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Universidad Católica Tecnológica del Cibao
”UCATECI”
Escuela de Medicina
Complicaciones Post Colocación de Catéter Subclavio en
Pacientes de la Unidad de Hemodiálisis del Hospital Regional
Universitario José María Cabral y Báez en el Periodo Febrero
– Julio 2011.
Trabajo de grado presentado como requisito para optar por el titulo de: Doctor en Medicina
Sustentado por:
Br. Iván De Jesús Minaya Tavarez
Br. Zuheilly Jinnette Acevedo Tavarez
Asesor:
Dr. Elvin Moran Gálvez. MA.
La Vega, República Dominicana Julio, 2011.
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Índice
Páginas
Introducción………………………………………………………………….... 2
Capitulo 1: Delimitación del Tema ………………………………………… 4
Antecedentes………………………………………………………………… 4
Planteamiento del problema………………………………………………. 12
Justificación………………………………………………………………….. 18
Objetivos……………………………………………………………………... 20Objetivo general……………………………………………………………… 20
Objetivos específicos……………………………………………………….. 20
Variables……………………………………………………………………… 21
Capitulo 2: Marco Teórico………………………………………………….. 23
Capitulo 3: Metodología…………………………………………………….. 29
Universo……………………………………………………………………… 29
Muestra………………………………………………………………………. 29
Diseño de la investigación…………………………………………………. 29
Instrumentos de Investigación……………………………………………. 30
Alcance del Estudio………………………………………………………… 31
Referencia…………………………………………………………………… 35
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Introducción
El Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez es el centro
de Salud de mayor complejidad que existe en nuestra actual estructura de
atención médica y/o de prestación de servicios de salud, conforme de la
Secretaría de Estado de Salud Públicas y Asistencia Social, SESPAS.
Fue creado mediante el decreto número 242, de fecha 22 de septiembre de
1978, firmado por el extinto presidente constitucional, doctor Joaquín Balaguer
Ricardo, quien designó en la fecha, un Consejo de Directores como el organismo
mayor de dirección.En su doble función de prestadora de servicios y de hospital docente, el
Hospital José María Cabral y Báez ofrece en la actualidad 24 especialidades,
mediante un convenio que ha sido suscrito con todas las universidades de la
región que tienen en oferta la carrera de medicina, lo cual es aprovechado por
cientos de estudiantes nacionales e internacionales, que reciben diariamente
clases en nuestras aulas.
Un selecto grupo de profesores de amplia trayectoria profesional, tiene la
noble tarea de formarlos en las distintas especialidades de la medicina, entre las
más demandadas y las de áreas básicas como la Medicina Familiar.
Las colocaciones de los catéteres venosos centrales, en especial en las
unidades de hemodiálisis, es una práctica común; en este estudio la colocación
la colocación de catéter venoso subclavio (tercera de elección, precedida por la
yugular y luego la femoral) es el que más puertas ha abierto en utilización de
pacientes de nuevo ingreso en estas unidades y como dispositivo de descanso
para aquellos que tienen fistulas de varios años. Los factores protagonistas de
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estas complicaciones dependen de muchos factores, entre ellos algunos como,
el tipo de catéter, cuidado extra hospitalario de este, etc. Por esto se ha decidido
elaborar dicho estudio que determinar los factores intermediarios que llevan a
que este procedimiento no llegue de una manera intacta a su fin.
Un gran porciento de los pacientes que se ingresan en la unidad de
hemodiálisis ameritan catéter venoso central y eventualmente un gran porciento
de estos se ven complicados (estudio ENVIN-UCI, España de 3-4 infecciones /
1000 días); la tasa de complicación internacional de este procedimiento es de un
20%, ya sean complicaciones infecciosas (4 a 20%), mecánicas (5 a 19%), ytrombóticas (4 a 6%).
Hace un tiempo atrás, el acceso vascular, rápido y sin complicaciones era
sumamente difícil. Esto implicó buscar nuevos materiales y nuevas técnicas, con
el objetivo de realizar un acceso vascular rápido, de larga duración y con menos
complicaciones posibles. La cateterización de la vena subclavia surgió como
nueva alternativa. En un principio se utilizó para medir presión venosa central,
luego para la alimentación parenteral terminando después sin excluir las demás
en quimioterapia y hemodiálisis.
Con el paso del tiempo se han utilizados diversos materiales para la
fabricación de los catéteres, primero eran de silicón y polyurethano, pero ha
favorecido mas en el caso del vialón que mejoró su uso, no adhiriéndose al
endotelio vascular.
A pesar de que es muy beneficioso el catéter, no está al margen de
complicaciones, que se pueden presentar de inmediato o tardíamente y algunas
pueden poner en peligro la vida del paciente.
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La geografía de procedencia de estos pacientes es muy amplia, ya que al
ser uno de los pocos hospitales que cuenta con unidades de hemodiálisis y que
la mayoría de sus gastos son cubiertos por el estado dominicano, los pacientes
de que acuden provienen de todas partes del país pero en especial la mayoría
son de la región del cibao.
En otro enfoque, la ubicación anatómica del subclavio predomina sobre la
del yugular y femoral, porque el cuidado por parte del paciente en el hogar, es
más sencillo, ya que en los países en vía de desarrollo no tienen una estancia
adecuada para la perfecta higienización que necesita el área de colocación.
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Capitulo 1: Delimitación del Tema
Antecedentes
Las complicaciones de los accesos vasculares para hemodiálisis
constituyen la principal causa de ingreso hospitalario en este tipo de enfermos,
así como una importante proporción de los gastos anuales relacionados con éste
proceder dialítico. Paralelamente a la utilización generalizada de los catéteres de
hemodiálisis se ha asistido a la aparición de un número importante de
complicaciones inmediatas o tardías a la implantación. Motivados por la amplia
utilización de catéteres de doble luz para hemodiálisis y la escasez de estudiosal respecto, se realiza el presente trabajo con el objetivo de señalar la vía de
acceso venoso subclavia y causas que conllevan a las complicaciones
relacionadas con su inserción y utilización.
