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Artículo de Investigación NotiWiener Nº 181 - Septiembre 2018 - 1 181 Año LII 09/2018 Artículo on-line Novedades Reaparece el sarampión La importancia de la lactancia materna {< El Laboratorio Práctico • HOMA: Qué es, cómo se calcula y qué nos indica Pag. 6 Pag. 8 Pag. 1 Artículos de Investigación • Tiroides e hipotiroidismo Pag. 4 Artículos de Revisión • Micropartículas circulantes Tiroides e hipotiroidismo Bioq. Martín Pernigotti [email protected] Centro de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina Introducción La glándula tiroides es un órgano endocri- no situado en el cuello. Su posición, cerca del cartílago tiroideo le proporciona el nombre a este órgano pues tiroides deriva de la palabra Griega "thyros" que signi- fica escudo -originalmente se creía que protegía la laringe. Embriológicamente la tiroides se desarrolla en la base de la lengua de la fusión de tres estructures y desciende desde donde se ubica durante la gestación hasta su posición final en la parte anterior del cuello. La tiroides madura consiste en dos lóbu- los laterales unidos por el istmo y está envuelta en una cápsula delgada. El pa- rénquima de la tiroides se subdivide en lóbulos por tabiques fibrosos, cada uno de estos lóbulos consiste en numerosas unidades funcionales conocidas como folículos. Cada folículo está recubierto de células foliculares cuboidales y contienen coloide rico en tiroglobulina. La tiroides es altamente vascularizada y tiene una amplia red de capilares y arterias que rodean y suplen los folículos individual- mente. Cada folículo está rodeado de una membrana basal y en medio de la cual hay células parafoliculares que contienen calcitonina (células secretoras C). La glándula tiroides regula el metabo- lismo general y la sensibilidad del orga- nismo a otras hormonas a través de la producción y secreción de las hormonas tiroideas T3 y T4. Fisiología de la glándula tiroides Las células foliculares de la glándula tiroides producen las hormonas tiroideas T3 (triiodotironina) y T4 (tiroxina) y la biosíntesis de las mismas comprende tres etapas: 1. Concentración de Iodo a partir de la sangre El yoduro sanguíneo proviene de la ali- mentación y es concentrado eficazmente a partir de una bomba. Este sistema con- sume energía (ATP). Diversos aniones si- milares al yoduro (perclorato, tiozianato, pertenato) inhiben el transporte mediante mecanismo de competición. Inicialmente, el yoduro es captado y, posteriormente, difundido para su yodación. 2. Transformación de Iodo mineral a Iodo orgánico Existen cuatro elementos que participan en este proceso: el Ioduro, la tiroglobuli- na, una enzima peroxidasa y un sistema generador de agua oxigenada (H 2 O 2 ). La peroxidasa tiroidea (E) es una enzima que oxida los dos sustratos, el Ioduro y la ti- roglobulina (TG), después de haber sido activada por el H 2 O 2 , con el cual forma un complejo activo. E + H 2 O 2 = E - H 2 O 2 La tiroglobulina es una glicoproteína de peso molecular elevado (650.000 Da), que contiene 140 residuos de tirosina. Ésta se integra en primera instancia con el com- plejo enzima –H 2 O 2 y son oxidados. [E-H 2 O 2 -TG] (red) + I = E + [TG – I] (ox) + H2O El Iodo oxidado se fija sobre el residuo de tirosina oxidada de la tiroglobulina para dar origen a la MIT (monoiodotirosina) y, posteriormente, a DIT (diiodotirosina) TG-Tyr + I + E-H 2 O 2 TG-MIT TG-MIT + I + E-H 2 O 2 DIT 3. Proceso de conjugación Un porcentaje de los residuos de MIT y DIT, formados en el seno de la tiroglo- bulina, constituye los precursores de las hormonas T4 y T3. La reacción de conju- gación es realizada en la tiroglobulina, y la peroxidasa es la encargada de la catali- zación de la reaccion de yodación. DIT + DIT = T4 MIT + DIT = T3 Una vez formados los MIT y los DIT se pro- duce un proceso de endocitosis y proteóli- sis intralisosomal y se secretan las T4 y T3 (trazas) a la circulación, donde el 99,95% de la T4 está unida reversiblemente a pro- teínas de transporte, fundamentalmente a la globulina de unión a la tiroxina (TBG) y, en menor grado, a la albúmina y a la pre albúmina. La T4 no unida o libre es

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Artículo de Investigación

NotiWiener Nº 181 - Septiembre 2018 - 1

Nº181Año LII 09/2018

Artículo on-line

Novedades

• Reaparece el sarampión

• La importancia de la lactancia materna

{< El Laboratorio Práctico

• HOMA: Qué es, cómo se calcula y qué nos indica

Pag. 6

Pag. 8

Pag. 1

Artículos de Investigación

• Tiroides e hipotiroidismo

Pag. 4

Artículos de Revisión • Micropartículas circulantes

Tiroides e hipotiroidismoBioq. Martín [email protected] de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina

IntroducciónLa glándula tiroides es un órgano endocri-no situado en el cuello. Su posición, cerca del cartílago tiroideo le proporciona el nombre a este órgano pues tiroides deriva de la palabra Griega "thyros" que signi-fica escudo -originalmente se creía que protegía la laringe. Embriológicamente la tiroides se desarrolla en la base de la lengua de la fusión de tres estructures y desciende desde donde se ubica durante la gestación hasta su posición final en la parte anterior del cuello.La tiroides madura consiste en dos lóbu-los laterales unidos por el istmo y está envuelta en una cápsula delgada. El pa-rénquima de la tiroides se subdivide en lóbulos por tabiques fibrosos, cada uno de estos lóbulos consiste en numerosas unidades funcionales conocidas como folículos. Cada folículo está recubierto de células foliculares cuboidales y contienen coloide rico en tiroglobulina. La tiroides es altamente vascularizada y tiene una amplia red de capilares y arterias que rodean y suplen los folículos individual-mente. Cada folículo está rodeado de una membrana basal y en medio de la cual hay células parafoliculares que contienen calcitonina (células secretoras C). La glándula tiroides regula el metabo-lismo general y la sensibilidad del orga-nismo a otras hormonas a través de la producción y secreción de las hormonas tiroideas T3 y T4.

