Maria Angélica Palencia B. Md. S.S.OClínica Universidad de la Sabana

LECTURA INTERPRETADA ANTIBIOGRAMA

Antibiograma• Estudio de la sensibilidad "in vitro" de un microorganismo patógeno frente a las sustancias antimicrobianas.• Se basa en el patrón de resistencia de cada bacteria. • ATB a los que esa bacteria es

intrínsecamente resistente o cuya sensibilidad puede inferirse por otros, no suelen informarse en el antibiograma. • Los patrones de antibiograma poco

frecuentes o imposibles requieren confirmación, ya que no responden a mecanismos de resistencia conocidos.

Métodos Antibiograma• Difusión: Habitualmente cualitativos. Atendiendo al halo de inhibición que

aparece alrededor del disco, se clasifican los microorganismos como sensibles (S), intermedios (I) o resistentes (R) según sea la eficacia obtenida por el agente amtimicrobiano frente al microorganismo.

• Sistema Epsilon-Test: Método de antibiograma por difusión que en lugar de discos utiliza tiras de papel graduadas con valores de CMI e impregnadas con un antibiótico en forma de gradiente de concentración. La intersección del halo de inhibición con la tira de papel indica la CMI del microorganismo para dicho antibiótico

Métodos Antibiograma

• Dilución: Es un estudio cuantitativo. Se emplean una serie de tubos con distintas concentraciones de agente antimicrobiano (4-128 g/ml). Se observa el crecimiento de los microorganismos mediante la aparición de turbidez, o el cambio de color del indicador incorporado al medio.

Interpretación del Antibiograma• La interpretación de los resultados obtenidos permite clasificar

a los microorganismos en categorías clínicas: sensibles, intermedios o resistentes.

C.I.M: concentración mínima inhibitoria representa la mínima cantidad de antimicrobiano capaz de inhibir el crecimiento de un microorganismo.

C.M.B: concentración mínima bactericida concentración mínima que mata el microorganismo.

Utilidad de Antibiograma• Terapia Antimicrobiana dirigida• Conocer el fenotipo de sensibilidad de un microorganismo.• Perfil epidemiológico institucional• Seguimiento y análisis de brotes

Agente antimicrobian

o

PK/PD

Toxicidad

PacienteMecanismos de R, mecanismos de

defensa.

Microorganismo

Susc

eptib

ilida

d y

resist

enci

a

Antib

iogr

ama

Categorías Clínicas• CLSI (NCCLS): Clinical and Laboratory

Standards Institute

• EUCAST: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing

• SFM: Société Francaise de Microbiologie

• BSAC: British Society for Antimicrobial Chemotherapy

• MENSURA: Mesa Espanola de Normalización de la Sensibilidad y Resistencia a los Antimicrobianos

Interpretación1. Identificación del microorganismo (a nivel de especie)

2. Análisis de fenotipo: susceptibilidad / Resistencia1. Grupos (familias) de agentes

antimicrobianos2. Indicadores de resistencia a los

antimicrobianos3. Definir Fenotipo

1. Fenotipos comunes2. Fenotipos inusuales3. Fenotipos "Imposibles”

4. Deducir mecanismos bioquímicos de resistencia

5. Importancia clínica de la resistencia inferirse

6. Redefinir Categorías de identificación clínica

IdentificaciónOrganismo Resistencia Natural

Enterobacterias PNC G, glucopeptidos, Ac. Fusidico, macrólidos, linezolid, Streptograminas, mupirocina

A. baumannii Ampicilina, Amoxicilina, Cefalosporinas de 1ª generación

P. aeruginosa Ampicilina, Amoxicilina, Cefalosporinas de 1ªy 2ª generación, Ac. Nalidixico, TMP/SMX

B. cepacia Ampicilina, Amoxicilina, Cefalosporinas de 1ª,2ª y 3ª generación, aminoglucósidos.

S. maltophilia Todos los β lactamicos excepto ticarcilina/clavulinato, aminoglucósidos

Flavobacterium Ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de 1º Generación

Salmonella Cefuroxime

Klebsiella spp. Ampicilina, amoxicilina, ticarcilina

Enterobacter spp. C. freundii Ampicilina, amoxicilina/clavulinato, cef de 1ª generación

M. morganii Ampicilina, amoxicilina/clavulinato, cef de 1º y 2ª generacion

Proteus mirabilis Colistina, nitrofurantoina

Proteus vulgaris Ampicilina, amoxicilina/clavulinato, cef de 1º y 2ª generacion, colistina

H. Influenzae PNC G, eritromicina, clindamicina

M. Catarrhalis TMP/SMX

Todos los Gram positivos Aztreonam, colistina, Ac. Nalidixico.

