Antibiticos tpicos sin esteroides para la secrecin tica crnica con perforacin de tmpano subyacente

Antibiticos tpicos sin esteroides para la secrecin tica crnica con perforacin de tmpano subyacente

Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble C

Esta revisin debe ser citada como: Macfadyen CA, Acuin JM, Gamble C . Antibiticos tpicos sin esteroides para la secrecin tica crnica con perforacin de tmpano subyacente (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008. Oxford: Update Software.

La ltima modificacin significativa de esta revisin sistemtica se hizo por ltima vez el 24 Agosto 2005. Las revisiones Cochrane se revisan peridicamente y se actualizan de ser necesario.

Resumen

Antecedentes

La otitis media supurativa crnica (OMSC) provoca secrecin tica y deteriora la audicin.

Objetivos

Evaluar los antibiticos tpicos (con exclusin de esteroides) para la secrecin tica crnica con perforacin de tmpano subyacentes (OMSC).

Estrategia de bsqueda

El Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades de Odo, Nariz y Garganta (Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group Trials Register), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, The Cochrane Library Nmero 1, 2005), MEDLINE (desde enero de 1951 hasta marzo de 2005), EMBASE (desde enero de 1974 hasta marzo de 2005), LILACS (desde enero de 1982 hasta marzo de 2005), AMED (desde 1985 hasta marzo de 2005), CINAHL (desde enero de 1982 hasta marzo de 2005), OLDMEDLINE (desde enero de 1958 hasta diciembre de 1965), PREMEDLINE, metaRegistro de Ensayos Controlados (mREC) y referencias de artculos.

Criterio de seleccin

Ensayos controlados aleatorios; cualquier antibitico tpico sin esteroides versus tratamiento no farmacolgico, lavado tico, antispticos tpicos u otros antibiticos tpicos con exclusin de esteroides; participantes con OMSC.

Recopilacin y anlisis de datos

Un autor evalu la elegibilidad y calidad, extrajo los datos, introdujo los datos en RevMan; dos autores aportaron material cuando haba ambigedad. Se contact con los investigadores para obtener aclaraciones.

Resultados principales

Catorce ensayos (1 724 participantes u odos analizados). Variaron las definiciones y gravedad de la OMSC; algunas incluyeron otitis externa, infecciones en la cavidad mastoidea y otros diagnsticos. Vari la calidad metodolgica; generalmente mal informada, el seguimiento habitualmente corto, el tratamiento incongruente de la enfermedad bilateral. Los antibiticos tpicos con quinolona fueron mejores que el tratamiento no-farmacolgico para drenar la secrecin a la semana: riesgo relativo (RR) fue 0,45 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,34 a 0,59) (2 ensayos, N = 197). No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los antibiticos de quinolona y no-quinolona (sin esteroides) a las semanas 1 o 3: RR combinado 0,89 (IC del 95%: 0,59 a 1,32) (3 ensayos, N = 402) y RR 0,97 (IC del 95%: 0,54 a 1,72) (2 ensayos, N = 77), respectivamente. Se observ una tendencia positiva a favor de las quinolonas a las 2 semanas, en gran parte debida a un ensayo y no fue significativa despus de considerar la heterogeneidad: RR combinado 0,65 (IC del 95%: 0,46 a 0,92) (4 ensayos, N = 276) mediante el modelo de efectos fijos y RR 0,64 (IC del 95%: 0,35 a 1,17) al considerar la heterogeneidad con el modelo de efectos aleatorios. Las quinolonas tpicas fueron significativamente mejores que los antispticos para curar la OMSC: RR 0,52 (IC del 95%: 0,41 a 0,67) a la semana (3 ensayos, N = 263) y RR 0,58 (IC del 95%: 0,47 a 0,72) a las 2 y 4 semanas (4 ensayos, N = 519). Entretanto, los antibiticos no quinolona (sin esteroides) estaban ms mezclados en comparacin con los antispticos, cambio con el transcurso del tiempo (4 ensayos, N = 254). Las pruebas con respecto a la seguridad fueron generalmente dbiles.

Conclusiones de los autores

Los antibiticos de quinolona tpica pueden drenar la secrecin tica mejor que el tratamiento no-farmacolgico o que los antispticos tpicos; los efectos del antibitico no-quinolona (sin esteroides) versus ningn frmaco o antispticos estn menos claros. Los estudios tambin fueron no concluyentes con respecto a cualquier diferencia entre quinolona y antibiticos no-quinolona, aunque las comparaciones indirectas indican que no se puede descartar un beneficio de las quinolonas tpicas. Los ensayos adicionales deben aclarar los efectos del antibitico no-quinolona, evaluar las medidas de resultado a ms largo plazo (para resolucin, curacin, audicin o complicaciones) e incluir ms evaluaciones de seguridad, en particular para aclarar los riesgos de ototoxicidad y si las quinolonas pueden dar lugar a menos eventos adversos que otros tratamientos tpicos.

Resumen en trminos sencillos

Una revisin sistemtica Cochrane que evala los antibiticos tpicos sin esteroides para el tratamiento de la secrecin tica crnica con perforacin de tmpano subyacentes, en participantes de cualquiera edad

La otitis media supurativa crnica (OMSC) es una infeccin del odo medio con pus y una perforacin persistente en el tmpano. Es una causa frecuente de deficiencia auditiva prevenible, en particular en pases de ingresos bajos y medios. Esta revisin evala los antibiticos tpicos (sin esteroides), para aclarar si son mejores que ningn tratamiento o que el lavado tico (limpieza de la secrecin del odo), o el tratamiento con antispticos tpicos y para identificar qu antibitico es mejor. Se incluyeron 14 ensayos controlados aleatorios (1 724 participantes u odos analizados); la mayora se inform de forma deficiente, y algunos incluyeron un rango de diagnsticos.

Las gotas del antibitico quinolona (considerado como el valor de referencia [gold standard] de los antibiticos tpicos) son mejores que el tratamiento no-farmacolgico o que los antispticos para secar el odo. Los efectos de los antibiticos no-quinolona (sin esteroides) en comparacin con los antispticos estn menos claros. Los estudios tampoco fueron concluyentes con respecto a cualquier diferencia entre los antibiticos quinolonas y no-quinolonas, aunque las pruebas indirectas indican que no se puede descartar un beneficio a favor de las quinolonas. Menos se conoce acerca de las medidas de resultado a ms largo plazo (producir un odo sin secrecin a largo plazo, prevenir complicaciones, cicatrizar el tmpano y mejorar la audicin), o acerca del tratamiento de la OMSC complicada. Las pruebas en estos ensayos acerca de la seguridad tambin son dbiles. Se necesita ms investigacin para evaluar si puede haber menos eventos adversos con las quinolonas tpicas que con los tratamientos tpicos alternativos.

Antecedentes

La secrecin tica crnica asociada con perforacin persistente del tmpano subyacente (otitis media supurativa crnica, OMSC) es una causa frecuente de deficiencia auditiva prevenible en pases de ingresos bajos y medios ( McPherson 1997 ; WHO 1998 ). La OMSC ocurre generalmente en los cinco primeros aos de vida (aunque a menudo persiste en edad adulta), y est relacionado con pobres condiciones socioeconmicas. Por consiguiente, mientras esta revisin procura abordar la perspectiva global de la OMSC, gran parte de la informacin tratada aqu se relaciona con contextos de bajos ingresos y puede diferir en los pases desarrollados (p.ej. distribucin de edades).

Qu es la OMSC?

La OMSC es uno de varios tipos de otitis media (infeccin del odo medio). La Organizacin mundial de la salud (OMS) define a la OMSC como "un estadio de enfermedad auditiva en la que hay infeccin crnica en la hendidura del odo medio, una membrana timpnica no intacta (es decir, tmpano perforado) y secrecin (otorrea), durante al menos 2 semanas previas" ( WHO 1998 ), aunque esta podra considerarse ms estrictamente como una definicin de la niez. Las perforaciones y la infeccin pueden ser en un odo (unilateral) o en ambos (bilateral). Una variedad de patologas subyacentes puede provocar la OMSC con inclusin de: un episodio de otitis media aguda que ha estallado el tmpano y no ha calmado en 2 semanas; un episodio recurrente de otitis media aguda en un odo con una perforacin de un episodio anterior de otitis media aguda; o un odo con una perforacin persistente con otitis media crnica activa con cambios metaplsicos en la mucosa del odo medio y el sistema de clulas de aire mastoideo ( Browning 2003 , correspondencia personal). En adultos, la mayora de los pacientes tienen probabilidad de tener OMSC con una perforacin que no sanar espontneamente.

Cules son los efectos de la OMSC?

El efecto ms frecuente de la OMSC es la deficiencia auditiva, adems de la discapacidad por la secrecin auditiva recurrente. Una encuesta escolar en Kenya encontr que el 63% de los odos con OMSC tuvo ms de 30 decibeles (dB) de prdida auditiva, en comparacin con slo el 3,4% de los odos sin patologa del odo externo o medio ( Hatcher 1995 ). La deficiencia auditiva debida a otorrea y un tmpano perforado generalmente mejorar cuando se resuelva la enfermedad. Sin embargo, la OMSC sin tratar puede resultar en la prdida auditiva permanente debido al dao de los huesecillos que transmiten las vibraciones sonoras del tmpano a la cclea. Dado que la otitis media ocurre principalmente en nios durante los aos preescolares, los aos en los que ocurre la fase ms dinmica del habla y el desarrollo del lenguaje, hay preocupacin de que los dficit auditivos asociados puedan dar lugar a retrasos en el habla y el lenguaje, o a discapacidades permanentes en el aprendizaje, as como trastornos en el comportamiento ( Klein 2000 ).

Adems de la deficiencia auditiva (con sus consecuencias asociadas), las complicaciones de la otitis media a menudo pueden dar lugar a muerte o discapacidad grave, especialmente en pases de bajos ingresos ( OMS 2000 ), donde la inmunidad, condiciones de vivienda y acceso a los servicios mdicos suelen ser ms deficientes que en los contextos de altos ingresos. La infeccin puede extenderse y propagarse a estructuras de la cabeza, cuello y cerebro. Las infecciones intracraneales incluyen meningitis, abscesos, hidrocefalia o trombosis del seno venoso lateral (desde supuracin dentro de la mastoides con formacin de cogulos que ocluyen la luz del vaso) ( Ludman 1997 ). Alternativamente las complicaciones pueden ser extracraneales, como el absceso subperistico (acumulaciones superficiales de pus que han roto la corteza sea mastoidea), parlisis facial, colesteatoma (una formacin destructora de capas de epitelio queratinizado, que se acumulan en el odo medio y mastoides ( Bluestone 1996 ), tambin descrito como "otitis media crnica escamosa activa (epitelial) ( Browning 1997 )), laberintitis (extensin al laberinto a travs de la ventana redonda) o mastoiditis aguda (propagacin de la infeccin a las clulas areas mastoideas), que puede propagarse an ms debido a necrosis de la pared sea de las clulas y resultar en otras complicaciones potencialmente mortales ( Dhillon 1999 ; Ludman 1997 ).

Cunta carga representa la OMSC?

