ansiedad y sobreactivacion guia practica pdf

8/19/2019 Ansiedad y Sobreactivacion Guia Practica PDF

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NSIEDAD Y SOBREACTIVACIÓN

ía práctica de entrenamiento

control respiratorio


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blo Rodríguez Correa

NSIEDAD Y SOBREACTIVACIÓN

ía práctica de entrenamiento

control respiratorio

sclée De Brouwer

eda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción, distribucmunicación pública y transformación de esta obra sin contar con la autorización de los titulareopiedad intelectual. La infracción de los derechos mencionados puede ser consti-tutiva de delntra la propiedad intelectual (arts. 270 y sgts. del Código Penal). El Centro Español de Derecprográficos (www.cedro.org) vela por el respeto de los citados derechos.

Fotografías e ilustraciones: Ana Carretero Jiménez

Pablo Rodríguez Correa, 2008

EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2008

nao, 6 - 48009 BILBAO

w w. e d e s c l e e . c o m

f o @ e d e s c l e e . c o m

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preso en España - Printed in Spain

BN: 978-84-330-2212-7

pósito Legal: BI-139/08

presión: RGM, S.A. - Bilbao

mis padres, que me enseñaron cómo andar el camino

me siguen guiando con la brújula de su ejemplo.

Ana, compañera de viaje, aire puro y renovador,

r caminar junto a mí con infinita paciencia,

mprensión y ánimo.

n ellos, nada habría sido posible.

dice

ólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

RTE 1: Soporte teórico y experimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Ansiedad, estrés y activación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

. Ansiedad Adaptativa y Patológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

. Síntomas de la Ansiedad Patológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

. Clasificación de los Trastornos de Ansiedad

tros Trastornos relacionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

. Incidencia y Prevalencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

. Costes personales y sociales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

. Propuesta de un Modelo Explicativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

La Activación Psicofisiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

. Activación del Sistema Nervioso Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48


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. Activación del Sistema Nervioso Autónomo . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

. Activación del Sistema Neuroendocrino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

. Evaluación de la sobreactivación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Técnicas de reducción de la activación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Eficacia diferencial de las Técnicas de Desactivación . . . . . . . . . . . 63

Técnicas de Control de la Respiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

. Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

. Componentes activos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

. Modelos explicativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

n s i e d a d y s o b r e a c t i v a c i ó n

Desarrollo de un Método de Entrenamiento en Control

spiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Aplicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

ARTE 2: Entrenamiento en Control Respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Aspectos Psicoeducativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Aspectos relevantes previos a la práctica respiratoria . . . . . . . . . . . 89

Fases de entrenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

sión 1: Respiración Diafragmática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

sión 2: Respiración Completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

sión 3: Respiración Rítmica con doble tiempo de espiración . 103

sión 4: Respiración Sentado y de Pie. Generalización . . . . . . . . 107


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Procedimientos adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

ocedimiento abreviado en situaciones de crisis . . . . . . . . . . . . . 113

ocedimiento de respiración relajadora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Dificultades y recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

ARTE 3: Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Estudio de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Guía resumen de las sesiones de entrenamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Entrenamiento en Control Respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

ferencias Bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

AIOR

ólogo

te libro se comenzó a escribir, al menos en mi mente, un amanecer en

narés, a las orillas del Ganges. Unos meses antes, había comenzado a em-

parme mediante diversas lecturas de las tradiciones milenarias de la cul-

a hindú y budista, y fue ahí donde tuve mi primer contacto, en un prin-

io a nivel intelectual, con el yoga. He de confesar que a mi mentalidad

cidental basada en un acercamiento científico a la realidad (otros dirían que no se trataba másprejuicios), las prácticas yóguicas le parecían algo esotéricas y confusas. Surgían en mis lectnceptos tan vagos como kundalini, prahna, nadis, chakras, kumbhaka… que acompañaban arcicios de meditación y respiración. Sin embargo, había algo en estas prácticas que me resultactivo, tanto a nivel personal como profesional. Desde

posición de respeto escéptico, continué investigando en la literatura del yoga, con curiosidad r qué negarlo, con cierto espíritu crítico.

spués viajé a la India y al Nepal y fue allí, aquel amanecer en Benarés,

los gaths del Ganges, entre una muchedumbre de hombres, mujeres y


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ños, entre vacas sagradas, cremaciones en piras de sándalo y rituales ablu-torios, entre cabraslinas, enfermos de lepra y mendigos, donde observé, en esa vorágine anárquica de personas y

cesos, a varios yoghis, hombres

ntos y ciudadanos normales y corrientes, practicar ejercicios respiratorios de meditación. Susas y movimientos reflejaban una paz que trascendía

do aquel desorden inconexo que les rodeaba. Yo les observaba admirado y

hacían más que respirar, y parecía que acababan de regresar desde el mis-mísimo nirvana. Arecuerdo y creo que, tal vez, aquel amanecer des-

brí o me llegaron, de modo casual y afortunado los cinco mil años de tra-

ión y enseñanza del yoga. Fue en ese momento de “iluminación” (permí-

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eme emplear el término budista), donde surgió el germen que en el trans-

rrir del tiempo acabaría por transformarse en este libro.de vuelta al aparente orden de nuestro mundo occidental y habién-

me transformado de algún modo, retomé mis lecturas con una mentali-

d más abierta. Así comencé a practicar, paso a paso, las técnicas que en

as se desarrollaban. A medida que iba avanzando en su aprendizaje, me

recieron especialmente interesantes los procedimientos respiratorios del

anayama, al experimentar su potencia para calmar la mente y la relajación tan profunda que meoducían, sin que supusieran un gran esfuerzo tanto

su aprendizaje como en su práctica. De este modo, me fui adentrando en

clases de respiración (las tres respiraciones parciales –abdominal, pectoral y clavicular– y lpiración completa), el control diferencial de cada una de ellas, las cuatro fases respiratorias

piración o rechaka, la retención con pulmones vacíos o sunihaka, la inspiración o purahka y la


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ención del aliento o kumbhaka), las distintas proporciones entre inspiración y espiración, lapiración ritmada (acompasamiento del ritmo respiratorio con las pulsaciones cardíacas), etc.

os meses de aprendizaje y práctica pude descubrir en mí mismo los beneficios psicológicos yicos que producía el yoga. No en vano, yoga significa yugo, unión, entre la mente y el cuerpo,

re lo psicológico y lo fisiológico. De este modo tuve una experiencia

ecta y personal de los resultados de cada práctica, del grado en que producían relajación o pa

ntal, así como de los beneficios que provocabanmodo concurrente a nivel fisiológico, cognitivo y emocional.

partir de ese momento me planteé desarrollar dos líneas paralelas de

vestigación en torno a las técnicas respiratorias desarrolladas en el yoga.

r un lado, decidí llevarlas a mi práctica clínica para observar en qué medida mi experienciarsonal sería trasladable a los usuarios que acudían a mi consulta con problemas de ansiedad.

taría entonces de desarrollar una línea de investigación clínica en relación al entrenamiento ycacia de los procedimientos respiratorios en el tratamiento psicológico. Por otro lado, comenlizar una revisión de la literatura científica para analizar las investigaciones desarrolladas en

mpo. La finalidad de esta línea teó-

a sería comprobar si existía evidencia empírica en relación a sus compo-

ntes, mecanismos de acción y el grado de eficacia que se alcanzaba en su

icación.

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r ó l o g oestas dos líneas de investigación fueron surgiendo las ideas que se

ponen en esta guía. La primera parte de la misma recoge los aspectos teó-

os y experimentales en que se fundamenta. En ésta se desarrollan los

pectos conceptuales más relevantes en relación a la ansiedad y el estrés, los distintos tipos destornos en que se clasifican, su incidencia actual en la población y los costes que ello supone

imismo se analiza específicamente la respuesta de activación psicofisiológica que subyace a


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procesos de ansiedad y estrés, los sistemas y mecanismos que intervienen en ella y los síntomicos que provoca. Por otro lado, se desarrolla una revisión de las distintas técnicas psicológiccontrol o reducción de la activación y su eficacia diferencial a la hora de reducir esta respuessadaptativa. De esta revisión sobre distintas investigaciones experimentales parece demos-tradencia de la superioridad de las técnicas respiratorias como procedimiento de desactivación

ntinuación se revisan los aspectos genera-

en relación a las técnicas respiratorias, los parámetros respiratorios que provocan una mayor

minución en la respuesta de sobreactivación y losdelos teóricos que explican la eficacia de los mismos. Por último se repasan las distintasicaciones clínicas de estos procedimientos y situaciones concretas donde su aplicación total

rcial está contraindicada.

