ANTECEDENTES DEL SISTEMA DE SALUD CHILENO

Observatorio Social del Proyecto

Plataformas Territoriales por los Derechos Económicos y Sociales:

Previsión, Trabajo, Educación y Salud*

Enero de 2015

* Documento elaborado por Patrizio Tonelli, historiador Fundación SOL

0

Índice Introducción .................................................................................................................... 1

1. El Estado liberal y la caridad privada (1810-1924) .............................................. 2

1.1. La cuestión social .........................................................................................................2

1.2. La auto-organización de los trabajadores......................................................................3

1.3. El rol de los médicos ....................................................................................................4

2. El Estado asistencial (1924-1952) ........................................................................... 4

3. El Estado de Bienestar (1952-1973) ....................................................................... 6

4. Las bases ideológicas actuales: el sistema de salud chileno a partir de la

dictadura.......................................................................................................................... 8

5. Cronología de la imposición y profundización del actual sistema .................... 11

6. Conclusiones .......................................................................................................... 13

Bibliografía .................................................................................................................... 14

1

Introducción

Comprender la construcción del sistema de salud chileno significa abordar el tortuoso camino

que en el espacio de cien años, a partir de la segunda mitad del siglo XIX, hizo posible que

“desde las manos auto-responsables del pueblo organizado en sociedades de socorros

mutuos, así como desde un sistema de cuidado de los cuerpos de pobres basado en la

caridad, [la salud] pasa a ser principalmente responsabilidad y expresión del Estado”

(Illanes, 1993:16).

En este sentido la presente reconstrucción de los antecedentes principales de nuestro sistema de

salud deberá comenzar teniendo en cuenta 3 elementos de fondo: las condiciones económicas y

sociales de la población chilena durante el siglo XIX y la progresiva toma de consciencia de las

elites sobre su importancia (la llamada “cuestión social”); la autorganización de los trabajadores

en sociedades de socorro mutuo; y la creciente influencia de los médicos sobre las políticas de

salud chilenas.

La interacción entre estos elementos sienta las bases para entender la progresiva toma de

importancia de la acción estatal en materia de salud, y su transformación de “Estado

gendarme” a Estado asistencial y benefactor (Illanes, 1993). Desde una época marcada por una

ideología liberal que planteaba la ausencia del Estado, y que dejaba el cuidado de la salud de la

población chilena en mano de la acción caritativa de los filántropos privados, el Estado fue

aumentando el espacio de su intervención, centralizando progresivamente en sus manos los

temas de la atención de salud.

En este camino, el Golpe militar del 1973 y las reformas impulsadas por la dictadura en materia

de salud entre 1979 y 1981 representan una fractura que volvió a imponer un papel importante

de los privados en la gestión y atención de la salud y la relativa contracción de la acción estatal.

Para ordenar el tema que se desarrollará a continuación y dado que el carácter del artículo será

necesariamente de resumen, dividiremos esta reconstrucción en 5 periodos históricos (Illanes,

1993):

1. El Estado liberal y la caridad privada (1810-1924);

2. El Estado asistencial (1924-1952);

3. El Estado de Bienestar (1952-1973);

Luego se pasará a reseñar los drásticos cambios vividos por la salud pública chilena después del

Golpe militar del año 1973, que echaron las bases ideológicas y materiales de nuestro presente

sistema de salud. En última instancia se revisarán los acontecimientos principales de los años de

vuelta a la democracia.

2

1. El Estado liberal y la caridad privada (1810-1924)

Durante el siglo XIX se acumulan las contradicciones y las dinámicas que harán posible y

necesaria una mayor presencia del Estado en materia de salud.

A nivel general, en la época de formación y consolidación del Estado nacional chileno la salud

era básicamente un asunto de responsabilidad individual: quienes tenían los recursos podían

garantizar la salud propia y la de sus familias, mientras que para los pobres existían servicios

gratuitos organizados por la caridad y la filantropía de los privados (Camus, 1993:92).

La institucionalidad social de la época, compuesta por “orfelinatos, asilos, hospicios, hospitales

de pobres y dispensarios” eran financiados por “las erogaciones particulares y testamentos de

las grandes figuras de la aristocracia” las cuales conformaban las Juntas de Beneficencia,

órganos encargados de administrar esas estructuras. Las labores concretas de tratamiento de los

enfermos y de misericordia social eran delegadas a la Iglesia “y especialmente a las monjas”

(Illanes, 1993:22).

De esa forma, durante el siglo XIX la tutela de la salud se basaba esencialmente en la caridad

cristiana, que se definía como “el acto de dar sin que el que recibe tenga derecho a exigir”

(ídem).

El Estado, según los planteamientos del liberalismo dominante en la época, no debía plantear

una política de salud, considerada como una interferencia en las relaciones de producción de la

época2. Todo tipo de intervención estatal regulatoria en materia de salud era considerada por las

oligarquías del tiempo como un atentado a la libertad y a las garantías individuales (Murillo,

1883:23). Las palabras del Ministro del Interior en 1866 son muy ilustrativas al respecto: “la

intervención del gobierno en la administración de la beneficencia pública debe limitarse a

auxiliar y reglamentar. A los privados es a quienes les incumbe ejercitar la caridad a fin de

que los más favorecidos ayuden a los menesterosos. No sería posible ni conveniente que el

Estado se constituyese en el bienhechor único del país” (Camus y Zúñiga, 2007:158).

1.1. La cuestión social

Bajo este tipo de concepciones dominantes, la salud de la población chilena se encontraba en

deplorables condiciones, azotada por enfermedades comunes como viruela, cólera, peste

bubónica y por las llamadas “enfermedades sociales” (tuberculosis, sífilis, entre otras), las

cuales eran “expresión clínica de la miseria, el hacinamiento, la carencia de una vivienda

higiénica y de las extremas condiciones laborales a las cuales estaban sometidos miles de

chilenos” (ibíd.:156)3.

La llegada de la modernidad de la mano con la difusión del modo capitalista de producción

estaban cambiando radicalmente el rostro del país abriendo lo que, alrededor de 1880, los

analistas comenzaron a llamar la “cuestión social”.