Alrededor del 91% de la carga de la otitis media (todos los tipos) y casi todas las muertes relacionadas ocurren en los pases de ingresos bajos y medios ( World Bank 1993 ; WHO 2002 ). Datos fiables sobre la prevalencia de la OMSC son poco frecuentes. Un estudio lo calcul en 1,1% en nios escolares de Kenia ( Hatcher 1995 ) y una revisin de estudios escolares y comunitarios notific una prevalencia entre 0,4% y 6,1% en pases de ingresos bajos y medios ( Berman 1995 ). Datos de la Organizacin Mundial de la Salud y el Banco Mundial indican que la carga global de la otitis media ha descendido extraordinariamente desde 1990, a aproximadamente 6000 muertes (0,01% de todas las muertes) y 1 474 000 aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD) perdidos (0,1% de todos los AVAD) en todo el mundo en 2001 ( WHO 2002 ). La mayora de estas muertes tienen la probabilidad de ser consecuencia de la otitis media crnica y sus complicaciones, porque la otitis media aguda es generalmente una infeccin que desaparece espontneamente ( Acuin 2004 ).

Aunque la mayora de la bibliografa de fondo citada en esta revisin se relaciona con nios, los datos fiables y generalizables para la carga global en los nios no estn fcilmente disponibles; por consiguiente, las estimaciones de la OMS citadas aqu son para adultos y para nios.

Cules son las causas de la OMSC?

Las causas y factores de riesgo asociados con la OMSC estn poco claros, y pocos estudios los han examinado. En cambio, los autores han extrapolado los resultados de los estudios para la otitis media aguda y la otitis media con derrame para la OMSC. Sin embargo, estos estudios a menudo tienen resultados conflictivos y no existen correlaciones comprobadas entre los diversos factores del husped y ambientales asociados con la OMSC, y los factores asociados con la otitis media aguda y la otitis media con derrame. A pesar de este hecho, algunos factores importantes que pueden estar asociados con la OMSC incluyen: factores ambientales como tratamiento inadecuado (de la OMSC y la otitis media aguda), acceso limitado a atencin mdica, condiciones socioeconmicas deficientes, estacin, exposicin al humo del tabaco, sobrepoblacin, asistencia en centros de da, falta de lactancia materna, o nutricin o higiene deficiente; y factores del husped como inmunidad alterada y enfermedades subyacentes (p.ej. VIH/SIDA ( Barnett 1992 ; Singh 2003 ), infecciones frecuentes de las vas respiratorias superiores), aparicin temprana de otitis media en los primeros meses de vida y antecedentes familiares de otitis media. Algunas poblaciones presentan un mayor riesgo de desarrollar OMSC y tienen tasas altas informadas, incluidos ciertos grupos tnicos (como tribus nativas americanas de apaches y navajos, aborgenes australianos y esquimales de Canad, Groenlandia y Alaska) e individuos con defectos anatmicos (p.ej. fisura palatina o fisura submucosa), defensas fisiolgicas alteradas (disfuncin de la trompa de Eustaquio) o sndrome de Down ( Bluestone 1998 ).

Qu enfoques de tratamiento existen?

Los objetivos del tratamiento son detener la secrecin (y erradicar la infeccin), para cicatrizar la membrana timpnica, mejorar la audicin, prevenir los problemas frecuentes de infecciones recurrentes o nuevas y prevenir las complicaciones potencialmente mortales. Las opciones del tratamiento para la OMSC no complicada incluyen limpieza en seco, colocacin de mecha, inyectado suave con jeringa o succionado, para limpiar la secrecin del odo (lavado tico); antibiticos sistmicos (p.ej. preparados de antibiticos orales o antibiticos intravenosos); y tratamiento tpico con antispticos o antibiticos, a veces con esteroides. Si se presentan complicaciones, generalmente se requiere ciruga para extraer el tejido infectado del odo medio y clulas areas mastoideas y posiblemente, reparacin del tmpano y huesecillos daados. Cada uno de estos tratamientos se considerar en las siguientes revisiones Cochrane:

lavado tico: lavado tico versus ningn tratamiento o diversos mtodos de lavado tico

tratamiento antibitico sistmico: antibiticos sistmicos versus ningn tratamiento o lavado tico, o diversos mtodos de antibiticos sistmicos

antispticos tpicos: antisptico tpico versus ningn tratamiento o lavado tico, o diversos antispticos tpicos

antibiticos tpicos son esteroides (ESTA REVISIN) : antibitico tpico versus ningn tratamiento o lavado tico, antispticos tpicos o diversos antibiticos tpicos, con exclusin de esteroides

tratamientos sistmicos versus tpicos: cualquier tratamiento sistmico contra cualquier tratamiento tpico con exclusin de esteroides

esteroides sistmicos o tpicos: esteroides, como monoterapia o tratamiento combinado, versus ningn tratamiento o lavado tico, antispticos tpicos, antibiticos tpicos o antibiticos sistmicos

tratamiento quirrgico: ciruga versus ningn tratamiento o cualquier otro tratamiento

Un informe de un taller de la OMS/Fundacin Ciba celebrado en 1996 recomienda la administracin de antibiticos tpicos (o sistmicos) as como la mecha/limpieza en seco, ya que se indica que la mecha sola es ineficaz (segn Smith 1996 ) ( WHO 1998 ). Sin embargo, actualmente las guas de la OMS todava recomiendan tratar a la OMSC mediante el uso de una mecha para secar el odo solo (y un seguimiento de 5 das).

Tratamiento tpico con antibiticos

Se han usado varios antibiticos tpicos en el tratamiento de la OMSC. Sin embargo, existe inquietud con respecto a su capacidad de penetrar el odo medio y cavidades mastoideas as como su actividad contra las bacterias causales (generalmente gramnegativas). Tambin queda controversia e incertidumbre acerca del posible efecto ototxico, en particular de los aminoglucsidos tpico (al daar las clulas ciliares en la vuelta basal de la cclea), en particular cuando el tmpano no se encuentra intacto. Los antibiticos ms nuevos de 4-quinolonas (p.ej. ciprofloxacina) se consideran ampliamente como el valor de referencia (gold standard) de los antibiticos tpicos, pero son costosos y generalmente no se encuentran disponibles como preparados ototpicos en muchos pases. Los antibiticos tpicos pueden ser superiores a los antispticos tpicos, aunque se debe investigar esta afirmacin, en particular, dado que los antispticos tpicos son baratos y se encuentra fcilmente disponibles, y por lo tanto, son ampliamente utilizados en muchos pases de ingresos bajos y medios.

Objetivos

Evaluar los efectos de los antibiticos tpicos (con exclusin de esteroides) para la secrecin tica crnica con perforacin de tmpano subyacente (OMSC) en participantes de cualquier edad.

Criterios para la valoracin de los estudios de esta revisin

Tipos de estudios

Ensayos controlados aleatorios individuales.

Ensayos controlados aleatorios grupales.

Tipos de participantes

Personas de cualquier edad con diagnstico de OMSC tal como lo definieron los autores del ensayo.

Tipos de intervenciones

Intervencin: antibiticos tpicos (auditivos) sin esteroides.

Comparador: ninguna intervencin; lavado tico; placebo; otros antibiticos tpicos sin esteroides; antispticos.

(Aqu no se incluirn los tratamientos con esteroides, pero se considerarn en otra revisin Cochrane, como se indica anteriormente).

Tipos de medidas de resultado

Medida principal de resultado

Resolucin de la OMSC a las 2 y 4 semanas, y despus de las 4 semanas, segn criterios de los investigadores

Medidas secundarias de resultado

Cicatrizacin de la perforacin a las 2 y 4 semanas, y despus de las 4 semanas

Tiempo transcurrido hasta la resolucin de la OMSC tal como lo definieron los investigadores

Umbral de mejora en la audicin, segn medicin de la audiometra a las 2 y 4 semanas, y despus de las 4 semanas

Tiempo transcurrido hasta la reaparicin de secrecin y perforacin despus de su resolucin anterior

Eventos adversos que

a) son mortales, potencialmente mortales, requieren hospitalizacin o prolongacin de la hospitalizacin existente, o resultan en discapacidad/incapacidad persistente o significativa, como prdida permanente de la audicin, tinnitus o vrtigo ( Karbwang 1999 ; UMC 2003 )

b) resultan en el retiro o interrupcin del tratamiento

c) cualquier otro evento adverso, como otalgia, reacciones en el conducto auditivo y mareos transitorios

Cuando las medidas de resultado (resolucin de la secrecin, cicatrizacin de la membrana timpnica y umbral de audicin) son informadas en varios puntos temporales dentro de los rangos anteriores, se consider el ltimo resultado informado.

Estrategia de bsqueda para identificacin de los estudios

See: Cochrane Ear, Nose and Throat Disorders Group search strategy

El Coordinador de la bsqueda de ensayos del Grupo Cochrane de Odo, Nariz y Garganta realiz una bsqueda independiente en agosto de 2003 y en marzo de 2005.

Se intentaron identificar todos los estudios relevantes independientemente del idioma o nivel de publicacin (publicado, no publicado, en prensa y en curso). Para esta revisin no se realizaron bsquedas de los ensayos informados en resmenes de congresos o carteles, pero se llevarn a cabo para su inclusin en una actualizacin de esta revisin.

Se realizaron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades de Odo, Nariz y Garganta (cdigo SR-ENT) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) publicado en The Cochrane Library Nmero 1, 2005, para ensayos pertinentes hasta marzo de 2005. Los detalles completos de los mtodos del Grupo Cochrane de Enfermedades de Odo, Nariz y Garganta y las bsquedas manuales de las revistas se publican en The Cochrane

Tambin se realizaron bsquedas en las siguientes bases de datos electrnicas mediante los trminos de bsqueda proporcionados anteriormente, en combinacin con la estrategias de bsqueda para identificar ensayos desarrollados por la Colaboracin Cochrane (The Cochrane Collaboration) ( Clarke 2003 ).

(1) MEDLINE (enero 1951 hasta marzo 2005)

(2) EMBASE (enero 1974 hasta marzo 2005)

(3) LILACS (www.bireme.br; enero 1982 hasta marzo 2005)

(4) AMED (1985 hasta marzo 2005)

(5) CINAHL (enero 1982 hasta marzo 2005)

(6) OLDMEDLINE (enero 1958 hasta diciembre 1965)

(7) PREMEDLINE

(8) NNR

(9) ZETOC

Se realizaron bsquedas en las siguientes posibles fuentes de ensayos:

metaRegister of Controlled Trials (mRCT con acceso a travs de Internet: http://controlled-trials.com/mrct/)

Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades de Odo, Nariz y Garganta para cualquier resumen pertinente de las actas de congresos

Listas de referencias de todos los artculos o ensayos identificados por los mtodos anteriores (incluyen bsqueda de bibliografas para citas pertinentes)

Revisin Cochrane publicada anteriormente, "Intervenciones para la otitis media supurativa crnica" ( Acuin 1998 )

Otras revisiones (sistemticas) publicadas previamente: "Otitis media supurativa crnica", en Clinical Evidence ( Acuin 2004 ), y "Revisin sistemtica de pruebas existentes y guas de atencin primaria para el tratamiento de la otitis media (infeccin del odo medio) en poblaciones aborgenes e isleas del estrecho de Torres, marzo de 2001 ( Couzos 2001 )

DARE mediante temas 2 y 3 de The Cochrane Library 2003 - buscado para las revisiones sistemticas

Se establecer contacto con las siguientes posibles fuentes de ensayos para actualizaciones futuras de esta revisin:

Otras revisiones (sistemticas) publicadas e identificadas por la anterior estrategia de bsqueda

Organizaciones e investigadores individuales que trabajan en el campo de la otitis media (incluidos autores de ensayos publicados y otros expertos que pueden tener conocimiento acerca de ensayos adicionales)

Compaas farmacuticas (ver notas publicadas para lista de compaas contactadas) a fin de ubicar estudios adicionales, datos no publicados, informes confidenciales y datos brutos de ensayos publicados

Mtodos de la revisin

Evaluacin de elegibilidad

Carolyn Macfadyen (CM) y Jose Acuin (JA) examinaron de forma independiente los ttulos y resmenes identificados por la estrategia de bsqueda para identificar ensayos potencialmente pertinentes.