Complicaciones mecánicas del cateterismo venoso central en pacientes
de cuidados intensivos. Por Ruth Elizabeth Medina Gutiérrez
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI-2C) del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins (HNERM) en el período enero - marzo de 2004.
Las complicaciones mecánicas del cateterismo venoso central se
encontraron en 33 pacientes (26,6%). Se encontraron 55 casos de
complicaciones mecánicas (23,8%) del total de procedimientos, estando 52
casos relacionados a la canulación de las venas yugular subclavia y 3 casos a la
canulación de la vena femoral. Las complicaciones mecánicas más frecuentes
fueron punción arterial (9,5%), mal posición del CVC (6,5%) y Hematoma (2,2%).
Trombosis de la vena cava superior en un paciente en hemodiálisis
N. Saval, M. Pou, J. López Pedret, M. Burrell* y A. Cases
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Servicios de Nefrología y Angiorradiología. Hospital Clínic & Provincial de
Barcelona. 2004.
La trombosis de los troncos venosos superiores es una complicación
relativamente frecuente y poco descrita en los pacientes urémicos que han
precisado catéteres para hemodiálisis. La colocación con guía del catéter, así
como el barotrauma de los altos flujos para la hemodiálisis se han postulado
como posibles factores predisponentes para el desarrollo de trombo- estenosis
de VCS.
Ronald Combs / James Maurer/ Elias Chousleb / James Tumer.Colocación de catéteres por vía subclavia en posición de sentado. Estudio
prospectivo.
Septiembre/ Octubre ano 2008/vol.76, numero 005. Academia Mexicana
de Cirugía, Distrito Federal de México.
Resultados.
La vena subclavia fue exitosamente cateterizada en todos los pacientes;
la derecha fue empleada en 68 pacientes.
En 160 pacientes se realizo un intento para canular la vena; en 31 dos; y en
nueve, tres. Ningún paciente sufrió embolismo aéreo, neumotórax o hemotórax.
Los operadores predijeron la colocación adecuada de los catéteres con 100% de
efectividad, y la ausencia de complicaciones exitosamente en 197 pacientes. En
el resto de los pacientes la ausencia de neumotórax o hemotórax se demostró
mediante la radiografia.
Supervivencia y complicaciones de los catéteres para
hemodiálisis: nuestra experiencia.
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Dra. Yanet Pérez Delgado, Dra. Yolanda Sotolongo Molina, Dra. Marilét Muradás
Augier. Rev Cubana Cir 2006; 45 (3-4)
Resultados
La muestra estuvo constituida por 139 pacientes que requirieron la
inserción de catéteres de hemodiálisis. Del total, 127 fueron catéteres
temporales (91,36 %) y 12 permanentes (8,64 %). El tipo de catéter que se
utilizó en cada paciente estuvo en relación con el estado clínico y con el tiempo a
mantener.
La vía de acceso más utilizada fue la yugular derecha (64,0 %), seguidapor la subclavia derecha (18,0 %). La vía menos utilizada fue la femoral con 2,8
%.
La principal causa de retirada de los catéteres en el presente estudio fue
el flujo inadecuado (disfunción del catéter) que constituyó el 43,82 % y estuvo
seguida por la infección localizada en el sitio de colocación del catéter (14,61 %).
Es de señalar que del 31,65 % de los pacientes que entraron a hemodiálisis sin
acceso vascular permanente, solamente se les realizó un acceso vascular
permanente al 12,36 %.
En el presente estudio se presentaron complicaciones en 71 pacientes,
con un predominio de las complicaciones tardías. La disfunción del catéter fue la
más frecuente (54,92 %), seguida de las infecciones relacionadas con él. Con
relación a las complicaciones inmediatas a la inserción, hubo un predominio de
las punciones múltiples con 9,85 %, seguido del sangrado por el sitio de salida
del catéter (5,63 %).
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Infecciones de catéteres subclavios usados para hemodiálisis en el
Hospital Nacional Cayetano Heredia, Marzo -Setiembre 1992.
Rev Med Hered 1994; 5: 25-32
Resultados
Se cultivaron trece catéteres. El periodo promedio de cateterización fue de
7.2 días (rango, 4 a 26 días). Las curaciones durante el mismo, se hicieron
diariamente en cinco casos (38,46%) siendo en los demás en forma irregular. No
se usaron antibióticos tópicos. En seis casos (46,2%) el retiro del catéter se hizo
por sospecha de infección, mientras que en el resto estuvo indicado porque elpaciente ya no requería su uso.
Nueve (69,2%) de los trece catéteres cultivados fueron positivos. En dos
casos se encontró más de un organismo.
Cateterización venosa subclavia
Dres. Pablo Capellino, Flavio Benavidez, Juan Perriello, Raúl Ramos,
Leandro Pierini.
Revista del Hospital Privado de Comunidad 2003; vol 6, nº 2
157 catéteres fueron colocados en forma programada mientras que los 61
restantes de urgencia. La efectividad global fue de 91,7%. La morbilidad fue de
16% para el lado derecho y de 5% para el lado izquierdo (p<0,01). Se produjeron
12 desviaciones yugulares, todas del lado derecho (9,6%) mientras que no hubo
casos de desviación cuando la inserción fue izquierda (p=0,002).
La elección del lado izquierdo como sitio de inserción ofreció menor
frecuencia de desviación yugular disminuyendo así la tasa de complicaciones.
Puncion subclavia
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Dr. Juan José Boretti, Dr. Enrique Cánepa Mukdise.1991.
La vía venosa subclavia, es una buena opción en los casos en que un
acceso central es requerido. Baja morbilidad. En caso de no encontrar la vena en
los primeros tres intentos, es recomendable delegar el procedimiento a alguien
con mayor experiencia.
Si no es una urgencia, la punción arterial debe ser un indicador de
suspensión de la práctica.
Taponamiento cardíaco tras cambio de catéter venoso central, sobre guía,
para nutrición parenteral total.C. González Fernández, J. C. Rodríguez Borregán, R. Fernández Rico, C. Valero
Díaz de Lamadrid y J. Ordóñez González.
