annals medicina 93-1...annals de medicina editorial nosaltresdecidim.x.bonfill..... 97 vidre i...

ANNALS DEME D I C I N AEDITORIALNosaltres decidim. X. Bonfill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

VIDRE I MIRALL: ACTUACIONS FETES I PROPOSTES POLÍTIQUES PER A LA SANITAT CATALANAEl model sanitari català: excel·lència i vocació de futur. M. Geli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98La sanitat a Catalunya des de la perspectiva de l’esquerra catalana. J.M. Pons, P.-J. Torres . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Equitat, transparència i proximitat professionals-ciutadania, reptes de la sanitat catalana. A. Banús, L. Castro . . 104El canvi imprescindible. F. Sancho, R. Bellaubí. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Volem tornar a ser capdavanters. B. Pajares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110El futur de la sanitat pública. J.M. Fabregat, M. Eusebio Barra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENSLa fisioteràpia i els nous avenços en el dolor crònic. Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia. . . . . . . . . . . . . . . . 115

PUNTAAL LLAPIS. Una fòbia inesperada (i 2). A. Bonfill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

PROVES I EVIDÈNCIESAvaluació de la qualitat assistencial de programes de prevenció de càncer colorectal en població d’alt risc.Definició d’indicador. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat de la Salut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

SENSE AMNÈSIAEponímia mèdica catalana. Els epònims de Gabarró. E. Guardiola, J.-E. Baños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. Quatre models de relació metge-pacient (1).Emanuel EJ, Emanuel LL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133DOTZE DONES EN LA BIOMEDICINA DEL SEGLE XX. Gertrude Belle Elion: Lluita i modèstiaen un nou entorn de recerca farmacològica. L. Rosich, F. Bosch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

DE LLIBREJosé Antonio Marina. “La recuperación de la autoridad”. Comentari de M. Balcells. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

EPISTOLARIEpistolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

INCLOU L’Informatiu

PUBLICACIÓ DE L’ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

VOLUM 93 NÚMERO 3 JULIOL/AGOST/SETEMBRE 2010

Annals de MedicinaPublicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis del’Acadèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes deformació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més imillor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia ialhora ha de contribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Consell Directiu

Josep Antoni Bombí Latorre

Josep Monterde Junyent

Miquel Roca Bennasar

Àlvar Net Castel

Carme Gomar Sancho

Lluís Blanch Torra

Consell Editorial

Manuel Algara LópezJosep M. Amorós MacauAdrià Arboix DamuntJosep Arimany MansoPedro Armario GarcíaFrancisco Baigorri GonzálezMiquel Barnadas VintróAnna Bielsa CarrafaCarles Blanch MurDaniel Brotons CuixartJordi Bruguera CortadaJordi Camarasa GarciaMercè Canela CardonaAntonio Cañellas TrobatJordi Carratalà FernándezRamon Carreras ColladoMontserrat Casamitjana AbellaJosep M. Casanellas BassolsNeus Combalia SerranoArtur Conesa GonzálezRamon Cristófol AlluéAlfons Cuxart MelichJosep Deví BastidaJosep Mª Espadaler GamissansFrancesc J. Ferrer MasipDolors Forés GarcíaJosep M. Galceran GuiM. Carme García AmeijeirasEmilio García-Ibáñez FerrándizAntonio Giménez GaibarPere Ginés GibertPaul Guisasola DorronsoroIrene Halperin RabinovichPablo Hernando Robles

Director: Xavier Bonfill

Coordinadora editorial:

Marta GorguesCasa de Convalescència, 4a pl.Sant Antoni M. Claret, 171 - 08041 BarcelonaTel. 93 433 50 70 - Fax 93 291 95 25Adreça electrònica: [email protected]

Consultora lingüística i d’estil:Elena Guardiola

Secretaria i correspondència:

Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 - 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 - Fax 93 418 87 29Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://www.academia.cat

Distribució

Annals es distribueix gratuïtament als socis del’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i deBalears. A més, es pot consultar íntegrament a la sevapàgina web: http://www.academia.cat

PublicitatAquelles empreses o institucions que vulguin insertar algunanunci a Annals poden contactar directament amb laSecretaria de l’Acadèmia.

Informació Editorial

Annals publicarà bàsicament els treballs que hagi encarregatals autors corresponents. Tot i això, valorarà la pertinença delsmanuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a lescaracterístiques i necessitats de cada secció. La seccióEpistolari està oberta a rebre, per correu ordinari o electrònic,qualsevol comentari, suggeriment o observació relacionatsamb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista.Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats ifilials de l’Acadèmia que vulguin publicar el contingut de lesseves jornades, diades, congressos, etc., respectant els criterisestablerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B. 1514-1958ISSN-0210-7465Imprès a Graficbisbal, s.l.l. - La Bisbal

Carles Hervàs PuyalManuel Juan OteroCarles Liébana PérezMercè López SoquesAlfons López SotoJosep M. Malet CarrerasPere Marco AznarSara Marsal BarrilFerran Mascaró BallesterMario Mateos MicasAlbert Miralles CassinaFrancisca Molero RodríguezVicente Molina MoralesRafael Molina PortoSalvador Molist FondevillaEduard Monsó MolasEduard Montanya MiasÀfrica Muxí PradasSílvia Nogareda CuixartMontserrat Nuevo GayosoBartolomeu Oliver AbadalDiego J.Palao VidalIsabel Pera FabregasAnna C. Pérez MuñozNeus Prat PuigpelatMargarita Puig Riera de ConiasRamon Pujol VallverdúRosa M. Quintana TomàsJoan Carles Reverter CalatayudJoan Sala PedrósCarme Sala RoviraMiquel Sanchez SanchezManel Santiñà VilaJoan A. Schoenenberger ArnaizDaniel Serón MicasMª Dolors Sintes MatheuSusana Subirà ÁlvarezIsabel Trias Puig-SuredaAntonioValero SantiagoJaume Valls CanalsEnric Veloso VelosoMiquel Vilardell Tarrés

Editorial

Nosaltres decidim

Xavier Bonfill

DirectorAnnals de Medicina

Correspondència: Dr. Xavier BonfillServei d’Epidemiologia Clínica i Salut PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni M. Claret, 17108041 BarcelonaTel. 935 537 810Fax 935 537 809Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2010; 93: 97.

97

Nosaltres decidim. Una de les característiques més essen-cials dels sistemes democràtics és que periòdicament elsciutadans i ciutadanes som cridats a les urnes per pronun-ciar-nos sobre les nostres preferències en matèria degovern local, nacional o estatal. I, teòricament, el vot esdecideix per un conjunt de factors ideològics, programà-tics i personals relacionats tant amb els candidats comamb els votants.

Des de 1999 els Annals intenten contribuir a que elfactor programàtic en l’àmbit de la salut també tingui elseu paper a l’hora de decantar el vot1-3. Per això, aquestaserà la quarta ocasió ininterrompuda en què amb motiu deles eleccions al Parlament de Catalunya publiquem elsprogrames sanitaris dels grups amb representació parla-mentària. Fins i tot al marge de la transcendència electo-ral que aquesta informació pugui tenir, creiem que és inte-ressant contrastar què diuen uns i altres sobre el què s’hafet i es farà a partir d’ara. Que es dugui a la pràctica, estàclar, ja són figues d’un altre paner però almenys des delsAnnals posem el nostre gra de sorra en favor de la trans-parència i el debat democràtic, com correspon a unapublicació de l’Acadèmia.

I correspon a l’Acadèmia ser el més plural possible nonomés pel que fa als aspectes polítics sinó també profes-sionals. Per això fa poc va passar a denominar-se“Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut”, amb lafinalitat d’explicitar més el seu component multidiscipli-nari i la seva orientació no només vers la malaltia sinótambé cap a la salut. En aquesta línia, ja fa un cert tempsque anem publicant les contribucions promogudes per la

Societat Catalano-Balear d’Infermeria i en aquest núme-ro fem un pas més encetant una col·laboració amb laSocietat Catalano-Balear de Fisioteràpia, desitjant-li lamàxima continuïtat possible.

A Sense amnèsia (dins de la subsecció Clàssics delpensament i humanitats mèdiques) publiquem la prime-ra part de l’article de 1992 d’Emanuel & Emanuel on esdescriuen molt bé els quatre possibles models de relaciómetge-pacient i s’aprofundeix en els pros i contres decadascú. Precisament a l’Epistolari hi trobem un parellde reflexions que podem contrastar amb els referentsexposats a l’esmentat article. Prosseguim també amb lapublicació d’un nou article de Dotze dones en la biome-dicina del segle XX, en col·laboració amb la FundacióDr. Antoni Esteve, en aquest cas dedicat a Gertrude B.Ellion, vertadera pionera de la recerca farmacològica.

ADe llibre Mercè Balcells ens presenta la recent obrade José Antonio Marina: La recuperació de l’autoritat. Talcom indica el seu títol, l’autor revisa des d’un punt devista constructiu el paper que ha jugat i sobretot que potjugar l’autoritat, ben entesa, en la formació dels mésjoves.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Bonfill X. De medicina social i de política clínica. Annals de Medi-cina. 1999:82:231.

2. Bonfill X. Eleccions per a la sanitat. Annals de Medicina.2003;86:105.

3. Bonfill X. Eleccions altre cop. Annals de Medicina. 2006;89:157.

Vidre i mirall: actuacions fetes i propostes polítiques per a la sanitat catalana

El model sanitari català: excel·lència i vocació de futur

Marina Geli

Partit dels Socialistes de Catalunya-Ciutadans pel Canvi. Barcelona.

Annals de Medicina 2010; 93: 98-100.

98

IntroduccióEl model sanitari català presenta resultats en l’àmbit dela salut que el situen entre els millors sistemes sanitarisdels països del nostre entorn. Les accions promogudespel Govern de la Generalitat de Catalunya, entre els anys2006 i 2010, han ajudat a consolidar i potenciar el nostresistema sanitari. Entre d’altres, podem citar: l’aprovacióal Parlament de Catalunya, per unanimitat, de la Llei desalut pública de Catalunya, pionera a l’Estat; la posadaen marxa del Pla d’innovació d’atenció primària i salutcomunitària o la clara aposta per la implementació de lestecnologies de la informació i la comunicació (TIC) enl’àmbit sanitari, amb la recepta electrònica o la històriaclínica compartida.

L’establiment de l’estat del benestar a Espanya, a par-tir dels darrers anys de la dècada dels setanta, va perme-tre la construcció del model social, creat a l’Europapostbèl·lica, que té per objecte la redistribució eficient dela renda i la riquesa. Durant aquestes dècades, la salut hatingut un paper fonamental en el desenvolupament d’a-quest model d’estat, ja que ha estat uns dels principalsfonaments de la cohesió social i la igualtat d’oportunitats.

Els models sanitaris espanyol i català actuals arribenamb la democràcia. El 1978, la Constitució espanyolareconeixia la descentralització com una característicaclau del nou model sanitari. Així quedava recollit un anydesprés a l’Estatut d’autonomia de Catalunya de 1979, enl’article 17.1: “Correspon a la Generalitat de Catalunya eldesenvolupament legislatiu i l’execució de la legislacióbàsica de l’Estat en matèria de sanitat interior”.

Finalment, aquesta competència va ser transferida a laGeneralitat de Catalunya el 1981 i es va concretar el1990, amb la Llei d’ordenació sanitària de Catalunya

(LOSC). Quatre anys abans (1986), Espanya havia apro-vat la Llei general de sanitat, que creava un sistemanacional de salut (SNS) de caràcter públic, universal, gra-tuït i finançat amb impostos, i recollia l’esmentada des-centralització, d’acord amb la Constitució i l’Estatut.

Noves realitats i nous reptesLa situació social i econòmica actual dibuixen un panora-ma molt diferent del moment en què es va definir elmodel d’estat del benestar, fa més de cinquanta anys.Obligats pels mandats de la Unió Europea i les recoma-nacions dels organismes econòmics internacionals, elsestats europeus han de determinar polítiques públiquesencaminades a reduir el dèficit públic i, per tant, la inver-sió per garantir un creixement econòmic sostenible. Però,alhora, cal vetllar per mantenir la cohesió i l’equitat socialassolides. Espanya necessita afrontar el debat, basat en elconsens i encaminat a aconseguir un creixement sosteni-ble de l’economia, en el qual la salut ha de tenir, com enaquests anys passats, un paper destacat com a garant de lacohesió social i la igualtat d’oportunitats, però també coma motor de la nova economia basada en la recerca i lainnovació, el coneixement, el treball qualificat, la capaci-tat exportadora i els estàndards internacionals.

Efectivament, els sistemes de salut català i espanyol,com la resta de sistemes sanitaris occidentals, s’enfrontena importants moments de canvi. Europa assisteix a la con-solidació d’un nou model demogràfic caracteritzat perl’envelliment de la població autòctona i l’arribada depoblació immigrant, molt més jove. Alhora, trobemalguns altres factors que incideixen en l’augment de lademanda i l’increment de la despesa sanitària, i qüestio-nen la sostenibilitat financera del model, com és el cas del’aplicació de les noves tecnologies a la salut.

També cal recordar que els sistemes sanitaris espanyoli català es troben avui infrafinançats, en comparació ambmolts països de la Unió Europea (UE-15). Per assolir elmateix nivell de finançament que els països del nostreentorn, el nostre pressupost per càpita hauria d’incremen-tar-se entre un 5 i un 10%.

Amb l’objectiu d’aproximar-nos a aquest nivell definançament, el Govern de la Generalitat ha portat a termeun gran esforç inversor en els darrers anys. Tot i l’incre-ment de la població en un milió de persones, entre els

Correspondència: Dra.Marina GeliConsellera de Salut. Generalitat de CatalunyaTravessera de les Corts, 131-159 (Pavelló Ave María)08028 BarcelonaTel. 932 272 903Fax 932 272 991Adreça electrònica: [email protected]

anys 2003 i 2010, el pressupost per càpita anual en salutde Catalunya s’ha incrementat en 437,42 euros, un aug-ment del 50% respecte al del 2003.

Així mateix, el Govern ha donat un fort impuls a lesinversions en infraestructures sanitàries. En el període2007-2010, el nombre d’actuacions d’inversió (en termesd’obra nova i remodelació, ampliació o modificació) haestat un 41,8% superior a les fetes en el període 2000-2003.

Però, davant de tots aquests canvis, pressions i neces-sitats, és el moment d’establir un pacte per a la nostrasanitat. Aquells que creiem en el model públic de salutentenem la necessitat d’encetar un debat profund i res-ponsable per tal d’assegurar la pervivència de l’assistèn-cia sanitària pública, universal, eficient, equitativa i dequalitat, per als propers vint o trenta anys.

Aquest debat, per ser efectiu, ha d’ocupar-se, nonomés de l’àmbit pressupostari, sinó també d’aspectesrelacionats amb la planificació, la definició dels rols delsprofessionals i l’ordenació de la demanda. Som l’estat dela UE-15 amb la mitjana anual de visites mèdiques méselevada: mentre un ciutadà europeu visita el metge unamitjana de 5,3 vegades a l’any, els espanyols ho fem 8,3vegades.

Coresponsabilitat i planificacióEl Govern de la Generalitat de Catalunya, conscient d’a-quests elements de canvi, però amb la voluntat de mante-nir la qualitat del sistema, ha portat a terme, en aquestsdarrers set anys, accions encaminades a assolir un sistemaeficaç, eficient, sostenible, equitatiu, modern i innovador,basat en la planificació, els sistemes d’informació i l’or-denació estratègica.

En aquesta legislatura, el Govern ha donat un impulscontundent a la planificació sanitària amb la consolidacióde cinc plans directors i dels plans estratègics d’ordena-ció. A més, al febrer de 2010, el Pla d’innovació d’aten-ció primària i salut comunitària ha iniciat la seva faseoperativa, després d’un llarg procés de treball de més dedos anys i amb la col·laboració de més de dos-cents pro-fessionals. Aquest Pla té per objectiu ajudar a modernit-zar progressivament els serveis d’atenció primària i desalut comunitària al nostre país.

Des del punt de vista de l’ordenació territorial, s’haapostat clarament per la descentralització en l’àmbit de lasalut, amb la constitució dels governs territorials de salut(GTS), amb els quals es busca fomentar l’equitat territo-rial, millorar l’accessibilitat dels ciutadans als serveissanitaris i implicar territorialment tots els agents que hiestan afectats. En aquest sentit, els GTS constitueixen unafórmula de coresponsabilitat Generalitat-ajuntaments iuna eina per implicar la ciutadania en la presa de deci-sions en l’àmbit de la salut. Actualment, només resten dosGTS per constituir dels 37 previstos: Altebrat i Anoia.

Per altra banda, Catalunya ha anat un pas més enllà enla lluita contra les desigualtats i la promoció de la cores-

ponsabilització dels ciutadans en els processos que afec-ten la seva salut: medi ambient, alimentació, estils de vidasaludable, etc. Durant aquesta legislatura, el Parlament deCatalunya ha aprovat la primera Llei de salut pública del’Estat espanyol, que respon al mandat de la UnióEuropea, recollit a l’article 152 del Tractat d’Amsterdam:“...assegurar un alt nivell de protecció de la salut humanaen la definició i la implantació de totes les polítiques”. LaLlei incorpora les principals tendències internacionals enla vigilància de la salut, la promoció de la salut individuali col·lectiva, la prevenció de la malaltia i la protecció dela salut.

Els professionals sanitaris, el nostre granactiuCatalunya també és pionera en models retributius i decarrera professional a l’Estat espanyol. Creiem en unsprofessionals implicats i responsables davant el SNS, i,per tant, més motivats i amb vocació per desenvoluparuna carrera professional dins la xarxa pública de salut.Per això, els nous models retributius que plantegemrepresenten un reconeixement als valors del nou profes-sionalisme: qualitat, esforç, compromís, eficiència iexcel·lència.

Els professionals són l’actiu més important del siste-ma sanitari i, per això, el Departament de Salut ha desti-nat importants esforços per millorar les seves condicionslaborals. Entre els anys 2003 i 2009, les plantilles s’hanincrementat un 30,58%, amb els corresponents augmentsdels pressupostos en el capítol de personal del ServeiCatalà de la Salut, que ha passat del 46,3% (2003) al49,9% (2010).

No obstant això, hem d’analitzar el rol dels nostresprofessionals dins el SNS i marcar-hi prioritats. Tal commostren les dades i comparant-nos amb el nostre entornmés immediat, els models sanitaris català i espanyol sónintensius en professionals. A Catalunya, la ràtio metge-infermer és d’1,3, mentre que a la UE-15 és de 2,4. Pertant, cal fer una revisió del rol dels nostres professionals,per tal de fer el model més eficient.

L’Espai Europeu d’Educació Superior (EEES), ambl’aplicació de la conversió de les llicenciatures i les diplo-matures en graus, és una ocasió per convergir amb lesràtios europees. Aquest nou model educatiu l’hem d’en-tendre com una oportunitat d’enriquiment del nostre sis-tema, on l’orientació cap a les necessitats dels estudiantsi la connexió entre l’aprenentatge acadèmic i les necessi-tats del mercat laboral donen un nou impuls a les nostresuniversitats. A més, no hem d’oblidar les noves opcionsde mobilitat d’estudiants, professors i treballadors ques’obren davant l’homogeneïtzació de la formació superiora nivell europeu.

Amb aquest model educatiu, els professionals de lainfermeria assoliran noves competències i continuaransent generalistes, però amb més preparació en competèn-

99

MARINA GELI - EL MODEL SANITARI CATALÀ: EXCEL·LÈNCIA I VOCACIÓ DE FUTUR

cies transversals i amb coneixements de metodologia i depensament científics. Aquestes noves aptituds permetranel desenvolupament d’un nou rol de la infermeria, que enspermetrà també tendir a igualar les ràtios europees deprofessionals.

Les TIC i la salut en un model innovadorDavant de totes aquestes redefinicions, no hem d’oblidarque el centre del sistema sanitari és el ciutadà, a quitambé hem de fer-ne partícip. D’entre tots els avençosintroduïts en el nostre model, el que segurament ha tin-gut més impacte en la ciutadania ha estat l’aplicació deles noves tecnologies en la salut.

Sociològicament, avui ens trobem amb una ciutadaniamés formada i informada i, per tant, més preparada per res-ponsabilitzar-se també de la seva salut. Les TIC hanpermès millorar l’accessibilitat dels professionals sanitarisi dels ciutadans als serveis i la informació sanitària. LesTIC aporten millores a tots els actors del sistema: ciuta-dans, professionals, centres sanitaris i el sistema sanitari enconjunt; perquè milloren l’accessibilitat dels ciutadans alsserveis i perquè els professionals i els centres sanitarispoden atendre la població amb més rapidesa, menys costd’informació i millor coordinació. En conseqüència, elsnostres professionals podran dedicar més temps a tasquesd’alt valor afegit i fer una millor gestió clínica i econòmi-ca, així es reduirà el temps dedicat a tràmits burocràtics.

En conjunt, la introducció de les TIC contribueix a lamillora en l’eficiència i la qualitat de la prestació delsserveis, amb una atenció més personalitzada, pròxima ieficaç.

A Catalunya, aquestes mesures es concreten en el Plaestratègic SITIC 2008-2011, en el qual el Departament deSalut desenvolupa un rol de lideratge en sistemes d’infor-mació i tecnologies de la informació i la comunicació(SITIC), dins el sector. Actualment, tenim implantat el pro-jecte d’història clínica compartida de Catalunya, que jacompta amb dades de més de set milions de persones i ambmés de 15 milions de documents clínics indexats.

Un altre projecte del Pla SITIC és el desenvolupa-ment de la recepta electrònica que, actualment, té mésd’1.234.440 pacients usuaris i més de 26.596.072 recep-tes dispensades. Quan la recepta electrònica estigui ple-

nament desenvolupada, el sistema donarà servei a més deset milions de persones, hi participaran més de 4.500metges i 410 centres d’atenció primària, i es gestionaran140 milions de prescripcions farmacèutiques anuals.

Moment de canvis per assegurar el futurd’un model en què creiemPer tant, el que està en joc no és només l’esforç d’aques-ta darrera legislatura, sinó l’esforç i els èxits de les darre-res dècades. El model sanitari establert pel SNS és unbon model i el volem mantenir. Per aquest motiu, eldebat que cal iniciar ara, quan encara hi som a temps, hade servir per establir un pacte sobre què és el que finan-cem amb els recursos que tenim, sense sacrificar ni laqualitat ni la cobertura equitativa de què gaudim fins ara.

El primer pas per fer aquest pacte necessari per a lasanitat va tenir lloc el 18 de març d’aquest any, en la reu-nió del Consell Interterritorial del Sistema Nacional deSalut. L’Estat i les comunitats autònomes vam arribar aun acord per reduir la despesa farmacèutica en 1.500milions d’euros; però aquest inici, tot i ser transcendent,és insuficient i requereix l’ampliació del debat entre totsels agents que hi estan implicats.

Hem d’analitzar com es pot mantenir el model definançament actual, tant els ingressos finalistes com elsprocedents de la fiscalitat general, mitjançant impostosindirectes. Però també hem de conscienciar els ciuta-dans respecte a la necessitat de reordenar la demanda,establir mecanismes per reduir la pressió assistencial ifomentar un ús més adequat i responsable dels recursossanitaris.

Hem d’iniciar un debat tranquil i normalitzat, senseprejudicis, amb tots els actors que formen part del siste-ma, per garantir la seva pervivència en el futur i amb unaúnica condició: no trencar la seva equitat.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Geli M. Partit dels Socialistes de Catalunya. Annals de Medicina.2006;89:158-160.

2. Sans A. Partit dels Socialistes de Catalunya. Annals de Medicina.2003;86:108-110.

3. Spagnolo E. Partit dels Socialistes de Catalunya. Annals de Medici-na. 1999;82:236-238.

100

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 93, NÚM. 3 2010


La sanitat a Catalunya des de la perspectiva de l’esquerra catalana

Josep Maria Pons, Pere-Joan Torres

Comissió Sectorial Nacional de Sanitat d’ERC. Esquerra Republicana de Catalunya. Barcelona.

Correspondència: Josep Maria PonsC/ Calàbria, 16608015 BarcelonaTel. 934 536 005Fax 935 677 867Adreça electrònica: [email protected]


101

Valoració de l’acció de govern i de l’oposició enl’àmbit sanitari durant el període 2006-2010En la present legislatura, el Govern tripartit s’ha articulatde forma diferent a la de l’anterior mandat. Cada partit haassumit la responsabilitat total dels departaments degovern que li corresponien i ha planificat segons els seuspropis criteris. Encara que les grans decisions les ha apro-vat tot el Govern, no ha existit la interacció ni s’ha com-partit com en l’exercici anterior dins de cada departa-ment. En l’àmbit sanitari, la Conselleria de Salut ha estatresponsabilitat del Partit dels Socialistes de Catalunya(PSC) amb poca implicació d’Esquerra Republicana deCatalunya (ERC) en els nivells de planificació, estratègiai decisió. ERC, sense tenir responsabilitats directes en lesdecisions en salut, ha fet una col·laboració lleial aportantidees i iniciatives i recolzant les mesures positives, o sim-plement necessàries, que ha adoptat el Departament.Alhora ha estat exigent, reclamant el compliment delscompromisos de govern i les obligacions vers la salut delsciutadans. ERC ha apostat per l’autogestió de l’assistèn-cia primària enfront de les temptatives de privatització dela gestió dels ambulatoris a l’estil de les entitats de baseassociativa (EBA). Ja des de 2009, davant la imminènciaque s’aprovés la llei d’interrupció voluntària de l’embaràsi que passés a ser a càrrec de la sanitat pública, va instarperquè es fes la previsió oportuna i s’organitzés la res-posta del Departament de Salut.

Continua sense haver-hi un Pacte de Salut avalat pertotes les forces polítiques parlamentàries de Catalunya, queés cada cop més necessari. No oblidem que el Departamentde Salut s’emporta al voltant del 30% del pressupost de laGeneralitat, dóna moltíssims llocs de treball i genera inver-sions i compres milionàries. Davant d’aquesta realitat

volem destacar que la sanitat és una de les poques àreesque gaudeix encara de l’oasi català. El possible pacte tàcitentre Convergència i Unió (CiU) i el PSC (altrament ano-menat sociovergència sanitària), que es rumoreja que exis-teix des d’èpoques pretèrites, fa que els convergents noestiguin interessats en fer oposició activa en política sanità-ria i els altres grups de l’oposició sembla que no disposende gaire coneixement en aquest àmbit.

Un dels perills reals de la sanitat pública catalana, quesembla que defensen els dos partits majoritaris, és la priva-tització de la sanitat pública i el desmembrament de la prin-cipal institució d’assistència sanitària pública a Catalunya,l’Institut Català de la Salut (ICS). ERC ha resistit, oposant-se a iniciatives en aquest sentit tant des del Parlament comdes de les institucions en què té representació. Sembla evi-dent que aquesta tendència continuarà en un proper governtant si el Departament de Salut l’assumeix el PSC com siho fa CiU, simplement perquè l’acord tàcit sociovergentsobre sanitat és més fort que qualsevol pacte de govern.

En relació a la sostenibilitat del sistema sanitari, si lespromeses de finançament estable i suficient de la sanitatcatalana ja eren extremadament dubtoses per la demos-trada manca de fiabilitat dels dirigents del PSOE, desprésde la retallada de l’Estatut pel Tribunal Constitucional éssegur que quedarà en una situació d’insuficiència perma-nent d’extrema fragilitat.

Finalment, la crisi financera. Ja queda clar que la crisifinancera no la pagaran els bancs sinó els funcionaris i lespolítiques de benestar. La retallada en els sous dels pro-fessionals sanitaris castiga encara més un col·lectiu que japer si mateix té un nivell retributiu clarament inferior aldels països del nostre entorn. No és previsible que aques-tes mesures millorin el nivell del sistema sanitari públiccatalà que, malgrat les veus majoritàries vagin dient queés el millor del món, a hores d’ara ningú l’ha copiat i cadaany que passa va perdent posicions a nivell internacionalrespecte als altres països.Iniciatives i actuacions nostres durant aquestperíodeEsquerra ha treballat des del Govern per tal que el modelsanitari català integri i prioritzi la salut pública (la salutlaboral i mediambiental incloses), l’atenció sanitària i elsserveis sanitaris i socials d’atenció a la dependència, amb

un esforç considerable en els plans pressupostari, inver-sor, planificador i assistencial, que encara s’haurà de con-tinuar i augmentar.

