antitérmicos en pediatría maría ramallal jiménez de llano servicio de farmacia. hso
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Antitérmicos en Pediatría
María Ramallal Jiménez de LLano
Servicio de Farmacia. HSO
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Antitérmicos en Pediatría
• Fiebre y regulación de la Temperatura corporal
• Tratamiento farmacológico
• Terapia combinada
• Medidas físicas para el enfriamiento corporal
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FIEBRE
SE DEFINE: El aumento de Tª corporal por encima de los valores considerados como normales producida como consecuencia de un cambio en el punto de ajuste del centro termorregulador
En condiciones normales mantiene:
. Tª de la sangre arterial y órganos internos entre 37-38ºC . La cavidad oral y recto está entre 37-37,5ºC .La Tª cutánea normal alrededor de 37ºC.
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Regulación de la Tª corporal
Para mantener la Tªcorporal constante, el centro regulador cuenta con mecanismos; vasoconstricción, vasodilatación, sudoración, cambios en la percepción del bienestar térmico
En la fiebre se liberan pirógenos:
- pirógenos exógenos (productos y toxinas microbianas, fármacos….)
- pirógenos endógenos (polipéptidos producidos por distintas células del huesped especialmente monocitos, macrófagos en respuesta infecciones ó a procesos inflamatorios….)
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FIEBRE
PIRÓGENOS
PROSTAGLANDINAS (PGE2)
Estimula directamente los centros termoreguladores hipotalámicos
Eleva el punto de ajuste térmicoMecanismos efectores de producción de calor
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FIEBREFiebre e hipertermia
HIPERTERMIA: Producción de un trastorno en los mecanismos de producción/ eliminación de calor, sin intervención de citoquinas pirógenas y sin producción de PGE2.
El termostato hipotalámico se mantiene en su punto de ajuste normal.
Los Fármacos antipiréticos no son eficaces en el tratamiento de la hìpertermia.
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Importancia de la fiebre
- La fiebre es uno de los primero motivos de consulta, alcanzando en las urgencias pediátricas hasta el 70% de las antenciones.------FOBIA A LA FIEBRE
- Consumo de fármacos antitérmicos
Año 2000 (prescripción en el SNS): más de 53 millones de envases, más de 18.000 millones ptas.
- Paracetamol es la primera causa de intoxicación en niños.
- Los fármacos antitérmicos están implicados frecuentemente en reacciones adversas, alergias o intolerancias
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Efectos adversos de la fiebre
- Malestar, dolor, irritabilidad
- Anorexia, decaimiento, somnolencia
- Deshidratación por pérdidas hídricas insensibles y menor ingesta y vómitos
- Delirio febril
- Convulsiones febriles
- Descompensación de enfermedades crónicas (Cardiopatías, neumopatías, enfermedades neurológicas…)
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Efectos beneficiosos de la fiebre
- La fiebre moderada estimula la respuesta inespecífica, mejorando la actividad inmunológica
- Parece dificultar el crecimiento y supervivencia de muchos gérmenes
Brandts CH et al (1):
Niños con malaria , aquellos que habían sido tratados con paracetamol para la fiebre, tardaban más tiempo en eliminar el parásito que los que no lo recibían
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¿ Cúando tratar la fiebre?
- Malestar al paciente, afectación del estado general
- Antecedentes de convulsiones febriles (más para tratar la ansiedad de los padres)
- Afectación del nivel de conciencia
- Necesidad de disminuir el consumo de oxigeno
- Enfermedad pulmonar, cardiovascular grave o procesos inflamatorios incontrolables (enfermedades autoinmunes)
- Si la temperatura es > 41,1ºC (límite de la termoregulación fisiológica)
FIEBRE
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FIEBRE
- Lactantes < 2 meses----!!!! La fiebre es poco frecuente y rara.
Remitirlos urgentemente al hospital
- Después de 48h, si el cuadro febril se mantiene sin conocer su causa, es recomendable llevar al niño al medico y tratar la causa que lo origina. Es preferible tratar la causa de la fiebre que la fiebre en sí.
¿ Cúando tratar la fiebre?
