ANAacuteLISIS DEL MERCADO DE ANTICONCEPTIVOS EN NICARAGUA

DICIEMBRE 2009

Esta publicacioacuten fue elaborada para consideracioacuten de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional La publicacioacuten fue elaborada por el USAID | PROYECTO DELIVER Orden de Trabajo 1

ANAacuteLISIS DEL MERCADO DE ANTICONCEPTIVOS EN NICARAGUA

Los puntos de vista de los autores en este documento no representan necesariamente los puntos de vista de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional ni el gobierno de los Estados Unidos

USAID | PROYECTO DELIVER Orden de Trabajo 1 La Orden de Trabajo 1 de USAID | PROYECTO DELIVER es financiada por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional bajo el contrato nuacutemero GPO-I-01-06-00007-00 a partir del 29 de septiembre de 2006 La Orden de Trabajo 1 es implementada por John Snow Inc en colaboracioacuten con PATH Crown Agents Consultancy Inc Abt Associates Fuel Logistics Group (Pty) Ltd UPS Supply Chain Solutions el Manoff Group y 3i Infotech El proyecto mejora las cadenas de abastecimiento de los productos e insumos esenciales de salud a traveacutes del fortalecimiento de los sistemas de informacioacuten para la administracioacuten logiacutestica el alineamiento de los sistemas de distribucioacuten la identificacioacuten de recursos financieros para adquisiciones y para el funcionamiento de la cadena de abastecimiento y el mejoramiento de las estimaciones y la planificacioacuten de adquisiciones El proyecto tambieacuten promueve a que legisladores y donantes apoyen la logiacutestica como factor criacutetico del eacutexito en sus gestiones en el aacuterea de salud

Cita Recomendada Aronovich Dana Disha Ali Nora Quesada Carolina Arauz 2009 Anaacutelisis del Mercado de Anticonceptivos en Nicaragua Arlington Va USAID | PROYECTO DELIVER Orden de Trabajo 1

Resumen El anaacutelisis de segmentacioacuten de mercado constituye una de las herramientas principales para conocer el mercado de anticonceptivos visualizar doacutende se estaacuten focalizando los recursos e identificar problemas de acceso y equidad entre quintiles socio-econoacutemicos Este anaacutelisis muestra que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos pero que auacuten existen discrepancias en la tasa global de fecundidad (TGF) y en la tasa de prevalencia anticonceptiva (TPA) entre los grupos socio-econoacutemicos y entre los grupos geograacuteficos en Nicaragua Asimismo el nivel de educacioacuten tiene una influencia significativa en la TGF y en la TPA Por otro lado la necesidad insatisfecha alcanzoacute un 107 por ciento en 2006-07 y sobrepasoacute el 13 por ciento en el quintil maacutes pobre cuando se analizoacute la necesidad insatisfecha entre los grupos socio-econoacutemicos La necesidad insatisfecha es auacuten maacutes dispareja cuando se analiza el grupo de mujeres en edad feacutertil por edades las mujeres adolescentes (15-19) presentan una necesidad insatisfecha de maacutes del doble de la que presentan las mujeres mayores de 35 antildeos (167 comparado con 72 respectivamente)

A partir de estos resultados parece que las poblaciones de los quintiles maacutes bajos no tienen igualdad de acceso a todos los meacutetodos de planificacioacuten familiar y que sus necesidades no estaacuten siendo satisfechas completamente por los servicios existentes Por lo tanto las entidades que estaacuten trabajando en PFSR en Nicaragua deben esforzarse auacuten maacutes para expandir a todos los sectores de la poblacioacuten el acceso a los servicios e informacioacuten relacionados a la planificacioacuten familiar

La foto de la cubierta Responsable Farmacia IPSS Catalina Matagalpa Nicaragua

USAID | PROYECTO DELIVER John Snow Inc 1616 Fort Myer Drive 11th Floor Arlington VA 22209 USA Teacutelefono 703-528-7474 Fax 703-528-7480 Email askdeliverjsicom Internet deliverjsicom

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Los puntos de vista de los autores en este documento no representan necesariamente los puntos de vista de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional ni el gobierno de los Estados Unidos

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Resumen El anaacutelisis de segmentacioacuten de mercado constituye una de las herramientas principales para conocer el mercado de anticonceptivos visualizar doacutende se estaacuten focalizando los recursos e identificar problemas de acceso y equidad entre quintiles socio-econoacutemicos Este anaacutelisis muestra que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos pero que auacuten existen discrepancias en la tasa global de fecundidad (TGF) y en la tasa de prevalencia anticonceptiva (TPA) entre los grupos socio-econoacutemicos y entre los grupos geograacuteficos en Nicaragua Asimismo el nivel de educacioacuten tiene una influencia significativa en la TGF y en la TPA Por otro lado la necesidad insatisfecha alcanzoacute un 107 por ciento en 2006-07 y sobrepasoacute el 13 por ciento en el quintil maacutes pobre cuando se analizoacute la necesidad insatisfecha entre los grupos socio-econoacutemicos La necesidad insatisfecha es auacuten maacutes dispareja cuando se analiza el grupo de mujeres en edad feacutertil por edades las mujeres adolescentes (15-19) presentan una necesidad insatisfecha de maacutes del doble de la que presentan las mujeres mayores de 35 antildeos (167 comparado con 72 respectivamente)

A partir de estos resultados parece que las poblaciones de los quintiles maacutes bajos no tienen igualdad de acceso a todos los meacutetodos de planificacioacuten familiar y que sus necesidades no estaacuten siendo satisfechas completamente por los servicios existentes Por lo tanto las entidades que estaacuten trabajando en PFSR en Nicaragua deben esforzarse auacuten maacutes para expandir a todos los sectores de la poblacioacuten el acceso a los servicios e informacioacuten relacionados a la planificacioacuten familiar

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Resumen El anaacutelisis de segmentacioacuten de mercado constituye una de las herramientas principales para conocer el mercado de anticonceptivos visualizar doacutende se estaacuten focalizando los recursos e identificar problemas de acceso y equidad entre quintiles socio-econoacutemicos Este anaacutelisis muestra que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos pero que auacuten existen discrepancias en la tasa global de fecundidad (TGF) y en la tasa de prevalencia anticonceptiva (TPA) entre los grupos socio-econoacutemicos y entre los grupos geograacuteficos en Nicaragua Asimismo el nivel de educacioacuten tiene una influencia significativa en la TGF y en la TPA Por otro lado la necesidad insatisfecha alcanzoacute un 107 por ciento en 2006-07 y sobrepasoacute el 13 por ciento en el quintil maacutes pobre cuando se analizoacute la necesidad insatisfecha entre los grupos socio-econoacutemicos La necesidad insatisfecha es auacuten maacutes dispareja cuando se analiza el grupo de mujeres en edad feacutertil por edades las mujeres adolescentes (15-19) presentan una necesidad insatisfecha de maacutes del doble de la que presentan las mujeres mayores de 35 antildeos (167 comparado con 72 respectivamente)

A partir de estos resultados parece que las poblaciones de los quintiles maacutes bajos no tienen igualdad de acceso a todos los meacutetodos de planificacioacuten familiar y que sus necesidades no estaacuten siendo satisfechas completamente por los servicios existentes Por lo tanto las entidades que estaacuten trabajando en PFSR en Nicaragua deben esforzarse auacuten maacutes para expandir a todos los sectores de la poblacioacuten el acceso a los servicios e informacioacuten relacionados a la planificacioacuten familiar

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CONTENIDO

Introduccioacuten 1 Objetivos 3 Metodologiacutea Anaacutelisis de Quintiles 5 Hallazgos 7

Tasa Global de Fecundidad7 Prevalencia Anticonceptiva8 Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar 15 Fuente de Obtencion de Anticonceptivos19 Analisis de los Usuarios de Anticonceptivos con Seguro Medico 29 Intencion de Uso Futuro de Planificacioacuten Familiar 31

Anaacutelisis Geograacutefico de Datos de la ENDESA con el Sistema de Informacioacuten Geograacutefica (SIG) 33 Introduccioacuten33 Objetivos 33 Metodologiacutea y Hallazgos 34

Conclusiones51 Para Analizar 55 RETOS57 Documentos de Referencia59

Tablas Tabla 1 Tasa de Prevalencia Anticonceptiva Seguacuten Edad 2006-079 Tabla 2 Comparacioacuten de la TPA Urbana vs Rural 2006-07 11 Tabla 3 Tendencias en la TPA 1998 - 200712 Tabla 4 Uso de Anticonceptivos por Departamento 2006-0712 Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-0719 Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07 23

Graficas Graacutefica 1 Ubicacioacuten Geograacutefica de los Quintiles 2006-076 Graacutefica 2 Tendencia de la Tasa Global de Fecundidad 1992-20077 Graacutefica 3 Tasa Global de Fecundidad por Quintil 2006-078 Graacutefica 4 Tendencias en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva 1998-2006078 Graacutefica 5 Mezcla de Meacutetodos 1998-200710 Graacutefica 6 Mezcla de Meacutetodos por Area de Residencia 2006-0711 Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07 13 Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07 14 Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-0715

v

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-0716 Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-0717 Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-20060718 Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607 21 Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07 22 Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07 22 Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07 24 Graacutefica 17 Fuente de Orales por Quintil 2006-07 25 Graacutefica 18 Fuente de DIUs por Quintil 2006-07 26 Graacutefica 19 Fuente de Inyectables por Quintil 2006-07 26 Graacutefica 20 Fuente de Esterilizacioacuten por Quintil 2006-07 27 Graacutefica 21 Fuente de Condones por Quintil 2006-07 28 Graacutefica 22 Mezcla de Meacutetodos de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico29 Graacutefica 23 Distribucioacuten de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico por Fuente de Abastecimiento 2001 y 2006-07 30 Graacutefica 24 Distribucioacuten de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico por Meacutetodo y Fuente de Abastecimiento 2006-07 30 Graacutefica 25 Intencioacuten de Uso de PF en Mujeres no Usuarias 2001 y 2006-07 31 Graacutefica 26 Comparacioacuten de Brechas para Indicadores Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten por Departamento (ENDESA 2006-07)35 Graacutefica 27 Iacutendice de brechas para poblaciones con TPA baja alta necesidad insatisfecha de anticonceptivos alto porcentaje de poblacioacuten en Q1 y Q2 alto porcentaje de poblacioacuten sin educacioacuten y alto porcentaje de poblacioacuten indiacutegena 37

Anexos ANEXO 1 Comparacioacuten entre TPA y necesidad insatisfecha por departamento39 ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento40 ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento41 ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-0742 ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-0743 ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-0744 ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07 45 ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07 46 ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07 47 ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos 48

vi

SIGLAS

CMP Cliacutenica Meacutedica Previsional (del MINSA)

DAIA Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos

DIU dispositivo intra-uterino

EMP Empresa Meacutedica Previsional

ENDESA Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud

INSS Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social

IPPF International Planned Parenthood Federation

IPSS Instituciones proveedoras de servicios de salud (del INSS antes llamadas EMP)

MINSA Ministerio de Salud de Nicaragua

MUEF mujeres unidas en edad feacutertil

ONG organizacioacuten no gubernamental

PASMO Pan American Social Marketing Organization (Organizacioacuten de Mercadeo Social de Anticonceptivos y productos de salud reproductiva a nivel regional)

PF planificacioacuten familiar

PRB Population Reference Bureau

PROFAMILIA Asociacioacuten Pro-Bienestar de la Familia Nicaraguumlense

SIG Sistema de Informacioacuten Geograacutefica

TGF tasa global de fecundidad

TPA tasa de prevalencia anticonceptiva

UNDP Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo

UNFPA Fondo de Poblacioacuten de las Naciones Unidas

USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional

VIH Virus de Inmuno-deficiencia Humana

vii

viii

INTRODUCCIOacuteN

En Nicaragua los indicadores de salud reproductiva muestran una combinacioacuten de grandes eacutexitos pero tambieacuten grandes retos Por ejemplo la tasa global de fecundidad (TGF) estaacute en el promedio de la regioacuten y el uso de anticonceptivos especialmente de meacutetodos modernos es bastante alto a pesar de que un poco maacutes del 40 por ciento de la poblacioacuten vive en aacutereas rurales de difiacutecil acceso mientras que el 60 por ciento restante vive en aacutereas urbanas