CM recuper los documentos completos para todos los estudios potencialmente pertinentes y evalu su elegibilidad para ser incluidos en la revisin mediante un formulario de elegibilidad basado en los criterios de inclusin especificados. Se identificaron las publicaciones mltiples del mismo conjunto de datos y se informaron como un ensayo. Cuando las medidas de resultado no se informan, se estableci contacto con el autor del artculo para obtener esta informacin, dado que los datos se pueden haber recogidos pero no informados. Se excluyeron los estudios que no cumplen con los criterios de inclusin para esta revisin y se indic la razn en la tabla "Caractersticas de los estudios excluidos". Cuando fue necesario, se estableci contacto con los autores de los estudios para obtener aclaraciones.

JA y Carrol Gamble (CG) proporcionaron una segunda opinin sobre los ensayos que CM haba seleccionado para la inclusin, y los tres autores resolvieron los desacuerdos mediante discusin.

Evaluacin de la Calidad Metodolgica

CM evalu la calidad metodolgica de todos los ensayos identificados como elegibles para la inclusin. CG examin los ensayos cuando haba ambigedad acerca de los mtodos utilizados y JA proporcion an ms informacin cuando este dato ya se haba obtenido a partir de los autores de ensayos incluidos en la revisin previa "Intervenciones para la otitis media supurativa crnica" ( Acuin 1998 ). Cualquier desacuerdo fue resuelto mediante discusin. Cuando fue necesario se estableci contacto con los autores de los estudios para obtener aclaraciones adicionales.

Se evalu la calidad metodolgica de los ensayos en cuanto a la generacin de la secuencia de asignacin, ocultamiento de la asignacin, cegamiento e inclusin de participantes asignados al azar. Se clasificaron como adecuados, inadecuados e inciertos la generacin de la secuencia de asignacin, ocultamiento de la asignacin e inclusin de los participantes asignados al azar como lo describi Juni 2001 . El cegamiento se clasifica como doble ciego, simple ciego o abierto.

Obtencin de datos

CM extrajo los datos de las caractersticas de los estudios, como mtodos, participantes, intervenciones y medidas de resultado, y registr estos datos en formularios estndar. JA proporcion an ms informacin cuando estos datos ya se haban obtenido de los autores de los ensayos incluidos en la revisin previa "Intervenciones para la otitis media supurativa crnica" ( Acuin 1998 ). En los estudios dnde los datos son insuficientes o ausentes, se estableci contacto con los autores de los estudios originales para obtener datos adicionales o comprobacin de los mtodos, para la clarificacin de dudas acerca de los datos y la manera en que estos se recopilaron, y para tratar de obtener datos que faltaban.

La OMSC puede ocurrir en uno o ambos odos para cada participante, lo que significa que los participantes se pueden llegar a contar ms de una vez si se utiliza a los odos como unidad del anlisis. Cuando las medidas de resultado se informaron en nmero de odos solamente, tambin se intentaron obtener los valores para el nmero de participantes; el nmero de odos se utiliz cuando no se poda obtener esta informacin. Se comprobaron los datos y se resolvieron las discrepancias al referirse al informe del ensayo, mediante discusin.

Cuando fue posible, se extrajeron datos para permitir un anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis) (es decir, el anlisis debe incluir a todos los participantes en los grupos a los que fueron asignados al azar originalmente). Si el nmero asignado al azar y el nmero analizado fueron incoherentes, se calcul el porcentaje de prdidas durante el seguimiento y estos datos se informaron en la Tabla 01 adicional. Para las medidas de resultado binarias, se registr el nmero total de participantes (u odos, cuando no estaba disponible el nmero de participantes) y el nmero con el evento en cada grupo del ensayo. Para las medidas de resultado continuas, se extrajo el nmero de participantes, medias aritmticas y desviaciones estndar para cada grupo. Si los datos se informaban mediante medias geomtricas, se planific extraer las desviaciones estndar en escala logartmica. Se planific extraer medianas y rangos, e informar estos datos en tablas adicionales si cualquier ensayo los informaba.

Anlisis de los datos

CM introdujo los datos en Review Manager 4.2 .

En los estudios que reclutaron a personas con otitis externa, drenaje quirrgico de cavidades u otitis media aguda, as como con OMSC, se incluyeron los resultados solamente para los participantes con OMSC s los autores informaron el nmero segn el diagnstico en la asignacin al azar (p.ej. estratificacin mediante diagnstico) y presentaron los resultados mediante diagnstico. Cuando no se revel informacin con respecto a si los grupos de diagnstico alternativos se tuvieron en cuenta en la asignacin al azar, se incluy a todos los participantes (los grupos pueden presentar desequilibrios y las decisiones de los investigadores para informar los subgrupos pueden haber estado vinculadas hacia una tendencia). Tambin se incluy a todos los participantes cuando los resultados separados no estaban disponibles. Para los detalles, ver Tabla 03 adicional. Para los ensayos cruzados (cross-over), cuando fue posible slo se tuvieron en cuenta los resultados antes de que los participantes se cruzaran (crossover) al tratamiento alternativo; por otra parte, se utilizaron los resultados para todos los participantes con una combinacin de datos previos y posteriores al cruzamiento (crossover).

Para los datos binarios, se combinaron los ensayos mediante riesgos relativos (RR) e intervalos de confianza (IC) del 95%. Se combinaron los ensayos con datos continuos mediante la diferencia de medias ponderada (DMP) y su intervalo de confianza del 95%. Cuando los datos se han notificado mediante medianas y rangos, o hay pruebas de datos asimtricos, se informaron medianas y rangos cuando era posible (al dividir la media sobre la desviacin estndar [DE]; los resultados de < 1,64 indican una asimetra positiva). Si los datos continuos se notificaron mediante medias geomtricas, se combinaron los resultados en una escala logartmica y se informaron sobre la escala original.

La quinolona y los tratamientos con antibiticos tpicos no-quinolona no se combinan entre los ensayos. As se evit contar dos veces a los pacientes en el brazo de antispticos para los ensayos que compararon una quinolona con una no-quinolona y un antisptico. Tambin hay inters clnico en la diferencia de la efectividad de las quinolonas en comparacin con las no-quinolonas, ya que las quinolonas se consideran ms eficaces y ms seguras pero ms costosas.

Cuando se consideraba que haba heterogeneidad y segua siendo clnicamente apropiado combinar los datos, tambin se utiliz el modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird, y se informaron tanto los resultados de efectos fijos como los resultados de efectos aleatorios.

El anlisis primario es de todos los estudios elegibles. Si existe un nmero suficiente de ensayos disponible para actualizaciones futuras (no disponible para cada comparacin en esta versin de la revisin), se explorar si la heterogeneidad puede ser explicada mediante anlisis de subgrupos o metarregresin para los siguiente factores: edad (menos de 16 y adultos de 16 aos o ms), limpieza asociada (divisin de los estudios en aquellos con y sin alguna forma de lavado tico), co-intervenciones (divisin de los estudios en aquellos con tratamiento de comparacin solamente y aquellos con tratamiento de comparacin en combinacin con otras cointervenciones) y calidad metodolgica (con exclusin inicial de estudios de calidad ms deficiente). Tambin se utilizarn los anlisis de sensibilidad para explorar la calidad metodolgica (ocultamiento notablemente adecuado) y diseo de los ensayos (p.ej. asignacin al azar grupal). Los resultados se mostrarn para cada anlisis de sensibilidad segn los subgrupos dentro de cada categora de mtodos.

El anlisis de sensibilidad incluir los siguientes, segn se esboza en las guas estadsticas del Grupo Cochrane de Odo, Nariz y Garganta "Guas para los revisores" ( CochraneENTGuideline actualizadas en noviembre de 2000).

(1) Repeticin del anlisis con exclusin de los estudios inditos (si hay alguno).

(2) Repeticin del anlisis con exclusin de los estudios de calidad ms baja (ya realizado si existe heterogeneidad).

(3) Si hay uno o ms estudios muy grandes, se repetir el anlisis con exclusin de los mismos, a fin de investigar en qu medida influyen en los resultados.

(4) Repeticin del anlisis con exclusin de estudios donde las personas con OMSC son slo un subgrupo de participantes incluidos en el estudio, por ejemplo, aquellos que incluyen a personas con otitis externa, drenaje quirrgico de cavidades u otitis media aguda, as como con OMSC.

Dentro de esta versin de la revisin, se identifican ensayos donde las personas con OMSC slo son un subgrupo de los participantes incluidos en el estudio - ver Tabla 03 adicional.

Para esta versin de la revisin, se examinaron visualmente los diagrama de bosque (forest plot), conjuntamente con la prueba de ji2, mediante un nivel del 5% de significacin estadstica y la estadstica I2. La estadstica I2 describe el porcentaje de variabilidad en las estimaciones del efecto que se debe a la heterogeneidad en lugar de al error de muestreo (azar). Un valor superior al 50% puede ser considerado como heterogeneidad sustancial. ( Deeks 2004 ). No haba ensayos suficientes para investigar el sesgo de publicacin mediante grficos en embudo (funnel plot); esta investigacin se puede realizar en las actualizaciones adicionales de la revisin.

Descripcin de los estudios

Resultados de la bsqueda

Las bsquedas electrnicas identificaron 649 citas en agosto y septiembre de 2003, ms 698 citas en marzo de 2005, incluidos 4 ensayos no publicados. Tres ensayos adicionales ya eran conocidos por los autores: van Hasselt 1997 ; van Hasselt 1998 ; van Hasselt 2002 . Macfadyen 2005 tambin era conocido para los autores. Los ensayos con publicaciones duplicadas se identificaron y se remitieron bajo la principal publicacin de ensayos. Se examinaron los textos completos de 127 ensayos y 14 se incluyeron como elegibles para esta revisin, ver descomposicin de nmeros a continuacin. Se intent incluir a todos los estudios pertinentes independientemente del idioma.

Ciento veintisiete ensayos: textos completos obtenidos para la evaluacin de elegibilidad (117 de las fuentes anteriores, ms 10 de listas de referencias y otras bsquedas). De estos, 85 estaban en ingls solamente, 3 eran publicaciones en ingls y en otros idiomas, y solamente 39 estaban en idiomas distinto al ingls.

Ciento cinco ensayos excluidos: 74 en idioma ingls solamente, 1 en idioma ingls y en otro idioma, 30 slo disponibles en idioma distinto al ingls.