2 En 1886 la Cámara de Diputados bloqueó el proyecto de vacunación obligatoria propuesto por el

gobierno de Domingo Santa María, al ser considerado un atentado en contra de las garantías individuales.

El proyecto entregaba la responsabilidad de la vacunación de la población a los propietarios de fundo,

jefes de establecimientos industriales, arrendadores de casas, etc. (Illanes, 1993:63). 3 Estadísticas de la época señalan por ejemplo que en 1885 nacieron en Chile 61.965 personas y murieron

66.818. En su mayoría fueron niños (Illanes, 1993:27). A fines del siglo XIX la esperanza de vida para

Chile era de 27-28 años, mientras que en Europa alcanzaba los 45,4 años (Camus y Zúñiga, 2007:156).

3

Con esa expresión se entiende generalmente la totalidad de “...consecuencias sociales, laborales,

ideológicas de la urbanización e industrialización nacientes: una nueva forma de trabajo

dependiente del sistema de salarios, la aparición de problemas cada vez más complejos

pertenecientes a la vivienda obrera, atención médica y salubridad; la constitución de

organizaciones destinadas a defender los intereses de la nueva “clase trabajadora”: huelgas y

demonstraciones callejeras, tal vez choques armados entre los trabajadores y la policía o los

militares, y cierta popularidad de las ideas extremistas, con una consiguiente influencia sobre

los dirigentes de los trabajadores” (James O. Morris, citado en Grez, 1995:9).

A partir de la segunda mitad del siglo XIX este complejo entramado de problemas comenzó a

tomar la atención de políticos, ilustrados e intelectuales chilenos preocupados por las posibles

consecuencias nefastas para la mantención del orden social.

A través de una serie de artículos publicados en el año 1883, Agustín Orrego Luco, psiquiatra

chileno, fue el primero en hablar de la existencia en Chile de una “cuestión social”, la cual se

expresaba en la fuerte emigración hacia el extranjero y en las altísimas tasas de mortalidad, y

que tenía su raíz en las malas condiciones de vida de la población: bajos salarios, alimentación

insuficiente, miseria, insalubres condiciones habitacionales.

El inmovilismo estatal para enfrentar a esta situación representaba según Orrego Luco un hecho

muy peligroso dado que “si el proletariado se desarrolla nos sumergirá en una de esas

situaciones inciertas y llenas de inquietudes que imposibilitan el movimiento comercial”

(Orrego Luco, 1887:47). Por estas razones proponía algunas medidas aptas a contener esta

amenaza, como el desarrollo de condiciones de trabajo estables y la protección a la industria

nacional.

En la línea trazada por Orrego Luco la reflexión de la elite chilena fue progresivamente

adquiriendo consciencia de la gravedad de la situación y, si bien lentamente, comenzó a

desarrollar propuestas de solución (Grez, 1993:24).

1.2. La auto-organización de los trabajadores

Frente a las precarias condiciones de salud y de vida que enfrentaba la sociedad chilena en esa

época, desde el mundo del trabajo comenzó a articularse autónomamente una reacción que tomó

la forma de sociedades de socorros mutuos (Grez, 1998).

A partir de la segunda mitad del siglo XIX4, grupos de artesanos5 comenzaron a organizarse

para encontrar una protección solidaria ante la muerte, la enfermedad, la vejez y la

desgracia creando “un sistema de seguridad social fundado sobre el ahorro de sus asociados”

(Illanes, 1993:36). Las sociedades de socorros mutuos garantizaban a sus socios atención

médica y prestaciones monetarias en caso de accidentes, paro o fallecimiento del trabajador,

incluyendo la cobertura de los gastos necesarios para una sepultura decente.

Las sociedades, cuyos socios debían pagar una cuota de inscripción y un arancel periódico, se

dotaban de estatutos, elegían a un directorio, constituían comisiones responsables de las

diversas actividades y tenían asambleas de socios en las cuales se discutían los proyectos de

mejoramiento de los servicios. En este sentido la historiadora María Angélica Illanes habla de

las sociedades de socorros mutuos como “instrumentos y escuelas prácticas de ejercicios de

democracia y poder popular” (ibíd.:38).

4 La precursora es la “Sociedad Tipográfica de Socorros Mutuos”, fundada en 1853 por Fermín Vivaceta

(carpintero chileno), Victorino Laynez (tipógrafo peruano) y Jacinto Nuñez (tipógrafo chileno). 5 Es importante recordar que las sociedades de socorros mutuos excluían a peones y sirvientes

domésticos, agrupando predominantemente a obreros manuales y artesanos.

4

Paralelamente a las tareas de atención médica, un carácter esencial de las sociedades dice

relación con su capacidad de cumplir un rol de “sociabilidad popular” que apuntaba a instruir y

educar a los miembros asociados, contribuyendo a su crecimiento intelectual y moral, a su

“regeneración”. Con estos objetivos fundaron escuelas y bibliotecas, dieron vida a conferencias,

filarmónicas y exposiciones (Illanes, 2003:301-302), expandiéndose a lo largo de todo el país6.

Este patrimonio de ideas e iniciativas dieron origen y sustancia a un concepto de salud social

expresamente contrapuesto a la caridad dominante en la época: basado en la auto-organización

solidaria, afirmaba “que la enfermedad era inseparable de la condición social y la lucha

contra ella pasaba a ser parte de una lucha del pueblo por su propia identidad y

bienestar” (Illanes, 1993:23).

1.3. El rol de los médicos

En paralelo con la inoperancia de las elites y del Estado y la autorganización solidaria de los

artesanos, en el transcurso del siglo XIX se fortaleció la voz y el papel de los médicos.

Preocupados por el grave estado de salud en que vertía el pueblo chileno, comenzaron a

reclamar una mayor incidencia en las decisiones sobre la salud de la nación.