No obstante solamente 67 por ciento de los nacimientos son atendidos por personal calificado comparado con 82 por ciento en toda la regioacuten de Ameacuterica Latina y el Caribe (Population Reference Bureau - PRB) Durante su vida reproductiva la probabilidad de una mujer en Nicaragua de fallecer por muerte materna es de 1 en 150 (PRB 2008) y la tasa de mortalidad infantil se situacutea en 29 por cada 1000 nacidos vivos (PRB 2008) la cual es mayor que en muchos paiacuteses de la regioacuten

La expectativa de vida al nacer es alta tanto para hombres como para mujeres situaacutendose en 71 antildeos (edades 15-49) y la prevalencia de VIH en la poblacioacuten adulta (edades 15-49) es bastante baja situaacutendose en 02 por ciento (PRB 2008) Nicaragua estaacute clasificada en el nuacutemero 120 del Iacutendice de Desarrollo Humano del UNDP (entre 179 paiacuteses UNDP) con un Ingreso Nacional Bruto (INB) expresado como la paridad del poder adquisitivo (PPA) de $2080 (PRB) Casi la mitad de la poblacioacuten (46 por ciento) estaba viviendo bajo la liacutenea de pobreza en 2001 (WDI 2008) Una de las claves para mejorar estos indicadores de salud y de desarrollo es asegurarle a la poblacioacuten el acceso confiable a servicios y suministros de salud reproductiva de alta calidad incluyendo anticonceptivos Esta meta es conocida como disponibilidad asegurada de insumos de salud reproductiva mdash o de anticonceptivos conocida como DAIA en la Regioacuten

Desde el antildeo 2004 Nicaragua viene realizando importantes esfuerzos para mejorar la disponibilidad asegurada de insumos anticonceptivos en el paiacutes Primero con la creacioacuten de un comiteacute nacional de DAIA y el establecimiento de reuniones regulares mensuales de dicho comiteacute Este es responsable de abogar para que las instituciones miembro asignen un adecuado financiamiento para la adquisicioacuten de anticonceptivos y de impulsar a cada institucioacuten a que analice su capacidad operativa financiera y de servicios para focalizar los recursos de acuerdo con dicha capacidad El comiteacute estaacute conformado principalmente por las siguientes instituciones Ministerio de Salud (MINSA como coordinador) USAID UNFPA PROFAMILIA (afiliado a la IPPF) INSS (Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) PASMO y otros En las reuniones mensuales los participantes discuten los aspectos criacuteticos que afectan la capacidad de las instituciones para proveer servicios de PF asiacute como en la adquisicioacuten las barreras legales que afectan los procesos de adquisicioacuten y la provisioacuten de servicios entre otros

Asimismo el Ministerio de Salud (MINSA) establecioacute en el antildeo 2006 una liacutenea presupuestaria asegurada dentro del presupuesto nacional de Nicaragua para la compra de anticonceptivos Por otro lado USAID ha desarrollado un plan de graduacioacuten que contempla el cese de donaciones para el antildeo 2009 Debido a esta estrategia de retiro gradual de donaciones el gobierno ha iniciado la compra de anticonceptivos con fondos del gobierno y asegurar asiacute la disponibilidad de insumos anticonceptivos en sus unidades de salud Por otro lado el MINSA ha firmado un convenio de adquisicioacuten con el UNFPA para garantizar la compra de anticonceptivos de alta calidad a precios competitivos Dentro de este esfuerzo el comiteacute DAIA ha elaborado el plan de trabajo de DAIA 2009- 2011 retomando todos los avances logrados en los ultimos tres antildeos y enfocaacutendose en las

1

prioridades del paiacutes dentro del aacuterea de Salud Sexual y Reproductiva continuando con el eacutenfasis en Planificacioacuten Familiar

El presente informe se enfoca especiacuteficamente en el anaacutelisis de la demanda y en el uso de anticonceptivos en Nicaragua entre los antildeos 2001 al 2007 presentando un anaacutelisis de la mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Tambieacuten se hace un repaso de las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos para los usuarios de los diferentes proveedores clave de servicios de planificacioacuten familiar en el paiacutes para ayudar a comprender de quieacutenes y de doacutende estaacuten obteniendo los anticonceptivos los usuarios El informe tambieacuten analiza a los usuarios de anticonceptivos que tienen seguro privado u otro seguro por meacutetodo y fuente de obtencioacuten para entender mejor el mercado de planificacioacuten familiar entre estos usuarios Finalmente en este informe tambieacuten se hace un anaacutelisis de las tendencias futuras en el uso de anticonceptivos

La mayoriacutea de estos indicadores se analizan en detalle teniendo en cuenta el estatus socioshyeconoacutemico ubicacioacuten geograacutefica edad y nivel de educacioacuten para obtener una perspectiva maacutes clara del perfil de quienes hacen uso de planificacioacuten familiar y comprender mejor el mercado de anticonceptivos Este entendimiento detallado del mercado es de gran utilidad para mejorar la asignacioacuten de los recursos fortalecer los esfuerzos para aumentar el acceso a la planificacioacuten familiar y para ayudar con la estimacioacuten de necesidades futuras tanto de insumos como de recursos Esta informacioacuten tambieacuten puede ser utilizada para dar soporte a la estrategia de planificacioacuten familiar con el fin de mejorar la equidad en el acceso a la planificacioacuten familiar en todo el paiacutes

2

OBJETIVOS

El objetivo primordial de este estudio es contribuir al fortalecimiento de la DAIA y la equidad en el acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y anticonceptivos en el paiacutes Al entender y a su vez mejorar la asignacioacuten de los recursos el acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar de alta calidad puede ser mejorado Tambieacuten es importante que el paiacutes continuacutee mirando hacia las necesidades y requerimientos futuros de anticonceptivos asiacute como sus necesidades financieras en preparacioacuten para el retiro futuro del apoyo de anticonceptivos por parte de los donantes

Seguacuten lo mencionado anteriormente los objetivos especiacuteficos de este anaacutelisis son

Entender mejor las necesidades de las usuarias

Ayudar a ser maacutes eficaces y eficientes en el uso de los recursos asignados por cada institucioacuten para la prestacioacuten de servicios de planificacioacuten familiar y cubrir las necesidades de la poblacioacuten logrando mayor cobertura

Pensar en estrategias para el mejoramiento del acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar en toda la poblacioacuten

Buscar y asignar los recursos adecuados para cubrir las necesidades futuras de PF en el paiacutes

3

4

METODOLOGIacuteA ANAacuteLISIS DE QUINTILES

La metodologiacutea utilizada para este estudio incluye un anaacutelisis secundario de la informacioacuten de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) de los antildeos 2001 y 2006-07 Estos datos incluyendo la tasa de prevalencia anticonceptiva (TPA) la mezcla de meacutetodos la necesidad insatisfecha y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos son analizadas en mayor detalle por quintil socio-econoacutemico el cual provee un indicador aproximado del estatus socio-econoacutemico de las usuarias Esto brinda un panorama maacutes claro y maacutes completo del mercado nacional de anticonceptivos

Para la ENDESA 2006-07 se observaron las caracteriacutesticas de los hogares incluyendo la calidad de vivienda servicios sanitarios y la disponibilidad de bienes claves como por ejemplo radio refrigerador medios de transporte etc A estas caracteriacutesticas se les asignaron puntajes y se convirtieron en un iacutendice Los hogares fueron posteriormente clasificados dentro de este iacutendice como una manera de medir su nivel socio econoacutemico Los hogares fueron posteriormente agrupados dentro de 5 grupos iguales o quintiles (Q) cada uno de los cuales representa al 20 por ciento de la poblacioacuten

Con base en lo anterior podemos decir que

Q1 representa los extremadamente pobres

Q2 tambieacuten se consideran pobres la mayoriacutea de ellos estaacuten debajo de la liacutenea de pobreza

Q3 son personas de ingresos medios que se encuentran alrededor de la liacutenea de pobreza

Q4 estaacute conformado por personas que pueden tener ingresos excedentes para cubrir sus necesidades baacutesicas y adquirir bienes clave

Q5 es el quintil con mayores ingresos e incluye una gran variabilidad en cuanto al nivel de ingresos

5

Graacutefica 1 Ubicacioacuten Geograacutefica de los Quintiles 2006-07

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

946

654

348

95 31

Rural

Urbana

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

La Graacutefica 1 muestra la distribucioacuten de estos quintiles socio-econoacutemicos por aacuterea geograacutefica (urbana y rural) en Nicaragua No sorprende que la gran mayoriacutea del quintil maacutes pobre vive en aacutereas rurales mientras que la gran mayoriacutea del quintil maacutes rico vive en aacutereas urbanas Un porcentaje muy bajo ndash solo 5 por cientomdash del quintil maacutes pobre vive en aacutereas urbanas y un porcentaje mucho maacutes pequentildeo auacuten mdash solo el 3 por cientomdashdel quintil maacutes rico vive en aacutereas rurales En su mayoriacutea el quintil 4 estaacute compuesto por personas que residen en aacutereas urbanas (90 por ciento) El quintil 2 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea rural (65 por ciento) mientras que el quintil 3 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea urbana (tambieacuten 65 por ciento) Por lo tanto es entre estos dos quintiles (2 y 3) que la poblacioacuten parece migrar entre las zonas rurales y las zonas urbanas Obviamente esto tiene implicaciones para los planificadores de los programas de salud quienes desean alcanzar a los segmentos maacutes pobres de la poblacioacuten puesto que la mayoriacutea viven en las aacutereas rurales del paiacutes

En general en Nicaragua aproximadamente el 40 por ciento de la poblacioacuten vive en aacutereas rurales y el 60 por ciento en aacutereas urbanas Por lo tanto asegurar la DAIA en Nicaragua significa asegurar el acceso a la planificacioacuten familiar en todo el paiacutes desde las comunidades maacutes pequentildeas hasta las ciudades maacutes grandes

Un anaacutelisis de la segmentacioacuten del mercado incentiva a una asignacioacuten maacutes eficiente de los recursos promoviendo a que los recursos del sector puacuteblico sean reservados para los grupos maacutes pobres quienes no pueden pagar por los anticonceptivos Se puede fomentar entre los grupos maacutes ricos a que acudan a las fuentes privadas donde deberiacutean pagar por los servicios e insumos Este enfoque de direccionar los recursos del sector puacuteblico y privado promueve la DAIA permitiendo asiacute una asignacioacuten maacutes efectiva y eficiente de los recursos en la medida que se asegura el acceso a toda la poblacioacuten

6

HALLAZGOS

El siguiente anaacutelisis presenta los indicadores claves sobre fecundidad demanda de anticonceptivos uso necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por parte de los usuarios por meacutetodo por ubicacioacuten urbanarural por nivel de educacioacuten por edad y por quintil socio-econoacutemico como se describioacute anteriormente

Tasa Global de Fecundidad La Tasa Global de Fecundidad (TGF) en Nicaragua ha declinado un 41 por ciento en 15 antildeos de 46 hijos por mujer en 1992 hasta 27 en 2007 Para el antildeo 2006-07 la TGF fue 22 en zonas urbanas y 35 en zonas rurales Sin embargo la disparidad en la TGF es auacuten mayor en las mujeres seguacuten su nivel de educacioacuten La TGF en las mujeres con educacioacuten superior es solamente 16 mientras que la TGF es maacutes del doble (44) en aquellas mujeres que no han tenido educacioacuten formal A pesar de esta diferencia entre las mujeres con educacioacuten superior versus las que no han tenido acceso a educacioacuten formal esta disminucioacuten global refleja el incremento en el uso de anticonceptivos durante el mismo periacuteodo especialmente de meacutetodos anticonceptivos modernos