En l’actuació parlamentària destaquem l’aprovació deles lleis següents:

– La Llei 18/2009, de 22 d’octubre, de Salut Pública.Considerem que es tracta de la llei més important enmatèria de salut que s’ha aprovat des de 1980. Consolidael sistema català de salut i amplia els drets dels catalans iles catalanes. Amb aquesta llei es garanteixen la vigilàn-cia de la salut pública, la promoció de la salut individuali col·lectiva, la prevenció de les malalties i la protecció dela salut. Aborda la salut amb una perspectiva integral, enàrees com la salut laboral i la mediambiental, i permet tre-ballar contra les desigualtats.

– La Llei 8/2007, de 30 de juliol, de l’Institut Catalàde la Salut, permet que l’ICS deixi d’ésser exclusivamentun ens gestor de la seguretat social i es converteixi en uninstrument més flexible i de referència de la políticasanitària de la Generalitat. En el projecte de llei de refor-ma de l’ICS, Esquerra ha deixat una petjada importantaconseguint que l’ICS es mantingués com una empresapública amb una única personalitat jurídica, davant el riscde desmembrament i privatització.

– La Llei 16/2010, de 3 de juny, de modificació de laLlei 21/2000, de 29 de desembre, sobre drets d’informacióconcernent a la salut i a l’autonomia del pacient i la docu-mentació clínica, per tal d’actualitzar la regulació relativa ala conservació de la història clínica i afavorir la qualitatassistencial en benefici dels pacients.

– El projecte de Llei d’accés a l’assistència sanitàriade cobertura pública a càrrec del Servei Català de laSalut, per tal d’assolir la reivindicació històrica de donarcobertura sanitària pública al 100% de catalanes i cata-lans.

La llista d’actuacions des del Govern és molt extensa;a tall d’exemple, tan sols n’esmentarem algunes.

Des de 2003 fins a 2010 s’ha anat incrementant la des-pesa destinada a la salut de cada ciutadà/ciutadana, ambun increment estimat en aquests set anys del 51,3% (de860 € a 1.297 € per ciutadà/ana anuals).

El 2005 s’inicià el Programa de Diagnòstic Ràpid deCàncer i es va implantar un circuit per als càncers mésfreqüents i que són causa de mortalitat (pulmó, mama,còlon, bufeta i pròstata) a la xarxa hospitalària pública. Esva posar en marxa la recepta electrònica i va començar afuncionar el projecte d’història clínica electrònica.

S’està desenvolupant el Pla d’inversions en equipa-ments de salut per al període 2004-2012, Horitzó 2012,que ha donat lloc, des de 2003, entre altres, a 9 hospitalsnous, 94 centres d’assistència primària (CAP) nous i 49nous consultoris locals.

Cal destacar també l’esforç inversor del Govern enrecerca biomèdica, on els recursos econòmics han aug-mentat en aquests 7 anys el 52,1%.

S’han ampliat les prestacions de salut, des de la Llei deSalut Pública, així com en intervencions en salut bucodentalper a nens i nenes entre 7 i 12 anys i l’atenció de podologiaen persones amb diabetis i malalties vasculars, entre altres.

I, finalment, s’ha de destacar el Pla d’Activitat Física,Esport i Salut, fruit del treball endegat des de 2004 i apro-vat l’any 2007, que és una iniciativa interdepartamental delGovern per lluitar contra el sedentarisme i per incorporar laprescripció i el consell d’activitat física com a eina terapèu-tica d’utilització en l’atenció primària de salut.

Principals problemes i reptes per a la sanitatcatalanaDes d’Esquerra creiem que els problemes econòmics sónel perill més important dels sistemes sanitaris públics enaquest moment.

El finançament i la sostenibilitat del sistema sanitaricatalà públic i concertat passa pels pitjors moments desde la seva implantació a partir del desenvolupament de laLlei 15/1990, de 9 de juliol, d’ordenació sanitària deCatalunya (LOSC) i de la seva modificació parcial amb laLlei 11/1995, de 29 de setembre.

La sanitat pública catalana presenta una patologiacrònica financera caracteritzada per: a) uns pressupostosque, encara que han augmentat any rere any des de 2004,segueixen estant infradotats respecte a la despesa real;b) un augment de la pressió assistencial per l’augment dela població resident a Catalunya i pel seu envelliment;c) un finançament insuficient de la sanitat pública a Cata-lunya (i a l’Estat), tal i com es pot seguir veient en realit-zar comparacions amb la mitjana de despesa sanitàriapública dels països europeus de la UE-15; i d) espais d’i-neficiència que cal millorar, fent possible que es compa-ginin l’eficiència, l’equitat i la qualitat de l’atenció sanità-ria. Ara, a més a més, s’ha d’afegir la patologia aguda(tant de bo!) de la crisi financera mundial.

Alguns polítics interpreten que la solidaritat popular ola comprensió sindical que es donen en aquesta situacióde crisi són una mostra de debilitat i proposen retalladesen els drets de les persones i en l’estat del benestar que nohaurien gosat ni plantejar abans.

És evident que estem davant d’una situació de gran risci podem perdre en poc temps drets socials que creiem con-solidats i que ha costat anys de lluita aconseguir. L’amenaçadel mal anomenat copagament, simplement com un sistemarecaptatori, pot conduir a la manca d’equitat.

Malgrat aquest escenari, nosaltres estem convençutsque cal augmentar gradualment i continuada els pressu-postos de la sanitat pública. La major part de la societatés favorable a mantenir les prestacions sanitàries actualsi millorar el sistema. Són nombroses les actuacions sobreingressos i despeses públics que poden afavorir la soste-nibilitat política d’un sistema nacional de salut. És unerror greu pensar limitadament tan sols en ingressos i des-peses, ja que el més important no és la quantitat que es

102


gasta sinó com es gasta. En aquest sentit queda encara unampli marge de millora.

Volem destacar un segon problema: les condicions detreball dels professionals sanitaris i no sanitaris del siste-ma de salut públic. Cal millorar-les urgentment. El des-contentament i el desgast a què són sotmesos per dife-rents factors s’han de corregir i s’ha de donar pas a uncreixent prestigi social i a un millor reconeixement retri-butiu. I, aquí, el govern català ha de tenir un paper fona-mental, tant des de l’acció política com des de la pressu-postària i de recursos humans; cal que demostri elreconeixement al gran esforç i entrega personal que estanfent totes i tots en l’atenció a la salut de la ciutadania.

La indefinició de model i de projecte pel futur properés un altre dels mals de la sanitat a Catalunya. Ningú esplanteja que el sistema de salut que tinguem d’aquí a 10o 12 anys depèn del que decidim avui. La improvisació ésconstant i s’espera fins a l’últim dia per a fer les coses. LaGeneralitat té plenes competències en salut, però cadacop tenim més la sensació que es renuncia a aquesta auto-nomia ja aconseguida i s’està retornant a un funciona-ment més estatal. El model de sistema nacional de salutno es refereix únicament a una forma organitzativa; en elsdarrers temps sembla que es vulgui que nacional tinguiconnotació d’espanyol i no pas de català.

Altres problemes que es van abordar en l’article de2006 continuen presents en el sistema, tot i un cert grau demillora: les llistes d’espera, la situació de debilitat de lallengua catalana en el sistema sanitari català, la sobrecàrre-ga de tasques no assistencials dels professionals sanitaris,les dificultats per cobrir places d’algunes especialitatsmèdiques, i també places d’infermeria, i la necessitat demantenir i augmentar la inversió en recerca biomèdica.

Propostes sanitàries de cara a les eleccions alParlament de CatalunyaEsquerra defensa un model sanitari públic universal,equitatiu, de qualitat i gratuït en tot allò que és essencial;que garanteixi el dret a la salut dels seus ciutadans i ciu-tadanes, ja que ho considerem una prioritat nacional bàsi-ca. S’ha de fer de tal manera que situï els ciutadans i lesseves necessitats en el centre del sistema sanitari i, a lavegada, procurar una satisfacció més gran dels i de lesprofessionals que hi treballen.

Cal garantir un sistema de salut integral, equitatiu,transparent, pròxim i sostenible, que garanteixi la cohesiósocial a Catalunya, eviti discriminacions socials o territo-rials i continuï essent una eina cabdal de justícia social ipeça clau de l’estat del benestar.

A la vegada, cal procurar la sostenibilitat financera delsistema nacional de salut, corregint les ineficiències, ambuna major dotació pressupostària.

S’ha de disposar d’un catàleg de prestacions propi quedefineixi clarament el que ha de cobrir el sistema públic i

en quin grau. Les prestacions considerades bàsiques oessencials s’han de cobrir íntegrament. Estem en contradel copagament com a mesura recaptatòria o penalitzado-ra però trobem just que es posin taxes sobre prestacionssanitàries no prioritàries o electives.

ERC proposa de nou1 un Pacte nacional per a la saluta Catalunya on siguin presents tots els actors del sistemasanitari. Fa quatre anys ens hi referíem com a una pro-posta, ara creiem que ja ha esdevingut una necessitaturgent i és un repte assolir-lo. Assolir, per tant, un com-promís de tothom per tal de mantenir la qualitat assisten-cial, consensuar una racionalització en la gestió delsrecursos i augmentar gradualment els pressupostos ambuna transparència absoluta en la seva gestió, entre altresreptes cabdals que s’haurien d’abordar en el Pacte.

El model sanitari a Catalunya necessita canvis impor-tants que garanteixin la seva viabilitat i la seva qualitat,aplicant reformes en la sanitat pública catalana per tal depreservar-la i millorar-la, però no reformes per privatit-zar-la i reduir-la. Cal una línia d’ajustament del modelcatalà als nous valors socials i al nou context sanitari.

I tot això per anar cap a un nou sistema nacional desalut per tal d’implantar una nova organització del siste-ma i del funcionament del model sanitari, amb un engra-natge més integral i resolutiu per tal de donar una millorresposta.

En la propera legislatura, i davant de la gravetat de lasituació actual, veiem necessària una sèrie de passos.Alguns d’ells serien: a) el Pacte Nacional de Salut; b) unanova Llei de Salut de Catalunya o bé una reforma i actua-lització de la LOSC vigent; c) valorar i aplicar, si ésimprescindible, una taxa d’utilització de serveis sanitaris;d) creació i desplegament de l’Agència de Salut Públicade Catalunya; e) impuls de l’Agència de Qualitat i Infor-mació del sistema de salut que, entre altres funcions,garanteixi la transparència.

Una altra proposta important és continuar i ampliarl’aposta per la recerca i la innovació en l’àmbit de la saluton és essencial. La recerca en l’àmbit biomèdic i de lasalut és un tret característic de la investigació a Catalun-ya i en som capdavanters vers el conjunt de l’Estat espa-nyol. Tal i com es demostra en publicacions sobre recer-ca, la biomedicina i les ciències de la salut constitueixenl’àmbit temàtic més rellevant de l’activitat científica cata-lana en la darrera dècada. És una font de riquesa i demillora del coneixement i d’internacionalització de lasanitat catalana que no es pot perdre ni debilitar.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Torres PJ, Pons JM. Esquerra Republicana de Catalunya. Annals deMedicina. 2006;89:161-163.

2. Pons JM. Esquerra Republicana de Catalunya. Annals de Medicina.2003;86:114-117.

3. Pons JM. Esquerra Republicana de Catalunya. Annals de Medicina.1999;82:241-243.

103

JOSEP MARIA PONS, PERE-JOAN TORRES - LA SANITAT A CATALUNYA DES DE LA PERSPECTIVA DE L’ESQUERRA CATALANA

104


Equitat, transparència i proximitat professionals-ciutadania,reptes de la sanitat catalana

Andreu Banús1, Lola Castro2

1Iniciativa per Catalunya Verds; 2Esquerra Unida i Alternativa. Barcelona.


Com valorem l’acció de govern en l’àmbitsanitari durant el període 2006-2010Hi ha prou dades positives. El pressupost de salut ha pas-sat de 5,6 (2003) a 9,4 milions d’euros (2009). Ha millo-rat l’accessibilitat geogràfica (el 97% de la població té uncentre d’assistència primària [CAP] a menys de 10minuts) i la ràtio de metges per habitant (3,7 metges per1.000 habitants) es troba per damunt de països comDinamarca, Alemanya i França. S’ha produït una reduc-ció del 28,81% en el temps en llista d’espera dels proce-diments quirúrgics controlats. S’ha implantat de formaprogressiva l’atenció bucodental gratuïta a infants entre 7i 15 anys. S’ha produït un desplegament efectiu de larecepta electrònica i de la història clínica compartida aCatalunya. Durant aquest mateix any s’inauguraran(algun ja s’ha inaugurat) nous hospitals a Sant JoanDespí, Mollet, Sant Boi de Llobregat i Reus. Hi ha hagutcanvis importants a l’Institut Català de la Salut (ICS): enatenció primària, s’ha iniciat l’autonomia de gestiód’EAP (en 88) i s’ha produït un fre radical en el creixe-ment de la despesa farmacèutica (0,34% l’any 2009); enels hospitals hi ha nous sistemes d’informació i s’ha pro-duït el reconeixement formal de centres de referència pera tota Espanya. Són bones notícies, entre moltes altres, enel camp assistencial.

S’han desplegat els governs territorials de salut (GTS)dins de la política del Govern de descentralització i coo-peració entre les administracions nacional i locals. I, elpas més important en la cogovernança, s’ha fet tot ambl’aprovació per unanimitat de la Llei de Salut Pública(2009).

En definitiva, el Govern d’Entesa, en aquesta legisla-tura, ha seguit avançant en l’organització, el finançament

i l’excel·lència del sistema públic de salut, ha ampliat lacartera de prestacions i ha assajat nous models d’atenció.

Iniciatives i actuacions de la nostra coaliciópolítica durant el períodeCom a coalició en el Govern, encara que sense responsa-bilitats directes en la gestió de la sanitat, hem intervingutactivament en dos àmbits:

− Com a grup parlamentari de la majoria. Destaquemles lleis de l’ICS, de Salut Pública i d’Universalització(aquesta en tràmit), a més de les dels pressupostos anuals,entre els temes més essencials que han ocupat laComissió de Salut del Parlament. No pas menys impor-tants són el pacte per a la racionalització i la despesasanitària del sistema, el pla horitzó 2012, la salut mental,l’estratègia en mediació intercultural, el pacte en atencióde salut afectiva, sexual i reproductiva, la píndola post-coital i les vacunes (grip A i papil·loma humà). En l’a-bordatge transversal d’allò que pertoca a la salut de la ciu-tadania (res no li és aliè!) −i sense entrar, per la sevaextensió i pels límits del present article, en les grans lleisde vertebració nacional (educació, habitatge, infraestruc-tures...)− sí que volem destacar el nostre paper actiu enaltres temes específics abordats pel Parlament: la llei dereforma del codi civil català, la reforma de la llei d’auto-nomia del pacient i drets d’informació i la resolució sobrela fibromiàlgia i la síndrome de fatiga crònica. I en el con-trol permanent de l’acció de govern, també per les vies decoordinació interna del mateix.

− A l’estructura governamental, hem intervingut en eldebat, en el si del Govern, valorant molts dels projectesde convenis, decrets o lleis preparats pel Departament deSalut. Aquest suport s’ha traduït en observacions, propos-tes de millora, manifestacions de discrepància o propos-tes d’esmena, que s’han traslladat als diferents consellstècnics i, posteriorment, al Consell de Govern de laGeneralitat per a la seva aprovació.

Principals problemes i reptes que veiemactualment a la sanitat catalana− L’agressivitat dels diversos “lobbys” internacionals i dedins del país en contra de l’estat del benestar i orientats atrencar l’objectiu d’equitat dels seus serveis per la via del

Correspondència: Andreu Banús GuerreroIniciativa per Catalunya VerdsC/ Passatge del Rellotge, 308002 BarcelonaTel. 93 301 06 12Fax 93 412 42 52Adreça electrònica: [email protected]

105

ANDREU BANÚS, LOLA CASTRO - EQUITAT,TRANSPARÈNCIA I PROXIMITAT PROFESSIONALS-CIUTADANIA, REPTES DE LA SANITAT CATALANA

gran diferencial en la despesa social, en relació amb laUnió Europea.

− El pes irracional que té el sector farmacèutic dinsdel sistema de salut, amb costos innecessaris i/o disfun-cions existents en la recerca, la introducció, la difusió i ladispensació de medicaments. Cal potenciar l’aposta per labioregió i els centres de recerca biomèdica. Mantenir unabona relació amb la indústria catalana i el seu creixementeconòmic no és incompatible ni amb l’eficiència i la sos-tenibilitat del sistema públic ni amb l’avaluació de resul-tats per posar tots els agents (sense excepcions) al seulloc. No és sostenible un sistema que vagi incorporant alfinançament públic productes o tractaments que, senseser nocius, no aportin una relació utilitat/cost superior a lad’altres ja existents. No és sostenible l’equitat d’un siste-ma si s’incorporen alguns productes o tractaments nousperò sense la previsió adient que seran igualment finança-bles per a qualsevol pacient que els necessiti o detrauranrecursos d’altres tractaments que aportin més a la salut.

− Les enquestes diuen que la gent confia força en elnostre sistema de salut i en els seus professionals, però, encanvi, el desencís entre els professionals no és baix i laconfusió general sobre el sistema és elevada, dos ele-ments preocupants per si mateixos i que, si no es resolenpositivament, afectaran tard o d’hora també la confiançade la ciutadania. Els nivells retributius dels professionalsassistencials són baixos i, per altra banda, el sistema sani-tari de finançament públic ha de clarificar els componentsde confusió i contradicció que s’han anat acumulant elsdarrers anys: a) la no configuració seguint la LOSC (art5, avui vigent) i la seva configuració teòrica (per decret alDOGC) com a “Sistema sanitari integral d’utilitzaciópública de Catalunya (SISCAT)” però sense concretar-nel’articulació efectiva (pròrrogues anuals des de 2000);b) la consideració que la dinàmica “públic vs. privat” noés només una qüestió jurídica sinó que és també unaqüestió d’interessos; c) la utilització de conceptes sensebase legal (CatSalut = asseguradora pública); d) el mini-fundisme d’entitats amb fragmentació dels sistemes d’in-formació i múltiples reiteracions de costos en funcions noassistencials (de gestió, administració i serveis de suport);e) el desproporcionat pes de les “estructures gerencials” ide les “patronals” (amb centres d’afiliacions repetides)respecte els professionals assistencials i de salut pública ia l’ICS; f) la devaluació (gens innocent) del paper de l’a-tenció primària. Tot plegat, es tradueix en l’avantprojectede decret del SISCAT aprovat pel CatSalut el 23 denovembre de 2009, que ha estat i és encara (està en trà-mit) l’element de major discrepància d’ICV-EUiA amb lapolítica sanitària del Govern.

− Tenim bons indicadors de qualitat, però els tenimd’equitat? Avui, la principal manca d’equitat en els ser-veis de la sanitat finançada públicament rau en l’accés alsserveis de salut. Els temps d’espera són la principal fontde queixa de la sanitat pública. Els temps d’espera (el

conjunt de temps de demora fins a ser citat, fins a ser atèso a tenir feta la prova diagnòstica, o bé fins a l’inici deltractament o en llista d’espera per ser tractat) són dife-rents; però no hi ha informació sobre on i com es pro-dueixen les diferències. Sols tenim dades de temps dinsde les llistes d’espera de pocs procediments quirúrgics.Això és una ínfima part dels temps que espera la ciutada-nia dins del sistema per tal que s’atenguin els seus pro-blemes de salut. Hi ha prou indicis, però no pas dades,que tenen accés més fàcil i ràpid als serveis finançatspúblicament aquells que també disposen d’una assegu-rança privada; és així que constatem que alguns processosintermedis es fan més ràpidament a la privada.Considerem també que desgravar les assegurances priva-des o ampliar el copagament (repagament) a d’altres ser-veis assistencials agreujaria la manca d’equitat.

− Consolidar els avenços assolits els darrers anys pernoves lleis d’àmbit català o estatal: lleis de l’ICS, de salutpública, de serveis socials, de promoció de l’autonomiapersonal i d’atenció a les persones en situació de dependèn-cia, de salut sexual i reproductiva i d’interrupció voluntàriade l’embaràs.

− La dissociació entre els serveis sanitaris i els socials,a nivell de responsabilitats, en termes de finançament i desistema de provisió, provoca desigualtats en serveis per ala salut, entesa, d’acord amb l’Organització Mundial de laSalut (OMS), com el “benestar físic, mental i social”.

Propostes sanitàries que fem cara a lesproperes eleccions al Parlament de Catalunya− El dret a uns serveis pera la salut, disponibles equitati-vament. Pla per l’equitat en els recursos per a l’assistèn-cia i per a la promoció de la salut, tant per a grups socialsdestinataris com per territoris, per pal·liar les desigualtatsen l’accés efectiu als serveis. Un sistema efectiu definançament “capitatiu”. Informació permanent i actualit-zada sobre el temps d’espera, detallada a Internet i com-prensible per tal que la ciutadania pugui valorar l’equitati l’eficiència del sistema.

− Transparència i acció per la confiança ciutadana enla millora de la qualitat i l’equitat. Sistema sanitari públicclar i català. Les entitats que formen el nostre SistemaNacional de Salut (SNS) han de mantenir entre elles unesrelacions compromeses i focalitzades en la qualitat i l’e-quitat del sistema, així com en la confiança de la ciutada-nia i la sostenibilitat del sistema públic; no pas com ara,en què són relacions d’orientació mercantil, contractualsde “compravenda” de productes i serveis. Estem a favord’una diferenciació clara entre els centres amb controldemocràtic i contractualment compromesos amb l’equitati sostenibilitat del sistema i aquells altres, concertats, nocompromesos o simplement amb ànim de lucre.

− Pla per a la vinculació entre serveis sanitaris isocials a tots els nivells, amb àmbits d’integració efecti-va, sense oblidar les diferències intrínseques. Pla per a

106


la millora dels serveis sanitaris d’atenció psicosocialamb integració dels serveis d’atenció a la salut mentali/o amb vinculació a l’atenció de la dependència.Incorporació de nous tractaments i prestacions, priorit-zant les necessitats dels i de les pacients i les teràpiespsicològiques, ocupacionals i comunitàries (incloses lesteràpies complementàries acreditades) des d’una pers-pectiva biopsicosocial.

− Uns serveis de salut centrats en els professionalsassistencials més propers a la ciutadania. a) Potenciacióde les relacions personalitzades: desburocratització, telè-fon, missatges personals, paper de psicòlegs i assistentssocials; compliment controlat dels drets d’autonomia i deprotecció de dades personals. b) Compromís delParlament d’increments futurs de les retribucions delsprofessionals assistencials, per equiparar-los als de laUE-15, que tingui present factors de poder de compra.c) Canvis en els models de direcció per objectius: que lasatisfacció de la ciutadania sigui un indicador de qualitatimportant. d) Creació d’un Consell de Participació en elSNS dels professionals assistencials, proporcional perterritoris i àmbits. e) Situar la participació ciutadana, mésenllà de les eleccions polítiques periòdiques, centradamés en la transparència i en les relacions professionals-ciutadania que en els temes mediàtics.

− Uns serveis de salut propers, vertebrats a partir del’atenció primària i comunitària. a) Potenciació efectivade l’atenció primària i la salut comunitària. b) En cadaterritori de salut un o una responsable de la coordinacióde tots els equips d’atenció primària (EAP) del territori,elegit per aquests, responsable de les relacions amb lesassociacions de malalts i entitats cíviques. c) Òrgancol·legiat integrat per aquests coordinadors i directius delCatSalut per potenciar el paper de l’atenció primària i laseva capacitat de vertebració del sistema. d) Elecció d’es-pecialista i d’hospital per acord entre pacient i metge ometgessa de família. e) Reducció del nombre de territorisde salut per tal que en tots es pugui portar a terme unaatenció integral vertebrada per l’atenció primària (mínimd’una vegueria o de més de 100.000 habitants). f) No ces-sió d’EAP a entitats que no depenguin majoritàriamentd’administracions amb responsabilitats en salut en elterritori corresponent.

− Acció de govern efectiva per a la sostenibilitat.Sobre nous tractaments. a) Establiment d’una utilitza-

ció sistemàtica i explícita d’estudis de cost-efectivitat deproductes i tractaments, previs a la incorporació al catàlegde finançament públic, seguint altres experiències interna-cionals i amb un codi ètic estricte en relació als interessos.b) Pacte social per resituar el paper del sector farmacèuticen el sistema públic i per diferenciar la seva contribuciópositiva al progrés econòmic i la seva contribució efectivaa la qualitat de vida de totes les persones, establint instru-ments específics. c) El pacte instrumentarà que no s’intro-dueixin al finançament públic nous fàrmacs que no apor-tin més valor terapèutic i/o que no tinguin previst unfinançament equitatiu. d) Supressió de la formació sobrenous medicaments entre els professionals que no es faci ainstàncies de les comissions farmacoterapèutiques de lesentitats. e) Ampliació dels fons públics destinats a forma-ció dels professionals sobre nous tractaments i en avençostecnològics i organitzatius. f) Supressió de costos, avuiinjustificats, en la dispensació.

Sobre organització i gestió. a) Reducció dels serveiscorporatius del sistema (sumatori de Departament iCatSalut, serveis corporatius de l’ICS i de les patronals).b) Aplicació, també als centres concertats, de les fusionsd’entitats sanitàries previstes en el pla de racionalitzacióaprovat pel Govern l’1 de juny de 2010. c) Exigència defusió de serveis administratius, de compres i logística,generals i informàtics, dels centres concertats que dispo-sin de més del 80% de finançament públic. d) Creaciódins de l’ICS o del CatSalut d’un òrgan de suport i gene-ració de sinergies entres tots els Centres d’AtencióPrimària; e) Democratització efectiva dels òrgans derepresentació dels centres sanitaris: representació propor-cional al pes dels professionals sanitaris, no dels seusgerents.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Banús A. Iniciativa per Catalunya Verds-EUiA. Annals de Medicina.2006;89:164-166.

2. Clarà I. Iniciativa per Catalunya Verds-EUiA. Annals de Medicina.2003;86:118-121.

3. Guix J. Iniciativa per Catalunya-Verds. Annals de Medicina.1999;82:244-246.

4. Fina I. Esquerra Unida i Alternativa. 1999;82:247-249.

107


El canvi imprescindible

Francesc Sancho, Robert Bellaubí

Convergència i Unió. Barcelona.

Correspondència: Francesc SanchoConvergència i UnióC/ Còrsega, 331-33308037 BarcelonaMòbil 607 90 43 21Adreça electrònica: [email protected]


El sistema sanitari català“Estat del benestar” és un terme vague; el seu significat,la seva definició depenen de la ideologia, de les pròpiesexpectatives i valors. Un dels pilars de l’estat del benes-tar és la sanitat, la cobertura sanitària. Al nostre país s’ob-serva una certa transversalitat a l’entorn del model sani-tari, un cert acord, uns valors compartits. Una valoraciópositiva, diverses enquestes i indicadors de satisfaccióper part dels ciutadans semblen avalar el discurs auto-complaent de les forces polítiques i contribueixen a diluiri dissimular diferències ideològiques. Afirmacions dequalitat, que defineixen el sistema català com un delsmillors del món, són una constant en boca dels conse-llers/consellera del ram, dels responsables polítics en seuparlamentària.

No serem nosaltres qui renegarem de la bondat o bon-dats del sistema (reivindiquem la paternitat); potser és “elmillor sistema”, el “millor model” com li agrada dir a laConsellera Geli, però està malalt, necessita de reformesurgents per tal de garantir la seva continuïtat, la sevasupervivència. No és una afirmació nova. La discussió,els discursos a l’entorn de la “sostenibilitat” (un altreterme vague) són ja una tradició que ve de lluny.Informes, experts i gestors tracten de definir els límitssense afectar la qualitat, l’equitat i la justícia (més termesvagues). La crisi –i no només la crisi–, el panorama cul-tural, tecnològic, demogràfic, econòmic i pressupostariens col·loquen davant d’un moment de responsabilitat. Jano és hora de discursos, de falses polèmiques o d’infor-mes. És l’hora de les decisions.