Ocho ensayos en espera de evaluacin: 2 en ingls solamente [ Nawasreh 2001 estn en espera de una respuesta del autor para saber si este es el mismo ensayo que otro ya incluido en esta revisin ( Tutkun 1995 ); McKelvie 1975 est en espera de evaluacin total para la probable inclusin) y 6 ensayos slo disponibles en idiomas distintos al ingls, en espera de traduccin para determinar su elegibilidad.

Catorce ensayos incluidos: 9 en ingls solamente, 2 en ingls y en otro idioma, 3 slo disponibles en idioma distinto al ingls.

La tabla "Caractersticas de los estudios excluidos" destaca los motivos para la exclusin de los estudios despus de la revisin de sus textos completos. La tabla "Caractersticas de los estudios incluidos" proporciona informacin sobre los ensayos incluidos; tambin ver tablas adicionales: Tabla 01 (Calidad metodolgica de los estudios incluidos); Tabla 02 (Enfermedad bilateral: nmeros para odos versus participantes); Tabla 03 (Criterios de elegibilidad de los participantes, incluidos los criterios diagnstico de la OMSC); Tabla 04 (Regmenes de intervencin utilizados); Tabla 05 (Resultados evaluados).

Edad, mbito y ubicacin (para los estudios incluidos)

Para los detalles, ver tabla "Caractersticas de los estudios incluidos".

Edades variadas:

Tres estudios se realizaron principalmente en nios, 4 incluyeron nios y adultos, 5 se realizaron en adultos solamente y 2 ensayos no especificaron. Se informan los detalles en la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos" y en la Tabla 03 adicional.

mbito:

Dos ensayos fueron comunitarios y principalmente en nios: Macfadyen 2005 (escuelas primarias de Kenia, mediante tratamiento de nio a nio) y van Hasselt 1998 (Malawi rural). Dos ensayos adicionales en Malawi rural no especificaron el mbito ( van Hasselt 1997 y van Hasselt 2002 ).

Ocho fueron hospitalarios (pacientes ambulatorios). Otros 2 no informaron sobre el mbito pero parecan estar basados en un hospital o consultorio privado ( Gyde 1978 ; Gyde 1981 ).

Localizacin:

Seis ensayos en pases de ingresos altos (Reino Unido, Canad, Espaa e Israel).

Ocho se realizaron en pases de ingresos bajos o medios (Tailandia, Turqua, India, Kenia y Malawi).

Criterios diagnstico para los participantes incluidos

La Tabla 03 adicional proporciona criterios de elegibilidad y criterio diagnstico de la OMSC ms detallados. Las definiciones utilizadas para la OMSC variaron, en particular la duracin y tambin si se evaluaron y/o requirieron el cultivo bacteriano positivo o los cambios en la apariencia de la mucosa - ver Tabla 03 adicional. Las definiciones de los autores se aceptaron cuando se evaluaba su elegibilidad.

Tres ensayos incluyeron otitis externa y drenaje de cavidades mastoideas; todos analizaron y presentaron los resultados por separado, pero 2 no informaron si la asignacin al azar se estratific mediante el diagnstico o cmo se estratific ( Clayton 1990 ; Gyde 1981 ), y aunque uno declar que el tipo de infeccin fue el criterio principal para la asignacin al azar mediante minimizacin, no est claro si este dato se relaciona con el diagnstico o la bacteriologa ( Gyde 1978 ); por consiguiente, todos los participantes estn incluidos en esta revisin. Browning 1983a tambin incluy a participantes con drenaje de cavidades mastoideas, y Fradis 1997 inform sobre perforaciones quirrgicas en tres odos aunque la ciruga previa del odo medio fue un criterio de exclusin; ningn ensayo inform los resultados por separado, y todos los participantes estn tambin incluidos en esta revisin. La Tabla 03 adicional proporciona detalles adicionales con nmeros incluidos.

Intervenciones

La Tabla 04 adicional proporciona detalles de los regmenes de tratamiento utilizados en los ensayos. Los regmenes de tratamiento (fuerza, dosis, frecuencia de dosis, duracin y prestador de tratamiento) y el lavado tico asociado fueron equivalentes para todas las comparaciones dentro de cada ensayo, a menos que se especifique a continuacin.

Diez ensayos probaron antibiticos no-quinolona:

7 probaron el aminoglucsido solo (5 gentamicina, 2 tobramicina); 2s probaron la combinacin de aminoglucsido y polimixina (neomicina-polimixina B); 1 prob el cloranfenicol; dos probaron trimetoprima-sulfacetamida-polimixina B (TSP); uno prob trimetoprima-polimixina B (TP).

En un ensayo, la eleccin del antibitico (gentamicina o cloranfenicol) dependa de la bacteriologa del valor inicial ( Browning 1983a ).

Diez ensayos probaron los antibiticos de quinolona:

7 probaron ciprofloxacina; 3 probaron ofloxacina (aunque van Hasselt 2002 utiliz una nica dosis dbil en un vehculo de administracin de tratamientos).

Siete ensayos probaron los antispticos:

2 probaron el acetato de aluminio (aunque Fradis 1997 utiliz una fuerza dbil como el grupo de "placebo"); 1 prob el cido brico + polvo de yodo; uno prob cido brico en alcohol; 1 prob cido actico en solucin alcohlica y glicerina; 2 probaron povidona yodada (aunque van Hasselt 2002 utiliz una nica dosis dbil en un vehculo de administracin de tratamientos).

Dos ensayos probaron tratamientos con placebo:

una prob solucin salina normal; 1 prob un vehculo de administracin de tratamientos con ningn tratamiento, hidroxipropil metil celulosa (hipromelosa, HPMC).

La mayora de los tratamientos fueron autoadministrados 2 o 3 veces al da, entre 7 das y 3 semanas, generalmente con lavado tico al menos una vez (por el participante o el mdico). Sin embargo, Browning 1983a compar los antibiticos diarios (autotratamiento) con antispticos semanales (proporcionados por el otlogo), ambos durante 4 semanas. Ver Tabla 04 adicional para las excepciones adicionales y detalles del ensayo. Un ensayo incluy un cruzamiento (crossover) al tratamiento alternativo para los fracasos a los 6 meses ( Gyde 1978 ); slo se han utilizado los resultados antes del cruzamiento (crossover) cuando era posible. Nueve ensayos informaron sobre un perodo sin tratamiento antes del ingreso al estudio (lavado generalmente 10 das o 2 semanas), para los antibiticos u otros medicamentos especficos. Ver Tabla 04 adicional para obtener detalles y excepciones. Dos ensayos tambin excluyeron a participantes que recibieron antibiticos o cualquier otro tratamiento durante el estudio.

Medidas de resultado

En la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos", se indican las medidas de resultado de la revisin que se trataron en cada ensayo. La Tabla 05 adicional describe las definiciones utilizadas por los ensayos, para cada medida de resultado de revisin, y cmo y cundo se midieron y se informaron los resultados.

Fracaso del tratamiento (secrecin persistente): 14 ensayos:

Todos los ensayos informaron sobre la resolucin de la OMSC para su inclusin como medida de resultado primaria de esta revisin. Sin embargo, las definiciones variaron y slo 4 informaron los resultados antes de las 2 semanas, no a las 2 semanas ni despus de las 2 semanas, ver Tabla 05. Cuando los ensayos informaron categoras separadas para "curacin" y "mejora", o "activo" y "mucoide", se clasificaron como fracaso "mejora" o "mucoide" junto con cualquier otro caso de fracaso notificado. Un ensayo ( Clayton 1990 ) slo clasific los casos como "con mejora" o "sin mejora" - para este ensayo, la mejora se clasific como xito.

Cicatrizacin de la perforacin: un ensayo:

Los nmeros con cicatrizacin completa a las 2 y 4semanas se presentan para Macfadyen 2005 .

Tiempo transcurrido hasta la resolucin de la OMSC: ningn ensayo:

Sin embargo, Gyde 1978 inform sobre la duracin media del tratamiento, para los odos tratados con xito, pero este resultado incluye los tiempos cruzados (cross-over).

Mejora en el umbral de audicin: 3 ensayos:

Ver las tablas 7 a 11 adicionales para Gyde 1978 (Tabla 07), Tutkun 1995 (Tabla 08, Tabla 09 y Tabla 10), y Macfadyen 2005 (Tabla 11 y texto de los resultado). Gyde 1978 y Tutkun 1995 tambin proporcionaron una afirmacin resumida para la ototoxicidad (ver Tabla 06 adicional).

Otros 5 ensayos evaluaron la audicin, pero no presentaron resultados ( Fradis 1997 ) o presentaron slo una afirmacin resumida con respecto al empeoramiento en la audicin o la ototoxicidad (4 ensayos). La Tabla 06 adicional (seguridad) proporciona informacin con respecto a la audicin empeorada, cuando estaba disponible.

Tiempo transcurrido hasta la reaparicin de la secrecin y la perforacin despus de su resolucin anterior: ningn ensayo:

Sin embargo, Gyde 1978 notific las recurrencias.

Eventos adversos - 7 ensayos:

Los resultados de las evaluaciones de ototoxicidad y otros eventos adversos obtenidos se informan en la Tabla 06 adicional (seguridad). Un ensayo adicional no inform la seguridad en los resultados, pero inform una falta de efectos secundarios adicionales al agregar esteroide al tratamiento, en la "Discusin" ( Kaygusuz 2002 ).

Otras medidas de resultado evaluadas pero no especificadas en el protocolo para esta revisin: 10 ensayos:

Ver la Tabla 05 adicional para obtener los detalles de estas medidas de resultado, que no han sido analizadas en esta revisin.

Fuentes de financiacin

Financiacin de compaas farmacuticas: 3 ensayos ( Gyde 1978 ; Gyde 1981 ; Lorente 1995 ).

Fundaciones (trusts) e instituciones de beneficencia: 3 ensayos ( Macfadyen 2005 ; van Hasselt 1997 ; van Hasselt 1998 ).

No se mencion: 8 ensayos

Calidad metodolgica

La Tabla 01 adicional presenta detalles de la calidad metodolgica de los estudios incluidos.

Generacin de secuencia

Dos fueron "adecuados": Gyde 1978 , Macfadyen 2005 .

Doce fueron "inciertos": descritos como aleatorios (5 mencionaron los cdigos de asignacin al azar o tratamientos codificados), pero no informaron cmo se gener la secuencia o cun diferentes eran los diagnsticos considerados durante la asignacin al azar.

Ocultamiento de la asignacin

Seis fueron "adecuados": estos ensayos tambin fueron doble ciego.

Ocho fueron "incierto": no se trat el ocultamiento de la asignacin (4 ensayos se describieron como doble ciegos y 1 como simple ciego).

Cegamiento

Diez ensayos fueron doble ciego.

Uno fue simple ciego (excepto el grupo de antispticos, que fue administrado por los mdicos, despus del lavado tico; Browning 1983a ).

Tres no informaron sobre el cegamiento.

Equilibrio de las caractersticas iniciales a travs de los grupos

Este resultado no se inform en 5 ensayos. El resto inform sobre al menos una caracterstica por grupo de tratamiento - ver la Tabla 01 adicional para obtener detalles.