Graacutefica 2 Tendencia de la Tasa Global de Fecundidad 1992-2007

5

45

4

35

3

25

2

15

1

05

0

46

39

33

27

1992-93 1998 2001 2006-07

Mirando la TGF por quintiles para 2006-07 tambieacuten se ve una tendencia con los extremadamente pobres (Q1) con una TGF de 45 y el quintil maacutes rico (Q5) con una TGF de 18 Esta diferencia en la TGF entre el quintil maacutes alto y el maacutes bajo refleja la misma tendencia en el uso de anticonceptivos en todos los quintiles Esto demuestra la necesidad de analizar las diferencias en estos importantes indicadores por quintil socio-econoacutemico e investigar las razones de las discrepancias Este anaacutelisis ayudaraacute a determinar si estas diferencias son debido a un acceso desigual a la planificacioacuten familiar y si ciertos grupos de poblacioacuten estaacuten siendo desatendidos

7

Graacutefica 3 Tasa Global de Fecundidad por Quintil 2006-07

5

4

3

2

1

0

45

30 26

19 18

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Prevalencia Anticonceptiva Junto con la disminucioacuten en la TGF que vimos anteriormente se ha presentado un incremento en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva (TPA) total entre las mujeres en unioacuten de 603 por ciento en 1998 a 724 por ciento en 2006-07 un aumento de 20 por ciento en menos de diez antildeos En aacutereas rurales el incremento en la TPA fue incluso maacutes significativo pasando de 52 a 70 por ciento o sea un incremento de 34 por ciento en menos de 10 antildeos Si bien la TPA total es mayor en aacutereas urbanas que en aacutereas rurales el uso de anticonceptivos ha venido creciendo notablemente tanto en aacutereas rurales como urbanas desde 1998

Graacutefica 4 Tendencias en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva 1998-200607

80

70

60

50

40

30

20

10

0

60 57

26

66

52

6966

25

71

60

72

26

75

7070

Total

Meacutetodos modernos

Meacutetodos tradicionales

Urbana

Rural

1998 2001 2006-07

La disparidad en el uso de anticonceptivos por nivel de educacioacuten es muy evidente en los resultados de la ENDESA En el antildeo 2001 la TPA entre las mujeres con un nivel de educacioacuten superior era 73 por ciento o sea 40 por ciento maacutes alto que las mujeres sin educacioacuten (TPA de 52 por ciento) Esta

8

disparidad disminuyoacute seguacuten la ENDESA de 2006-07 a solo un 20 por ciento de diferencia entre mujeres con un nivel de educacioacuten superior (TPA de 79 por ciento) comparado con las mujeres sin educacioacuten (TPA de 66 por ciento) Sin embargo la diferencia es auacuten significativa

Adicionalmente la disparidad entre los grupos por edad es tambieacuten muy evidente La siguiente tabla muestra la TPA total por grupos de edades en las mujeres en edad reproductiva no unidas pero sexualmente activas y las mujeres actualmente unidas de acuerdo con la ENDESA 2006-07 La TPA total para cada una de estas dos clasificaciones de mujeres es similar o sea 724 por ciento y 765 por ciento respectivamente Sin embargo es claro que el uso es particularmente bajo entre las mujeres adolescentes entre 15-19 antildeos en ambos grupos e incluso entre las mujeres joacutevenes casadas entre 20-24 antildeos El uso muy bajo entre las mujeres adolescentes que estaacuten sexualmente activas sugiere que eacutestas no tienen un acceso equitativo a los servicios de planificacioacuten familiar y que enfrentan ciertas barreras para el uso de meacutetodos en mayor grado que aquellas mujeres cuyas edades oscilan entre los 20 y 40 antildeos quienes muestran mayor uso de meacutetodos anticonceptivos Aunque el uso de anticonceptivos entre las mujeres joacutevenes casadas o unidas es tambieacuten mucho maacutes bajo que en los grupos de mujeres mayores es posible que dichas mujeres joacutevenes escojan no usar anticonceptivos porque desean quedar embarazadas no obstante la tasa tan baja entre las mujeres maacutes joacutevenes (edad 15-19) implica interrogantes acerca del acceso falta de informacioacuten y barreras que estas mujeres joacutevenes pueden estar encarando para el uso de planificacioacuten familiar

Tabla 1 Tasa de Prevalencia Anticonceptiva Seguacuten Edad 2006-07

Edad No Unidas Sexualmente Activas Actualmente Unidas

15-19 589 611 20-24 818 705 25-29 808 744 30-34 774 775 35-39 738 789 40-44 877 755 45-49 NA 618

Para las mujeres actualmente unidas el meacutetodo maacutes utilizado por las mujeres en edades de 15-29 antildeos es de lejos el inyectable en cambio para las mujeres mayores de 30 antildeos en unioacuten el meacutetodo preferido es la esterilizacioacuten femenina Es asiacute como la mayoriacutea de mujeres de este grupo hacen una decisioacuten consciente de finalizar su nuacutemero de partos mediante el uso de un meacutetodo permanente La tendencia es similar entre mujeres no unidas pero sexualmente activas Para dichas mujeres con edades entre 15 y 24 antildeos la piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado los inyectables entre las mujeres de 25-29 y de nuevo la esterilizacioacuten femenina entre las mujeres de 30 a 44

En resumen la disminucioacuten en la TGF y el incremento en la TPA se reflejan en un cierto nuacutemero de tendencias encontradas durante el periodo 1998 y 2007

1 La TPA para los meacutetodos modernos se incrementoacute de 574 a 698 (+22)

2 La no utilizacioacuten de anticonceptivos disminuyoacute de 397 a 276 (-31)

3 La TPA para los meacutetodos tradicionales se mantiene muy baja y no ha cambiado durante este periacuteodo

4 El incremento en porcentaje de la La TPA entre 1998 y 2006-07 fue significativo en la zona urbana y auacuten maacutes en la zona rural maacutes de 14 por ciento y maacutes de 34 por ciento respectivamente

9

5 La TPA es mucho mayor entre las mujeres que cuentan con educacioacuten superior que entre aquellas que no tienen ninguna educacioacuten o solo cuentan con un nivel educativo bajo Eso se observa en los datos de 2001 y 2006-07

6 La TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se observa en los datos de 2001 y 2006-07

A pesar que la TPA ha crecido significativamente entre 1998 (603) y el 2007 (724) las tasas de prevalencia de uso de esterilizacioacuten femenina y ciclos orales se han mantenido relativamente constantes Sin embargo con este incremento en el uso de meacutetodos modernos el uso de inyectables aumentoacute considerablemente del 52 por ciento en 1998 a 234 por ciento de mujeres casadas en edad reproductiva mientras que el uso del DIU ha disminuiacutedo del 91 por ciento a 34 por ciento Tambieacuten el uso del condoacuten aumentoacute durante este periacuteodo de 26 por ciento a 38 por ciento Como resultado de estos cambios la mezcla de meacutetodos ha variado ligeramente ya que los inyectables han tomado una parte importante de la mezcla anticonceptiva en el antildeo 2007 en contraste con los DIUs los ciclos orales y la esterilizacioacuten femenina que muestran una participacioacuten mucho menor que la del antildeo 1998

Graacutefica 5 Mezcla de Meacutetodos 1998-2007

100

90

80

70

261

139

91

52

26 17 26

243

135

34

234

38 14 27

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos 60

Condoacuten masculino

50 Inyeccioacuten

DIU 40

Piacuteldora

30 Esterfemenina

20

10

0

1998 2005-06

Nota Los nuacutemeros que aparecen en las barras representan la prevalencia anticonceptiva y no los porcentajes de mezcla de meacutetodos

Estaacute claro que las mujeres nicaraguumlenses estaacuten cambiando de la no utilizacioacuten al uso de planificacioacuten familiar y a meacutetodos modernos maacutes efectivos Por otro lado las principales razones presentadas en la ENDESA 2006-07 para sustentar el hecho que las mujeres no estaacuten usando planificacioacuten familiar incluyen estar embarazadas (278 por ciento) menopaacuteusicasub-fecundaoperada (224 por ciento) desea embarazo (116 por ciento) el miedo a efectos colateralestuvo efectos (95 por ciento) post partoamamantamiento (58 por ciento) y otras razones no identificadas (58 por ciento) Algunas de estas razones para la no utilizacioacuten pudieran ser tratadas a traveacutes de informacioacuten educacioacuten y programas de comunicacioacuten maacutes completos que provean a la poblacioacuten con la informacioacuten sobre los beneficios de la planificacioacuten familiar el espaciamiento de los nacimientos y de los potenciales pero manejables efectos secundarios Por otro lado los temas como la falta de conocimiento de las

10

mujeres sobre los meacutetodos o fuentes de anticonceptivos la oposicioacuten del compantildeero o de la religioacuten la accesibilidad geograacutefica y econoacutemica no fueron tomados en cuenta como barreras importantes al uso de planificacioacuten familiar

En la Tabla 2 hay una diferencia relativamente insignificante en el uso de meacutetodos modernos entre las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes sin embargo el uso es mayor en aacutereas urbanas tanto para meacutetodos modernos como tradicionales Resulta muy interesante observar que el uso de meacutetodos tradicionales en el aacuterea urbana es maacutes del doble que en aacutereas rurales Sin embargo el no uso es mayor en aacutereas rurales

Tabla 2 Comparacioacuten de la TPA Urbana vs Rural 2006-07

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

TPA meacutetodos tradicionales No usa

Urbana 749 713 36 251

Rural 695 68 15 305

Total 724 698 27 276

La graacutefica 6 muestra la mezcla de meacutetodos para las aacutereas rural y urbana Los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten femenina y el DIU son claramente muy populares y utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas al igual que los condones e incluso los meacutetodos tradicionales En contraste los inyectables representan un porcentaje mucho maacutes alto dentro de la mezcla de meacutetodos utilizada por las mujeres en el aacuterea rural

Graacutefica 6 Mezcla de Meacutetodos por Area de Residencia 2006-07

100

90

80

70

289

183

19

294 Meacutetodos tradicionales

60 Condoacuten masculino

Inyeccioacuten 50

DIU 40 Piacuteldora

Esterfemenina 30

20

10

0

Urbana Rural

En la Tabla 3 se presentan las tendencias a traveacutes del tiempo mostrando que ha habido un incremento del 13 por ciento en la TPA en las aacutereas urbanas y ha habido un incremento importante del 34 por ciento en las aacutereas rurales pasando del 52 por ciento a 70 por ciento de 1998 al 2007 La poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

11

Tabla 3 Tendencias en la TPA 1998 - 2007

1998 2001 2006-07

Urbana 66 71 749

Rural 52 60 695

Total 605 69 724

Los datos de TPA por departamento tambieacuten muestran una tendencia interesante en cuanto al uso en las diferentes areas del paiacutes La Tabla 4 muestra la TPA para meacutetodos modernos y la TPA por departamento La TPA para meacutetodos modernos variacutea desde 56 por ciento en la RAAN hasta un 77 por ciento en Riacuteo San Juan y un 76 por ciento en Chontales En cuanto a la TPA total eacutesta variacutea desde 57 por ciento tambieacuten en la RAAN hasta un 79 por ciento nuevamente en Riacuteo San Juan y 77 por ciento en Chontales Estas tasas indican nuevamente bajas tasas de uso de meacutetodos tradicionales en todos los departamentos los cuales van desde un 1 por ciento en Chontales y RAAS hasta un 5 por ciento en Masaya y un 4 por ciento en Managua Los mayores niveles educativos y los quintiles maacutes altos son los que presentan mayor uso de meacutetodos tradicionales debido a que tienen mayor acceso a servicios de consejeriacutea que les permita identificar las ventajas del uso de meacutetodos no hormonales como son los tradicionales que son maacutes inocuos en comparacioacuten con el resto de anticonceptivos aunque su eficacia sea menor

Tabla 4 Uso de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento TPA Meacutetodos Modernos TPA Cualquier Meacutetodo

