética.

Nervio Safeno: sus ramas dan inervación a la zona infrapatelar de la rodilla y, por tanto, puede influir en la TR. Se valorará la sensibilidad superficial y profunda, test neurodinámico, palpación del nervio y valoración local musculoesquelética. Si existe implicación neural, se realiza el tratamiento correspondiente.

● Actuación 7: Escala VISA-P. (34)(36)(37)

Para la recogida de información mediante escala VISA-P se tendrán en cuenta estas pautas:

- Realización en intervalos de 4 semanas o más. - Para obtener un cambio significativo, éste debe ser de 13 puntos como mínimo.

En función de la puntuación se valorará la realización de tratamiento de fisioterapia (siempre que sea inferior a 80 puntos) o se derivará a un especialista.

● Actuación 8: Single Leg Decline Squat. (5)(14)(16)(34) (ver tabla 3)

En este punto, se valorará el punto de carga que tolera el tendón sin que se produzca dolor. Este es un buen test tanto para valoración como para tratamiento. Si el resultado es positivo (aparición de dolor), se considerará al paciente como posible candidato a realizar el tratamiento para la TR. Si el resultado de este test es negativo, se realizará el test después de realizar la actividad física. Cuando se realiza este test, se procede a valorar de la misma manera que el anterior. Si el test es positivo, será candidato para entrar en el plan de tratamiento, en cambio si es negativo se deriva al traumatólogo.




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● Actuación 9: Exploración del síndrome de dolor miofascial.(32)

Los puntos gatillo que interesa valorar en este apartado serán los del cuádriceps (recto anterior y vasto medio), del TFL y del glúteo menor.

Se procederá a localizar la banda tensa del músculo esquelético. Un PGM activo es doloroso a la compresión, y a otros estímulos mecánicos, y puede evocar un dolor referido característico en la zona antero-medial de la rótula, causando disfunción motora y fenómenos autonómicos. Por lo tanto, si aparece alguna de estas características, se tratará el punto gatillo correspondiente.

● Actuación 10: Pruebas complementarias.(16)(34)(36)

Dentro de estas pruebas, se encuentran las que pertenecen al diagnóstico por la imagen, como son la resonancia magnética y la ecografía. Estas pruebas facilitan tanto la hipótesis diagnóstica como el posterior tratamiento. Si el paciente no presenta ninguna prueba, se le aconsejará la realización de una de ellas con el fin de conseguir un diagnóstico lo más preciso posible, diferenciando entre lesión inflamatoria, degenerativa o ambas.

Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final

A la hora de llevar a cabo la valoración con el fin de diagnosticar el tipo de lesión, los profesionales pueden encontrar diferentes situaciones de acuerdo con la patología. Las posibilidades que pueden surgir son: Los tres últimos casos, son los que van a formar parte del plan de actuación terapéutico.

- Pacientes que presentan otro tipo de patología que puede influir en el dolor de la cara anterior de la rodilla y que no corresponde con la TR. También se puede pensar que no corresponde con el diagnóstico de la TR cuando la anamnesis, las características de la patología y las pruebas (tanto radiológicas como test), no tengan relación con la TR.

- Pacientes que presentan una TR de tipo paratendintis. Es decir, que presentan dolor en el polo inferior de la rótula o tercio proximal del tendón rotuliano; una puntuación inferior a 80 en la VISA-P, test positivo de SLDS, SLDS post-actividad; la aparición de signos de inflamación en el paratendón confirmados mediante las pruebas complementarias.

- Pacientes que presentan una TR de tipo paratendinitis con tendinosis. Es decir, pacientes con dolor en el polo inferior de la rótula o tercio proximal del tendón rotuliano; una puntuación inferior a 80 en la VISA-P, test positivo de SLDS, SLDS post-actividad o test de cuclillas; la aparición de signos de inflamación en el paratendón y signos degenerativos en el tendón rotuliano, ambos signos confirmados mediante las pruebas complementarias.

- Pacientes que presentan una TR de tipo tendinosis. Es decir, pacientes con dolor en el polo inferior de la rótula o tercio proximal del tendón rotuliano; una puntuación inferior a 80 en la VISA-P, test positivo de SLDS, SLDS post-actividad; la aparición de signos degenerativos en el tendón confirmados mediante las pruebas complementarias y siendo estos signos la característica diferencial con la paratendinosis.