Hasta la mitad del siglo, de hecho, los médicos científicos eran muy pocos en Chile y la

proposición de políticas sanitarias, así como la atención hospitalaria, estaban subordinados a las

juntas de beneficencia y a las órdenes religiosas que no aceptaban “las ideas modernas de los

estamentos médicos” (Camus, 1993:93). La medicina como ciencia no gozaba en esa época de

valoración y legitimidad, marginalizada por la práctica de “curanderos, charlatanes, hechiceros,

machis, barberos y sangradores o flebótomos” (Camus y Zúñiga, 2007:161).

En este contexto, la influencia de los médicos europeos establecidos en Chile (Guillermo

Blest, Nataniel Cox, Lorenzo Sazié, entre otros) y de sus postulados científicos y positivistas

contribuyó notablemente al desarrollo de las ciencias médicas, favoreciendo de esta forma al

desarrollo de una práctica médica basada en la ciencia y contrapuesta a la caridad. Un hito

está representado por la creación, en 1842, de la Facultad de Medicina de la Universidad de

Chile, que produjo en el curso de los años un aumento de los médicos en el país y de su

prestigio7.

De esta manera, entre el final del siglo XIX y el comienzo del siglo XX, el protagonismo de los

médicos había cambiado de forma sustancial. Sus opiniones y sus prácticas influenciaron

progresivamente las decisiones de los gobiernos, convirtiéndose de esa forma en artífices del

Estado benefactor que comenzó a construirse a partir de la segunda década del siglo XX, dado

que el Estado “requirió de sus servicios para dirigir la organización del sistema de salud

nacional” (Camus y Zúñiga, 2007:162).

2. El Estado asistencial (1924-1952)

Entre fines de siglo XIX e inicio del siglo XX se suman hitos y decisiones estatales que

comienzan a cambiar el marco institucional en salud: la promulgación en 1886 de un

6 “Hacia 1890 se contabilizaban alrededor de 76 sociedades de socorros mutuos que cubrían

prácticamente todo el territorio nacional” (Camus y Zúñiga, 2007: p. 162). 7 Otros hitos en este ámbito fueron el 1869, cuando se fundó la Sociedad Médica de Chile, y el 1872

cuando se fundó la Revista Médica de Chile (Camus, 1993).

5

Reglamento Orgánico de la Junta de Beneficencia8, la creación de la Junta Nacional de

Salubridad en 18879, la creación en 1892 de un Consejo de Higiene Pública10, son testigos del

inicio de un lento camino hacia un nuevo posicionamiento del Estado en materia de salud, que a

partir de los años ’20 tomará la forma definitiva de Estado asistencial11.

Las altísimas tasas de mortalidad12 y el desarrollo siempre más poderoso de un movimiento

obrero que cuestionaba radicalmente el estado de cosas vigente13, desafiaban la capacidad del

Estado chileno de mantener el orden social y de preservar el modelo económico y político

imperante. Se hacía patente la consciencia de que las condiciones de salud y vida de la

población estaban mermando las bases mismas de la “prosperidad nacional”.

Comenzó a afirmarse en este contexto la idea de responsabilidad y deber del Estado, el cual

tenía que preocuparse por la salud y la vida de todos sus habitantes. En este sentido el Estado

asistencial que fue forjándose dejaba atrás la caridad basada en el puro sentimiento, para apuntar

a integrar o a “incorporar al pueblo al ámbito de lo nacional”, cuidando su salud y asegurando

su reproducción biológica (Illanes, 1993:143).

Esta transformación quedó reflejada en la Constitución del 1925, la cual indicaba que “el Estado

asume la responsabilidad de garantizar el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción,

protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo” y en la creación, en

octubre 1924, del Ministerio de Higiene, Asistencia, Trabajo y Previsión social (Camus y

Zuñiga, 2007:163)14. Por primera vez en su historia Chile se dotaba de un Ministerio encargado

de la dirección superior de la salud pública y de “mejorar nuestras condiciones sanitarias (…) y

reducir al mínimo posible las perturbaciones económico-sociales que se derivan de nuestra

excesiva mortalidad” (Illanes, 1993:205).

El pilar que sustentó el nuevo Estado asistencial fue constituido por la Ley N°4.054 (Ley de

Seguro Obrero Obligatorio15), la cual establecía un seguro obligatorio para cubrir los riesgos

de enfermedad, invalidez, vejez y muerte de obreros, artesanos, campesinos, servidumbre

doméstica y familiares. Para la administración y gestión del Seguro, la Ley creó la Caja del

Seguro Obligatorio, que recogía y distribuía los aportes obligatorios de los trabajadores, de los

empresarios y del Estado16. La Caja, de esta forma, aseguraba para los afiliados

8 El Reglamento ordenaba las organizaciones locales y los hospitales generales existentes. 9 La Junta fue creada para asesorar al gobierno en materias de salubridad y organizar a nivel nacional lo

que pasaba a nivel local. 10 El Consejo reemplazaba definitivamente a la Junta Nacional de Salubridad. 11 Es necesario recordar la importancia que tuvo en este camino, la constitución de la legislación social y

laboral entre 1906 y 1923: Ley sobre habitación obrera (1906); Ley sobre protección a la infancia

desvalida (1912); Ley sobre educación primaria obligatoria (1920); Ley de salas cunas (1917); Ley sobre

descanso dominical (1917). 12 “La peste blanca (Tbc) brotaba entre los habitantes pobres de Chile (…) en su avance progresivo

‘afecta ya al 85% de la población’. No menos trágico era el problema de la viruela, del tifus y de todas las

variaciones de la infección capitalista” (Illanes, 1993:192). 13 Por la economía del presente texto, es imposible resumir aquí el complejo proceso de crecimiento y

radicalización del modelo obrero chileno al comienzo del siglo XX. Como hitos conflictivos ejemplares

citaremos a la Huelga de la carne (1905) y la Matanza de la Escuela Santa María (1907); como hitos

organizacionales, el nacimiento de la Federación Obrera de Chile (FOCH, 1909) y el nacimiento de la

sección chilena de la International Workers of the World (IWW, 1919). Para una profundización: Barría,

1971:42-56. 14 El ministerio experimentó a lo largo del tiempo varias reorganizaciones a las cuales correspondieron

relativos cambios de nombre: se llamó Ministerio de Bienestar Social (1927-1932); Ministerio de

Salubridad (1932-1936); Ministerio de Salubridad, Previsión y Asistencia Social (1936-1953) y

finalmente Ministerio de Salud. 15 También conocida como Ley de Previsión Social, o Ley de Seguros de Enfermedad, Invalidez y Vejez. 16 Concretamente las cotizaciones estaban así repartidas: 3% patronal, 2% del obrero y 1% del Estado

(Illanes, 1993:227).