Staphylococcus meticilina resistente

Todos los β lactamicos

S, penumoniae Ac. Fusidco,Aminoglucosidos

Enterococus PNC g, todas las cefalosporinas, aminoglucosidos

Listeria Cefalosporinas 1ª, 2ª y 3ª generacion, fluoriquinolonas

Patrones de resistencia inusuales

Organismo Resistencias que requieren confirmación

S. aureus Vancomicina, teicoplanina, linezolid, quinupristina/dalfopristina

Staphylococcus coagulasa negativos

Vancomicina, tigeciclina, linezolid

Streptococcus β hemoliticos Penicilina, vancomicina, teicoplanina, linezolid

Enterococcus Ampicilina, quinupristina/dalfopristina, linezolid

Enterobacterias Carbapénemicos

Anaerobios Metronidazol

Combinaciones organismo/antimicrobiano con posibilidad de Dllo de resistencia mutacional

Organismo Antimicrobiano

Staphylococcus aureus Ac. Fusidico, rifampicina, fluoroquinolonas

Staphylococcus resistente a eritromicina

Clindamicina

S. Pneumoniae Ciprofloxacina

Pseudomonas aeruginosa Todos los ATB antipseudomonas, excepto colistina.

B. cepacia Todas las opciones de manejo

Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella

Todas las cefalosporinas de tercera generación

Coliformes BLEE + Cefamicinas: Cefoxitima, cefotetan

Todos los Coliformes Fosfomicina, acido nalidixico

Serratia marcescens Tobramicina, amikacina, Kanamicina

Microorganismo Resistencia a Interferencia/acciónStaphylococcus Oxacilina o meticilina Resistente a todos los β

lactámicosStaphylococcus Eritromicina Resistencia inducible por

clindamicina, evitar la clindamicina.

Staphylococcus Eritromicina y clindamicina (lincomicina puede ser mejor indicador que clindamicina)

Resistencia a meticilina. Quinupristina/dalfopristina es frecuente que sea bacteriostático y no bactericida, por lo que la dosis debe ser incrementada

S. pneumoniae Oxacilina (halo≤18mm) Probable resistencia a la penicilina.

E. faecalis Ampicilina Puede ser E. faecium, poco frecuente resistencia a ampicilina,

H. influenzae Cefaclor Resistencia de tipo no β lactamasa

N. Gonorreae/H. influenzae

Ácido nalidíxico Indica suceptibilidad resudica o resistencia a fluoroquinolonas.

Klebsiella/E. coli Cefatzidime o cefpodoxime Productor de BLEEs probablemente. Evitar cefalosporinas, excepto cefamicinas.

Enterobacteriaceae Cualquier ureidopenicilina Frecuentemente tienen penicilinasa, evitar amino y carboxipenicilinas,

Enterobacteriaceae Resistente a cualquier inhibidor de betalactamasa

Se asume resistencia a cualquier penicilina sin inhibidor de betalactamasa.

Resistencia a Gram Positivos

Staphylococcus

Coagulasa positivo20% resistentes a los

homólogos de la meticilina

S. aureus

Coagulasa negativo (ECN)

60-80% resistentes a los homólogos de la

meticilina y penicilina

S. epidermidisS. Saprophyticus

S. AuricularisS. CapitisS. hominis

S. aureus

Producción Penicilinasas

tipo C

R. a penicilina: Penicilina, ampicilina,

amoxicilina, Carbenicilina, ticarcilina y piperacilina

S: inhibidores de betalactamasas: ácido

clavulánico, tazobactam, sulbactam.

No hidrolizan penicilinas

semisintéticas (oxacilina, meticilina,

cloxacilina) ni cefalosporinas y

carbapenémicos con act gram positiva

S. aureus R. meticilina

Mucho mas frecuente entre las diferentes especies de

ECN (excepto S.lugdunensis y S. saprophyticus) que en S. Aureus Secundaria a la adquisición del gen mecA

que codifica PBP2a afinidad por βlactámicos

La cefoxitina es un marcador alternativo de la presencia de mecA ya que es un inductor más potente del sistema regulatorio de mecA que las penicilinas y

por ello mejora la expresión de este gen y en

consecuencia, mejora también la detección de la resistencia a la meticilina.

Macrólidos

Lincosamidas

R a macrólidos puede asociarse a diferentes

fenotipos de sensibilidad o de resistencia a las

lincosamidas (clindamicinase pueden

identificar en el laboratorio mediante el método de difusión con discos de eritromicina y

clindamicina o mediante dilución en caldo utilizando una combinación de ambos

antimicrobianos

R a macrólidos y a la clindamicina es más frecuente entre cepas de ECN que en S. aureus.