la segunda parte de esta guía se exponen los aspectos específicos a

sarrollar en el entrenamiento respiratorio. La primera fase del mismo consiste en intervenir a coeducativo para que el sujeto comprenda la

usa de su malestar. Así le explicaremos qué es la ansiedad y la sobreactivación que la acompaáles son sus síntomas y consecuencias y cuales

técnicas mas eficaces para su tratamiento. Una vez que el sujeto com-

enda estos aspectos, será más fácil dirigirlo hacia las soluciones que le ayuden a superarlootivación hacia el cambio). Para conseguir este objetivo, en el apartado de Anexos se adjuntacumento breve y de fácil com-

ensión donde se desarrollan estos aspectos, complementándolo con un

estionario que le puede facilitar la asimilación de los mismos. A continua-ción se definen losrámetros contextuales y procedimientos generales que

vorecen el aprendizaje de las habilidades respiratorias específicas a desarrollar mediante laáctica entre sesiones. Seguidamente se desarrollan

so a paso los procedimientos concretos de entrenamiento para lograr el

minio de las habilidades específicas que han demostrado disminuir en

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yor medida la activación psicofisiológica. Estos procedimientos se desa-

llarán a lo largo de cuatro sesiones y se complementan con dos procedi-

entos adicionales (uno de entrenamiento abreviado para situaciones de

sis y otro que relaciona la práctica respiratoria con la relajación secuencial de distintos grupousculares). Por último, se exponen algunas dificultades específicas que hemos encontrado en eoceso de entrenamiento y se

oponen distintas soluciones para cada una de ellas.

tercera y última parte de esta guía recoge una serie de anexos. En pri-

r lugar se exponen un conjunto de casos clínicos donde se aplican los procedimientospiratorios en el tratamiento de distintos problemas relacio-

dos con la respuesta de sobreactivación. A continuación se recogen de

ma abreviada los pasos a desarrollar en el entrenamiento de cada fase del proceso a fin de guclínico en las prácticas a desarrollar en la consulta.

r último, se adjunta un cuadernillo de prácticas para el usuario. Este pretende servirle de guíatematizada en todas y cada una de las fases del

renamiento, recogiendo las prácticas, los objetivos y los registros para asegurarnos de lansecución de los mismos.

ra finalizar, nos gustaría señalar que, como se puede observar, este

ro ha sido desarrollado para servir de guía al clínico en el entrenamiento del control respiratomo técnica de desactivación. Se ha optado por

dactar el manual dirigiéndonos a este colectivo puesto que las técnicas respiratorias no han vendo las más utilizadas en el ámbito de la investigación y el tratamiento psicológico en relacióansiedad y el estrés, a pesar de ser las que mejores resultados obtienen (eficacia) y las de may

pidez y facilidad en el aprendizaje por parte del usuario (eficiencia). Tal vez ello sea debido ase han fundamentado exhaustivamente los

pectos en que se basan ni desarrollado procedimientos tan sistematizados

mo en el caso de otras técnicas de desactivación. La presente guía pretendería cubrir estasencias en relación a las técnicas respiratorias. Por este motivo la primera parte de la guía apo

conjunto de aspectos teóricos y experimentales, obteniendo cierto grado de evidencia empíric


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ra propo-nerlas como procedimientos de elección en el tratamiento de estos trastor-

s. Pero esto no quiere decir que exclusivamente esté dirigido a este colectivo. Cualquier persoe tenga problemas de ansiedad y/o desee contro-

su nivel de sobreactivación puede hacerlo siguiendo las instrucciones y 14

AIOR

r ó l o g o

lizando las prácticas que se recogen en la presente guía. Si usted, lector no especializado encología, procede siguiendo los pasos que se desarrollan en cada fase de entrenamiento y se alas actividades planteadas en el cuadernillo de prácticas, con total seguridad podrá alcanzar letivos necesarios para controlar voluntariamente sus respuestas de ansiedad y

breactivación.

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rte 1

PORTE TEÓRICOEXPERIMENTAL

roducción

ritmo de vida acelerado en el que nos vemos inmersos en nuestra

ciedad, continuamente cambiante y altamente competitiva, viene gene-

ndo en un número creciente de personas un sentimiento de inestabilidad,

sión y malestar. Si ello se mantiene en el tiempo de forma prolongada,

ede acabar por constituirse en un conjunto de alteraciones biopsicosocia-

que consecuentemente deterioran de modo severo el bienestar y calidad

vida de la persona que los sufre.


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gran medida, esta tensión o malestar es debida a la percepción de las

mandas situacionales (la interpretación que el sujeto hace de las mismas), la valoración de loursos que posee para afrontarlas y los resultados de sus actuaciones. En base a ello, el sujetoede ir acumulando, más aún si

as situaciones, pensamientos o comportamientos se repiten de forma sis-

mática, un nivel creciente de ansiedad o estrés, que puede traducirse en un conjunto de trastornto a nivel fisiológico como psicológico. Estos trastornos son frecuente objeto de consulta entr

ofesionales de la psicología y la salud. Al abordar estas demandas de atención, con mucha fre

los clínicos observamos que este malestar es producto de trastornos de

siedad o estrés relacionados con un elevado y sostenido nivel de activa-

n psicofisiológica.

activación psicofisiológica podría ser definida como una respuesta

organismo ante situaciones estimulares que son percibidas por el sujeto como amenazantes. Aas, el organismo reacciona modificando su

dio biológico interno, a nivel del sistema nervioso, tanto central como

ónomo, neuroendocrino, inmunitario y conductual. Estas modificaciones

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ortarían al individuo una serie de recursos excepcionales para afrontar y resolver la situación

resora. Sin embargo, esta reacción perdería su papel adaptativo si es elicitada por situacioneasamente amenazantes, si es

y frecuente, si su intensidad es desproporcionada o si persiste en el tiem-po, más allá de lauación que la desencadena. En estos casos esta reacción podría convertirse en un estadosadaptativo, lo que requeriría de un tratamiento específico para reestablecer el bienestar deldividuo. A fin de

olver esta situación, desde el campo de la psicología clínica se han desarrollado una serie de

tamientos, cuyo objetivo sería devolver al sujeto a un estado de homeostasis o equilibrio,


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jorando sus recursos adaptativos

ra afrontar estas situaciones de claro desajuste.

bemos señalar que la reacción de ansiedad o estrés se puede manifes-

en los tres sistemas de respuesta del sujeto (nivel fisiológico, cognitivo y conductual) mostraonces un marcado carácter multidimensional. En

se a ello, se podrían distinguir tres tipos de abordajes para mejorar el estado del individuo:

Técnicas dirigidas a la reducción del nivel de activación psicofisiológica.

Técnicas de modificación de los procesos cognitivos del individuo.

Técnicas dirigidas a mejorar los comportamientos del sujeto.

decisión en torno a qué tipo de técnicas aplicar vendría dada median-

una evaluación detallada de estos componentes, pudiendo utilizarse de

nera combinada si la causa del trastorno abarcase dos o más sistemas.

ra los casos en que la sobreactivación psicofisiológica se muestre como un factor central oevante en la etiología del malestar referido por el individuo, se han venido desarrollando unnjunto de técnicas encaminadas a

tar al sujeto de una serie de habilidades para reducir o controlar su nivel de activación (relajascular, entrenamiento autógeno, biofeedback,

.). Pero si atendemos a las más recientes investigaciones desarrolladas en el terreno de lacología, comprobaremos que la técnica de desactivación

e se ha mostrado como más eficiente, en el sentido de más eficaz, rápida

encilla, es la de control de la respiración. Por ello hemos considerado

ortuno desarrollar un método que mantuviese los criterios de economía

tiempo y simplicidad en el aprendizaje, pero que a la vez desarrollase en 20

AIOR

t r o d u c c i ó n


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ma de guía clínica un procedimiento de entrenamiento sistemático y

ructurado de los componentes activos presentes en todas las técnicas respiratorias.

ro antes de exponer este método, creemos necesario analizar de mane-

global los aspectos teóricos y experimentales en los que se fundamenta.

n esto, las técnicas planteadas se nos podrían presentar como demasiado

encillas” en relación a los buenos resultados que alcanzan.

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siedad, estrés y activación

ansiedad y el estrés son experiencias emocionales universales a las

e todos hemos estado sometidos en múltiples ocasiones. Las experimen-

mos cuando surgen cambios en nuestra vida cotidiana, nuestras circuns-

cias personales, familiares o laborales se ven modificadas, cuando nos

esentamos a un examen, a una entrevista de trabajo, ante una cita impor-

te, etc. En general surgen ante cualquier situación que evaluamos como

enazante, que nos genera incertidumbre o que pensamos puede desbor-

r nuestros recursos para resolverla eficazmente. Es decir, la ansiedad se refiere a una respuespeligro indefinido, confuso o imaginario, mientras que el miedo o el temor son respuestas a unigro inmediato y real. De manera similar, el estrés es la respuesta fisiológica y psicológica d

ganismo ante un estímulo (evento, objeto o persona) que interpretamos como

enazante o que pone en peligro, de algún modo, nuestra integridad tanto

ica, como psicológica o social. Ante estas situaciones todos experimentamos los síntomasacterísticos de la respuesta de ansiedad o estrés: preocupación, temor, aprensión, taquicardianos sudorosas, aceleración de la respiración, rigidez muscular, inquietud, etc. Todas ellas sonpuestas

iológicas, cognitivas y emocionales que no nos son ajenas.