6

indemnizaciones por accidentes de trabajo, atención médica y jubilaciones (Camus y Zúñiga,

2007:164)17.

Uno de los mayores problemas18 vividos por la Caja fue su escasa cobertura, al excluir a los

empleados y a los trabajadores independientes, dejándolos así a la voluntad de sus ahorros

privados. Por este motivo durante los siguientes años se crearon para esos sectores de la clase

trabajadora otras “Cajas de Previsión” las cuales fueron complejizando el panorama

institucional, administrativo y financiero del Estado asistencial chileno19.

3. El Estado de Bienestar (1952-1973)

Desde el año 1924 se había dado forma a un proyecto asistencial en que el Estado liberal a

través del Ministerio de Higiene, Asistencia, Trabajo y Previsión social se encargaba de la

preservación de la población y de la mantención de la paz social20. El “Estado liberal

asistencial”, sin embargo, no ponía en discusión la posibilidad de disminuir la acción de la

asistencia privada, ni tampoco logró incorporar a la clase obrera como era su pretensión

originaria. “Cumplidos 15 años de este modelo de Estado liberal asistencial, los resultados

habían sido precarios” (Illanes, 1993:315).

A partir de finales de los años ’30, con la Ley de Medicina Preventiva21, comenzó una profunda

reflexión que apuntaba a reformar el sistema sanitario. En el contexto del proyecto del Frente

Popular de Pedro Aguirre Cerda, de inducción de un modelo nacional industrial, se hacía énfasis

en la necesidad de dar vida a una política sanitaria con vista al desarrollo socio-económico

nacional. Por eso se necesitaba impulsar una mayor inclusión del sistema y entregar al

Estado mecanismos de intervención distintos y más eficaces.

Fruto de estas orientaciones, en 1952 se creó el Servicio Nacional de Salud (SNS), el cual

ampliaba la cobertura de 1 millón a 3 millones de beneficiarios22 y centralizaba las distintas

actividades de salud que se encontraban dispersadas en múltiples organismos23.

17 La Caja se basaba en un sistema de reparto, según el cual se pagaba los beneficios sociales de los

afiliados a partir del total de los dineros recaudados. 18 Otro problema de gran envergadura fue la desconfianza y el rechazo con los cuales fue recibida la Ley

y la creación de la Caja por parte de los trabajadores. La llamada “ley del garrote” era criticada por su

carácter unilateral, por sus bajas prestaciones, por gravar sobre los sueldos de los trabajadores y también

por causar una disminución de la participación de las Sociedades de Socorro Mutuo en la previsión.

(Illanes, 1993:226-227). 19 Entre 1924 y 1936 surgieron 41 instituciones de previsión social. Por ejemplo: la Caja de Previsión de

Trabajadores y Empleados de los Ferrocarriles del Estado (1924); la Caja de Previsión de los Empleados

Particulares (1925); la Caja de los Empleados Públicos y Periodistas (1930) (Camus y Zúñiga, 2007:164) 20 Algunas medidas que completaron este proceso fueron las siguientes: institución de un Consejo

superior de asistencia social, de un Consejo superior de protección a la infancia, y la división en 9 zonas

sanitarias del país (Illanes, 1993:212-213). 21 La Ley N°6.174 de Medicina Preventiva (año 1937) establecía: que todas las instituciones dependientes

del Ministerio de Salubridad debían establecer servicios de medicina preventiva; que todos los

trabajadores (obreros o empleados) de empresas con más de 15 trabajadores tenían derecho a gozar de

una jornada de reposo preventivo; y que los empleadores tenían que destinar un 5% de sus plazas para

jornadas de reposo preventivo (Illanes, 1993:275). 22 Chile contaba en ese entonces con 5.200.000 habitantes. 23 Se fusionaron en el SNS las siguientes instituciones: Dirección General de Beneficencia y Asistencia

Social; Servicio Médico de la Caja de Seguro Obrero; Servicio Nacional de Salubridad; Dirección

General de Protección a la Infancia y a la Adolescencia; Sección técnica de Higiene y Seguridad

Industrial de la Dirección General del Trabajo; Servicios médicos y sanitarios de las municipalidades;

Instituto Bacteriológico de Chile.

7

Con el SNS se traducían en Chile el modelo y los objetivos del Estado de Bienestar que durante

los mismos años se estaba implementando en Europa: sobre la base de un pacto social entre

Estado, trabajadores y empresarios24, se trataba de potenciar el capital humano para garantizar el

desarrollo económico y fortalecer de la justicia social en el país. “Es decir, el nuevo Estado de

Bienestar se levantaba para llevar a cabo una política social inclusiva respecto de un amplio

segmento de la clase trabajadora chilena, la clase obrera y el pueblo (…) como un imperativo

necesario y urgente del modelo de desarrollo” (Illanes, 2005:189).

La inclusividad del SNS, sin embargo, no era total, dado que junto con su creación se mantenía

el Servicio Médico Nacional de Empleados (SERMENA), el cual había surgido en 1942 para

cubrir específicamente al sector de empleados públicos y particulares. De esta forma la

cobertura del sistema de salud chileno se mantenía fragmentada al plantear una distinción entre

los empleados (cubiertos por SERMENA) y los otros sectores de la clase trabajadora

(obreros, trabajadores independientes, indigentes y población en general, cubiertos por el

SNS)25.

Los cambios en el sistema de salud impactaron también la institucionalidad en salud

ocupacional, que vio surgir en 1958 a las Mutuales de Seguridad, instituciones creadas por los

empleadores que aseguraban a los trabajadores de las empresas afiliadas en contra de los riesgos

laborales. En 1968 se dictó la Ley 16.744 sobre accidentes y enfermedades laborales que

institucionalizaba esta estrategia: por un lado creaba el “seguro social obligatorio de accidentes

del trabajo y enfermedades profesionales”, y paralelamente entregaba a las Mutuales el derecho

a administrar los fondos del seguro para organizar “un mecanismo de atención integral en

accidentes del trabajo” (Camus y Zuñiga, 2007:165)26.