Departamento de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander. España.2003.
Con este caso se hace hincapié en que la localización correcta de un CVC
no garantiza que no se produzca la erosión del vaso. Llamamos la atención una
vez más sobre el TC como complicación poco habitual, pero de muy mal
pronóstico en los pacientes con un CVC. La clave del éxito terapéutico, que va a
suponer la vida del paciente, depende de una sospecha clínica precoz, la
posibilidad de una ecocardiografía en el momento, y la realización de una
pericardiocentesis de urgencia.
Supervivencia y complicaciones de los catéteres para hemodiálisis:
nuestra experiencia
Dra. Yanet Pérez Delgado, Dra. Yolanda Sotolongo Molina, Dra. Marilét Muradás
Augier, Dr. Lázaro Vigoa Sánchez y Dr. Eduardo Lugo López, ano 2007
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La vía de abordaje más utilizada fue la yugular derecha.
La principal causa de colocación de las catéteres fue la disfunción del catéter
anterior, que se observó en el 35,25 % de los casos.
La vida útil de los catéteres temporales se mostró acorde con lo revisado
en la literatura, pero no fue así en el caso de los catéteres permanentes. La
principal causa que conllevó a la retirada de estos fue el flujo inadecuado.
Como complicaciones más frecuentes observamos las punciones múltiples, de
manera inmediata y tardíamente, y la disfunción del catéter.
Inserción extravascular del catéter tunelizado para hemodiálisisMaría Jesús Castro-Vilanova, Beatriz Millán , Daniel Novoa , Víctor
Arcocha
Servicio de nefrología. Complejo hospitalario universitario de Santiago de
Compostela. Santiago de Compostela, Santiago de Compostela (España) 4 nov.
2009.
En la revisión que hemos realizado sobre el tema, hemos encontrado
pocos casos de implantación extravascular de un catéter venoso central para
hemodiálisis3. Este tipo de complicaciones podría evitarse utilizando
ultrasonografía o control fluoroscópico de forma sistemática.
Estudio retrospectivo de las complicaciones de los catéteres temporales
para hemodiálisis
Rodolfo Crespo Montero - María Dolores Contreras Abad - Rafael Casas Cuesta
- Inmaculada Muñoz
Benítez - María Carmen Moreno Delgado - Lourdes Suanes Cabello, 2009.
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Podemos concluir, que la duración de los catéteres temporales colocados
en vena yugular o subclavia y en el lado derecho, es significativamente superior
a los colocados en vena femoral o lado izquierdo. No encontramos diferencias en
la duración entre los catéteres de una o doble luz, al menos en nuestro estudio.
Estudio restrospectivo de las complicaciones de los catéteres temporales
para hemodiálisis.
Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2011; 14 (1): 43/49 [ R. Crespo Montero, et al ]
Como principales conclusiones, podemos decir que la duración de los
catéteres altos en vena yugular interna es superior a los femorales, por presentar menos incidencia de complicaciones; y que los implantados en el lado derecho
duran más que el lado izquierdo.
La causa más frecuente de retirada del catéter por complicaciones es el
déficit de flujo sanguíneo.
Infecciones asociadas a catéteres en niños tratados con hemodiálisis
Dra. Diana Patricia Durán Casal, Dra. Lourdes Pérez Clemente, Dr. José Florín
Yrabien, Dr. Juan José Marchena Bequer, Dra. Olga Noemí Levi y Dr. Carlos
Valmaña Sánchez, ano 2011.
En nuestro trabajo encontramos una alta frecuencia de infecciones
relacionadas con el catéter vascular para hemodiálisis. La incidencia estimada
de este tipo de infección en nuestra unidad fue de 18,1 %.
Operación retirada de catéteres venosos tunelizados en una unidad de diálisis.
Autores: Mª Dolores Arenas, Tamara Malek, Matías López Collado, María Teresa
Gil, Analía Moledous, Ana Morales, Eva Cotilla, F. Alvarez Ude
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Localización: Nefrología: publicación oficial de la Sociedad Española de
Nefrología, ISSN 0211-6995, Vol. 29, Nº. 4, 2009 , págs. 318-326
Es posible mejorar la tendencia en el uso de catéteres permanentes en
un grado discreto y a lo largo de un proceso prolongado y no exento de
complicaciones, algunas de ellas graves. En un porcentaje elevado de pacientes,
se confirma la imposibilidad de retirar el CVT. La patología asociada puede
haber influido en los resultados. Los estándares de calidad deberían adecuarse a
la realidad de la población que estamos tratando.
Infecciones relacionadas con los catéteres intravasculares.Dr. Leonard A. Mermel
Clinical Infectious Diseases 2011;52(2):211–212
Tanto la vía de infección extraluminal como extraluminal es importante en
la patogénesis de las infecciones relacionadas con los catéteres venosos
centrales. Inmediatamente después de la inserción, la vía de infección
predominante es la extraluminal, mientras que la vía intraluminal predomina
después de un tiempo de permanencia más prolongado del catéter.
Por lo tanto, el cuidado en la inserción del catéter ayudará a prevenir las
ITSCCP que se producen a los pocos días del cateterismo y el cuidado en el
mantenimiento del catéter ayudará a prevenir las infecciones posteriores. Los
cambios de comportamiento derivados de la educación, basada en la evidencia
sobre la inserción del catéter y la utilización de un paquete de mantenimiento,
como así la promesa de catéteres nuevos y de novedades en los conectores,
apósitos antimicrobianos y soluciones para el lavado del catéter reducirán aún
más el riesgo de infecciones relacionadas con el catéter.
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Planteamiento del Problema
El uso clínico de los catéteres venosos centrales (CVCs) fue descrito
primero por Aubaniac en 1952 para canular la vena subclavia y resucitar
soldados heridos en el campo de batalla. Los catéteres venosos centrales han
llegado a ser esenciales en la práctica médica actual y su uso es de rutina en las
diferentes unidades de cuidados intensivos, salas de emergencia y es cada vez
más frecuente en los campos médicos.