Nueva Segovia 7183 7404

Jinotega 6242 6346

Madriz 6418 6817

Esteliacute 7338 7508

Chinandega 7069 7402

Leoacuten 7154 7371

Matagalpa 6682 6876

Boaco 7295 7425

Managua 7202 7618

Masaya 6857 7341

Chontales 7568 7666

Granada 7304 7555

Carazo 722 7556

Rivas 7394 7512

Riacuteo San Juan 7705 7855

RAAN 5589 5713

RAAS 7023 7121

12

Desglosando el uso de anticonceptivos como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 por quintiles socio-econoacutemicos la TPA es maacutes alta en los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos (Q5 TPA es 786) que en los quintiles maacutes bajos (Q1 TPA es 652) La TPA para las mujeres en el quintil maacutes alto es 21 por ciento maacutes alta que para las mujeres en el quintil maacutes bajo lo cual representa una diferencia bien significativa entre las mujeres de los quintiles maacutes ricos y las de los quintiles maacutes pobres de Nicaragua La TPA total por quintil se muestra en la parte inferior del graacutefico

Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07

126 219

286 287 324 126

136 153 137 123

329

27 221 193 135

348 302 253 245 214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 No usa

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TPA 65 TPA 70 TPA 75 TPA 76 TPA 79

Es tambieacuten claro que los meacutetodos permanentes y de largo plazo como la esterilizacioacuten femenina y el DIU junto con los condones tienen una mejor aceptacioacuten entre los quintiles maacutes ricos mientras que los inyectables son mucho maacutes populares entre los quintiles maacutes pobres Las piacuteldoras son utilizadas casi por igual en todos los quintiles Es interesante observar que los meacutetodos tradicionales son maacutes populares entre las mujeres de los quintiles altos siendo que las mujeres del quintil 5 tienen cuatro veces maacutes probabilidades de usar un meacutetodo tradicional que las mujeres del quintil 1 La no utilizacioacuten es maacutes alta entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos Esto pudiera ser un reflejo del acceso a los anticonceptivos y especiacuteficamente a los meacutetodos cliacutenicos ya que los quintiles maacutes altos tienen una probabilidad maacutes alta de ser urbanos y los quintiles maacutes pobres de ser rurales Por lo tanto las mujeres en los quintiles maacutes ricos (en gran parte provenientes de las aacutereas urbanas) tienen mejor acceso a los meacutetodos cliacutenicos mientras que las mujeres en los quintiles maacutes bajos (provenientes en su mayoriacutea de las aacutereas rurales) tienen menor acceso a los meacutetodos cliacutenicos de largo plazo que son maacutes caros y tienen mayor acceso a los meacutetodos menos costosos y no cliacutenicos

La siguiente graacutefica muestra los mismos datos pero tomando en cuenta estrictamente a los usuarios de planificacioacuten familiar (es decir excluyendo a los no usuarios) La tendencia maacutes notable en la mezcla de meacutetodos en todos los quintiles en Nicaragua como se mencionoacute anteriormente es que los inyectables representan una proporcioacuten mucho mayor dentro de la mezcla de meacutetodos en los quintiles maacutes bajos mientras que los meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes tales como los DIUs y la esterilizacioacuten femenina representan una proporcioacuten mayor dentro de la mezcla de meacutetodos para los quintiles maacutes altos Como se observoacute anteriormente los inyectables son maacutes utilizados por las mujeres en las aacutereas rurales quienes representan la mayoriacutea de mujeres en los quintiles maacutes bajos

13

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

14

Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

15

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

16

Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-0716 Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-0717 Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-20060718 Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607 21 Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07 22 Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07 22 Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07 24 Graacutefica 17 Fuente de Orales por Quintil 2006-07 25 Graacutefica 18 Fuente de DIUs por Quintil 2006-07 26 Graacutefica 19 Fuente de Inyectables por Quintil 2006-07 26 Graacutefica 20 Fuente de Esterilizacioacuten por Quintil 2006-07 27 Graacutefica 21 Fuente de Condones por Quintil 2006-07 28 Graacutefica 22 Mezcla de Meacutetodos de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico29 Graacutefica 23 Distribucioacuten de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico por Fuente de Abastecimiento 2001 y 2006-07 30 Graacutefica 24 Distribucioacuten de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico por Meacutetodo y Fuente de Abastecimiento 2006-07 30 Graacutefica 25 Intencioacuten de Uso de PF en Mujeres no Usuarias 2001 y 2006-07 31 Graacutefica 26 Comparacioacuten de Brechas para Indicadores Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten por Departamento (ENDESA 2006-07)35 Graacutefica 27 Iacutendice de brechas para poblaciones con TPA baja alta necesidad insatisfecha de anticonceptivos alto porcentaje de poblacioacuten en Q1 y Q2 alto porcentaje de poblacioacuten sin educacioacuten y alto porcentaje de poblacioacuten indiacutegena 37

Anexos ANEXO 1 Comparacioacuten entre TPA y necesidad insatisfecha por departamento39 ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento40 ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento41 ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-0742 ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-0743 ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-0744 ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07 45 ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07 46 ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07 47 ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos 48

vi

SIGLAS

CMP Cliacutenica Meacutedica Previsional (del MINSA)

DAIA Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos

DIU dispositivo intra-uterino

EMP Empresa Meacutedica Previsional

ENDESA Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud

INSS Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social

IPPF International Planned Parenthood Federation

IPSS Instituciones proveedoras de servicios de salud (del INSS antes llamadas EMP)

MINSA Ministerio de Salud de Nicaragua

MUEF mujeres unidas en edad feacutertil

ONG organizacioacuten no gubernamental

PASMO Pan American Social Marketing Organization (Organizacioacuten de Mercadeo Social de Anticonceptivos y productos de salud reproductiva a nivel regional)

PF planificacioacuten familiar

PRB Population Reference Bureau

PROFAMILIA Asociacioacuten Pro-Bienestar de la Familia Nicaraguumlense

SIG Sistema de Informacioacuten Geograacutefica

TGF tasa global de fecundidad

TPA tasa de prevalencia anticonceptiva

UNDP Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo

UNFPA Fondo de Poblacioacuten de las Naciones Unidas

USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional

VIH Virus de Inmuno-deficiencia Humana

vii

viii

INTRODUCCIOacuteN

En Nicaragua los indicadores de salud reproductiva muestran una combinacioacuten de grandes eacutexitos pero tambieacuten grandes retos Por ejemplo la tasa global de fecundidad (TGF) estaacute en el promedio de la regioacuten y el uso de anticonceptivos especialmente de meacutetodos modernos es bastante alto a pesar de que un poco maacutes del 40 por ciento de la poblacioacuten vive en aacutereas rurales de difiacutecil acceso mientras que el 60 por ciento restante vive en aacutereas urbanas

No obstante solamente 67 por ciento de los nacimientos son atendidos por personal calificado comparado con 82 por ciento en toda la regioacuten de Ameacuterica Latina y el Caribe (Population Reference Bureau - PRB) Durante su vida reproductiva la probabilidad de una mujer en Nicaragua de fallecer por muerte materna es de 1 en 150 (PRB 2008) y la tasa de mortalidad infantil se situacutea en 29 por cada 1000 nacidos vivos (PRB 2008) la cual es mayor que en muchos paiacuteses de la regioacuten

La expectativa de vida al nacer es alta tanto para hombres como para mujeres situaacutendose en 71 antildeos (edades 15-49) y la prevalencia de VIH en la poblacioacuten adulta (edades 15-49) es bastante baja situaacutendose en 02 por ciento (PRB 2008) Nicaragua estaacute clasificada en el nuacutemero 120 del Iacutendice de Desarrollo Humano del UNDP (entre 179 paiacuteses UNDP) con un Ingreso Nacional Bruto (INB) expresado como la paridad del poder adquisitivo (PPA) de $2080 (PRB) Casi la mitad de la poblacioacuten (46 por ciento) estaba viviendo bajo la liacutenea de pobreza en 2001 (WDI 2008) Una de las claves para mejorar estos indicadores de salud y de desarrollo es asegurarle a la poblacioacuten el acceso confiable a servicios y suministros de salud reproductiva de alta calidad incluyendo anticonceptivos Esta meta es conocida como disponibilidad asegurada de insumos de salud reproductiva mdash o de anticonceptivos conocida como DAIA en la Regioacuten

Desde el antildeo 2004 Nicaragua viene realizando importantes esfuerzos para mejorar la disponibilidad asegurada de insumos anticonceptivos en el paiacutes Primero con la creacioacuten de un comiteacute nacional de DAIA y el establecimiento de reuniones regulares mensuales de dicho comiteacute Este es responsable de abogar para que las instituciones miembro asignen un adecuado financiamiento para la adquisicioacuten de anticonceptivos y de impulsar a cada institucioacuten a que analice su capacidad operativa financiera y de servicios para focalizar los recursos de acuerdo con dicha capacidad El comiteacute estaacute conformado principalmente por las siguientes instituciones Ministerio de Salud (MINSA como coordinador) USAID UNFPA PROFAMILIA (afiliado a la IPPF) INSS (Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) PASMO y otros En las reuniones mensuales los participantes discuten los aspectos criacuteticos que afectan la capacidad de las instituciones para proveer servicios de PF asiacute como en la adquisicioacuten las barreras legales que afectan los procesos de adquisicioacuten y la provisioacuten de servicios entre otros

Asimismo el Ministerio de Salud (MINSA) establecioacute en el antildeo 2006 una liacutenea presupuestaria asegurada dentro del presupuesto nacional de Nicaragua para la compra de anticonceptivos Por otro lado USAID ha desarrollado un plan de graduacioacuten que contempla el cese de donaciones para el antildeo 2009 Debido a esta estrategia de retiro gradual de donaciones el gobierno ha iniciado la compra de anticonceptivos con fondos del gobierno y asegurar asiacute la disponibilidad de insumos anticonceptivos en sus unidades de salud Por otro lado el MINSA ha firmado un convenio de adquisicioacuten con el UNFPA para garantizar la compra de anticonceptivos de alta calidad a precios competitivos Dentro de este esfuerzo el comiteacute DAIA ha elaborado el plan de trabajo de DAIA 2009- 2011 retomando todos los avances logrados en los ultimos tres antildeos y enfocaacutendose en las

1

prioridades del paiacutes dentro del aacuterea de Salud Sexual y Reproductiva continuando con el eacutenfasis en Planificacioacuten Familiar

El presente informe se enfoca especiacuteficamente en el anaacutelisis de la demanda y en el uso de anticonceptivos en Nicaragua entre los antildeos 2001 al 2007 presentando un anaacutelisis de la mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Tambieacuten se hace un repaso de las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos para los usuarios de los diferentes proveedores clave de servicios de planificacioacuten familiar en el paiacutes para ayudar a comprender de quieacutenes y de doacutende estaacuten obteniendo los anticonceptivos los usuarios El informe tambieacuten analiza a los usuarios de anticonceptivos que tienen seguro privado u otro seguro por meacutetodo y fuente de obtencioacuten para entender mejor el mercado de planificacioacuten familiar entre estos usuarios Finalmente en este informe tambieacuten se hace un anaacutelisis de las tendencias futuras en el uso de anticonceptivos

La mayoriacutea de estos indicadores se analizan en detalle teniendo en cuenta el estatus socioshyeconoacutemico ubicacioacuten geograacutefica edad y nivel de educacioacuten para obtener una perspectiva maacutes clara del perfil de quienes hacen uso de planificacioacuten familiar y comprender mejor el mercado de anticonceptivos Este entendimiento detallado del mercado es de gran utilidad para mejorar la asignacioacuten de los recursos fortalecer los esfuerzos para aumentar el acceso a la planificacioacuten familiar y para ayudar con la estimacioacuten de necesidades futuras tanto de insumos como de recursos Esta informacioacuten tambieacuten puede ser utilizada para dar soporte a la estrategia de planificacioacuten familiar con el fin de mejorar la equidad en el acceso a la planificacioacuten familiar en todo el paiacutes

2

OBJETIVOS

El objetivo primordial de este estudio es contribuir al fortalecimiento de la DAIA y la equidad en el acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y anticonceptivos en el paiacutes Al entender y a su vez mejorar la asignacioacuten de los recursos el acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar de alta calidad puede ser mejorado Tambieacuten es importante que el paiacutes continuacutee mirando hacia las necesidades y requerimientos futuros de anticonceptivos asiacute como sus necesidades financieras en preparacioacuten para el retiro futuro del apoyo de anticonceptivos por parte de los donantes

