Anorexia nerviosa

Temor mórbido a engordar

ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS

FACTORESPSICOLOGICOS

FACTORESSOCIOCULTURALES

DIETISMO

FAMILIA

CULTURA

PARES

GENETICA

DISFUNCION HIPOTALAMICA

IDENTIDADGénero

NARCISISMO

CRISISADOLESCENTE

FACTORESBIOLOGICOS

Criterios diagnósticos(Manual de diagnóstico y estadística de la Asociación Psiquiátrica

Americana)

• Rechazo contundente a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal(peso inferior al 85% deseado para talla y edad)

• Intenso miedo a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

• Alteración en la percepción del peso o la silueta, exageración de su importancia en la autoevaluación.

• Amenorrea (falta de menstruación por lo menos tres ciclos menstruales consecutivos.

• Características de AN:• Alteración del esquema corporal• Obsesión por el cuerpo y la comida• Restricción severa de alimentos• Cumplidores y obedientes• Elevada inteligencia• Fracaso escolar• Hiperactivos pero ineficaces• Rechazo a la vida sexual• Insomnio- depresión- aislamiento.

Conducta alimentaria en la AN

• Evita alimentarse; cuando debe comer pone en práctica rituales:

• Cortar en trocitos los alimentos• Comer a escondidas• Masticar y escupir• Esconder los alimentos• Rechazarlos por supuestas fallas en

su elaboración.

1) Inicio en pubertad o adolescencia

2) Disminución brusca de peso, fatiga, hipotensión, acrocianosis, intolerancia al frío, uñas frágiles, bradicardia, hipotermia, piel seca, cabello frágil, detención del crecimiento, gran disminución de la masa muscular y adiposa, lanugo.

3) Amenorrea: Trastornos del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal, regresión del patrón de secreción de LHRH al prepuberal, corresponde al proceso psicopatológico principal, la dificultad para asumir el rol de adulto.

AN. Cuadro clínico

AN. Cuadro clínico

4)Corazón:posición vertical, paredes delgadas, pequeño, alteraciones ECG, onda T,intervalo QRS, QT, arritmias.

5) Sistema nervioso: disminución del tiempo de reacción, alteraciones del EEG, signos de atrofia cerebral.

6)Aparato digestivo: abdomen excavado, gastralgias, flatulencia, ileo paralítico, diarrea,etc.

7) Metabolismo fosfocálcico: disminución de la densidad mineral ósea.

Anomalías bioquímicas:HipoglucemiaAumento del nitrógeno ureico plasmáticoAumento de enzimas hepáticasHipoproteinemiaNa, K, Cl, Mg: bajosPancitopenia

Anomalías hormonales:Disminución de: estrógenos, progesterona, LH, FSH, T3, Insulina Aumento de:CortisolGH

ANOREXIA NERVIOSA. LABORATORIO

ALTERACIONES ENDOCRINOLÓGICAS (AN)

Hormona Alteraciones Causa

Cortisol ↑Cortisol ↑CRH=↑Liberación ↓Clearance

GH ↓IGF-1↓GHBP

↓ GHRPor desnutrición

Tiroides Sind. Enf. Eurotiroidea:T4 + o normalTSH NormalT3 ↓

T4 ↓ por conversión a T3 reversa inactiva

Glucemia Hipoglucemia ayunas asintomática

↓Glucógeno hepático ↓Gluconeogénesis

Leptina ↓ ↓Masa Grasa

HormonasSexuales

↓ Estrógenos ♀↓ Testosterona ♂

Hipogonadismo, Hipogonadotrófico por ↓peso asociado a ↓LH-FSH

Tipos de AN

• RESTRICTIVA. Cuadro clásico. La paciente logra la delgadez extrema, limitando su alimentación hasta un mínimo por debajo de indispensable para subsistir. Control de la situación.

• BULIMAREXIA: anoréxicas que en algún momento presentan síntomas bulímicos. Se da en un 50% de las AN

Valoración de estado de nutrición en AN

• Peso y talla: pesarlos de espalda, controlar medidas que adoptan para disimular su bajo peso.

• Talla: control evolutivo de crecimiento.• Mapeo de la deficiencia de peso: relaciona peso

actual y peso esperado para edad:%corporal promedio esperado= PA/PI x 100• Medición de pliegues cutáneos y perímetro

braquial• Evaluación de signos vitales• Determinación completa de parámetros

bioquímicos

Características del paciente según mapeo de deficiencia de peso

• Umbral de comunicación: 80% PPI. Hay cambio de pensamiento, aspecto físico normal.

• Cuadro clínico: 75 a 69% PPI. Enfermedad evidente, más trastorno de comunicación, desinterés por estudio y trabajo.