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FIEBRE
Razones que justifican el NO tratamiento farmacológico:
- Enmascarar la fiebre con antipiréticos podría retrasar el inicio de una terapia necesaria con antibióticos
- El riesgo de los antipiréticos no está claro que compensen los beneficios que se obtienen si se trata la fiebre.
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Tratamiento farmacológico
1. ACIDO ACETIL SALICÍLICO------YA NO
2. PARACETAMOL
3. IBUPROFENO
4. METAMIZOL?
5. OTROS
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ACIDO ACETIL SALICÍLICO/SALICILATOS
El uso de medicamentos que contenían estos p.a. en niños menores de 16 años con procesos febriles, gripe o varicela, se asoció con la aparición del Síndrome de Reye, por lo que:
La agencia española del medicamento en junio 2003 informa
la suspensión de la comercialización de las especialidades farmacéuticas que contienen AAS/salicilatos, de uso exclusivamente infantil que no precisan prescripción médica.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
Fármaco del grupo de los p-aminofenoles
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
- Fármaco antipirético de referencia en niños. De primera elección
- Acción analgésica y antipirética .
- No tiene efecto antinflamatorio
- Escasa toxicidad cuando se emplea adecuadamente.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
-MECANISMO DE ACCIÓN
- Actúa sobre el centro termoregulador hipotalámico, inhibiendo a las ciclooxigenasas, enzimas catalizadoras de la conversión del ácido araquidónico en prostaglandina E2, cuya disminución en el SNC provoca un ajuste en los mecanismos reguladores hipotalámicos de la temperatura corporal
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Acido araquidónico
PGG2
PGH2
ACIDO ARAQUIDÓNICO
PGG2
PGI2
TXA2Prostaciclina sintasa
PGF2PGD2
PGE2
Endoperóxido isomerasas
Trombano sintasa
Reducción
Ciclooxigenasa
Hidroperoxidasa
Paracetamol -
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
- La vía de elección es la oral por su buena biodisponibilidad; absorción rápida y completa (75-85%).La absorción es más rápida con el estómago vacío.
Su acción se inicia en unos 30 min y la vida media es de 2-5 horas en neonatos
- Por vía rectal, la absorción es más lenta, irregularYalcanza niveles plasmáticos inferiores- Metabolismo principalmente hepático
- Se elimina conjugado mayoritariamente por orina
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TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICOPARACETAMOL
- Dosis oral recomendada: 15mg/kg/dosis c/6h.
Ó bien 10 mg/Kg/4h no más de 5 tomas en 24h.
Dosis diaria máxima: 60-75 mg/kg/día
- Dosis por vía rectal: Inicial: 40 mg/kg seguida de 20 mg/kg /6h
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
- Via parenteral : Se emplea cuando NO SE TOLERA LA VÍA ORAL
Propacetamol (profármaco) (Pro-efferalgan®)
Libera rápidamente paracetamol en un 50%
Con efecto antipirético/analgésico en 10-15min
Dosis: 20-30 mg/kg/6h
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
- Vía parenteral : Paracetamol (Perfalgan®)
Restringido a adultos y niños que pesan más de 33 kg
- Dosis niños: 15mg/kg por administración, es decir 1,5 ml de solución por kg.
- El intervalo mínimo ha de ser de 4h
- La dosis máx diaria no excederá de 4g.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
CONTRAINDICADO
- Pacientes con hipersensibilidad
- Insuficiencia hepática
- Insuficiencia renal
EFECTOS ADVERSOS:
- Raramente reacciones de hipersensibilidad
- Alteraciones hematológicas
- Posible hepatotoxicidad.
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Factores asociados con hepatotoxicidad en niños:
. Dosis inapropiada en niños menores de 10 años
. Uso de forma farmacéuticas para adultos y no preparaciones pediatricas
. Combinación de otros fármacos que contienen en su formulación paracetamol
Administración rectal:
. Los niveles en sangre tardan más tiempo en alcanzarse.