Seguacuten lo mencionado anteriormente los objetivos especiacuteficos de este anaacutelisis son

Entender mejor las necesidades de las usuarias

Ayudar a ser maacutes eficaces y eficientes en el uso de los recursos asignados por cada institucioacuten para la prestacioacuten de servicios de planificacioacuten familiar y cubrir las necesidades de la poblacioacuten logrando mayor cobertura

Pensar en estrategias para el mejoramiento del acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar en toda la poblacioacuten

Buscar y asignar los recursos adecuados para cubrir las necesidades futuras de PF en el paiacutes

3

4

METODOLOGIacuteA ANAacuteLISIS DE QUINTILES

La metodologiacutea utilizada para este estudio incluye un anaacutelisis secundario de la informacioacuten de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) de los antildeos 2001 y 2006-07 Estos datos incluyendo la tasa de prevalencia anticonceptiva (TPA) la mezcla de meacutetodos la necesidad insatisfecha y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos son analizadas en mayor detalle por quintil socio-econoacutemico el cual provee un indicador aproximado del estatus socio-econoacutemico de las usuarias Esto brinda un panorama maacutes claro y maacutes completo del mercado nacional de anticonceptivos

Para la ENDESA 2006-07 se observaron las caracteriacutesticas de los hogares incluyendo la calidad de vivienda servicios sanitarios y la disponibilidad de bienes claves como por ejemplo radio refrigerador medios de transporte etc A estas caracteriacutesticas se les asignaron puntajes y se convirtieron en un iacutendice Los hogares fueron posteriormente clasificados dentro de este iacutendice como una manera de medir su nivel socio econoacutemico Los hogares fueron posteriormente agrupados dentro de 5 grupos iguales o quintiles (Q) cada uno de los cuales representa al 20 por ciento de la poblacioacuten

Con base en lo anterior podemos decir que

Q1 representa los extremadamente pobres

Q2 tambieacuten se consideran pobres la mayoriacutea de ellos estaacuten debajo de la liacutenea de pobreza

Q3 son personas de ingresos medios que se encuentran alrededor de la liacutenea de pobreza

Q4 estaacute conformado por personas que pueden tener ingresos excedentes para cubrir sus necesidades baacutesicas y adquirir bienes clave

Q5 es el quintil con mayores ingresos e incluye una gran variabilidad en cuanto al nivel de ingresos

5

Graacutefica 1 Ubicacioacuten Geograacutefica de los Quintiles 2006-07

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

946

654

348

95 31

Rural

Urbana

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

La Graacutefica 1 muestra la distribucioacuten de estos quintiles socio-econoacutemicos por aacuterea geograacutefica (urbana y rural) en Nicaragua No sorprende que la gran mayoriacutea del quintil maacutes pobre vive en aacutereas rurales mientras que la gran mayoriacutea del quintil maacutes rico vive en aacutereas urbanas Un porcentaje muy bajo ndash solo 5 por cientomdash del quintil maacutes pobre vive en aacutereas urbanas y un porcentaje mucho maacutes pequentildeo auacuten mdash solo el 3 por cientomdashdel quintil maacutes rico vive en aacutereas rurales En su mayoriacutea el quintil 4 estaacute compuesto por personas que residen en aacutereas urbanas (90 por ciento) El quintil 2 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea rural (65 por ciento) mientras que el quintil 3 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea urbana (tambieacuten 65 por ciento) Por lo tanto es entre estos dos quintiles (2 y 3) que la poblacioacuten parece migrar entre las zonas rurales y las zonas urbanas Obviamente esto tiene implicaciones para los planificadores de los programas de salud quienes desean alcanzar a los segmentos maacutes pobres de la poblacioacuten puesto que la mayoriacutea viven en las aacutereas rurales del paiacutes

En general en Nicaragua aproximadamente el 40 por ciento de la poblacioacuten vive en aacutereas rurales y el 60 por ciento en aacutereas urbanas Por lo tanto asegurar la DAIA en Nicaragua significa asegurar el acceso a la planificacioacuten familiar en todo el paiacutes desde las comunidades maacutes pequentildeas hasta las ciudades maacutes grandes

Un anaacutelisis de la segmentacioacuten del mercado incentiva a una asignacioacuten maacutes eficiente de los recursos promoviendo a que los recursos del sector puacuteblico sean reservados para los grupos maacutes pobres quienes no pueden pagar por los anticonceptivos Se puede fomentar entre los grupos maacutes ricos a que acudan a las fuentes privadas donde deberiacutean pagar por los servicios e insumos Este enfoque de direccionar los recursos del sector puacuteblico y privado promueve la DAIA permitiendo asiacute una asignacioacuten maacutes efectiva y eficiente de los recursos en la medida que se asegura el acceso a toda la poblacioacuten

6

HALLAZGOS

El siguiente anaacutelisis presenta los indicadores claves sobre fecundidad demanda de anticonceptivos uso necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por parte de los usuarios por meacutetodo por ubicacioacuten urbanarural por nivel de educacioacuten por edad y por quintil socio-econoacutemico como se describioacute anteriormente

Tasa Global de Fecundidad La Tasa Global de Fecundidad (TGF) en Nicaragua ha declinado un 41 por ciento en 15 antildeos de 46 hijos por mujer en 1992 hasta 27 en 2007 Para el antildeo 2006-07 la TGF fue 22 en zonas urbanas y 35 en zonas rurales Sin embargo la disparidad en la TGF es auacuten mayor en las mujeres seguacuten su nivel de educacioacuten La TGF en las mujeres con educacioacuten superior es solamente 16 mientras que la TGF es maacutes del doble (44) en aquellas mujeres que no han tenido educacioacuten formal A pesar de esta diferencia entre las mujeres con educacioacuten superior versus las que no han tenido acceso a educacioacuten formal esta disminucioacuten global refleja el incremento en el uso de anticonceptivos durante el mismo periacuteodo especialmente de meacutetodos anticonceptivos modernos

Graacutefica 2 Tendencia de la Tasa Global de Fecundidad 1992-2007

5

45

4

35

3

25

2

15

1

05

0

46

39

33

27

1992-93 1998 2001 2006-07

Mirando la TGF por quintiles para 2006-07 tambieacuten se ve una tendencia con los extremadamente pobres (Q1) con una TGF de 45 y el quintil maacutes rico (Q5) con una TGF de 18 Esta diferencia en la TGF entre el quintil maacutes alto y el maacutes bajo refleja la misma tendencia en el uso de anticonceptivos en todos los quintiles Esto demuestra la necesidad de analizar las diferencias en estos importantes indicadores por quintil socio-econoacutemico e investigar las razones de las discrepancias Este anaacutelisis ayudaraacute a determinar si estas diferencias son debido a un acceso desigual a la planificacioacuten familiar y si ciertos grupos de poblacioacuten estaacuten siendo desatendidos

7

Graacutefica 3 Tasa Global de Fecundidad por Quintil 2006-07

5

4

3

2

1

0

45

30 26

19 18

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Prevalencia Anticonceptiva Junto con la disminucioacuten en la TGF que vimos anteriormente se ha presentado un incremento en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva (TPA) total entre las mujeres en unioacuten de 603 por ciento en 1998 a 724 por ciento en 2006-07 un aumento de 20 por ciento en menos de diez antildeos En aacutereas rurales el incremento en la TPA fue incluso maacutes significativo pasando de 52 a 70 por ciento o sea un incremento de 34 por ciento en menos de 10 antildeos Si bien la TPA total es mayor en aacutereas urbanas que en aacutereas rurales el uso de anticonceptivos ha venido creciendo notablemente tanto en aacutereas rurales como urbanas desde 1998

Graacutefica 4 Tendencias en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva 1998-200607

80

70

60

50

40

30

20

10

0

60 57

26

66

52

6966

25

71

60

72

26

75

7070

Total

Meacutetodos modernos

Meacutetodos tradicionales

Urbana

Rural

1998 2001 2006-07

La disparidad en el uso de anticonceptivos por nivel de educacioacuten es muy evidente en los resultados de la ENDESA En el antildeo 2001 la TPA entre las mujeres con un nivel de educacioacuten superior era 73 por ciento o sea 40 por ciento maacutes alto que las mujeres sin educacioacuten (TPA de 52 por ciento) Esta

8

disparidad disminuyoacute seguacuten la ENDESA de 2006-07 a solo un 20 por ciento de diferencia entre mujeres con un nivel de educacioacuten superior (TPA de 79 por ciento) comparado con las mujeres sin educacioacuten (TPA de 66 por ciento) Sin embargo la diferencia es auacuten significativa

Adicionalmente la disparidad entre los grupos por edad es tambieacuten muy evidente La siguiente tabla muestra la TPA total por grupos de edades en las mujeres en edad reproductiva no unidas pero sexualmente activas y las mujeres actualmente unidas de acuerdo con la ENDESA 2006-07 La TPA total para cada una de estas dos clasificaciones de mujeres es similar o sea 724 por ciento y 765 por ciento respectivamente Sin embargo es claro que el uso es particularmente bajo entre las mujeres adolescentes entre 15-19 antildeos en ambos grupos e incluso entre las mujeres joacutevenes casadas entre 20-24 antildeos El uso muy bajo entre las mujeres adolescentes que estaacuten sexualmente activas sugiere que eacutestas no tienen un acceso equitativo a los servicios de planificacioacuten familiar y que enfrentan ciertas barreras para el uso de meacutetodos en mayor grado que aquellas mujeres cuyas edades oscilan entre los 20 y 40 antildeos quienes muestran mayor uso de meacutetodos anticonceptivos Aunque el uso de anticonceptivos entre las mujeres joacutevenes casadas o unidas es tambieacuten mucho maacutes bajo que en los grupos de mujeres mayores es posible que dichas mujeres joacutevenes escojan no usar anticonceptivos porque desean quedar embarazadas no obstante la tasa tan baja entre las mujeres maacutes joacutevenes (edad 15-19) implica interrogantes acerca del acceso falta de informacioacuten y barreras que estas mujeres joacutevenes pueden estar encarando para el uso de planificacioacuten familiar

Tabla 1 Tasa de Prevalencia Anticonceptiva Seguacuten Edad 2006-07

Edad No Unidas Sexualmente Activas Actualmente Unidas

15-19 589 611 20-24 818 705 25-29 808 744 30-34 774 775 35-39 738 789 40-44 877 755 45-49 NA 618

Para las mujeres actualmente unidas el meacutetodo maacutes utilizado por las mujeres en edades de 15-29 antildeos es de lejos el inyectable en cambio para las mujeres mayores de 30 antildeos en unioacuten el meacutetodo preferido es la esterilizacioacuten femenina Es asiacute como la mayoriacutea de mujeres de este grupo hacen una decisioacuten consciente de finalizar su nuacutemero de partos mediante el uso de un meacutetodo permanente La tendencia es similar entre mujeres no unidas pero sexualmente activas Para dichas mujeres con edades entre 15 y 24 antildeos la piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado los inyectables entre las mujeres de 25-29 y de nuevo la esterilizacioacuten femenina entre las mujeres de 30 a 44

En resumen la disminucioacuten en la TGF y el incremento en la TPA se reflejan en un cierto nuacutemero de tendencias encontradas durante el periodo 1998 y 2007

1 La TPA para los meacutetodos modernos se incrementoacute de 574 a 698 (+22)

2 La no utilizacioacuten de anticonceptivos disminuyoacute de 397 a 276 (-31)

3 La TPA para los meacutetodos tradicionales se mantiene muy baja y no ha cambiado durante este periacuteodo

4 El incremento en porcentaje de la La TPA entre 1998 y 2006-07 fue significativo en la zona urbana y auacuten maacutes en la zona rural maacutes de 14 por ciento y maacutes de 34 por ciento respectivamente