• Demaciación y peligro: 68 al 63% PPI, apariencia esquelética, débil físicamente, propenso a accidentes, peligro de colapso físico

• Urgencia médica: 60 a 50% PPI, en riesgo de muerte, cuerpo como percha, desconexión del mundo real, se alteran y aún desaparecen finciones mentales menos complejas, memoria, movimientos corporales

Bulimia nerviosaBulimia nerviosa..DiagnósticoDiagnóstico

• 1.-Episodios recurrentes de atracones:-Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo en una

cantidad superior a lo normal.-Sensación de falta de control sobre la ingesta de

comida( sentimientos de no poder parar)• 2.-Conducta recurrente e inapropiada

compensatoria para evitar ganar peso con vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, diuréticos, enemas, ayuno o ejercicio físico excesivo.

• 3.-Los atracones y las conductas compensatorias deben ocurrir al menos dos veces en la semana por un lapso de 3 meses.

• 4.-La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la figura corporales.

Bulimia nerviosa

• Subtipos:

a) Purgativa: regularmente presenta vómitos, uso de laxantes, diuréticos,enemas.

b) No purgativa: las conductas compensatorias son el ayuno y el ejercicio exagerado.

• Prevalencia y sexo: mujeres, de 19 a 25 años y cualquier nivel sociocultural.

• Bulimia nerviosa. Presentan:• Alteraciones digestivas: distensión y dilatación

gástricas, esofagitis.• Alt. cardiovasculares: hipotensión, arritmias• Alt. Renales: deshidratación, alcalosis,

hipopatasemia.• Alt. Dentales: deterioro del esmalte dental.• Psicopatología asociada: depresión, ansiedad,

sentimientos de culpa, compulsividad• Patrón alimentario: atracón- restricción- purga• Patrones de conducta: ingesta compulsiva-

Inanición voluntaria- ejercicios intensos- conductas purgativas

COMPLICACIONES ORALES(BN)

Signo Descripción % Tratamiento

Queilosis Fisuras rojizas,Seca ang. labios <10%

Complejos B2 y B6

Perimolisis Erosión esmalteDental = lingual, oclusalSens.calor, frio

>40%Consulta Odont.Enjuague BucalBicarb. de Na

Gingivitis Encías dolorosasrojas

<10%

Enjuague BucalHilo Dental

Sialadenosis Parótida(Sub-mandibular) 10 – 50%

Compresas CalientesCaram. ácidosPilocarpina

↑Amilasemia

10 -66 %Pacientes con sialadenosis

Tratamiento de TCA

• Requiere marco institucional y equipo multidisciplinario

• Objetivos:1. Estabilización del estado clínico y del patrón

alimentario.2. Expectativa de incremento de peso3. Modificación de síntomas psiquiátricos4. Prevenir recaídas

• Pilares de tratamiento: Atención clínico nutricional, Psicoterapia, Terapia de apoyo familiar

Atención clínico nutricional

• Incrementar peso y superar riesgos de malnutrición.

• Evaluar y corregir alteraciones por abuso de diuréticos y laxantes, anorexígenos y autoprovocación del vómito.

• Control de laboratorio mínimo cada 6 meses

• Plan alimentario adecuado• Realimentación lenta y segura, evitando atracones• Dar los suplementos necesarios• Educación nutricional encaminada a la confianza

en la comida y evitar el rechazo o atracón.• De acuerdo a la gravedad tratamiento

ambulatorio o sistema de internación de día, buscando la contención permanente

Tratamiento psicológico

• Individual: • Trabajo en conjunto con el equipo• Modificación de la conducta

alimentaria: Relajación, para reducir ansiedad ante la comida

y el aumento de peso Estimular habilidades sociales para combatir el

aislamiento Abordaje de problemas de la imagen corporal:

autoestima, habilidades, conflictos fliares. Prevención de recaídas

Tratamiento psicológico

• Atención grupal:Ventajas de los grupos:Posibilidad de participar en un pequeño

marco socialFeed back interpersonalValidez consensual o de universalidadFunción recíproca: servir de ayuda y ser

ayudadaSe incrementa la autoestima a través de la

satisfacción de contribuir en el proceso terapeútico

Tratamiento farmacológico

• Ningún psicofármaco ha demostrado ser definitivo en el tratamiento de AN o BN

• Más utilizados: antidepresivos (tricíclicos, IMAO, inhibidores de recaptación de serotonina)

• Tratamiento a largo plazo: de 1 a 3 años de tratamiento y seguimiento

• Cuanto más tiempo transcurran sin solución estos trastornos, es más difícil la recuperación, la clave del éxito son el diagnóstico y tratamiento precoz.

