ANTIBIOTICOS ANTIBIOTICOS

Y EMBARAZOY EMBARAZO

Claudia Pilar Botero de ArangoClaudia Pilar Botero de Arango

Infectología Infectología

Universidad Nacional de ColombiaUniversidad Nacional de Colombia

La infección es uno de los problemas mas comunes

encontrados por el obstetra

Chlamydia, Gonorrhea: 1-5 %

Colonización Estreptococos grupo B: 15-

40%

Vaginosis bacteriana: 15-

40%

Corioamnionitis (a término) 5%

Infección intraparto (RPMO, pretérmino): 25%

Postcesárea: Endometritis : 10-

20% Infección herida Qx: 3-5%

TV o Abscesos Pélvicos:

1%Duff Patrick : Antibiotic selection in Obstetric Patients

Inf Dis Clin of North Am. March 1997

“25 a 40% de las pacientes reciben al menos un antibiótico durante el

embarazo”

Sweet RL and Gibbs RS :Infectious Diseases of the Female Genital Tract

MECANISMOS DE ACCION DE LOS AGENTES ANTIMICROBIANOS

INHIBICION DE LA SINTESIS DE METABOLITOS ESENCIALES

Sulfonamidas, Trimetoprim, Isoniazida

INHIBICION DE LA SINTESIS DE LA PARED BACTERIANA

Betalactámicos, Carbapenemes, Vancomicina.

INHIBICION DE LA SINTESIS PROTEICA

Bactericidas: Aminoglucósidos

Bacteriostáticos: Macrólidos, Clindamicina, Cloranfenicol, Tetraciclinas

ALTERACION DE LA MEMBRANA CELULAR

Polimixina B, Colistina, Anfotericina B, Nistatina

INTERFERENCIA CON LA SINTESIS DE ACIDOS NUCLEICOS

Quinolonas, Ácido nalidixico, Rifampicina

CATEGORIAS DE RIESGO SEGÚN LA F.D.A. PARA LOS ANTIBIOTICOS EN EL EMBARAZO

A. Estudios en mujeres embarazadas: No riesgo (Vitaminas)

B. Estudios hechos en animales más no en humanos: no riesgo para el

feto; O toxicidad en animales más no en estudios en humanos.

C. Estudios en animales muestran toxicidad; No estudios adecuados en

humanos; pero el beneficio puede exceder el riesgo.

D. Evidencia de toxicidad en fetos humanos; debe sopesarse

riesgo/beneficio.

X. Efectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los

beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZO.

Categoría ACategoría A

DesérticaDesértica ! !

Categoría BCategoría B PenicilinasPenicilinas CefalosporinasCefalosporinas AztreonamAztreonam Meropenem, ErtapenemMeropenem, Ertapenem ClindamicinaClindamicina Eritromicina*Eritromicina* / /

AzitromicinaAzitromicina MetronidazolMetronidazol NitrofurantoínaNitrofurantoína PraziquantelPraziquantel

Anfotericina BAnfotericina B TerbinafinaTerbinafina RifabutinaRifabutina Aciclovir, Famciclovir, Aciclovir, Famciclovir,

ValaciclovirValaciclovir DidanosinaDidanosina Nelfinavir, Ritonavir, Nelfinavir, Ritonavir,

SaquinavirSaquinavir TenofovirTenofovir

** Estolato: NO USAREstolato: NO USAR

Estudios hechos en animales más no en humanos: no riesgo para el feto; O toxicidad en animales más no en estudios en humanos

Imipenem cilastatinaImipenem cilastatina CloranfenicolCloranfenicol QuinolonasQuinolonas LinezolidLinezolid ClaritromicinaClaritromicina Trimetoprim sulfaTrimetoprim sulfa TelitromicinaTelitromicina VancomicinaVancomicina CaspofunginaCaspofungina Fluconazol, itraconazol, ketoconazolFluconazol, itraconazol, ketoconazol, flucitosina , flucitosina

((carcinogénesiscarcinogénesis)) Albendazol/MebendazolAlbendazol/Mebendazol AtovaquonaAtovaquona CloroquinaCloroquina IvermectinaIvermectina MefloquinaMefloquina PentamidinaPentamidina

Sulfadoxina/PirimetaminaSulfadoxina/Pirimetamina QuinidinaQuinidina DapsonaDapsona Rifampicina / Isoniazida / PirazinamidaRifampicina / Isoniazida / Pirazinamida AbacavirAbacavir AmantadinaAmantadina Indinavir, AmprenavirIndinavir, Amprenavir CidofovirCidofovir Inhibidores no nucleósidosInhibidores no nucleósidos Ganciclovir, ValganciclovirGanciclovir, Valganciclovir FoscarnetFoscarnet InterferonesInterferones Lamivudina / EstavudinaLamivudina / Estavudina Lopinavir / RitonavirLopinavir / Ritonavir OseltamivirOseltamivir ZidovudinaZidovudina

Categoría CCategoría CEstudios en animales muestran toxicidad; No estudios adecuados en humanos; pero el beneficio puede exceder el riesgo