9

5 La TPA es mucho mayor entre las mujeres que cuentan con educacioacuten superior que entre aquellas que no tienen ninguna educacioacuten o solo cuentan con un nivel educativo bajo Eso se observa en los datos de 2001 y 2006-07

6 La TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se observa en los datos de 2001 y 2006-07

A pesar que la TPA ha crecido significativamente entre 1998 (603) y el 2007 (724) las tasas de prevalencia de uso de esterilizacioacuten femenina y ciclos orales se han mantenido relativamente constantes Sin embargo con este incremento en el uso de meacutetodos modernos el uso de inyectables aumentoacute considerablemente del 52 por ciento en 1998 a 234 por ciento de mujeres casadas en edad reproductiva mientras que el uso del DIU ha disminuiacutedo del 91 por ciento a 34 por ciento Tambieacuten el uso del condoacuten aumentoacute durante este periacuteodo de 26 por ciento a 38 por ciento Como resultado de estos cambios la mezcla de meacutetodos ha variado ligeramente ya que los inyectables han tomado una parte importante de la mezcla anticonceptiva en el antildeo 2007 en contraste con los DIUs los ciclos orales y la esterilizacioacuten femenina que muestran una participacioacuten mucho menor que la del antildeo 1998

Graacutefica 5 Mezcla de Meacutetodos 1998-2007

100

90

80

70

261

139

91

52

26 17 26

243

135

34

234

38 14 27

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos 60

Condoacuten masculino

50 Inyeccioacuten

DIU 40

Piacuteldora

30 Esterfemenina

20

10

0

1998 2005-06

Nota Los nuacutemeros que aparecen en las barras representan la prevalencia anticonceptiva y no los porcentajes de mezcla de meacutetodos

Estaacute claro que las mujeres nicaraguumlenses estaacuten cambiando de la no utilizacioacuten al uso de planificacioacuten familiar y a meacutetodos modernos maacutes efectivos Por otro lado las principales razones presentadas en la ENDESA 2006-07 para sustentar el hecho que las mujeres no estaacuten usando planificacioacuten familiar incluyen estar embarazadas (278 por ciento) menopaacuteusicasub-fecundaoperada (224 por ciento) desea embarazo (116 por ciento) el miedo a efectos colateralestuvo efectos (95 por ciento) post partoamamantamiento (58 por ciento) y otras razones no identificadas (58 por ciento) Algunas de estas razones para la no utilizacioacuten pudieran ser tratadas a traveacutes de informacioacuten educacioacuten y programas de comunicacioacuten maacutes completos que provean a la poblacioacuten con la informacioacuten sobre los beneficios de la planificacioacuten familiar el espaciamiento de los nacimientos y de los potenciales pero manejables efectos secundarios Por otro lado los temas como la falta de conocimiento de las

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mujeres sobre los meacutetodos o fuentes de anticonceptivos la oposicioacuten del compantildeero o de la religioacuten la accesibilidad geograacutefica y econoacutemica no fueron tomados en cuenta como barreras importantes al uso de planificacioacuten familiar

En la Tabla 2 hay una diferencia relativamente insignificante en el uso de meacutetodos modernos entre las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes sin embargo el uso es mayor en aacutereas urbanas tanto para meacutetodos modernos como tradicionales Resulta muy interesante observar que el uso de meacutetodos tradicionales en el aacuterea urbana es maacutes del doble que en aacutereas rurales Sin embargo el no uso es mayor en aacutereas rurales

Tabla 2 Comparacioacuten de la TPA Urbana vs Rural 2006-07

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

TPA meacutetodos tradicionales No usa

Urbana 749 713 36 251

Rural 695 68 15 305

Total 724 698 27 276

La graacutefica 6 muestra la mezcla de meacutetodos para las aacutereas rural y urbana Los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten femenina y el DIU son claramente muy populares y utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas al igual que los condones e incluso los meacutetodos tradicionales En contraste los inyectables representan un porcentaje mucho maacutes alto dentro de la mezcla de meacutetodos utilizada por las mujeres en el aacuterea rural

Graacutefica 6 Mezcla de Meacutetodos por Area de Residencia 2006-07

100

90

80

70

289

183

19

294 Meacutetodos tradicionales

60 Condoacuten masculino

Inyeccioacuten 50

DIU 40 Piacuteldora

Esterfemenina 30

20

10

0

Urbana Rural

En la Tabla 3 se presentan las tendencias a traveacutes del tiempo mostrando que ha habido un incremento del 13 por ciento en la TPA en las aacutereas urbanas y ha habido un incremento importante del 34 por ciento en las aacutereas rurales pasando del 52 por ciento a 70 por ciento de 1998 al 2007 La poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

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Tabla 3 Tendencias en la TPA 1998 - 2007

1998 2001 2006-07

Urbana 66 71 749

Rural 52 60 695

Total 605 69 724

Los datos de TPA por departamento tambieacuten muestran una tendencia interesante en cuanto al uso en las diferentes areas del paiacutes La Tabla 4 muestra la TPA para meacutetodos modernos y la TPA por departamento La TPA para meacutetodos modernos variacutea desde 56 por ciento en la RAAN hasta un 77 por ciento en Riacuteo San Juan y un 76 por ciento en Chontales En cuanto a la TPA total eacutesta variacutea desde 57 por ciento tambieacuten en la RAAN hasta un 79 por ciento nuevamente en Riacuteo San Juan y 77 por ciento en Chontales Estas tasas indican nuevamente bajas tasas de uso de meacutetodos tradicionales en todos los departamentos los cuales van desde un 1 por ciento en Chontales y RAAS hasta un 5 por ciento en Masaya y un 4 por ciento en Managua Los mayores niveles educativos y los quintiles maacutes altos son los que presentan mayor uso de meacutetodos tradicionales debido a que tienen mayor acceso a servicios de consejeriacutea que les permita identificar las ventajas del uso de meacutetodos no hormonales como son los tradicionales que son maacutes inocuos en comparacioacuten con el resto de anticonceptivos aunque su eficacia sea menor

Tabla 4 Uso de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento TPA Meacutetodos Modernos TPA Cualquier Meacutetodo

Nueva Segovia 7183 7404

Jinotega 6242 6346

Madriz 6418 6817

Esteliacute 7338 7508

Chinandega 7069 7402

Leoacuten 7154 7371

Matagalpa 6682 6876

Boaco 7295 7425

Managua 7202 7618

Masaya 6857 7341

Chontales 7568 7666

Granada 7304 7555

Carazo 722 7556

Rivas 7394 7512

Riacuteo San Juan 7705 7855

RAAN 5589 5713

RAAS 7023 7121

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Desglosando el uso de anticonceptivos como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 por quintiles socio-econoacutemicos la TPA es maacutes alta en los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos (Q5 TPA es 786) que en los quintiles maacutes bajos (Q1 TPA es 652) La TPA para las mujeres en el quintil maacutes alto es 21 por ciento maacutes alta que para las mujeres en el quintil maacutes bajo lo cual representa una diferencia bien significativa entre las mujeres de los quintiles maacutes ricos y las de los quintiles maacutes pobres de Nicaragua La TPA total por quintil se muestra en la parte inferior del graacutefico

Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07

126 219

286 287 324 126

136 153 137 123

329

27 221 193 135

348 302 253 245 214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 No usa

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TPA 65 TPA 70 TPA 75 TPA 76 TPA 79

Es tambieacuten claro que los meacutetodos permanentes y de largo plazo como la esterilizacioacuten femenina y el DIU junto con los condones tienen una mejor aceptacioacuten entre los quintiles maacutes ricos mientras que los inyectables son mucho maacutes populares entre los quintiles maacutes pobres Las piacuteldoras son utilizadas casi por igual en todos los quintiles Es interesante observar que los meacutetodos tradicionales son maacutes populares entre las mujeres de los quintiles altos siendo que las mujeres del quintil 5 tienen cuatro veces maacutes probabilidades de usar un meacutetodo tradicional que las mujeres del quintil 1 La no utilizacioacuten es maacutes alta entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos Esto pudiera ser un reflejo del acceso a los anticonceptivos y especiacuteficamente a los meacutetodos cliacutenicos ya que los quintiles maacutes altos tienen una probabilidad maacutes alta de ser urbanos y los quintiles maacutes pobres de ser rurales Por lo tanto las mujeres en los quintiles maacutes ricos (en gran parte provenientes de las aacutereas urbanas) tienen mejor acceso a los meacutetodos cliacutenicos mientras que las mujeres en los quintiles maacutes bajos (provenientes en su mayoriacutea de las aacutereas rurales) tienen menor acceso a los meacutetodos cliacutenicos de largo plazo que son maacutes caros y tienen mayor acceso a los meacutetodos menos costosos y no cliacutenicos

La siguiente graacutefica muestra los mismos datos pero tomando en cuenta estrictamente a los usuarios de planificacioacuten familiar (es decir excluyendo a los no usuarios) La tendencia maacutes notable en la mezcla de meacutetodos en todos los quintiles en Nicaragua como se mencionoacute anteriormente es que los inyectables representan una proporcioacuten mucho mayor dentro de la mezcla de meacutetodos en los quintiles maacutes bajos mientras que los meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes tales como los DIUs y la esterilizacioacuten femenina representan una proporcioacuten mayor dentro de la mezcla de meacutetodos para los quintiles maacutes altos Como se observoacute anteriormente los inyectables son maacutes utilizados por las mujeres en las aacutereas rurales quienes representan la mayoriacutea de mujeres en los quintiles maacutes bajos

13

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

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Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

15

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

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Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

SIGLAS

CMP Cliacutenica Meacutedica Previsional (del MINSA)

DAIA Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos

DIU dispositivo intra-uterino

EMP Empresa Meacutedica Previsional

ENDESA Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud

INSS Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social

IPPF International Planned Parenthood Federation

IPSS Instituciones proveedoras de servicios de salud (del INSS antes llamadas EMP)

MINSA Ministerio de Salud de Nicaragua

MUEF mujeres unidas en edad feacutertil

ONG organizacioacuten no gubernamental

PASMO Pan American Social Marketing Organization (Organizacioacuten de Mercadeo Social de Anticonceptivos y productos de salud reproductiva a nivel regional)

PF planificacioacuten familiar

PRB Population Reference Bureau

PROFAMILIA Asociacioacuten Pro-Bienestar de la Familia Nicaraguumlense

SIG Sistema de Informacioacuten Geograacutefica

TGF tasa global de fecundidad

TPA tasa de prevalencia anticonceptiva

UNDP Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo

UNFPA Fondo de Poblacioacuten de las Naciones Unidas

USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional

VIH Virus de Inmuno-deficiencia Humana

vii

viii

INTRODUCCIOacuteN

En Nicaragua los indicadores de salud reproductiva muestran una combinacioacuten de grandes eacutexitos pero tambieacuten grandes retos Por ejemplo la tasa global de fecundidad (TGF) estaacute en el promedio de la regioacuten y el uso de anticonceptivos especialmente de meacutetodos modernos es bastante alto a pesar de que un poco maacutes del 40 por ciento de la poblacioacuten vive en aacutereas rurales de difiacutecil acceso mientras que el 60 por ciento restante vive en aacutereas urbanas

No obstante solamente 67 por ciento de los nacimientos son atendidos por personal calificado comparado con 82 por ciento en toda la regioacuten de Ameacuterica Latina y el Caribe (Population Reference Bureau - PRB) Durante su vida reproductiva la probabilidad de una mujer en Nicaragua de fallecer por muerte materna es de 1 en 150 (PRB 2008) y la tasa de mortalidad infantil se situacutea en 29 por cada 1000 nacidos vivos (PRB 2008) la cual es mayor que en muchos paiacuteses de la regioacuten