Terapia nutricional en AN y BN

• Objetivos:1. Estabilizar patrón alimentario2. Modificar pensamientos y tabúes acerca

de alimentos3. Recuperar peso, 85% de PCPE en AN o

mantenerlo en BN• Estrategias:1. Educación alimentaria: hábitos

alimentarios correctos, N° y horario de comidas, errores conceptuales y mitos populares sobre alimentos

2. Plan de alimentación

Criterios de hospital de día

• Alteraciones biológicas importantes PPI de 68 a 63%

• Pérdida acusada de peso: superior al 30%• Trastorno depresivo con ideación suicida• Situación global desorganizada, conflicto

familiar• No cumplimiento de pautas en nivel

ambulatorio• Fracaso en trat. Ambulatorio en ganar peso o

abandonar conductas purgativas

Criterios de atención médica urgente en AN o BN

• Pérdida de peso superior al 50%• Alteración de conciencia• Convulsiones• Nula ingesta de alimentos y líquidos• Deshidratación• Alteración hepática o renal severa• Disminución importante de proteínas totales• Hipopotasemia menor a 3mEq/l• Arritmia severa o trastornos de conducción• Pancreatitis• Hemoptisis severa• Dilatación aguda gástrica

Criterios médico - biológicos de internación

Pérdida de peso del 25 % al 30 %, ó peso inferior al 70 % del peso ideal

Alteraciones electrolíticas (K - P - Cl)

Infecciones

Alteraciones en los signos vitales

a) Hipotensión ortostáticab) Bradicardiac) Hipotermia

Anorexia NerviosaAnorexia Nerviosa

Corrección de las anormalidades electrolíticas

K = VN 3,8 a 4,8 mEq / L

K 3,5 mEq / L 3 mEq / Kg / día - Máximo 20 mEq / hora

P = VN 2,5 a 4,9 mg / dl

P 30 a 75 mEq / día (9 mEq / ml / Solución)

Cl = VN 95 a 105 mEq / l

APORTE 1,3 a 1,9 mEq / día - 2 a 3 mEq / Día - 3 a 4 mEq / día

Anorexia NerviosaAnorexia Nerviosa

Alimentación por Vías de Excepción en A.N.Alimentación por Vías de Excepción en A.N.

Cuando el paciente con A.N. tiene un pesoInferior al 70 % del peso ideal ó ha perdido

25 % a 30 % del peso corporal

Hospitalización

Soporte Nutricional

Alimentación Enteral Alimentación Parenteral

Plan de alimentación en AN• Realimentación lenta y recuperación ponderal• Volumen reducido en cada comida• Alta densidad calórica, grasas e H de C

concentrados.• Alimentación individual, personal y adecuada• Poner en práctica plan alimentario en ámbito familiar• A veces se deben recurrir a medidas extraordinarias,

como alimentación enteral o parenteral.• Aporte calórico: gasto basal más lo necesario para la

recuperación nutricional• Incremento aceptable de 100 a 200g/día, se debe

aportar de 1000 a 1500cal/día.• Grasas: 35%, HC: 55%, prot: 15 a 20%• Ne se debe dar de alta , sino controles más alejados

Plan alimentario en BN

• De acuerdo a necesidades nutricionales• Volumen reducido en cada comida

con colaciones .• Lograr la recuperación del patrón de

horarios normales de comidas.• Aconsejar que coman en compañía y en

familia, dado que les asusta estar solos por no ser capaces de controlar las conductas compensatorias

SindromeSindrome de Realimentaciónde Realimentación

Intervención nutricional que intenta la rápida expansión Intervención nutricional que intenta la rápida expansión de la masa celular corporal, obviando el requerimiento de la masa celular corporal, obviando el requerimiento de Kcal. y nutrientes específicos en la realimentaciónde Kcal. y nutrientes específicos en la realimentación

Síntomas:Síntomas:

Debilidad muscular generalizadaDebilidad muscular generalizada TetaniaTetania ArritmiasArritmias Disfunción miocárdicaDisfunción miocárdica Retención de sodio y aguaRetención de sodio y agua Anemia hemolíticaAnemia hemolítica Disfunción fagocíticaDisfunción fagocítica Muerte por falla Muerte por falla cardíacacardíaca o respiratoriao respiratoria

Fisiopatología del Fisiopatología del SindromeSindrome de Realimentaciónde Realimentación

+ Prot. + Grasas + + Prot. + Grasas + VitVit. + Min. + . + Min. + OligOlig..H. De C.

RealimentaciónRealimentación

GMBGMB

Reserva FuncionalReserva Funcional Met. GlucosaMet. Glucosa

Reserva FuncionalReserva Funcional

GMBGMB

InsulinaInsulina

InsulinaInsulina

AYUNOAYUNO

P K P K -- Req.BReq.B11NaNa HH22OO

Met. GlucosaMet. Glucosa P K P K -- Req.BReq.B11NaNa HH22OO

VCTVCT

Fisiopatología del Fisiopatología del SindromeSindrome de Realimentaciónde Realimentación

Mg! PTH Ca

+ Prot. + Grasas + + Prot. + Grasas + VitVit. + Min. + . + Min. + OligOlig..H. De C.

RealimentaciónRealimentación

Reserva FuncionalReserva Funcional Met. GlucosaMet. Glucosa Req.BReq.B11

GMBGMB InsulinaInsulina

NaNa HH22OO

VCTVCT

K PK PK