En Estados Unidos, los médicos insertan más de 5 millones de CVCs
cada año y es extremadamente prevalente en las Unidades de hemodiálisis conuna tasa de utilización media que va de 32% a 80% entre pacientes adultos. El
uso cada vez más frecuente de los CVCs ha incrementado la incidencia y
severidad de las complicaciones mecánicas, trombóticas y especialmente
complicaciones infecciosas. Más del 15% de los pacientes con CVCs tienen
complicaciones y dentro de esta las complicaciones mecánicas que oscilan entre
5 a 19% de los pacientes.
El abordaje y la cateterización de vasos venosos centrales, desde su
introducción a finales de la década de 1960, se ha extendido a numerosos
campos terapéuticos y los procedimientos hemodialíticos constituyen uno de
ellos. La hemodiálisis es una modalidad de tratamiento sustitutivo de la función
renal que requiere un acceso vascular de larga duración, el cual se consigue con
la realización de una fístula arteriovenosa antóloga o la colocación de una
prótesis vascular, recordando que los CVCs serán de preferencia inicial.
El empleo de catéteres venosos centrales constituye una alternativa en los
casos que requieren tratamiento depurador y no presentan un acceso vascular
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previo, pues permite la realización eficaz del procedimiento en un breve lapso.
Sin embargo, no se consideran nunca como vía de acceso vascular definitiva
pues se asocian a una mayor incidencia de complicaciones y resultados no
óptimos en comparación con las fístulas arteriovenosas.
Los catéteres para hemodiálisis pueden ser temporales o no tunelizados
y permanentes o tunelizados. Los primeros se utilizan durante un tiempo inferior
a tres o cuatro semanas y se reservan para pacientes que necesiten
hemodiálisis por fracaso renal agudo.
Los catéteres permanentes pueden utilizarse durante meses o años ysuelen llevar un anillo en su parte extravascular, que tiene como objetivo
provocar una fibrosis para impedir el paso de los agentes infecciosos y actuar
como anclaje.
En nuestro país los centros más frecuentados para las intervenciones por
hemodiálisis y en conjunto con esta, la colocación de catéteres venosos
centrales en pacientes con patologías que ameriten este medio de tratamiento
son los hospitales, ya que el costo es muy elevado, por esto el estado por medio
de los hospitales favorece su asequibilidad; como el sustento de estas
instituciones es por mano de Salud Publica, los niveles de manejo y de
materiales gastables no son los mas adecuados por falta de recursos.
En la actualidad, los profesionales de la salud están muy preocupados por
el aumento de la tasa de pacientes que durante la colocación de catéteres
venosos impere la iatrogenia o que luego de colocárseles, estos se infecten,
provocando así un aumento en el tiempo de permanencia del paciente en el
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hospital, un gasto mas elevado en el uso de medicamentos y un aumento de la
tasa de morbi-mortalidad en estos pacientes.
En el proceso de la colocación de los catéteres un factor importante es la
experiencia del médico, del personal que lo acompaña y del correcto
funcionamiento del catéter. Otra variante es la anatomía del individuo, y la
alteración de esta por las múltiples punciones en colocaciones repetitivas de
estos dispositivos.
Se han enumerado más de 38 complicaciones, mecánicas o técnicas o
infecciosas relacionadas con la utilización del CVC. Las primeras generalmentese relacionan con la inserción del catéter y, según su gravedad, se clasifican en
mayores o menores. Son complicaciones mayores, que ponen en riesgo la vida
del paciente, el neumotórax, el hidrotórax, el quilotórax, el hemotórax, la fístula
arteriovenosa, trombo embolismo pulmonar, el desgarro de la vena, la punción
carotídea. (Peitzman 2003).
Las infecciosas, como la bacteriemia del catéter, también pueden
comprometer la vida de paciente, incrementar el tiempo de hospitalización y
aumentar los costos del manejo. La inserción de accesos venosos centrales y de
líneas arteriales implica un riesgo reconocido de complicaciones mecánicas o
técnicas (neumotórax, trombosis venosa y fístulas arteriovenosas, entre otras.), e
infecciosas locales o sistémicas, tales como, tromboflebitis séptica, endocarditis,
bacteremia e infecciones metastásicas (osteomielitis, endoftalmitis y artritis).
(Peitzman 2003).
Las complicaciones de los accesos venosos centrales pueden
comprometer diversos aspectos del procedimiento:
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Inserción: punción arterial accidental, punción accidental del vértice
pulmonar, obstrucción del CVC, desalojo accidental del CVC.
Pulmonares: complicaciones relacionadas con los accesos subclavio y
yugular interno. El más común es el neumotórax. En pacientes con ventilación
mecánica, se debe vigilar estrechamente su patrón respiratorio debido a la
posibilidad de neumotórax a tensión, lo cual requiere manejo inmediato de
descompresión. El paso de soluciones a través de un catéter que haya lesionado
la cavidad pleural puede causar hidrotórax, la lesión del conducto torácico puede
producir quilotórax y la de estructuras vasculares hemotórax. La gravedad deuna de estas complicaciones puede significar una intervención quirúrgica de
urgencia.
Vasculares: la laceración de estructuras vasculares puede asociarse con
hematomas, especialmente en pacientes con alteraciones de la coagulación.
El embolismo aéreo es una complicación no muy frecuente pero que
puede conducir a arritmias, infarto de miocardio, endocarditis, embolismo
pulmonar y cerebral con sus manifestaciones clínicas y secuelas. El manejo
inicial de esta complicación consiste en poner el paciente en decúbito lateral
izquierdo para la reubicación del émbolo y la disminución de los síntomas. El
contacto prolongado entre el endotelio vascular y el extremo distal del catéter
puede causar complicaciones como trombosis, tromboembolismo, con la
consiguiente oclusión de la vena, embolismo pulmonar o émbolos paradójicos.
Neurológicas: se han reportado lesiones neurológicas, al parecer, por
lesión con la aguja durante el procedimiento, especialmente la lesión del plexo
braquial y del nervio frénico.