La expectativa de vida al nacer es alta tanto para hombres como para mujeres situaacutendose en 71 antildeos (edades 15-49) y la prevalencia de VIH en la poblacioacuten adulta (edades 15-49) es bastante baja situaacutendose en 02 por ciento (PRB 2008) Nicaragua estaacute clasificada en el nuacutemero 120 del Iacutendice de Desarrollo Humano del UNDP (entre 179 paiacuteses UNDP) con un Ingreso Nacional Bruto (INB) expresado como la paridad del poder adquisitivo (PPA) de $2080 (PRB) Casi la mitad de la poblacioacuten (46 por ciento) estaba viviendo bajo la liacutenea de pobreza en 2001 (WDI 2008) Una de las claves para mejorar estos indicadores de salud y de desarrollo es asegurarle a la poblacioacuten el acceso confiable a servicios y suministros de salud reproductiva de alta calidad incluyendo anticonceptivos Esta meta es conocida como disponibilidad asegurada de insumos de salud reproductiva mdash o de anticonceptivos conocida como DAIA en la Regioacuten

Desde el antildeo 2004 Nicaragua viene realizando importantes esfuerzos para mejorar la disponibilidad asegurada de insumos anticonceptivos en el paiacutes Primero con la creacioacuten de un comiteacute nacional de DAIA y el establecimiento de reuniones regulares mensuales de dicho comiteacute Este es responsable de abogar para que las instituciones miembro asignen un adecuado financiamiento para la adquisicioacuten de anticonceptivos y de impulsar a cada institucioacuten a que analice su capacidad operativa financiera y de servicios para focalizar los recursos de acuerdo con dicha capacidad El comiteacute estaacute conformado principalmente por las siguientes instituciones Ministerio de Salud (MINSA como coordinador) USAID UNFPA PROFAMILIA (afiliado a la IPPF) INSS (Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) PASMO y otros En las reuniones mensuales los participantes discuten los aspectos criacuteticos que afectan la capacidad de las instituciones para proveer servicios de PF asiacute como en la adquisicioacuten las barreras legales que afectan los procesos de adquisicioacuten y la provisioacuten de servicios entre otros

Asimismo el Ministerio de Salud (MINSA) establecioacute en el antildeo 2006 una liacutenea presupuestaria asegurada dentro del presupuesto nacional de Nicaragua para la compra de anticonceptivos Por otro lado USAID ha desarrollado un plan de graduacioacuten que contempla el cese de donaciones para el antildeo 2009 Debido a esta estrategia de retiro gradual de donaciones el gobierno ha iniciado la compra de anticonceptivos con fondos del gobierno y asegurar asiacute la disponibilidad de insumos anticonceptivos en sus unidades de salud Por otro lado el MINSA ha firmado un convenio de adquisicioacuten con el UNFPA para garantizar la compra de anticonceptivos de alta calidad a precios competitivos Dentro de este esfuerzo el comiteacute DAIA ha elaborado el plan de trabajo de DAIA 2009- 2011 retomando todos los avances logrados en los ultimos tres antildeos y enfocaacutendose en las

1

prioridades del paiacutes dentro del aacuterea de Salud Sexual y Reproductiva continuando con el eacutenfasis en Planificacioacuten Familiar

El presente informe se enfoca especiacuteficamente en el anaacutelisis de la demanda y en el uso de anticonceptivos en Nicaragua entre los antildeos 2001 al 2007 presentando un anaacutelisis de la mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Tambieacuten se hace un repaso de las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos para los usuarios de los diferentes proveedores clave de servicios de planificacioacuten familiar en el paiacutes para ayudar a comprender de quieacutenes y de doacutende estaacuten obteniendo los anticonceptivos los usuarios El informe tambieacuten analiza a los usuarios de anticonceptivos que tienen seguro privado u otro seguro por meacutetodo y fuente de obtencioacuten para entender mejor el mercado de planificacioacuten familiar entre estos usuarios Finalmente en este informe tambieacuten se hace un anaacutelisis de las tendencias futuras en el uso de anticonceptivos

La mayoriacutea de estos indicadores se analizan en detalle teniendo en cuenta el estatus socioshyeconoacutemico ubicacioacuten geograacutefica edad y nivel de educacioacuten para obtener una perspectiva maacutes clara del perfil de quienes hacen uso de planificacioacuten familiar y comprender mejor el mercado de anticonceptivos Este entendimiento detallado del mercado es de gran utilidad para mejorar la asignacioacuten de los recursos fortalecer los esfuerzos para aumentar el acceso a la planificacioacuten familiar y para ayudar con la estimacioacuten de necesidades futuras tanto de insumos como de recursos Esta informacioacuten tambieacuten puede ser utilizada para dar soporte a la estrategia de planificacioacuten familiar con el fin de mejorar la equidad en el acceso a la planificacioacuten familiar en todo el paiacutes

2

OBJETIVOS

El objetivo primordial de este estudio es contribuir al fortalecimiento de la DAIA y la equidad en el acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y anticonceptivos en el paiacutes Al entender y a su vez mejorar la asignacioacuten de los recursos el acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar de alta calidad puede ser mejorado Tambieacuten es importante que el paiacutes continuacutee mirando hacia las necesidades y requerimientos futuros de anticonceptivos asiacute como sus necesidades financieras en preparacioacuten para el retiro futuro del apoyo de anticonceptivos por parte de los donantes

Seguacuten lo mencionado anteriormente los objetivos especiacuteficos de este anaacutelisis son

Entender mejor las necesidades de las usuarias

Ayudar a ser maacutes eficaces y eficientes en el uso de los recursos asignados por cada institucioacuten para la prestacioacuten de servicios de planificacioacuten familiar y cubrir las necesidades de la poblacioacuten logrando mayor cobertura

Pensar en estrategias para el mejoramiento del acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar en toda la poblacioacuten

Buscar y asignar los recursos adecuados para cubrir las necesidades futuras de PF en el paiacutes

3

4

METODOLOGIacuteA ANAacuteLISIS DE QUINTILES

La metodologiacutea utilizada para este estudio incluye un anaacutelisis secundario de la informacioacuten de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) de los antildeos 2001 y 2006-07 Estos datos incluyendo la tasa de prevalencia anticonceptiva (TPA) la mezcla de meacutetodos la necesidad insatisfecha y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos son analizadas en mayor detalle por quintil socio-econoacutemico el cual provee un indicador aproximado del estatus socio-econoacutemico de las usuarias Esto brinda un panorama maacutes claro y maacutes completo del mercado nacional de anticonceptivos

Para la ENDESA 2006-07 se observaron las caracteriacutesticas de los hogares incluyendo la calidad de vivienda servicios sanitarios y la disponibilidad de bienes claves como por ejemplo radio refrigerador medios de transporte etc A estas caracteriacutesticas se les asignaron puntajes y se convirtieron en un iacutendice Los hogares fueron posteriormente clasificados dentro de este iacutendice como una manera de medir su nivel socio econoacutemico Los hogares fueron posteriormente agrupados dentro de 5 grupos iguales o quintiles (Q) cada uno de los cuales representa al 20 por ciento de la poblacioacuten

Con base en lo anterior podemos decir que

Q1 representa los extremadamente pobres

Q2 tambieacuten se consideran pobres la mayoriacutea de ellos estaacuten debajo de la liacutenea de pobreza

Q3 son personas de ingresos medios que se encuentran alrededor de la liacutenea de pobreza

Q4 estaacute conformado por personas que pueden tener ingresos excedentes para cubrir sus necesidades baacutesicas y adquirir bienes clave

Q5 es el quintil con mayores ingresos e incluye una gran variabilidad en cuanto al nivel de ingresos

5

Graacutefica 1 Ubicacioacuten Geograacutefica de los Quintiles 2006-07

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

946

654

348

95 31

Rural

Urbana

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

La Graacutefica 1 muestra la distribucioacuten de estos quintiles socio-econoacutemicos por aacuterea geograacutefica (urbana y rural) en Nicaragua No sorprende que la gran mayoriacutea del quintil maacutes pobre vive en aacutereas rurales mientras que la gran mayoriacutea del quintil maacutes rico vive en aacutereas urbanas Un porcentaje muy bajo ndash solo 5 por cientomdash del quintil maacutes pobre vive en aacutereas urbanas y un porcentaje mucho maacutes pequentildeo auacuten mdash solo el 3 por cientomdashdel quintil maacutes rico vive en aacutereas rurales En su mayoriacutea el quintil 4 estaacute compuesto por personas que residen en aacutereas urbanas (90 por ciento) El quintil 2 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea rural (65 por ciento) mientras que el quintil 3 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea urbana (tambieacuten 65 por ciento) Por lo tanto es entre estos dos quintiles (2 y 3) que la poblacioacuten parece migrar entre las zonas rurales y las zonas urbanas Obviamente esto tiene implicaciones para los planificadores de los programas de salud quienes desean alcanzar a los segmentos maacutes pobres de la poblacioacuten puesto que la mayoriacutea viven en las aacutereas rurales del paiacutes

En general en Nicaragua aproximadamente el 40 por ciento de la poblacioacuten vive en aacutereas rurales y el 60 por ciento en aacutereas urbanas Por lo tanto asegurar la DAIA en Nicaragua significa asegurar el acceso a la planificacioacuten familiar en todo el paiacutes desde las comunidades maacutes pequentildeas hasta las ciudades maacutes grandes

Un anaacutelisis de la segmentacioacuten del mercado incentiva a una asignacioacuten maacutes eficiente de los recursos promoviendo a que los recursos del sector puacuteblico sean reservados para los grupos maacutes pobres quienes no pueden pagar por los anticonceptivos Se puede fomentar entre los grupos maacutes ricos a que acudan a las fuentes privadas donde deberiacutean pagar por los servicios e insumos Este enfoque de direccionar los recursos del sector puacuteblico y privado promueve la DAIA permitiendo asiacute una asignacioacuten maacutes efectiva y eficiente de los recursos en la medida que se asegura el acceso a toda la poblacioacuten

6

HALLAZGOS

El siguiente anaacutelisis presenta los indicadores claves sobre fecundidad demanda de anticonceptivos uso necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por parte de los usuarios por meacutetodo por ubicacioacuten urbanarural por nivel de educacioacuten por edad y por quintil socio-econoacutemico como se describioacute anteriormente

Tasa Global de Fecundidad La Tasa Global de Fecundidad (TGF) en Nicaragua ha declinado un 41 por ciento en 15 antildeos de 46 hijos por mujer en 1992 hasta 27 en 2007 Para el antildeo 2006-07 la TGF fue 22 en zonas urbanas y 35 en zonas rurales Sin embargo la disparidad en la TGF es auacuten mayor en las mujeres seguacuten su nivel de educacioacuten La TGF en las mujeres con educacioacuten superior es solamente 16 mientras que la TGF es maacutes del doble (44) en aquellas mujeres que no han tenido educacioacuten formal A pesar de esta diferencia entre las mujeres con educacioacuten superior versus las que no han tenido acceso a educacioacuten formal esta disminucioacuten global refleja el incremento en el uso de anticonceptivos durante el mismo periacuteodo especialmente de meacutetodos anticonceptivos modernos

Graacutefica 2 Tendencia de la Tasa Global de Fecundidad 1992-2007

5

45

4

35

3

25

2

15

1

05

0

46

39

33

27

1992-93 1998 2001 2006-07

Mirando la TGF por quintiles para 2006-07 tambieacuten se ve una tendencia con los extremadamente pobres (Q1) con una TGF de 45 y el quintil maacutes rico (Q5) con una TGF de 18 Esta diferencia en la TGF entre el quintil maacutes alto y el maacutes bajo refleja la misma tendencia en el uso de anticonceptivos en todos los quintiles Esto demuestra la necesidad de analizar las diferencias en estos importantes indicadores por quintil socio-econoacutemico e investigar las razones de las discrepancias Este anaacutelisis ayudaraacute a determinar si estas diferencias son debido a un acceso desigual a la planificacioacuten familiar y si ciertos grupos de poblacioacuten estaacuten siendo desatendidos

7

Graacutefica 3 Tasa Global de Fecundidad por Quintil 2006-07

5

4

3

2

1

0

45

30 26

19 18

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Prevalencia Anticonceptiva Junto con la disminucioacuten en la TGF que vimos anteriormente se ha presentado un incremento en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva (TPA) total entre las mujeres en unioacuten de 603 por ciento en 1998 a 724 por ciento en 2006-07 un aumento de 20 por ciento en menos de diez antildeos En aacutereas rurales el incremento en la TPA fue incluso maacutes significativo pasando de 52 a 70 por ciento o sea un incremento de 34 por ciento en menos de 10 antildeos Si bien la TPA total es mayor en aacutereas urbanas que en aacutereas rurales el uso de anticonceptivos ha venido creciendo notablemente tanto en aacutereas rurales como urbanas desde 1998