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En la valoración de la extremidad inferior es importante tener en cuenta los déficits que presente y que puedan ser influyentes en el desarrollo de la TR. Entre ellos, ya mencionados anteriormente en el marco teórico, la hiperpronación, la disminución de la flexión dorsal, el aumento del ángulo Q, una mala alineación de la rótula, dismetrías de la extremidad inferior, etc.

II – PLAN TERAPÉUTICO Actuaciones terapéuticas del plan de actuación

Objetivos clínicos del plan terapéuticos Objetivo principal del plan terapéutico:

− Disminuir el dolor que provoca la TR y recuperar la capacidad elástica y funcional del tendón, adecuada a la actividad deportiva que realiza a través de un plan de tratamiento basado en la gestión de cargas.

Objetivos secundarios del plan terapéutico: − Desarrollar un plan de actuación a base de isométricos para reducir los síntomas de la

TR. − Determinar el momento adecuado para cambiar de cargas según la evolución del

paciente. − Normalizar la mecánica y la fisiología del tendón rotuliano. − Regularizar la biomecánica y estabilidad de la extremidad inferior. − Normalizar el tono muscular y recuperar la extensibilidad de los músculos que puedan

estar implicados en la lesión. − Adaptar el volumen de entrenamiento y los períodos de descanso a la cantidad que el

tendón puede controlar con seguridad en ese momento. − Aumentar la capacidad de la carga del tendón, mejorando las propiedades

estructurales y/o mecánicas del tendón. − Prevenir la recidiva del paciente en la lesión.

Mecanismos para compartir las decisiones terapéuticas con la persona atendida

● Actuación: exploración de los objetivos terapéuticos y motivaciones de la persona atendida

- Entrevista motivacional y de empoderamiento del paciente: Tras la valoración realizada, se debe explicar al paciente lo que se ha encontrado de una forma

razonada. También se le ha de explicar la forma de proceder en el tratamiento que se ha de aplicar, así como sus diferentes fases y técnicas. Todo esto, se debe llevar a cabo en un ambiente relajado y con la suficiente intimidad para que el paciente se encuentre cómodo y con confianza.




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- Escucha activa de los valores, objetivos y preferencias del paciente respecto al tratamiento a recibir:

Se debe explicar al paciente en qué consiste el tratamiento elegido y en qué puede mejorar su disfunción. También es necesario que entienda lo que le ocurre. Para saber si lo ha entendido es necesario realizar un feedback en el que se le pide que resuma brevemente lo que ha entendido. En este punto, se debe conocer si el paciente está dispuesto a someterse a dicho tratamiento y el grado de implicación que dedicará. Por último, el fisioterapeuta debe resolver todas las posibles dudas que se le presenten al paciente, así como respetar las creencias y expectativas de este respecto a su recuperación, con el fin de lograr una mayor implicación y responsabilidad por su parte.

- Explicación de los posibles riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos y de la no actuación:

Este punto es muy importante ya que se debe explicar al paciente, a través de un lenguaje sencillo y claro, lo que se puede alcanzar con el tratamiento y el porqué de la elección de éste. Por otro lado, se le deben aclarar los riesgos que puede tener para él y para su tendón, la no realización de dicho tratamiento.

- Mecanismo de decisión clínica compartida:

Se elabora una especie de contrato entre el fisioterapeuta y el paciente, donde se reflejan los objetivos que se quieren alcanzar de forma conjunta, las propuestas del tratamiento y la aceptación por parte tanto del paciente como del fisioterapeuta a cumplirlas.

Actuaciones terapéuticas del plan de actuación (ver tabla 5, 6)

En el plan de tratamiento que se propone, se han de aclarar una serie de aspectos. Existen diferentes tipos de pacientes con TR: paratendinitis, tendinosis y paratendinitis con tendinosis. Son diferentes en cuanto al tipo de lesión, todos entran a formar parte del plan de actuación debido a que presentan dolor y necesitan de este tratamiento para poder restablecer las capacidades del tendón respecto a la carga tolerada y su funcionamiento, con el fin de volver a la práctica deportiva en la mejores condiciones posibles. La única diferencia que puede existir entre los tratamientos de los diferentes tipos de lesión, es la temporalidad, ya que la evolución dentro del tratamiento depende de la tolerancia a la carga y del dolor.