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Abdominales: la punción femoral generalmente se asocia con menos
complicaciones, pero la literatura reporta complicaciones como laceración
intestinal, peritonitis, absceso del psoas y punción de vejiga, entre otros.
Infecciosas.
Colonización del catéter, infección del sitio de salida del catéter, infección
del bolsillo del catéter implantado, infección del túnel, bacteriemia o infección,
sistémica relacionada con catéter y bacteriemia relacionada con infusiones.
Si el gobierno invirtiera mas en el área de la salud y esa inversión fuera
dirigida para la remodelación del área de hemodiálisis y materiales desechables(vestimenta durante los procedimientos, instrumentos) se aseguraría que la tasa
de complicaciones postoperatorias disminuiría en un gran porciento. Otra
solución será la preparación por medio de cursos para enfermeras y ayudantes
del área (no médicos y médicos) para así evitar el incorrecto uso de los
instrumentos y la adecuada técnica de curar las heridas después de la
colocación del catéter, y durante los días que visiten el centro para realizarse las
diálisis.
Enseñarles a los pacientes el aseo adecuado de la zona comprometida en
sus hogares, como también las limitaciones que estos tendrán en su vida
cotidiana, mejoraría su estilo de vida.
Luego de conocer los datos arrojados por las estadísticas nacionales e
internacionales nos presentan sobre el tema en estudio, me pregunto:
1. ¿Cuáles son las complicaciones post colocación de catéter subclavio en
pacientes del programa de hemodiálisis en el Hospital Regional Universitario
José María Cabral y Báez en el periodo Febrero – Julio 2011?
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2. ¿Cuáles son las causas de las complicaciones post colocación de catéter
subclavio en estos pacientes?
3. ¿Cuáles son las características demográficas de los pacientes sometidos
a este procedimiento?
4. ¿Cuáles son los tipos de complicaciones que se presentan en estos
pacientes luego del procedimiento?
5. ¿Cuáles son los métodos de prevención utilizados por el Hospital para
evitar estas complicaciones?
6. ¿Cuales métodos podremos utilizar para disminuir las complicaciones enestos pacientes?
7. ¿Cuales medidas medico quirúrgicas podemos tomar como conducta
frente a estos pacientes?
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Justificación
Con esta investigación los directivos del Hospital Regional Universitario
José María Cabral y Báez y otras instituciones del estado, que de una manera u
otra intervienen en el funcionamiento de esta institución, conocerán este estudio
que se efectuará en esta institución y que demostrará las principales
problemáticas que impiden el correcto funcionamiento, y abriendo las puertas a
las posibles soluciones.
En esta época de ahorro del gasto en la asistencia de salud con una
demanda creciente de pacientes, la cateterización venosa subclavia conlleva ariesgos específicos a cerca del tema en el Hospital Regional Universitario José
María Cabral y Báez, por lo que nació la necesidad de realizar esta
investigación. La misma dará a conocer las complicaciones más frecuentes en
estos pacientes y de que maneras estas repercuten en su salud, así como
también reconocer por el cuerpo médico (cirujanos, nefrólogos hemodinamistas y
otros profesionales de la salud), las conductas quirúrgicas o terapéuticas que
pudieron haberse evitado evaluando las causas que llevaron a eventualidades
del procedimiento.
La finalidad de esta investigación, es crear un correcto patrón o esquema
de trabajo sobre el manejo de las áreas especificas, que de una u otra manera
su ejecución está siendo deficiente.
Este esquema, presentará los factores que tienen que enfrentar para
lograr la solución a las complicaciones post colocación de catéter venoso
subclavio en esta institución.
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El mundo de la medicina ligado a la cirugía general y la medicina
internista, es un universo, en relación a la amplitud que presenta dentro de sus
procedimientos, por eso las complicaciones postquirúrgicas por la colocación de
accesos venosos centrales están esperando en las puertas de nuestras
unidades de hemodiálisis.
El objetivo de este estudio es dar a conocer cuales factores están
afectando nuestros pacientes, cuales son los más frecuentes, cuales pacientes
son más afectados según demografía y residencia para con esto tener una idea
de donde partir y mejorar esta situación que está aumentando la tasa de morbimortalidad en estos pacientes.
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Objetivos
Objetivo general
Determinar las complicaciones post colocación de catéter subclavio en
pacientes del programa de hemodiálisis en el Hospital Regional Universitario
José María Cabral y Báez en el periodo Febrero – Julio 2011.
Objetivos específicos
1. Describir las principales causas de las complicaciones post
colocación de catéter subclavio en el programa de hemodiálisis de esta
institución.2. Conocer las diferentes características demográficas de los
pacientes intervenidos por el programa de hemodiálisis de esta institución.
3. Identificar cuales complicaciones presentan estos pacientes
durante el procedimiento y luego de la colocación del catéter subclavio.
4. Detallar cuáles métodos de prevención o barrera preventiva utiliza
el hospital para evitar estas complicaciones.
5. Establecer la conducta que es tomada frente a cada una de estas
complicaciones.
6. Determinar el tiempo de permanencia de estos catéteres.
7. Relacionar las complicaciones del catéter con la cantidad de
lúmenes que este posee.
8. Relacionar las complicaciones del catéter con cantidad de diálisis
por semana.
9. Relacionar las complicaciones del catéter con las cantidades de
cura.
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Tabla
Operacionalización de las Variables
Variables Definición de las
variables
Indicadores Escala
complicaciones
postquirúrgicas
Números de casos
durante este estudio.
Tasa de pacientes
complicados durante este
periodo.
complicaciones mayores
el neumotórax, el hidrotórax,
el quilotórax, el hemotórax, la
fístula arteriovenosa, el
desgarro de la vena, la
punción carotídea.
arritmias, trombo embolismo,
migración del catéter a otro
compartimento, laceración
arterial.
Complicaciones menores
Infecciones locales,
bacteriemia, sepsis,
obstrucción, hematoma local.
Descripción de
cada una de
las
complicaciones
presentadas
por los
pacientes
durante la
colocación y
permanencia
posterior del
dispositivo.