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. ANSIEDAD ADAPTATIVA Y PATOL GICA

ta reacción de activación que forma parte de la ansiedad y el estrés

ede ser una respuesta adaptativa cuando cumple la función para la que,

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o largo del desarrollo filogenético, se ha venido desarrollando hasta formar parte de nuestroertorio psicofisiológico y conductual. Esta función no es otra que la de actuar como mecanismnción, alerta, preparación y protección frente al peligro. Es decir, se trata de una reacción que

epara o activa al organismo para dar respuesta y solución a las demandas de

situación que evaluamos como potencialmente peligrosa. En este sentido

stacamos que la ansiedad (su componente de activación), por sí misma,

es una reacción negativa o necesariamente patológica, sino más bien

do lo contrario: cumpliría una función esencial para la supervivencia del individuo, como

canismo clave de alerta y preparación ante posiblesigros, amenazas o exigencias ambientales, facilitando una serie de recursos excepcionales paontamiento rápido, ajustado y eficaz en situa-

nes límite.

ro la ansiedad puede llegar a convertirse en una respuesta desadapta-

a, y constituirse en un trastorno psicológico altamente incapacitante. Debemos hablar entonces

vertiente patológica de una reacción natural.

ra que esto se produzca, la respuesta de ansiedad mostrará las siguientes características:

erá desproporcionada y/o injustificada ante estímulos o situaciones ambientales cotidianas,

scapará del control voluntario de la persona afectada,

endrá un carácter intenso y recurrente,

Generará disforia, es decir, incomodidad y malestar significativos,


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nterferirá negativamente en la vida de la persona en múltiples ámbitos.

mo se puede observar, esta reacción de ansiedad en lugar de cumplir

función primigenia (activar al organismo para dar respuesta a las deman-

s de la situación), pasará a interferir, más que a facilitar, la solución de las demandas ambienteste modo, la respuesta de activación perdería su

or adaptativo, convirtiendo a los eventos cotidianos que la desencadenan en fuentes potencialterror y pánico, e incluso se trasladaría a otras situaciones que en principio no estabanacionadas con dicha respuesta.

emás, si no se interviene a este nivel, con el paso del tiempo, es probable 24

AIOR

n s i e d a d , e s t r é s y a c t i v a c i ó n

e esta situación evolucione, impulsando a la persona que la sufre a adop-

toda una serie de comportamientos desadaptativos como respuestas de

tación y/o huída a fin de mantenerse al margen de las fuentes de peligro percibido (p.e: evitar

ir de casa, rehuir cualquier tipo de contacto social, etc.). Este tipo de medidas afectaránensamente al bienestar personal y a la calidad de vida de la persona afectada, tanto a nivelrsonal como familiar, social o laboral.

modo de resumen, en la Tabla 1 recogemos las diferencias fundamen-

es entre la Ansiedad Adaptativa y la Ansiedad Patológica:

bla 1:

ferencias entre Ansiedad Adaptativa y Ansiedad Patológica

NSIEDAD ADAPTATIVA

NSIEDAD PATOLÓGICA

álisis Topográfico • Frecuencia ocasional.

recuencia recurrente.


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ntensidad leve/media.

ntensidad elevada.

Duración limitada.

Duración prolongada.

igen

ituaciones objetivas de

ituaciones donde el peligro es

enaza, desafío o peligro

brevalorado o injustificado.

tencial.

nsecuencias

nterferencia leve o moderada • Interferencia grave y

las actividades cotidianas.

nificativa en las actividades

idianas.

. SÍNTOMAS DE LA ANSIEDAD PATOLÓGICA

mo hemos señalado anteriormente, la respuesta de ansiedad puede

gar a constituirse en diversos trastornos psicológicos, pero en su inicio siempre presenta unasutas comunes. Estas pautas vendrían dadas por

a constelación de signos y síntomas que afectan, de algún modo, a los sistemas de respuesta dedividuo. Atendiendo a la ya clásica distinción de

os en fisiológico, cognitivo y motor, enumeraremos los diversos síntomas de la ansiedadológica en cada uno de ellos.

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ntomas Psicofisiológicos

istema nervioso: cefaleas, mareos, vértigo, alteraciones visuales, amnesia.

istema autónomo simpático: sofoco, sensación de calor, sudoración excesiva, sequedad de bobor facial, escalofríos.

istema cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, hipertensión arterial, opresión torácica.

istema respiratorio: dificultades para respirar (disnea), respiración acelerada y superficialperventilación), disfonía.

istema digestivo: dificultades para tragar (disfagia), dolor abdominal (por acidosis gástrica,

gestiones pesadas, alteraciones de la peristalsis, aerofagia), náuseas, vómitos, diarrea,reñimiento.

Aparato locomotor: tensión muscular (que cristaliza en dolor de espalda, articular o contracturmblores, hormigueo, parestesias, difi-

tades de coordinación, fatiga o debilidad muscular.

istema genitourinario: disuria, alteraciones del ciclo menstrual (amenorrea o dismenorrea),

pareunia, disminución del deseo sexual,

aculación precoz o retardada y disfunción eréctil.

ntomas cognitivos

reocupación injustificada, intensa y constante.

Miedo o temor injustificado, desproporcionado e irracional.

Aprensión generalizada (expectativas de catástrofe inminente).

Anticipación temerosa de situaciones evaluadas como amenazantes.

Recurrencia de ideas negativas, irracionales e inquietantes (distorsiones del pensamiento).

Disminución del rendimiento en procesos mentales superiores, como atención, concentración,rendizaje y memoria.

ntorpecimiento y dificultades en los procesos de toma de decisiones.


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érdida de la confianza en uno mismo.

ndefensión o sensación de pérdida del control sobre el entorno.

ensación de despersonalización, distanciamiento e irrealidad.

entimientos de inadecuación, inferioridad o incapacidad.

ensación general de desorganización o desestructuración.

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ntomas motores

nlentecimiento motor, torpeza del movimiento.

nquietud, hiperactividad y movimientos repetitivos (tics nerviosos como rascarse o morderse as).

Reacciones de sobresalto.

rritabilidad, escasa tolerancia a la frustración y agresividad.

artamudeo y dificultades en la comunicación verbal.

Dificultades para la conciliación y el mantenimiento del sueño.

Conductas sistemáticas y planificadas de evitación.

Retraimiento y aislamiento social.

Rituales y comportamientos compulsivos.

Conductas de riesgo para la salud, como tabaquismo, abuso de alcohol u otras sustanciascoactivas, bulimia, etc.

ta constelación de signos y síntomas de la Ansiedad patológica afecta

manera específica a cada individuo. Con el transcurrir del tiempo, si no reciben un tratamient

ecuado, acaban consolidándose y perpetuándose,


19/249

sta llegar a constituirse en las diversas manifestaciones clínicas de los trastornos de ansiedad rés. Además, estos síntomas, en no pocas ocasiones, se relacionan con otros motivos de consundo los responsables de

odo latente o encubierto de trastornos del estado de ánimo, trastornos psicosomáticos omatomorfos, trastornos de la conducta alimentaria, trastor-

s por abuso de sustancias (legales, como psicofármacos, tabaco y alcohol, o ilegales, como

nnabis, opiáceos y cocaína), siendo también factor desencadenante o de agravamiento de divefermedades orgánicas.

. CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y

TROS TRASTORNOS RELACIONADOS

Trastornos de Ansiedad

mo acabamos de señalar, la ansiedad patológica puede cristalizar en

versas categorías nosológicas. Parece evidente que un grupo de estas enti-MAIOR


des lo constituyen los trastornos de ansiedad y sus diversas manifestaciones clínicas. Atendienclasificación del Manual Diagnóstico y

tadístico de los Trastornos Mentales, D.S.M. – IV TR (A.P.A., 2002), distin-guiremos 11egorías:

Crisis de Angustia (Panic Attack)

caracterizan por la aparición temporal y aislada de miedo o malestar

uy intenso, acompañado de una serie de síntomas característicos de inicio

usco, que alcanzan su máxima intensidad en los primeros diez minutos.

tre estos síntomas se incluyen: palpitaciones, sacudidas del corazón y ele-vación del ritmodíaco; sudoración intensa; temblores involuntarios; sensación de ahogo o falta de oxígeno;

nsación de atragantamiento; opresión

ácica intensa; malestar gastrointestinal y abdominal; parestesias (sensa-ción de entumecimient


20/249

rmigueo); escalofríos o sofocaciones; inestabilidad (mareo, vértigo o desmayo); desrealizaciónsación de irrealidad) o

spersonalización (sensación de estar separado de uno mismo); miedo a

rder el control o a volverse loco; miedo a morir.

Agorafobia

persona que padece agorafobia muestra ansiedad al encontrarse en

gares o situaciones donde, caso de aparecer una crisis de angustia, escapar pueda resultar difíbarazoso, o donde pueda no disponer de la ayuda

poyo que considera imprescindible. Los temores de la agorafobia suelen

ar relacionados con un conjunto de situaciones y escenarios muy típicos, como estar sólo fuera, mezclarse en una multitud o hacer cola, atra-vesar un puente o un túnel, o viajar en algún m

transporte (autobús, tren o automóvil). Ante estas situaciones, la persona desarrollará patronetemáticos de evitación, por temor a que aparezca una crisis de angustia, o necesitará, para poontarlas, la presencia de una persona de confianza.

agorafobia también puede desarrollarse sin que previamente haya existi-

algún episodio de crisis de angustia, surgiendo, en este caso, por temor a que se presenten enerminadas situaciones síntomas similares a la angustia (p.e.: mareos, diarrea, etc.).