Se compone de cinco fases, las cuales están bien definidas y enfocadas en orden progresivo: disminuir el dolor, mejorar la fuerza, fuerza funcional y velocidad, mejorar la capacidad de almacenar y liberar la energía, vuelta a la práctica deportiva o actividad física. Por último, cuando el paciente reciba el alta, se le deben proporcionar pautas de prevención para evitar las recidivas.

Es importante tener en cuenta un enfoque sobre la reeducación de la función muscular y no tanto sobre el tendón, etiquetando a éste como una unidad aislada. Así como también de la cadena cinética.




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FASE 1: Terapia manual y ejercicios isométricos (1)(3)(4)(9)(13)(26)(31)(32)(38) (ver tabla 4, 5)

Objetivos del tratamiento: los objetivos que se plantean en esta fase son: disminuir el dolor, restablecer la mecánica y fisiología del tendón, recuperar la función y extensibilidad de la musculatura.

Mecanismos de adecuación de los objetivos a las preferencias de la persona atendida: lo que se pretende llevar a cabo en este punto, es realizar un trabajo de terapia manual en un primer momento, debido a que interesa proporcionar al tendón las menores restricciones posibles para recuperarse. Después de la valoración global y neural, en este punto del tratamiento se procederán a tratar los déficits, compensaciones o influencias neurales que representen un problema a la hora de evolucionar en el tratamiento y para el propio tendón rotuliano.

Otro punto que se trabaja en esta fase serán los ejercicios isométricos, tal como se ha mencionado anteriormente, con el fin de disminuir el dolor y preparar al tendón para la carga. Por lo tanto, se debe adaptar el volumen de ejercicios y los periodos de descanso a la cantidad de carga que el tendón puede controlar con seguridad.

Fases, actuaciones y procedimientos terapéuticos: - Elastificación del retináculo externo de la rodilla: es necesario trabajar esta zona ya que

está sometida a tracción, para ello se utilizan movilizaciones pasivas de rótula. - MTP: se realiza para reagudizar la lesión. En la zona proximal del tendón, con el paciente

decúbito supino, se desplaza la rótula hacia caudal para quitar tensión al tendón y se realiza la maniobra transversal a las fibras del tendón.

- PGM: en el caso de existir PGM activos (citados en el marco teórico), se tratan mediante el protocolo de la técnica suiza.

- Flexibilización musculatura: después de comprobar el estado de la musculatura que tiene relación con la TR, se procede a su tratamiento mediante estiramientos, masoterapia, técnicas miofasciales o fortalecimiento. En función de cómo se encuentre. La musculatura que puede tener relación es: cuádriceps, isquiotibiales, tríceps sural, TFL, glúteo mayor y glúteo medio. (tabla ejercicios, estiramientos)

- Estabilidad de rodilla: los músculos que dan estabilidad mediante la fuerza isométrica a la rodilla son el glúteo medio y glúteo mayor principalmente. Si se encuentran inhibidos pueden influir provocando un aumento del ángulo Q, por lo tanto se trabaja potenciación y control motor con ellos (tabla ejercicios).

- Neurodinámica: en caso de que exista implicación neural de los nervios femoral y safeno, se realiza un tratamiento de neurodinámica.

- Ejercicios isométricos: antes de comenzar con los ejercicios isométricos, se debe conocer la carga que tolera el tendón. Para ello, cuando al realizar el ejercicio la musculatura empieza a temblar (fatiga). La fatiga es un signo que indica que la carga es demasiado alta, por lo tanto, se disminuye hasta el punto en que no se observe fatiga.




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A partir de aquí, se trabaja al 70% de la contracción isométrica voluntaria de forma bilateral (sentadilla 70º-90º de flexión), durante un tiempo de 40 a 60 segundos con un descanso de 1 a 2 minutos. Esto se repite 4-5 veces.