. El medicamento puede no estar homogeneamente distribuido en el supositorio.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS COMERCIALIZADAS
- Actrón® 120mg/5ml solución; 100 mg/ml gotas
- Apiretál® 250mg infant supo; 100mg/ml gotas
- Calmanticold® 250 mg infant supo
- Cupanol® 250mg infantsupo ; 120mg/5ml susp
- Dolostop ® 100mg/ml gotas
- Efferalgan ® 150mg/5ml sol; 150,300 mg supo
- Febrectal ® 300mg Infat supo; 100mg/ml gotas; 120mg/5ml sol
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PARACETAMOL
ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS COMERCIALIZADAS
- Gelocatil ® 100mg/ml gotas; 100mg /ml sol; 325mg/5ml sol
- Melabón infantil ® 250mg supo
- Panadol ® 100mg/ml gotas; 120mg/5ml sol
- Pediatrín ® 200mg supo
- Perfalgán ® 10mg/ml perfusión iv (niños que pesan >33kg)
- Termalgín ® 325mg infant supo; 120mg/5ml sol
- Tylenol ® 100mg/ml got; 120mg/5ml sol; 250mg supo
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
IBUPROFENO
Fármaco derivado del ácido propiónico
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
IBUPROFENO
- Acción analgésica, antitérmica y antiimflamatoria
MECANISMO DE ACCIÓN
- Actúa sobre el centro termoregulador hipotalámico, inhibiendo a las ciclooxigenasas, enzimas catalizadoras de la conversión del ácido araquidónico en prostaglandina E2, cuya disminución en el SNC provoca un ajuste en los mecanismos reguladores hipotalámicos de la temperatura corporal
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
IBUPROFENO
Dosificación antipirética:
- Vía oral:
- 6 meses- 12 años:
- Tª <39ºC : 5mg/kg/dosis cada 6-8h
- Tª > 39ºC: 10 mg/kg/dosis cada 6-8h.
Dosis máx: 40mg/kg/día
- Vía rectal: NO se recomienda
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
IBUPROFENO
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
- Administración vía oral. De elección.
- Buena absorción gastrointestinal (95%) tomándolo antes de los alimentos
-Alcanza concentraciones máximas en 2-4 h tras su administración oral en comprimidos y 1h en suspensión
- La vida media en plasma es de unas 2 horas.
- Metabolismo hepático
- Eliminación renal
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
IBUPROFENO
- CONTRAINDICADO
. Alergia al ibuprofeno ó historial de reacciones broncoespásticas (sobre todo en asmáticos)
. Urticaria consecutiva a la administración de antiimflamatorios inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
. En úlcera duodenal recurrente, riesgo de hemorragia gastrointestinal
. Insuficiencia hepática/renal grave
. Embarazo (tercer trimestre, evitar especialmente tratamientos prolongados)
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
IBUPROFENO
- EFECTOS ADVERSOS:
Ocasionalmente: náuseas, dolor epigástrico, hiperacidez gástrica, mareos, erupciones exantemáticas
Raramente: Cefalea, distensión abdominal, diarrea, estreñimiento, calambres abdominales
Excepcionalmente: Hemorragia gastrointestinal, síndrome nefrótico, hepatotoxicidad, trombocitopenia, visión borrosa
EN NIÑOS: La seguridad y eficacia en menores de 6 meses no han sido establecidas. No recomendado.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
IBUPROFENO
ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS COMERCIALIZADAS
- Advil infantil®: 100mg/5ml susp
- Dalsy®: 200mg sobres; 100mg/5ml susp
- Ibuprofeno Bayer®: 200mg sobres
- Ibuprox®: 100mg, 200mg sobres
- Isdol®: 200mg comp
- Junifen®: 100mg/5ml susp
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
- Dan lugar a un descenso máximo de Tª de 1,5ºC a las 3 horas de su administración, permaneciendo en esos valores unas 3-4 horas.
- Hidratación abundante durante su administración
- A las dosis recomendadas, ambos fármacos tienen el mismo efecto antipirético.
PARACETAMOL E IBUPROFENO
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Estudios de eficacia:
PARACETAMOL E IBUPROFENO
Carley S, 2001
Metaanálisis sobre 55 publicaciones de las cuales se seleccionan 15 con niveles de evidencia relevante.
Conclusiones: Paracetamol e ibuprofeno son eficaces en el tratamiento de la fiebre en niños
Ibuprofeno parece causar una más rápida y prolongada disminución de la fiebre, aunque la diferencia es discreta. Numerosos estudios no encuentran diferencias significativas entre ambos fármacos..