Principals problemes i reptesHo dèiem el 2004 “El millor per a tots ara i sempre potser un horitzó, però un horitzó impossible”. Catalunya vaapostar, en el seu moment, per un sistema sanitari mixt enla provisió. Els centres són de titularitat pública o priva-da. Amb independència de la titularitat tenen majoritària-ment un finançament públic; per cobrir les necessitats dela població, la cobertura és universal. Per tant, serveipúblic de cobertura universal. Junt al sector públic coe-xisteix un sector privat, de llarga tradició al nostre país(mútua o assegurança), de caràcter complementari alpúblic amb més d’un 25% d’utilització, fet que contri-bueix a descongestionar el sistema. La convivència acti-va de tots els sectors crea sinergies a favor del “serveipúblic” i permet explicar que amb un 4,5% del PIB, enlloc del 7%-8% d’altres països, els nivells de qualitat iservei siguin favorablement comparables. Tot i això, nohem d’amagar que la despesa per capita o el finançamentrespecte al PIB són menors que els dels països de l’en-torn. Resoldre, respondre amb claredat a la pregunta dequin nivell de despesa estem disposats a assumir, quinnivell de despesa pot assumir el nostre pressupost entemps de crisi, és una obligació inajornable. El debat,però, és comú a molts estats del benestar. Hem de fernosaltres el recorregut de més despesa quan els altresestan fent el debat, i l’esforç, de com evitar-ho? Si l’hemde fer, amb quin límit? Per donar resposta cal deixar clarque cap servei, cap dret, cap cobertura és gratuïta. El ser-vei públic no és gratuït, es paga amb impostos. La despe-sa privada no és aliena o indiferent al sistema públic.Com hem dit, la seva utilització “descongestiona”, “com-plementa” el sistema. Té sentit facilitar l’esforç (copaga-ment) de moltes famílies en assegurances o mútues ambdesgravacions fiscals o altres estímuls, per tal d’ajudar adescongestionar el sistema públic? Té sentit, però no éscap resposta definitiva, només un petit estímul; potser,com a declaració d’intencions, és un gran pas. Tampoc ésresposta, ni prioritat el copagament. Quin? Com? A qui?Amb quina finalitat? Pot ser útil com una mesura més, niprioritària ni definitiva. Però cap d’aquestes mesures seràútil per se, sense haver donat respostes prèviament, senseredefinir les prioritats del sistema, sense definir elfinançament, la cartera bàsica de serveis –també elssociosanitaris–, sense aprofitar totes les potencialitats,

108


tant del sector públic com del privat i del concertat, senseaprofundir en la reforma de l’Institut Català de la Salut(ICS), sense mesures de gestió que garanteixin guanys de“sostenibilitat”, qualitat i eficàcia en l’ordenació de lademanda i determinació de la despesa. Cal redefinir lesprioritats, cal avaluar els resultats des de la premissa degarantia de drets però també limitació de recursos... Elsrecursos no són il·limitats. L’única condició que ha dedominar el govern de l’àmbit de salut és el de l’eficiènciai l’eficàcia, amb garantia de qualitat, independent de latitularitat jurídica de la provisió.

Hem presumit de model, de la seva naturalesa mixta,però no hem aprofitat, no aprofitem les seves potenciali-tats. Si els recursos són limitats, i ho són, la seva gestió hade ser curosa. En salut –dret universal, però de recursoslimitats–, l’evidència científica, l’avaluació són mésimportants que la disciplina ideològica. Necessitem donarmés per menys. El ciutadà ha de tenir dret a que li presti elservei aquell que li ofereixi màxima qualitat al menorcost/preu, indiferentment de la titularitat. Ha de poder triar.En aquest sentit no em puc resistir a reproduir un paràgrafque em fa arribar un responsable de gestió d’un hospital dela xarxa hospitalària d’utilització pública (XHUP):

“LaXHUPactual s’ha burocratitzat, com tot el sistema,plagat d’empreses públiques, d’una alta complexitat, sensecompetència interna, ni naturalment externa, sense bench-marking, sense avaluacions independents, sense resultatsponderables, sense costos transparents, sense rendibilitat deles estructures tancades a partir de les 15:00 h. El que ésmés greu: una organització amb porta d’entrada però no desortida, no sembla que sigui el model a continuar.

Ho facis com ho facis, bé o malament, ni tindràs cappremi (al contrari, si ho fas bé i al final d’any et sobra pres-supost, l’any següent te’l retallaran) ni cap repercussió.

Com podem tenir estructures tancades al migdia, CAP,quiròfans, etc. i dir que ens falten recursos estructurals!

Com podem tenir magnífiques estructures, siguin detitularitat pública o privada, sense utilitzar i dissenyarhospitals amb una forta despesa pública al costat!Exemple: Hospital General de Catalunya i els hospitalsen disseny de Rubí o Cerdanyola. No parlem de la inefi-ciència i la ineficàcia de l’ICS, un monstre enorme ingo-vernable, sense autonomia de gestió dels centres. Semblaque ens hem begut l’enteniment”.

Significatiu. De fet, vells problemes, velles preocupa-cions, velles respostes. L’any 2003 es prometien més met-ges (un metge per cada 1.500 targetes), més recursos,millor gestió (10 minuts per visita) i més infraestructures(Pla d’Infraestructures i Hospitals). Els últims 10 anyshan crescut molt poc els ingressos i una mica l’activitat,s’ha duplicat la cirurgia major ambulatòria, s’han incre-mentat tremendament les plantilles i, curiosament, la pro-ductivitat gairebé no ha crescut.

La directora d’IASITS, Mercè Casas, declara: “Méscentres no significa més qualitat”. “De fet pot ser tot el

contrari”. “Durant la descentralització de les competèn-cies es van crear múltiples centres, ara ens trobem amb unproblema de variabilitat de la pràctica”. “Algú ha pregun-tat a la població si prefereix recórrer 60 km per fer-se unbypass en un hospital on té un 40% més de possibilitatsde supervivència?”Significatiu.

Necessitem redefinir el paper dels hospitals comar-cals, redefinir la gestió dels hospitals de l’ICS, del propiICS, de les empreses públiques i de la XHUP; buscar for-mes de participació d’usuaris i professionals; integrar elsdiferents nivells assistencials i, és clar, establir una gestióespecífica de l’atenció primària; i definir el seu nivell deresolució i coordinació amb la medicina especialitzada iels hospitals. I, per què no? donar la possibilitat de triar,d’acord amb el pacient, tant l’especialista com l’hospital.Necessitem també un pla de desburocratització i promou-re fórmules d’autogestió i participació dels professionals,tant en l’atenció primària com als hospitals. No em pucresistir a transcriure una opinió d’un responsable sanitarid’Andorra:

“El tema que hem parlat dels professionals, crec quepodria ser una idea força. Com et comentava, aquí tenimels dos models. M’agradaria anar cap a un model que esti-gui entre la contractació assalariada i l’exercici liberal dela professió, en què la part variable hauria de recollir elreconeixement de la feina individual, de la feina del grupi de la qualitat. Per veure el poder que tenen els sistemesde vinculació professional, només et comento que el plan-tejament liberal de la professió que tenim fa que, enaquest moment, la nostra llista d’espera es pot considerarzero; de fet no tenim llistes”. Noves idees, més vinculacióprofessional, més integració. Significatiu.

Caldrà desenvolupar la història clínica compartida pertots els proveïdors a càrrec del sistema, amb accessibilitatper part de l’usuari; redefinir el paper de les professionssanitàries, millorant el grau de resolució del personald’infermeria i regulant la prescripció, la petició de provescomplementaries, la gestió de casos i el seguiment de lafreqüentació; i impulsar la utilització de les TIC, com amillora clínica i de gestió. Noves formes de gestió. Ja hiha experiències: amb nous models de gestió; els hospitalstenen estades menors, més activitat ambulatòria, menyscostos i més qualitat assistencial ajustada al risc ambmolts menys costos. Exemples de noves formes de gestióintegrada, capaços d’utilitzar els recursos amb criterisd’optimització, com el posat en marxa als EUA perKaiser Permanente amb 8,4 milions d’assegurats, històriaclínica compartida, suport telemàtic, etc., s’han estudiar,s’ha de reflexionar i, si és possible, s’han d’aplicar.

Algunes reflexionsNo podem deixar de fer una darrera reflexió. Dèiem que“estat del benestar” era un terme vague. Però és prou defi-nit perquè els problemes i les discussions avui siguincomuns a tots els països que s’engloben sota aquesta defi-

109

FRANCESC SANCHO, ROBERT BELLAUBÍ - EL CANVI IMPRESCINDIBLE

nició; molts dels problemes estratègics dels sistemes del’estat del benestar són comuns, amb independència del“model de gestió”. El problema no és el model, no ésnomés de model. El concepte de salut s’està obrint a un nouparadigma. La salut és no només l’absència de malaltiasinó, com diu l’Organització Mundial de la Salut (OMS),el benestar físic i psíquic: és socialment alguna cosa més.Avui una persona sense salut no pot ser subjecte d’èxitsocial. La demanda de béns de salut, de més qualitat, crei-xerà, per diverses raons i a diferents ritmes, des d’Estocolma Ciutat del Cap. La percepció de la salut com a responsa-bilitat social, cada vegada més amb participació individual,i imprescindible per a una correcta participació social,planteja grans qüestions estratègiques: la qualitat i l’equitatde l’oferta per part de l’Estat, i l’actitud i la responsabilitatindividuals. La discussió dels aspectes ètics serà percebudacom un tema central per la població. De fet, l’aspecte salu-dable, la pràctica d’exercici físic, els hàbits de vida saluda-bles (no fumar, alimentació saludable, ecològica, i equili-brada) formen part ja de valors socials emergents.

La globalització afecta la percepció i l’exigència de salutper part de la població.Aquestes noves exigències no podranser ateses únicament amb inversió pública. La complemen-tarietat i les noves ofertes de salut seran determinants en elfutur. Nous agents, i possiblement potències emergents, par-ticiparan –i participen ja– en el mercat de la salut.

Les tecnologies de la informació i la comunicació i lespossibilitats tecnològiques formen part del nou paradigmaque afecta tant la demanda com l’oferta de productes desalut i, per tant, configuren noves exigències per als profes-sionals sanitaris. Una població cada vegada més informadai amb més fonts d’informació, capaç d’organitzar-se enxarxa, d’estar en contacte amb diversos professionals, ambaccés, participació i comunicació telemàtica amb el seumetge i la seva història clínica, configura el nou usuari desalut: més informat, més proactiu, i també més monitorat.

Obre això la possibilitat que part de la població ambpràctiques saludables no estigui disposada a pagar elscostos d’aquell que no es fa responsable del seu propiestat de salut? Es podrien buscar fórmules d’estímul perafavorir la bona pràctica i les actituds responsables desalut a través de desgravacions fiscals? Seria més efectiuel tiquet moderador o imposar copagaments per a les altesfreqüentacions i mala praxi?

Les dades de freqüentació i ús del sistema seran mésaccessibles als gestors del sistema. Com es garanteixenl’equitat i la qualitat? Quin control, quines garanties deprotecció de dades? Ètica i gestió.

Com a conseqüència, una darrera conclusió: l’elabo-ració d’un Pla Estratègic d’Utilització de les TIC i lahistòria clínica compartida, juntament amb l’optimitzacióde les inversions en nous equipaments, són un repte ine-ludible de salut pública. Probablement, amb el que costaun sol hospital dels que s’han edificat sense cap pla fun-cional, si s’hagués invertit en TIC, recepta electrònica,història clínica compartida i accés dels ciutadans al siste-ma de salut a través d’aquestes tecnologies, serien mésrendibles, donarien més satisfacció i obririen noves pers-pectives.

Un altre camp crucial és la investigació; s’ha de tenirpresent que la inversió en recerca és vital i absolutamentnecessària. S’han de potenciar la biomedicina i la biotec-nologia i ésser conscients de la seva importància pels can-vis i innovacions que poden produir en molt poc temps ala medicina. El futur és avui.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Oliva XM, Martínez J. Convergència i Unió. Annals de Medicina.2006;89:167-169.

2. Mauri J. En sanitat, també les persones primer. Annals de Medicina.2003;86:106-107.

3. Martínez J. Convergència i Unió. Annals de Medicina. 1999;82:233-235.

110


Volem tornar a ser capdavanters

Belén Pajares

Partit Popular de Catalunya. Barcelona.

Correspondència: Belén Pajares RibasDiputada i Portaveu de Salut del Partit Popular de CatalunyaParlament de CatalunyaParc de la Ciutadella, s/n08003 BarcelonaTel. 933 046 565Fax 933 046 575Adreça electrònica: [email protected]


Valoració de l’acció de Govern en l’àmbit dela salut de les persones (2006-2010)Catalunya té transferides les competències en matèria desanitat des de l’any 1979; per tant, des de l’experiènciaassolida podem manifestar amb rigor i seriositat quinasanitat pública volem per als catalans.

Ja superat el debat de l’accessibilitat al sistema públic,el Partit Popular de Catalunya (PPC) vol centrar el seudiscurs en la sostenibilitat i la qualitat de la sanitat públi-ca catalana, tenint en compte la necessària col·laboració icoordinació amb la sanitat privada, ja que no es pot obli-dar que un de cada quatre catalans té contractada unamútua privada de salut, fet que suposa una important des-congestió de la sanitat pública; la concertació de serveispermet optimitzar tots els recursos assistencials.

El desenvolupament constitucional a través de latransferència de competències a les comunitats autòno-mes apropa la gestió de la sanitat al ciutadà. La seva des-centralització ha de servir per detectar les prioritats,conèixer les deficiències que pateixen els usuaris ipacients i, sens dubte, aplicar les mesures necessàries persolucionar aquestes mancances. Malauradament veiemamb decepció que les deficiències en matèria de salut quepateixen els catalans s’incrementen dia a dia, convertintel pacient en una mera estadística sense tenir en compteque darrera els números hi ha persones.

El PPC no posa en qüestió el model de sanitat públicacatalana però sí la gestió d’aquest model per part delGovern tripartit, que ens ha fet passar de ser model dereferència per a totes les comunitats autònomes espanyo-les a ser als mitjans de comunicació per tot un seguit dedespropòsits. Catalunya ha deixat de ser un model aseguir.

El PPC considera que les polítiques de salut giren alvoltant de dos eixos, els usuaris i pacients –no tan solscom a simples perceptors de serveis sinó com a subjectesde dret– i els professionals de la sanitat, que són el prin-cipal actiu de la sanitat pública catalana.

Justament és en la política de gestió dels professionalsde la sanitat on veiem amb decepció que l’actuació de laConselleria de Salut no ha estat ni acurada ni brillant.

Els professionals de la sanitat han patit de maneramolt directa les actuacions errònies de la Conselleria, quehan provocat la primera vaga de la sanitat pública catala-na després de passar per diferents anuncis de vagues,manifestacions davant de les portes de l’Institut Catalàde la Salut (ICS), per l’ampliació dels horaris dels cen-tres d’assistència primària (CAP) o l’aprovació per partdel Govern de dos decrets que han estat anul·lats per partdels tribunals de justícia com són el decret que determi-na la integració dels professionals coneguts com de con-tingent i zona o les jubilacions forçoses dels metges als65 anys. Aquest últim decret ha suposat que al voltant de700 metges, molts d’ells d’especialitats deficitàries, esjubilessin de manera obligada amb plenes facultats perseguir exercint.

No cal dir que aquesta decisió ha suposat un costeconòmic per al Departament de Salut, i per tant per alscatalans, a banda d’allò que és més important: la pèrduade coneixement i experiència. Paradoxalment, elDepartament de Salut planteja a les infermeres la possi-bilitat de jubilar-se als 70 anys, fet que ha generat lesqueixes del sector.

Per tant, el PPC exigeix que es mesurin amb rigor lesactuacions que es porten a terme des d’un departamenttan cabdal com és el de Salut, perquè les seves decisionsafecten de manera molt directa els professionals de lasanitat i els usuaris, i acaben generant la desconfiança delciutadà respecte als governants.

Catalunya ha viscut dos “governs tripartits” i, malau-radament, els problemes de fons pel que fa als professio-nals de la sanitat segueixen vigents: la desmotivació, lapressió assistencial del dia a dia que no els permet aten-dre els seus pacients com desitjarien, la retribució econò-mica i la carrera professional o, en el cas de les inferme-res, la precarietat laboral i l’excessiva rotació en el lloc detreball.

111

BELÉN PAJARES - VOLEM TORNAR A SER CAPDAVANTERS

Un breu esment, no per importància sinó per espai, alprojecte de llei més important que es presenta anualmenten qualsevol parlament: la Llei de Pressupostos.Malauradament, any rere any, el Departament de Salutperd pes en el conjunt del pressupost. Això, tenint encompte que Catalunya ha patit un increment molt impor-tant de població degut, majoritàriament, a la immigraciói a l’augment de l’envelliment de la població, entre d’al-tres factors que són certs i que afecten, com és lògic, elmodel sanitari. Els pressupostos de la Generalitat quasis’han doblat des de l’any 2003 fins enguany; volem rei-vindicar que això és gràcies al model de finançamentaprovat pel govern del Partit Popular però, alhora, tambévolem manifestar que aquest increment tan significatiu nos’ha vist reflectit en el pressupost de salut.

Quin ha estat el nostre paper? Iniciatives iactuacionsEl PPC ha actuat d’una manera ferma i rigorosa i, alhora,les nostres aportacions han estat adreçades a resoldre lesnecessitats reals dels catalans en matèria de sanitat, pertant, amb esperit constructiu.

Hem donat suport a les lleis presentades pelDepartament de Salut, la Llei de reforma de l’InstitutCatalà de la Salut, la Llei de Salut Pública, la Llei demodificació de la Llei 21/2000, del 29 de desembre, sobreels drets d’informació concernent la salut, l’autonomiadel pacient i la documentació clínica, i la Llei d’accés al’assistència sanitària de cobertura pública a càrrec delServei Català de la Salut. La nostra intenció ha estatmillorar, a través de les esmenes presentades, el text decadascuna d’aquestes lleis ja que un cop aprovades afec-ten de manera molt directa els més de set milions de cata-lans potencials usuaris de la sanitat pública catalana.

També hem presentat al voltant de 50 propostes deresolució davant la Comissió de Salut, entre les quals:

– Proposta de resolució sobre la inclusió de la vacunaantipneumocòccica en el calendari de vacunacions sis-temàtiques.

– Proposta de resolució sobre la remesa al Parlamentd’informes trimestrals relatius a les actuacions previstesen el Pla d’Infraestructures i Equipaments Sanitaris.

– Proposta de resolució sobre la continuïtat en l’exer-cici professional dels metges del sistema públic desprésdels 65 anys.

– Proposta de resolució sobre la creació del’Observatori de les Professions Sanitàries i del Registrede Professionals Sanitaris.

– Proposta de resolució sobre el model d’atenciópediàtrica.

− Proposta de resolució sobre el catàleg de presta-cions ortopèdiques.

– Proposta de resolució sobre la gratuïtat del serveitelefònic de la Línia Verda d’atenció a les drogode-pendències.

– Proposta de resolució sobre la instal·lació d’un cen-tre de diàlisi a l’Hospital del Vendrell (Baix Penedès).

Reptes de futur i propostes per encararel present i el futurConsiderem que la sanitat és una de les prioritats dels cata-lans i, per aquest motiu, cal impulsar l’acció de govern pertal de donar resposta a les demandes reals que afecten el diaa dia dels catalans. No hem d’oblidar que governar és sabergestionar les prioritats. La realitat ens obliga a tenir encompte tots aquells factors que incideixen en l’objectiud’assolir un model eficaç, eficient i de qualitat en la sanitatcom ara l’increment de la població o les noves demandes,i d’altres dels quals tots ens en beneficiem com l’augmentde l’envelliment de la població i, per tant, la cronificació deles malalties i la necessària aplicació de les noves tecnolo-gies que canvien constantment.

Són reptes que la sanitat catalana ha de superar perafrontar les demandes actuals i les futures.

No podem defugir els debats necessaris per garantir lasostenibilitat, però també la qualitat, de la sanitat públicaque mereixen els catalans:

− És necessari que els professionals de la sanitat recu-perin el reconeixement de la seva professió, l’autoritat i laconfiança en el sistema.

− El dèficit de metges i infermeres requereix d’undebat rigorós amb visió de futur, que analitzi de maneraexhaustiva i que projecti les necessitats actuals i lesdemandes futures; cal saber d’on partim i, amb tota lainformació, saber cap a on anem.

− Coordinació institucional entre les comunitats autò-nomes. Un cop finalitzat el traspàs de competències enmatèria de sanitat a totes les comunitats, el repte que esplanteja és dotar el Consell Interterritorial del SistemaNacional de Salut de les competències i els mitjans ade-quats per garantir el manteniment dels valors bàsics de lasanitat a Espanya com ara l’equitat i la igualtat. ElMinisteri de Sanitat és a qui correspon aquest lideratgeamb l’objectiu de garantir la igualtat i la qualitat de lesprestacions.

Considerem que, per millorar l’atenció i la qualitat del’assistència sanitària, cal corregir els aspectes negatiusde les seves prestacions. Per aquest motiu, cal incidir enl’aplicació de mesures rigoroses per solucionar les llistesd’espera en intervencions quirúrgiques i proves diagnòs-tiques, accés als especialistes, disminució de la ràtiometge/pacients o el temps de visita per pacient.

Celebrem que Catalunya sigui capdavantera en moltsaspectes de l’àmbit de la sanitat però, malauradament, eldia a dia no està resolt.

Algunes mesures que adoptarem:− Dotarem els centres d’atenció primària de més

capacitat resolutiva i dels mitjans humans i tecnològicsper tal que es converteixin en el veritable primer nivelld’assistència a la sanitat.

112


− Donat que existeix un desequilibri territorial evi-dent en el temps d’espera de les intervencions quirúrgi-ques, dotarem una partida pressupostària específica desti-nada a reduir aquestes disparitats i que haurà de servirtambé per finançar l’increment de compra de serveis qui-rúrgics a centres hospitalaris d’iniciativa social o privats.Es dotarà una partida pressupostària específica destinadaa reduir el desequilibri territorial en el temps d’espera deles proves diagnòstiques; aquest fons haurà de servirtambé per finançar la compra de serveis a centres de diag-nosi d’iniciativa social o privats.

− Aprovarem un pla per reduir els terminis d’esperaper accedir a les consultes dels metges especialistes, envisites no urgents.

− És necessari promoure les reformes organitzatives ifuncionals necessàries per tal de fer efectiva la lliure elec-ció de metge entre els especialistes que desenvolupenl’activitat, tot donant compliment a una mesura aprovadapel Parlament de Catalunya.

− Cal estendre els programes d’atenció domiciliàriaprogramada amb equips de suport, especialment adreçatsa persones amb malalties cròniques, immobilitzades i a lagent gran a tota Catalunya, amb l’objectiu de prestar unaatenció sanitària integral a les persones que ho requerei-xin de manera coordinada amb els hospitals i amb els ser-veis socials.

− “Reformularem” el Pla d’Ordenació de RecursosHumans de l’Institut Català de la Salut per tal que con-templi un model de relacions professionals de la salut,

promogui la motivació dels professionals de la salut, per-meti pal·liar el dèficit de professionals existent especial-ment en algunes àrees i especialitats, enforteixi el vincledels professionals amb els usuaris de la sanitat pública ila pròpia organització, i els doti d’un important valor afe-git en la seva tasca professional.

− Donarem compliment a totes aquelles actuacionsen infraestructures i equipaments que es trobin endarreri-des o paralitzades a dia d’avui amb l’objectiu de priorit-zar-les, elaborant un informe sobre l’estat de tramitació,l’execució econòmica inclosa, i les previsions de posadaen funcionament de les actuacions previstes.

Per acabar, des del PPC estem convençuts que la sani-tat és generadora de riquesa i no tan sols una despesa. Lespolítiques que es porten a terme des del Departament deSalut són de vital importància, tant per als usuaris comper als professionals que hi treballen. És obvi que, perdotació pressupostària i pel nombre de persones que for-men part dels seus recursos humans, el Departament deSalut és una gran empresa i, per tant, cal assolir la màxi-ma eficàcia i eficiència sense oblidar mai que el seu “pro-ducte estrella” és la salut de les persones.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Esteller A. Partit Popular de Catalunya. Annals de Medicina.2006;89:170-171.

2. Esteller A. Sanitat de qualitat i sostenible. Annals de Medicina.2003;86:111-113.

3. Bonet I. Partit Popular de Catalunya. Annals de Medicina.1999;82:239-240.

113


El futur de la sanitat pública

José María Fabregat,Martín Eusebio Barra

Ciutadans-Partit de la Ciutadania. Barcelona.

Correspondència: Dr. José María Fabregat GarcíaCiutadans-Partit de la CiutadaniaPasseig de Gràcia, 55, 7è, 3a08007 BarcelonaTel. 902 140 306Adreça electrònica: [email protected]


Enumerant els problemesA Ciutadans-Partit de la Ciutadania entenem la sanitatcom un dels pilars bàsics de l’estat del benestar, com unsistema al servei de la societat que s’ha de mantenir almarge de disputes partidàries si volem que compleixi ambeficiència el seu important paper en la cura de la salut, dretreconegut a l’article 43 de la Constitució Espanyola i al’article 23 de l’Estatut de Catalunya.

El model de sanitat espanyola es va configurar, a par-tir de la Llei General de Sanitat de 1986, com un SistemaNacional de Salut de caràcter públic, universal, finançat através d’impostos i amb una gestió descentralitzada perpart de les comunitats autònomes.

A Catalunya, el model sanitari, hereu d’una tradicióhistòrica que incloïa una varietat d’entitats dedicades a l’a-tenció a la salut (mutualitats, fundacions, centres depen-dents de l’Església, centres de titularitat pública i d’altres),es caracteritza per la separació entre la prestació de serveisper diferents proveïdors i la planificació i finançament ges-tionats pel Servei Català de la Salut (CatSalut).

Aquest model ha facilitat la privatització de la gestióde centres sanitaris o la flexibilització de plantilles però,contràriament al que seria desitjable, no només no s’hamostrat més efectiu ni més eficient, sinó que, a més, hadisminuït l’equitat. D’altra banda, ha permès el manteni-ment de consorcis sanitaris d’àmbit territorial reduït sensejustificació per problemàtica sanitària diferenciada o demillora de la gestió.

El decret 38/2006 ha estat l’últim intent de reorganitzaraquesta complexa estructura. Permet la creació dels anome-nats “governs territorials de salut”, consorcis als quals s’a-

torguen funcions d’ordenació, priorització i coordinaciódels recursos sanitaris dels seus territoris de referència.Després de vint anys des de l’aprovació de la Lleid’Ordenació Sanitària de Catalunya (Llei 15/1990) conti-nuem sense haver aconseguit l’estabilitat necessària en elsòrgans de gestió i control de la prestació dels serveis sanita-ris. Tan sols s’han creat noves estructures, que se superpo-sen a les precedents, la principal utilitat de les quals és mul-tiplicar el nombre de càrrecs de caràcter burocràtic.

A nivell de l’Institut Català de la Salut (ICS), l’entitatpública catalana més gran quant a nombre de treballadors,la situació tampoc no és encoratjadora. Resultaria tediósrecordar els canvis freqüents en el seu organigrama, els con-tinus ajustaments en la seva organització territorial o elscanvis constants en alguns serveis com les urgènciesd’Atenció Primària. L’any 2007 es va aprovar la Llei8/2007 de l’Institut Català de la Salut amb l’abstenció delnostre grup parlamentari en haver-se retirat la menció alcaràcter preferent de l’ICS en la contractació de serveissanitaris per part del CatSalut.Aquesta llei tenia com objec-tiu la modernització de la gestió del proveïdor més gran deserveis sanitaris de Catalunya però, tres anys després, elsseus treballadors encara estan esperant veure alguna millo-ra en les condicions en les quals desenvolupen la seva tasca.

Aquest escenari enrevessat, encara que no sigui exclu-siu de la sanitat catalana, s’ha vist especialment accentuaten la nostra comunitat autònoma a causa de la desorien-tació i, a vegades, improvisació, amb la qual els succes-sius governs autonòmics han desenvolupat les seves polí-tiques sanitàries. La principal conseqüència ha estat ladisminució de la qualitat dels serveis prestats a la pobla-ció. Resulta vergonyós que els ciutadans de Catalunyasiguin els que més han d’esperar per accedir a la consul-ta del seu metge d’atenció primària.

En l’Accenture Citizen Experience Study (ACES) de2010, el 58% de la població espanyola qualifica com a“bona” la qualitat de la sanitat. Aquest percentatge variaentre comunitats autònomes, essent els ciutadans deCatalunya i de la Comunitat Valenciana els que puntuenpitjor la qualitat dels seus respectius sistemes sanitaris.Aquesta relativa frustració dels usuaris de la sanitat públi-ca catalana no pot deixar-nos indiferents.

114


Els principals símptomes que el sistema sanitari catalàno té una bona salut són la seva saturació i el desgast delsprofessionals.

Les necessitats sanitàries de la població es van incre-mentant progressivament a mesura que l’avenç tecnolò-gic ofereix noves tècniques d’exploració, nous diagnòs-tics i nous tractaments i augmenta l’esperança de vida.Davant d’aquesta realitat, l’actuació dels successiusgoverns ha seguit la còmoda però poc assenyada línia delque és “políticament correcte” amb un imprudent aug-ment en l’oferta de serveis.