Una buena señal de que se trabaja con la carga adecuada es la disminución del dolor. La evolución del ejercicio sería realizar squat monopodal entre 30º-60º de flexión. Es posible que esto en la primera fase no se pueda conseguir. Las sesiones serán diarias en esta fase salvo que la NPS sea mayor de 7, en cuyo caso se deja descansar 72 horas o que la NPS sea 4-7, con un descanso de 48 horas. En este último caso, el número de sesiones a la semana será de 2-3, para no sobrecargar al tendón. (tabla ejercicios)

Indicadores de progreso del tratamiento o consecución de los objetivos: lo que indica el progreso en el tratamiento es la disminución del dolor. Para ello se utiliza la NPS. Esta se realiza al principio y después de la sesión para comprobar la evolución del dolor y de la carga que puede soportar el tendón. Con la interpretación del resultado se puede evolucionar en el tratamiento. Esta herramienta supone un feedback para el paciente de cara a conocer el estado de su lesión. El paciente informa al fisioterapeuta en que puntuación de la escala se encuentra:

- NPS > 7: este resultado nos indicará que la carga es excesiva: puede no estar bien diagnosticado y por lo tanto se ha de volver a valorar. Después se ha de redefinir de nuevo el tratamiento de esta fase. Si aún así no mejora el dolor se plantea la posibilidad de derivar al traumatólogo.

- NPS entre 4-7: si se mantiene entre estos valores, se continúa con el mismo tratamiento.

- NPS < 4: si se encuentra por debajo de 4 en el umbral de dolor, indicará que se puede aumentar la carga o la duración del ejercicio. Para poder realizar dicho aumento, es necesario que se mantenga la puntuación por debajo de 4 durante 2-3 días. En este caso es posible proponer un cambio a la fase 2.

FASE 2: Ejercicios Isométricos, Isotónicos y HSR (3)(9)(13)(26)(31)(38) (ver tabla 5)

Objetivos del tratamiento: desarrollar un plan de ejercicios a través del aumento tanto de la carga como la velocidad respecto a la fase 1, con el fin de ganar fuerza.

Mecanismos de adecuación de los objetivos a las preferencias de la persona atendida: en esta fase, el paciente realiza tanto ejercicios isométricos como isotónicos y HSR, con el fin de aumentar las cargas para mejorar su fuerza al mismo tiempo que controlar el dolor.

Se tiene en cuenta el trabajo en la fase anterior con el objetivo de aumentar la carga y la duración (dentro de la tolerancia del paciente) en los ejercicios isométricos.

Fases, actuaciones y procedimientos terapéuticos: se realizan 8 series en total. En primer lugar se realizan 4 series de ejercicios isométricos, con descansos de 30 segundos. Posteriormente le siguen otras 4 series de ejercicios isotónicos, con los mismos tiempos de descanso.




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Los primeros ejercicios consisten en realizar contracciones isométricas con cierta carga en cadena cinética cerrada. Estas cargas se realizan aguantando en la posición 1 minuto con descansos de 30 segundo entre cada serie. Se puede repetir varias veces al día.

Después se realizarán los ejercicios isotónicos de resistencia lenta en cadena cinética cerrada. Cuatro series concéntricas lentas de 45 segundos entre 6-8 repeticiones con una carga del 70% de contracción máxima voluntaria. Aumentar la carga según la tolerancia del paciente (2, 4, 6-12 kg). Descansar 30 segundos entre series. Estos ejercicios deben realizarse en días alternos.

También se recomienda fortalecer la otra extremidad para los efectos de educación cruzada (cargar un músculo da como resultado ganancias de fuerza en el lado contralateral).

Los ejercicios de HSR se pueden adaptar fácilmente a la carga de una sola pierna, incluyendo prensa de piernas, en cuclillas y extensión de rodilla sentado (máquina de extensión). Esta máquina es útil para aislar la acción del cuádriceps. Se recomienda unas 3-4 series de una resistencia correspondiente al 80% del peso, realizando un máximo de 8 repeticiones. Es importante para el progreso el aumento de carga, siempre y cuando el paciente lo tolere. (Tabla ejercicios)

Estos ejercicios son de gran importancia para adaptar al tendón a la siguiente fase.

Se recomienda la progresión a la siguiente etapa cuando se logra una fuerza y resistencia adecuadas en el músculo afectado y mejoren los déficits de la cadena cinética; Un proceso que puede llevar hasta 12 semanas.

Excepto los isométricos, que se pueden realizar todos los días para mantener el umbral de dolor, en los otros se puede hacer combinaciones, y alternando los días.