Causas de las
complicaciones
Fallos
procedimientos
quirúrgicos, mala
ejecución de
procedimientos de
enfermerías.
Médicos y enfermeras
inexpertas, paciente con
múltiples intervenciones,
pacientes que viven en
hacinamiento, cantidad de
diálisis por catéter, presencia
de patología subyacente,
cantidad de días de
Factores que
conllevaron a
que este
procedimiento
resultara
fallido.
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permanencia del catéter.
Lavado del catéter luego de
la hemodiálisis y patologías
agregadas.Procedimiento
quirúrgico
Método utilizado para
el abordaje.
Características
especiales del
dispositivo.
Tipo de catéter que es
colocado.
Abordaje anatómico en la
colocación del catéter.
Número de veces que se ha
colocado el catéter en ese
lugar.
Número de repeticiones
consecutivas fallidas durante
la colocación.
Detalles del
procedimiento
realizado por el
cirujano o
médico
encargado del
paciente.
Características
demográficas
Factores que son
propios del paciente
o del entorno que lo
rodea.
Edad, sexo, y raza . Nominal,
cantidades y
datos
referidos por el
paciente.
Conducta Medidas clínico
quirúrgicas como
medio de apoyo
frente a la
complicación.
Tratamientos farmacológicos
o tratamiento quirúrgicos
secundarios, ejemplo
colocación de tubo de pecho
bajo sello de agua…
Descripción del
tratamiento
instaurado.
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Capitulo 2: Marco Teórico
El cateterismo venoso central es una habilidad y una responsabilidad
fundamental de los intensivistas, que puede ser abordado por especialistas
clínicos, cardiólogos, anestesiólogos, cirujanos o cualquier otro especialista
perfectamente entrenado, teniendo en cuenta que en nuestro medio su
colocación es en especial mayoría un procedimiento quirúrgico.
Hoy en día es considerado como uno de los procederes médicos
invasivos más usados en pacientes críticamente enfermos, tanto en Salas de
Emergencias, en las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) como en UnidadesQuirúrgicas. Permite la determinación de la presión venosa central, la infusión
rápida de líquidos para reanimación y la administración segura de ciertos
agentes, como sustancias vasoactivas, calcio, potasio o soluciones para
hiperalimentación, además del monitoreo hemodinámico invasivo con catéter, la
realización de técnicas de depuración extrarrenal y otras.
(R. Crespo Montero, et al 2011)
En este artículo se describen las indicaciones, las técnicas y los riesgos
de la canalización venosa central, algunas ventajas y desventajas, sugerencias
para evitar ciertas complicaciones mecánicas y las conclusiones.
Permite el monitoreo de la presión venosa central, el monitoreo
hemodinámica invasivo con catéter de Swan-Ganz, el monitoreo metabólico
cerebral, la realización de técnicas de depuración extrarrenal, la infusión rápida
de líquidos para reanimación y la administración segura de ciertos agentes,
como calcio, potasio, drogas vasoactivas o soluciones hiperosmolares, para
hiperalimentación parenteral. (R. Crespo Montero, et al 2011 )
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Consiste en la colocación de un medio de acceso al sistema vascular
venoso por medio de un catéter o tubo plástico que pone en comunicación la luz
interna de una vena con el medio exterior.
Los catéteres centrales permiten que se infundan soluciones con potencial
menor de complicaciones como trombosis venosas y necrosis del tejido local.
Indicaciones
Los catéteres venosos centrales se insertan por una variedad de razones que
incluyen:1. El monitoreo de la presión venosa central, el monitoreo
hemodinámico invasivo con catéter de Swan-Ganz, permitiendo que se haga un
estimado del débito cardíaco y resistencias vascular periférica o pulmonar, el
monitoreo metabólico cerebral.
2. La administración de líquidos durante la reanimación con volumen y
líquidos hipertónicos.
3. Como único sitio de acceso venoso disponible en los pacientes
obesos o en aquellos cuyas venas periféricas están esclerosadas por
canalizaciones venosas previas o por el uso de drogas intravenosas.
4. Para la administración de fármacos vasoactivos los cuales pueden
provocar vasoconstricción y daño del vaso cuando se les administra dentro de
venas periféricas pequeñas. Su administración central también disminuye la
demora entre los cambios de dosis y el inicio del efecto debido a que el trayecto
entre el sitio de la infusión del fármaco y el sitio de acción es menor.
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5. Para alimentación parenteral en pacientes graves y en grandes
intervenciones quirúrgicas.
6. Para implantar marcapasos, para realizar técnicas de depuración
extrarrenal.
Sitios de punción: Las venas yugulares externa e interna, la vena subclavia, la
vena femoral. (R. Crespo Montero, et al 2011 )
Son los sitios más usados para la canalización venosa central. Además se
puede acceder a la circulación central mediante el uso de un catéter introducido
por la vena basílica o axilar.La vena subclavia es una alternativa con una localización anatómica
relativamente constante pero una incidencia algo mayor de complicaciones,
como por ejemplo un neumotórax y la punción de la arteria subclavia (2 a 5 %).
También es más fácil mantener estériles las curaciones en el sitio de la
subclavia que en los sitios de la yugular o la femoral y por lo tanto el sitio de la
subclavia es el preferido para un acceso prolongado por ejemplo
(hiperalimentación parenteral).
Métodos de inserción
Los vasos venosos centrales son los que se canalizan más habitualmente
con la técnica modificada de Seldinger. La mayoría de los intensivistas acceden
a la vena yugular interna mediante el abordaje medio o a la vena subclavia
mediante el abordaje infraclavicular.
(Dr. Carlos Valmaña Sánchez, ano 2011.)
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Los aspectos compartidos por el cateterismo de todos los sitios incluyen el
uso de una técnica estéril y la prevención de la embolia gaseosa, las
hemorragias y las lesiones nerviosas.
Se procede a la antisepsia de un sector amplio mediante la limpieza con
yodo povidona. Se utilizarán, batas estériles, guantes, gorros, máscara y
protección para los ojos.