L’equació “necessitats percebudes” més “ofertaimprudent” més “publicitat enganyosa” de nous serveis otractaments ha provocat una sobreutilització del sistemaque no s’ha vist compensada per l’increment necessari demitjans humans i materials. En conseqüència, la capacitatresolutiva del sistema es veu compromesa i s’arriba a lasaturació actual que provoca la creixent insatisfacció delsciutadans i un desgast afegit dels professionals.

Els professionals (sanitaris i no sanitaris) són els princi-pals responsables que el funcionament del sistema sanitaricontinuï essent correcte, tapant amb la seva vocació i dedi-cació moltes de les mancances provocades per una gestiómanifestament deficient. Encara que el Departament deSalut reconeix públicament el paper capital dels professio-nals en el funcionament del sistema, la política de recursoshumans duta a terme durant la passada legislatura ha man-tingut la calamitosa tradició de la discrecionalitat en lescontractacions, la precarietat en l’ocupació, els contractesescombraries, la limitació de cobertura de les substitucionso el manteniment de contractes per una categoria inferior altreball que realment es realitza.

Aquest cúmul de despropòsits, unit a l’arrelada faltade previsió i planificació adequadament orientades, haprovocat una manca de professionals sanitaris de totes lescategories. En una mostra més d’improvisació, vam haverd’assistir al espectacle descoratjador de la Consellera deSalut suggerint com a solució la contractació de metgesestrangers, encara que no estiguessin homologats, o deresidents que no haguessin acabat la seva formació.Aquestes actuacions injustificables provoquen un efectenegatiu en els professionals, incrementen el risc de des-gast (burn-out) i repercuteixen, novament, en la qualitatde les prestacions que reben els ciutadans.

L’actual crisi econòmica afegeix noves dificultats al jacomplex escenari de la sanitat pública. La irreflexivapolítica d’utilització dels pressuposts públics per aconse-guir objectius partidaris o ideològics ens ha portat a unasituació de dèficit econòmic que obliga a importantsretalls pressupostaris, negats reiteradament fins fa moltpoc. En la delicada situació econòmica actual, ningú nopot creure que les prestacions sanitàries no sofriranretalls. Les recents afirmacions de la Consellera de Salut

en sentit contrari podem qualificar-les, essent extremada-ment generosos, d’utòpiques.

Les nostres propostesEn aquest punt, després d’exposar els problemes del

nostre sistema sanitari, seria el moment de presentar lesnostres propostes per a la seva solució. Com correspon a totpartit polític amb aspiracions a influir en la societat, tenimdissenyades tota una sèrie d’actuacions. Algunes, hem deconfessar-ho, no són realment noves. Les receptes sónconegudes i, amb diversos matisos, ja han figurat en altresprogrames electorals però, lamentablement, els successiusgoverns han incomplert les seves promeses de forma sis-temàtica amb la qual cosa hem arribat a un punt d’inflexióen el qual s’imposa obrir els ulls a la crua realitat.Amig ter-mini, el sistema sanitari públic no és viable, ni sostenible, enles condicions actuals. L’aplicació de pegats, cures pal·liati-ves, remeis tòpics o tractaments simptomàtics, només acon-seguirien allargar la seva agonia i provocar que qualsevolsolució futura sigui encara més traumàtica.

Amb independència de les actuacions necessàries perresoldre situacions urgents, si desitgem garantir a llargtermini un sistema sanitari públic de qualitat i amb cober-tura universal, necessitem la seva reformulació en pro-funditat. S’imposa un pacte global amb la participació detots els agents implicats: partits polítics, agents socials,organitzacions professionals, titulars dels centres sanita-ris i associacions de malalts.

Però perquè aquest pacte tingui possibilitats d’aconseguirels seus objectius ha de sustentar-se en dos pilars bàsics. Enprimer lloc, cap tema ha de ser tabú. L’adequació de les car-teres de serveis a la realitat actual, els avantatges i els incon-venients del copagament d’algunes prestacions, la millorade la productivitat dels professionals o la devolució de com-petències al govern central per a una major eficàcia i efi-ciència, són alguns dels punts que s’han de valorar senseprejudicis ni cotilles prèvies.

En segon lloc, s’ha de realitzar un debat serè i aliè ainteressos partidaris. Els protagonistes del disseny, desen-volupament i control del futur pacte han de ser professio-nals de prestigi reconegut, allunyats d’interessos polítics oideològics. Els partits polítics ens hem de limitar a impulsari col·laborar en la seva execució ja que, si desitgem que elfutur pacte tingui verdaderes opcions d’estabilitat, no potestar subjecte a interessos polítics subordinats a les expecta-tives electorals de cada moment.

A Ciutadans-Partit de la Ciutadania continuem apos-tant per una sanitat pública de qualitat, viable i sostenible.Les actuacions orientades a la seva consecució tindran elnostre suport.

Que no esperin la nostra aquiescència per a actuacionscosmètiques. El nostre compromís és clar, i sabrem man-tenir-lo.

115

Roda contínua de formació i consens

La fisioteràpia i els nous avenços en el dolor crònic

Grup de Treball de la Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia1

Societat Catalano-Balear de Fisioteràpia. Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.1 Grup de Treball:Montse Nuevo, Lluís Puig,Yolanda Castellano,Anna Yuguero, Jèssica Cruz, Ángeles Arenillas, Rosa María Ferrero,Alícia Hervás,Fernando Ruiz, Laura Salom,Pilar Vallès,Diana Salas.

Correspondència:Montse NuevoAv.Vallcarca, 68 Entl. 2a08023 BarcelonaTel. 933 950 945Adreça electrònica:[email protected]


IntroduccióEl dolor ha assolit una alta rellevància caracteritzada essen-cialment perquè és una entitat amb una alta prevalença queté elevades repercussions econòmiques, laborals i adminis-tratives. Contràriament, el tractament especialitzat deldolor continua sense ser un objectiu prioritari, com a formareal d’augmentar la qualitat de vida de la població1. Ladefinició més estesa de dolor en el camp de la salut és lacontemplada per l’enfocament biomèdic2, que el defineixcom “una experiència sensitiva i emocional desagradable,associada a una lesió tissular real o potencial”. No obstantaixò, aquesta definició és insuficient per entendre algunsprocessos dolorosos que experimenten els pacients. Peraltra banda, l’enfocament biopsicosocial ofereix una visiómés àmplia, on l’experiència del dolor es veu influenciadaper factors socials i psicològics.

Per comprendre millor com es troben íntimament lli-gats aquests factors i el dolor és necessari explicar el con-cepte neuromatriu, descrit per Melzack3 el 1990.

Neuromatriu i dolor crònicLa neuromatriu (neuromatrix) del dolor es defineix comla combinació de mecanismes corticals que en activar-seprodueixen dolor4. Gràcies a les imatges que ens oferei-xen les ressonàncies magnètiques funcionals (RMNf)5podem identificar les estructures anatòmiques relaciona-des amb la neuromatriu. El mapa queda dibuixat per lainteracció d’àrees com el còrtex cingular anterior, el còr-tex insular, el sistema límbic, el tàlem o el còrtex senso-riomotor.

Les xarxes neuronals implicades se solen activar imodular mitjançant senyals nerviosos que provenen dels

nociceptors del cos, però també es poden activar en laseva absència. D’aquesta forma, els estímuls poden acti-var aquestes xarxes però no produir-les. Així, la nocicep-ció pot activar aquestes xarxes però mai pot causar dolordirectament. Per altra banda, també es poden activar elsnociceptors sense la necessitat que la persona experimen-ti sensació de dolor. Aquestes xarxes neurals que perme-ten la consciència del cos es troben determinades genèti-cament i, posteriorment, poden ser esculpides per senyalsnerviosos4.

Resumint, la neuromatriu del dolor consisteix en elpatró específic –o neurofirma– d’impulsos nerviososgenerats per una xarxa neural àmplia en el còrtex.Aquests patrons o neurofirmes poden ser activats perimpulsos aferents; no obstant això, poden fer-se presentsen absència d’aquestes aferències. La nocicepció no éssuficient ni necessària per a produir sensació de dolor6.

Aquest model de conceptualització del dolor ensallunya del model cartesià segons el qual el dolor és unasensació causada per una lesió o agressió tissular i ensapropa a entendre’l com un complex sistema de respostamúltiple del sistema nerviós central. Segons aquest enfo-cament, el dolor no és un equivalent exacte del grau delesió tissular.

D’altra banda, és de gran importància entendre elsmecanismes neurobiològics del dolor, tan perifèrics comcentrals. Són prioritaris els mecanismes centrals quedonen peu a la sensibilització central ja que és una de lespeces del complex trencaclosques del dolor crònic.

La sensibilització central7 és un mecanisme fisiològicque succeeix en tota lesió o agressió als teixits, la qualcosa es pot entendre com un dels mecanismes protectorsdel sistema nerviós enfront de l’agressió tissular. No obs-tant això, aquest mecanisme pot ser adaptatiu o no adap-tatiu pel sistema nerviós. En segon cas, en no ser un estatfisiològic, dóna com a conseqüència la perpetuació deldolor o, expressat d’una altra forma, el dolor crònic ésconseqüència d’una sensibilització central no adaptada.La medul·la juga un paper essencial en la sensibilització.

Si ens hi fixem, observem que a nivell medul·lar télloc un augment de l’activitat sinàptica. Es creen sinapsisnoves que, en condicions normals, resten silents i donenlloc a la hiperalgèsia secundària, és a dir, a un augment


116

del dolor davant estímuls mínimament dolorosos en àreesal voltant de la lesió, així com una potenciació de les neu-rones de segon ordre: tant les nociceptives específiquescom, en especial, les neurones d’ampli rang dinàmic. Amés, apareixen creixements de brots axonals de les fibresA-beta que accedeixen a la làmina 2 de la banya dorsal dela medul·la i permeten la transmissió del senyal nocicep-tiu a través d’aquestes fibres. Aquest procés dóna lloc al’aparició de l’al·lodínia tàctil, així com a la pèrdua deneurones interinhibitòries. A més, a nivell supramedul·larhi ha un descens de l’activitat inhibitòria descendent7.

Per tant, en situacions de dolor crònic es produeixencanvis neuroplàstics a nivell medul·lar i supramedul·lar; amés, també es produeixen canvis plàstics en les neuronesdel còrtex cerebral. Aquests canvis es tradueixen en unamajor activitat sinàptica de les xarxes neuronals queconstitueixen la neuromatriu del dolor, així com la distor-sió en la representació cortical de la regió corporal dolo-rosa, el que coneixem com a cos virtual8. Aquesta distor-sió en la propiocepció cortical de la part corporal afecta-da crea una incongruència en la percepció entre el cos reali el cos virtual.

Fisioteràpia i tractament modern del dolorLa terapèutica actual referent al dolor crònic proposadaper Butler i Moseley pretén abordar tots els seus aspectes,no només el reumatològic. La finalitat és recuperar l’in-dividu a la seva vida natural. La proposta consisteix enl’aplicació consecutiva dels següents blocs:1. EducacióL’educació sobre la neurofisiologia del dolor com a einaterapèutica aplicada als tractaments de fisioteràpia provo-ca un augment dels llindars del dolor enfront de les acti-vitats de la vida diària i canvia les creences i actituds versel dolor9. Aquest plantejament educatiu comporta tambéla reducció del dolor i la discapacitat10.

A banda de l’educació com a part del tractament,aquest ha d’anar acompanyat d’una exposició gradual almoviment.

S’entén com a educació informar el pacient com fun-cionen les vies del dolor, com està estructurat el sistemanerviós central o fer comparacions o metàfores entre ell iel sistema nerviós central (“hardware” i “software” d’unordinador). Així, el pacient entén el dolor com un meca-nisme protector i no com un sinònim de dany o lesió.2. Imatge motora gradual (graded motor imagery)11

Aquest programa de rehabilitació es desglossa en tresapartats ben diferenciats amb la finalitat de reorganitzar elcòrtex.2.1. Reconstrucció de la lateralitatLa lateralitat es pot perdre en condiciones de CRPS (sín-drome dolorosa regional complexa) i membre fantasma12,

que cursen amb dolor crònic. L’objectiu és l’activació delcòrtex premotor sense que s’activi el còrtex primarimotor13. Aquesta activació es du a terme gràcies a la rea-lització d’exercicis de reconeixement de les parts corpo-rals esquerra i dreta.

Per exemple, es poden mostrar al pacient imatges ofotografies de la zona afectada del pacient i que ell esbri-ni si es tracta d’una part del cos dreta o esquerra.2.2. Imatge motoraDegut a l’actuació de les neurones mirall al còrtex, laseva activació en el moment que el pacient observa oimagina un moviment sense que ell mateix l’executi faque s’activin el còrtex premotor i el còrtex motor prima-ri13. D’aquesta manera es produeix una reorganitzaciódels processos motors corticals; és a dir, el cervell s’en-trena sense que hi hagi moviment. Aquest entrenamentmotor ha de ser aplicat de forma gradual, des d’imaginaro observar postures estàtiques fins als moviments com-plets i en diferents contextos.

Per exemple, un pacient amb CRPS de la mà dretacomençaria, en primer lloc, imaginant la mà esquerramovent-se sense cap objecte en diferents plans de l’espai.En segon lloc, es repetiria el mateix exercici però amb lamà dreta. En tercer lloc, executaria moviments en dife-rents plans amb la mà esquerra fins que, en quart lloc, rea-litzaria aquests moviments amb la mà afectada, la dreta.La fita final és assolir amb la mà dreta la manipulaciód’objectes en els moviments dolorosos previs, ara lliuresde dolor.2.3. Teràpia del mirallAquesta teràpia consisteix en assolir, amb l’exposiciódavant d’un mirall de l’extremitat sana, una imatge inver-tida amb la fita d’enganyar el cervell gràcies al senyalvisual que crea el mirall.

Aquesta reconstrucció de la imatge ha de ser el mésidèntica possible a la imatge real, eliminant de la mà afec-tada tot allò que no contingui la mà sana.

Seguint els exemples anteriors del pacient ambCRPS de la mà dreta, es col·locaria aquesta extremitatdins del mirall. La mà esquerra queda davant del miralli es reflecteix com si fos la mà dreta. Amb la mà esque-rra es realitzen els moviments que amb la mà dreta noresultaven dolorosos, sense que la mà dreta es mogui.La progressió arriba fins a poder realitzar els movi-ments que resultaven dolorosos amb la mà dreta(Figura 1).

Es continua amb la realització d’exercicis, amb la màesquerra davant del mirall, que requereixin la motricitatfina, com ara manipular objectes de diferents mides i for-mes. També realitzem exercicis que utilitzin la força mus-cular, estrenyent materials de diferents densitats(Figura 2).

ConclusionsDesprés d’haver definit les darreres tendències sobre elconeixement i abordatge del dolor crònic, veiem en aquestarticle la necessitat imperiosa de modificar el maneig habi-tual enfront d’aquesta complexa entitat clínica.

Donat que el nostre objectiu prioritari com a profes-sionals de la salut és millorar la qualitat de vida dels nos-tres pacients, els fisioterapeutes apostem per un abordat-ge multidisciplinari i multimodal per a poder abraçartotes les dimensions o aspectes del dolor.

Creiem fermament que la figura del fisioterapeutahauria de ser inclosa com un professional més en aquestequip multidisciplinari per al tractament i la investigaciódel dolor crònic.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. De Andrés Ibáñez J. Situación actual del tratamiento del dolor cró-nico en España. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52(3):127-30.

2. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. 2a. ed. Seat-tle: IASP Press; 1994. p. 5.

3. Melzack R. Phantom limbs and the concept of a neuromatrix. TrendsNeurosci. 1990 Mar;13(3):88-92.

4. Melzack R. Pain and the neuromatrix in the brain. J Dent Educ.2001 Dec;65(12):1378-82.

5. Verne GN, Robinson ME, Price DD. Representations of pain in thebrain. Curr Rheumatol Rep. 2004 Aug;6(4):261-5.

6. Moseley GL. Reconceptualising pain according to modern painscience. Phys Ther Rev. 2007;12:169-78.

7. Woolf CJ. Central sensitization: uncovering the relation betweenpain and plasticity. Anesthesiology. 2007 Apr;106(4):864-7.

8. Flor H, Nikolajsen L, Staehelin Jensen T. Phantom limb pain: Acase of maladaptive CNS plasticity? Nat Rev Neurosci. 2006Nov;7(11):873-81.

9. Moseley GL. Combined physiotherapy and education is effectivefor chronic low back pain. A randomised controlled trial. Aust JPhysiother. 2004;48:297-302.

10. Moseley GL. Evidence for a direct relationship between cognitiveand physical change during an education intervention in peoplewith chronic low back pain. Eur J Pain. 2004 Feb;8(1):39-45.

11. Moseley GL. Graded motor imagery for pathologic pain: a rando-mized controlled trial. Neurology. 2006 Dec 26;67(12):2129-34.

12. Moseley GL. Why do people with CRPS1 take longer to recognisetheir affected hand? Neurology. 2004;62:2182-6.

13. Moseley GL, Schweinhardt P, Wise R, Tracey I. Virtual, imaginedand mirror movements —a novel approach to complex regionalpain syndrome (CRPS1). Europ Fed IASP Chapt Triennial Confe-rence; Prague, Czech Republic; 2003.

117

GRUP DE TREBALL DE LA SOCIETAT CATALANO-BALEAR DE FISIOTERÀPIA - LA FISIOTERÀPIA I ELS NOUS AVENÇOS EN EL DOLOR CRÒNIC

FIGURA 1.Exercicis de la teràpia del mirall FIGURA 2.Teràpia del mirall ambmanipulació d’objectes

Roda contínua de formació i consens. PUNTA AL LLAPIS

Una fòbia inesperada (i 2)

Aleix Bonfill

Llicenciat en Filosofia i Lletres. Universitat Autònoma de Barcelona.

Correspondència: Aleix BonfillC/ La Mina, 208192 Sant Quirze del VallèsTel. 93 721 33 89Adreça electrònica: [email protected]


118

IntroduccióEn l’anterior article1 la Cesca havia descobert que el seucompany de curs, l’Isidre, patia una fòbia a parlar en públic.

La Cesca va arribar a la cita amb l’Isidre un quart d’ho-ra tard. Ell seguia sent tan puntual com sempre i ja feia unaestona que l’esperava. No obstant això, des del primer inter-canvi de mirades ella va intuir que, en el parell de mesosque havien estat sense saber res l’un de l’altre, i des del migany que feia que no es veien, alguna cosa havia canviat enl’Isidre. L’esperava amb un somriure tranquil i radiant.

– Hola Cesca! Què tal, com estàs?– Hola Isidre, bé, bé. Escolta, sento haver arribat una

mica tard... és que m’he entretingut un pèl a la feina...– Tranquil·la, dona, tranquil·la, no ha estat pas cap

molèstia, al contrari, he aprofitat d’allò més el temps!La Cesca es va preguntar com podia haver aprofitat

tant el temps, si l’Isidre es trobava sol al mig del carrer,sense cap llibre ni diari a les mans ni res a sobre quehagués pogut utilitzar per avançar feina o distreure’s.Mentrestant, l’Isidre li obria la porta del bar on havienquedat i trobava una taula buida on es van asseure.

– Així, què m’expliques de la teva vida, Cesca? Veigque t’has tallat el cabell, et fa semblar més jove...

– Oh, sí, gràcies. La veritat és que quasi ningú no s’hiha fixat... i això que em vaig passar mitja tarda a la pelu!Havia d’anar a un casament i mira, vaig aprofitar per can-viar de look. Però i tu, què tal? Et veig molt... eixerit.Com va aquell “petit” problema que em vas comentarl’última vegada que ens vàrem veure? Els teus neguits i lapor de parlar en públic, em refereixo... He anat comen-tant-ho amb el psiquiatre, i em deia que anaves millo-rant... fins que un dia vas deixar d’anar-hi.

– Allò... Doncs bé, t’haig de dir que em sento perfec-tament i que puc afirmar que des de fa dos o tres mesos

he tornat a néixer! Ara, la història de com ho he anatsuperant és una mica llarga i difícil d’explicar...

– No cal que juris que ets un home nou, ja ho he notatnomés veure’t! Però explica-m’ho si us plau, que tinccuriositat per saber com ha anat tot això. Pensa que l’úl-tima vegada que ens vam veure estaves bastant abatut, ique quan vaig saber que ja no anaves al psiquiatre emvaig preocupar una mica. Per sort em vas trucar al cap depoc... i ara, en canvi, et veig ple de vitalitat i sembla queno puguis parar de somriure!

– Haha, sí! Bé, de fet segueixo sent el mateix de sem-pre, o potser ara sóc més jo que mai... haha! Encara tincla mateixa angoixa quan parlo en públic –perquè ja hepogut parlar en públic una vegada des de llavors!–, peròara m’és igual. He après a riure de mi mateix: abans emprenia les coses tan seriosament i tan a pit que tot se’mfeia una muntanya que havia d’escalar amb un enormepes a les espatlles... i era extenuant.

– Ja et vaig dir que aquell amic meu psiquiatre era uncrack! –va dir la Cesca contagiada de la positivitat del’Isidre, que feia grans gestos quan s’explicava. Peròquan la Cesca va dir això, l’Isidre va callar un moment idesprés va suavitzar el to.

– Mmm... sí, al principi el teu amic em va ajudarmolt. Va ser com uns primers auxilis que vaig rebre ique em van permetre fer algunes passes en la bonadirecció, pel camí del benestar, que és per on segueixoavançant ara. Pensa que quan et trobes en una situaciótan extrema com en la que jo em trobava, qualsevol petitsuport, qualsevol mostra de comprensió ja suposa unconsol immens. Per això sempre t’estaré profundamentagraït, Cesca. – A l’última frase se li va mig esquerdar laveu, i això va ser com un senyal per a que les llàgrimesacudissin instantàniament als ulls de tots dos. Van estaruns segons en silenci en què la Cesca no sabia si abraçar-lo, respondre alguna cosa, o posar-se decididament a plo-rar, però finalment l’Isidre va seguir parlant.

– No obstant això, amb el teu amic no en vaig tenirprou. Em refereixo a que ell és una mica reduccionista isegueix al peu de la lletra l’ortodòxia de la psiquiatria, ipensa que els medicaments són la base, la part fonamentaldel tractament, quan al meu entendre, només han de servirde suport. La seva única premissa (i també l’única conclu-sió) era que els estats de la matèria repercuteixen en el com-

portament de la ment. Però jo intuïa que no tot es podiareduir a això, ja que aleshores no seríem lliures, no impor-taria com enfoquem les nostres vides perquè tot vindriadeterminat per la nostra estructura orgànica. Més endavant,he pogut comprovar per pròpia experiència que, efectiva-ment, també la ment pot influir en la matèria.

Sanació i saviesaLa Cesca va fer una ganyota i l’Isidre va deduir que

s’havia perdut i que no acabava d’entendre el que li esta-va dient, així que va continuar: – Però vaja, el cas és quevaig estar un parell de mesos només prenent pastilles, i toti el consol de tenir algú professional i seriós amb qui par-lar d’aquests temes i del cert alleujament que em va pro-duir la medicació, sentia que el meu problema era bastantmés complex que la manera en què me’l plantejava. Aixíque li ho vaig comentar al teu amic, i em va dir que podiacompaginar el seu tractament amb una visita a una psicò-loga que em va recomanar. Durant un parell de mesos hivaig anar un cop per setmana. I altre cop, anar-hi em vaajudar a entendre certes coses i a posar alguns pedaços ala meva vida, però seguia sentint que el meu problema eramés profund i global del que tractàvem, i que podia tor-nar a recaure en qualsevol moment en una crisi com laque havia patit. Així que pel meu gust la teràpia avança-va massa a poc a poc (i m’hi estava deixant moltsdiners!), i tot i que estava bastant millor que l’últimavegada que vaig parlar amb tu, encara em sentia molt vul-nerable. D’alguna manera intuïa que la veritable solucióhavia de sorgir d’algun altre lloc, potser de mi mateix.Però com? Què més podia fer-hi, jo?

– Home, Isidre, potser volies anar massa de pressa.La medicació quasi no té temps de fer efecte en dos o tresmesos, i canviar una cosa tan profunda i difícil com el teupànic a parlar en públic no ha de ser cosa d’un dia perl’altre, no?

– Sí, en part tens raó. Però és que quan és la teva prò-pia vida que està en joc, i quan veus que no pots seguir dela manera que has estat vivint fins ara, busques solucionsmés definitives. Precisament, notava que la teràpia queseguia m’ajudava, però no em feia canviar aquesta cosatan profunda. Mira, t’ho explicaré amb un exemple. Éscom si de ben petit, per les circumstàncies i motius X (enel fons no interessen) i sense adonar-me’n, hagués anatposant progressivament la mà al foc. Ja anava notant queem cremava, però seguia posant-li perquè no sabia fer capaltra cosa... fins que va arribar un punt que em vaig escal-dar! Llavors el psiquiatre em va donar unes pastilles pera que el foc no em cremés tant la mà, per insensibilitzar-ne les cèl·lules, i m’explicava el procés pel qual els teixitsd’aquestes cèl·lules s’anaven deteriorant i com les pasti-lles les farien una mica més resistents... però cony, a mim’importava solucionar i entendre el MEU dolor, físic,real, intens, i no pas el d’unes cèl·lules que jo mai haviavist ni notat! Necessitava entendre per què seguia tenint

la mà ficada al foc (tot i que menys, encara em seguia cre-mant!), i sobretot, volia treure-la completament per mimateix! Amés volia tornar a tenir la meva mà al 100%. Asobre, la idea d’estar anys i anys prenent pastilles em feiasentir més depenent del que normalment ja em sentia.Volia ser lliure! La pregunta era: com?

– Sí, com? –va repetir la Cesca quasi cridant, exalta-da per la intriga del relat.

– Doncs la resposta em va venir per casualitat: medi-tant.

– Com? –aquest “com” no era d’intriga, sinó de noestar segura del que havia sentit.

– Meditant! Espera, no facis cares rares abans que acabid’explicar-me. Mira: mentre seguia amb el tractament psi-quiatre + psicòleg, per casualitat va caure a les meves mansun llibre sobre l’ensenyança de Buda.Al principi, me’l vaigcomençar a llegir merament com a curiositat intel·lectual,però a mesura que avançava, anava trobant més i més cohe-rents les explicacions que donava sobre el “malestar espiri-tual” i les “crisis existencials”. Així que vaig anar refent filsi lligant caps del que ha estat la meva vida fins ara, i vaigveure que els meus problemes s’explicaven perfectamentsota aquest punt de vista. I el més important és que Buda emproporcionava una sortida d’aquesta situació. Una solucióuniversal, que val per a tothom, però que l’ha de practicarcadascú per si mateix. I aquesta sortida passa per meditar.Així que m’hi vaig entregar amb dedicació, i al cap d’unmes de meditar cada dia ja vaig començar a notar-ne els pri-mers beneficis reals, concrets, fantàstics. En aquell momentvaig ser molt feliç, i això em va motivar per seguir practi-cant i avançant per aquest camí.

– Caram! O sigui que ara t’has tornat budista! Vés peron, pensava que eres més aviat escèptic en aquestes coses...

– I ho sóc! Jo no m’identifico amb l’etiqueta “budis-ta” ni participo en cap cerimònia religiosa de cap tipus.Crec i em guio únicament pel que puc sentir i experimen-tar per mi mateix; si no, no em serveix de res. De vega-des vaig a un centre de meditació que hi ha al meu barri,i allà no fem cap missa ni teràpia grupal ni res d’això.Simplement, meditem un al costat de l’altre, i aquest fetreforça la pràctica individual de cadascú. La meditació ésun entrenament de la pròpia ment, com qui va el gimnàsa enfortir el seu bíceps. El que passa és que aquest entre-nament té uns resultats increïbles en la pròpia vida, ja queel nostre dia a dia està molt condicionat pels vicis incons-cients de la nostra ment. A tothom li aniria bé meditar unamica. A tu segur que també, Cesca...

– És que jo mai he necessitat aquestes coses de l’autoa-juda. Afortunadament, sempre he estat bastant segura de mimateixa, i quan estic una mica estressada o trista, miro dedistreure’m anant al cine, escoltant música, llegint, etc.

– Clar que no et trobes en una situació tan desespera-da com en la que em trobava jo abans, però sempre potsmillorar la teva qualitat de vida i sempre pots aprendre aser millor persona. D’altra banda, tu ho has dit, distreus

119

ALEIX BONFILL - PUNTA AL LLAPIS. UNA FÒBIA INESPERADA (i 2)

l’atenció enlloc d’encarar el problema, i així el malestars’aïlla un temps, però tard o d’hora acaba reapareixent.Estic segur que de vegades a la feina penses amb ansietaten el cap de setmana, durant el cap de setmana pensesamb aversió en la reunió de la setmana vinent, quan con-dueixes tens el cap en la discussió que acabes de teniramb la teva parella. I un dia t’adones que la vida passadavant teu, i que no pots treure’n tot el profit que potsperquè contínuament tens el cap als núvols!