Fisiología de la glándula tiroidesLas células foliculares de la glándula tiroides producen las hormonas tiroideas T3 (triiodotironina) y T4 (tiroxina) y la biosíntesis de las mismas comprende tres etapas:1. Concentración de Iodo a partir de la sangreEl yoduro sanguíneo proviene de la ali-mentación y es concentrado eficazmente a partir de una bomba. Este sistema con-sume energía (ATP). Diversos aniones si-milares al yoduro (perclorato, tiozianato, pertenato) inhiben el transporte mediante mecanismo de competición. Inicialmente, el yoduro es captado y, posteriormente, difundido para su yodación.2. Transformación de Iodo mineral a Iodo orgánicoExisten cuatro elementos que participan en este proceso: el Ioduro, la tiroglobuli-na, una enzima peroxidasa y un sistema generador de agua oxigenada (H2O2). La peroxidasa tiroidea (E) es una enzima que oxida los dos sustratos, el Ioduro y la ti-roglobulina (TG), después de haber sido activada por el H2O2, con el cual forma un complejo activo.

E + H2O2 = E - H2O2

La tiroglobulina es una glicoproteína de peso molecular elevado (650.000 Da), que contiene 140 residuos de tirosina. Ésta se

integra en primera instancia con el com-plejo enzima –H2O2 y son oxidados.

[E-H2O2-TG] (red) + I = E + [TG – I](ox) + H2O

El Iodo oxidado se fija sobre el residuo de tirosina oxidada de la tiroglobulina para dar origen a la MIT (monoiodotirosina) y, posteriormente, a DIT (diiodotirosina)

TG-Tyr + I + E-H2O2 → TG-MITTG-MIT + I + E-H2O2 → DIT

3. Proceso de conjugaciónUn porcentaje de los residuos de MIT y DIT, formados en el seno de la tiroglo-bulina, constituye los precursores de las hormonas T4 y T3. La reacción de conju-gación es realizada en la tiroglobulina, y la peroxidasa es la encargada de la catali-zación de la reaccion de yodación.

DIT + DIT = T4MIT + DIT = T3

Una vez formados los MIT y los DIT se pro-duce un proceso de endocitosis y proteóli-sis intralisosomal y se secretan las T4 y T3 (trazas) a la circulación, donde el 99,95% de la T4 está unida reversiblemente a pro-teínas de transporte, fundamentalmente a la globulina de unión a la tiroxina (TBG) y, en menor grado, a la albúmina y a la pre albúmina. La T4 no unida o libre es

2 - NotiWiener Nº 181 - Septiembre 2018

Artículo de InvestigaciónTiroides e hipotiroidismo

metabólicamente activa y la T4 unida a proteínas es metabólicamente inactiva y actúa de reserva. Una vez en los tejidos diana, la T4L (sería pro-Hormona) sufre una deiodación periférica y se convierte en T3L (Hormona 3-5 veces más potente que la T4L) que es la que difunde al inte-rior de la célula (liposoluble) y se une a reguladores de la expresión génica de las células diana generando una activación general del metabolismo glucolipídico, calórico, proteico, afectando en general a todos los tejidos del organismo en menor o mayor parte cuando sus valores están fuera de lo normal.Los efectos del déficit de las hormonas tiroideas sobre el crecimiento y el desa-rrollo embrionario (etapa en la cual el desarrollo del sistema nervioso central es prioritario) pueden generar un desarrollo embrionario deficitario, un desarrollo ce-rebral inapropiado y la posibilidad de pa-decer sindrome de Down al momento del nacimiento, además de complicaciones cardiovasculares entre otras.

Eje Hipotálamo-Hipófisis-Tiroides, regula-ción de la producción hormonas tiroideas

La síntesis hormonal es regulada por la TSH, -hormona polipeptídica producida por las células tirotróficas, a nivel de la adenohipófisis que estimula la captación de Iodo, el proceso de Iodación, la hormo-nogénesis y la secreción de las hormonas (Figura 1). La TSH es controlada a su vez por la TRH, hormona hipotalámica, que a su vez sufre control por feedback negati-vo de las hormonas tiroideas, completan-do así el eje regulador hormona tiroidea-TSH-TRH (Figura 2). Existen otros factores, aparte de las hor-monas tiroideas propiamente dichas, que complementan la regulación tirotrópica:• Somatostatina• Dopamina• Ambas, inhiben la secreción de TSH di-rectamente sobre la adenohipófisis.Adicionalmente, es necesario mencionar que un importante factor de regulación es la actividad de la glándula, cuyo control es ejercido por el Ioduro mismo: cuando existe un exceso de Ioduro, se bloquea transitoriamente el proceso de síntesis hormonal (efecto Wolf-Chaikoff). Uno de los posibles mecanismos involucrados está relacionado con la enzima peroxi-dasa tiroidea, cuya función catalizadora del proceso de Iodación, se ve bloqueado ante el exceso de Ioduro.

Se puede dividir a las patologías tiroideas en:• Enfermedades relacionadas con el Hipo-tiroidismo.• Enfermedades relacionadas con el Hi-pertiroidismo.• Enfermedades relacionadas con la pre-sencia de nódulos.Estos grupos además se relacionan entre sí en algún punto. 2 de cada 3 pacientes con patologías tiroideas (fuera de las zonas de endemia por carencia de Iodo) tienen problemas de Autoinmunidad Ti-roidea.