Indicadores de progreso del tratamiento o logro de los objetivos: en esta etapa, se debe supervisar la realización de cada ejercicio ya que puede ser lesivo; también tener en cuenta la respuesta que ofrece el tendón, ya que al añadir el trabajo de fuerza, se agrega secundariamente una carga considerable al tendón. La respuesta que ofrece, (valor de NPS) después de la sesión, nos indicará si tolera o no la carga del entrenamiento realizado. Si el paciente presenta:

- NPS > 7: este resultado nos indicará que la carga es excesiva. En este caso se ha de reducir y se plantea la vuelta a la fase 1.

- NPS entre 4-7: si se mantiene entre estos valores, se continúa con el mismo tratamiento.

- NPS < 4: si se encuentra por debajo de 4 el umbral de dolor, indica que se puede aumentar la carga o la duración. Para poder realizar dicho aumento se tiene que cumplir que se mantenga la puntuación por debajo de 4 durante 2-3 días. Por lo tanto es posible proponer un cambio a la fase 3.




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FASE 3: Ejercicios dinámicos con cargas y aumento de velocidad (9)(13)(26)(31)(38) (ver tabla 5)

Objetivos del tratamiento: adaptar el tendón a la fuerza/velocidad funcional de la EEII.

Mecanismos de adecuación de los objetivos a las preferencias de la persona atendida: como en todas las fases, siempre se realizan unas pautas de ejercicios isométricos y isotónicos con el fin de controlar el dolor y mantener la fuerza. Estos ejercicios son los explicados en la fase 2. El enfoque que se ofrece en este punto es: realizar una correcta adaptación funcional de la UOT, mediante ejercicios dinámicos de cadena cinética cerrada (CCC) con una velocidad y una carga aumentada gradualmente, de 2 a 3 veces a la semana.

Fases, actuaciones y procedimientos terapéuticos:

- Ejercicios isométricos e isotónicos: con el objetivo de controlar el dolor, mantener la fuerza y preparar las estructuras para la realización de los siguientes tipos de ejercicios.

- Ejercicios dinámicos con carga y velocidad: una vez el tendón se ha adaptado a las fases anteriores, y ha superado la fase 2 con una puntuación en la escala NPS < de 4, se pasará a la realización de estos ejercicios, incorporando la carga y velocidad funcional en CCC como objetivo a trabajar. En esta fase, se comienza con un squat de 60º o menos, realizando 3 series de 15 repeticiones y 5 segundos de contracción excéntrica, con una carga del 100% del peso.

Indicadores de progreso del tratamiento o logro de los objetivos: en esta etapa, es importante supervisar la realización de cada ejercicio ya que puede ser lesivo; también se deberá tener en cuenta la respuesta que ofrece el tendón, ya que, al añadir el componente de velocidad, se agrega secundariamente una carga considerable al tendón. La respuesta que ofrece, (valor de NPS) después de la sesión, nos indicará si tolera o no la carga/velocidad del entrenamiento realizado. Si el paciente presenta:

- NPS > 7: indicará que la carga de la sesión ha sido excesiva y el tendón no ha podido tolerarla, en este caso, habría que disminuir la velocidad y/o adaptar los movimientos funcionales. En el caso de seguir sin tolerar la sesión, se pasaría a la fase 2, con el objetivo de seguir adaptando el tendón a la carga.

- NPS entre 4-7: indicará que el tendón no tolera suficiente la carga con velocidad, en este caso, se mantendría tanto la velocidad, como los movimientos funcionales. Con estos valores, es importante que la puntuación de la NPS no sobre pase el valor obtenido, ya que el objetivo será reducirlo para poder comenzar la fase 4.

- NPS < 4: Indicará que el tendón tolera la carga rápida, en este caso, se aumenta la velocidad y carga con un lastre de peso o en un plano inclinado de 25º. Una vez el tendón tenga la capacidad de tolerar las cargas con una velocidad muy alta, con una puntuación de NPS < 4 durante un período de 2-3 días, se pasará a la fase 4.




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FASE 4: Ejercicios pliométricos para aumentar la capacidad de almacenamiento y liberación de energía del tendón. (9)(13)(26)(31)(38) (ver tabla 5)

Objetivos del tratamiento: mejorar la capacidad de almacenamiento y liberación de energía.