Para los 5 ensayos que incluan un rango de diagnsticos, 3 informaron nmeros para cada uno a travs de los grupos de tratamiento: dos de ellos fueron principalmente equilibraron (para los odos) ( Gyde 1978 ; Gyde 1981 ), pero uno no lo fue ( Clayton 1990 ) - ver Tabla 01. Los otros 2 ensayos no informaron sobre los nmeros iniciales o los resultados para cada diagnstico por separado por grupo de tratamiento ( Browning 1983a ; Fradis 1997 ).

Seguimiento (inclusin de los participantes asignados al azar)

Para al medida de resultado primaria, resolucin o fracaso del tratamiento hasta las 4 semanas:

Cinco fueron "adecuados" (> 90% incluidos):

Un ensayo inform haber seguido el principio de intencin de tratar (intention-to-treat analysis) para los anlisis ( Macfadyen 2005 ).

Un ensayo fue adecuado para los odos, la unidad de anlisis (analiz 54/60 = 90%), pero descendi al un 88% (45/51) para los participantes ( Fradis 1997 ).

Un ensayo no inform sobre las prdidas durante el seguimiento o las exclusiones ( Kaygusuz 2002 ).

Cinco fueron "inciertos":

Estos ensayos no informaron sobre los nmeros inicialmente asignados al azar o excluidos de los anlisis: 3 dieron razones pero no nmeros; 2 no los trataron en absoluto.

Cuatro fueron "inadecuados":

Las tasas generales para los participantes o los odos analizados por ensayo fueron del 68% al 75%. Sin embargo, las tasas de seguimiento para un ensayo variaron ampliamente entre los grupos de tratamiento (61% a 92%) ( van Hasselt 1997 ).

Las razones principales especificadas para la exclusin fueron:

Falta de asistencia (prdidas durante el seguimiento) (la mayora de los ensayos), participantes que no cumplieron el tratamiento del estudio (5 ensayos), participantes que recibieron antibiticos o cualquier otro tratamiento durante el estudio (2 ensayos), ausencia de datos (1 ensayo) o consentimiento retirado (1 ensayo). Ver Tabla 01 adicional.

Enfermedad bilateral

Los ensayos fueron incongruentes en el tratamiento de la enfermedad bilateral, y analizaron y presentaron los resultados ya sea por odo o por participante. La Tabla 02 adicional proporciona informacin detallada con respecto a la enfermedad bilateral y la notificacin de los odos versus participantes, para cada ensayo. Cuando estaba disponible, tambin se present el nmero de participantes con enfermedad bilateral para cada ensayo. Se ha solicitado aclaracin por parte de los autores para aquellos donde la unidad de anlisis no est clara y para obtener mayor informacin acerca del manejo de los casos bilaterales.

Resultados para los odos: 6 ensayos:

Para la enfermedad bilateral cada odo fue tratado y analizado como un caso separado. Las tasas de enfermedad bilateral en estos ensayos, cuando estaban disponibles, variaron ampliamente del 9,9% de los participantes analizados (4,2% en gentamicina) en Gyde 1978 al 41,1% de todos los participantes asignados al azar en van Hasselt 1998 . Ver Tabla 02 adicional.

Resultados para los participantes: 6 ensayos:

Slo 2 ensayos especificaron cmo se manejaron los casos bilaterales ( Browning 1983a y Macfadyen 2005 ) - ver Tabla 02 adicional.

Unidad de anlisis incierta: 2 ensayos:

Tampoco se trat la enfermedad bilateral ( Clayton 1990 y Kasemsuwan 1997 ).

Cuando estaban disponibles, se presentaron los resultados para el nmero de participantes en lugar de para el nmero de odos; por otra parte, se consideraron los resultados para el nmero de odos. La inquietud es que un ensayo analizado por el nmero de odos en lugar de por el nmero de participantes tendr un error estndar (EE) subestimado, y por consiguiente, recibir un peso mayor inapropiado en un metanlisis. Se usar la informacin en la Tabla 02 a fin de intentar abordar los temas de la ponderacin inflada para los ensayos que informan sobre el nmeros de odos, en una actualizacin posterior de esta revisin.

Resultados

Ver tambin tablas adicionales (Tabla 02 para obtener detalles con respecto a la enfermedad bilateral en cada ensayo, Tabla 04 para obtener detalles de los regmenes de tratamiento utilizados para cada uno de los conjuntos de comparaciones tratadas abajo y Tabla 05 para las definiciones y los momentos de evaluacin de las medidas de resultado por los investigadores para cada categora de resultado). Los datos en relacin con los eventos adversos y ototoxicidad han sido resumidos en la Tabla 06 adicional para los ensayos que mencionaron esta medida de resultado. Slo se han presentado las medidas de resultados debajo de aquellos informados por los autores del ensayo, ver la Tabla 05 para las otras medidas de resultado. Se est buscando una aclaracin por parte de los autores donde existen incertidumbres en los datos y donde no se informan las medidas de resultado. Estas respuestas se incluirn en las actualizaciones posteriores de la revisin.

No hubo suficientes ensayos en cada comparacin para considerar la posibilidad de explorar la heterogeneidad o los anlisis de sensibilidad esbozados anteriormente; estos se considerarn en una actualizacin posterior de la revisin si se cuenta con ensayos suficientes. Mientras tanto, en esta revisin se identifican los ensayos donde las personas con OMSC son slo un subgrupo de los participantes incluidos en el estudio - ver la Tabla 03 adicional.

Funcionan los antibiticos tpicos sin esteroides?

Quinolona versus ningn tratamiento

Dos ensayos compararon quinolonas con placebo; todos los grupos recibieron lavado tico por lo menos una vez ( Kasemsuwan 1997 ; van Hasselt 2002 ). El seguimiento en ambos ensayos se realiz durante una semana solamente; se estableci contacto con los autores a fin de solicitar datos de seguimiento ms largos, si estaban disponibles. Los resultados para van Hasselt 2002 se refieren al nmero de odos, pero no est claro si los resultados para Kasemsuwan 1997 se refieren a odos o a participantes; se han solicitado detalles adicionales.

Fracaso del tratamiento (secrecin persistente) (Figura: comparacin 01, resultado 01)

Slo se proporcionaron los resultados a una semana - ver figura. El RR combinado es 0,45 (IC del 95%: 0,34 a 0,59). Sin embargo, existe una gran heterogeneidad (I2 = 72,5% y ji2 valor de P = 0,06), posiblemente porque Kasemsuwan 1997 us aplicaciones diarias de ciprofloxacina versus solucin salina mientras que van Hasselt 2002 us slo una nica aplicacin de ofloxacina en HPMC versus HPMC sola. El resultado combinado de los efectos aleatorios es 0,34 (IC del 95%: 0,12 a 0,94).

Mejora en el umbral de audicin

Un ensayo realiz mediciones mediante audiometra ( Kasemsuwan 1997 ) antes del tratamiento y en las 48 horas posteriores a completar 7 das tratamiento. No se proporcionaron los datos para estos resultados pero se han solicitado. El informe del ensayo proporciona una afirmacin resumida solamente "...en este estudio no se detectaron empeoramientos mediante las mediciones audiomtricas relacionadas con esta medicacin tpica". van Hasselt 1997 no mencion esta medida de resultado y se solicit cualquier resultado disponible.

Eventos adversos

Los datos relacionados con los eventos adversos se resumen en la Tabla 06 adicional. van Hasselt 2002 no mencion esta medida de resultado y se solicit a los autores cualquier resultado disponible.

No quinolonas versus ningn tratamiento

No se identificaron ensayos.

Qu antibiticos tpicos (sin esteroides) funcionan mejor?

Comparaciones entre antibiticos tpicos no-quinolona sin esteroides

Dos ensayos compararon no quinolonas. Gyde 1978 compar trimetoprima-sulfacetamida-polimixina B (TSP) con gentamicina, mientras que Gyde 1981 compar lTSP con trimetoprima-polimixina B (TP). La Tabla 04 adicional proporciona ms detalles de los regmenes de tratamiento. Ambos ensayos informaron resultados para los nmeros de odos (Tabla 02 adicional).

Fracaso del tratamiento (Figura: comparacin 02 resultado 01)

Los resultados para Gyde 1978 a los 6 meses (antes del cruzamiento [crossover]) no encontraron diferencias significativas entre TSP y gentamicina: RR 2,00 (IC del 95%: 0,64 a 6,22). Mientras tanto Gyde 1981 a los 3 meses mostr un efecto considerable a favor de TSP sobre la PT: RR 0,29 (IC del 95%: 0,11 a 0,80). Sin embargo, ambos ensayos incluan a participantes con un rango de diagnsticos (ver Tabla 02 y Tabla 03 adicionales), y las tasas de curacin variaron entre los diagnsticos; la figura muestra los resultados para todos los participantes. No se realizaron metanlisis para estos ensayos debido a la diversidad de frmacos dentro de la comparacin de "no-quinolonas nicamente".

Tiempo transcurrido hasta la resolucin de la OMSC y tiempo transcurrido hasta la reaparicin de secrecin y perforacin despus de su resolucin anterior

Ningn ensayo inform sobre estas medidas de resultado, pero dos medidas de resultado relacionadas informadas por Gyde 1978 fueron la duracin media del tratamiento (para odos tratados con xito solamente, incluidas duraciones previas y posteriores al cruzamiento [crossover]) y la aparicin de recurrencias. La duracin promedio del tratamiento con xito (para todos los diagnsticos) fue 19,3 das para TSP (rango 7 a 32; N = 46), y 21,7 das para la gentamicina (rango 10 a 37; N = 51). No hubo casos de recurrencias dentro del perodo de seguimiento de 6 a 12 meses.

Mejora en el umbral de audicin

Ambos ensayos informaron haber registrado esta medida de resultado, aunque Gyde 1981 no proporcion resultados. Los resultados para Gyde 1978 se muestran en la Tabla 07 adicional. En una afirmacin resumida, los autores informaron que "la mayora de los participantes examinados mostr una mejora en la agudeza auditiva y los resultados de audicin permanecieron estables en todos los casos examinados durante el perodo de posterior a la observacin de 3 a 12 meses".

Eventos adversos

Los datos relacionados con los eventos adversos se resumen en la Tabla 06 adicional.

Quinolona versus antibiticos no-quinolona sin esteroides

Seis ensayos compararon un antibitico de quinolona con un antibitico no-quinolona, con seguimiento a las semanas 1 a 3: Lorente 1995 (da 8); Tutkun 1995 (da 11); Fradis 1997 (semana 3); Kaygusuz 2002 (semanas 1, 2 y 3); van Hasselt 1997 (semanas 1 y 2), y van Hasselt 1998 (semana 2). van Hasselt 1998 tambin present resultados a las semanas 1 y 8 (como el porcentaje de odos curados), pero no inform los nmeros analizados por grupo; esta informacin se solicit a los autores. van Hasselt 1998 tuvo cuatro grupos de tratamiento: antibitico no-quinolona administrado una vez a la semana o dos veces al da y el mismo rgimen para el grupo de quinolona. Para este ensayo se introdujeron datos que comparan por separado los regmenes de tratamiento una vez a la semana con los regmenes de tratamiento dos veces al da. La Tabla 04 adicional indica los regmenes de tratamiento utilizados para cada ensayo. Tres ensayos informaron resultados para los odos ( Fradis 1997 ; van Hasselt 1997 ; van Hasselt 1998 ); los otros tres ensayos informaron para los participantes. La Tabla 02 proporciona detalles adicionales.