HipotiroidismoCaracterísticas Clínicas:Entidad clínica resultante de la deficiencia de HT o de una alterada actividad a nivel tisular.Muchos de los síntomas comunes de defi-ciencia de hormonas tiroideas tales como intolerancia al frío, fatiga, aumento de peso, constipación, mialgias e irregulari-dades menstruales, son muy prevalentes entre individuos normales. El diagnóstico de hipotiroidismo depende en gran medi-da del laboratorio ya que en general, las manifestaciones clínicas son poco especí-ficas dependiendo de la edad de comien-zo, de la duración y severidad de la defi-ciencia hormonal.La mayoría de las manifestaciones son el reflejo de dos cambios inducidos por la falta de hormonas tiroideas:• Un enlentecimiento generalizado de los procesos metabólicos: responsable de la fatiga, lentitud psicomotora, intolerancia al frío, constipación, aumento de peso, bradicardia y una demorada fase de relaja-ción de los reflejos tendinosos profundos.• Acúmulo de una matriz de glicosamino-glicanos en el espacio intersticial de mu-chos tejidos: esto conduce a la piel seca y áspera, facie infiltrada y abotagada, agrandamiento de la lengua y ronquera.

Causas de Hipotiroidismo Primario:1- Tiroiditis de Hashimoto

a) Con Bociob) Atrofia tiroidea “idiopática” debida quizás a estado final de una ETA des-pués de un Graves o Hashimotoc) Hipotiroidismo neonatal por pasaje de TRAb Bloqueantes de la madre.

2- Tratamiento con I* por hipertitoi-dismo por enfermedad de Graves 3- Quirúrgico

a) Tiroidectomia subtotal (por Graves o

Figura 2: Muestra el proceso regulación por feedback (-) de la producción de

Hormonas tiroideas

Figura 1: Muestra el proceso de producción de hormonas tiroideas en la célula folicular.

NotiWiener Nº 181 - Septiembre 2018 - 3

Artículo de InvestigaciónTiroides e hipotiroidismo

bocio nodular)4- Iodo excesivo (medios de contras-te, dieta rica en algas etc.)5- Tiroiditis subaguda 6- Causas raras:

a) Déficit de I b) Bociógenos: Li y Antitiroideos.c) Errores congénitos de la síntesis hor-monal

Secundario1- Hipopituitarismo (adenoma, cirugía o destrucción de la hipófisis, bajos ni-veles de TSH) Terciario1- Disfunción hipotalámica (bajos ni-veles de TRH)2- Resistencia periférica a las hormo-nas tiroideas

LaboratorioEl laboratorio de rutina puede aportar las primeras claves, por lo que el laboratorio mínimo ante sospecha de hipotiroidismo.• TSH, T4L y anticuerpos anti-TPO • Hemograma y eritrosedimentación• Perfil lipídico(Co)

Alteraciones del laboratorio• Hiperlipemia, depende del grado de hipotiroidismo, en un estudio de 1509 pa-cientes referidos para evaluación tiroidea por su hiperlipemia, se encontró una inci-dencia del 4,2% de hipotiroidismo, apro-ximadamente el doble de la incidencia en la población general. En el hipotiroidismo franco se han descrito una variedad de anormalidades lipídicas: en un reporte de la Clínica Mayo de 295 pacientes con hipotiroidismo, se encontró hipercoleste-rolemia en el 56% de los pacientes, hi-perlipemia combinada en el 34% e hiper-trigliceridemia en el 1,5%, sólo el 8,5% tenía perfil lipídico normal. Sólo aquellos pacientes con TSH por encima de 10 mU/ml, tienen una significativa reducción del colesterol sérico con terapia de reempla-zo.Los hallazgos son inconsistentes en hipotiroidismo subclínico.• Hiponatremia, infrecuente, sólo en casos severos, como resultado de una in-

apropiada secreción de hormona antidiu-rética (HAD).• CPK puede estar aumentada, como con-secuencia de la miopatía hipotiroidea.• Anemia, por déficit de eritropoyetina (EPO).• TSH: la enfermedad tiroidea primaria explica más del 95% de los casos de hi-potiroidismo, por lo que la medición de TSH sérica se convierte en el método de elección para screening de hipotiroidismo en pacientes ambulatorios a ser evalua-dos por síntomas inespecíficos tales como fatiga, depresión o irregularidades mens-truales. Aunque el rango normal para las concen-traciones séricas de TSH es amplio: 0.5-4.2/5 µU/mL, según el método empleado, cada persona tiene su “set point” endó-geno, que es “su” concentración óptima, y lo mismo ocurre con la T4L, por lo tanto, pequeñas caídas de las hormonas tiroi-deas, aún dentro del rango de normalidad del método para estas últimas, hay eleva-ciones de TSH (asumiendo que la función hipotálamo-hipofisaria es normal), pro-porcionalmente mayor que la declinación de T4L.El hipotiroidismo puede ir desde severo TSH mayores a 100 µU/mL, hasta leve (TSH mayores a 10 µU/mL) y comenzando en un estadío subclínico asintomático con valores de TSH levemente aumentados entre 5-10 µU/mL. El desarrollo de test sensibles para TSH hace innecesario el uso del test de TRH para el diagnóstico de hipotiroidismo primario.En los hipotiroidismos secundarios o ter-ciarios la secreción de TSH es deficitaria por lo que los síntomas y el valor de T4 libre (T4L) son los apoyos diagnósticos, el test de TRH no es confiable en la diferen-ciación entre enfermedad hipotalámica o hipofisaria; la mejor forma de distinguir-los es con estudios de imágenes de la re-gión selar y supraselar. Obviamente al paciente con hipotiroidis-mo central se le debe evaluar el resto de las funciones hipofisarias, incluyendo el eje somatotrópico en niños (control regu-latorio negativo directo sobre la hipófiis).Más significativo es el hipotiroidismo si