La acción del SNS, en conjunto con nuevas orientaciones de salud pública en materia de agua

potable, alcantarillado, vivienda y alimentación complementaria, impactaron positivamente en

la salud de la población. Las evidencias disponibles sobre tasas de mortalidad, por ejemplo,

destacan una significativa disminución entre 1945 y 1970 (Camus y Zuñiga, 2007:165).

En este contexto parece importante destacar el esfuerzo puesto en marcha por el gobierno de la

Unidad Popular (1970-1973) para democratizar el sistema de salud. Impulsando la noción de

democracia participativa y de medicina comunitaria, ese proyecto apuntaba a que la comunidad

de base y los trabajadores organizados participaran “en la toma de decisiones, gestión y

aplicación” de las políticas sociales en salud, promoviendo así la acción de la comunidad en la

búsqueda y solución de sus problemas de salud27. Por eso había que crear organismos de

contacto entre el SNS y las distintas organizaciones sociales presentes en el territorio.

En 1971, el Decreto Ley 60228 se encargó de instituir una serie de orgánicas participativas “que

atravesaron toda la estructura institucional de la salud hasta tocar el corazón de la comunidad”29.

24 Este pacto tripartito contribuía al financiamiento del SNS que consistía en: 10% (cuota patronal); 5%

(cuota obrera); 3% (cuota estatal). Por su parte, la Caja del Seguro aportaba al SNS el 3% de los salarios

de los obreros (Illanes, 2005). 25 Colegio Médico, El sistema de salud chileno. Contexto histórico y normativo del sistema de salud

chileno, www.colegiomedico.cl 26 Actualmente existen en Chile 3 mutuales de seguridad: el Instituto de Seguridad del Trabajo (IST:

http://www.ist.cl/); la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS: http://www.achs.cl/portal/Paginas/Inicio-

Home.aspx); la Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción (MUSEG:

http://www.mutual.cl/). Estas instituciones son privadas pero sin fines de lucro. El Estado chileno, por su

parte, contempla al Instituto de Seguridad Laboral (ISL) como agencia pública para la administración del

Seguro obligatorio previsto por la Ley 16.744. 27 Illanes, 2005, en: http://www.estudiosdeltrabajo.cl/wp-content/uploads/2008/11/politica-social-y-

modelos-de-desarrollo-m1-a-illanes.pdf 28 Decreto Ley N° 602, 1° septiembre, 1971, firmado por el Ministro de Salud, Dr. Juan Carlos Concha

8

El corazón estaba constituido por los Consejos Locales de Salud, los cuales eran acompañados

por otras instancias, como los Consejos Locales de área de salud y los Consejos paritarios.

Un rol especial, en fin, era jugado pos las Brigadas de Salud, las cuales hacían de puente entre

el Consejo local y la comunidad. Generadas democráticamente al interior de cada Comunidad,

las Brigadas desarrollaban un papel importante en el ámbito preventivo (saneamiento ambiental

básico, problemas en niños de alto riesgo, control educativo de embarazadas, etc.), mantenían

relaciones orgánicas con las demás instituciones presentes en la comunidad (Juntas de vecinos,

Centros de Madres, Sindicatos, etc.) y hacían llegar sus inquietudes hasta los Consejos locales y

paritarios30.

4. Las bases ideológicas actuales: el sistema de salud

chileno a partir de la dictadura

El Golpe militar del año 1973 y la instauración de la dictadura representaron un quiebre radical

con respecto al camino de construcción de un sistema de salud inclusivo que Chile había

conocido a partir del año 1924.

A la altura del año 1973 Chile contaba con un sistema de salud administrado principalmente por

el Estado, el cual gestionaba el financiamiento y brindaba atención a través de una amplia red de

institutos (atención primaria, hospitales, etc.)31. Su cobertura32 alcanzaba aproximadamente “un

90% de la población, abarcando prácticamente a la totalidad de los trabajadores activos y

pensionados y sus familias” (Titelman, 2001:264).

En este contexto, la dictadura militar realizó profundos cambios que se expresaron en “la

renuncia del Estado como responsable de la salud pública considerada como función y rol

propio y constitutivo de su razón política”, implicando ello la “desestatización del sistema, es

decir, su privatización” (Illanes, 1993:505).

Más detalladamente, las medidas apuntaban a obtener resultados precisos en materia de

racionalización del sistema:

-“la reducción del gasto público en salud”;

-“la focalización de los subsidios para los sectores de menores recursos”;

-“el aumento de la eficiencia del sistema”;

-“la privatización de la oferta de atenciones de salud” (Camus y Zúñiga, 2007:171).

Estos acontecimientos se enmarcaban en una más amplia reorientación de las políticas

sociales chilenas, la cual buscaba terminar con las directrices y las prácticas en materia social

que se habían sedimentado en el curso de las décadas anteriores. En este sentido se trataba de

marginalizar todas las formas de control democrático desarrolladas hasta ese entonces, de

aplicar una política de “shock económico” a fin de limitar el gasto social público y, finalmente,

de constituir un modelo económico fuertemente orientado al mercado y a la iniciativa privada y

amparado por un Estado subsidiario neoliberal.

29 Illanes, 2005, en: http://www.estudiosdeltrabajo.cl/wp-content/uploads/2008/11/politica-social-y-

modelos-de-desarrollo-m1-a-illanes.pdf 30 Idem. 31 “Alrededor del 90% de 1os egresos hospitalarios, y sobre el 85% de las atenciones ambulatorias eran

efectuados en la infraestructura estatal” (Titelman, 2001:264). 32 Recordamos que el sistema de salud chileno de la época se articulaba en el Sistema Nacional de Salud

(SNS, creado en 1952) que atendía a obreros, trabajadores independientes, indigentes y en el Servicio

Medico Nacional de Empleados (SERMENA, creado en 1942) que atendía a los empleados, públicos y

particulares. El sector privado cubría principalmente a particulares no adscritos en ninguno de estos

servicios.