AIOR


Trastorno de angustia (Panic Disorder) con/sin agorafobia

te trastorno se caracteriza por la presencia de crisis de angustia ines-

radas y recidivantes, que generan una inquietud persistente ante la posi-

idad de tener más crisis, una preocupación intensa por las implicaciones o consecuencias de sis (p.e.: perder el control, volverse loco, sufrir un infarto o un desmayo, etc.), y cambiosnificativos en el comportamiento

rsonal, social o laboral relacionados con las crisis. Este trastorno puede darse con la presenc


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sencia de agorafobia.

Trastorno de Ansiedad Generalizada

persona afectada por este trastorno presenta un patrón de ansiedad,

rensión y preocupación excesiva y no justificada en una amplia gama de

ividades o situaciones. Este estado de constante preocupación y desaso-

go es incontrolable para el individuo y se manifiesta con síntomas característicos como laquietud o impaciencia, sensación de fatiga no justificable, tensión o rigidez muscular, estado dmo irritable, dificultades de concentración o para mantener la mente en blanco y alteraciones

rones habituales de sueño.

obia Específica

este trastorno, la manifestación de la ansiedad se refiere a un temor

enso, persistente e irracional ante la presencia o la anticipación de un objeto o situación espece.: animales, precipicios, volar, administra-ción de inyecciones, ver sangre, etc.). La exposicios estímulos fóbicos provoca casi invariablemente un malestar severo, similar a una crisis de

gustia situacional. La persona afectada reconoce el carácter excesivo o

acional de su miedo, pero es incapaz de controlarlo. Por ello, tenderá a evitar sistemáticamenhos estímulos fóbicos. En consecuencia, los comportamientos de evitación, la anticipaciónsiosa o el intenso malestar pro-vocado por estas situaciones interferirán significativamente enividades habituales del individuo.

obia Social

característica principal es la presencia de un miedo y temor intenso,

rsistente y desproporcionado ante situaciones sociales o actuaciones enAIOR



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blico. En ellas el sujeto teme verse expuesto a una posible evaluación

gativa por parte de terceros (personas no pertenecientes al ámbito familiar o su círculo socialcano). Esto le genera, casi de forma invariable, una respuesta de ansiedad fóbica que puede,

asiones, tomar la forma de

a crisis de angustia. Al igual que en la fobia específica, el sujeto reconoce que se trata de un mcesivo e irracional, se muestra incapaz de domi-narlo y tiende a evitar exponerse a este conjun

situaciones.Trastorno Obsesivo-Compulsivo

rasgo distintivo de este trastorno es la presencia recurrente e intensa

ideas, pensamientos, impulsos o imágenes intrusivos e indeseados (obse-

nes) y de conductas repetitivas (compulsiones) que se ejecutan a fin de

viar la ansiedad que dichas ideas obsesivas provocan en el sujeto. Las obsesiones van más alsimples preocupaciones en torno a problemas

la vida cotidiana y, a pesar de que la persona reconoce su irracionalidad e intenta suprimirloutralizarlos, se muestra incapaz de controlar el

lestar y la ansiedad que le generan. Las compulsiones serían aquellos

mportamientos (p.e.: lavado de manos, puesta en orden de objetos, com-

obaciones) o actos mentales (p.e.: rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter petitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo artas pautas de actuación que debe

guir estrictamente. Su objetivo final es la reducción del malestar o la pre-vención de algúnontecimiento o situación negativos. Pero la ejecución de estos rituales o bien no está conectadma realista con aquello que pre-tenden neutralizar, o bien resultan claramente excesivos ysproporciona-

s.

Trastorno por estrés agudo

te trastorno se produce cuando la persona se ha visto expuesta a un

ontecimiento traumático, en el que ha sufrido o presenciado muertes,

enazas o graves riesgos para su integridad física o la de los demás. Du-


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nte dicho suceso, o después del mismo, la persona experimenta, además

un temor, desesperanza u horror intenso, síntomas disociativos (p.e.: sensación subjetiva debotamiento, desapego o ausencia de reactividad emo-

nal, sensaciones de desrealización, despersonalización o amnesia disocia-30

AIOR


a). Recurrentemente, el acontecimiento traumático es reexperimentado a

vés de imágenes, sueños, pensamientos, ilusiones o episodios de flash-

ck, lo que provoca en el sujeto un malestar intenso, asociándose también

bjetos, estímulos o situaciones que recuerden o se asemejen a la situación estresora. Productodo ello surgen respuestas de evitación y toda una

ie de síntomas relacionados con la ansiedad o la sobreactivación psicofisiológica.

Trastorno por estrés postraumático

ta categoría nosológica es muy similar al trastorno por estrés agudo,ro se aplica cuando el sujeto, tras haber transcurrido un mes del acontecimiento traumático,ntiene una sintomatología significativa. Los síntomas

s frecuentes son las dificultades para conciliar y mantener el sueño, la

ervigilancia constante, el aumento general y desproporcionado del nivel

activación, sensación permanente de irritabilidad, dificultades de con-

ntración y una persistente re-experimentación del acontecimiento traumá-

o a través de recuerdos, sueños o pensamientos recurrentes.

Trastorno adaptativo con ansiedad

te trastorno se caracteriza por la aparición de síntomas psicofisiológi-

s, emocionales o comportamentales en respuesta a un estresor claramente


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ntificable, pero de menor magnitud que los acontecimientos extremada-

nte traumáticos referidos en los trastornos por estrés. Estos síntomas se expresan clínicamentmalestar mayor de lo esperable en relación

n el estresor y con un deterioro significativo en la actividad del individuo.

Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica

éste se constata a través de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas deoratorio que la respuesta de Ansiedad Patológica, es la consecuencia fisiológica directa de u

fermedad médica y no es atribuible a la presencia de otro tipo de trastornos psicológicos.

Trastornos Somatomorfos

emás de las entidades nosológicas que acabamos de exponer, otro

upo de alteraciones claramente relacionadas con la reacción de ansiedad

AIOR


constituirían los Trastornos Somatomorfos, antes denominados Trastornos Psicosomáticos. Tos se caracterizan por la presencia de una serie de síntomas físicos, que afectan al sujeto a nivrvioso (central o autóno-mo), respiratorio, cardiovascular, digestivo, neuromuscular, osteoartigenitourinario. Tras su exploración diagnóstica, o bien parece no constatar-se una enfermedadgánica propiamente dicha, o bien, la sintomatología

gravedad o duración) no puede explicarse exclusivamente por la pre-

ncia de una enfermedad orgánica subyacente. Si recordamos en este puntosíntomas psicofisiológicos asociados a la reacción de ansiedad (respues-ta de activación)

mprobaremos que la mayoría de la sintomatología refe-

a podría ser atribuida o derivada de la presencia de una sobreactivación psicofisiológica inteostenida. Estos síntomas, dada su intensidad,

ración o elevada frecuencia, en muchas ocasiones, son interpretados por

sujeto como señales evidentes de un mal funcionamiento orgánico. En un


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mero significativo de casos, esta interpretación errónea acaba por constituirse en la creenciaefutable de padecer una enfermedad, por lo que se

aba acudiendo a los servicios sanitarios. Desgraciadamente, cuando el

dico consultado no constata la existencia de alteraciones objetivas a nivel orgánico, no puedeescribir un tratamiento para dar solución al malestar

erido por el sujeto. Sin embargo este malestar persiste y transcurrido un tiempo sin que estauación cambie, probablemente vuelva a consultarlo

que se encuentre de nuevo una enfermedad que lo justifique. En este sentido, la existencia, muces encubierta, de una reacción de ansiedad

plicaría en gran medida el inicio o el agravamiento de estos síntomas físicos. Con el transcurrmpo y la falta de un tratamiento especializado, estas “alteraciones físicas” acaban por afectareto a nivel psicofisiológi-co, cognitivo y conductual consolidándose, entonces, en diferentesstor-

s somatomorfos. El D.S.M. IV incluye en esta categoría las siguientes

nifestaciones clínicas:

Trastorno por Somatización

astorno polisintomático caracterizado por la presencia concurrente de

tomas gastrointestinales, sexuales, pseudoneurológicos y dolor.

AIOR


Trastorno Somatomorfo Indiferenciado

éste el sujeto refiere la presencia de diversos síntomas físicos no explicables por la presencia enfermedad, y sin que se reúnan todos los criterios necesarios para el diagnóstico del trastor somatización.

Trastorno de Conversión

caracteriza por la presencia de síntomas o alteraciones de las funcio-


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s motora voluntaria o sensorial, siendo descartada mediante exploración

gnóstica su etiología neurológica.

Trastorno por Dolor

este trastorno el sujeto refiere un dolor persistente y localizado en

a o más zonas del cuerpo, que le provoca un malestar clínicamente signi-

ativo y deteriora su actividad a nivel social o laboral.

Hipocondría

nsiste en una preocupación o miedo persistente e intenso de padecer

a enfermedad grave, y que surge de una mala interpretación de síntomas

unciones corporales.

impacto y las repercusiones de estos trastornos en los servicios sani-

ios son más frecuentes de lo que en un principio podría imaginarse y

án comentados más detenidamente en el apartado siguiente.