hay anticuerpos anti Tiroperoxidasa (a-TPO) y/o anticuerpos anti Tiroglo-bulina (a-TG) positivos en pacientes con hipotiroidismo por Tiroiditis de Hashimoto:*Si la TSH esta aumentada y los pacientes evaluados además son Acs anti tiroideos (a-TPO/a-TG) negativos entonces hay po-sibilidades de desarrollar un hipotiroidis-mo franco, pero con una tasa del 2.6 % al año de los pacientes diagnosticados.*Si la TSH esta aumentada y los pacientes evaluados además son Acs anti tiroideos (a-TPO/a-TG) positivos entonces hay posi-bilidades de desarrollar un hipotiroidismo franco con una tasa del 5 % al año de los pacientes diagnosticados.*Si la TSH esta normal y los pacientes evaluados son Acs anti tiroideos (a-TPO/a-TG) positivos entonces hay posibilidades de desarrollar un hipotiroidismo franco con una tasa del 2 % al año de los pacien-tes diagnosticados.*TSH aumentada en 11 % de las mujeres y 3 % de los hombres.* El valor del test de TSH para screening de hipotiroidismo en la población normal (cuando no hay quejas o hallazgos rele-vantes) es controvertido. Los síntomas no son específicos y los estudios costo-bene-ficio son contradictorios. Los beneficios asientan fundamentalmente en que el diagnóstico y tratamiento tempranos dis-minuyen los riesgos cardiovasculares que implica la hipercolesterolemia y mejora la calidad de vida. Actualmente se recomien-da el estudio periódico de la función tiroi-dea en mujeres y hombres mayores de 60 años cada 5 años sólo con dosajes de TSH.Durante el diagnóstico de la enfermedad deben excluirse otras causas de aumento de TSH como:*Síndrome de baja T3: en la fase de recu-peración de una enfermedad no tiroidea la TSH puede aumentar hasta 20 µUI/ml por una reactivación del eje hipotálamo-hipófoisis –glándula.*Tumor productor de TSH.*Resistencia a las hormonas tiroideas*Anticuerpos heterófilos que afecten la determinación de TSH (se puede repetir la muestra con una dilución)*Drogas que aumenten la TSH por modifi-car la vía dopaminérgica como:Metoclopramida, Domperidona, Sulpiridas

Agentes para terapia de reemplazo hor-monal tiroideo levotiroxina - T4 sintéticaLiotironina - T3 sintéticaEutiroid, Proloide - Mezcla de T4 y T3

Valoración de una TSH elevada

TSH alta

TSH altaT4L normal

TSH normalT4L normal

Error de LAB o hipotiroidismo transitorio

HipotiroidismosubclínicoHipotiroidismo primario

TSH altaT4L baja

4 - NotiWiener Nº 181 - Septiembre 2018

IntroducciónDurante los últimos años, estudios han revelado que las Micropartículas (MPs) constituyen estructuras especializadas de la comunicación intercelular. Poseen un rol importante en los procesos celulares fisiológicos y patológicos, vinculándose al inicio, desarrollo y progresión de enfer-medades cardiovasculares, inflamatorias, autoinmunes, etc. Las MPs fueron descriptas por primera vez por Wolf en 1967 como “restos plaqueta-rios”. Consideradas como materiales iner-tes en aquel tiempo, hoy son reconocidas como entidades biológicamente activas que representan una materia importante de investigación como biomarcadores de diferentes condiciones patológicas.

Micropartículas - clasificación y formaciónLas Microparticulas circulantes (MPs) son una población heterogénea de vesículas extracelulares derivadas de membrana con un tamaño de 0.1 a 1 µm de diáme-tro. La biogénesis de las MPs es uno de los principales factores que las distingue de los otros grupos de vesículas mem-branosas: los exosomas y los cuerpos de apoptosis (ver Tabla 1). Las MPs son liberadas de la membrana ce-lular por estímulos físicos (hipoxia, shear stress) o estímulos químicos (citoquinas, trombina, endotoxinas) durante fenóme-nos de activación o apoptosis celular. Se originan a partir de plaquetas, células endoteliales, monocitos, macrófagos, eri-trocitos, adipocitos, células del sistema nervioso central, células neoplásicas, etc. Cuando la célula recibe un estímulo espe-cífico, el aumento de calcio citosólico acti-va un complejo sistema enzimático forma-do por flipasas, flopasas y escramblasas, que controla la asimetría de membrana. Esta activación conduce a un pasaje de fosfatidilserina (PS) y fosfatidiletanolami-na (PE) a la capa externa de la membrana plasmática. En un proceso complejo que implica la participación de enzimas como calpaínas, caspasas, transglutaminasas y quinasas se reorganiza el citoesqueleto con la aparición de protuberancias en la membrana que llevan a la generación de MPs. Existe evidencia que estas vesículas membranosas podrían generarse selecti-vamente en dominios ricos en lípidos den-

tro de la membrana plasmática.Las MPs circulantes conservan las proteí-nas de membrana y el contenido citosólico de la célula progenitora. Estas proteínas son antígenos constitutivos que permiten identificar su origen celular. Además, las MPs exponen en su superficie moléculas funcionales que han sido inducidas por estímulos de activación o apoptosis en la célula progenitora. Es probable que tanto el origen como la naturaleza del estímulo, influyan en el número y el fenotipo de las MPs generadas y por lo tanto, en sus fun-ciones y efectos fisiopatológicos.

Efectos biológicos mediados por micro-partículasLas MPs cumplen un rol activo en la co-municación entre células, regulando un gran número de procesos fisiológicos. Dentro de los efectos biológicos más ca-racterizados y estudiados encontramos:

Coagulación: La propiedad más indiscutida de las MPs es su potencial procoagulante. Probable-mente, este rol activo en procesos de la

coagulación explique el incremento de MPs en desórdenes de hipercoagulabili-dad de la sangre. Su actividad procoagu-lante se debería a la exposición de fosfo-

Artículo de Revisión

Micropartículas circulantesBioq. Carina [email protected] de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina

Tabla 1: Dentro de las vesículas extracelulares derivadas de membrana encontramos a los exosomas, Micropartículas (MPs) y cuerpos de apoptosis. Estos grupos poseen diferencias en tamaño, origen, propiedades estructurales y bioquímicas, lo cual determina la función y el rol

que cumplen en los sistemas biológicos en los que participan.