9

La reforma del sistema de salud, de esta manera, no representó un hito aislado, más bien fue

realizada en conjunto con el resto de las reformas sociales que se llevaron a cabo a partir del

final de la década de los ‘70 (reforma laboral, educacional y previsional).

En una primera fase, entre 1973 y 1979, las decisiones de la dictadura en materia de salud

mantuvieron la misma estructura organizacional del sistema, limitándose a disminuir

significativamente el gasto social y el financiamiento del SNS33.

Entre el fin de los ’70 y el inicio de los ’80, sin embargo, se hizo evidente la necesidad de una

acción distinta y más decidida en la línea de “hacer de las políticas sociales un campo funcional

y estimulador del propio modelo de desarrollo económico neoliberal”: se trató finalmente de

utilizar los capitales generados por los trabajadores “para nutrir y dinamizar el modelo

económico capitalista en su fase autoritaria-neoliberal”34.

Un primer paso en este sentido fue la reformulación de la estructura del sistema de salud. Con el

Decreto Ley 2.763 del año 1979 se reorganizó el Ministerio de salud, fusionando el SNS y el

SERMENA y creando el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), de carácter

descentralizado35. El nuevo Sistema Nacional estaba compuesto por los 27 Servicios de salud en

los cuales se radicó la función operativa, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) que

concentraba las funciones financieras, la Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST) y

el Instituto de Salud Pública (ISP) (Camus y Zúñiga, 2007:171).

En segundo lugar, la nueva Constitución política de Chile, impuesta por la dictadura en 1980,

inscribía en el código genético del nuevo proyecto “modernizador”36 una idea de salud

entendida como derecho a elegir libremente la atención de salud37.

El paso de una lógica de derechos a una de mercado se fue perfeccionado en 1981 con la

creación de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) y la apertura del régimen de

seguro de salud chileno al lucro de los proveedores. En línea con los cambios que

paralelamente estaban afectando el sistema previsional y que dieron vida a las AFP, el Decreto

Ley 3.626 permitió la participación del sector privado “en la administración del financiamiento

y en el desarrollo de sistemas privados de atención médica”. Las ISAPRES, en competencia con

el sector público, podían operar directamente brindando prestaciones de salud o solo como

agentes financiadores (Titelman, 2003:267). En este nuevo escenario las cotizaciones de salud

de las personas podían dirigirse “alternativamente hacia dos sistemas de seguros de salud que

funcionan de manera paralela y con lógicas muy distintas” (Titelman, 2003:267). A partir de ese

momento, sobre la base de la “libertad de elección” establecida en la nueva Constitución del

1980, los cotizantes podían escoger entre el seguro público de salud (FONASA) o los seguros

privados de salud ofrecidos por las ISAPRES38.

33 “El freno impuesto al gasto social a partir de los primeros años del golpe fue notorio en el campo de la

salud pública: de 26,1 dólares por habitante en 1972 (dólares de 1976), se pasó a 12,8 dólares en 1976”

Illanes, 2005, en: http://www.estudiosdeltrabajo.cl/wp-content/uploads/2008/11/politica-social-y-

modelos-de-desarrollo-m1-a-illanes.pdf 34 Según cálculos de la época, en el caso de la salud se trataba de un pozo de 300 millones de dólares

anuales que el Estado gastaba anualmente. Idem. 35 “Esta reestructuración genera un importante proceso de descentralizaci6n financiera y administrativa en

las prestaciones de salud, al crear 27 servicios de salud de distinta complejidad a lo largo del país”

(Titelman, 2003: 266). 36 Camus y Zúñiga, 2007:172. 37 En su artículo 19, la Constitución Política de 1980, dice: “El Estado protege el libre e igualitario acceso

a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo”. 38 “Si el pago de la cotización obligatoria se destina al FONASA, el cotizante y sus dependientes quedan

adscritos al sistema público de salud. En caso de optar canalizar el pago hacia el sistema ISAPRE, el

cotizante pasa a formar parte del sistema privado de salud”. Idem.

10

En esta misma línea, el nuevo sistema de aseguramiento público se dotó de la Modalidad de

Libre Elección (MLE) a través de la cual los usuarios de FONASA pueden elegir atenderse con

profesionales y en establecimientos de salud privados que hayan suscrito convenio con

FONASA39.

El proceso de privatización y de descentralización se completó con la municipalización de la

atención primaria40que, iniciada en 1980, culminó en 1987 con el paso de postas y

consultorios a control municipal41. Con esta medida, los establecimientos siguieron siendo parte

del SNSS, mientras que sus presupuestos y gestión financiera, así como equipamientos,

inmuebles y personal de servicios quedaron bajo la responsabilidad de los municipios. El

financiamiento de la atención primaria pasaba ahora a depender del sistema de facturación por

atenciones médicas (FAPEM), por los fondos municipales propios, y por el fondo común

municipal (FCM) (Titelman, 2003:267).

La municipalización representó un quiebre con los procesos de participación y organización

popular que se habían desarrollado durante las décadas anteriores. Durante la dictadura, por

ejemplo, los consultorios municipalizados se distanciaron de la dinámica territorial en la cual

estaban insertos para limitar su acción a la prestación de una “salud curativa mínima” y a

políticas preventivas de escaso aliento42.

Siguiendo a la interpretación de la historiadora María Angélica Illanes, la municipalización

respondió a la necesidad de “reorganizar la desigualdad social en el campo de las políticas

sociales”, lo cual significó esencialmente dos cosas: por un lado descargar al Estado de sus

responsabilidades históricas; por el otro investir los municipios de la tarea de elaborar y aplicar

políticas “para pobres”. En esta visión, finalmente, la dictadura rompió los procesos de

progresiva inclusión y democratización vividos en las décadas pasadas, para dejar el espacio a

una suerte de “reclusión de los pobres (…) en sus propios territorios” para los cuales había que

destinar una política social (sanitaria en este caso) “focalizada y especial para pobres”43.