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
METAMIZOL
Fármaco derivado pirazolónico
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TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICOMETAMIZOL
- Analgésico y antipirético más potente y más prolongado que el paracetamol (2)
- La dosis utilizadas :
. Oral, rectal, im: 10-40 mg/kg/6-8h; máx 2g/dosis y 6g/dia
. Iv: 0,1ml (40mg)/kg/6-8h; máx 6g/dia
- Inhibidor de la ciclooxigenasa, inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas
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TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICOMETAMIZOL
EN NIÑOS:
En casos severos, cuando otras medidas hayan sido ineficaces ó cuando sea intolerante a otros antipiréticos.
Debe administrarse durante el periodo más corto posible
No recomendado: En niños menores de un año ni que pesen menos de 5 kg por posible alteración de la función renal.
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
METAMIZOL
Los posibles efectos adversos del metamizol han provocado su menor uso en pediatría:
- Ocasionalmente: reacciones alérgicas (erupciones exantemáticas)
- Excepcionalmente (<1%): agranulocitosis, anemia aplásica, leucopenia, reacción anafiláctica (más frecuente por via parenteral)
- No debería usarse en menores de 6 meses.
EFECTOS ADVERSOS:
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
METAMIZOL
-Amplio uso en España------no comercialización en EEUU y Reino Unido-----alto potencial de riesgo de efectos adversos serios
- Reacciones alérgicas cutáneas: de 4 a 11 casos /1000 pacientes
- Riesgo de reacciones alérgicas severas 1/500 administraciones parenterales.
- Riesgo de agranulocitosis 1,1 por cada millón de pacientes /semana
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
METAMIZOL
ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS COMERCIALIZADAS
- Algi Mabo®: 500mg Infant supo
- Nolotil®: 500mg supo, 2g/5ml ampollas, 575 mg capsulas
- Neo melubrina®: 500 mg comp
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Otros antitérmicos
- Naproxeno: Dosis 5-7mg/kg/8-12h como máx: 15mg/kg/dia
No se recomienda su uso en menores de 2 años
Se recomienda administrarlo con comidas para disminuir las molestias gastrointestinales-
- Nimesulide: Inhibidor selectivo de la COX-2 ------HEPATOTOXICO ----Retirado del mercado.
- Diclofenaco, Ketorolaco...
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Terapia combinada
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TERAPIA COMBINADA- Antiguamente AAS y paracetamol---Sdme Reye
- Actualmente la utilización del Paracetamol e ibuprofeno es una pauta habitual del tratamiento.
Diez Domingo et al (3):
- 324 encuestas a pediatras españoles
- 68% utilizaban pauta alternante
- El ibuprofeno y paracetamol era la recomendada por el 96,6 % de los mismos
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TERAPIA COMBINADA
PARACETAMOL E IBUPROFENO
No deben administrarse conjuntamente ni alternando ambos fármacos por:
- Falta de evidencia científica sobre seguridad y eficacia (4)- Confusión ---- aumento de las posibilidades de errores de dosificación(5)
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TERAPIA COMBINADA- Los perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos no apoyan ninguna ventaja teórica del uso sucesivo de ambos
. Ambos se absorben bien en el tracto gastrointestinal. Se metabolizan en el hígado. Se excretan por la orina
- Pueden actuar sinérgicamente y producir nefrotoxicidad renal tubular. Es una potencial fuente de toxicidad (6)
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TERAPIA COMBINADA
Si niño con fiebre persistente o que recurre tras la administración de un antipirético (paracetamol o ibuprofeno) y dada la seguridad demostrada para ambos fármacos:
Se considera un uso más racional
- Acortar el intervalo de administración ó
- Incrementar la dosis de uno solo de estos antipiréticos sin sobrepasar los límites establecidos.
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Medidas físicas para el enfriamiento corporal
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MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL
- Tratamiento tradicional
- Gran diversidad de formas de enfriamiento utilizadas
- Eficacia no contrastada
- No modifica el punto de ajuste del centro termoregulador
- Es el tratamiento de elección, (entre otros ) de la hipertermia
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MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL
– Hidratación abundante: Líquidos poco a poco sin forzar al niño.