– Però no és un avantatge això de poder fer vàriescoses a la vegada? Sempre he estat orgullosa de teniraquesta capacitat d’estar fent una cosa i alhora poder estarpensant en una altra.

– Si t’observessis imparcialment, veuries que en el fonsno pots deixar de fer-ho, que és una tendència compulsivaque no domines. Com diuen els budistes, la ment és unmicoagitat i capritxós que va saltant de branca en branca i mais’està quiet. I això fa que no puguis donar el màxim rendi-ment en la cosa que estàs fent en cada moment, i que tam-poc puguis solucionar allò en què estàs pensant, perquè enel moment que ho penses no tens possibilitat real d’actuar-hi. D’altra banda, sovint, quan arriba l’ocasió real de solu-cionar allò que havies planificat, les circumstàncies no sóntal com te les havies imaginat i al final has d’acabar impro-visant i adaptant-te a les exigències que sorgeixen en elmoment present. M’equivoco?

– Més o menys entenc el que vols dir, i és veritat quede vegades he tingut algun ensurt conduint l’scooter acausa d’alguna preocupació, o m’he comportat malamentamb algú per culpa d’estar massa obsessionada amb elsmeus problemes.

– Sí, aquesta és una altra. Quan t’enfades i escridas-ses algú, després, quan ja és massa tard, te’n penedeixesd’haver-ho fet, o quan algú et fa alguna cosa que no t’a-grada, t’afecta i li dones moltes voltes durant molts dies.O d’altres cops, ens fa por de mostrar-nos tal com som, ique la gent vegi les nostres debilitats, i per amagar-ho fin-gim, fugim, o quedem paralitzats. I tot això provoca quede tant en tant tinguem petites migranyes, tensió a lesespatlles, dolor lumbar, etc.

– A vegades tinc migranyes, però em sembla una micaexagerat atribuir-les a la meva manera de ser i dir que ambla meditació se’m curaran com per art de màgia...

– Res no passa per art de màgia. Es tracta d’entrenarl’atenció i mirar les coses des d’una altra perspectiva a laqual ens hem acostumat. Com t’he dit, fa un mes vaig par-lar en públic en una presentació. I l’angoixa i l’estrès emvan tornar a venir, però aquest cop estava entrenat i pre-parat per observar la tensió que em va envair, acceptar-lai deixar-la passar en el mateix moment en què va aparèi-xer. No vaig voler escapar-ne i negar-la. Així que quan vasorgir, em vaig quedar uns segons quiet, sense dir res, ivaig ser conscient de la meva respiració i les meves sen-sacions corporals, i, quan em vaig sentir millor, vaig con-tinuar amb la presentació. La gent se’n va adonar... i hova entendre! El que m’immobilitzava era la por, però ara

ja no m’importa mostrar-me tal com sóc o tal com emsento. La ment és una eina que ha d’estar al servei del teubenestar general i de la gent que estimes, però mentre lament segueixi en estat salvatge sempre seràs potencial-ment vulnerable a la infelicitat.

Una mirada novaLa Cesca va estar uns segons per assimilar tot el que li

estava dient l’Isidre. Realment, el fet d’haver pogut conviu-re amb la seva por devia suposar un canvi radical en la sevavida.

– I aquestes coses també tenen a veure amb allò del taichi i el ioga?... Buf, és que tot això em sona tan a xino...

– Sí, en el fons sí. Tot es basa en unir la ment amb elcos. I això, crec que no ho hauríem de veure com una cosaexòtica, de xinesos i hindús, sinó com una pràctica devalidesa universal. A Occident ens hem dedicat a desen-volupar el raonament racional i científic, hem observat itransformat l’exterior, el món material, mentre que aorient s’han dedicat a l’observació i transformació del’interior, en la cerca personal del benestar i la felicitat. Iaixò no vol dir que allò sigui irracional en el sentit d’inú-til, sinó al contrari, és una part fonamental del nostreésser que els occidentals en general hem tingut des de fabastant temps oblidada. És la relació ment-cos que ara lamedicina que tracta els aspectes psicosomàtics de lesmalalties comença a entendre. L’ésser humà és el mateixa tot arreu, i la infelicitat, encara que cadascú tindrà lesseves circumstàncies particulars, és molt semblant a qual-sevol lloc del món. Si, en el fons, la meditació només ésaplicar una mica de sensatesa a la nostra vida: aturar-se iobservar per uns instants l’ànsia i l’aversió, l’arrogància,l’egoisme, l’acceleració, la bogeria i l’angoixa soterradaamb què vivim en la nostra societat. I segons com, tambéés molt similar al mètode científic. Es tracta d’observar larealitat tal com és, sense emetre judicis subjectius quecreïn biaixos i distorsionin la nostra relació directa iespontània amb el món. Deixar que la realitat parli per simateixa intentant deixar en segon terme el nostre ego.Però tot això tan sols són paraules. Encara que algú lesentengui conceptualment, no sabrà què és la meditaciófins que no hagi meditat ell mateix algun cop. Pots enten-dre la descripció del gust de la mel, però si no l’has pro-vada mai per tu mateixa no sabràs quin és el seu gust real.

– Doncs, mira, m’has picat la curiositat. Com queposar-me a meditar així sola em fa una mica de cosa i tam-poc no sabria ben bé per on començar, per què no m’invi-tes a una d’aquestes trobades que feu en el teu barri?

– Fantàstic! Creu-me que, i no exagero, si en el futuret consolides en la pràctica de la meditació, estaràs tanagraïda per tot el que t’aportarà que sempre més recor-daràs aquest dia d’avui.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Bonfill X. Una fòbia inesperada (1). Annals de Medicina2010;93:66-68.

120


Proves i evidències

Avaluació de la qualitat assistencial de programes de prevenció decàncer colorectal en població d’alt risc. Definició d’indicadors

Vicky Serra-Sutton i Mireia Espallargues, en nom de l’equip de recerca

Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat de la Salut (AIAQS). CIBER Epidemiologia i Salut Pública (CIBERESP). Barcelona.Adaptat de: Serra-Sutton V, Barrionuevo L, Herdman M, Alomar S, Sanz L, Espallargues M.Desarrollo de indicadores para evaluar programasde prevención de cáncer colorrectal en población de riesgo alto. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio deSanidad y Política Social.Ministerio de Ciencia e Innovación. Agència d’Avaluació de Tecnologia Recerca Mèdiques de Catalunya; 2010.Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2009/01.

Correspondència:Vicky Serra-SuttonAgència d’Informació, Avaluació i Qualitat de la Salut (AIAQS)C/ Roc Boronat 91-95, 2a planta08034 BarcelonaTel. 935 513 887Fax 935 517 510Adreça electrònica: [email protected]


121

IntroduccióDurant l’última dècada s’han incrementat els programesde prevenció de càncer colorectal (CCR)1,2. La majoriad’aquests programes s’inclouen en estratègies de cribrat-ge poblacional i estan adreçats a població de risc mitjàbasats en l’edat (major o igual a 50 anys) com a criterid’inclusió, sense la presència de factors addicionals derisc segons les característiques personals i/o familiars3,4.Hi ha un altre grup de risc que inclou persones amb fac-tors de risc personals i/o familiars considerades grup d’altrisc de CCR. En aquests grups s’inclouen persones porta-dores de mutacions en determinats gens (síndromes here-ditàries), persones amb antecedents familiars de CCR opersones sense antecedents familiars, però que han desen-volupat pòlips adenomatosos colorectals avançats4.

Durant el 2006 es va posar en funcionament la Clíni-ca d’Alt Risc de Càncer Colorectal (CAR-CCR), coordi-nada per l’Institut de Malalties Digestives i Metabòliquesde l’Hospital Clínic de Barcelona2,5. La CAR-CCR estàformada per professionals de gastroenterologia, bioquí-mica i genètica molecular, anatomia patològica, psicolo-gia clínica, infermeria, cirurgia gastrointestinal i oncolo-gia. Els objectius fonamentals d’aquest nou modelorganitzatiu són els següents5: identificar individus ambun major risc de CCR, establir el risc de CCR partint defactors de risc personals i/o familiars, proposar estratè-gies de cribratge i vigilància de forma individualitzada,

realitzar mesures de consell i avaluació genètica, donarsuport psicològic en els casos de CCR hereditari i realit-zar tècniques endoscòpiques amb finalitat preventiva,diagnòstica i/o terapèutica, així com proposar altresmesures de promoció de la salut i prevenció d’altresneoplàsies associades al CCR. De moment, no existeix unmodel estructurat com la CAR-CCR per a la prevenció derisc alt de CCR (en relació als seus objectius, que con-templi tot el procés assistencial, que promogui de formaexplícita la participació d’un equip multidisciplinari i lacoordinació entre els nivells assistencials). Existeixenaltres iniciatives preventives de CCR en les formes here-ditàries contemplades en les unitats de consell i avaluaciógenètica que, a diferència de la CAR-CCR, estan dirigi-des a diferents malalties amb predisposició hereditàriaper a les quals existeixen marcadors genètics2,4. Tambés’han definit estratègies de cribratge i vigilància colorec-tal en població d’alt risc, en què es recomana el tracta-ment precoç de caràcter preventiu. Per exemple, a l’Hos-pital Costa del Sol, la pràctica assistencial convencionalestà dirigida al diagnòstic de CCR i a la realització derecomanacions per a familiars amb risc6.

Durant els últims anys, s’ha posat de manifest unaexcessiva confiança en el benefici dels programes de pre-venció, sense avaluar la seva qualitat assistencial, l’im-pacte en la salut o els efectes adversos7. En aquest sentit,es reforça la necessitat de basar l’activitat assistencial enl’evidència científica que els serveis sanitaris aporten mésbenefici que risc per a la salut de la població atesa8. Finsara, no s’ha identificat cap publicació que avaluï progra-mes de prevenció de CCR en població d’alt risc com laCAR-CCR de Barcelona. Es va considerar necessari defi-nir un marc conceptual per a l’avaluació d’aquest noumodel organitzatiu donat que no se’n va identificar cap ala literatura que permetés avaluar tot el procés assisten-cial d’aquest tipus de programes, des d’una perspectivamultidisciplinària i que contemplés elements d’estructu-

ra, procés i resultats. L’objectiu d’aquest estudi va serdesenvolupar indicadors de qualitat assistencial per ava-luar la CAR-CCR o altres programes de prevenció decàncer colorectal en poblacions d’alt risc.

MetodologiaPer al desenvolupament dels indicadors de qualitat assis-tencial es va seguir el mètode basat en la revisió de la lite-ratura i la implementació de tècniques de consens i grupsfocals amb pacients9,10. A la Figura 1 es presenta l’esquemageneral de l’estudi.

Es van portar a terme diverses estratègies de cerca dedocuments clau amb l’objectiu d’identificar models con-ceptuals per a l’avaluació de la qualitat assistencial deprogrames de prevenció de CCR en població d’alt risc oestudis que haguessin avaluat aquests tipus de programesmitjançant indicadors. D’altra banda, es volien identificardimensions i àrees d’interès així com l’evidència científi-ca disponible sobre els beneficis i riscos de les principalsactivitats assistencials d’aquests programes. Es van ferdiverses consultes a PubMed, EMBASE, PsycInfo, ISIWebof Knowledge, pàgines d’Internet d’agències d’avaluació oinstitucions dedicades a l’avaluació de serveis sanitaris ials principals cercadors de guies de pràctica clínica aixícom organismes nacionals i internacionals vinculats al’estudi del càncer.

Es va definir un grup intern assessor (GIA), format perprofessionals implicats en el procés assistencial de pro-grames de prevenció de CCR en població d’alt risc pro-cedents de l’Hospital Clínic de Barcelona i l’HospitalCosta del Sol de Màlaga així com experts dedicats a l’a-

valuació de serveis sanitaris amb els següents perfils/dis-ciplines: gastroenterologia, genètica molecular, atencióprimària, anatomia patològica, infermeria, oncologia, psi-cologia clínica, planificació hospitalària, direcció mèdica,epidemiologia i salut pública. Es va definir el consens delGIA aplicant la tècnica metaplan i una reunió de consenspresencial11,12. En la primera reunió es va consensuar elmarc teòric inicial en relació a les àrees d’interès princi-pals a avaluar, l’enfocament d’avaluació, les dimensionsde qualitat assistencial i els temes de possibles indicadors.A la segona reunió es va sol·licitar als experts que formu-lessin un títol més concret d’indicador, una fórmula i unabreu descripció del seu contingut.

Per incorporar el punt de vista dels usuaris de progra-mes de prevenció de CCR en població d’alt risc es vanrealitzar dos grups focals13. Es va seleccionar una mostrade conveniència d’usuaris de la CAR-CCR i es va prepa-rar un guió semiestructurat per facilitar la conducció de ladiscussió. Dues persones de l’equip de recerca van realit-zar l’anàlisi de contingut dels textos de forma indepen-dent i es van agrupar temes de possibles indicadors per ala seva posterior codificació i classificació. Els indicadorsque es van proposar en aquestes reunions amb usuaris esvan creuar amb la informació derivada dels experts enl’estudi Delphi.

Per augmentar la utilitat i l’acceptació dels indicadorsper diferents grups de professionals i programes es varealitzar un estudi Delphi de consens extern12. Es vanidentificar 154 experts dels mateixos perfils/disciplinesque el GIA i de diferents comunitats autònomes. Es vasol·licitar la participació d’aquests experts per correu

122


FIGURA 1.Desenvolupament d’indicadors de qualitat assistencial per avaluar programes de prevenció de càncer colorectal en poblaciód’alt risc

GIA: grup intern assessor; EI: equip investigador

Revisió de la literatura

Consens intern (GIA)

Grups focals amb usuaris

Estudi Delphi. Consens extern

Desenvolupament final d’indicadors (EI)

1a i 2a versions:marc conceptual i temesd’indicador (títols)

3a versió:marc conceptual i indicadors(títols)

4a versió:marc conceptual i indicadors(fitxes)

Versió final - 30 indicadors (fitxes)

electrònic per contestar a un qüestionari Delphi en duesrondes de consens. A la primera ronda es va sol·licitar queavaluessin el consens amb els títols d’indicadors propo-sats pel GIA. A la segona ronda es van incorporar altresindicadors formulats pels experts participants en l’estudiDelphi i usuaris en format de fitxes desenvolupats per l’e-quip de recerca a partir del treball previ del GIA. Cadafitxa d’indicador va incorporar el títol, el tema, la fórmu-la per al seu càlcul, la dimensió de qualitat assistencialque mesurava, el tipus d’indicador, la descripció de ter-mes i la seva justificació, la població d’estudi i les fontsd’informació necessàries per al seu càlcul.

Per a cada indicador es va demanar que valoressin elgrau d’importància (1 a 10) per avaluar la qualitat assisten-cial. De forma addicional, a la segona ronda de consens esva demanar als experts que valoressin també el seu graud’acord amb la definició proposada de l’indicador (total-ment d’acord, d’acord amb modificacions o l’eliminaria).Finalment, es va demanar als experts que proposessin unestàndard orientatiu d’acompliment per a cada indicador(entre el 0% i el 100%) i comentaris qualitatius de milloraper a cada aspecte inclòs a la fitxa de l’indicador.

Es van descriure la puntuació mitjana, la desviacióestàndard (DE) d’importància i el percentatge d’acord decada indicador, així com la mediana dels estàndards d’a-compliment proposats pels participants en l’estudi Delp-hi. Es va considerar “acord elevat” quant el 90% delsexperts contestava que estava totalment d’acord o d’acordamb modificacions de redactat amb cada indicador. Es vaconsiderar “acord moderat” quan entre el 90% i el 60%dels experts estava totalment d’acord o d’acord ambmodificacions amb l’indicador i “acord baix” si menysdel 60% dels experts estava totalment d’acord o d’acord.Per últim, es va considerar que un indicador havia d’eli-minar-se si el 90% d’experts estava d’acord en eliminar-lo. Els comentaris dels experts van servir a l’equip derecerca per millorar el redactat de la versió final de les fit-xes completes dels indicadors.

ResultatsEn el procés de desenvolupament d’indicadors van parti-cipar 12 experts en el GIA, 14 usuaris de la CAR-CCR i53 experts en les dues rondes de l’estudi Delphi. A partirde les reunions amb el GIA es van proposar 131 temesque es van revisar fins a obtenir un total de 20 temes i 39títols d’indicadors, que es van enviar al grup d’expertsmés ampli en la primera ronda de l’estudi Delphi. La pro-posta final va ser de 30 indicadors per mesurar 5 àreesd’interès principals d’un programa de prevenció de CCRen població d’alt risc, amb un enfocament d’avaluacióbasat en components d’estructura, procés i resultat i 5

dimensions de qualitat assistencial (Taula 1)*. La majoriadels indicadors es va definir per avaluar aspectes deldiagnòstic i cribratge, del procés i per mesurar aspectesde l’efectivitat clínica o la continuïtat assistencial.

L’indicador d’estructura amb més importància i graud’acord pels experts en l’estudi Delphi (n = 53) va ser l’e-xistència d’un protocol clínic multidisciplinari basat enl’evidència amb una puntuació mitjana d’importància de9,2. Tant aquest indicador com el que fa referència a l’e-xistència de campanyes de prevenció de CCR en poblaciód’alt risc dirigides a pacients i als seus familiars van sermencionats com aspectes rellevants per part dels usuaris.En relació als indicadors de procés, el més rellevant pelsexperts en l’estudi Delphi va ser l’existència d’una histo-ria clínica informatitzada i semiestructurada (puntuaciómitjana: 8,3), mentre que el que es va puntuar amb menysimportància (puntuació mitjana: 6,8) va ser el percentat-ge de derivació per l’assessorament dietètic i de nutricióen pacients colectomitzats en el programa, tot i queaquest indicador va ser valorat com a rellevant pels usua-ris. Per últim, els indicadors de resultat van oscil·lar entreuna puntuació de 8,6 en l’efectivitat global del programaper diagnosticar CCR en estadis precoços i de 6,8 perl’impacte del programa en el benestar físic i emocionaldels usuaris per part dels experts en l’estudi Delphi. Enrelació als estàndards orientatius de qualitat assistencial,el rang de puntuacions va oscil·lar entre el 60% i el 100%(Taules 2a, 2b i 2c)**.

DiscussióL’avaluació dels serveis sanitaris i la identificació d’àreesamb pitjor rendiment constitueix la base per a la millora dela qualitat assistencial. Aquest estudi ha permès desenvolu-par un conjunt de 30 indicadors per avaluar programes deprevenció de CCR en població d’alt risc que ha tingut encompte tot el procés assistencial i incorpora en la seva defi-nició experts de totes les especialitats/disciplines implica-des així com el punt de vista dels usuaris.

Per facilitar la proposta i el consens d’indicadors es vadefinir un marc conceptual a partir de la definició de lesactivitats assistencials principals (què, qui i a qui) d’a-quests tipus de programes basats en l’evidència científicadisponible, així com aspectes i àrees susceptibles demillora. Es va aplicar l’enfocament d’avaluació de la qua-litat assistencial basada en elements d’estructura, procés iresultat seguint la definició de Donabedian que relacionauns bons resultats de l’atenció sanitària amb la disponibi-litat de recursos (estructura) i com s’utilitzen aquestsrecursos (procés)14. De forma addicional, per facilitar eldesenvolupament d’indicadors, es van definir 5 dimen-sions de qualitat conceptualment més precises (efectivitat

123

VICKY SERRA-SUTTON,MIREIA ESPALLARGUES - AVALUACIÓ DE LA QUALITAT ASSISTENCIAL DE PROGRAMES DE PREVENCIÓ DE CÀNCER COLORECTAL EN POBLACIÓ D’ALT RISC

clínica, seguretat dels pacients, atenció centrada en elspacients, continuïtat assistencial i accessibilitat). Es vanproposar indicadors que fossin mesurables, acceptats perun grup multidisciplinari de professionals, senzills de cal-cular i basats en l’evidència, sobretot en el cas dels indi-cadors d’efectivitat clínica.

És important mencionar que la inclusió d’expertsvolia abastar tots els grups d’interès (clínics, gestors,usuaris i investigadors en avaluació de serveis sanitaris iqualitat assistencial). Des d’un inici es volia que els indi-cadors permetessin avaluar la qualitat assistencial de laCAR-CCR així com altres programes de prevenció deCCR en població d’alt risc a Catalunya o altres comuni-tats autònomes. Aquest fet va dificultar de forma inicial ladefinició d’un model teòric i dels indicadors per a tottipus de programes. En general, els programes existentsno són estructurats i difereixen entre ells quant a les acti-vitats que es realitzen. Per exemple, les unitats de consellgenètic realitzen algunes de les activitats que es proposenen el model organitzatiu de la CAR-CCR, com ara el con-sell i l’avaluació genètiques o el suport psicològic delsusuaris amb síndromes hereditàries, encara que no estandirigides exclusivament a població amb alt risc de CCR.No s’ha trobat cap publicació que incorpori una avaluaciód’aquest tipus de programes en tot el seu procés assisten-cial. Els estudis identificats han desenvolupat indicadorsper avaluar la qualitat assistencial de les colonoscòpies ola cirurgia colorectal o analitzen l’adherència a les colo-noscòpies15-17. Un estudi conceptual proposa indicadorsper avaluar el consell i l’avaluació genètiques18. Tot i laseva rellevància es va haver d’ampliar el model concep-tual i l’abordatge pels indicadors del present estudi.

En relació als usuaris, la seva opinió va ser fonamen-tal per incorporar aspectes de millora de l’atenció sanità-ria rellevants per aquest grup d’interès. Els aspectes mésfreqüentment mencionats pels usuaris van ser l’ampliaciód’estratègies dirigides a oferir més informació del procésassistencial en el programa de prevenció, de les provesdiagnòstiques i de seguiment requerides, així com aspec-tes de disconfort/malestar que podia ocasionar el progra-ma (per exemple, incomoditat d’algunes proves en el pre-paratori o durant la prova) i la limitació funcional degudaa dolor, sedació, angoixa o ansietat per l’espera delsresultats. Cal comentar que, en la revisió de la literatura,es van identificar revisions sistemàtiques o estudis queincorporaven mesures de resultat percebudes pelspacients i usuaris per a l’avaluació de la qualitat assisten-cial d’estratègies de cribratge o unitats de genètica oestratègies de cribratge colorectal18-21.

És important mencionar algunes limitacions de l’estudi.L’estudi proposa el desenvolupament i la implementació

d’indicadors per avaluar de forma externa i basal aqueststipus de programes, no necessariament per a la comparaciódel rendiment de programes amb tots els indicadors de qua-litat assistencial proposats. Es podria escollir alguns d’a-quests indicadors per fer una comparació de diferentsmodels organitzatius per a la prevenció de CCR en pobla-cions d’alt risc. Val a dir que el procés rigorós, la inclusiód’un ampli grup d’experts i la perspectiva dels usuarisaporta validesa de contingut als indicadors tot i que possi-blement hagués calgut una tercera ronda de consens final.D’altra banda, cal una fase d’implementació per analitzarla factibilitat de la seva mesura. Durant aquests darrersmesos s’està portat a terme l’avaluació de la CAR-CCR apartir d’un grup d’indicadors que s’han pogut calcular apartir de la història clínica semiestructurada i informatitza-da d’aquest programa.

Com a conclusió, aquest estudi ha permès desenvolu-par un conjunt d’indicadors per avaluar la qualitat assis-tencial de tot el procés assistencial d’un programa de pre-venció de CCR en poblacions d’alt risc. El fet que el noumodel organitzatiu, la CAR-CCR, porti poc temps en fun-cionament ha implicat la proposta d’indicadors d’estruc-tura i procés de forma majoritària i resultats a curt i migtermini, encara que cap va ser de supervivència. Cal apli-car els indicadors per avaluar els aspectes de millora de laCAR-CCR i l’acompliment amb els estàndards definitsaixí com en altres programes per valorar la seva utilitat ialtres aspectes relacionats amb la senzillesa del seu càl-cul, validesa o sensibilitat als canvis.NOTES* La Taula 1 es pot consultar a la versió web d’aquest article:www.academia.cat** Es poden consultar els indicadors i algunes de les seves caracterís-tiques a les Taules 2a, 2b i 2c a la versió web de l’article:www.academia.cat

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica de prevención de cáncercolorrectal. Guía de práctica clínica. Actualización. Barcelona: Asocia-ción Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicinade Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2009.

2. Castells X, Sala M, Ascunce N, Salas D, Zubizarreta R, Casamitja-na M, coordinadors. Descripción del cribado del cáncer en España.Proyecto DESCRIC. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacio-nal de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avalua-ció de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Catalunya; 2007. Informesde Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2006/01.

3. CAR Còlon. Clínica d’Alt Risc de Càncer Colorectal: un nou modelper a la prevenció del càncer colorectal. Manual d’actuació. Barce-lona: Hospital Clínic de Barcelona, Consorci d’Atenció Primària deSalut de l’Eixample, Àrea Bàsica de les Corts i Hospital General deVic; 2008.

4. Pons JMV (coordinador), Andreu García M, Balil Giralt A, Balma-ña Gelpi J, Bellosillo Paricio B, Brunet Vidal J, et al. Oncoguía deconsejo y asesoramiento genéticos en el cáncer hereditario. Onco-

124


guía OG01/2006. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia iRecerca Mèdiques. Departament de Salut; 2006.5. Balaguer F, Ocaña T, Garrell I, Fernández A. Atención en clínicasde alto riesgo: un nuevo concepto de prevención de cáncer colo-rrectal. Med Clin (Barc). 2008;131(10):382-6.

6. Cáncer colorrectal. Protocolo de tratamiento. Málaga: HospitalCosta del Sol de Málaga; 2008.

7. Starfield B, Hyde J, Gervas J, Health L. The concept of prevention:a good idea gone astray? J Epidemiol Community Health.2008;62:580-3.

8. Muir Gray JA. Evaluación de los resultados obtenidos. En: MuirGray JA. Atención sanitaria basada en la evidencia. Cómo tomardecisiones en gestión y política sanitaria. Madrid: ChurchillLivingstone; 1997.

9. Saura RM, Gimeno V, Blanco MC, Colomer R, Serrano P, Acea B,et al. Desarrollo de indicadores de proceso y resultado y evaluaciónde la práctica asistencial oncológica. Madrid: Plan de Calidad parael Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo.Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques; 2007.Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. AATRM núm.2006/02.

10. Campbell SM, Braspenning J, HutchinsonA, Marshall MN. Impro-ving the quality of health care: research methods used in develo-ping and applying quality indicators in primary care. BMJ.2003;326:816-9.

11. Pérez C. ¿Deben estar las técnicas de consenso incluidas entre lastécnicas de investigación cualitativa? Rev Esp Salud Pública.2000;74:319-21.

12. Jones J, Hunter D. Consensus methods for medical and health ser-vices research. BMJ. 1995;311(7001):376-80.

13. Sampietro-Colom L, Espallargues M, Reina MD, Marsó E, Valde-ras JM, Estrada MD. Opiniones, vivencias y percepciones de losciudadanos en torno a las listas de espera para la cirugía electiva decatarata y artroplastia de cadera y rodilla. Aten Primaria.2004;33:84-94.

14. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. MilbankMem Fund Q. 1966;44:166-203.

15. Sánchez del Río A, Baudet JS, Naranjo A, Campo R, Salces I, Apa-ricio JR, et al. Desarrollo y validación de indicadores y estándaresde calidad en colonoscopia. Med Clin (Barc). 2010;134(2):49-56.

16. Gagliardi A, Simunovic M, Langer B, Stern H, Brown AD. Deve-lopment of quality indicators for colorectal cancer surgery, using a3 step modified Delphi approach. Can J Surg. 2005;48(6):441-52.

17. Bujanda L, Sarasqueta C, Zubiaurre L, Cosme A, Muñoz C, Sán-chez A, et al. Low adherence to colonoscopy in the screening offirst-degree relatives of patients with colorectal cancer. Gut.2007;56(12):1714-8.

18. Wang C, González R, Merajver S. Assessment of genetic testingand related counselling services: current research and future direc-tions. Soc Sci Med. 2004;58:1427-42.

19. Payne K, Nicholls S, McAllister M, MacLeod R, Donnai D, DaviesLM. Outcome measurement in clinical genetic services: A systema-tic review of validated measures. Value Health. 2007;11:497-508.

20. Sánchez del Río A, Campo R, Llach J, Pons V, Mreish G, PanadesA, et al. Satisfacción del paciente con la endoscopia digestiva:resultados de un estudio multicéntrico. Gastroenterol Hepatol.2008;31(09):566-71.