“La municipalización (…) corresponde a un modelo autoritario y mercantil de sociedad, en el

cual los sectores populares se constituyen en el ‘cuerpo de pobres’ del modelo, respecto de los

cuales la salud municipal actúa prestando la asistencialidad mínima propiamente requerida”

(Illanes, 1993:512).

Estas orientaciones políticas e ideológicas provocaron críticas así como búsquedas de

soluciones alternativas en el país.

Las quejas provinieron especialmente desde el estamento médico, el cual se fue distanciando del

gobierno militar. Los médicos demostraron, a través de declaraciones y artículos, su

disconformidad por las precarias condiciones en las cuales tenían que trabajar y que además

descalificaban el ejercicio de su profesión44.

39 No todos los beneficiarios FONASA tienen acceso a la MLE: los que pertenecen al grupo A

(indigentes) sólo puede acceder a la modalidad institucional, MAI, es decir, atenderse en los

establecimientos públicos, tanto ambulatorios como hospitalarios. 40 La municipalización de la atención primaria se reguló a través de las siguientes disposiciones legales:

DFL 1-3.063, DL 3.477 y DL 3.529. 41 En 1988, el traspaso terminó con un porcentaje estimado en 70% de los establecimientos de atención

primaria del SNSS a las municipalidades. 42 La política preventiva de los Consultorios “se expresará sólo en un abúlico reparto de leche a los

sectores tradicionalmente prioritarios (…) y en la distribución de vacunas” (Illanes, 1993:509). 43 Illanes, 2005, en: http://www.estudiosdeltrabajo.cl/wp-content/uploads/2008/11/politica-social-y-

modelos-de-desarrollo-m1-a-illanes.pdf 44 “Los médicos se sentían frustrados (…) la vergüenza ante las condiciones de su trabajo hospitalario se

acentuaba. Tenían que esconder las deterioradas condiciones sanitarias de los otrora afamados hospitales

11

Junto con el movimiento social, además, algunos médicos fueron protagonistas en la

construcción de importantes iniciativas que trataron de reconstruir ese vínculo inclusivo y

democrático entre Estado y Pueblo que la reforma de salud apuntaba a destruir. De esta forma

surgieron experiencias alternativas en las cuales los médicos en conjunto con la comunidad de

base desarrollaban políticas en materia de salud, tanto preventiva como alternativa45.

Concluyendo, entonces, la reforma del sistema de salud llevada a cabo entre años ‘70 y ‘80

dañaba profundamente una política de salud pública que había sido lentamente construida a

través de los esfuerzos conjuntos de la clase médica, del Estado y del pueblo de Chile a lo largo

del siglo XX. Lo que quedaba para futuro era un sistema y una visión de la salud que respondía

a problemas e intereses de naturaleza totalmente opuesta:

“¡Cuán lejos se ven los principios de la atención médica integral! De una salud pública centrada

en los problemas que le son propios (…) se ha llegado (…) a una obsesiva preocupación por lo

económico. Los problemas que resuelve la legislación se orientan a temas mercantiles. ¿Quién

paga y cuánto paga? ¿Cómo se recolecta la plata? ¿Por qué unos pagan mucho, poquito o

nada?” (Illanes, 1993:508).

5. Cronología de la imposición y profundización del actual

sistema

La vuelta de la democracia en Chile con el gobierno de Patricio Aylwin en 1990 no significó un

cambio radical en las orientaciones que organizaban el sistema de salud. En el fondo, las bases

ideológicas que hemos revisado en el apartado anterior se mantuvieron intactas. En este

marco, sin embargo, los gobiernos democráticos de la Concertación pusieron énfasis en la

necesidad de reformar el sistema para garantizar una mayor equidad46.

Las reformas de los años ’80, de hecho, causaron una segmentación de la sociedad en dos

sectores - los que se atienden en el sistema público y los que lo hacen en el privado -

diferenciados en materia de gasto per cápita, calidad y número de atenciones. El deterioro de la

infraestructura hospitalaria pública, la falta de recursos, el funcionamiento deficitario, que se

debían al progresivo desfinanciamiento impulsado por las reformas de la dictadura, fue

aprovechado por las ISAPRES y por el sistema de atención privado, que tuvieron un fuerte

crecimiento “pero solo en los estratos altos de la población” (Camus y Zúñiga, 2007:175).

Para impulsar una mayor equidad, pero siempre respetando el principio de subsidiariedad

establecido en la Constitución, las reformas de los gobiernos democráticos aumentaron la

participación del Estado en el financiamiento del sistema. Durante los años de dictadura, el

aporte fiscal para la salud había disminuido evidentemente llegando en 1989 a un 21,9% del

del Estado, temiendo la visita de periodistas y de inspectores; tenían que botar, a menudo, las muestras

urinarias en los laboratorios por falta de instrumental mínimo; tenían que operar haciendo el signo de la

cruz, solicitando algún milagro que impidiese la infección” (Illanes, 1993:507). 45 “Iniciativas que surgen inicialmente bajo el alero de la Iglesia y que toman la forma de policlínicas para

la atención de aquellos sectores vulnerados por la política represiva del régimen (…) Desde esta

inserción movimentista, la salud poblacional crea su propia orgánica, los ‘grupos de salud’, los que,

proyectados hacia la comunidad, buscan y expresan una praxis democratizadora en el campo de la

medicina social” (Illanes, 1993:510). 46 Illanes, 2005, en: http://www.estudiosdeltrabajo.cl/wp-content/uploads/2008/11/politica-social-y-

modelos-de-desarrollo-m1-a-illanes.pdf

12

total del gasto en salud. A partir de 1990 ese porcentaje volvió a subir, alcanzando en 1999 el

30,6%47. Paralelamente aumentó el aporte fiscal destinado a financiar el FONASA48.

Junto con un mayor financiamiento estatal, el sistema atravesó entre 1990 y 2000 por una serie

de reformas que apuntaban a regular el sistema, mejorando la atención y limitando el arbitrio

del subsistema privado.