Fracaso del tratamiento (Figura: comparacin 03, resultado 01)

La figura muestra los resultados a las semanas 1, 2 y 3 por separado; y combinado para las semanas 2 a 3. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre quinolonas y no-quinolonas a las semanas 1 o 3: los RR fueron 0,89 (IC del 95%: 0,59 a 1,32) a la semana 1 y 0,97 (IC del 95%: 0,54 a 1,72) a la semana 3. Sin embargo, se observ una diferencia a favor de las quinolonas a la semana 2 con un RR combinado de 0,65 (IC del 95%: 0,46 a 0,92). La agrupacin de los resultados durante las semanas 2 a 3 proporciona un RR de 0,76 (IC del 95%: 0,55 a 1,04).

Los resultados indican heterogeneidad moderada para los resultados a las dos semanas y para los resultados generales a las semanas 2 y 3, principalmente causada por Tutkun 1995 , que recibi 28% y 26% del peso para los resultados a las dos semanas, y a las 2 y 3 semanas, respectivamente. Los anlisis de efectos aleatorios son RR 0,64 (IC del 95%: 0,35 a 1,17) para 2 semanas y RR 0,78 (IC del 95%: 0,48 a 1,26) para 2 a 3 semanas. La exclusin de Tutkun 1995 proporciona estimaciones combinadas que no detectan diferencias entre los antibiticos quinolona y no-quinolona con un RR (efectos fijos) de 0,84 (IC del 95%: 0,57 a 1,23) ( I2 = 0%, ji2 P = 0,53) a las dos semanas, y resultados generales a las dos y tres semanas de 0,96 (IC del 95%: 0,68 a 1,35) (I2 = 0%, ji2 P = 0,90) (figura no proporcionada).

Los datos de dos semanas para van Hasselt 1997 fueron discrepantes entre un informe interno (CBM 1997) y un informe publicado en 2002, que resumi los resultados en un prrafo introductorio. La figura muestra los resultados tomados de CBM 1997. Los resultados del documento de van Hasselt 2002 son 3/14 (21%) con fracaso en la quinolona (ofloxacina) y 6/35 (17%) con fracaso en la no-quinolona (neomicina-polimixina B) (RR 1,25 [IC del 95%: 0,36 a 4,32]). Sin embargo, los resultados combinados para el fracaso a las dos semanas y para las dos a tres semanas no cambian: RR 0,65 (IC del 95%: 0,46 a 0,92) (I2 = 58,0%, ji2 P = 0,05) y 0,76 (IC del 95%: 0,55 a 1,04) (I2 = 49,7%, ji2 P = 0,08) respectivamente mediante el modelo de efectos fijos; o RR 0,64 (IC del 95%: 0,35 a 1,17) a las dos semanas y RR 0,78 (IC del 95%: 0,48 a 1,27) para dos a tres semanas mediante el modelo de efectos aleatorios. Cuando se excluye a Tutkun 1995 los resultados tambin permanecen invariables (excepto la heterogeneidad para los resultados combinados a las dos a tres semanas: I2 = 0%, ji2 P = 0,89). (No se proporcion la figura para los resultados que utilizan el documento de van Hasselt 2002 .)

Mejora en el umbral de audicin

Tres ensayos mencionaron est medida de resultado. Fradis 1997 realiz mediciones mediante audiometra antes y despus del tratamiento pero no proporcion resultado alguno. Lorente 1995 registr las mediciones de audiometra pero slo las inform en una afirmacin resumida en que se detect en la audiometra un caso (en gentamicina) de trastorno auditivo leve; los investigadores consideraron que esta prdida fue leve y no tuvo pertinencia clnica. Se inform que un anlisis conjunto de los dos tratamientos no demostr efectos estadsticamente significativos sobre los resultados de la audiometra, pero no se aportan detalles. El seguimiento de este ensayo se realiz durante 8 das solamente; sin embargo, se solicitaron los resultados para la integridad. Tutkun 1995 consider las mediciones previas y posteriores al tratamiento para el umbral areo y seo para los tonos puros, separaciones seo-areas (air-bone gaps), umbral de recepcin del habla, y puntuaciones de discriminacin del habla. Estos resultados se presentan en tablas adicionales: Tabla 08 para el umbral areo y seo para los tonos puros previos y posteriores al tratamiento (en dB HL); Tabla 09 para las separaciones seo-areas previas y posteriores al tratamiento entre 500 Hz y 4000 Hz (en dB HL); y Tabla 10 para los umbrales de recepcin del habla previos y posteriores al tratamiento (URH in dB HL) y las puntuaciones de discriminacin del habla (PDH). No se informaron desviaciones estndar pero se solicitaron. Los umbrales de audicin de conduccin sea se elevaron levemente despus del tratamiento con gentamicina (no-quinolona); sin embargo, los autores informaron que ninguna de las diferencias en cualquiera de las evaluaciones fue significativa (prueba t de Student P > 0,01).

Eventos adversos

Solamente Lorente 1995 y Tutkun 1995 mencionaron esta medida de resultado. Los datos relacionados con los eventos adversos se resumieron en la Tabla 06 adicional.

Comparaciones entre los antibiticos tpicos quinolona

No se identificaron ensayos que compararan diferentes antibiticos tpicos con quinolona entre s.

Las comparaciones entre diferentes regmenes de tratamiento del mismo frmaco (p.ej. mtodo de administracin, o dosis o frecuencia) no han sido analizados en esta revisin (p.ej. estudios excluidos Kiris 1998 y de Miguel 1999 ; o estudio incluido, van Hasselt 1998 ; ver otras comparaciones).

Los antibiticos tpicos sin esteroides funcionan mejor que los antispticos?

No quinolonas versus antispticos

Cuatro ensayos compararon un antibitico no-quinolona con un antisptico ( van Hasselt 1997 ; Clayton 1990 ; Fradis 1997 ; Browning 1983a ). El seguimiento fue a las 2, 3, 3 y 4 semanas, respectivamente. van Hasselt 1997 tambin inform los resultados a una semana. La Tabla 04 adicional indica los regmenes de tratamiento utilizados por cada ensayo, con posibles fuentes de heterogeneidad. Browning 1983a inform resultados para los participantes, mientras que Fradis 1997 y van Hasselt 1997 los present por los odos. Clayton 1990 parece presentar resultados para los odos, aunque este hecho no queda claro en el documento y se solicit una aclaracin. Para ms detalles, ver Tabla 02 adicional.

Fracaso del tratamiento (Figura: comparacin 04, resultado 01)

La figura muestra los resultados a las semanas 1 y 2 a 4 ordenados por duracin del seguimiento. Observar que Clayton 1990 informa el xito como una mejora y no como una resolucin. Browning 1983a ; Clayton 1990 y Fradis 1997 incluan a participantes con cavidades mastoideas o perforaciones quirrgicas, mientras que Clayton 1990 tambin inclua a la otitis externa (ver la Tabla 02 y la Tabla 03 adicionales). Slo Clayton 1990 present resultados por separado, pero los autores no especificaron si los grupos de diagnstico se estratificaron durante la asignacin al azar; todos los participantes estn incluidos en la figura.

Slo un ensayo encontr un efecto significativo a favor de los antibiticos no-quinolona ( van Hasselt 1997 a las semanas 1 y 2); Fradis 1997 tambin encontr un resultado no-significativo a favor del antibitico a la semana 3, aunque el antisptico fue una concentracin dbil utilizada como un grupo de "placebo" por los investigadores. La posibilidad de cualquier beneficio disminuy con el transcurso del tiempo, y un ensayo encontr una tendencia no-significativa a favor de los antispticos en la semana 4 ( Browning 1983a ). Los resultados no se combinaron, debido a la heterogeneidad significativa observada en estos resultados, que se pueden explicar en parte por la duracin del seguimiento y posiblemente tambin por los criterios diagnstico.

Los datos de dos semanas para van Hasselt 1997 fueron discrepantes entre un informe interno (CBM 1997) y un informe publicado en 2002, que resumi los resultados en un prrafo introductorio. La figura muestra los resultados tomados de CBM 1997. Los resultados del documento de van Hasselt 2002 son 6/35 (17%) con fracaso en el antibitico no-quinolona y 35/39 (90%) con fracaso en el antisptico (RR 0,19 [IC del 95%: 0,09 a 0,40]). Se ha solicitado aclaracin al autor.

Mejora en el umbral de audicin

Fradis 1997 declar que se tomaron mediciones pero no proporcion los resultados; stos han sido solicitados. Ninguno de los otros autores mencion esta medida de resultado y se realiz una solicitud de cualquier resultado disponible.

Quinolona versus antispticos

Cinco ensayos compararon un antibitico de quinolona con un antisptico ( van Hasselt 2002 ; van Hasselt 1997 ; Fradis 1997 ; Jaya 2003 ; Macfadyen 2005 ). La mayor duracin del seguimiento para cada uno de estos ensayos fue 1, 2, 3, 4 y 4 semanas respectivamente. El antisptico en Fradis 1997 fue una dbil concentracin utilizada como un grupo de "placebo" por los investigadores. La Tabla 04 adicional indica los regmenes de tratamiento utilizados por cada ensayo. Jaya 2003 y Macfadyen 2005 informan resultados para los participantes; el resto informa el nmero de odos. Para ms detalles, ver Tabla 02 adicional.

Fracaso del tratamiento (Figura: comparacin 05, resultado 01)

La figura muestra los resultados para la semana 1 y las semanas 2 a 4 ordenadas por duracin del seguimiento. van Hasselt 2002 present en la semana 1 solamente. Los resultados indican que las quinolonas son superiores a los antispticos, con resultados combinados a la semana de RR 0,52 (IC del 95%: 0,41 a 0,67) y a las 2 a 4 semanas de 0,58 (IC del 95%: 0,47 a 0,72).

Macfadyen 2005 domin los resultados a las 2 a 4 semanas con 76% del peso, debido a su gran tamao y a los intervalos de confianza estrechos. La exclusin de Macfadyen 2005 aumenta la heterogeneidad y los intervalos de confianza con un efecto no-significativo despus de la contabilidad para la heterogeneidad: los resultados combinados a las 2 a 4 semanas se convierten en RR 0,46 (IC del 95%: 0,28 a 0,75) con el modelo de efectos fijos, pero 0,50 (IC del 95%: 0,22 a 1,16) con el modelo de efectos aleatorios (I2 = 53,3%, ji2 P = 0,12) (figura no proporcionada).

Los datos de dos semanas para van Hasselt 1997 fueron discrepantes entre un informe interno (CBM 1997) y un informe publicado en 2002, que resumi los resultados en un prrafo introductorio. La figura muestra los resultados tomados de CBM 1997. Los resultados del documento de van Hasselt 2002 son 3/14 (21%) con fracaso en el antibitico de quinolona y 35/39 (90%) con fracaso en el antisptico (RR 0,24 [IC del 95%: 0,09 a 0,65]). Si estos resultados se usan luego el resultado combinado se convierte en RR 0,58 (IC del 95%: 0,47 a 0,71) (figura no proporcionada). Se ha solicitado aclaracin al autor.