Categoría DCategoría D

AminoglucósidosAminoglucósidos

TetraciclinasTetraciclinas

VoriconazoleVoriconazole

Evidencia de toxicidad en fetos humanos; debe sopesarse riesgo/beneficio

Categoría XCategoría X

QUININAQUININA

TALIDOMIDATALIDOMIDA

RIBAVIRINARIBAVIRINA

Efectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZOEfectos adversos comprobados en el feto, claramente superan los beneficios. NO DEBEN USARSE EN EL EMBARAZO

CONTRAINDICADOS CONTRAINDICADOS Y SU EFECTOY SU EFECTO

CLORANFENICOL Madre: Aplasia medular Feto Síndrome Gris

TETRACICLINAS Madre: Hepatotoxicidad, Pancreatitis hemorrágica, Falla renal Feto: Decoloración dientes y displasia; Inhib. crecim. óseo

ESTOLATO ERITROMICINA Madre: Hepatotoxicidad Feto: Ninguno conocido

QUINOLONAS Madre: R.A.M Feto: Alteración cartílago – Artropatia irreversible

CON PRECAUCION: CON PRECAUCION:

AMINOGLUCOSIDOS Madre: Ototoxicidad - Nefrotoxicidad Feto: Toxicidad VIII par

CLINDAMICINA Madre: Reacciones alérgicas; Colitis pseudomembranosa Feto: Ninguno conocido

TRIMETOPRIM / SULFA Madre: Vasculitis/Alergia / Feto: Antagonismo folatos/Kernicterus

ISONIAZIDA Madre: Hepatotoxicidad / Feto: Posible neuropatía y convulsiones

METRONIDAZOL Evitar principalmente en primer trimestre: Organogénesis

Consideraciones farmacocinéticas

en pacientes obstétricas

Antibióticos…Antibióticos…

Vol. Sanguíneo (±50%)

[ ] plasmática de proteínas

Flujo sanguíneo renal y

T.F.G. (±50%)

Niveles progesterona

Vol. Distribución

[ ] sérica

Aclaramiento de A/B de

excreción renal

CAMBIO CAMBIO EMBARAZOEMBARAZO ANTIBIOTICOANTIBIOTICO

metabolismo hepático, motilidad GI, vaciamiento

gástrico: A/B V.O.: Absorción

impredecible.

UNION A PROTEINAS

Ceftriaxona 97% Dicloxacilina 97% Oxacilina 87% Cefazolina 84% Amikacina 84% Clindamicina 84% Cefalotina 70% Eritromicina 60% Penicilinas 50% Cloranfenicol 50% TMP/SMX 45-60%

Gentamicina 45% Tetraciclina 40% Ciprofloxacina < 30% Imipenem 25% Cefuroxima 20% I.B.L. 20% Ampicilina 18% Cefradina 13% Metronidazol < 10% Vancomicina < 10% Nitrofurantoína 0%

Un significativo porcentaje del antibiótico se queda en el

compartimiento fetal, no disponible para la madre

Resultado neto: Disminución de la cantidad de droga

disponible…

Aumento de la dosis requerida

10-50%

Irónicamente, el miedo a la toxicidad materna o fetal, nos lleva frecuentemente a usar dosis bajas de

antibióticos.

DISMINUCION CLARA DE NIVELES SERICOSAmpicilina, Penicilina, Piperacilina

POSIBLE DISMINUCION DE NIVELES SERICOSCefalosporinas, Penicilinas + IBL,

Aminoglucósidos, Nitrofurantoína, Eritromicina

NIVELES PROBABLEMENTE IGUALESClindamicina, Trimetoprim-Sulfametoxazol.

DISMINUCION CLARA DE NIVELES SERICOSAmpicilina, Penicilina, Piperacilina

POSIBLE DISMINUCION DE NIVELES SERICOSCefalosporinas, Penicilinas + IBL,

Aminoglucósidos, Nitrofurantoína, Eritromicina

NIVELES PROBABLEMENTE IGUALESClindamicina, Trimetoprim-Sulfametoxazol.

DISTRIBUCION DE LOS ANTIBIOTICOSFactoresFactores

Transferencia activa vs. Pasiva (difusión) Gradiente de concentración (Alto) Peso molecular (Bajo) Unión a proteínas (Baja) Ionización de la droga (no ionizada – libre) Bases débiles – Medios ácidos Ácidos débiles – Medios alcalinos

RECOMENDACIONES

A/B con márgenes amplios de seguridad (penicilinas, cefalosporinas): DOSIS MAYOR PERMITIDA o ACORTAR INTERVALOS DE DOSIFICACION.

A/B con márgenes estrechos de seguridad (Aminoglucósidos): USAR DOSIS ESTANDAR (mg/Kg.).

Determinación de niveles séricos ??

Antibióticos y placenta

Limitaciones para estudios y para determinar niveles (circulación fetal / L.Amn).

Todos los A/B pasan a la circulación fetal Bolo IV Nivel pico en la madre, 30-60´

después: Nivel pico sangre cordón Unión a Proteínas: inversamente proporcional a

los niveles fetales del A/B.

PRINCIPALES CAUSAS DE FALLA TERAPEUTICA

MICROORGANISMO RESISTENTE

ABSCESOS

TROMBOFLEBITIS PELVICA

SEPTICA

MICROORGANISMO RESISTENTE

ABSCESOS

TROMBOFLEBITIS PELVICA

SEPTICA

Manizales:La ciudad de las puertas abiertas.Manizales:La ciudad de las puertas abiertas.