21. Heshka JT, Palleschi C, Howley H, Wilson B, Wells PS. A syste-matic review of perceived risks, psychological and behaviouralimpacts of genetic testing. Genetics Med. 2008;10(1):19-32.

125

VICKY SERRA-SUTTON,MIREIA ESPALLARGUES - AVALUACIÓ DE LA QUALITAT ASSISTENCIAL DE PROGRAMES DE PREVENCIÓ DE CÀNCER COLORECTAL

126

Sense amnèsia

Eponímia mèdica catalana. Els epònims de Gabarró

Elena Guardiola, Josep-Eladi Baños

Departament de Ciències Experimentals i de la Salut. Facultat de Ciències de la Salut i de la Vida. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

Correspondència: Dra. Elena GuardiolaBarcelonaTel. 934 956 724Fax 934 956 875Adreça electrònica: [email protected]


Els epònims“Empelt en escaquer de Gabarró. Empelts laminars tallatsen quadrats petits, d’una peça gran, i col·locats amb unapetita separació entre ells, a fi que quedi recoberta unaextensió de pell major, i, així mateix, pugui fluir l’exsu-dat si se’n produeix. També és anomenat empelt desegells de correus. També se’l coneix com empelt d’esca-quer o en tauler d’escacs de Gabarró i empelt en segells oen segells de correus de Gabarró1,2.

Placa de Gabarró. Placa amb escaires que permettallar de forma precisa empelts de l’amplada desitjada.També es coneix com placa metàl·lica de Gabarró3.

Dermàtom de Gabarró. Tipus específic de dermàtom(instrument per a tallar segments laminars de pell, empraten cirurgia d’empelts) que obté làmines molt primes i pocextenses, de resultats molt satisfactoris1”.

Pere Gabarró i Garcia, l’homePere Gabarró i Garcia (Figura 1) va néixer a Igualada l’1de gener de 1899. Fou el darrer dels dotze fills del matri-moni format per Aleix Gabarró i Castelló i Teresa Garciai Fossas4.

Estudià a la Universitat de Barcelona, on es llicenciàen Farmàcia el 1918 (“la meva família volia que fos far-macèutic”) i en Medicina (“jo volia ser cirurgià”) el 1924.Després es traslladà a Madrid per fer els estudis de doc-torat5. Es casà amb Josefina Viader, el 1928, i tinguerendues filles i un fill4.

Començà l’activitat professional com a metge el 1924,establint la seva consulta al Passeig de Sant Joan de Barce-lona. Completà la seva formació a la Facultat de Medicinai fou professor ajudant de classes pràctiques de MedicinaLegal i Toxicologia (1923-25), d’Anatomia Topogràfica i

Operacions (1929-30) i de Patologia Quirúrgica I i II(1930-33)2,4,6,7. De 1924 a 1939 formà part de la Clínica deTerapèutica Quirúrgica del professor J. Trias i Pujol5.Amplià estudis de semiologia digestiva a l’Hospital de laSanta Creu i Sant Pau amb el doctor F. Gallart (1929).Durant uns anys també formà part de l’equip del doctorJoan Puig-Sureda, de qui fou ajudant i amb qui treballàsobretot en cirurgia abdominal. Seguint els seus mestres, esdedicà primerament a la cirurgia general i especialment ala cirurgia abdominal4. El 1933 també treballà com a cirur-già a la Clínica Plató de Barcelona7.

Fou un dels pioners de la cirurgia plàstica a Catalunyai a Espanya7, en començar a treballar en aquesta especia-litat ja l’any 1930. La seva formació fou, en un principi,autodidacta, estudiant les obres de Marion, Joseph iGillies4. El 1933 va presentar a la Societat de Cirurgia deCatalunya, de la qual n’era secretari, el primer treballrellevant d’aquesta especialitat2,4,7 en el qual exposà lareconstrucció de la cara d’un miner que, per una explosió,havia perdut els ulls, part del nas i d’una galta (Una plàs-tia important de la cara)8. Aquell mateix any es fundàl’Escola d’Infermeres de la Generalitat de Catalunya iGabarró en fou un dels professors4.

Durant la guerra civil va seguir treballant com a cirur-già i es va incorporar a les files de l’exèrcit republicà; lescaracterístiques dels ferits en aquella situació dramàtica lifacilitaren la pràctica com a cirurgià plàstic, àrea en laqual adquirí una gran experiència. Durant la guerra fourepresentant d’Acció Catalana Republicana al Consell deSanitat de Guerra de la Generalitat de Catalunya9 i, més

FIGURA 1.Pere Gabarró i Garcia

(1899-1980)

127

ELENA GUARDIOLA, JOSEP-ELADI BAÑOS - EPONÍMIA MÈDICA CATALANA. ELS EPÒNIMS DE GABARRÓ

tard, fou designat comandant de l’exèrcit i cap de l’equipquirúrgic. Durant els anys de conflicte va organitzar eltractament dels cremats de la part republicana de Cata-lunya i València5. Estigué destinat al front d’Aragó (aCodo, Puebla de Híjar i Barbastre) i, ja a partir de 1938,a diversos hospitals catalans, des de Gandesa fins a SantaColoma de Farners i, finalment, al tren hospital que el 5de febrer de 1939 el portaria a l’exili4.

Molt lligat a la causa catalanista, fou sotssecretari delIX Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana quese celebrà a Perpinyà l’any 19362,5,7. Formà part del Con-sell de Redacció de La Medicina Catalana, de la qualn’era redactor en cap Leandre Cervera. Fou redactor encap del Butlletí de la Societat de Cirurgia de Catalunyaquan el 1931 es va canviar el nom de la revista i el de lasocietat (fins llavors Sociedad de Cirugía de Barcelona).Va ser Gabarró qui va fer que es publiqués en catalàaquest butlletí que fins aleshores ho havia fet en castellà10.Fou secretari d’aquesta societat i, com a tal, pronuncià eldiscurs “En defensa de l’ús exclusiu del català en totes lespublicacions de la Societat de Cirurgia de Catalunya”2,11,12.En acabar aquest discurs aconseguí, després d’un mogutdebat, que el català fos l’únic idioma de la Societat.

Fou secretari del Comitè de Recerques i Investiga-cions Històriques de l’Associació de Metges i Biòlegs deLlengua Catalana, i l’impulsor de l’estudi de la història dela cirurgia catalana. Participà en el Xè Congrés Interna-cional d’Història de la Medicina, celebrat a Madrid el19354,6, i en la commemoració del naixement d’Antoni deGimbernat dins del VIIIè Congrés de Metges i Biòlegs deLlengua Catalana (1934)13, afavorint la creació d’unpremi als millors treballs sobre la història de la cirurgiacatalana4,11.

Fou també membre del Sindicat de Metges de Cata-lunya i Balears, de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques, dela Societat de Cirurgia de Catalunya i dels Congressos deMetges i Biòlegs de Llengua Catalana i col·laborà en elDiccionari de Medicina dirigit per Manuel Corachan4.

Nacionalista català, les seves idees li causaren mésd’un trasbals14. Ja el 1922 fou detingut per participar enun míting “Pro Dret Català”15. El 1939 s’autoexilià; fugía França i 15 dies més tard a Anglaterra, traslladant-se aLondres primer i finalment a Manchester2,4,6,7,16,17. Allàingressà a l’Escola de Sir Harold Gilllies, on treballàdurant uns anys (gràcies a la seva habilitat com a dibui-xant pogué ingressar-hi sense haver de pagar; a canvihavia de dibuixar els esquemes operatoris de Sir Harold).També treballà i es formà amb el doctor Archibald McIn-doe, cirurgià en cap de la Royal Air Force anglesa; enaquesta època va aprendre com tractaven els cremats del’aviació durant la Segona Guerra Mundial2,7,17.

A la tardor de 1942 va obtenir una plaça a la EMSMaxillo-Facial Unit18 al Baguley Emergency Hospital(començà amb el càrrec de Junior Surgeon; sis mesos méstard passà a Assistant Surgeon i un any després fou ja

Senior Surgeon) mentre també treballava al CancerChris-tie Hospital and Holt Radium Institute i al Duchess ofYork Hospital for Babies2,4,6,7,14,19. Va adquirir així una granexperiència en el tractament de lesions produïdes per càn-cer i en cremats i ferits de guerra. Va ser llavors que vadesenvolupar un nou tipus d’empelt de teixits en taulerd’escacs o segells i una placa que permetia precisar l’am-plada dels empelts, que portarien el seu nom.

Fou un dels fundadors del moviment escolta a Cata-lunya i es dedicà també a l’excursionisme. Fou membredel Centre Excursionista de Catalunya i publicà articlesmèdics dirigits al públic excursionista. També pronunciàmoltes conferències sobre temes mèdics relacionats ambl’excursionisme (p. e. Com auxiliarem un ferit a mun-tanya, al Centre Excursionista de Catalunya el 1933)20. Vadescriure la “via Gabarró”, una nova via d’accés a la Picad’Estats4,6,7 i, en el seu honor, una muntanya de3.115 metres, situada entre Alins i l’Arieja, al massís de laPica d’Estats, porta el seu nom: és la “Punta de Gabarró”21.

Tenia també altres aficions: tocava molt bé el piano19 iera un bon ciclista. Amés, com ja hem comentat, era moltbon dibuixant i dibuixava ell mateix els procediments iles tècniques que emprava en cirurgia14; moltes de lesil·lustracions incloses a The Principles and Art of PlasticSurgery, de Gillies, eren obra seva19.

Membre de diverses entitats, fou soci fundador de laBritish Association of Plastic Surgeons (1946)5,7,16 i dele-gat a Espanya de l’American Society of Plastic andReconstructive Surgery (1950-1952)5. Fou també un delsfundadors del Casal Català de Londres22.

Va escriure moltes obres, de temàtiques diverses, entreles quals destaquen: Pel país dels fiords. Viatge perNoruega (1930), Com cal auxiliar un ferit (1930 i 1934),Les publicacions científiques i la llengua catalana. Endefensa de l’ús exclusiu del català en totes les publica-cions de la Societat de Cirurgia de Catalunya (1933), Lacirugía plástica y estética y la cirugía general (1947), Lacirugía plástica en el tratamiento de los cánceres faciales(1955), Estado actual de la cirugía plástica (1955) i Visiógràfica dels Pirineus de Lleida (1973).

També publicà nombrosos treballs en revistes científi-ques, entre les que trobem Actas Dermosifiliográficas,Anales de Medicina y Cirugía, Anales de Medicina,Archivos Médico-Quirúrgicos y del Trabajo, BarcelonaQuirúrgica, Butlletí de la Societat de Cirurgia de Catalun-ya, Treballs de la Societat Catalana de Biologia, Revistade Cirugía i Revista de Sanidad Militar, entre altres degran prestigi internacional com British Journal of PlasticSurgery, British Medical Journal, Surgery, Plastic andReconstructive Surgery, Proceedings of the Royal Societyof Medicine i The Lancet.

Tornà a Barcelona el mes de març de 1947 per reunir-se amb la seva esposa, els seus fills i la seva mare. En noser-li restituïts els càrrecs aconseguits per oposició abansdel seu exili, començà a treballar amb el professor Xavier

128


FIGURA 2.Primera pàgina de l’article on P.Gabarró publicà per primera vegada, l’any 1943,el noumètode que ben aviat es coneixeria com“empelt en escaquer de Gabarró”23

129


Vilanova; més tard s’incorporà a l’Hospital de Sant Pau,amb el doctor Puig Sureda (1947) i, després, amb el doc-tor Pi i Figueres (1950). En aquest hospital va crear laUnitat de Cirurgia Plàstica i Reparadora, que fou la pri-mera d’aquest tipus a Espanya2,4,5,7,16. Treballà també al’Institut i Clínica Corachan, on fou director del Servei deCirurgia Plàstica i Cirurgia Facial, i establí el seu despatxprofessional a l’avinguda Diagonal de Barcelona7,16.

El 1953 organitzà el I Curs de Cirurgia Plàstica iReconstructiva, a l’Hospital de Sant Pau, en un temps enquè la cirurgia plàstica no tenia reconeixement com aespecialitat. N’organitzà set més, fins el 19594.

El 1956, el doctor V. Mirabet Ippòlito el convocà performar, junt amb altres especialistes espanyols, el nucli dela Sociedad Española de Cirugía Plástica, que celebrà elPrimer Congrés l’any 19592.

A Gabarró se’l considera l’introductor de la cirurgiaplàstica a Barcelona. Va ser membre fundador i primerpresident (1961-1965) de la Societat Catalana (llavorsSecció) de Cirurgia Plàstica, de l’Acadèmia de CiènciesMèdiques de Catalunya i de Balears. Des d’aquellmoment, es considera consolidada l’especialitat a casanostra2. Gabarró col·laborà també amb la Societat Catala-na de Biologia a partir de 1962.

FIGURA 3.Algunes de les fotografies que, el1943, Gabarró va incloure per explicarcom es duia a terme el nou mètoded’empelts en escaquer, als Proceedingsof the Royal Society of Medicine24

Gabarró no va rebre mai cap suport ni consideracióper part de la medicina espanyola durant el franquismetot i que internacionalment se’l considerava una figurarellevant de la cirurgia plàstica, va ser convidat a donarconferències i a participar en congressos, cursos i home-natges4,5.

Va morir a Barcelona el 4 de maig de 1980, després defer unes piscines nedant al Club Natació Barcelona5.

Des de fa uns anys, la Societat Catalana de CirurgiaPlàstica atorga la Beca Pere Gabarró i Garcia i l’Ajunta-ment d’Igualada (juntament amb la Filial Anoia de l’A-cadèmia) concedeix el Premi d’Investigació SanitàriaPere Gabarró. El Col·legi Oficial de Metges de Barcelonava dedicar l’any 2009 al Dr. Pere Gabarró4,5.

Els epònims de GabarróL’activitat científica de Gabarró fou molt important iforen diverses les seves aportacions a la cirurgia plàstica.Entre elles destaca, però, un nou mètode per cobrir elsdefectes cutanis que permetia cobrir mitjançant una peti-ta quantitat de pell sana un gran defecte corporal5: l’em-pelt d’escaquer o en tauler d’escacs, també anomenatempelt de segells de correus.

Gabarró publicà aquest nou mètode primerament alBritish Medical Journal23 (Figura 2) l’any 1943 (A newmethod of grafting)* i poc després (1944) als Proceedings

of the Royal Society of Medicine24, dins del recull titulat“Discussion on modern methods of skin grafting” on, amés d’una detallada descripció del mètode, acompanyatd’abundant iconografia (Figura 3), va incloure nous casosque havia tractat, amb fotografies que mostraven l’evolu-ció dels pacients (Figura 4). Aquest mètode es basa en lautilització d’empelts laminars tallats en quadrats petits,d'una peça gran, i col·locats amb una petita separacióentre ells, a fi que quedi recoberta una extensió de pellmajor i, així mateix, pugui fluir l'exsudat si se'n produeix.Permet, així, cobrir grans superfícies, cremades o ulcera-des, amb un mínim de pell, afavorint els autoempelts ievitant un excés d’extracció25.

Gabarró va presentar aquest nou mètode a la reunióque va celebrar la Royal Society of Medicine el dia 1 dedesembre de 1943 (que donaria lloc a la publicació alsProceedings24); d’aquesta presentació se’n va fer ressòàmpliament The Lancet26,27. Aquest mètode permeté sal-var la vida de molts pacients cremats en una època en quèno es disposava d’altres tècniques ni de bancs de teixits i,ben aviat, es conegué com a “empelt en tauler d’escacs deGabarró” o “empelt en segells de Gabarró”28.

El desembre de 1944, Gabarró va publicar a The Lan-cet29 el treball que donaria lloc a un altre epònim (Boardfor cutting skin grafts of definite width) (Figura 5)*. Estractava d’una placa metàl·lica que permetia controlar

130


FIGURA 4.Alguns exemples de casos en què Gabarró va emprar empelts en escaquer, que il·lustraren la publicació als Proceedings of theRoyal Society of Medicine24

131


exactament l’amplada de l’empelt i que millorava consi-derablement les de fusta que es feien servir llavors. Així,quan es fa un empelt no gaire extens, la pell es manté entensió mitjançant la “placa de Gabarró” (Figura 6), quepresenta a cada costat del rectangle una osca amb dife-rents amplades de l’empelt, facilitant-ne així el tall3.

El Diccionari Enciclopèdic de Medicina1 inclou unaltre epònim, el “dermàtom de Gabarró”, i el defineixcom un tipus específic de dermàtom (instrument per atallar segments laminars de pell, emprat en cirurgia d’em-pelts) que obté làmines molt primes i poc extenses, deresultats molt satisfactoris.

Com hem comentat, el doctor Gabarró, no nomésdonà lloc a epònims mèdics. El seu nom resta lligat a lesmuntanyes catalanes que tan bé coneixia: la “via Gabar-ró” i la “Punta de Gabarró” en són testimonis.NOTA* Tot i trobar-se en aquell temps treballant a la Gran Bretanya, P. Gabarrósignà l’article del British Medical Journal (1943) com “Former Secretaryof the Society of Surgeons of Catalonia, Barcelona; Plastic Surgeonin Charge at an Emergency Hospital” i el de The Lancet (1944) com:“M D Barcelona, Plastic surgeon at an EMS Hospital”.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Diccionari Enciclopèdic de Medicina. Enciclopèdia Catalana. Con-sultable a: http://www.grec.net/cgibin/medicx.pgm. Accés el 18 demaig de 2010.

2. Marí i Balcells VJ, Marí i Suàrez VM, Musolas i Juncosa A. Els ini-cis de la cirurgia plàstica a Barcelona. Gimbernat: Revista Catalanad’Història de la Medicina i de la Ciència. 1994;21:163-78.

3. Pera C. Cirugía. Fundamentos, indicaciones y opciones técnicas. VolII/1. Barcelona: Masson, S. A.; 1996 (reimpressió). p. 39.

4. Pere Gabarró i Garcia. 1899-1980. Consultable a:http://www.comb.cat/cat/actualitat/esdeveniments/webs/gabarro/exposicio.htm. Accés el 26 de maig de 2010.

5. Masià J. El COMB dedica l’any 2009 a homenatjar la figura del doc-tor Pere Gabarró. Servei d’Informació Col·legial. Octubre 2008-Gener 2009;26-7.

FIGURA 5.Primera publicació, a The Lancet, a partir de la quals’anomenaria“placa de Gabarró”29

FIGURA 6. La placa de Gabarró

17. Guerra F. La medicina en el exilio republicano. Alcalá de Henares:Universidad de Alcalá; 2003. p. 338.

18. Craig RDP. The Manchester Unit. Br J Plastic Surg. 1985;38:177-86.

19. Robinson F. Dr Pere Gabarró, MD (Barcelona). Br J Plastic Surg.1981;34:228-9.

20. Butlletí. Centre Excursionista de Catalunya Club Alpí Català.1933;43(463):492.

21. Punta de Gabarró. Institut Cartogràfic de Catalunya.http://www.icc.cat/. Accés el 12 de juliol de 2010.

22. Monferrer Catalán L. Odisea en Albión: Los republicanos españo-les exiliados en Gran Bretaña 1936-1977. Madrid: Ediciones de laTorre; 2007. p. 143.

23. Gabarró P. A new method of grafting. Br Med J. 1943 June12;1:723-4.

24. Discussion on modern methods of skin grafting. Proc Royal SocMed. 1944;37:215-25.

25. Battestini i Pons R. Avenços mèdics durant la Guerra Civil. Gim-bernat. 2008;50:163-6.

26. Notes and news. Royal Society of Medicine. Lancet.1943;242(6247):687.

27. Royal Society of Medicine. Modern methods of skin-grafting. Lan-cet. 1943;242(6277):766-7.

28. Leveton AL. The surgical principles of split-thickness-skin graf-ting. J Bone Joint Surg. 1946;28(4):699-715.

29. Gabarró P. Board for cutting skin grafts of definite width. Lancet.1944;244(6329):788.

132


6. Calbet i Camarasa JM, Corbella i Corbella J. Diccionari Biogràfic deMetges Catalans. Segon volum. Barcelona: Fundació Salvador VivesCasajuana. Seminari Pere Mata. Universitat de Barcelona; 1982. p. 37.

7. Ustrell i Torrent JM. El Dr. Pere Gabarró i García. Ann Med.2003;86(3):144-5.

8. Gabarró P. Una plàstia important de la cara. Butll Soc Cir Catalu-nya; 1933.

9. Calbet Camarasa JM. L’Acadèmia de Ciències Mèdiques durant laGuerra Civil. Gimbernat. 1997;27:193-204.

10. Martí Pujol R. Història de la Societat Catalana de Cirurgia. A: 75èAniversari de la Societat Catalana de Cirurgia. Història i Perspecti-ves de Futur. Barcelona: Societat Catalana de Cirurgia; 2002. p. 34.

11. Balius i Juli R. Cinc denominacions per una mateixa societat cien-tífica catalana de cirurgia. Gimbernat. 2006;46:197-207.

12. Sans i Sabrafen J. L’evolució de l’ús del català en medicina a Cata-lunya durant el segle XX: el llarg camí d’una bella i expressivahistòria. Monografies de les Seccions de Ciències. N. 17. Barcelo-na: Institut d’Estudis Catalans; 2004 (reimpressió). p. 68.

13. Calbet i Camarasa JM. L’Associació General de Metges de LlenguaCatalana. Gimbernat. 1999;31:133-48.

14. Moule AW. Dr Pere Gabarró, MD (Barcelona). Br J Plastic Surg.1981;34:228.

15. L’Intransigent: Periòdic Nacionalista de Joventuts adherit a UnióCatalanista. 3 de febrer de 1922;50:3.

16. Pere Gabarró i Garcia. L’Enciclopèdia. Consultable a:http://www.enciclopedia.cat/fitxa_v2.jsp?NDCHEC=0028580.Accés el 14 de maig de 2010.

133


Sense amnèsia. CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES

Quatre models de relació metge-pacient (1)

Ezekiel J Emanuel, Linda L Emanuel

Traducció de Joan M.V. Pons i Gaietà Permanyer-Miralda de l’article: Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician-patient relationship.JAMA. 1992;267:2221-6.

Nota: La segona part d’aquest article es publicarà en el proper número dels Annals.

S’ha discutit al llarg de les darreres dues dècades el paperdel pacient en el procés de presa de decisions mèdiques is’ha caracteritzat com un conflicte entre autonomia i salut,entre els valors del malalt i els valors del metge. Pretenentretallar el domini del metge, molts han propugnat un idealde major control per part del malalt. Altres qüestionenaquest ideal perquè no reconeix la potencial naturalesadesequilibrada d’aquesta interacció quan una de les partsestà malalta i cerca seguretat i quan els judicis suposen lainterpretació d’informació tècnica. I d’altres intenten deli-near una relació de major acord mutu. Aquestes discus-sions configuren les expectatives dels metges i dels malaltsaixí com els estàndards ètics i legals pel que fa als deuresdel metge, al consentiment informat i a la negligènciamèdica. Tot això ens porta a preguntar: quina hauria de serla relació ideal metge-pacient?

Intentarem esbossar quatre models d’interacció metge-pacient, posant èmfasi en les diferents interpretacions de:1) els objectius d’aquesta interacció, 2) les obligacions delmetge, 3) el paper dels valors del pacient i 4) la noció del’autonomia del malalt. Per elaborar una descripció abs-tracta d’aquests quatre models, indicarem quin tipus deresposta suggereixen els diferents models en una situacióclínica. En tercer lloc, indicarem també com fa referènciaa aquests models el debat actual sobre la relació idealmetge-malalt. Finalment, avaluarem aquests models i enrecomanarem un com el model de preferència.

Tal com s’ha referit, els models són tipus weberiansideals. Poden no descriure una interacció metge-pacientparticular, però posen de relleu, al ser alliberats de detallscomplicats, visions diferents de les característiques essen-cials de la relació metge-pacient. Conseqüentment, norepresenten uns estàndards mínims ètics o legals, sinó quemés aviat constitueixen uns ideals normatius que estan“més amunt que la llei”, però no “per sobre la de la llei”.

El model paternalistaEn primer lloc hi ha el model paternalista, anomenattambé sovint el model paternal o sacerdotal. En aquestmodel, la interacció metge-pacient assegura que els

malalts reben les intervencions que millor promouen laseva salut i benestar. Per a aquesta finalitat, els metgesutilitzen les seves habilitats per determinar el diagnòsticdels malalts i el seu estadi en el procés de la malaltia iidentifica les proves mèdiques i tractaments que amb mésprobabilitat restabliran la salut del malalt o alleugeriran eldolor. Aleshores el metge presenta al malalt la informacióseleccionada que l’encoratjarà a consentir en aquellaintervenció que el metge considera com a millor. En elcas extrem, el metge informa al pacient de manera auto-ritària en quin moment començarà la intervenció.

El model paternalista assumeix que hi ha criteris objec-tius compartits per determinar allò que és millor. Conse-qüentment, el metge pot discernir què és el millor per alpacient amb escassa participació seva. En darrer terme,s’assumeix que el malalt estarà agraït per les decisions pre-ses pel metge, fins i tot en cas que no estigués d’acord ambelles en aquell moment. En el conflicte entre l’autonomiadel pacient i el seu benestar, entre l’elecció i la salut, elmajor èmfasi del metge paternalista està en el darrer.

En el model paternalista, el metge actua com a guar-dià del malalt i articula i implementa allò que és millorper a ell. Així, entre les obligacions del metge hi ha la deposar els interessos del malalt per damunt dels propis isol·licitar la visió d’altres quan no tingui el coneixementapropiat. En aquest model, la concepció de l’autonomiadel pacient està en assentir, bé sigui a l’instant o més tard,amb allò que el metge ha determinat que és millor.

El model informatiuAquest segon model, l’informatiu, s’anomena també avegades científic, d’enginyer o de consumidor. En ell l’ob-jectiu de la interacció metge-pacient és, per part del metge,oferir al pacient tota la informació rellevant de manera queel malalt pugui elegir aquella intervenció mèdica que desit-ja i llavors el metge pot realitzar les intervencions seleccio-nades. Per a aquesta finalitat, el metge informa el malalt delseu estat de salut, de la naturalesa de les possibles interven-cions diagnòstiques i terapèutiques, de la naturalesa i lesprobabilitats dels riscos i beneficis associats amb aquestesintervencions i de qualsevol incertesa en el coneixement.Finalment, el malalt pot acabar coneixent tota la informació

134


mèdica rellevant sobre la seva malaltia i les intervencions al’abast, seleccionant aquelles intervencions que millor s’a-justen als seus valors.

El model informatiu assumeix una clara distincióentre fets i valors. Els valors del pacient són ben conegutsi estan ben definits; el que manca al malalt són els fets. Ésobligació del metge subministrar tots aquells fets a l’abasti, aleshores, seran els valors del malalt els que determina-ran quin tractament es dóna. No hi ha lloc per als valorsdel metge, com tampoc la comprensió per la seva partdels valors del malalt, ni si el metge pensa si aquestsvalors són importants. En el model informatiu, el metgeés el proveïdor de l’expertesa tècnica i subministra almalalt els mitjans per exercir el control. Com expert tèc-nic, el metge té importants obligacions, tals com oferirinformació veraç, mantenir la competència en la seva àread’expertesa i consultar a d’altres quan li manquin conei-xements o habilitats. En aquest model, la concepció del’autonomia és el control que té el malalt sobre el procésde presa de decisions mèdiques.

El model interpretatiuAquest és el tercer model. L’objecte de la interacció metge-pacient és elucidar els valors del malalt i què és allò querealment vol, així com ajudar el malalt a seleccionar laintervenció mèdica a l’abast que s’ajusta als seus valors.Com en el cas del metge informador, el metge interpretadorofereix al malalt informació sobre la seva malaltia i sobreels riscos i beneficis de les possibles intervencions. Forad’això, tanmateix, en el model interpretatiu el metge assis-teix el malalt en l’elucidació i l’articulació dels seus valorsi en la determinació d’aquelles intervencions mèdiques quemés s’adiran a uns valors especificats, ajudant aleshores elpacient en la interpretació dels seus propis valors.

D’acord amb aquest model interpretatiu, els valorsdels malalts no són necessàriament fixos i coneguts pelpropi malalt. Sovint són rudimentaris i el malalt sols elsconeix parcialment; poden entrar en conflicte quan s’a-pliquen a situacions específiques. Com a conseqüència, elmetge i el malalt, treballant conjuntament, han d’elucidari fer coherents aquests valors. Per fer-ho, el metge treba-lla amb el pacient per reconstruir els seus anhels, lesseves aspiracions i compromisos i la seva fortalesa. Final-ment el metge ha de concebre la vida del pacient com untot narratiu i, des d’aquí, especificar els valors del pacienti la seva prioritat. Aleshores el metge determina quinesproves i tractaments s’avenen millor amb aquests valors.És important remarcar que el metge no imposa res alpacient sinó que és el pacient qui finalment decideixaquells valors i aquelles accions que millor s’ajusten ambell mateix. El metge tampoc jutja els valors del pacientsinó que l’ajuda a entendre’ls i utilitzar-los en una situa-ció mèdica concreta.