El sitio debe ser cubierto totalmente con campos estériles para evitar la
contaminación inadvertida del catéter. Se infiltra una buena cantidad de
anestésico local en el área que rodea al vaso, que posteriormente se canalizamediante el uso de la técnica modificada de Seldinger, esta consiste en la
inserción del trocar dentro de la luz del vaso elegido, luego se introduce un
alambre guía delgado( tipo cuerda de piano) ( línea punteada) con el extremo
flexible primero, a través de la aguja o trocar dentro del vaso, se retira la aguja a
través del alambre mientras el operador mantiene el control de este, luego se
inserta el catéter de plástico por el alambre dentro de la luz. (Dr. Juan José
Marchena Bequer, ano 2011.)
Se utiliza un electrocardiograma para controlar la presencia de arritmias
durante la inserción del alambre guía y el catéter. Debe usarse la posición de
Trendelemburg para los vasos del cuello y torácicos, resultando más fácil la
canalización del vaso si este queda por debajo del corazón. ( F. Alvarez Ude,
2010)
La posición Trendelemburg invertida para la vena femoral. Estas
posiciones distienden el vaso elegido y tienden a evitar el atrapamiento de aire
en él cuando el paciente inspira.
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Complicaciones más frecuentes
1. Punción arterial y hemorragia
2. Arritmias, si el extremo del alambre guía ingresa al ventrículo derecho
3. Infección asociada con el catéter (riesgo de procedimiento en la vena femoral
más que en la yugular interna y esta a la vez más que en la vena subclavia).
4. Hemotórax (especialmente en la vena subclavia)
5. Canalización inadvertida de la arteria
6. Neumotórax (riesgo del procedimiento en la vena subclavia mayor que en la
yugular interna.7. Lesión del conducto torácico (cuando el sitio de inserción es la yugular interna
izquierda).
8. Migración aberrante del catéter.
En la mayor parte de las situaciones que no representan una emergencia
la ubicación correcta de la punta del catéter antes de utilizar la vía es mediante la
realización de una radiografía de tórax después del procedimiento.
Esta también permite identificar los neumotórax relacionados con el
procedimiento que se desarrollan inmediatamente, aunque algunos de ellos
pueden ocurrir de forma tardía. Los catéteres impregnados de antibióticos son
menos susceptibles a las infecciones y por ende se debe de considerar en los
pacientes de alto riesgo cuyo catéter deba permanece colocado por varios días.
Como regla el catéter debe ser cambiado de sitio si aparecen signos de
infección local. (Eva Cotilla, 2010).
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Asimismo cuando hay sepsis o shock séptico en ausencia de otra fuente
de infección es indispensable extraer el catéter con el cultivo semicuantitativo de
su extremo (los 3 cms distales).
( Illness, 1993.)
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Capitulo 3: Metodología
Universo:
La población de estudio estuvo constituida por los pacientes que
asistieron al Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez, que se le
colocó un catéter venoso subclavio para hemodiálisis en el periodo Febrero –
Julio 2011.
Muestra
No fue necesario obtener una muestra, ya que se trabajo con la totalidad
del universo que correspondió a todos los pacientes atendidos en eldepartamento de hemodiálisis mediante catéter.
Diseño de la Investigación.
El diseño de esta investigación está basado en un estudio de tipo
descriptivo, no experimental, con un enfoque cualitativo y con una secuencia
transversal.
Se estudiaran todos los pacientes del programa de hemodiálisis que su
acceso venoso central está dado por la vía venosa subclavia, y dentro de estos,
enfocados con mayor énfasis en los que presenten una u otra complicación en el
procedimiento o a largo plazo. De acuerdo a los objetos de estudio, los pacientes
dividirán en tres grupos, los pacientes intervenidos que no presentaron ninguna
eventualidad, los que presentaron complicaciones mecánica, agudas, y los que
presentaron complicaciones tardías.
Alcance del Estudio:
Los datos estadísticos de la investigación podrían no ser muy completos,
ya que el sistema de estadística de nuestros hospitales públicos no es el
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adecuado y esto podría afectar en gran escala la investigación. Por esta razón,
se trabajará con los datos facilitados de los pacientes del programa y con el
seguimiento de ellos en la unidad de hemodiálisis del hospital; así que
esperamos que el alcance se vea afectado en poca proporción, al utilizar un
alcance de tipo descriptivo, que mejoraría la investigación.
Limitaciones
La principal limitante para este trabajo de investigación podría ser el
tiempo, ya que por formar parte del internado rotatorio el horario no es muy
favorable para encontrarse presente al momento de casi todos losprocedimientos de colocación de catéteres, teniendo en cuenta que, se
realizaran procedimientos de hemodiálisis en horarios matutinos inferiores a las
seis de la mañana y nocturnos.
Otra limitante seria el hospital, ya que este se ubica en la provincia de
Santiago, y el costo de los pasajes, la distancia y la administración no facilitarían
en gran escala llegar a tiempo a dichos procedimientos.
Técnica de selección de la muestra
En la muestra y universo se describe anteriormente que seleccionaremos
para este estudio todos los pacientes que se le colocarán catéter venoso
subclavio en el Hospital Regional Universitario Dr. José María Cabral y Báez,
que asistieron dentro del periodo Febrero – Julio 2011 pertenecientes a la unidad
de hemodiálisis.
Criterios de inclusión
1. Pacientes que por uno u otra patología necesiten como medio
terapéutico la hemodiálisis, y que su procedimiento sea llevado a cabo
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por medio de un catéter venoso central, en especial con colocación
anatómica subclavia.
2. Pacientes que luego de cumplir con el criterio anterior deciden formar
parte del estudio, firmando en consentimiento informado.
Criterios de exclusión
1. Pacientes con colocación del catéter en otro lugar anatómico que no
sea el de estudio.
2. Pacientes que se nieguen a formar parte del estudio, no llevando a
cabo la firma del consentimiento informado. 3. Pacientes con trastornos mentales, ya que pueden alterar el estudio
por su conducta.
4. Pacientes con colocación de catéter venoso subclavio, pero que no
pertenezcan al departamento de hemodiálisis.
