anticolinergicos en el asma
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Sociedad Vasco Navarra de Patología Respiratoria – Euskadi eta Nafarroako Arnas Patología Elkartea
ANTICOLINÉRGICOS EN EL ASMA BRONQUIAL
Dr. J.M. Merino Nazabal. Jefe de Sección. Sección de Neumología.Hospital Donostia. Septiembre 2005
INTRODUCCION
Desde finales del siglo XIX y a lolargo del Siglo XX hasta los años 50 eluso de los alcaloides de la Belladona(D. Stramonium) en forma de soluciónoral, inyección o inhalación (“cigarrillosantiasmáticos”) se recomendaba en losmás importantes Tratados de MedicinaInterna (Stedman, Osler, Cecil.) (1)
Las propiedades medicinales de DaturaStramonium se conocían desde laantigüedad pero su uso no se incorporaa la medicina occidental hasta finalesdel Siglo XIX cuando oficialesbritánicos destacados en la India
aprecian “in situ” sus propiedadesbeneficiosas sobre las patologíasrespiratorias.
Tras la Segunda Guerra Mundial el usode los anticolinérgicos cae en desuso alaparecer los Beta- adrenérgicos másefectivos y con menos efectossecundarios hasta que en 1980 seintroduce el Bromuro de Ipratropio(Amonio cuaternario poco absorbible yadministrado por vía inhalatoria) comobroncodilatador de mecanismoanticolinérgico.
MECANISMO DE ACCIÓN
Los anticolinérgicos actúan a travésdel bloqueo de los receptores M(Muscarínicos) presentes en las víasrespiratorias. Estos son capaces deregular el tono broncomotor por suacción sobre la fibra muscular lisabronquial y la secreción de moco apartir de las glándulas situadas en lamucosa bronquial.(2)
La activación parasimpática en la víaaérea induce broncoconstricción,
hipersecreción de moco y posiblementeincremento de la actividad ciliar a travésde la activación de los receptores M-1 yM-3 presentes en bronquios grandes ymedianos. En contraste los receptoresM-2 post-ganglionares actuarían comoautoreceptores inhibidores de laliberación de Acetil-Colina regulandopor un mecanismo de “feed-back” laacción de los anteriores.
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El anticolinérgico “IDEAL”sería el capaz de bloquear los receptoresM-1 y M-3 respetando los M-2.
La Atropina y el Bromuro deIpratropio se comportan comoantagonistas no selectivos y podrían darlugar a episodios de broncoconstricciónparadójica en algunos pacientes aunquese trata de episodios muy pocofrecuentes.
El Ipratropio aventaja a laAtropina al ser muy poco absorbible porlo que administrado por vía inhalatoriaactúa solamente sobre el órgano diana,en este caso el bronquio pero no es másselectivo en su acción sobre losreceptores M.
La baja absorción sistémicaexplica los efectos sobre la víarespiratoria sin afectar a otros órganos.
El Tiotropio inicialmentetambién afecta a los tres tipos dereceptor pero se disocia rápidamente delM-2 manteniendo sin embargo largotiempo el bloqueo del M-3. (35 horascuando el Ipratropio solamente lo hace
durante 20 minutos) (3). Estemecanismo explica lo prolongado de suefecto broncodilatador y las ventajas desu uso por vía inhalatoria en lapatología respiratoria obstructiva.
El Tiotropio ejerce un efectoprotector prolongado contra labroncoconstricción inducida por laMetacolina (4) (5) lo que puede resultarútil en el tratamiento del asma depredominio nocturno que no se controlabien con esteroides inhaladoscombinados con broncodilatadores delarga duración. Recientemente se hadescrito un efecto inhibidor delTiotropio sobre la hiperplasia de célulasmusculares lisas inducida por estímuloalérgico repetido (“Remodelling”) asícómo sobre el aumento de expresión dela miosina y la hipercontractilidadresultante del mismo estímulo. (6)
Todo ello induce a pensar que elTiotropio, actualmente aceptado comotratamiento de primera línea en EPOCpor la mayoría de las Guías de PrácticaClínica, podría tener igualmente unpapel en el manejo del asma bronquial.
PAPEL DE LOS ANTICOLINERGICOS EN LA CRISIS ASMATICA
Actualmente en la crisis asmáticasolamente se maneja el Ipratropioasociado a los Beta-2 adrenérgicos deacción corta por vía inhalatoria. (7)
Durante mucho tiempo haexistido una disparidad de criterios enlos diferentes autores que han trabajadoen este terreno. Existen numerosasrevisiones entre las que destacan lasefectuadas por el grupo de G. Rodrigo
que han ido aclarando el papel de losanticolinérgicos en la crisis asmática.(8) (9) Hasta hace pocas semanas serecomendaba la adición de Ipratropio altratamiento con betaadrenérgicos deacción corta en las crisis asmáticas deladulto y del niño solamente cuando larespuesta al tratamiento inicial no erasatisfactoria o de entrada cuando lacrisis era considerada grave.