Exosomas MicropartículasCuerpos de apoptosis

Tamaño 40 - 100 nm 100 – 1000 nm > 1µm

Mecanismo de formación

Fusión de cuerpos multivesiculares

con la membrana plasmática

Protrusión de la membrana plasmática hacia el medio externo

Colapso o muerte celular

Rasgos característicosLAMP1, CD63 y

TSG101

Anexina V (+) y antí-genos constitutivos de

célula-específica

Anexina V (+), DNA y membrana permeable

ComposiciónProteínas, RNA y

miRNAProteínas, RNA y

miRNAProteínas, DNA, orga-nelas, RNA y miRNA

Propiedades de membranaRicas en balsas lipídi-cas e impermeables

Ricas en balsas lipídi-cas, mayor expresión

de PS en capa externa e impermeables

Mayor expresión de PS en capa externa y

permeables

Característica de las vesículas membranosas extracelulares

Mecanismo propuesto de generación de MPs sobre la membrana celular

Artículo on-line

NotiWiener Nº 181 - Septiembre 2018 - 5

Artículo de RevisiónMicropartículas circulantes

lípidos aniónicos, como la fosfatidilserina (PS), que actúan como una superficie de anclaje a los factores de coagulación, promoviendo la generación de trombina. Por otro lado, ciertas poblaciones de MPs exponen Factor Tisular (FT) en su superfi-cie, que participa en la formación de un complejo con FVII/FVIIa, componente crí-tico en fases iniciales de la coagulación. La expresión de FT ha sido reportada en monocitos y células endoteliales, pero no así en plaquetas.

Estrés oxidativo:Las MPs regulan la producción de ROS (especies reactivas del oxígeno) en el endotelio. La mayoría de estudios sobre el tema sugieren que las MPs derivadas de células endoteliales, monocitos y lin-focitos son capaces de promover el es-trés oxidativo en el endotelio a través de procesos que involucran varios sistemas enzimáticos. Sin embargo, el efecto pro-oxidativo resultante dependerá del tipo de estímulo iniciador, de la clase de célula que genera las MPs y del sistema enzimá-tico que sea afectado.

Inflamación:Las MPs pueden ser parte de las causas y las consecuencias del proceso inflama-torio. Las MPs podrían promover inflama-ción en ausencia de microrganismos, este proceso sería considerado una forma de inflamación estéril, la cual involucra la producción de mediadores pro-inflamato-rios y el reclutamiento de células inflama-torias. Además, se ha comprobado que las MPs promueven la interacción y adhesión de leucocitos a células endoteliales.Su rol en la interacción entre células (pla-queta-plaqueta, plaqueta-leucocito o cé-lula endotelial- leucocito), postula nuevos mecanismos para explicar la relación en-tre elementos celulares de la coagulación y de la inflamación.

Angiogénesis:Las MPs están implicadas en la regulación de la angiogénesis. La primera población reportada por su capacidad promotora de angiogénesis fueron las MPs plaquetarias. En la actualidad, también se sabe que otras poblaciones de MPs poseen dicha capacidad.

Apoptosis:Además de ser la apoptosis un estímulo potente de formación de MPs, también podría ser resultante de la señalización de las MPs. Durante la apoptosis, la forma-

ción de MPs es esencial para iniciar los fenómenos de inflamación y coagulación. Por otro lado, la generación de microvesí-culas como respuesta al estímulo apoptó-tico puede ser una forma de defensa de la célula contra el ataque del complemento, permitiendo la eliminación de estos com-plejos sub-letales dispuestos sobre su membrana.

Micropartículas y condiciones clínicasNumerosas investigaciones han reporta-do la relación entre MPs y varias condi-ciones patológicas como infarto agudo de miocardio, accidente cerebro vascular, tromboembolismo venoso, síndrome an-tifosfolipídico, púrpura trombocitopénica trombótica, trombocitopenia inducida por heparina, anemia falciforme, sepsis, falla renal crónica, etc.Estas indiscutidas asociaciones han lle-vado al estudio de las MPs como poten-ciales biomarcadores de utilidad clínica en la detección e identificación temprana de la patología, evaluación del riesgo e intervención terapéutica temprana de la enfermedad.

Métodos de estudioLa mayoría de estudios de investigación y clínicos en micropartículas han sido realizados en muestras de plasmas que poseen MPs derivadas de células en con-tacto con la sangre. Todas las células del organismo poseen una activa formación de MPs, sin embargo, es menor el cono-cimiento disponible de MPs generadas por otros tipos celulares, principalmente debido al difícil acceso a algunos de estos fluidos biológicos.La preparación de la muestra de plasma es crítica en la calidad del resultado fi-nal. Existen varios protocolos basados en plasma libre en plaquetas (PFP) obtenido por centrifugación o filtración seriada del plasma citratado o alternativamente, otros protocolos que utilizan MPs lavadas obtenidas de la ultracentrifugación del PFP.Existen varios métodos para la detección y caracterización de las MPs:

Citometría de Flujo:Es uno de los métodos más comunes en el laboratorio para la identificación y cuantificación de MPs plasmáticas. Está basado en propiedades específicas de las MPs, como el tamaño y los biomarcado-res de superficie. En la actualidad existen gran variedad de anticuerpos monoclona-les conjugados con fluorocromos para la

identificación de un amplio espectro de MPs. A pesar de las limitaciones de sensi-bilidad para medir poblaciones de MPs de menor tamaño (<0.3 µm), la citometría de flujo continúa siendo en la actualidad el método Gold Standard para la medición de MPs.