Mecanismos de adecuación de los objetivos a las preferencias de la persona atendida: como en todas las fases, siempre se realizan unas pautas de ejercicios isométricos, isotónicos con el fin de controlar el dolor y mantener la fuerza. Estos ejercicios son los explicados en la fase 2. En este punto, la introducción de cargas de almacenamiento de energía en UMT es importante para conseguir aumentar la tolerancia de carga y mejorar la potencia. En esta fase de inicio se trabaja en base a los criterios de fuerza y dolor:

- Fuerza: realizar 4 series de 8 repeticiones de ejercicios isotónicos con una sola pierna con el 150% del peso corporal.

- Dolor mínimo: puntuación de 3 o menos sobre 10 en la NPS al realizar el ejercicio anterior y después regresar al dolor inicial. Se ha de comprobar si hubo un aumento inicial durante los ejercicios de carga dentro de las 24 horas.

Por lo tanto, en este momento se ha de ser cuidadoso y realizar un buen razonamiento y plantear una buena progresión de la gestión de cargas en función del paciente y su actividad física o deportiva.

Otro aspecto a comentar es que los ejercicios específicos de almacenamiento y liberación de energía o deporte, pueden reemplazar el ejercicio de la etapa 3, pero los ejercicios de las etapas 1 y 2 deben mantenerse dos veces por semana.

Fases, actuaciones y procedimientos terapéuticos: en esta fase se llevan a cabo ejercicios dinámicos rápidos cada 3 días. Estos consisten en realizar 3 series de contracción concéntrica-excéntrica rápida, es decir, de forma explosiva, de 6- 8 repeticiones. Se ha de descansar 2 minutos entre cada serie para que el tendón se pueda recuperar y no sufra. Se debe llevar a cabo una vez al día cada 3 días. Entonces la distribución que se plantea de manera que se produzca una alternancia de trabajo dinámico rápido con un día de trabajo dinámico lento y otro de trabajo isométrico, es decir, rápido- lento-isométrico y otra vez a empezar. (tabla ejercicios)

Indicadores de progreso del tratamiento o logro de los objetivos: en esta etapa, es importante también supervisar la realización de cada ejercicio ya que puede ser lesivo; se debe tener en cuenta la respuesta que ofrece el tendón, ya que al añadir el componente de almacenamiento de energía, se agrega secundariamente una carga considerable al tendón. La respuesta que ofrece, (valor de NPS) después de la sesión, nos indicará si tolera o no la carga/velocidad del entrenamiento realizado. Si el paciente presenta:

- NPS > 7: indicará que la carga de la sesión es excesiva y el tendón no puede tolerarla. En este caso, se ha de disminuir el número de ejercicios de almacenamiento de energía. En el caso de seguir sin tolerar la sesión, se pasaría a la fase 3, con el objetivo de seguir adaptando la carga al tendón.




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- NPS entre 4-7: indicará que el tendón no tolera suficiente la carga con velocidad, en este caso, se mantendría tanto la velocidad, como los movimientos de fuerza funcionales.

- NPS < 4: indicará que el tendón tolera la carga rápida, en este caso, se aumentará la cantidad de ejercicios de almacenamiento de energía cada 5-6 días. Una vez el tendón tenga la capacidad de tolerar los ejercicios de capacidad de almacenamiento y liberación de energía, se pasará a la fase 4.

FASE 5: Vuelta al deporte o actividad física. (3)(9)(13)(26)(31)(38)

Objetivos del tratamiento: ayudar al paciente en la vuelta a la actividad física o deporte.

Mecanismos de adecuación de los objetivos a las preferencias de la persona atendida: como en todas las fases, siempre se realizan unas pautas de ejercicios isométricos e isotónicos con el fin de controlar el dolor y mantener la fuerza. Estos ejercicios son los explicados en la fase 2. En esta fase, se busca adaptar progresivamente las estructuras hacia la actividad física/deporte que realice. Para ello, se realizará una sustitución progresiva de los ejercicios de capacidad de almacenamiento y liberación de energía. Primero se ha de sustituir por la realización de una parte del entrenamiento, hasta poder completar una sesión entera. Después de alcanzar la sustitución de todas sesiones de entrenamiento, introducir de manera progresiva la actividad que realice. Se recomienda no realizar más de 3 sesiones semanales durante el primer año de vuelta a la actividad, las cuales integren ejercicios de capacidad de almacenamiento y liberación de energía.

Fases, actuaciones y procedimientos terapéuticos: por lo tanto, de acuerdo con lo descrito anteriormente, la carga de actividad o de los ejercicios debe ser similar a los de la fase 3, sustituyendo estos gradualmente por sesiones de entrenamiento.