Trastornos Psicofisiológicos

ra finalizar, debemos destacar que un gran número de investigaciones

n venido a demostrar que la presencia de una sobreactivación sostenida

ctiva a situaciones psicosociales estresantes puede constituirse en factor desencadenante o deravamiento de diversas alteraciones orgánicas o sistémicas. En este sentido, se ha comprobadación entre el estrés y las siguientes alteraciones de salud:

AIOR


Trastornos cardiovasculares

alizando la literatura existente, por ejemplo Bachean (2002) se puede


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nstatar la relación entre estrés psicosocial y la aparición o el desencadenamiento de diversasfermedades cardiovasculares. En relación con el

pacto del estrés a corto plazo, se ha comprobado que el fallecimiento súbi-to por síndromeronario agudo se relaciona con arritmias ventriculares e

uemias miocárdicas desencadenadas por situaciones de estrés agudo que

ivan el eje adrenocortical. Asimismo se ha constatado que el riesgo de

arto agudo de miocardio aumenta al doble en las dos horas posteriores a

a elevada reacción de ansiedad. En esta línea, estresores extremadamente

ensos como catástrofes naturales o situaciones bélicas se relacionan con un aumento significatel número de muertes de causa cardiovascular

e.: terremotos de Atenas y Los Ángeles, bombardeo de Tel Aviv durante

Guerra del Golfo). En cuanto a los efectos a largo plazo del estrés, las respuestas autónomasmpáticas y del sistema neuroendocrino reactivas al

smo provocan el aumento de la tensión arterial (por incremento de la fre-

encia cardiaca y la constricción de los vasos sanguíneos), alteraciones del ritmo cardíaco, aumtono vascular, disminución de la fibrinolisis,

mento del colesterol total y disminución del colesterol HDL e hiperagre-bilidad plaquetaria. Teniendo en cuenta estas modificaciones a nivel car-

ovascular, resulta evidente que una respuesta sostenida de estrés puede

erar de modo significativo estas funciones, surgiendo entonces, entre

as, la hipertensión arterial reactiva o esencial, la taquicardia, las arritmias, trastornos isquémereoesclerosis, hiperlipidemia, accidentes vasculares varios y cefaleas migrañosas.

Trastornos gastrointestinales

estima que el 25% de las consultas al gastroenterólogo no se constata

ión orgánica que explique la aparición de síntomas tales como dolor o

lestar en epigastrio (boca del estómago), saciedad precoz en las comidas, sensación de hinchistensión abdominal, pesadez después de la


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gesta, disminución del apetito, flatulencia, ardor de estómago o detrás del esternón, náuseas omitos. En estos casos, la sintomatología referida se

dría explicar si tenemos en cuenta que la práctica totalidad de los órganos del tracto digestivoán enervados por el sistema nervioso simpático y pa-34

AIOR


impático, siendo entonces susceptibles de modificar su funcionamiento

reacción a factores ambientales. Por otro lado, la respuesta de activación desencadena laeración por el sistema neuroendocrino de un conjunto de

rmonas, fundamentalmente los corticoesteroides. Si tenemos en cuenta

bos factores, estos síntomas sin lesión orgánica evidente se podrían relacionar con respuestasivación autónoma y endocrina reactiva (Simón y

rán, 1995; Vidal, 2007). Cuando dicha respuesta es sostenida puede llegar a sobrecargar o aodificar el funcionamiento del aparato digestivo, cau-sando lesiones en los órganos que lonforman. Así se ha relacionado el

rés con enfermedades como el dolor abdominal recurrente (cuya presen-ión se atribuye a factores psicológicos en el 85% de los casos), las úlceras pépticas (gástricaodenales y esofágicas), hernias de hiato, enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de coolitis ulcerosa), gastritis cró-

a o aguda y trastornos en el tránsito intestinal (estreñimiento, diarrea o colon irritable).

Trastornos respiratorios

influencia de la ansiedad y el estrés sobre el sistema respiratorio se

ocia fundamentalmente a estados de hiperventilación y al asma bron-

ial. La hiperventilación es una alteración que se produce cuando, en reac-ción a un estresor, larsona nota dificultades para respirar, lo que la lleva a hacerlo más rápida y entrecortadamentee modo se introduce más

ígeno del que se puede asimilar y se elimina en exceso anhídrido carbó-


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o. Esto induce una alcalosis respiratoria (incremento en el pH de la sangre) que, a su vez, hace se libere menos oxígeno en los tejidos, con lo que se sigue incrementando su proporción enngre. Esto lleva al corazón a

mentar de forma refleja la potencia y frecuencia de sus contracciones pro-vocando taquicardiapitaciones. Asimismo, la disminución de CO2 en

ngre lleva a una reducción de la frecuencia respiratoria, que produce una sensación de disnea

ogo, con lo que la persona fuerza más aun su respiración para compensar esta situación. Comose trata de un fenóme-

circular que incrementa gradualmente la sensación de angustia. Este

remento progresivo de la alcalosis produce una sensación de entumeci-

ento u hormigueo en los dedos de las manos, que se va extendiendo a

da la mano, los pies y cara (sobre todo alrededor de la boca) y se acaba

AIOR


ompañando de contracciones musculares en muñecas y tobillos. De estas

nsaciones propioceptivas se pasa a fenómenos más severos como dolor de

beza, sudoración, sofoco, temblores, debilidad, vértigo, desmayo, altera-

nes visuales, miedo a morir o a perder el control, todos ellos fenómenos propios de una crisigustia. Otro trastorno respiratorio relacionado

n el estrés es el asma, que se puede mantener o agravar por aconteci-

entos ansiógenos. Se ha comprobado que estos factores pueden provocar

oncoconstricción o broncodilatación. Así, en base al paradigma de condi-

namiento clásico, experimentalmente se ha demostrado la correlación

re los estados emocionales y el funcionamiento pulmonar, provocándose

sis mediante recuerdo de situaciones elicitadoras de estrés, sugestión


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pnótica, grabaciones elicitadoras de ira o miedo o la presentación de estí-

los condicionados (p.e.: rosas de papel a una persona alérgica). La bron-

constricción se produciría a través de dos vías: una respuesta de hiper-

ntilación reactiva o cambios en el sistema nervioso autónomo asociados a

ados emocionales intensos.

Trastornos dermatológicos

sde hace un tiempo diversas investigaciones realizadas en el campo

la Psicodermatología y la Medicina Conductual han comprobado la rela-

n entre el estrés agudo o crónico y la aparición o el agravamiento de numerosas enfermedadepiel (Grimalt y Cotterill, 2002). Así se ha constatado la relevancia de esta variable en

fermedades como la dermatitis

pica y seborreica, el eccema, la alopecia, la psoriasis, la urticaria, el pruri-to, el lupusritematoso, la rosácea, el acné, la hidrosis o las reacciones alérgicas cutáneas. Estos trastornorecen relacionarse con respuestas de activación simpática y endocrina tales como la sudoraciócesiva, la deshi-

atación cutánea, la piloerección recurrente, la hipersensibilidad y la isquemia asociada a la teuscular.

Trastornos del aparato locomotor

a de las consecuencias más frecuentes de la reacción de activación es

incremento significativo en el tono muscular. Al persistir en el tiempo

a respuesta, se acaba por acumular tensión en los músculos y articulacio-36

AIOR


s, lo que a su vez produce entumecimiento, agarrotamiento, isquemias

ales y acumulación de ácido láctico. En base a ello el sujeto puede llegar a padecer diversas

eraciones a nivel osteoarticular o neuromuscular. Entre otras podemos destacar la aparición d


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emblores, contracturas, alteración de los reflejos y de la coordinación muscular, sensación derestesia u hormigueo, lumbalgias, cefaleas tensionales y tortícolis espasmódica.

Trastornos genitourinarios

nto las modificaciones a nivel central y autónomo como las respuestas

uroendocrinas relacionadas con la ansiedad y el estrés sostenido pueden

gar a afectar al funcionamiento del sistema genitourinario. Generalmente estas alteraciones sovidas por el sujeto con una elevada carga emocional, generándole un importante malestar quecas veces ve relacionado con su

ado de ansiedad o estrés. Así, es importante explicar a la persona que las padece que se hamostrado la relación entre estas variables psicológicas y alteraciones como la disuria (necesirealizar micciones frecuentes y de escaso volumen), dispareunia (dolor coital), alteraciones dlo menstrual (amenorrea o dismenorrea), disfunción eréctil, eyaculación precoz o retardada,ginismo, disminución del deseo sexual e infertilidad.

Disminución en la respuesta inmunitaria

sistema inmunitario tiene una prolongada latencia de respuesta al

rés. Por ello, las consecuencias de éste a nivel inmunitario no se observarán a corto plazo, sins bien en períodos temporales más largos. En con-

uencia situaciones de estrés crónico pueden alterar significativamente el funcionamiento de e

tema. En general los datos procedentes de la

vestigación clínica parecen constatar una respuesta inmunosupresora deri-

da de situaciones estresantes mantenidas en el tiempo. De este modo se

aciona el estrés con la aparición de una mayor vulnerabilidad a las infecciones por virus (porminución en la producción de anticuerpos y de

erferón), fenómenos alérgicos como asma o rinitis, enfermedades autoin-unitarias como lupus heritematoso sistémico, miastenia gravis, artritis

umatoide o tiroiditis y formación de neoplasias (cáncer).