Métodos de Captura:Este método está basado en la captura de las MPs sobre una superficie (placa de ELISA) que contiene Anexina V o anticuer-pos dirigidos a antígenos de membrana de las MPs. Las MPs capturadas son luego detectadas inmunológicamente a través de anticuerpos de detección (ELISA) o funcionalmente a través de su capaci-dad procoagulante. Este método no tiene restricciones por el tamaño de las MPs, es confiable y accesible para la mayoría de los laboratorios. Sin embargo, no dis-crimina si se han pegado otras vesículas membranosas a la superficie de captura, ni reconoce posibles modificaciones en la expresión relativa de antígenos de super-ficie que podrían impactar en la cuantifi-cación de las MPs.Por último, en la actualidad existen un grupo de métodos emergentes que pro-veen información sobre la fenotipificación de las MPs: microscopía electrónica, mi-croscopía de fuerza atómica, dispersión dinámica de la luz (DLS) y NTA “nanopar-ticle tracking scattering”.A pesar de los grandes avances metodo-lógicos producidos en los últimos años, es importante remarcar que aún queda mu-cho trabajo por realizar sobre la estanda-rización y optimización de los protocolos de preparación y conservación de mues-tras, como así también en los métodos de detección y cuantificación de MPs.

ConclusionesConsideradas originalmente como ma-teriales inertes, en la actualidad las MPs son reconocidas por su rol activo en la modulación de una variedad de eventos celulares transportando información bio-lógica e impactando en diferentes proce-sos fisiológicos.La utilidad de las MPs circulantes en la práctica clínica de rutina se desarrollará e incrementará conjuntamente a los avan-ces en la estandarización de todo el pro-ceso diagnóstico. Estos logros, permitirán que las MPs emerjan como biomarcado-res tempranos en la detección, progresión y monitoreo terapéutico de un gran nú-mero de enfermedades.

El laboratorio prácticoLABORATORIOPRÁCTICO

6 - NotiWiener Nº 181 - Septiembre 2018

La insulinoresistencia (IR) es una situación patológica caracte-rizada por la falta de respuesta fisiológica de los tejidos perifé-ricos a la acción de la insulina, generando consecuentemente un estado de hiperinsulinemia compensatoria para mantener niveles adecuados de glicemia. Es importante realizar precoz-mente su diagnóstico ya que la presencia de IR, asociada a otras comorbilidades, es un predictor universalmente aceptado de Diabetes Tipo 2, y aun en individuos sin diabetes, está asociada a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular [1].Se han desarrollado varios métodos experimentales que tratan de determinar la IR. La técnica del clamp euglicémico-hiperinsu-linémico es el método "gold standard" para su cuantificación in vivo, sin embargo, no puede ser fácilmente aplicado a estudios de grandes poblaciones ya que necesita una infusión endoveno-sa de insulina, múltiples tomas de muestras sanguíneas durante 3 horas y un continuo ajuste de la infusión de glucosa para cada individuo [2].Debido a los inconvenientes presentados, se ha creado un enor-me interés sobre la posibilidad del desarrollo de modelos mate-máticos, que expresen las alteraciones metabólicas involucra-das en la fisiopatología de enfermedades humanas, entre ellas, la diabetes Mellitus.El Homeostasis Model Assessment u HOMA, es un modelo ma-temático que fue desarrollado por DR Matthews, RC Turner y colaboradores del Laboratorio de Investigación de Diabetes de Radcliffe, Oxford UK, en 1985. Este modelo aporta una forma alternativa de cuantificar la IR y la disfunción de la célula β en el ser humano, y puede calcularse con sólo dos variables de muy fácil cuantificación: la glucosa e insulina plasmática en condicio-nes de ayuno [3]. Las predicciones generadas por este modelo mostraron una buena correlación con los resultados obtenidos a través del clamp euglicémico-hiperinsulinémico [4]. De esta forma, esta prueba permite determinar el grado de sensibilidad periférica a la insulina y la capacidad de funcionalismo de la célula β pancreática (Figura 1), a través de la siguiente función matemática:

HOMA βcell = 20 x Insulina ayuno (µUI/ml) / (Glucosa ayuno (mmol/l) -3,5)

HOMA IR = Insulina ayuno (µUI/ml) x Glucosa ayuno (mmol/l) / 22,5

En el trabajo original de Matthews se refieren valores de HO-MA-IR cercano a 1 para una población joven y sana. Sin em-bargo, actualmente se conoce que existen factores fisiológicos, genéticos y ambientales que pueden producir alta variabilidad de los valores de HOMA, por lo que es necesario establecer los valores "normales" de HOMA-IR, o validar aquellos previamen-te establecidos, para diferentes poblaciones.

HOMA 2: El modelo HOMA actualizadoEn 1998 se propone el modelo computarizado HOMA 2 que con-tiene funciones no-lineales para el cálculo de HOMA [5], poste-riormente revisado y modificado en 2004 (Figura 2). A diferen-

cia del modelo anterior simplificado, esta versión HOMA 2 tiene en cuenta: i) variaciones en la resistencia hepática y periférica a la glucosa; ii) modificaciones de la curva en la secreción de insulina para permitir un aumento en la secreción de insulina en respuesta a la concentración plasmática de glucosa > 10 mmol/l; iii) incorpora una estimación de la secreción de proin-sulina y por lo tanto permite el uso tanto de insulina total (me-dido por RIA) o de ensayos específicos para insulina (medido por inmunoensayos automatizados); iv) considera la pérdida renal de glucosa, permitiendo entonces la utilización de este modelo en individuos hiperglicémicos [5, 6]. El modelo HOMA2 está dis-ponible en www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator.Este modelo matemático puede ser usado para determinar la sensibilidad a la insulina (%S) y la función de células β (%B) a partir de la medición de la glucosa plasmática y de valores de insulina por RIA o de insulina específica a través de concentra-ciones que van desde 1 - 2.200 pmol/l (0,14-32 µUI/mL) para insulina y de 1-25 mmol/l mmol/l (18-450 mg/dL) para glucosa.

HOMA: Qué es, cómo se calcula y qué nos indica

Dra. Claudia Elena - [email protected]. Maria Laura Graziosi - [email protected] Team – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – ArgentinaArtículo on-line

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Glucosa Plasmática Basal (mmol/l)

Disminución de la función de células β

S=200%S=100%

S=50%

S=25%

S=125%

S=6.25%

β=200%

β=100%

β=50%

β=25%

β=12.5%

Figura 1. El modelo HOMA original, 1985

Figura 2. HOMA 2, representación gráfica del modelo HOMA actualizado.