Cicatrizacin de la perforacin (Figura: comparacin 05 resultado 02)

Slo un ensayo consider la cicatrizacin de la perforacin a las 2 y 4 semanas ( Macfadyen 2005 ). Los resultados, expresados como RR, son 1,06 (IC del 95%: 0,52 a 2,13) a las dos semanas y RR de 1,54 (IC del 95%: 0,91 a 2,61) a favor de la ciprofloxacina sobre el cido brico a las cuatro semanas.

Mejora en el umbral de audicin

Tres ensayos informaron esta medida de resultado. Fradis 1997 y Jaya 2003 realizaron mediciones mediante audiometra antes y despus del tratamiento pero no proporcionaron resultado alguno. stos fueron solicitados. Sin embargo Jaya 2003 proporcion una afirmacin resumida de los resultados: "No hay deterioros en la audicin segn lo evaluado mediante audiometra de tonos puros".

Macfadyen 2005 mostr una mayor mejora de la audicin con ciprofloxacina comparada con cido brico a las 2 y 4 semanas. El umbral de audicin se promedi entre cuatro frecuencias, 0,5 kHz; 1 kHz; 2 kHz y 4 kHz (para una lectura nica para el odo enfermo, o se promedi entre los dos odos en los casos bilaterales). Los resultados de ANCOVA, que controlan el nivel de audio inicial, para la diferencia en la mejora media son: 2,17 (IC del 95%: 0,09 a 4,24) a las dos semanas y 3,43 (IC del 95%: 1,34 a 5,52) a favor de ciprofloxacina a las cuatro semanas - ver la Tabla 11 adicional.

Eventos adversos

Slo 2 ensayos mencionaron esta medida de resultado: Jaya 2003 (audiometra sola) y Macfadyen 2005 , los datos relacionados con los eventos adversos (y la ototoxicidad) se resumieron en la Tabla 06 adicional.

Discusin

Esta revisin considera tratamientos farmacolgicos tpicos alternativos, pero no compara regmenes de tratamiento o mtodos de administracin. Tambin se excluyeron comparaciones con esteroides (con o sin antibiticos; ver revisin de esteroides) o los tratamientos sistmicos, y los resultados para antibiticos quinolona y no-quinolona se presentaron por separado, para tratar las preguntas centradas y significativas. Estas comparaciones ms ajustadas y el agregado de nuevos ensayos, son la causa de que estas conclusiones difieran de aquellas de una revisin anterior ( Acuin 1998 ). La revisin anterior inclua no-quinolonas sistmicas y combinaciones de antibiticos y esteroides en esta comparacin, lo que gener un efecto ms fuerte a favor de las quinolonas tpicas que el encontrado aqu; mientras tanto slo se incluyeron 3 ensayos en la comparacin anterior de antibitico versus antisptico, una de las cuales utiliz esteroides; y no se haban encontrado diferencias estadsticamente significativas. El siguiente trata los resultados de esta nueva revisin.

Los antibiticos tpicos fueron superiores que el tratamiento no farmacolgico para curar la OMSC a la semana, cuando ambos grupos recibieron lavado tico. Sin embargo, este resultado se bas en dos ensayos pequeos, ambos con antibiticos de quinolona, con seguimiento pero no a largo plazo.

Slo dos ensayos compararon diferentes antibiticos tpicos no-quinolona; no se detectaron diferencias estadsticamente significativas entre trimetoprima-sulfacetamida-polimixina B (TSP) y gentamicina (para las tasas de curacin o nivel de audicin), aunque la TSP fue mejor que la trimetoprima-polimixina B. Sin embargo, estos resultados incluan a participantes con un rango de diagnsticos, y las tasas difirieron entre los diagnsticos.

De los ensayos que compararon quinolona tpica y antibiticos no-quinolona, slo uno encontr un efecto a favor de las quinolonas tpicas ( Tutkun 1995 , notificacin el da 11); los otros ensayos no encontraron diferencias estadsticamente significativas a una semana o hasta tres semanas, aunque Kaygusuz 2002 mostr una tendencia a favor de las quinolonas a las dos semanas pero los nmeros fueron pequeos con intervalos de confianza amplios. La exclusin de Tutkun 1995 (que recibi 28% y 26% del peso para los resultados a las dos semanas y a las 2 a 3 semanas respectivamente) de los resultados para la secrecin proporcion estimaciones combinadas que no detectaron diferencias estadsticamente significativas en cualquier punto temporal. Este ensayo tambin evalu la audicin pero no encontr diferencias significativas entre los tratamientos en el nivel de mejora de la audicin en el da 11.

En comparacin con los antispticos tpicos, los antibiticos de quinolona tpica fueron ms eficaces para curar la OMSC. Sin embargo, los resultados para los antibiticos no-quinolonas estaban ms mezclados y cualquier beneficio posible disminuy con el transcurso del tiempo. Tres de estos ensayos incluan a participantes con un rango de diagnsticos, y los regmenes de tratamiento variaron mucho. Otras causas posibles de la heterogeneidad pueden deberse en parte a las diferentes tasas de abandonos entre los grupos de tratamiento para van Hasselt 1997 (ver la Tabla 01 adicional para tasas de abandonos), que era tambin el nico estudio para las comparaciones con antispticos que no especificaron cegamientos. Mientras tanto Browning 1983a compar la insuflacin semanal del antisptico despus del lavado tico por el otlogo con antibiticos no-quinolona diarios, y realiz un seguimiento de los participantes ms largo que los otros ensayos (4 semanas). Este fue el nico ensayo que encontr un resultado a favor del antisptico, aunque el efecto no fue estadsticamente significativo, con intervalos de confianza que cruzaban la lnea de "ningn efecto".

Macfadyen 2005 domin las comparaciones de quinolona versus antisptico a las 2 a 4 semanas, con 76% del peso, debido a su gran tamao y a los intervalos de confianza estrechos. Con exclusin de Macfadyen 2005 de la comparacin de quinolona versus antisptico aumenta la heterogeneidad y los intervalos de confianza, con un efecto no-significativo despus de la contabilidad para la heterogeneidad. Este ensayo redujo la heterogeneidad y consolid los resultados (con intervalos de confianza que superponan a todos los otros ensayos), para sacar el efecto significativamente a favor de los antibiticos de quinolona sobre los antispticos. La falta de heterogeneidad en los resultados para este ensayo, y su repercusin sobre los resultados combinados, indica que los resultados para este ensayo tal vez puedan aplicarse a otros mbitos. El uso de nios mayores dedicados como "monitores del odo" para tratar a los participantes en la escuela, con supervisin de profesores, puede haber ayudado a minimizar los errores de tratamiento o a compartir el tratamiento con otros miembros de la familia o la comunidad. Por consiguiente, la efectividad de los tratamientos puede ser algo mayor que lo que se encuentra en la prctica en mbitos de escasos ingresos si el tratamiento se aplica en el domicilio. Sin embargo, las tasas de resolucin fueron inferiores que las obtenidas por muchos ensayos en mbitos con mayores ingresos, o en consultorios privados donde el tratamiento se realiza en el consultorio. Este resultado puede deberse en parte a una mejor salud y a otros factores ambientales en los mbitos ms ricos, pero tambin a un reflejo de que este estudio tiene una naturaleza ms pragmtica que los otros, incluso con el enfoque teraputico de nio a nio. Por consiguiente, estas tasas tienen mayor probabilidad de reflejar las tasas de resolucin real en los pases en vas de desarrollo que muchos otros ensayos, y tambin pueden ser ms generalizables a mbitos de ingresos ms altos de lo que quiz se crea.

Macfadyen 2005 encontr tasas de curacin bajas con el antibitico de quinolonas y el antisptico, aunque hubo una tendencia hacia un beneficio del antibitico sobre el antisptico hacia la semana dos. Este ensayo tambin inform una mejor audicin en ambos grupos, con una mejora mayor con el antibitico que con el antisptico.

Los antispticos y antibiticos no-quinolonas suelen ser ms econmicos y tener una disponibilidad ms amplia que las gotas para los odos de quinolona, y los resultados presentados aqu pueden tener importantes implicaciones en el mbitos de escasos ingresos.

La mayora de los ensayos no inform ningn evento adverso. Sin embargo, aquellos que s trataron la seguridad sostuvieron un buen perfil para los tratamientos tpicos evaluados; un ensayo tambin inform sobre menos efectos locales para el antibitico de quinolona que para el antisptico en alcohol ( Macfadyen 2005 ). Ninguno de los ensayos que evaluaron la audicin en esta revisin informaron pruebas de ototoxicidad; 2 informaron un trastorno auditivo leve ( Lorente 1995 , un caso) o aumento en los umbrales de conduccin sea ( Tutkun 1995 ) despus del tratamiento con gentamicina (un aminoglucsido, no quinolona, antibitico), pero declararon que las prdidas de audicin no fueron clnicamente ( Lorente1995 ) o estadsticamente ( Tutkun 1995 ) significativas. Sin embargo, se ha observado ototoxicidad para diversos antibiticos no-quinolona, y los aminoglucsido no se recomiendan en pacientes con una perforacin de la membrana timpnica por la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency - MHRA) del Reino Unido ( CSM 1997 ). Una revisin de los casos de ototoxicidad en seres humanos inform que la misma puede deberse principalmente al dao vestibular (lo que provoca desequilibrio y mareos) en lugar de coclear ( Marais 1998 ), por lo que las evaluaciones de los umbrales de audicin para la conduccin sea solamente tendran poca probabilidad de detectar muchos casos ( Marais 1998 ; Lancaster 1999 ).

El perodo de seguimiento en la mayora de los ensayos incluidos aqu fue corto, pocos evaluaron los efectos del tratamiento a ms largo plazo, y ninguno inform el tiempo transcurrido hasta la resolucin o reaparicin de la secrecin y perforacin. Dado que algunas conclusiones cambiaron con el transcurso del tiempo, puede ser importante investigar los efectos a ms largo plazo en los ensayos futuros.

La mayora de los ensayos en esta revisin fueron de calidad deficiente, con seguimiento corto. Muchos incluyeron un rango de participantes (p.ej. incluan otitis externa o drenaje de cavidades mastoideas; mientras que algunos no especificaron la enfermedad colesteatomatosa como criterio de exclusin). Este criterio puede explicar algo de la heterogeneidad encontrada, ya que las tasas de resolucin pueden variar ampliamente entre los diagnsticos, y hacer que los resultados sean menos aplicables a cualquier tipo de enfermedad. Los ensayos tambin fueron contradictorios en los enfoques para manejar y notificar la enfermedad bilateral. Cuando estaban disponibles, se presentaron los resultados para el nmero de participantes en lugar de para el nmero de odos; por otra parte, se consideraron los resultados para el nmero de odos. La inquietud es que un ensayo analizado por el nmero de odos en lugar de por el nmero de participantes tendr un error estndar subestimado, y por consiguiente, recibir un peso mayor inapropiado en un metanlisis. En una actualizacin posterior de esta revisin se usar la informacin obtenida para intentar abordar los temas de la ponderacin inflada para los ensayos que informan sobre los nmeros de odos.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la prctica

Los ciclos cortos de antibiticos tpicos con quinolona son ms eficaces que el tratamiento no-farmacolgico o que los antispticos tpicos para la resolucin a corto plazo de la otorrea de la OMSC sin complicaciones. Los efectos de los antibiticos no-quinolona sin esteroides estn menos claros, al compararlos con los antispticos; los estudios tampoco fueron concluyentes con respecto a cualquiera diferencia entre quinolonas y no-quinolonas, aunque las comparaciones indirectas sugieren que no se puede descartar un beneficio de las quinolonas tpicas. Menos se conoce acerca de las medidas de resultado a ms largo plazo (para odo seco, o para prevenir complicaciones, cicatrizar el tmpano y mejorar la audicin) o acerca del tratamiento de la OMSC complicada. Las pruebas con respecto a la seguridad son tambin dbiles, y se necesita ms investigacin para aclarar el riesgo de ototoxicidad con tratamientos tpicos alternativos (acerca de los cuales hay mucha inquietud, en particular para los aminoglucsidos) y si puede haber menos eventos adversos con las quinolonas tpicas. Por consiguiente, el tratamiento debe ir acompaado de seguimiento mdico regular y vigilancia clnica, tambin con un control de los efectos adversos del tratamiento (en particular para los efectos o signos locales de la ototoxicidad), o para las complicaciones de la enfermedad. El personal mdico tambin debe aconsejar a pacientes y cuidadores sobre la atencin apropiada de los odos, con lavado tico e instilacin eficaz de las gotas, asegurndose que las mismas alcancen el sitio de la infeccin para trabajar eficazmente.