En el model interpretatiu, el metge actua com a con-seller, de manera anàloga al gabinet ministerial que asses-sora un cap d’estat, subministrant informació rellevant,ajudant a elucidar els valors i suggerint quines interven-cions mèdiques s’ajusten a aquests valors. Llavors, lesobligacions del metge inclouen les esmentades en elmodel informatiu, però també requereixen que s’involu-cri el malalt en el procés conjunt de comprensió. D’acordamb aquest model, la concepció de l’autonomia delpacient és un procés d’autoconeixement; el pacient ve perconèixer més clarament qui és i com es relacionen lesdiferents opcions mèdiques amb la seva pròpia identitat.

El model deliberatiuÉs el quart model. L’objectiu de la interacció metge-pacientés ajudar el malalt a determinar i escollir els millors valorsrelacionats amb la salut1 que es poden assolir en aquellasituació clínica concreta. Amb aquesta finalitat, el metge hade delinear la informació sobre la situació clínica delpacient i llavors ajudar-lo a elucidar els tipus de valors plas-mats en les opcions a l’abast. Entre els objectius del metges’inclou suggerir per què certs valors relacionats amb lasalut són més dignes i hom hauria d’aspirar-hi. Finalment,el metge i el pacient s’engranen en una deliberació sobrequina mena de valors relacionats amb la salut podria i, endarrer terme, hauria de perseguir el pacient. El metge dis-cuteix sols valors relacionats amb la salut, és a dir, valorsque afecten o estan afectats per la malaltia o el tractament;reconeix que hi ha molts elements de la vida personal norelacionats amb la malaltia o el tractament del pacient i queestan més enllà de l’àmbit de la relació professional. Enca-ra més, el metge aspira només a persuadir; en darrer terme,evita la coerció. El malalt ha de definir la seva vida i selec-cionar aquell ordre de valors que cal adoptar. En entrar enuna deliberació moral, el metge i el pacient jutgen laimportància d’aquests valors derivats de la salut.

En el model deliberatiu, el metge actua com a mestreo amic, incitant a un diàleg sobre quin seria el millor cursa seguir. El metge no tan sols indica què podria fer elmalalt, sinó que, coneixent-lo i desitjant el millor, indicaquè hauria de fer el malalt i quina seria la decisió preferi-ble respecte a la terapèutica mèdica. La concepció del’autonomia del pacient és l’autodesenvolupament moral;el pacient és qui assumeix el poder, no simplement l’ac-ceptació sense crítica de preferències o valors, sinó queconsidera, mitjançant el diàleg, els valors de les opcionsalternatives, la seva vàlua i les implicacions per al tracta-ment.

Comparació dels quatre modelsLa Taula 1 compara els diferents models en els seus puntsessencials. És important remarcar que en tots els models hiha un paper per a l’autonomia del malalt; el principal fac-

135

EZEKIEL J EMANUEL, LINDA L EMANUEL - QUATRE MODELS DE RELACIÓ METGE-PACIENT (1)

TAULA 1.Comparació dels 4 models de relació metge-pacient

tor que diferencia els models és la concepció particular del’autonomia. Conseqüentment, no es pot recolzar capmodel únic perquè sigui l’únic que promou l’autonomiadel pacient. Al contrari, s’han de comparar i avaluar elsmodels, almenys en part, examinant l’adequació de lesconcepcions particulars de l’autonomia del malalt.

Els quatre models no són exhaustius. Se’n podria fins itot afegir un cinquè: el model instrumental. En aquestmodel, els valors del pacient són irrellevants; l’afany pro-fessional és un objectiu independent del malalt, com potser el benefici per a la societat o l’avançament en el conei-xement científic. Els experiments sobre la sífilis a Tuske-gee2 o l’estudi sobre l’hepatitis a Willowbrook3 en són unbon exemple. La condemna moral que s’ha fet d’aquestscasos mostra que, més que un ideal, aquest model consti-tueix una aberració. Per això no s’ha elaborat més.

Un cas clínicPer a fer més tangibles aquestes descripcions abstractes icristal·litzar les diferències entre els models, ho il·lustra-rem a través de les respostes que se suggereixen en unasituació clínica com la següent. Es tracta d’una dona de43 anys, premenopàusica, a qui recentment s’ha desco-bert una massa al pit. La cirurgia mostra un carcinomaductal de 3,5 cm, sense afectació de ganglis limfàtics, queés positiu als receptors d’estrògens. La radiografia detòrax, la gammagrafia òssia i les proves de funció hepàti-

ca no mostren malaltia metastàtica. La malalta s’ha divor-ciat recentment i ha tornat al seu treball d’assessora legalper guanyar-se la vida. Què hauria de dir el metge aaquesta malalta?

En el model paternalista el metge diria: “Hi ha duesteràpies alternatives per a protegir-se de la recurrència delcàncer al pit: mastectomia o irradiació. Sabem ara que lasupervivència amb tumorectomia combinada amb irradia-ció és igual a la que ofereix la mastectomia. Atès el fet quela tumorectomia amb irradiació ofereix la millor super-vivència i resultat cosmètic, aquesta seria l’opció preferida.He demanat al radioterapeuta que vingui i discuteixi ambvostè el tractament d’irradiació. També hauríem de prote-gir-la contra l’extensió del càncer a altres parts del cos. Toti que les probabilitats de recurrència són baixes, vostè ésjove i no hauríem de deixar de provar qualsevol opcióterapèutica. Estudis recents amb quimioteràpia suggerei-xen millores en la supervivència sense recurrència del càn-cer de pit. Fins i tot el National Cancer Institute (NCI)recomana quimioteràpia per a les dones amb el tipus decàncer que vostè té. La quimioteràpia té efectes adversos.Tanmateix, uns pocs mesos de penúries ara s’ho valen pelspotencials guanys en anys de vida lliure de càncer”.

En el model informatiu el metge diria: “Amb un càn-cer de pit amb ganglis negatius hi ha dos aspectes a teniren compte: control local i control sistèmic. Per al controllocal les opcions són la mastectomia o la tumorectomia

Informatiu Interpretatiu Deliberatiu PaternalistaValors del pacient

Obligacionsdel metge

Concepcióde l’autonomiadel pacient

Concepciódel paper del metge

Definits, fixos iconeguts pel malalt

Proveir informacióde fets i implementarla intervencióseleccionada pelmalalt

Elecció de i controlsobre l’atenciómèdica

Expert tècnic icompetent

Incomplets iconflictius,requereixenelucidació

Elucidar i interpretarels valors rellevantsper al malalt aixícom informar elmalalt i implementarla intervenció queha seleccionat

Autoconeixementrellevant a l’atenciómèdica

Conseller o assessor

Oberts aldesenvolupament irevisió a través de ladiscussió moral

Articular i persuadirel malalt dels valorsmés excel·lents, aixícom informar elmalalt i implementarla intervencióseleccionada pelpacient

Autodesenvolupamentrellevant a l’atenciómèdica

Amic o mestre

Objectius compartitspel metge i el malalt

Promoure el benestardel malaltindependentmentde les preferènciesactuals del pacient

Assentir a valorsobjectius

Guardià

136


amb o sense irradiació. Sabem gràcies a nombrosos estu-dis que la mastectomia i la tumorectomia amb irradiaciópermeten una supervivència global igual, del 80%, als 10anys. La tumorectomia sense irradiació suposa una pro-babilitat de recurrència del tumor al pit entre el 30% i el40%. El segon aspecte està relacionat amb el controlsistèmic. Sabem que la quimioteràpia perllonga la super-vivència en les dones premenopàusiques que tenen càncerde pit amb afectació ganglionar. Menys clar és el seupaper en dones amb càncer de pit i ganglis negatius.Alguns estudis suggereixen que la quimioteràpia no apor-ta beneficis en termes de supervivència global, però unaàmplia revisió dels estudis suggereix que sí que hi habenefici. Fa alguns anys, l’NCI va suggerir que en lesdones com vostè la quimioteràpia pot tenir un impactepositiu en la supervivència. Deixi’m finalment que lainformi que hi ha actualment assaigs clínics, en els qualsvostè podria participar, que avaluen els beneficis de laquimioteràpia en pacients amb càncer de pit i ganglisnegatius. Podria ser inclosa en un d’aquests estudis sivostè vol. Estaré encantat de donar-li qualsevol altrainformació que desitgi”.

El metge en el model interpretatiu podrà apuntarmolta de la informació que ha donat el metge del modelinformatiu i entrar després en una discussió per tal d’elu-cidar els desitjos de la pacient i concloure d’aquestamanera: “Em dóna la impressió que vostè té desitjos enconflicte. M’explico. Sembla que té dubtes sobre comequilibrar les exigències que demana un tractament addi-cional, recomençar la seva vida personal i mantenir unequilibri psicològic. Deixi’m que li doni una perspectivaque pot ajustar-se a la seva posició. Lluitar contra el seucàncer és important, però això no hauria de privar-la demantenir una autoimatge saludable i de poder gaudir deltemps fora de l’hospital. Aquesta visió sembla compatibleamb la radioteràpia, però no amb la quimioteràpia. Unatumorectomia amb irradiació maximitza les seves possi-bilitats de sobreviure preservant el pit. La radioteràpiacombat el càncer de pit sense desfigurar. Contràriament,la quimioteràpia perllongaria la duració del tractamentdurant bastants mesos. Encara més, els beneficis de laquimioteràpia en termes de supervivència són més petitsi més controvertits. Donats els canvis recents en la sevavida, ja té prou noves preocupacions com per a sotmetre’sa mesos de quimioteràpia amb un benefici qüestionable.L’he entesa bé? Podem tornar-ho a parlar d’aquí un dies”.

El metge en el model deliberatiu començaria per pre-sentar el mateix tipus d’informació i entraria en una con-versa per elucidar els valors de la pacient dient: “Semblaclar que vostè hauria de sotmetre’s a la radioteràpia. Ofe-reix la màxima supervivència i el mínim risc, sense des-figurar ni alterar la seva vida. La qüestió de la quimio-

teràpia és diferent: és plena de dades conflictives. Si sos-pesem totes les opcions, penso que la millor per a vostèés entrar en un assaig que està investigant el beneficipotencial de la quimioteràpia en dones amb càncer de piti ganglis negatius. Primer, asseguraria que vostè rep unaatenció mèdica d’excel·lència. Ara per ara, desconeixemquina teràpia maximitza la supervivència. En un assaigclínic el programa de visites de seguiment, proves i deci-sions el porten destacats experts en càncer de mama queasseguren que les dones reben la millor atenció a l’abast.Una segona raó per participar és de caire altruista: li per-met contribuir d’alguna manera amb les dones que en unfutur tinguin càncer de pit i hagin d’encarar eleccionsdifícils. Durant dècades, milers de dones han participat enestudis que han permès conèixer bé els tractament queavui en dia s’ofereixen. Sense aquestes dones, sense elconeixement que elles han fet possible, encara estaríemfent mastectomies a vostè i a dones com vostè. En incor-porar-se a un assaig estarà participant en una tradició através de la qual les dones d’una generació reben el mésalt estàndard d’atenció a l’abast però també milloren l’a-tenció de les dones de generacions futures, ja que perme-ten que la medicina aprengui quines són les millors inter-vencions. He de dir-li que jo no estic implicat en l’estudi;si vostè escull participar en l’assaig, la visitarà un altreexpert en càncer de mama per planificar el seu tracta-ment. He intentat explicar-li el nostre coneixement actuali oferir-li la meva recomanació de manera que puguiescollir la millor decisió possible”.

Considerant la relació habitual amb els malalts, aquestsextractes poden semblar artificials o fins i tot caricatures-cos. Tanmateix, permeten destacar l’essència de cadamodel i suggereixen com els objectius i les assumpcions decadascun dels models configuren l’aproximació que realit-za el metge cap als seus malalts. Podem imaginar conver-ses semblants en altres situacions clíniques com ara el casd’un obstetra discutint les proves prenatals o un cardiòlegparlant d’intervencions per reduir el colesterol.NOTES DELS TRADUCTORS1. “Health related values”Els autors utilitzen el terme ‘valors’ relacio-nat amb la salut per referir-se a allò que nosaltres anomenem bene-ficis: supervivència, alleujament del dolor, qualitat de vida, etc.

2. L’experiment sobre la sífilis a Tuskegee (Alabama, EUA) va ser unestudi portat a terme pel Servei de Salut Pública dels EUA en el perí-ode 1932-1972. Van ser reclutats 399 afroamericans pobres que tre-ballaven a les plantacions. Es pretenia obtenir dades sobre la histò-ria natural de la malaltia i es va prosseguir l’estudi més enllà delsanys 40, quan es va demostrar l’eficàcia de la penicil·lina en aques-ta infecció.

3. L’escola de Willowbrook era una escola per nens amb retard mentalon eren freqüents els brots d’hepatitis a mitjans del segle passat.Entre 1963 i 1966 s’hi van portar a terme estudis on els infants ereninoculats, oralment o per injecció, amb el virus per estudiar subse-güentment els efectes de la gammaglobulina.

137


Les bases de la quimioteràpia moderna es van establir aprincipis del segle passat a partir del concepte de la “balamàgica” preconitzat per l’alemany Paul Ehrlich (1854-1915) amb la idea d’obtenir fàrmacs selectius per destruirels patògens de l’organisme. Així, després del primercompost obtingut per Ehrlich, el Salvarsan® o arsfenami-na, van aparèixer les sulfamides i la penicil·lina, i a partird’aquí l’ampli desenvolupament dels antibiòtics. Almarge d’aquesta idea de “bala màgica”, uns anys més tardva sorgir una nova aproximació al disseny racional de fàr-macs, exemplificat principalment per tres investigadorsque el 1988 van rebre el premi Nobel de Fisiologia iMedicina: Gertrude B. Elion (1918-1999), Georges H.Hitchings (1905-1998) i James W. Black (1924-2010).

Sense menysprear el paper dels investigadors masculinsguardonats, en aquest capítol pretenem destacar alguns fetsbiogràfics i les aportacions que, des de la modèstia i la dedi-cació, va fer Gertrude Belle Elion. Química lliurada a larecerca i la docència, per la seva condició de dona es vahaver d’enfrontar a més batalles i superar més obstacles quemolts dels científics que en aquella època es dedicaven a larecerca, en concret a la recerca farmacològica.

Elion i Hitchings van treballar conjuntament i es vanvaler de nous procediments de recerca, deixant enrere elmètode tradicional de l’assaig i l’error. Així són els res-ponsables d’una llista de fàrmacs impressionant, entre elsquals s’inclouen el primer tractament contra la leucèmia(6-mercaptopurina), el primer immunosupressor que vapermetre el trasplantament d’òrgans (azatioprina), el pri-mer antivíric selectiu contra la infecció per herpes (aciclo-vir) i tractaments contra la gota, la malària i altres malal-ties. Fins i tot un cop jubilada, Elion va contribuir en certamesura a l’obtenció del primer fàrmac contra la sida.

Gertrude B. Elion va ésser una persona amb una grandeterminació i perseverança, això li va permetre afrontarels prejudicis contra la seva condició de dona. No obstantles dificultats que li va tocar viure, la tenacitat, la dedica-ció i la validesa científica la van portar al cim de la sevaprofessió: és una de les dotze científiques guanyadoresd’un premi Nobel.

De les vivències personals a la vocaciócientíficaNascuda a Nova York el 1918, Elion era filla d’immi-grants jueus. El seu pare, dentista, procedia de Lituània, ila seva mare, costurera, de la part de Rússia que actual-ment correspon a Polònia. La seva set insaciable deconeixements ja es va fer palesa en una edat primerenca,quan va rebre l’educació bàsica en una escola pública delBronx. Història, idiomes o ciència, Elion gaudia ambtotes les assignatures.

La dolorosa mort del seu avi com a conseqüència d’uncàncer gàstric va ésser un dels factors decisius per a la tra-jectòria investigadora d’Elion. Ella mateixa reconeix: “Vaésser com si fos un senyal: aquesta és la malaltia contra laqual hauràs de lluitar”.

La urgència que sentia per resoldre els misteris de laciència s’intensificaria amb la defunció del seu promès, el1941, com a conseqüència d’una endocarditis bacteriana,una malaltia mortal en aquell temps que pocs anys des-prés seria tractable amb la penicil·lina. De nou, un altreesdeveniment tràgic va reforçar aquest mateix missatgequan, el 1956, la seva mare va morir de càncer de cèrvix.Elion estava plenament convençuda de la necessitat detrobar tractaments per al gran nombre de malalties quealeshores eren incurables.

El 1933, amb quinze anys, dos menys del que corres-ponia, Elion va finalitzar els estudis superiors i va entraral Hunter College de Nova York per estudiar química.Afortunadament, aquesta formació era gratuïta per aaquells estudiants que, com Elion, obtenien bones quali-ficacions. Així va poder rebre una educació superior que,d’altra manera, hauria resultat impagable a una famíliaque, com tantes altres, havia quedat afectada econòmica-ment per la caiguda de la borsa novaiorquesa el 1929 i lacrisi econòmica subsegüent.

Sense amnèsia: DOTZE DONES EN LA BIOMEDICINA DEL SEGLE XX

Gertrude Belle Elion:Lluita i modèstia en un nou entorn de recerca farmacològica

Laia Rosich1, Fèlix Bosch1-2

1 Fundació Dr. Antoni Esteve. Barcelona; 2 Departament de Ciències Experimentals i de la Salud. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

Correspondència: Dr. Fèlix BoschFundació Dr. Antoni EsteveC/ Llobet i Vall-Llosera, 208032 BarcelonaTel. 934 335 320Fax 934 504 899Adreça electrònica: [email protected]

138


Una dura lluita durant la formació científica iprofessionalEl 1937, amb tan sols dinou anys, Elion es va llicenciar alHunter College amb un expedient acadèmic excel·lent.Amb el desig de dedicar-se a la recerca científica en l’àreaquímica, va començar a buscar algú que li proporcionésl’ajuda econòmica necessària per realitzar el doctorat.Malgrat el seu brillant currículum acadèmic, però, no vaésser una tasca gens fàcil. Com en tota crisi econòmica, elsllocs de treball escassejaven i encara més per a les dones.En aquella època, les places de recerca estaven reservadesestrictament als homes i ben poques vegades es veiendones als laboratoris. Fins i tot en una entrevista de feina,van rebutjar Elion per temor que distragués els treballa-dors que, per descomptat, eren tots homes.

Elion es va haver de buscar altres alternatives en veu-re’s incapaç d’obtenir una plaça d’investigadora. Va treba-llar de professora en una escola d’infermeria i d’ajudantade laboratori fins que va estalviar prou per continuar elsseus estudis. El 1939 va començar un màster de Químicaa la Universitat de Nova York. Era l’única dona de la clas-se. De dia treballava de recepcionista en un consultorimèdic, primer, i de professora de química i física en unaescola de secundària, després. Dedicava les nits i els capsde setmana al màster que va finalitzar el 1941. Aquestaseria la titulació acadèmica més alta que aconseguiria.

Amb l’arribada de la Segona Guerra Mundial, moltscientífics homes s’hi van implicar, fet que va permetrefinalment a les dones accedir als laboratoris de recerca.Així va ésser com Elion va tenir la primera oportunitatlaboral com a química analítica. Realitzava anàlisis decontrol de qualitat per a una empresa d’alimentació. Estractava d’una feina repetitiva que va deixar al cap d’unany i mig, en trobar una plaça d’investigadora al labora-tori farmacèutic de Johnson & Johnson. Malauradament,aquest laboratori va tancar sis mesos després.

El 1944, al cap de set anys de llicenciar-se, mentre Elionsospesava diverses ofertes de feina, el seu pare va rebre unamostra d’un analgèsic al seu consultori de dentista. Comque es tractava d’un medicament de l’empresa BurroughsWellcome, actualment GlaxoSmithKline, va suggerir a laseva filla que hi provés sort. La perseverança la va dur apresentar-se a una plaça d’ajudant al laboratori de GeorgeHitchings d’aquesta empresa. Hitchings la va entrevistarpersonalment i va quedar impressionat per la intel·ligència il’energia de la candidata. Així es va iniciar una col·labora-ció que significaria tota una carrera per a ambdós.

Malgrat un expedient i una trajectòria investigadoraexcel·lents, després d’afrontar les vicissituds estretamentvinculades al fet d’ésser dona, Elion no va aconseguirdoctorar-se. Al cap de dos anys de treballar a BurroughsWellcome, per pressió del degà de l’Institut Politècnic deBrooklyn, on havia iniciat els estudis de doctorat, es vahaver de decidir entre dedicar-se plenament a la tesi doc-toral o abandonar-lo definitivament. Elion va triar aques-

ta última alternativa convençuda que continuaria gaudintamb la seva feina a l’empresa farmacèutica. Paradoxal-ment, es va donar el cas que una persona sense doctoratva ésser guardonada amb el premi Nobel per la seva capa-citat investigadora. Prèviament a aquest reconeixementinternacional, Elion va obtenir tres doctorats honoriscausa de la Universitat GeorgeWashington, la UniversitatBrown i la Universitat de Michigan.

En l’aspecte personal, entre les seves aficions van des-tacar la fotografia, l’òpera i els viatges. Trudy, com l’a-nomenava la gent més propera, no es va casar ni va tenirdescendència, encara que va conviure amb els fills i elsnéts del seu germà Herbert com si fossin seus. Aquestasituació podria haver afavorit la gran dedicació a la recer-ca, per la qual cosa la incògnita que es podria plantejar éssi Elion hauria arribat tan lluny professionalment en casd’haver assumit majors responsabilitats familiars.

Un extens llegat de compostosQuan Elion es va incorporar al laboratori de Hitchings,aquest científic dirigia les seves investigacions a l’estudidel metabolisme de les purines i les pirimidines en dife-rents tipus cel·lulars. El seu objectiu es basava a inhibirselectivament la síntesi d’àcids nucleics de les cèl·lules dedivisió ràpida, com les cancerígenes, però deixant la restade les cèl·lules intactes.

Als anys quaranta poc més se sabia sobre els àcidsnucleics que el fet que les purines i les pirimidines s’incor-poraven al DNA. Tanmateix, nou anys abans que JamesWatson (1928) i Francis Crick (1916-2004) proposessinl’estructura de doble hèlix del DNA, Hitchings i Elion vandemostrar que la inhibició de la síntesi del DNA en lescèl·lules tumorals, els bacteris i els virus, es podia aconse-guir emprant anàlegs d’àcids nucleics. Es basaven en la teo-ria dels antimetabòlits, és a dir, alteraven lleugerament com-postos, com les purines i les pirimidines, que utilitzen lescèl·lules en divisió. L’anàleg resultant havia d’ésser prousimilar al compost original per incorporar-se al seu llochabitual i, alhora, presentar certes diferències per bloquejarla replicació de la cèl·lula i, així, l’expansió de la malaltia.

Aquest tipus de raonaments suposava un nou i revolu-cionari sistema de recerca de compostos amb una possi-ble activitat farmacològica. Elion i Hitchings preteniensintetitzar molècules per a unes dianes específiques, encomptes de sotmetre a avaluació un gran nombre de com-postos seleccionats aleatòriament, mètode que s’haviaaplicat durant els anys previs.

Elion va obtenir versions lleugerament diferents de puri-nes, i el 1948 va aconseguir sintetitzar la diaminopurina, uncompost que mitjançant la seva incorporació a les cadenesde DNA inhibia el creixement del bacteri Lactobacilluscasei. Estudis amb L. casei resistents a la diaminopurinavan revelar la dificultat que tenia per créixer en medis onl’adenina era l’única font de purines, amb la qual cosa vandeduir que l’adenina i la diaminopurina les havia de meta-

139

LAIA ROSICH, FÈLIX BOSCH - GERTRUDE BELLE ELION: LLUITA I MODÈSTIA EN UN NOU ENTORN DE RECERCA FARMACOLÒGICA

bolitzar el mateix enzim, i que el producte del metabolismede la diaminopurina interferia amb la interconversió denucleòtids de purina. Encara que amb aquesta substància esvan obtenir resultats clínics esperançadors en la leucèmia,en la majoria dels casos va produir episodis importants denàusees i vòmits. Curiosament, la diaminopurina va mostrarcerta activitat antivírica in vitro, però la toxicitat evident vafer abandonar qualsevol possibilitat terapèutica.

Tres anys després del descobriment de la diaminopuri-na, Elion i Hitchings van dissenyar dos derivats que inhi-bien la biosíntesi purínica: la 6-tioguanina i la 6-mercapto-purina (6-MP). Es va observar que les cèl·lules leucèmi-ques eren altament sensibles a la 6-MP, mentre que lescèl·lules normals hi eren resistents. Ràpidament es va pro-var en nens amb leucèmia aguda. Fins aleshores l’únictractament disponible d’aquesta malaltia consistia en meto-trexat i esteroides. Amb 6-MP es va aconseguir incremen-tar l’esperança de vida dels pacients de tres a dotze mesos,motiu pel qual el 1953, tan sols dos anys després de la sevasíntesi, ja la va aprovar la FDA (la Direcció Federal deFàrmacs i Aliments dels Estats Units). No obstant això, elmecanisme de la citotoxicitat de la 6-MP encara no estavaresolt. La inhibició del creixement de L. casei produïda perla 6-MP, la contrarestava més d’una base purínica: hipo-xantina, xantina, adenina i guanina. Estudis amb L. caseiresistents a la 6-MP van revelar que el bacteri era incapaçd’emprar hipoxantina. Altra vegada, Elion va concloureque la 6-MP i la hipoxantina, les metabolitzava el mateixenzim (més endavant identificat com a hipoxantina-fosfo-ribosiltransferasa, HPRT), i que la 6-MP inhibia les inter-conversions de nucleòtids de purina. La 6-tioguanina varesultar més activa, però també més tòxica que la 6-MP.Finalment, va trobar l’aplicació principal en el tractamentde la leucèmia aguda mielocítica en els adults.

Indubtablement, l’èxit d’aquest fàrmac va revolucio-nar el camp de la quimioteràpia del càncer. Actualment, la6-MP s’administra en combinació amb altres fàrmacs apacients amb leucèmia limfoblàstica aguda, cosa que enpermet un pronòstic molt més favorable. Aquesta malal-tia remet en prop del 80% dels casos i, com a resultat delgran augment de l’esperança de vida, els nens que supe-ren la malaltia arriben a l’edat adulta.

El 1950 es va sintetitzar l’antipalúdic pirimetamina.Aquest compost, de gran afinitat amb l’enzim dihidrofolat-reductasa, va resultar ésser infinitament més tòxic per alparàsit de la malària que per a l’hoste humà. I el 1956 es vasintetitzar el trimetoprim, un fàrmac antibacterià empratcontra la meningitis, la septicèmia i altres infeccions bac-terianes dels tractes urinari i respiratori, que també haresultat eficaç per al tractament de les infeccions perPneumocystis jiroveci, comunes en pacients amb sida.

Poc després de l’aprovació de la 6-MP per al tractamentde la leucèmia, l’hematòleg Robert Schwartz, de Boston,va descobrir que aquest fàrmac interferia la formació d’an-ticossos en conills quan els exposaven a un antigen extern.

Arran d’això, un jove cirurgià anglès, Roy Calne, va deci-dir emprar 6-MP per mirar d’evitar el rebuig dels trasplan-taments de ronyó en gossos. Així va aconseguir alentir demanera significativa el rebuig en més d’un mes. En vistadels resultats, Elion li va sintetitzar diversos compostosestretament relacionats amb la 6-MP, entre els quals figu-rava l’azatioprina, un profàrmac de la 6-MP que s’haviasintetitzat per millorar-ne l’eficàcia i protegir-lo temporal-ment del seu catabolisme. Després d’observar-ne l’efecteimmunosupressor, l’azatioprina es va incloure ràpidamenten assaigs clínics amb receptors de trasplantaments deronyó. La combinació d’azatioprina i prednisona va per-metre realitzar trasplantaments de ronyó amb èxit durantsetze anys, fins que va arribar la ciclosporina. Així mateix,va proporcionar un tractament efectiu per a malaltiesautoimmunitàries com l’artritis reumatoide.