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Asimismo, se precisa de criterio clínico al ingresar los datos; por ejemplo, un valor de glucosa <2,5 mmol/l (45 mg/dL) no debería ser utilizado ya que podría estar representando una condición de hipoglicemia, o bien un inconveniente técnico en la medición de dicho ensayo. En cualquier caso, estos valores no deberían usarse en este modelo ya que no representan una situación es-table [6]. Existen numerosas publicaciones que describen como diversos factores pre-analíticos y analíticos afectan el valor estimado por HOMA. Es por eso que al momento de aplicar este índice, es de gran utilidad tener en cuenta los puntos resumidos en la Tabla 1 (adaptada de Manley y col. [7]).Al igual que lo que sucede con otros métodos o índices utiliza-dos para estimar la IR o la funcionalidad de células β, la com-paración entre distintos estudios puede ser problemática. Estas estimaciones no pueden ser comparadas si se utilizan distintos ensayos para dosar insulina así como tampoco pueden estable-cerse un único valor para diferentes poblaciones [8-10]. Estos valores a su vez pueden verse afectados por el tipo de muestra y la versión del calculador HOMA utilizada. En este sentido, el cal-culador para %S recomendada para ensayos que no tienen reac-tividad cruzada consideran el aporte de la forma de proinsulina. Por su parte, el calculador HOMA recomendado para ensayos por RIA debe ser utilizado en aquellos ensayos que tengan un 100% de reacción cruzada con la proinsulina independientemente del inmunoensayo utilizado. En conclusión, el modelo HOMA ha sido ampliamente adop-tado como herramienta clínica y epidemiológica, y cuando es apropiadamente utilizada provee una alternativa sencilla para cuantificar la IR y estimar la funcionalidad de célula β a través de la medición de glucosa e insulina plasmática en ayuno. Sin embargo, como todo modelo, los datos de entrada necesitan ser robustos, y la información obtenida debe ser cuidadosamente interpretada.

Bibliografia1. Graffigna, M.N.L., L. ; Abdala, María Marta ; Akel, M.E.; Aranda, C. ; Gutt, Susa-na ; and L.L. Ledesma, O. ; Marcial Toro, J. ; Migliano, Marta ; Pérez de la Puente, M. ; Pombo, F. ;Rodríguez, Mirta 4; Scaliter, H. ; Tarruella, M. ; Yuma, María ; Cavallero, Elizabeth., Determinación del índice homa en sujetos presuntamente sanos. Estudio epidemiológico multicéntrico (resultados preliminares). Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo, 2005. 42(1): p. 12-19.2. Bonora, E., et al., Homeostasis model assessment closely mirrors the glucose clamp technique in the assessment of insulin sensitivity: studies in subjects with various degrees of glucose tolerance and insulin sensitivity. Diabetes Care, 2000. 23(1): p. 57-63.3. Matthews, D.R., et al., Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentra-tions in man. Diabetologia, 1985. 28(7): p. 412-9.4. Greenfield, M.S., et al., Assessment of insulin resistance with the insulin suppression test and the euglycemic clamp. Diabetes, 1981. 30(5): p. 387-92.5. Levy, J.C., D.R. Matthews, and M.P. Hermans, Correct homeostasis model assessment (HOMA) evaluation uses the computer program. Diabetes Care, 1998. 21(12): p. 2191-2.6. Wallace, T.M., J.C. Levy, and D.R. Matthews, Use and abuse of HOMA mo-deling. Diabetes Care, 2004. 27(6): p. 1487-95.7. Manley, S.E., et al., Preanalytical, analytical, and computational factors affect homeostasis model assessment estimates. Diabetes Care, 2008. 31(9): p. 1877-83.8. Pisprasert, V., et al., Limitations in the use of indices using glucose and insulin levels to predict insulin sensitivity: impact of race and gender and superiority of the indices derived from oral glucose tolerance test in African Americans. Diabetes Care, 2013. 36(4): p. 845-53.9. Gayoso-Diz, P., et al., Insulin resistance (HOMA-IR) cut-off values and the metabolic syndrome in a general adult population: effect of gender and age: EPIRCE cross-sectional study. BMC Endocr Disord, 2013. 13: p. 47.10. Esteghamati, A., et al., Optimal cut-off of homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR) for the diagnosis of metabolic syndrome: third national surveillance of risk factors of non-communicable diseases in Iran (SuRFNCD-2007). Nutr Metab (Lond), 2010. 7: p. 26.

Laboratorio PrácticoHOMA: Qué es, cómo se calcula y qué nos indica

Pregunta Respuestas

¿Es necesario que el paciente esté en condiciones de ayuno para estos análisis? Si

¿Pueden incluirse pacientes tratados con insulina? No

Los pacientes en tratamiento con agentes hipoglucemiantes, ¿pueden tomar la medicación el día que se realiza el análisis para el cálculo de HOMA?

Sí, pero luego de realizada la extracción de sangre.

¿Es posible incluir pacientes que tengan anticuerpos anti-insulina?No, dado que la presencia de estos anticuerpos afecta la medición de

insulina.

¿Se pueden utilizar muestras hemolizadas?No, dado que la insulina es degradada por enzimas liberadas a partir de los

glóbulos rojos.

¿Cómo debería ser la recolección de la muestra de sangre?

Los estudios iniciales utilizaban 3 muestras de sangre, espaciadas entre sí 5 minutos. Actualmente, se acepta una única muestra de suero.

Asimismo, los HOMA estimados a partir de muestras de suero y de muestras de plasma heparinizada pueden diferir, y pueden no ser comparables entre sí.

¿Se puede utilizar cualquier inmunoensayo para dosar insulina?

El HOMA estimado a partir de distintos ensayos de insulina puede no ser comparable entre sí, se ha visto que pueden diferir hasta en un 100%. La

performance de los ensayos para dosar insulina debe ser evaluada ya que se han evidenciado ciertas limitaciones.