Instrumentos de Investigación:
Se procederá a la inspección de los pacientes y seguimiento de estos luego
de la colocación, observando las variables que ocurrieron en el procedimiento y
la evolución del catéter, lo que atribuye que la naturaleza del estudio es
cualitativo.
La recolección de los datos será dado por un cuestionario realizado por los
sustentante del estudio previamente aprobado, que está compuesto por los
datos personales de cada paciente, los antecedentes que los llevaron a la
unidad, descripción del procedimiento, complicaciones de este y las resoluciones
terapéuticas o quirúrgicas tomadas por el personal médico frente a las
eventualidades.
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Contaremos con la ayuda de los expedientes de cada paciente, perteneciente
al hospital, el cual, la ficha de recolección de datos tendrá en su contenido el
número de expediente de cada paciente.
La información será recolectada por el personal médico del Hospital al
momento de la evaluación pre quirúrgica, durante el procedimiento quirúrgico y
durante su seguimiento post quirúrgico en la institución, los cuales forman parte
de los datos de los procedimientos en que los sustentantes por problemas de
horario no podrían estar presentes.
Validación de los instrumentosEl instrumento de recolección de datos que en este caso es la ficha de
recolección, que ya ha sido mencionada; fue evaluada por médicos cirujanos y
nefrólogos expertos en área de trabajo de la investigación, que luego de
modificaciones y correcciones, agregaron los acápites a evaluar que no se
encontraban en el cuerpo de la ficha, por lo que con esto aprobaron su uso para
llevar a cabo este estudio.
Recolección de datos
Luego de haber iniciado un proceso de investigación para verificar si el tema
en cuestión era apto para ser llevado a recolección de datos que conformarían
un estudio, se procede a realizar el anteproyecto de tesis donde se plantean las
problemáticas y los objetivos que llevarían a las aclaraciones de lugar sobre este
estudio.
Luego de múltiples revisiones, se entrega por completo el anteproyecto para
esperar su aprobación y con esto se iniciar la recolección de datos los
instrumentos mencionados que esperamos que haga esta investigación posible.
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Referencias
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HOJA DE SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES A QUIENES SE LES COLOQUECATETER SUBCLAVIO EN LA UNIDAD DE HEMODIALISIS DEL HOSPITAL
REGIONAL UNIVERSITARIO DR. JOSE MARIA CABRAL Y BAEZ.
NOMBRE____________________________ NO. AFILIACION_______________EDAD________________ SEXO________________________
PESO________________ COLOR_______________________Dx _______________________________________________________________
CATETER COLOCADO POR:A) EspecialistaB) RIVC) RIIID) RII
1) Servicio que colocó el catéter______________________________
TIPO DE CATETER:a) 1 lumen
b) 2 lúmenesc) 3 lúmenes
SITIO DE PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA:a) Derechab) Izquierda
OTROS SITIOS DE PUNCIONESA) Yugular B) Femoral
CANTIDAD DE CATETER UTILIZADO POR PACIENTE:
A) 1 B) 2 C) 3 D) Otra ____________
NUMERO PUNCIONES REALIZADAS:A) 1 B) 2 C) 3 D) Otra ____________
UBICACIÓN RADIOLOGICA DEL CATETER:A) Central B) No central C) No realizado
COMPLICACIONES OBSERVADAS: PRIMER CATÉTER Fecha________________________
A) Neumotórax B) hidrotórax C) Embolia
D) Hemotórax E) Trombosis F) Laceración arterialG) Infección H) Obstrucción I) mal posición catéter
J) NingunaK) otras ___________________________________________ SEGUNDO CATÉTER Fecha ______________________A) Neumotórax B) hidrotórax C) Embolia
D) Hemotórax E) Trombosis F) Laceración arterialH) Infección H) Obstrucción I) mal posición catéter
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J) NingunaK) otras __________________________________________
TERCER CATÉTER Fecha ________________________A) Neumotórax B) hidrotórax C) Embolia
C) Hemotórax E) Trombosis F) Laceración arterial
G) Infección H) Obstrucción I) mal posición catéter J) NingunaK) otras ___________________________________________
CUARTO CATETER Fecha _______________________A) Neumotórax B) hidrotórax C) EmboliaD) Hemotórax E) Trombosis F) Laceración arterial
G) Infección H) Obstrucción I) mal posición catéter J) Ninguna
K) otras ___________________________________________
TIEMPO DE PERMANENCIA DEL CATETER_________________________________
CULTIVO DEL CATETER: A) Positivo B) Negativo C) No realizado
CANTIDAD DE DIALISIS POR CATETERA) PRIMER CATETER_______________________ B) SEGUNDO CATETER_____________________ C) TERCER CATETER_______________________ D) CUARTO CATETER______________________ E) QUINTO CATETER_______________________
TOTAL DE DIALISIS______________________
FACTORES HOGAREÑOS QUE FACILITARIAN COMPLICACIONES DEL CATETER:
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
ACTIVIDADES Y/O TRABAJO QUE REALIZA DIARIO: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________.
OBSERVACIONES
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
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Universidad Católica Tecnológica del Cibao
UCATECI
Facultad de Ciencias de la Salud
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Complicaciones post colocación de catéter subclavio en pacientes del programa
de hemodiálisis en el Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez
en el periodo Abril – Septiembre 2011.
Yo, ____________________________________ cédula NO.________________
en pleno uso de mis facultades y habiendo recibido todas las explicaciones
referente a la investigación titulada ¨ Complicaciones post colocación de catéter
subclavio en pacientes del programa de hemodiálisis en el Hospital Regional
Universitario José María Cabral y Báez en el periodo Abril – Septiembre 2011¨,
acepto responder a las preguntas formuladas en el cuestionario de esta
investigación.
Habiendo escuchado con detalle el nivel de observación al que seré sometido,
acepto formar parte de este estudio, bajo mi absoluta responsabilidad.
También se me permite en este documento retirarme del estudio frente a
cualquier inconformidad si así yo lo considerase.
Firma: __________________________
Fecha: __________________________