Por cada grado de temperatura por encima de 37,2ºC se pierden 7 ml/kg de agua insensible (7)
– Temperatura ambiental agradable. Reducción de la temperatura ambiental (21-22ºC)
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MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL
- Baños/Compresas de agua tibiaProducen disminución precoz y transitoria de la temperatura.
Dan lugar a sensaciones desagradables como consecuencias de los escalofríos que pueden generar.
Deben reservarse para situaciones especiales e indicarlos siempre después de administrar un antitérmico
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MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL
E. Pursell (8): Comparación de niños con fiebre tratados con Paracetamol y con paracetamol con baños templados.
Conclusión: Las medidas físicas (baños tibios) solo consiguen una reducción adicional de 0,4ºC de Tª al final de la primera hora.
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MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL
Las medidas físícas para el tratamiento de la fiebre;
- Solo ayudan a bajar la fiebre en los primeros 30 min de tratamiento
- Molestan mucho al niño
- Disminuyen 0,4 ºC la temperatura a la hora del tratamiento
- No se ha documentado su eficacia en la prevención de las convulsiones febriles
- Juegan un papel más importante en hipertermia y niños severamente enfermos
Axelrod P. (9):
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MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL
• No alcohol ni baños de agua fría (Mc Fadden (10), Arditur (11)) :
- Muy molesto para el niño- Rápido enfriamiento que produce vasoconstricción: limita aún más la pérdida de calor y de los escalofríos----Mayor producción de calor endógeno- Alcohol: - Efectos adversos sobre la piel
- Riesgo de inhalación al niño----Toxicidad(dolor de cabeza, mareos..coma)
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MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORALACTÚAN FUNDAMENTALMENTE EN LA HIPERTERMIA
En general: Medidas simples en tratamiento de la fiebre:
• Desabrigar al niño febril• Refrescar el aire ambiental: 21-22ºC• Niños más pequeños/lactantes ó situaciones especiales: Baños/compresas de agua templada 30-33 ºC• No baños de agua fría ni compresas de alcohol
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Y resumiendo….
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Antitérmicos en pediatría
La fiebre es un padecimiento infantil universal. Es un síntoma !!!
No siempre es requisito fundamental tratar la fiebre, ó al menos no de forma inmediata y agresiva.
El ácido acetil salicílico ha quedado postergado por su asociación con el síndrome de Reye
Los fármacos empleados actualmente son el paracetamol y el ibuprofeno
No debe emplearse la terapia combinada
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Referencias bibliográficas:
1. Brandts CH, Njfavé M, Graninger W, Kremsner PG. Effect of paracetamol on parasite clearence time in Plasmodium falciparum malaria. Lancet 1997;350: 704-709
2. Valdivieso A. Dolor Agudo, analgesia y sedación en el niño: farmacocinética y farmacodinamia de los analgésicos no opioides. Acta Pediat Esp 1995; 53:144-148
3. Diez Domingo J y cols. Utilización de la alternancia de antipiréticos en el tratamiento de la fiebre en España. An Esp Peditr 2001; 55:503-510
4. Spooner JB, Harvey JG. The history aond usage of paracetamol- J Int Med Res. 1976; 4(Suppl4):1-6.
5. Fai Li S, Lachen B, Crain LF. Acetominophen and ibuprofen dosing by parents. Pediatr Emerg 2000; 16:394-397.
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Referencias bibliográficas (II)
6. Mofenson HC, Mc Fae R et al combined antipyretic therapy: Another potential source of chronic acetominophen toxicity. J Pediatr 1998;133:712-713.
7. Boineau FH, Lewy JE. Estimation of parenteral fluid reqirements. Pediatr Clin North Am 1990 37: 257-264
8. Purssell E. Physical Treatment of fever. Arch Dis Child 2000; 82:238-239
9. Axelrod P. External cooling in the managment of fever. Clin infect Dis 2000; 31 (suppl 5) s224-s229
1o. Mc Fadden Sw, Haddow JE. Coma produced by topical application of isopropanolol. Pedriatrics 1969;43:622-3
11. Ardity H, Killner HS. Coma following use of rubbing alcohol for fever control. Am F Dis Child 1987;141:237-8. Letter