¿El ensayo utilizado debe dosar insulina específicamente?

La mayoría de los ensayos son específicos para insulina. El calculador HOMA2 para RIA considera insulina total, o sea un ensayo no específico,

pero el uso de estos ensayos es limitado dado la falta de información acerca de la reactividad cruzada con la forma de proinsulina.

¿Hay algún método y/o material de referencia para la medición de insulina en los métodos actualmente disponible?

Los ensayos actualmente disponibles están estandarizados utilizando el mis-mo material de referencia (IRP 66/304); sin embargo, los resultados pueden

mostrar aún variaciones, incluso hasta por un factor de 2.

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Boletín del Servicio Bibliográfico de Wiener Laboratorios S.A.I.C.Número 181 - Año LII - Septiembre de 2018Directora: Luisina Passarelli ([email protected])Redactor: Centro de Investigación y Biotecnología (CIBIO) - Marketing - Product TeamEditor Responsable: Wiener Laboratorios S.A.I.C.www.wiener-lab.com

Wiener Laboratorios S.A.I.CRiobamba 2944,

S2003GSD Rosario, Argentina Tel.: +54 341 4329191/6

Moreno 1850, 2º piso, C1094ABB Buenos Aires, Argentina

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Novedades y Agenda

Agenda

Reaparece el sarampiónDespués de 18 años se dio un nuevo caso de sarampión en Argentina en una beba de 18 meses que no estaba vacunada. Como consecuen-cia, el Ministerio de Salud de la Nación emitió un alerta epidemiológi-co por riesgo de reintroducción del sarampión en el país.El sarampión es una enfermedad vírica muy contagiosa que afecta sobre todo a los ni-ños y se transmite por gotículas procedentes de la nariz, boca y faringe de las personas infectadas. Los síntomas iniciales, que suelen aparecer entre 8 y 12 días después de la infección, consisten en fiebre alta, rinorrea, inyección conjuntival y pequeñas manchas blancas en la cara interna de la mejilla. Varios días después aparece un exantema que comienza en la cara y cuello, y se va extendiendo gradualmente al resto del cuerpo.No hay tratamiento específico para el sarampión, y la mayoría de los pacientes se recuperan en 2 o 3 semanas. Sin embargo, el sarampión puede causar complicaciones graves, tales como ceguera, encefalitis, diarrea intensa, infecciones del oído y neumo-nía, sobre todo en niños malnutridos y pacientes inmunodeprimidos. El sarampión es una enfermedad prevenible mediante vacunación. La vacuna Triple Viral SRP es efectiva en la prevención del sarampión. Esta vacuna es obligatoria y debe ser aplicada a los niños al cumplir el año de vida con un refuerzo al ingreso escolar, según el Calendario Nacional de Vacunación:• De 12 meses a 5 años: deben acreditar UNA DOSIS de vacuna Triple Viral SRP (saram-pión-rubéola-paperas).• Mayores de 5 años, incluidos los adultos: deben acreditar DOS DOSIS de vacuna con Doble Viral SP o Triple Viral SRP.• Las personas nacidas antes de 1965 NO necesitan vacunarse porque se consideran protegidos por haber estado en contacto con el virus.• Todo el personal de salud debe acreditar dos dosis de vacuna Doble Viral SP o Triple Viral SRP para estar adecuadamente protegido.Fuente: OMS / Ministerio de Salud Argentina

La importancia de la lactancia maternaEn el mes de agosto se celebra en todo el mundo la semana de la Lactancia Materna. Según el último informe de UNICEF y de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que 78 millones de bebés (tres de cada cinco) no toman leche materna en su primera hora de vida, lo cual aumenta el peligro de que mueran o contraigan una enfermedad y disminuye las posibilidades de que sigan tomando leche materna después. El informe pone de manifiesto que los recién nacidos que toman leche materna en su primera hora de vida tienen muchas más posibilidades de sobrevivir. Un retraso de tan solo unas horas después del nacimiento podría poner en peligro la vida del bebé. El contacto piel con piel y la succión de la mama favorecen la producción de leche mater-na y de calostro, llamado también la “primera vacuna” del bebé por su alto contenido en nutrientes y anticuerpos.Un estudio reveló que los recién nacidos que comenzaron la lactancia materna entre 2 y 23 horas después del nacimiento tuvieron un 33% más de posibilidades de morir que los que comenzaron a recibir leche materna en la primera hora de vida. Para los recién nacidos que comenzaron a amamantar un día o más después del nacimiento, el peligro aumentó más del doble.Fuente: OMS

Novedades

Artículo on-line

Artículo on-line

Del 04/10/2018 al 06/10/2018Argentina

23° Jornadas del NOASede: Santiago del Estero. Centro Cultural Termas de Río Hondo. Suipacha 4220.Más información: www.jornadasbioquimicasnoa.org

Del 24/10/2018 al 27/10/2018Argentina

CALILAB 2018Sede: Centro de Exposiciones y Convenciones CABA. Figueroa Alcorta y Pueyrredón, CABA.Más información: http://calilab.fba.org.ar/

Del 31/10/2018 al 03/11/2018México

XLVIII Congreso Nacional Mexicano de Patología ClínicaSede: Guadalajara, Jalisco Centro de Convenciones de GuadalajaraMás información: www.fujirebio-europe.com

Del 06/11/2018 al 09/11/2018Argentina

VIII Congreso de la Sociedad Argentina de Bacteriología, Micología y Parasitología Clínicas (SADEBAC)Sede: Buenos Aires. Palais RougeMás información: www.aam.org.ar

Del 09/11/2018 al 12/11/2018Colombia

18° Congreso Internacional del Colegio Nacional de BacteriologíaSede: Barranquilla. Hotel Dann Carlton. Cl. 98 #52B-10Más información: cnbcolombia.org

Del 12/11/2018 al 15/11/2018Alemania

MEDICASede: Düsseldorf. Messe Düsseldorf GmbH. 40474 Düsseldorf, Germany Stockumer HöfeMás información: www.medica-tradefair.com