Implicaciones para la investigacin

Los ensayos adicionales deben aclarar los efectos de los antibiticos no quinolona y cul es el tratamiento tpico ms apropiado para la OMSC. Los ensayos clnicos con diseo y poder estadstico adecuados se deben centrar en los efectos sobre la evolucin natural a ms largo plazo de la OMSC, como cicatrizacin del tmpano, mejora de la audicin, prevencin de complicaciones, y tambin en evaluaciones de seguridad adicionales. Otras revisiones sistemticas ms integrales tambin deben evaluar an ms la seguridad, en particular para verificar los riesgos de ototoxicidad para los tratamientos alternativos. Los investigadores tambin deben considerar cmo manejan la enfermedad bilateral y tambin el tipo de participantes incluidos (o estratificar la asignacin al azar mediante el diagnstico si se incluyen diversos diagnsticos), para asegurar que los resultados son clnicamente pertinentes para un grupo particular de pacientes. El coste-efectividad de los tratamientos alternativos, preferentemente mediante evaluaciones econmicas junto a los ensayos clnicos, sera valioso en la orientacin tanto de la prctica clnica como de la poltica sanitaria.

Agradecimientos

Se agradece al profesor Paul Garner del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), de la Liverpool School of Tropical Medicine, por su asesoramiento y apoyo, y a Gemma Healy y Carolyn Doree del Grupo Cochrane de Enfermedades de Odo, Nariz y Garganta por su ayuda con las bsquedas.

Potenciales conflictos de inters

Ninguno conocido. Sin embargo, Carolyn Macfadyen y Carrol Gamble llevaron a cabo y analizaron un ensayo que compara un antisptico auditivo tpico, cido brico, con un antibitico auditivo tpico, la ciprofloxacina ( Macfadyen 2005 ).

Notas

Esta revisin, "Antibiticos tpicos para la secrecin tica crnica con perforacin de tmpano subyacente" integra una serie de revisiones, que reemplaza a la revisin "Intervenciones para la otitis media supurativa crnica". A continuacin se presentan las revisiones de otras intervenciones.

HISTORIAL DE LA REVISIN

La revisin de temas se public por primera vez en abril de 1998 (Intervenciones para la otitis media supurativa crnica).

Fecha de la modificacin ms reciente: informacin no disponible.

Fecha de la modificacin SUSTANCIAL ms reciente: 12 de febrero de 1998.

Cambios ms reciente: febrero de 1998.

Octubre de 2001: la revisin Cochrane "Intervenciones para la otitis media supurativa crnica" se dividi en una serie de ttulos de revisin Cochrane, cada uno centrado en intervenciones particulares.

Nmero 1, 2004: Publicar el protocolo para la revisin de componentes "Antibiticos tpicos para la secrecin tica crnica con perforacin de tmpano subyacente".

DESVIACIONES DEL PROTOCOLO

Se llevaron a cabo los siguientes cambios en los criterios de elegibilidad y medidas de resultado de los estipulados en el protocolo:

1. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD

Tipos de estudios: los ensayos controlados cuasialeatorios se especificaron en el protocolo pero se excluyeron de la revisin.

Tipos de participantes:

Protocolo: Personas de cualquier edad con un diagnstico de OMSC que reuna la definicin de la OMS

Revisin: cualquier diagnstico de OMSC tal como lo definieron los autores del ensayo.

Tipos de intervenciones; las siguientes se estipularon en el protocolo:

Intervencin: antibiticos tpicos (auditivos) (todos e individual)

Comparador: ninguna intervencin; placebo; otros antibiticos tpicos con y sin esteroides; antibiticos sistmicos (todos e individual); combinacin de antibiticos tpicos y sistmicos; antispticos.

Sin embargo, estos ensayos se han dividido en las siguientes tres revisiones:

* Comparaciones de tratamiento tpico con antibiticos (ESTA REVISIN): ningn tratamiento o lavado tico, antispticos tpicos, diversos antibiticos tpicos, con exclusin de esteroides

* Tratamiento sistmico versus tpico para la OMSC

comparaciones: cualquier tratamiento sistmico contra cualquier tratamiento tpico con exclusin de esteroides

* Esteroides sistmicos o tpicos, como monoterapia o tratamiento combinado

comparaciones: ningn tratamiento o lavado tico, antispticos tpicos, antibiticos tpicos, antibiticos sistmicos

2. MEDIDAS DE RESULTADO

Tipos de medidas de resultado; se han cambiado las siguientes medidas de resultado primarias:

Protocolo:

* Resolucin de la OMSC a las 2 y 4 semanas, y despus de las 4 semanas, segn los siguiente resultados:

a) Sin informe de otorrea

b) Desaparicin de la secrecin en la otoscopia

c) Curacin de la perforacin del tmpano en la otoscopia

d) Tiempo transcurrido hasta la resolucin de la OMSC segn otra definicin de resolucin hecha por los autores, incluida la mejora en la apariencia de la mucosa

Revisin:

* Resolucin de la OMSC a las 2 y 4 semanas, y despus de las 4 semanas, segn criterios de los investigadores.

Tambin se han analizado los resultados para el fracaso del tratamiento en lugar del xito.

Los otros se analizaron como medidas de resultado separadas, secundarias (cuando se informaron por investigadores):

* Curacin de la perforacin a las 2 y 4 semanas, y despus de las 4 semanas;

* Tiempo transcurrido hasta la resolucin de la OMSC tal como lo definieron los investigadores.

Las otras medidas de resultado del protocolo fueron invariables, excepto que los resultados antes de las 2 semanas tambin se incluyeron e informaron por separado.

3. ESTRATEGIA DE BSQUEDA

El protocolo estipul que se obtendran todos los estudios pertinentes independientemente del estado de publicacin. Sin embargo, todava no se han buscado los ensayos informados en resmenes de congresos o en carteles, pero se buscarn para la inclusin en una actualizacin de esta revisin. Adems, las posibles fuentes adicionales que se buscarn para las actualizaciones futuras de esta revisin, tambin se especificaron en el protocolo para esta revisin.

4. MTODOS: CONTRIBUCIONES DE LOS REVISORES

El protocolo estipul que se seguiran las normas estadsticas en las Guas del Grupo Cochrane de ENT para los Revisores (CochraneENTGuideline, actualizada en noviembre de 2000), y que dos revisores (CM y JA) llevaran a cabo las siguientes tareas de forma independiente:

* seleccionar los ensayos (al menos para las bsquedas electrnicas), examinar los ttulos y resmenes de los artculos identificados por la estrategia de bsqueda y evaluar los textos completos para su elegibilidad;

* evaluar la calidad metodolgica de todos los ensayos identificados como elegibles para su inclusin (e informar el nivel de acuerdo entre los dos revisores);

* obtener datos de las caractersticas del estudio, como mtodos, participantes, intervenciones y medidas de resultado, y registrar estos datos en formularios estndar; e

* introducir los datos en Review Manager 4.2.

Sin embargo, mientras CM y JA examinaron de forma independiente los ttulos y resmenes de los artculos identificados por la estrategia de bsqueda, slo CM evalu los textos completos para la elegibilidad y calidad metodolgica, extrajo los datos y los ingres en Review Manager 4.2. JA y CG proporcionaron una segunda opinin acerca de los ensayos que CM haba seleccionado para la inclusin; CG examin aquellos donde haba cierta ambigedad acerca de los mtodos utilizados, para la calidad metodolgica y extraccin de datos; y JA proporcion informacin adicional cuando se haban obtenido datos a partir de los autores de los ensayos incluidos en la revisin anterior "Intervenciones para la otitis media supurativa crnica" (Acuin 1998). Los tres autores resolvieron cualquier desacuerdo mediante discusin.

5. MINIMIZACIN DE LOS CONFLICTOS DE INTERESES

El protocolo tambin estipul que cuando uno de los autores haba trabajado en un ensayo de la revisin, se buscar la ayuda de otra persona en la base editorial de ENT, para minimizar el sesgo debido al posible conflicto de intereses. Sin embargo, CM y CG trabajaron en un ensayo, Macfadyen 2005; no se obtuvo aportacin de material de terceros.

6. EVALUACIN DE LA CALIDAD METODOLGICA

El protocolo estipul que el ocultamiento de la asignacin, y la inclusin de los participantes asignados al azar, se evaluaran como inadecuados s no se informara un enfoque de ocultamiento de la asignacin, o no estaba claro cuntas personas se asignaron al azar originalmente en el ensayo, respectivamente. Sin embargo, este hecho se ha clasificado como poco claro.

Se evalu la calidad metodolgica de los ensayos mediante las siguientes dimensiones y criterios basados en cuatro aspectos metodolgicos.

a) Generacin de la secuencia de asignacin

Adecuada: s las secuencias son apropiadas para prevenir el sesgo de seleccin y se describe el mtodo utilizado.

Los mtodos adecuados incluyen nmeros aleatorios generados por un sistema informtico, tabla de nmeros aleatorios, sorteos o sobres, asignacin al azar con "moneda al aire", barajada de cartas, tirada de dados u otros mtodos de asignacin que parecen no tener sesgos.

Incierto: declarado pero sin descripcin de mtodos.

El ensayo se describe como aleatorio pero no se suministra mayor informacin.

Inadecuada: s las secuencias podan ser relacionadas con el pronstico.

Los mtodos inadecuados incluyen nmero de historia clnica, fecha de nacimiento, hora, da, mes o ao de ingreso.

b) Ocultamiento de la asignacin

Adecuado: s los participantes e investigadores que reclutaban a los participantes no pueden prever la asignacin. Las medidas adecuadas incluyen envases de apariencia idntica numerados o codificados a priori, asignacin al azar central; sobres cerrados, opacos, numerados secuencialmente; u otras descripciones que contenan elementos convincentes de ocultamiento.

Inadecuado: ensayos donde los autores informaron un enfoque que no poda ser considerado adecuado (p.ej. mtodos de asignacin como alternancia o el uso de nmeros de historia clnica, no ocultados).

Incierto: ensayos do