Indicadores de progreso del tratamiento o logro de los objetivos: una vez se trabaja en esta fase, el objetivo final es dar el alta al paciente y derivar a un especialista en preparación física si lo precisa. El alta solo se le otorga si cumple los siguientes criterios: Una puntuación de 0 en la escala NPS o que no refiera sintomatología alguna sobre la TR durante la práctica deportiva o actividad física.

ALTA Y PAUTAS DE PREVENCIÓN. (9)(31)

Objetivos del tratamiento: prevenir la recaída del paciente en la TR.

Mecanismos de adecuación de los objetivos a las preferencias de la persona atendida: el paciente recibe el alta por parte del fisioterapeuta y se recomienda la realización de un programa constituido principalmente por ejercicios isométricos, debido a que estos ayudan a controlar el dolor. Por lo tanto, se le aconseja una pauta que debe realizar siempre antes de comenzar la actividad física y también al concluir. Estos ejercicios son los pautados en la fase 2 del plan terapéutico.




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Discusión y conclusiones

El plan de actuación elaborado, se basa en un trabajo extenso de búsqueda de evidencia científica, procurando elegir la más actualizada en cuanto a artículos sobre la TR y la aplicación de ejercicios isométricos en esta. Según la evidencia se debe buscar una unificación en base a la terminología de la TR y una diferenciación en las fases según el tiempo de evolución.

Para realizar un buen plan de actuación terapéutico basado en isométricos, son necesarios más estudios de calidad con una muestra de sujetos más representativa, debido a que en la actualidad no existe demasiado consenso respecto a la utilización y beneficios de estos. Esta controversia, se debe a que unos piensan en aplicar isométricos como alivio del dolor y otros como restauración de la estructura. No obstante, la poca evidencia que existe sobre la aplicación de isométricos se apoya en la disminución del dolor y como base para preparar el tendón a recibir carga en la TR, sobre todo en la primera fase. En esta fase no está claro si los ejercicios isométricos o los isotónicos funcionan mejor contra el dolor. Siguiendo con el tema del dolor, también hay controversia de si el ejercicio se debe realizar con ausencia del dolor, ya que no está claro que el dolor detenga la recuperación del tendón. También se habla de si el dolor debe ser eficaz o no para cuantificar la evolución de la TR.

Por otro lado, en lo que sí existe consenso es que la clave de la prevención y/o tratamiento se basa en, adaptar el tendón a la carga sometida sin aparición de sintomatología en los diferentes tipos de ejercicios (isométricos, isotónicos y excéntricos) y en la actividad deportiva.

Previsión de translación de las conclusiones a la práctica clínica

Este plan de actuación terapéutico tiene la finalidad de servir como herramienta para aquellos profesionales que necesiten un diagnóstico preciso y un tratamiento efectivo para la TR, basando el tratamiento en ejercicios isométricos como base para comenzar la rehabilitación.

Previsión de reelaboración del plan de actuación

Este plan de actuación terapéutico, ha sido elaborado con respecto a la mejor evidencia científica disponible en la actualidad, ya que existe mucha controversia acerca del uso de ejercicios isométricos como tratamiento para la TR. Es necesario considerar que se ha de actualizar el marco teórico y práctico, en un periodo de 1 a 2 años, con el fin de ayudar a las nuevas publicaciones sobre el tema y que puedan mejorar el conocimiento que hoy existe.




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Diagrama de flujo




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ANNEXO I – ILUSTRACIÓN, TABLAS Y GRÁFICOS

Ilustraciones

Ilustración 1: Diagrama de flujo de los artículos localizados e incluidos en la revisión

Tablas




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Tabla 2: Valoración diagnóstica. (Fernández Mesa A, Benito Gilarranz A. 2019.)

Tabla 3: Escala numérica del dolor (NPS).




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Tabla 4: Tratamiento de la tendinopatía rotuliana. (Fernández Mesa A, Benito Gilarranz A. 2019.)




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Tabla 5: Tratamiento de la tendinopatía rotuliana. (Fernández Mesa A, Castaño Sumay L. 2019.)

Tabla 6: Ejemplo de progresión del tratamiento. (38)




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Figuras




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“evaluaciÓn y abordaje terapÉutico de la … · 2019-09-09 · grado en fisioterápia...

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