AIOR


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. INCIDENCIA Y PREVALENCIA

impacto de la ansiedad y el estrés y los trastornos vinculados a ellos

ne siendo objeto de atención creciente entre los gestores y profesionales de la salud. Esto no rañar si tenemos en cuenta la cantidad de personas que sufren estos trastornos y que además smero parece aumentar

año en año. Quedémonos para comenzar con este dato: la incidencia de

diversos trastornos de ansiedad se calcula en torno al 15% de la pobla-

n mundial. Una breve revisión de estudios epidemiológicos desarrollados

diversos países puede ilustrar la verdadera dimensión que la ansiedad ha venido cobrando enimos años.

un estudio realizado por la O.M.S. (Goldberg y Lecrubier, 1995) se

ogieron datos de 14 países y se entrevistó a más de 25.000 usuarios de los Servicios de Atenmaria. En esta investigación se obtenía una prevalencia en torno al 10,5% (incluyendo lasuientes categorías del C.I.E.-10: trastorno de ansiedad generalizada, ataques de pánico y

orafobia con o sin pánico). Un dato a destacar de este estudio se refiere a que en él se analizaidencia tanto en países desarrollados, como subdesarrollados y en vías de desarrollo, de ahí portancia transcultural. Un aspecto que tal vez infra-valore esta incidencia se refiere a que lauestra se circunscribe a personas que acuden a su médico de referencia, no analizando, por tanuestras

blacionales.

ntrándonos en investigaciones desarrolladas en un solo país, destaca-

mos dos estudios epidemiológicos realizados en Estados Unidos. Kessler,

al . (1994) analizaron la prevalencia de la ansiedad (según criterios D.S.M.

-R) en una muestra de sujetos, observando que el 17,2% había sufrido

ún trastorno de ansiedad en el último año. Los trastornos fóbicos resultaron ser los más frecubia simple, 8,8%; fobia social, 7,9%), seguidos por los de ansiedad generalizada (3,1%),orafobia (2,8%) y ataques de


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rmacia (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2002), se consumieron en

paña casi 35 millones de fármacos de tipo ansiolítico o tranquilizante, lo que supuso un aumen259,4% en relación al período 1997-2001. En este

ntido, García del Pozo, et al. (2004) encontraron que las Dosis Diarias Definidas por 1.000bitantes para los ansiolíticos e hipnóticos ascendieron desde las 39,71 DDD del año 1995 a la02 del año 2002. Esto supone un

remento del 56,16% en el consumo de estas sustancias, especialmente en

ansiolíticos (que se incrementaron desde las 25 DDD del año 95 hasta las 43 del 2002, o lo lo mismo, un incremento del 72% en su consumo).

niendo en cuenta los datos expuestos en la presente revisión, podemos

mprender el impacto real que en la actualidad representa la ansiedad y los trastornos derivadoa. No es de extrañar entonces que en el ámbito de la Salud Mental se la reconozca como “la

demia silenciosa del siglo XXI”.

AIOR

n s i e d a d y s o b r e a c t i v a c i ó n. COSTES PERSONALES Y SOCIALES

indudable que cuando una persona presenta cualquier trastorno rela-

nado con la ansiedad su bienestar y su calidad de vida se ven severa-

nte comprometidos. Aunque a la persona que lo sufre se le suele decir

e “son sólo nervios”, no se debe olvidar que está sufriendo intensamente.

go tan simple como esos “nervios” hacen que desde que se levante por la

ñana, si ha tenido la suerte de dormir algo, se sienta inquieta, intranqui-la, aturdida, su corazóa aceleradamente, sienta mil mariposas en el estó-

go, ideas negativas o inquietantes bullan en su cabeza, lo que hace que

ya aumentando su tensión hasta tal punto que sienta que podría estallar


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cualquier momento... y el día no ha hecho más que comenzar. Aun así

ne que afrontar numerosas situaciones que, en su estado, representan un

fuerzo titánico: salir a la calle, ir al trabajo y rendir en él, hacer gestiones o compras, arreglarsa, atender a sus hijos, acudir a reuniones sociales que se convierten en obligaciones sin senti. Esta persona siente que cada día es una batalla imposible por salir adelante y las fuerzaspiezan a esca-sear. Un día tras otro la lucha continúa y poco a poco este esfuerzo desme-

ado empieza a cobrar su factura. Probablemente comenzará a sentir una

iga creciente que le interferirá cada día más en sus obligaciones diarias, hasta vivirlas como uso insoportable, incluso las que antes eran placenteras para él. Además un conjunto de síntomicos desagradables harán

e piense que podría caer enfermo en cualquier momento, si ya no lo está.

as no poder resolver o controlar este torbellino de dificultades, a pesar de haberlo intentado p

dos los medios a su alcance, acaba por sentirse

potente e incapaz de hacer que esta situación mejore. Esta interpretación (verse en un callejónida) hace que poco a poco el desánimo y la desesperanza acaben por cristalizar en diversaseraciones del estado de ánimo.

tenemos en cuenta todo esto podremos comprender hasta qué punto la

siedad afecta al bienestar personal e interfiere en todas las actividades habituales del individu

te este desolador panorama es comprensible

e toda su vida se vea afectada, en lo personal o familiar, en lo laboral y también en lo social.

gran medida el sufrimiento de la persona viene dado por una signifi-

iva falta de información. Así por ejemplo, las repercusiones psicofisioló-

AIOR


as de la ansiedad son vividas por muchos sujetos como síntomas o moles-

s físicas que, cuando llegan a una intensidad insoportable, son la causa de que acaben por acu


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Servicios de Urgencia. Si se tiene tiempo y el servicio no está saturado, se le puede realizar ploración y, en algunos

sos, se concluye que lo que en realidad padece la persona es una crisis de angustia. Entonces escribe un tratamiento farmacológico que aliviará momentáneamente su sintomatología, pero nmpo para explicarle la

usa de su malestar, que es lo que le llevará a acudir después de un tiempo al mismo servicio c

smo problema. En otras ocasiones el diagnósticose presenta tan claro, por lo que, en función de la sintomatología referi-da, el usuario es derivtros servicios, que muchas veces acaban en el Médico Especialista, como el Neurólogo,rdiólogo, Internista, etc. Allí se le realizarán exploraciones más detalladas y pormenorizadasectroencefa-logramas, electrocardiogramas, resonancias magnéticas, etc.), con el coste

e esto supone para los limitados recursos sanitarios. En muchas ocasiones no se constata ningueración orgánica, o, si la hay, ésta no puede explicar todo el malestar que el sujeto refiere.

que acabamos de describir no solo se da en los Servicios de Urgencia

n los Médicos Especialistas. Algo similar sucede en los Servicios de

ención Primaria: se estima que las consultas de pacientes somatizadores

presentan entre el 38 y el 60% de las realizadas en estos servicios (Barsky y Borus, 1995). Esvadas cifras se explicarían si consideramos que los usuarios que expresan somáticamente susiedad son altos consumidores

recursos sanitarios: caso de padecer alguno de los síntomas derivados de la sobreactivacióncofisiológica, el 90% de los sujetos acuden a su médico de referencia, y además lo hacen denera recurrente, consultando en repetidas ocasiones ante síntomas similares.

reciente estudio desarrollado por Rodríguez, et al. (2005) puede ilustrar las repercusiones dstornos de ansiedad en el Sistema Sanitario español. En esta investigación se analizó, en prim

gar, el grado de utilización de los recursos sanitarios por usuarios diagnosticados de trastorno

matomorfo. A este nivel se comprobó que: (1) existía una clara sobreutilización de los recursonitarios, formando parte del grupo de usuarios

nominado “hiperfrecuentadores”; (2) la frecuencia de derivación a explo-

iones complementarias y a especialistas resultaba claramente superior en MAIOR


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ación a los usuarios control; y (3) las prescripciones farmacológicas suponían casi el doble qrealizadas a pacientes que no presentaban este tipo de trastornos. Otro aspecto analizado en

udio fue la forma de presentación del trastorno somatomorfo. En este sentido se observó la pr

nancia de síntomas neurológicos, seguidos, con igual frecuencia, por los

gestivos y del sistema locomotor, y, con menor frecuencia, los referidos al sistema cardiovascnitourinario.

s costes que los diversos trastornos asociados a la ansiedad represen-

en el Sistema Sanitario no solo se refieren a la sobreutilización de sus limitados recursos. Coñala Cano Vindel en la Web de la Sociedad

pañola para el Estudio de la Ansiedad y el Estrés (www.ucm.es/info/seas) sus

ercusiones a nivel económico alcanzan cifras que también merecen ser

idas en cuenta. Según Barlow (2003) el coste en Estados Unidos de estos

stornos se estima en 1.500 dólares por paciente y año, de los que el 50%

gasto se realiza en la Atención Primaria. Si a esto añadimos que en

.UU. la prevalencia anual de los trastornos de ansiedad se calcula en un

4%, el coste total ascendería a 50.000 millones de dólares (el 30% de los gastos en Saludental). La importancia de este coste se ve incrementada si tenemos en cuenta que los trastornossiedad son también los más cró-

os (por encima de los trastornos del estado de ánimo y las adicciones).

ta cronicidad, en nuestra opinión, se debe atribuir fundamentalmente a

e las personas que padecen estos trastornos no reciben en la medida que

necesitan un tratamiento especializado que haya demostrado empírica-

nte su eficacia, como podría ser el tratamiento psicológico cognitivo conductual. En su lugar snido optando por tratamientos que abordan

amente de modo paliativo la sintomatología, es decir, tratamientos pre-

minantemente farmacológicos.