Aplicant els mateixos principis que per a l’obtenció delsfàrmacs anteriors, l’any 1963 es va sintetitzar l’al·lopurinol,un nou anàleg de la purina.Aquest compost va resultar éssersubstrat i inhibidor de l’enzim xantina-oxidasa. L’oxipu-rinol, el compost resultant de l’oxidació de l’al·lopurinol, éstambé un inhibidor de la xantina-oxidasa. Impedint l’acciód’aquest enzim i, per tant, l’oxidació d’hipoxantina a xanti-na, es bloca la formació d’àcid úric, per la qual cosa aquestcompost es va convertir en el tractament de la gota. Anysdesprés es va descobrir que l’al·lopurinol també era efectiucontra la leishmaniosi i la malaltia de Chagas (causada perTrypanosoma cruzi), gràcies a les diferències en el metabo-lisme del fàrmac entre la cèl·lula hoste i el paràsit.

Després de la jubilació de Hitchings, el 1967, el grupd’Elion va formular l’aciclovir, el primer antivíric quebloca selectivament la replicació del virus herpes. El1968 es va constatar que un nucleòsid purínic, l’arabinò-sid d’adenina (ara-A), podria ésser un futur antivíric. Enparaules d’Elion: “Això em va fer pensar que si amb ade-nina funcionava, per què no amb diaminopurina?”. Alprincipi la diaminopurina havia mostrat una activitat anti-vírica sorprenent, però ràpidament es va observar el seupotencial antileucèmic, a la vegada que uns efectes massatòxics, i el laboratori va reorientar l’estratègia cap al trac-tament del càncer. Després de sintetitzar l’arabinòsid dediaminopurina, es va comprovar que en el ratolí es trans-formava en arabinòsid de guanina (ara-G), tots dos com-postos actius. No obstant això, l’anàleg de guanina, l’aci-clovir, va resultar molt més actiu in vivo que l’arabinòsidde diaminopurina. I així va ésser com a partir d’unareconsideració d’un antic compost es va obtenir l’aciclo-vir, un altre dels grans descobriments d’Elion.

El reconeixement, amb cert retardDurant la seva carrera professional, Elion va anar adqui-rint progressivament més i més responsabilitats dins delgrup de recerca de Hitchings. El 1967 la van nomenar capdel Departament de Teràpia Experimental, un càrrec queva mantenir fins a la jubilació el 1983.

140


Just un any després de retirar-se oficialment –però enca-ra present com a científica emèrita–, el seu laboratori vadesenvolupar la 3’-azido-3’-desoxitimidina o zidovudina(AZT) com el primer tractament contra la sida. Encara queElion sempre va negar qualsevol implicació amb la creaciód’aquest fàrmac, les seves aportacions en el camp dels anti-vírics van ésser essencials per al descobriment de l’AZT.

Sabent la decepció que Elion sentia per la seva mancade titulacions acadèmiques oficials, Hitchings va pensarque pertànyer a la distingida American Society ofBiological Chemists seria una grata compensació. I ambaquest objectiu, Hitchings es va dirigir a la societat ambaquestes paraules: “Sé que Elion té tres desavantatges: noté cap doctorat, és una dona i treballa per a la indústria.Tanmateix, els parlaré d’ella”. A principis dels anys cin-quanta, Elion va aconseguir esdevenir membre d’aquestainstitució científica. Com ja s’ha comentat prèviament, elreconeixement de la trajectòria com a investigadora tambéli va arribar una mica més tard, quan tres universitatsnord-americanes li van concedir el doctorat honoris causa.

A dos quarts de set del matí del disset d’octubre de1988, la va despertar una trucada. Es tractava d’un perio-dista que la felicitava pel premi Nobel que acabava deguanyar. Primer es va pensar que era una broma, peròdavant de les contínues trucades de felicitació no va tenirmés remei que convèncer-se que era cert. El comitè delspremis Nobel va afirmar que cadascun dels fàrmacs des-coberts per Elion podria merèixer un premi per si sol.

Altres reconeixements van seguir al premi Nobel. El1990 van admetre Elion com a membre de l’AcadèmiaNacional de Ciències dels Estats Units, i un any despréses va convertir en la primera dona escollida per alNational Inventors Hall of Fame. Aquell mateix any varebre la Medalla Nacional de la Ciència dels Estats Units.

Sensibilitzada per encoratjar les dones a desenvoluparles seves carreres científiques, Elion va dirigir un progra-ma a Glaxo Wellcome que proporcionava beques i men-tors a científiques, i va crear una beca al Hunter Collegeper a graduades en química.

Malgrat les més de quaranta-cinc patents en què apa-reix el seu nom, els nombrosos títols honorífics i premis,Elion sempre va tractar sense pretensions les qüestions del’honor i del prestigi: “El premi Nobel està bé, però elsfàrmacs que he desenvolupat són recompenses per simateixos”, va afirmar en més d’una ocasió.

Mai del tot còmoda entre grans científics, a Elion liagradava estar prop dels estudiants i estimular-los aemprendre les seves carreres científiques. Després de lajubilació a Burroughs Wellcome, va exercir de professorainvestigadora de medicina i farmacologia a la UniversitatDuke. Allí va tenir l’oportunitat d’oferir lliçons valuosíssi-mes sobre com i per què fer ciència; una experiència moltestimulant per a Elion, que veia com la seva carrera la duiade nou a l’ensenyament. No obstant això, ella creia que lamotivació dels estudiants per dedicar-se a la ciència s’ha-via de fomentar molt abans, a l’edat de vuit o nou anys:“Els encanta descobrir. Si aconsegueixes mantenir aquesta

curiositat i que s’adonin de què es tracta en realitat, llavorses dirigiran cap a la ciència”.

Generosa a acreditar el treball dels seus col·laboradors,Elion els va animar i ajudar quan ho van necessitar. Méspendent dels resultats aconseguits pel seu equip que de laseva pròpia reputació, Elion es va centrar en les aplicacionspràctiques de la seva recerca i mai no va deixar de tenir pre-sents els pacients, les malalties dels quals es podien guariramb els seus fàrmacs.

Arran de la mort d’Elion, el vint-i-u de febrer de 1999,el mateix director de Glaxo Wellcome va afirmar: “Lapassió que Gertrude Elion sentia per la ciència només lava superar la seva compassió per la gent”.

Els esforços per la recerca que va realitzar GertrudeElion, igual que van fer Hitchings i Black, la van dur adescobrir fàrmacs importants gràcies a un nou enfoca-ment basat en la integració dels estudis bioquímics i elsprocessos fisiològics. Les seves aportacions científiquess’haurien de considerar de molt més valor encara, teninten compte que en aquella època no disposaven dels ins-truments de recerca tan sofisticats que existeixen avui dia.Si bé la comunitat científica sap que aquesta manera defer recerca va proporcionar eines farmacològiques degran valor terapèutic, no és tan conegut què va succeirrealment després de cada descobriment. En el cas que ensocupa, cabria destacar el perfil humà i professional d’unadona que, amb la lluita i des de la modèstia, tant va apor-tar a la recerca farmacològica del segle XX.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Autobiography of Gertrude B. Elion, the Nobel Prize in Physiologyor Medicine 1988. Oncologist. 2006;11:966-8.

2. Colvin M. Gertrude Belle Elion (1918-1999). Science.1999;284:1480.

3. Elion GB. The George Hitchings and Gertrude Elion Lecture. Thepharmacology of azathioprine. Ann N YAcad Sci. 1993;685:400-7.

4. Elion GB. The purine path to chemotherapy. A: Frängsmyr T,Lindsten J, editors. Nobel Lectures, Physiology or Medicine 1981-1990. Singapur: World Scientific Publishing Co.; 1993. p. 447-68.

5. Giner-Sorolla A. The excitement of a suspense story, the beauty ofa poem: the work of Hitchings and Elion. Trends Pharmacol Sci.1988;9:437-8.

6. Holloway M. Profile: Gertrude Belle Elion. The satisfaction ofdelayed gratification. Sci Am. 1991;265:21-2.

7. JWA.org. Where history lives and grows. Brookline: JewishWomen’s Archive; c1998-2007 [consultat el 23 de juliol de 2010].Disponible a: http://www.jwa.org/exhibits/wov/elion/over.html

8. Kent R, Huber B. Gertrude Belle Elion (1918-99). Nature.1999;398:380.

9. Koenig R. The legacy of great science: the work of Nobel LaureateGertrude Elion lives on. Oncologist. 2006;11:961-5.

10. Nobelprize.org. Gertrude B. Elion. The Nobel Prize inPhysiology or Medicine 1988. Estocolm: The Nobel Foundation;c1988 [consultat el 23 de juliol de 2010]. Disponible a:http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1988/elion-autobio.html

11. Raju TN. The Nobel chronicles. 1988: JamesWhyte Black, (b 1924),Gertrude Elion (1918-99), and George H. Hitchings (1905-98).Lancet. 2000;355:1022.

12. Zetterstrom R. G.B. Elion (1918-1999) and G.H. Hitchings (1905-1998): breakthrough in the treatment of childhood leukaemia. ActaPaediatr. 2006;95:898-900.

141

De llibre

La recuperació de l’autoritat

Marina JA. La recuperación de la autoridad. Barcelona: Ediciones Versátil, S.L.; 2009. ISBN: 978-84-937042-5-4. 192 pàg.

Comentari de Mercè Balcells

Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

Una època de canvis socials com la que ens ha tocat viureactualment, amb un alt nivell de tolerància i permissivi-tat, ens fa percebre paradoxalment una idea de crisi d’au-toritat. L’autoritat de pares, mestres, tutors i institucionssembla perduda, i això ens provoca inseguretat i por.

El llibre de José Antonio Marina analitza el concepted’autoritat i els diferents conceptes que intervenen en laseva definició. Exposa, l’autor, que una societat permissi-va es caracteritza per la seva afirmació de la llibertat coma valor i un rebuig del concepte d’autoritat que durantsegles es va basar en l’acceptació submisa imposada perles autoritats: obediència. Durant la primera part del llibreens planteja les diferents anàlisis que al llarg de segless’han fet sobre el concepte d’autoritat per arribar a defi-nir un diagnòstic sobre la situació actual.

Amb relació a la tolerància, l’autor clarifica la nocióde debilitat que pot representar si arriba a la suplantaciódel concepte de justícia, o la tolerància com a flexibilitatamb el manteniment de la integritat.

Al llarg de la història hi ha hagut dos conceptes opo-sats sobre la naturalesa humana. Per uns, l’home neixdolent i ha de redimir-se i educar-se (Kant); per altres, lanaturalesa humana és bona i és la societat qui la fa malbé(Rousseau). En aquesta segona opció, l’educació ha depermetre que la naturalesa de l’home es desenvolupi lliu-rement. A partir dels dos conceptes han evolucionatcorrents de formació diferenciades. En aquesta part delllibre, José Antonio Marina desenvolupa els diferents sis-temes educatius i les conseqüències finals en la formacióde l’adult.

En una anàlisi molt interessant en forma d’assaig,l’autor ens convida a reflexionar sobre la història de lanostra civilització i la seva influència en les pautes deconducta de l’individu i de la societat actual i les sevesconseqüències en el comportament dels grups.

A partir del capítol quatre ens comencem a trobar ambpropostes de canvi. Parteix de conceptes bàsics com ara

que les societats tenen la necessitat d’organitzar-se i, peraixò, constitueixen grups i jerarquies; originàriament esbasaven en la força i la intel·ligència humana ha volguttransformar-ho en altres valors acceptables per la pròpiacomunitat, fins arribar a l’establiment d’un poder legítimque es basa en el reconeixement dels drets individuals, lano acceptació de les desigualtats, la participació en elpoder polític, la racionalitat com a model per a resoldreconflictes, les seguretats jurídiques, la funció social de lapropietat i les polítiques d’ajut per als més dèbils. Aques-tes són les bases de les nostres democràcies. El poder s’had’exercir amb autoritat merescuda; si no és així el siste-ma democràtic queda desprestigiat.Annals de Medicina 2010; 93: 141-142.

142


No obstant això, el que l’autor anomena “sistema invisi-ble” no respon a l’anterior definició; el poder i l’autoritatqueden desqualificats perquè representen l’oposició al valorsuprem que és la llibertat. Aquesta oposició es basa en lacreença, falsa, que la llibertat és merament un exercici d’es-pontaneïtat innata; per tant, en limitar l’espontaneïtat, limi-tem la llibertat, quan caldria veure la llibertat com una acciórealitzada amb la intel·ligència i ens caldria arribar a assolirun concepte pedagògic de la llibertat que incorpori la peda-gogia del deure.

L’autor ens defineix la voluntat no com una facultatinnata sinó com un conjunt d’habilitats apreses: inhibirl’estímul, anàlisi, presa de decisions i capacitat de supor-tar l’esforç, donant per segur que si en falla alguna, la lli-bertat s’esmicola. En el llibre va desgranant la seva visióde cadascuna d’aquestes habilitats, la forma com s’es-tructura l’aprenentatge i la seva evolució en la formacióde la conducta de l’adult.

A partir d’aquestes premisses, analitza com s’educa elcaràcter de les persones. Partint de la seva teoria de lapersonalitat, enumera les diferents etapes a partir de lesquals, i mitjançant processos educatius, aquesta es vaconstruint: “personalitat rebuda, personalitat apresa i per-sonalitat escollida”. El model que l’autor proposa permetdefinir millor “l’educació del caràcter” com el nuclid’una “educació de la personalitat”. En la seva visió, l’e-ducació d’un nen ha de tenir dos objectius: la instrucció ila formació de la personalitat.

Organitza l’estructuració del caràcter de les personesen 7 dimensions:

− La representació del món, les creences bàsiquessobre la realitat, sobre nosaltres mateixos i sobre la mane-ra d’interpretar la realitat. Gran part de les nostres deci-sions depenen de la idea que tinguem de la realitat; pertant, convé que tinguem una visió de la realitat certa,sense prejudicis que limiten la llibertat i fomenten lainjustícia. Extensa, del present i del passat, de la nostracultura i d’altres. Dels seus valors, l’ètica, el respecte i lapositivitat. Àmplia.

− Els hàbits intel·lectuals. Hem de distingir entre vir-tuts intel·lectuals i virtuts ètiques; les primeres actuensobre la forma de pensar, les segones sobre la forma d’ac-tuar. Actuar sobre aquests conceptes fomenta la capacitatde comprendre, d’expressar-se, de raonar, d’inventar, decriticar...

− To vital positiu. Ja que som éssers psicològics,aquest component pot alterar la lògica i ens podem veureafectats per múltiples factors; la seguretat, la confiança enun mateix, l’optimisme, entre altres valors, ens poden afa-

vorir una actitud positiva enfront dels problemes de larealitat de la vida.

− Autonomia, com a definició rigorosa de la llibertat.Si som autònoms podem escollir els nostres objectius,administrar les nostres energies. L’autonomia implica laconstrucció de la voluntat; un concepte a recuperar, nocom a facultat innata, sinó com a coneixement adquirit,que inclou quatre destreses: inhibir els impulsos, analitzaramb intel·ligència, prendre decisions i suportar l’esforç,per aconseguir recompenses no immediates.

− Vinculació. Com a éssers socials, la nostra felicitatté un fonament social. La capacitat de comunicar-nosentre nosaltres és un dels recursos més poderosos de quèdisposem, dosificant sàviament l’autonomia amb la vin-culació, desenvolupant recursos com la comprensió,l’empatia, la cooperació...

− Escollir un projecte vital. Hi ha vides que deriven decauses; altres són fruit de projectes. De la nostra quota dellibertat depèn la nostra capacitat de dissenyar el nostreprojecte de vida.

− Hàbits executius. L’acció és el moment en què elssomnis, els projectes, les esperances es converteixen enrealitat.

El model educatiu que l’autor ens ofereix desmuntapart del sistema invisible que frena la llibertat, però la lli-bertat l’hem d’aprendre i la formació és la clau que enspot fer vèncer el repte. Una persona responsable és aque-lla que sap adequar la seva llibertat als seus deures.

Les investigacions ens indiquen que haver descuidatla formació de la consciència moral dels joves, haverprescindit del concepte del deure en els nostres sistemeseducatius, ens ha portat a tenir greus problemes de com-portament. És possible que l’educació tan permissiva quehem aplicat, caracteritzada per l’eliminació del conceptedel deure, sigui una de les arrels de la violència de la nos-tra societat.

La formació basada en aquests conceptes és possible-ment la clau de volta que caldria aplicar per recuperar elsvalors que han de fer que les persones madures i respon-sables obtinguin l’autoritat moral necessària per sermodels en cadascun dels àmbits que desenvolupin pro-fessionalment en la seva vida.

Acaba el llibre amb un petit conte que explica l’expe-riència d’un noi que finalment va aprendre que la disci-plina d’anar a escola, i de la convivència amb la família,era molt millor que la llibertat individual total, on ningútenia cap deure vers ningú i regnava la llibertat absoluta.És un conte molt il·lustratiu del que ens vol transmetrel’autor en el llibre.

143

Epistolari

Epistolari


Comentari a l’article:

I. Miñambres. Metformina per al tractamentde la infertilitat associada a l’ovari poliquístic.Annals deMedicina. 2010;93:69-70.Abans de res, vull felicitar l’autora, Inka Miñambres,resident de tercer any del Servei d’Endocrinologia iNutrició de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, per laseva demostració de la voluntat de seguir la via acadèmi-ca –ja que el treball que publica és, segons diu, l’adapta-ció del presentat en un curs de doctorat– i també pel seuinterès a donar-lo a conèixer.

Presenta el cas clínic de la Carla, una noia de 30 anysque acut al seu endocrinòleg de referència “per la impos-sibilitat de quedar-se embarassada malgrat múltiplesintents en l’últim any i mig”, que està diagnosticadad’“ovari poliquístic” i diabetis mellitus i pren metforminacom a tractament.

Aquí entra en joc en Maties, resident de tercer anyd’endocrinologia i nutrició, que es fa càrrec de la pacient,que no oblidem que ja està en tractament i que el que volés quedar-se embarassada.

Els plantejaments d’aquest cas i, en especial, l’actua-ció mèdica penso que mereixen algunes reflexions com aexpressió conceptual d’una determinada manera d’enten-dre la medicina.

L’Inka Miñambres aprofita molt bé el cas per explicaralgunes dades elementals del tractament amb metformina i,sobretot, per explicitar de manera coherent i força comple-ta els recorreguts a seguir per fer una cerca bibliogràficabona i fiable a través dels passos que dóna en Maties quan“no sap què contestar”a la seva pacient sobre el millor trac-tament possible, ja que ella ja sap moltes coses de la sevamalaltia perquè “està habituada a utilitzar Internet”. És peraixò que decideix citar-la per a un altre dia per “poder-lioferir una resposta contundent”, ja que ell mateix es plante-ja la pregunta següent: “En pacients amb ovari poliquístic,el tractament amb metformina resulta efectiu en termes demillora dels problemes de fertilitat?”.

Per resoldre els dos problemes que té en Maties (eldesig de la pacient i la seva pròpia manca de coneixe-ments suficients), què fa aquest resident de tercer any?:

– Envia la pacient a la Secció d’Esterilitat del Serveide Ginecologia?: no.

– Consulta amb aquest servei, en el qual treballen dosdels més importants experts del nostre país en síndromed’ovaris poliquístics?: no.

– Demana l’opinió d’un metge o una metgessa sèniordel seu propi servei?: no.

– Busca coneixements i respostes en el seu cap desecció o de servei?: no.

Sembla que en Maties pensa –o li ho han ensenyataixí– que si la Carla ha après força consultant Internet, ellaclarirà tots els seus dubtes anant a la biblioteca i realit-zant una cerca de bibliografia.

Aquest fet em recorda aquell antic acudit i vinyeta enquè un pacient, a qui el metge li diu que esperi unmoment després de parlar amb ell, entreobre la porta dela sala de cures i es troba el metge amb un llibre obertentre les mans, i va i li diu: “Com que consultant, eh?”

No es pot negar que les explicacions i els recorregutsseguits per fer una bona cerca bibliogràfica basada en cri-teris adequats són francament correctes i penso que útilsper a tothom que llegeixi aquest treball. Cal felicitar l’au-tora.

Tanmateix, crec que la idea conceptual sobre la mane-ra d’adquirir coneixements bàsics és totalment equivoca-da i posa de manifest una evident mancança en l’ensen-yament que se sol traduir, a la fi, en una veritable falta deconeixements sòlids.

M’explicaré. La bibliografia, per ben triada que sigui,no podrà mai substituir la guia dels metges experimentats,amb formació superior i “que van al dia”. De la mateixamanera que els ordinadors a les escoles no poden substi-tuir els mestres, les publicacions no poden tampoc substi-tuir els “mestres” en la formació dels especialistes.

En aquest mateix sentit, no s’ha d’oblidar que un/aresident està en període d’aprenentatge, per la qual cosael seu criteri (tant en les visites com en la seva pròpia con-ducta formativa) ha de ser tutelat per algú ja format i lesseves decisions han d’estar supervisades per metges jaespecialistes. Les actuacions dels metges han d’estarfonamentades en el coneixement sedimentat dels proble-mes i no en la lectura de l’últim treball publicat, que hade tenir com a finalitat incrementar i posar al dia sòlidsconeixements preexistents, nascuts de l’estudi constant,de l’experiència i de la guia d’un expert.

La informació no és coneixement ni tan sols quan pro-cedeix de bases de dades consolidades i de prestigi. Elconeixement s’adquireix quan la informació ha estat con-trastada, assimilada i assumida. Quan en Maties, el resi-

144


dent de tercer any d’endocrinologia i nutrició, va sortir dela biblioteca només havia adquirit informació, però encap cas coneixement. Si hagués comentat la informacióamb un metge de bons coneixements i experiència, pro-bablement hauria estat capaç de fer el que no va poder feramb la seva pacient: assumir la responsabilitat de la con-ducta a seguir.

No em sembla gaire afortunat (com a concepte) eldarrer paràgraf del treball, en el qual es diu que “decidei-xen de comú acord” la conducta a seguir.

Els pacients tenen el dret a rebre la màxima informa-ció i els metges l’obligació de donar-la. Però al costat dela informació hi ha d’haver la decisió i aquesta ha de serexclusiva (excepte en comptades ocasions) del metge,que és l’expert. És a dir, després d’informar, comentar iaclarir els dubtes del pacient, li ha de fer veure quina ésla millor solució, perquè això forma part de les seves obli-gacions i servituds professionals: prendre la responsabili-tat! Evidentment, a la fi, el pacient decidirà si ho acceptao no, si segueix les indicacions del metge o no, perquèaquest també és el seu dret. Però el que no és ètic és fer-li compartir la responsabilitat de decidir la conducta aseguir per resoldre el seu problema.

Un últim apunt semàntic. En casos com el que es pre-senta, no es pot parlar d’“ovari poliquístic”, ja que aques-ta és només una descripció morfològica obtinguda perecografia. En aquest cas es tracta d’una “síndrome d’ova-ris poliquístics” (SOPQ), entitat amb un elevat grau d’he-terogeneïtat associada a un cert grau de síndrome metabò-lica. Tenir cura de la semàntica ha de formar part tambédel rigor en les publicacions científiques.

Vull acabar aquest escrit tal com l’he començat: feli-citant l’Inka Miñambres pel seu esforç i la seva feina(només és una resident de tercer any en curs de forma-ció!), que tant bé indiquen el seu interès a progressar enel seu aprenentatge. Estic segur que seguint per aquestcamí arribarà a ser una bona especialista en endocrinolo-gia i nutrició, sobretot si té la sort o l’encert de trobarbons mestres. Deia ja Diògenes Laercio, fa molts segles,que la sapiència s’adquireix seguint els diligents. D’altrabanda, li prego que prengui les meves consideracions icomentaris del seu treball no com a crítiques personalssinó com a mostra de la meva profunda insatisfacció i dis-conformitat amb algunes de les orientacions actuals de lamedicina i, sobretot, del seu ensenyament, que semblaque ha de procedir més de les biblioteques que dels mes-tres.

Quedo a la seva disposició per a qualsevol comentariposterior.

Professor J. Esteban-AltirribaCatedràtic d’Obstetrícia i Ginecologia

President d’Honor de la Societat Catalanad’Obstetrícia i Ginecologia

Soci de Mèrit de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques

Resposta al comentari del Dr. J. Esteban-Altirriba a l’article: I. Miñambres. Metforminaper al tractament de la infertilitat associada al’ovari poliquístic. Annals de Medicina.2010;93:69-70.En primer lloc, voldria agrair al Dr. Esteban-Altirribal’interès dedicat a llegir l’article publicat que fa referèn-cia a una patologia que tractem de forma freqüent, isovint conjuntament, endocrinòlegs i ginecòlegs. Agrairtambé, en segon lloc, el temps dedicat a fer una reflexió,que crec molt adequada, sobre la tendència dels metgesque actualment estem en formació a enlluernar-nos pelcreixent nombre de publicacions mèdiques i oblidar, devegades, que per resoldre els dubtes en la nostra pràcticamèdica són més útils els anys d’experiència d’un com-pany que molts dels articles que podem trobar cercant aPubMed o amb altres eines de cerca.

L’article “Metformina per al tractament de la infertilitatassociada a l’ovari poliquístic”publicat a Annals de Medi-cina és el resum del treball d’un curs de doctorat sobremedicina basada en l’evidència; en aquest curs es donen leseines per poder fer una bona cerca bibliogràfica i una selec-ció adequada d’aquells articles que aportin la millorevidència sobre un dubte que se’ns pugui plantejar en lanostra pràctica clínica habitual i al qual no trobem una res-posta directa. Si bé és cert que l’article i el temari del cursse centren en trobar de forma individual una resposta a unproblema mitjançant l’adquisició de les habilitats de cercade bibliografia de qualitat i estan enfocats a aquesta finali-tat, evidentment no podem oblidar que el primer pas hau-ria de ser la consulta a un company més experimentat iespecialista en el tema. En cap moment ha estat la intencióde l’article fer entendre el contrari, encara que, fora del seucontext, pugui arribar a entendre’s així.

No hem d’oblidar, doncs, que una de les virtuts quetenim els professionals que ens dediquem a la medicina ésla possibilitat de poder fer la nostra tasca en equip, de podertractar els nostres pacients de forma multidisciplinària i, enel cas de treballar en un hospital de certes dimensions,poder comentar els dubtes de diagnòstic, terapèutica, etc.amb altres companys amb més anys d’experiència o subes-pecialitzats en un o altre aspecte més concret. Si a aquestavirtut que disposem podem, com amembres d’aquest equip,adquirir habilitats de maneig de bases de dades, selecciód’articles amb rigor científic i de crítica científica, crec quehaurem trobat un bon complement per poder començar aresoldre els dubtes que se’ns plantegen dia a dia i obtenirconeixement els uns dels altres.

Moltes gràcies, doncs, al Dr. Esteban-Altirriba per recor-dar-nos que no hem d’oblidar mai que no treballem sols ique del nostre treball en equip se’n beneficien, al cap i a lafi, els nostres pacients.

Dra. Inka Miñambres DonaireResident de quart any. Servei d’Endocrinologia i Nutrició

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

IL·LUSIONISME COM AMITJÀ DE COMUNICACIÓ

Francesc Andreu Sabadell(Màgic Andreu)

9 i 23 d’octubre i6 de novembre de 2010

Placeslimitad

es

a 45 inscripcionsPlaces

limitades

a 45 inscripcions

Informació Inscripció:Fundació Academia de Ciències Mèdiquesi de la Salut de Catalunya i Balears.Carrer Major de Can Caralleu, 1-708017 BARCELONA

Contacte:Departament de FormacióSra. Cristina ReyTelèfon: 93 203 24 72Fax: 93 418 87 72E-mail: [email protected]

SOM RIURESSENSE FRONTERES

Sala 1 de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de BalearsCarrer Major de Can Caralleu, 17 - 08017 BARCELONA

Aquest és un curs dedicat a professionals sanitaris, especialment per pediatres, metges de medicina familiar i comunitària,infermeres i tots els que treballin amb infants, basat en la comunicació i la intercomunicació amb els pacients més petits. FrancescAndreu Sabadell (Màgic Andreu) a través del seu programa formatiu sobre comunicació, elabora un conjunt de valors creant undesenvolupament positiu al incrementar-se la seguretat personal de la comunicació amb el pacient infantil a través del il·lusionisme.

Que pretén proporcionar?Noves eines que facilitin la comunicació metge-pacient.

Contingut del curs:� Comunicació.� Intercomunicació.� Interval de confiança.� Timing de conversa.� Control del temps.� Control de l’espai.� Llenguatge.

� Modulació de la veu.� Tècniques de mirada.� Actitud pregunta-resposta� La por del pacient infantil.� Memòria-arxiu = simpatia-apatia� Jocs d`il·lusionisme en general (no cal habilitat)

� Il·lusionisme impromptu (no cal habilitat)

annals medicina 93-1...annals de medicina editorial nosaltresdecidim.x.bonfill..... 97 vidre i...

Documents