CLSI 2012: Staphylococcus

Antimicrobiano Sensible Intermedio Resistente

Penicilinas ≤ 0,12 - ≥ 0,25

OxacilinaS. Aureus – S. lugdunensis

≤ 2 - ≥ 4

OxacilinaE.C.N ≤ o,25

- ≥ 0,5

Cefoxitina≤ 4

- ≥ 8

VancomicinaS. Aureus – S. lugdunensis

≤ 2 4 - 8 ≥ 16

VancomicinaE.C.N ≤ 4

8 - 16 ≥ 32

Antimicrobiano Sensible Intermedio Resistente

Teicoplanina ≤ 8 16 ≥ 32

Linezolid ≤ 4 8 ≥ 8

Daptomicina ≤ 1 - -

Aminoglucósidos: Tobramicina

≤ 4 8 ≥ 16

Gentamicina ≤ 4 8 ≥ 16

Amikacina ≤ 16 32 ≥ 64

Macrólidos ≤ 2 4 ≥ 8

Fluoroquinolonas ≤ 4 8 ≥ 16

Lincosamidas (Clindamicina)

≤ 0,5 1 - 2 ≥ 4

TMP/SMX 2/38 - 4/76

Rifampicina ≤ 4 8 ≥ 16

Streptococcus

Streptococcus

Tipo de hemolisis

Alfa hemolític

os (parcial)

S.pneumoniae

S.viridans

Beta hemolítico

SBH grupo A: S.pyogenes, S.equisimilesSBH grupo B: S.agalactiae

Gamma hemolítico

(no produce

hemólisis)

E. faecalis

S a penicilinas y ampicilina.

Resistente a cefalosporinas y carbapenémicos

E. faecium

R. penicilinas, ampicilina,

cefalosporinas y carbapenémicos

S. bovis

Antimicrobiano Sensible Intermedio Resistente

AmpicilinaE. faecium

≤ 8 “falsa/ S”

Ampicilina E. faecalis

≤ 8 - ≥ 16

Vancomicina ≤ 4 8 - 16 ≥ 32

Daptomicina ≤ 4 - -

Linezolid ≤ 2 4 ≥ 8

Quinupristina/dalfopristina * E. faecium R. Vanco

≤ 1 2 ≥ 4

BA

CIL

OS G

RA

M N

EG

ATIV

OS

CLA

SIF

ICA

CIO

N S

EG

ÚN

META

BO

LISM

O D

E

CA

RB

OH

IDR

ATO

S

FERMENTADORES DE GLUCOSA FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE

NO FERMENTADORES DE GLUCOSA

- Pseudomonas- Acinetobacter- Burkholderia- Eikenella- Stenotrophomonas- Alcaligenes- Roseomonas

FAM

ILIA

EN

TER

OB

AC

TER

IAC

EA

E Fermentadores de lactosa

C. freundii

Enterobacter spp

S. marcescens

E.coli

K. pneumoniae

No fermentadores de lactosa

Proteus spp

Proteus mirabilis (indol negativo): 90%

de las infecciones por

Proteus sensible a

ampicilina y cefalosporinas

Proteus vulgaris (indol positivo):

resistencia a ampicilina y

cefalosporinas

Proteus penneri (indol positivo):

resistencia a ampicilina y

cefalosporinas

S. typhi

S. paratyphi

M. morgannii

Providencia spp

S. dysenteriae

Y. pestis

AMP C

Cefalosporinasas que hidrolizan todos los betalactámicos , excepto cefepime y

carbapenemsNo son inhibibles por ácido clavulánico ni

sulbactam

Inducibles Acinetobacter

- Enterobacter spp- C. freundii- M. Morgani

- Serratiaspp

Proteus indol +/Providencia

Constitutivas: - E. coli

- Shigella

BLEE

Todas las penicilinas,

cefalosporinas de amplio espectro

(incluido cefepime)Aztreonam y otros monobactámicos

K. pneumoniae

E.coli

Tto de elección:

Carbapenémicos

Si uno de los E- test + Test

de Hodge

Enterobacteriaceae

IMP:≥ 4ERT:≥ 2MER:≥4DOR:≥4

Test modificado de Hodge

Sinergia con Ac. Boronico, pero no

con cloxacina

KPC u otra carbapenemasa

tipo A

Sinergia con Ac. Boronico y cloxacilina

AMPc con perdida de porinas o

Carbapenemasa clase A con AMPC

c

Senergia con EDTA o Ac. dipicolinico

Metalo- betalactamasas

No Carbapenemasas

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Antimicrobiano Sensible Intermedio Resistente

Ampicilina ≤ 8 16 ≥ 32

≤ 4 8 ≥ 8

≤ 1 - -

≤ 4 8 ≥ 16

≤ 4 8 ≥ 16

≤ 16 32 ≥ 64

≤ 2 4 ≥ 8

≤ 4 8 ≥ 16

≤ 0,5 1 - 2 ≥ 4

2/38 - 4/76

≤ 4 8 ≥ 16

Limitaciones a la lectura interpretativa del antibiograma

• Mayor complejidad de los mecanismos de resistencia

• Información limitada sobre algunos mecanismos de resistencia

• Resistencia de bajo nivel

• Multirresistencia Multifactorial

• Simplificación de "lectura interrpetativa”

• Errores de deducción de los mecanismos de resistencia