. PROPUESTA DE UN MODELO EXPLICATIVO


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peradas ya las definiciones mecanicistas que explicaban fenómenos

mo la ansiedad o el estrés en términos lineales de estímulo-respuesta,

sde hace un tiempo se ha venido optando por modelos explicativos basa-

s en las Teorías Transaccionales (interacción recíproca entre individuo y 42

AIOR


biente). En este sentido seguiremos la definición aportada por Lazarus y

lkman (1986) en donde se entienden estos fenómenos como “la relaciónrticular entre el individuo y el entorno, que es evaluado por este como amenazante osbordante de sus recursos y que pone en peligro su bienestar”. Atendiendo a esta definiciónservamos que existen dos conceptos centrales en ella:

r un lado, los procesos cognitivos de evaluación del entorno, sus deman-

s y los recursos que cree poseer el sujeto, y, por otro, la manera particular de afrontar dichasuaciones. Dada la finalidad del presente manual, debemos detenernos específicamente a anali

procesos subyacentes cuando

sujeto reaccione ante las situaciones de amenaza incrementando predomi-

ntemente su nivel de activación psicofisiológica.

endiendo a estos aspectos, podemos entender el proceso de desarrollo

las reacciones de ansiedad o estrés y el peso específico que la respuesta de activación repres

los mismos siguiendo el esquema propuesto por

zquez (2001).

mo se puede ver en la Figura 1, el individuo recibe del entorno una

ie de estímulos situacionales que le producen un incremento en la actividad nerviosa central,ergiendo, entonces de manera automática una serie

pensamientos en relación a la situación que enfrenta. A su vez se puede


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rementar su actividad conductual en base a su historia de aprendizaje en situaciones percibidmo similares. Todo este conjunto de circunstancias es interpretado mediante la anticipación detencialidad de daño o riesgo, pudiendo ser evaluada entonces como una situación neutra o deena-

peligro o desafío (valoración primaria). A continuación, el sujeto evaluará los recursos que pra superar la situación (valoración secundaria).

cree que ésta desborda los mismos, se reforzará la evaluación de la situa-ción como amenazaeste modo, cuando las valoraciones definen a la

uación como amenazante y/o desbordante de los recursos del individuo,

e reaccionará incrementando automáticamente su nivel de activación psi-

fisiológica. Esto provocará los cambios en su funcionamiento orgánico que antes hemosmentado, pudiendo disponer así de una serie de recursos

cepcionales para afrontar la situación, o viéndose interferido en dicho

ontamiento por un conjunto de síntomas físicos desagradables. Cuando el

eto reaccione de forma predominantemente somática, su activación psi-

fisiológica será muy intensa, pudiendo provocar un bloqueo en las actua-

AIOR


nes necesarias para solucionar estas circunstancias (habilidades de afrontamiento). Transcurrsituación de amenaza, el sujeto interpretará los resultados obtenidos. Si ha conseguido laolución de las demandas planteadas por la situación, el sujeto verá aumentado su sentimiento oeficacia o competencia, lo que incrementará la seguridad en sí mismo de cara a situaciones

milares futuras. En cambio, si el resultado es la no superación de las demandas situacionales, ivación psicofisiológica se mantendrá

el tiempo, desencadenándose ante situaciones similares con una intensi-

d creciente. Las consecuencias de todo ello, más aun si esta situación se perpetúa en el tiempoían la aparición de alteraciones en su estado de


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ud (trastornos psicofisiológicos), un creciente deterioro en sus actuaciones (comportamientossadaptativos como la evitación) y la cristalización

definitiva en diversos trastornos psicológicos (como los de ansiedad o los del estado de ánim

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gura 1:

nesis de la Respuesta de Activación y sus Efectos,

daptado de Vázquez, 2001)

siedad, estrés y activación

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Activación Psicofisiológica

mo acabamos de comprobar, una sobreactivación psicofisiológica

ensa o sostenida puede ser la responsable de la aparición de diversos trastornos a nivelcológico o físico. Por ello consideramos oportuno dedicar un breve espacio para analizar estpuesta.

demos definir la activación psicofisiológica como la reacción global,

omática e inespecífica del organismo ante situaciones que son percibidas como estresoras. En

puesta a ello, el organismo modifica su funcionamiento a varios niveles (sistema nervioso, tanntral como neurovegetati-vo, sistema neuroendocrino, sistema inmunitario y sistema conductuade disponer de un conjunto de recursos excepcionales para responder física

ápidamente a las demandas situacionales.

guiendo el modelo propuesto por Valdés y de Flores (1986) podemos

ñalar que el proceso de respuesta al estrés se desarrolla en una secuencia que incluye:


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Procesamiento de la información proveniente del medio a nivel del

tema Nervioso Central. Esto implica funciones mentales superiores

e, cuando interpretan la situación como amenazante, desencadenan

activación diferencial de dos sistemas a fin de disponer de los recur-

s necesarios para afrontar eficazmente la situación.

Activación de un sistema de respuesta rápida a nivel de la rama simpática del Sistema Nervitónomo.

Activación de un sistema de respuesta lenta, mediante la actividad del Sistema Neuroendocri

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Retroalimentación entre los tres sistemas mencionados, lo que se tra-duce en el incremento,ntenimiento o disminución de la respuesta

estrés.

su vez, en la respuesta de estrés se ven involucrados otros sistemas

mo reacción a la activación de los antes mencionados. Así, modifican su

ncionamiento, entre otros, los sistemas cardiovascular, respiratorio, músculo-esquelético, digenmunológico.

r otro lado, esta respuesta de estrés se puede dividir en tres etapas:

Alarma: en ella, el cuerpo se prepara para combatir la amenaza,

mentando los niveles energéticos del organismo mediante la

cuencia 2 y 3 descritas más arriba.

Acción: el cuerpo ejecuta las acciones necesarias para combatir o eva-dir la amenaza, utilizaenergía producida durante la etapa ini-

l de alarma.


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Relajación: en esta etapa, bajan los niveles energéticos y retorna la homeostasis fisiológica yquica hacia sus niveles normales. El individuo percibe así un alivio subjetivo, físico y emocia vez supe-

da la situación de peligro.

do que el método de entrenamiento que desarrollamos en la presente

a intervendría específicamente sobre los sistemas implicados en la res-

esta de activación, nos detendremos a analizar cómo se produce ésta en

da uno de ellos.

. ACTIVACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

te proceso se inicia en los receptores sensoriales, encargados de captar

estimulación proveniente del entorno. Esta información es enviada al cerebro en forma de imprvioso, haciendo relevo en los núcleos asociati-

s del tálamo, donde es proyectada hacia la corteza cerebral. Ésta se encargará de integrar laormación, interpretarla y decidir si se trata de una situación amenazante. Este proceso es realiivel del córtex cingular 48

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a A c t i v a c i ó n P s i c o f i s i o l ó g i c a

ue se encarga de modular las prioridades de atención) y de la corteza frontal (donde se compan la información almacenada en la memoria y se

neran planes de acción). Tras estos procesos, y si la información es interpretada como amenazsistema nervioso central activa diversas áreas

bre todo el sistema límbico –donde se regulan funciones esenciales como

ingesta, el sueño/vigilia, la temperatura y el metabolismo– y la rama sim-pática del sistemarvioso autónomo) a fin de facilitar los recursos necesarios para afrontar la situación.

. ACTIVACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

sistema nervioso autónomo regula el equilibrio interno del organis-


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o, manteniendo los valores fisiológicos dentro de unos parámetros que

n considerados como normales (homeostasis), pudiendo, a su vez, modi-

ar estos parámetros en función de las necesidades específicas de cada

uación. Este sistema posee dos grandes ramas: la simpática y parasimpá-

a.

activación de la rama simpática representa un mecanismo de res-

esta rápida para afrontar las situaciones de peligro o amenaza. Esta rama controla diversostemas u órganos preparando al organismo para la

ción. Durante la etapa de alerta, el sistema simpático se encarga de incrementar la actividadmática, modificando, entre otros, el funcionamiento

sistema respiratorio (aumentando la frecuencia respiratoria), el sistema cardiovascular crementando la presión arterial y la frecuencia cardiaca), el sistema endocrino (aumentando lvilización de glucosa y ácidos grasos en el hígado), el sistema músculo-esqueléticocrementando el nivel

actividad metabólica en los músculos) y el sistema digestivo (disminu-

ndo la afluencia circulatoria al estómago e intestinos). Estas modificaciones aportarían al sujeus de recursos para afrontar rápidamente las

ntingencias del entorno. Como señalamos en relación a las alteraciones

salud debidas al estrés, la actividad constante del sistema simpático

ede ser detrimental para los órganos del cuerpo, con un resultado final

sobrecarga, lo que altera o afecta al funcionamiento de dichos órganos,

nerando entonces diversas enfermedades. En la Tabla 2 se incluyen algu-

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s de las modificaciones producidas por la activación de la rama simpáti-


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. ACTIVACI N DEL SISTEMA NEUROENDOCRINO

función es incrementar la actividad de diversas glándulas que liberan

conjunto de hormonas favorecedoras de la percepción y la acción con-

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ctual. Se trataría de una respuesta lenta, puesto que en presencia de un

resor se pone en marcha al cabo de minutos, dura entre 15 minutos y 1

ra y decae con el tiempo si la situación estresora persiste. Se la denomina neuro-endocrina pue su activación depende del sistema nervioso central.

proceso de activación de este sistema se inicia en el hipotálamo

diante la liberación de CRF (factor liberador de corticotropina), que a su vez estimula a laenohipófisis para que produzca ACTH (adenocortico-tropina). Esta hormona es conducida porente sanguíneo hasta la cor-

a suprarrenal, siendo estimulada para que libere 17-OHCS (glucocorti-

des como cortisol, hidrocortisona y corticosterona). Este grupo de hor-

onas favorecen la transformación de lípidos en glucosa, produciendo hi-

rglucemia, a fin de incrementar la disponibilidad energética necesaria

ra afrontar activamente el agente estresor. A su vez los glucocorticoides tienen efectos anti-

lamatorios y modifican el metabolismo del calcio.

r otro lado, y en respuesta a un estresor, el hipotálamo también esti-

la a la neurohipófisis para que libere occitocina y vasopresina (hormonas que favorecen elremento de la presión arterial mediante la contracción de las fibras lisas, teniendo a su vez esima efectos antidiuréticos). Asimismo se debe destacar el efecto del estrés a nivel de la glándoides, que es estimulada para aumentar la producción de tiroxina, hormona que incrementa la tabólica de los tejidos, favoreciendo los procesos oxidativos y generando en consecuencia el

mento del calor corporal (que en relación


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estrés puede ser experimentado como sensaciones de sofoco).

debe destacar que los efectos producidos por la activación neuroen-

crina (ver Tabla 2) favorecen la movilización de una serie de recursos

ergéticos para el afrontamiento activo de situaciones de emergencia. Sin

bargo respuestas sostenidas de estrés hacen que la concentración de estas hormonas se mantengo plazo, alterando el equilibrio del organismo,

que puede provocar efectos dañinos a nivel orgánico, como aumento de la

sión arterial, lesiones en el tejido óseo y muscular, diabetes, infertilidad, úlceras pépticas,hibición del crecimiento y de la respuesta inmunitaria.

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bla 2:

incipales efectos orgánicos de la reacciónactivación psicofisiológica

tema

spuesta

spiratorio

Dilatación Bronquial

ncremento de la tasa respiratoria (hiperventilación)

rdiovascular • Incremento de la frecuencia cardiaca

Aumento de la presión arterial

Vasodilatación muscular

Vasoconstricción abdominal y cutánea


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o o sistémico. Estas alteraciones generan un conjunto de síntomas en el

eto que deben ser evaluados específicamente para medir su impacto.

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iste un gran abanico de pruebas psicológicas diseñadas para medir las

puestas de ansiedad o de estrés (ver Tabla 3 y Anexos, Estudio de casos).

gunas de ellas son de carácter general y se utilizan a modo de screening.

ras las evalúan, agrupándolas por factores o sistemas (psicofisiológico,

gnitivo y conductual). Ambos tipos de pruebas son muy útiles a la hora de detectar la presencisencia de estos trastornos psicológicos, así como del sistema de respuesta predominante. Una icadas podemos decidir

existe un componente de sobreactivación psicofisiológico significativo en el estado desadaptasujeto. Cuando esto se produzca es aconsejable

alizar detalladamente su sintomatología, con una triple finalidad. En primer lugar, deberíamosunir datos a cerca de los síntomas que presenta,

antificando su frecuencia e intensidad (grado de malestar que le provoca) en lo que vendría a análisis topográfico de la respuesta de sobreactivación. En segundo lugar, y tras valorar estosos, deberíamos explicarle la causa de su sintomatología en lo que sería una intervencióncoeducati-va. Por último, la evaluación sintomatológica nos serviría para medir el

ultado de las intervenciones aplicadas en el tratamiento.

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bla 3:

stado de pruebas para evaluar la ansiedad

calas generales

ARS

cala de Hamilton para la Ansiedad

A

cala breve de Tyler para la ansiedad

AI

ventario de Ansiedad Estado/Rasgo

AI

ventario de Ansiedad de Beck

RA

ventario de situaciones y respuestas de ansiedad

SQ-15

estionario de Screening de Ansiedad de Wittchen

S

cala de evaluación del estrés psicosocial de Holmes y Rahe

AC

ventario de ansiedad y depresión en hospital

calas específicas

MI

ventario de movilidad para agorafobia

SA

cala de autoeficacia para la agorafobia


50/249

Q

estionario de sensaciones corporales para la agorafobia

CQ

estionario de cogniciones agorafóbicas

S

cala de Pánico y Agorafobia de Bandelow

Q

estionario de miedos de Marks y Mathews

WQ

ventario de preocupaciones

ADS

cala de evitación y angustia social

AS

cala de ansiedad social de Liebowitz

ÌN

ventario de fobia social

B OCS

cala de obsesiones y compulsiones de Yale-Brown

GRP

dice global de Duke para el Trastorno por Estrés Postraumático

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ra facilitar esta evaluación hemos diseñado un cuestionario específico

ra medir la sobreactivación psicofisiológica. Mediante su aplicación y posterior valoración dpuestas del sujeto podremos definir si existe evidencia de un nivel desadaptativo de

breactivación. En este sentido, pode-

s obtener datos en cuanto a los sistemas o niveles psicofisiológicos implicados y, siempre qusta sintomatología significativa a dos o más niveles, obtener cierta evidencia de etiologíacofisiológica, más allá de una enfermedad orgánica concreta o la exacerbación de lamisca enactores de

breactivación. Asimismo, podremos definir los niveles o sistemas predo-

nantes y concurrentemente clasificar los síntomas en función de paráme-

s de frecuencia e intensidad.

te cuestionario recoge dos clases de síntomas psicofisiológicos: unos se

ieren a síntomas situacionales (surgen generalmente ante situaciones carga-das de ansiedad) os lo hacen por la acumulación o sostenimiento de la

puesta de estrés, alterando el funcionamiento de una serie de órganos o

temas (síntomas sistémicos). Tiene 4 niveles de entrada de datos: presencia/ausencia del síntcuencia (pocas, bastantes o muchas veces),

ensidad o grado de malestar (leve, moderado o severo) y observaciones

uacionales. Con estos datos y su posterior valoración podremos definir

n claridad la respuesta de sobreactivación del sujeto.

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UESTIONARIO DE SOBREACTIVACIÓN

ICOFISIOLÓGICA


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strucciones:

presentamos a continuación una serie de sensaciones corporales o sín-

mas físicos desagradables que se suelen presentar ante estados o situaciones que provocansiedad o estrés. Responda a cada uno de los ítems

uiendo 4 pasos:

Marque con una X en la casilla si presenta el síntoma.

Indique numéricamente la frecuencia (FC) de presentación:

Pocas veces

Bastantes veces

Muchas veces

Indique el grado de malestar (ML) o interferencia que le produce el

toma:

Ligera

Moderada

Severa

Si las hay, anote las observaciones (OBS) que considere relevantes en

ación a cada síntoma (p.e. situaciones en las que surge, lugares,

mentos, etc.).

vel Neurológico

L

BS

olor de cabeza

__

__


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areo, vértigo o inestabilidad

__

__

sión borrosa o distorsionada

__

__

umbido de oídos

__

__

ficultades para concentrarse

__

__

ficultades para memorizar o recordar

__

__

ficultades para aprender

__

__

nlentecimiento del pensamiento

__

__

turdimiento, confusión, desorientación

__

__


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oblemas para conciliar el sueño

__

__

espertarse de madrugada

__

__

esadillas o sueños ansiosos

__

__

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vel neurovegetativo

L

BS

quedad de boca

__

__

udoración excesiva

__

__

ofoco o sensación de calor


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__

__

ubor o enrojecimiento facial

__

__

alidez

__

__

nsación de frío o escalofríos

__

__

vel cardiovascular

aquicardia

__

__

alpitaciones

__

__

rritmias

__

__

presión en el pecho

__

__


56/249

pertensión arterial

__

__

potensión o sensación de desmayo

__

__

vel Respiratorio

ificultades para respirar

__

__

nsación de ahogo o de falta de aire

__

__

espiración acelerada o entrecortada

__

__

uspiros o bostezos

__

__

ficultades al hablar

__

__

vel gastrointestinal

auseas o vómitos


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__

__

érdida del apetito

__

ansiedad y sobreactivacion guia practica pdf

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