En 1991 se creó la Superintendencia de ISAPRES (Ley N° 18.933), entidad a cargo de velar por

el cumplimiento de la normativa y de promulgar disposiciones relativas al funcionamiento de

las ISAPRES.

En el año 1995 se promulgó el Estatuto de Atención Primaria y en 2005, se llevó a cabo la

llamada Reforma de Salud, que tuvo como pilares fundamentales el Plan “AUGE” y la Ley de

Autoridad Sanitaria.

El sistema de Garantías Explícitas en Salud (GES), inicialmente denominado Plan AUGE

(Acceso Universal con Garantías Explícitas), se insertó en el marco de la ley que creaba el

Régimen General de Garantías de Salud (Ley N° 19.966). A través del GES se buscaba

construir un mecanismo que garantizara de manera universal un número ascendente de

problemas de salud, definidos en base a las prioridades sanitarias que estipule el Ministerio de

Salud49 (actualmente contempla 80). Las “garantías explícitas” que establece la ley son acceso

(es la obligación de FONASA y las ISAPRES asegurar las prestaciones GE a sus beneficiarios),

calidad (la atención en salud otorgada debe ser a través de un prestador registrado o acreditado),

oportunidad (se establece un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud

garantizadas) y financiamiento (se establece un arancel máximo que deberá efectuar el afiliado

por prestación o grupo de prestaciones calificadas como GES).

Por su parte, la Ley de Autoridad Sanitaria, que intervenía para adecuar el subsistema público

(Ley N° 19.937, modificatoria del Decreto Ley N° 2.726 de 1979), consistió básicamente en un

cambio en los niveles organizacionales y jerárquicos del subsistema público. Buscaba, en el

fondo, minimizar y/o eliminar las múltiples burocracias originadas en el antiguo sistema.

Entre las otras leyes implicadas en la Reforma de Salud, muy importante es la Ley N° 20.015,

que establecía nuevas regulaciones para las ISAPRES, disciplinando sus precios así como el

aumento del valor de planes y la banda de aumento del precio base, entre otros. Además, dotaba

de nuevas herramientas a la entonces Superintendencia de ISAPRES (que pasó a denominarse

Superintendencia de Salud con la entrada en vigencia de la Ley de Autoridad Sanitaria). A esta

ley se sumaba la Ley de Derechos y Deberes de los pacientes (Ley N° 20.584), que entró

finalmente en vigencia en octubre de 2012.

Por último, la ley que acompañó todos estos cambios fue la Ley de Financiamiento de la

Reforma de la Salud (Ley N° 19.888), que significó un aumento del IVA (18% a 19%) y la

creación de un Fondo de Compensación de Riesgo.

47 En 1984 el aporte fiscal constituía un 37,9% del financiamiento del sector salud. Un 40,4% estaba

constituido por las cotizaciones, un 11% por concepto de co-pago y un 10,6% por otros ingresos. En 1989

el aporte fiscal representaba un 21,5%, las cotizaciones un 61,6%, el co-pago un 5,7% y los otros ingresos

un 11,1%. En 1999 el peso de las cotizaciones había bajado a un 56,8% (Titelman, 2003:269). 48 Entre 1984 y 1989 el aporte fiscal destinado al FONASA bajó desde un 42,6% a un 33,6%. En 1999

había vuelto a aumentar alcanzando el 48,2% (Titelman, 2003:270). 49 En 2005 la Ley contemplaba 25 problemas de salud. Progresivamente se fueron incorporando más

enfermedades y problemas: en 2006 alcanzaron los 40, en 2007 los 56, en 2010 los 69. En 2013 el

Decreto N° 4, de julio 2013 del Ministerio de Salud elevó el número a 80.

13

6. Conclusiones

Las reformas al sistema de salud impulsadas durante el periodo democrático (1990-2014) no

han significado una puesta en discusión radical de la herencia de la dictadura y no han

significado un esfuerzo programático para la construcción de un sistema de salud público

fuerte y universal. El sector público, al contrario, sigue compitiendo de forma desventajosa

respecto al sector privado, y la existencia de mecanismos como la Modalidad de Libre Elección

(MLE) o el “Plan AUGE” replican y profundizan una situación en la cual el Estado subsidia a

las instituciones privadas fortaleciendo su capacidad de atender a la población.

Esta característica se ve además acentuada por las concesiones que el Estado chileno suele

aplicar en materia hospitalaria. A través de ellas, el Estado licita el diseño, construcción y

operación de hospitales a empresas privadas, asegurando al concesionario que se adjudique la

obra subsidios, dividendos y utilidades, dando vida a un verdadero modelo de negocio en un

ámbito tan sensible como la salud pública50.

En este contexto la salud se ha ido reduciendo a un bien al cual individuos y hogares

pueden acceder dependiendo de su capacidad de pago, situación que se ve reflejada en la

altísima incidencia del gasto de bolsillo51: en Chile alcanza el 31,9% del gasto total de salud,

mientras que en el resto de países OCDE promedia un 19,1%52.

Así como se dio entre los siglos XIX y XX, la posibilidad de contrarrestar estos procesos de

individualización y privatización de la salud estará entonces en la capacidad de construcción de

un sujeto social amplio capaz de reapropiarse de la salud entendiéndolo como un bien común

que no puede someterse a las lógicas del mercado.

50 Bajo el gobierno de Sebastián Piñera (2010-2014), por ejemplo, se ha impulsado una agenda que

incluye 11 hospitales concesionados por millonarias cifras (aprox. $US 2.200 millones), a pagar durante

la duración de la concesión, en contrato por 15 años. 51 Entendemos con gasto de bolsillo lo que individuos y hogares gastan para la compra de:

“Medicamentos; Insumos médicos; Lentes ópticos; Aparatos ortopédicos y terapéuticos; Consulta

médica; Intervención médica en operaciones; Honorarios de otros profesionales; Servicio dental; Análisis

y servicios de laboratorio y rayos; Servicio de hospitalización; Servicio de emergencia móvil; se incluye

además el gasto en: Seguro de salud (referente a las cotizaciones voluntarias adicionales al 7% del ingreso

que es obligatorio)” (Cid y Prieto, 2012). 52 OECD Health Statistics 2014.

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