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Sin embargo una recientísimarevisión con metaanálisis efectuada porel grupo anteriormente citado (10)demuestra beneficio también en crisisde menor gravedad. Valoran 32 estudiosrandomizados publicados hasta Abril2005 (Total 3611 pacientes) yencuentran reducciones significativas en
los ingresos hospitalarios tanto en niñoscomo en adultos tratados con lacombinación de Anticolinérgicos yBeta-adrenérgicos de acción corta porvía inhalatoria. También resultasignificativa la mejoría de losparámetros espirométricos tanto enniños como en adultos.
“Esta revisión sugiere que la adición de dosis repetidas de bromuro deIpratropio inhalado a los Beta2-agonistas está indicada como tratamientoStandard en niños, adolescentes y adultos con crisis asmáticasmoderadas o severas en el ámbito de los Servicios de Urgencias.” (sic)
PAPEL DE LOS ANTICOLINERGICOS EN EL ASMA CRONICA
Las revisiones Cochrane sobre el papelde los anticolinérgicos inhalados en elasma crónico de niños mayores de dosaños y de adultos (11) (12) concluyenque por el momento y ante la evidenciacientífica actual no hay justificaciónpara incorporarlos a la prácticarutinaria como tratamientocomplementario para los pacientes conasma no controlados de forma adecuadamediante el tratamiento convencional.
No se excluye la posibilidad de quepueda existir un subgrupo de pacientesque obtenga algún beneficio de su usopor lo cual estaría justificada larealización de prueba terapéutica enpacientes individualizados.
Aún está por determinar el papel de losanticolinérgicos de larga duración comoTiotropio en el asma bronquial. Sinembargo los datos sobre efectobroncoprotector respecto al test deMetacolina y el efecto recientementedescubierto de inhibición delremodelado inducido por estímuloalérgico repetido inducen a pensar queel Tiotropio puede ser uno más de lostratamientos de tercera línea a valoraren el manejo de los casos de asma queno se controlan bien con el tratamientoconvencional con combinacionesesteroide-broncodilatador de largaduración.
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BIBLIOGRAFIA ANTICOLINERGICOS (1)AsthmaOne Hundred Years of Treatment and OnwardEric K. Chu and Jeffrey M. DrazenAm J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1202–1208, 2005
(2)Tiotropium Bromide*Nicholas J. Gross, MD, PhD, FCCPCHEST 2004; 126:1946–1953
(3)The Pharmacological Properties of Tiotropium*[Copd: Clearing The Air]Barnes, Peter J. MA, DM, DScCHEST Volume 117(2) Supplement, February 2000, pp 63S-66S
(4)Prolonged effect of Tiotropium Bromide on Methacoline-inducedbronchoconstriction in asthmaBrian J. Connor, Lesley J. Towse and Peter J. BarnesAm J Respir Crit Care Med Vol 154 pp.876-880, 1996
(5)Early protective effects of Tiotropium Bromide in patients with airwayshyperresponsivenessTerzano C, Petroianni A, Ricci A, D´ Antoni L, Allegra L.Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2004 Nov-Dec; 8(6):259-264
(6)Protective effects of Tiotropium Bromide in the progression of airway smoothmuscle remodellingReinoud Gosens, I. Sophie T. Bos, Johan Zaagsma and Herman MeursAm J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 1096-1102, 2005
(7)Guia Práctica Clínica de Asma 2005OSAKIDETZA (En prensa)
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(8)The Role of Anticholinergics in Acute Asthma Treatment:An Evidence-Based EvaluationGustavo J. Rodrigo and Carlos RodrigoChest 2002;121;1977-1987
(9)Acute Asthma in Adults: A ReviewGustavo J. Rodrigo, Carlos Rodrigo and Jesse B. HallChest 2004;125;1081-1102
(10)Anticholinergics in the treatment of children andadults with acute asthma: a systematic review withmeta-analysisG J Rodrigo, J A Castro-RodriguezThorax 2005;60:740–746.
(11)Anticholinergic agents for chronic asthma in adults(Review) Most recent update 09- August 2004Westby, M; Benson, M; Gibson, PCochrane Airways Group The Cochrane Library, Volume (3) 2005-09-16
(12) Tratamiento con anticolinérgicos para el asma crónica en niñosmayores de dos años de edad(Revisión)Mc Donald, NJ; Bara, AI; McKean, MCochrane Airways Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 3, 2005
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