Graacutefica 4 Tendencias en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva 1998-200607

80

70

60

50

40

30

20

10

0

60 57

26

66

52

6966

25

71

60

72

26

75

7070

Total

Meacutetodos modernos

Meacutetodos tradicionales

Urbana

Rural

1998 2001 2006-07

La disparidad en el uso de anticonceptivos por nivel de educacioacuten es muy evidente en los resultados de la ENDESA En el antildeo 2001 la TPA entre las mujeres con un nivel de educacioacuten superior era 73 por ciento o sea 40 por ciento maacutes alto que las mujeres sin educacioacuten (TPA de 52 por ciento) Esta

8

disparidad disminuyoacute seguacuten la ENDESA de 2006-07 a solo un 20 por ciento de diferencia entre mujeres con un nivel de educacioacuten superior (TPA de 79 por ciento) comparado con las mujeres sin educacioacuten (TPA de 66 por ciento) Sin embargo la diferencia es auacuten significativa

Adicionalmente la disparidad entre los grupos por edad es tambieacuten muy evidente La siguiente tabla muestra la TPA total por grupos de edades en las mujeres en edad reproductiva no unidas pero sexualmente activas y las mujeres actualmente unidas de acuerdo con la ENDESA 2006-07 La TPA total para cada una de estas dos clasificaciones de mujeres es similar o sea 724 por ciento y 765 por ciento respectivamente Sin embargo es claro que el uso es particularmente bajo entre las mujeres adolescentes entre 15-19 antildeos en ambos grupos e incluso entre las mujeres joacutevenes casadas entre 20-24 antildeos El uso muy bajo entre las mujeres adolescentes que estaacuten sexualmente activas sugiere que eacutestas no tienen un acceso equitativo a los servicios de planificacioacuten familiar y que enfrentan ciertas barreras para el uso de meacutetodos en mayor grado que aquellas mujeres cuyas edades oscilan entre los 20 y 40 antildeos quienes muestran mayor uso de meacutetodos anticonceptivos Aunque el uso de anticonceptivos entre las mujeres joacutevenes casadas o unidas es tambieacuten mucho maacutes bajo que en los grupos de mujeres mayores es posible que dichas mujeres joacutevenes escojan no usar anticonceptivos porque desean quedar embarazadas no obstante la tasa tan baja entre las mujeres maacutes joacutevenes (edad 15-19) implica interrogantes acerca del acceso falta de informacioacuten y barreras que estas mujeres joacutevenes pueden estar encarando para el uso de planificacioacuten familiar

Tabla 1 Tasa de Prevalencia Anticonceptiva Seguacuten Edad 2006-07

Edad No Unidas Sexualmente Activas Actualmente Unidas

15-19 589 611 20-24 818 705 25-29 808 744 30-34 774 775 35-39 738 789 40-44 877 755 45-49 NA 618

Para las mujeres actualmente unidas el meacutetodo maacutes utilizado por las mujeres en edades de 15-29 antildeos es de lejos el inyectable en cambio para las mujeres mayores de 30 antildeos en unioacuten el meacutetodo preferido es la esterilizacioacuten femenina Es asiacute como la mayoriacutea de mujeres de este grupo hacen una decisioacuten consciente de finalizar su nuacutemero de partos mediante el uso de un meacutetodo permanente La tendencia es similar entre mujeres no unidas pero sexualmente activas Para dichas mujeres con edades entre 15 y 24 antildeos la piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado los inyectables entre las mujeres de 25-29 y de nuevo la esterilizacioacuten femenina entre las mujeres de 30 a 44

En resumen la disminucioacuten en la TGF y el incremento en la TPA se reflejan en un cierto nuacutemero de tendencias encontradas durante el periodo 1998 y 2007

1 La TPA para los meacutetodos modernos se incrementoacute de 574 a 698 (+22)

2 La no utilizacioacuten de anticonceptivos disminuyoacute de 397 a 276 (-31)

3 La TPA para los meacutetodos tradicionales se mantiene muy baja y no ha cambiado durante este periacuteodo

4 El incremento en porcentaje de la La TPA entre 1998 y 2006-07 fue significativo en la zona urbana y auacuten maacutes en la zona rural maacutes de 14 por ciento y maacutes de 34 por ciento respectivamente

9

5 La TPA es mucho mayor entre las mujeres que cuentan con educacioacuten superior que entre aquellas que no tienen ninguna educacioacuten o solo cuentan con un nivel educativo bajo Eso se observa en los datos de 2001 y 2006-07

6 La TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se observa en los datos de 2001 y 2006-07

A pesar que la TPA ha crecido significativamente entre 1998 (603) y el 2007 (724) las tasas de prevalencia de uso de esterilizacioacuten femenina y ciclos orales se han mantenido relativamente constantes Sin embargo con este incremento en el uso de meacutetodos modernos el uso de inyectables aumentoacute considerablemente del 52 por ciento en 1998 a 234 por ciento de mujeres casadas en edad reproductiva mientras que el uso del DIU ha disminuiacutedo del 91 por ciento a 34 por ciento Tambieacuten el uso del condoacuten aumentoacute durante este periacuteodo de 26 por ciento a 38 por ciento Como resultado de estos cambios la mezcla de meacutetodos ha variado ligeramente ya que los inyectables han tomado una parte importante de la mezcla anticonceptiva en el antildeo 2007 en contraste con los DIUs los ciclos orales y la esterilizacioacuten femenina que muestran una participacioacuten mucho menor que la del antildeo 1998

Graacutefica 5 Mezcla de Meacutetodos 1998-2007

100

90

80

70

261

139

91

52

26 17 26

243

135

34

234

38 14 27

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos 60

Condoacuten masculino

50 Inyeccioacuten

DIU 40

Piacuteldora

30 Esterfemenina

20

10

0

1998 2005-06

Nota Los nuacutemeros que aparecen en las barras representan la prevalencia anticonceptiva y no los porcentajes de mezcla de meacutetodos

Estaacute claro que las mujeres nicaraguumlenses estaacuten cambiando de la no utilizacioacuten al uso de planificacioacuten familiar y a meacutetodos modernos maacutes efectivos Por otro lado las principales razones presentadas en la ENDESA 2006-07 para sustentar el hecho que las mujeres no estaacuten usando planificacioacuten familiar incluyen estar embarazadas (278 por ciento) menopaacuteusicasub-fecundaoperada (224 por ciento) desea embarazo (116 por ciento) el miedo a efectos colateralestuvo efectos (95 por ciento) post partoamamantamiento (58 por ciento) y otras razones no identificadas (58 por ciento) Algunas de estas razones para la no utilizacioacuten pudieran ser tratadas a traveacutes de informacioacuten educacioacuten y programas de comunicacioacuten maacutes completos que provean a la poblacioacuten con la informacioacuten sobre los beneficios de la planificacioacuten familiar el espaciamiento de los nacimientos y de los potenciales pero manejables efectos secundarios Por otro lado los temas como la falta de conocimiento de las

10

mujeres sobre los meacutetodos o fuentes de anticonceptivos la oposicioacuten del compantildeero o de la religioacuten la accesibilidad geograacutefica y econoacutemica no fueron tomados en cuenta como barreras importantes al uso de planificacioacuten familiar

En la Tabla 2 hay una diferencia relativamente insignificante en el uso de meacutetodos modernos entre las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes sin embargo el uso es mayor en aacutereas urbanas tanto para meacutetodos modernos como tradicionales Resulta muy interesante observar que el uso de meacutetodos tradicionales en el aacuterea urbana es maacutes del doble que en aacutereas rurales Sin embargo el no uso es mayor en aacutereas rurales

Tabla 2 Comparacioacuten de la TPA Urbana vs Rural 2006-07

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

TPA meacutetodos tradicionales No usa

Urbana 749 713 36 251

Rural 695 68 15 305

Total 724 698 27 276

La graacutefica 6 muestra la mezcla de meacutetodos para las aacutereas rural y urbana Los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten femenina y el DIU son claramente muy populares y utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas al igual que los condones e incluso los meacutetodos tradicionales En contraste los inyectables representan un porcentaje mucho maacutes alto dentro de la mezcla de meacutetodos utilizada por las mujeres en el aacuterea rural

Graacutefica 6 Mezcla de Meacutetodos por Area de Residencia 2006-07

100

90

80

70

289

183

19

294 Meacutetodos tradicionales

60 Condoacuten masculino

Inyeccioacuten 50

DIU 40 Piacuteldora

Esterfemenina 30

20

10

0

Urbana Rural

En la Tabla 3 se presentan las tendencias a traveacutes del tiempo mostrando que ha habido un incremento del 13 por ciento en la TPA en las aacutereas urbanas y ha habido un incremento importante del 34 por ciento en las aacutereas rurales pasando del 52 por ciento a 70 por ciento de 1998 al 2007 La poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

11

Tabla 3 Tendencias en la TPA 1998 - 2007

1998 2001 2006-07

Urbana 66 71 749

Rural 52 60 695

Total 605 69 724

Los datos de TPA por departamento tambieacuten muestran una tendencia interesante en cuanto al uso en las diferentes areas del paiacutes La Tabla 4 muestra la TPA para meacutetodos modernos y la TPA por departamento La TPA para meacutetodos modernos variacutea desde 56 por ciento en la RAAN hasta un 77 por ciento en Riacuteo San Juan y un 76 por ciento en Chontales En cuanto a la TPA total eacutesta variacutea desde 57 por ciento tambieacuten en la RAAN hasta un 79 por ciento nuevamente en Riacuteo San Juan y 77 por ciento en Chontales Estas tasas indican nuevamente bajas tasas de uso de meacutetodos tradicionales en todos los departamentos los cuales van desde un 1 por ciento en Chontales y RAAS hasta un 5 por ciento en Masaya y un 4 por ciento en Managua Los mayores niveles educativos y los quintiles maacutes altos son los que presentan mayor uso de meacutetodos tradicionales debido a que tienen mayor acceso a servicios de consejeriacutea que les permita identificar las ventajas del uso de meacutetodos no hormonales como son los tradicionales que son maacutes inocuos en comparacioacuten con el resto de anticonceptivos aunque su eficacia sea menor

Tabla 4 Uso de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento TPA Meacutetodos Modernos TPA Cualquier Meacutetodo

Nueva Segovia 7183 7404

Jinotega 6242 6346

Madriz 6418 6817

Esteliacute 7338 7508

Chinandega 7069 7402

Leoacuten 7154 7371

Matagalpa 6682 6876

Boaco 7295 7425

Managua 7202 7618

Masaya 6857 7341

Chontales 7568 7666

Granada 7304 7555

Carazo 722 7556

Rivas 7394 7512

Riacuteo San Juan 7705 7855

RAAN 5589 5713

RAAS 7023 7121

12

Desglosando el uso de anticonceptivos como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 por quintiles socio-econoacutemicos la TPA es maacutes alta en los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos (Q5 TPA es 786) que en los quintiles maacutes bajos (Q1 TPA es 652) La TPA para las mujeres en el quintil maacutes alto es 21 por ciento maacutes alta que para las mujeres en el quintil maacutes bajo lo cual representa una diferencia bien significativa entre las mujeres de los quintiles maacutes ricos y las de los quintiles maacutes pobres de Nicaragua La TPA total por quintil se muestra en la parte inferior del graacutefico

Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07

126 219

286 287 324 126

136 153 137 123

329

27 221 193 135

348 302 253 245 214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 No usa

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TPA 65 TPA 70 TPA 75 TPA 76 TPA 79

Es tambieacuten claro que los meacutetodos permanentes y de largo plazo como la esterilizacioacuten femenina y el DIU junto con los condones tienen una mejor aceptacioacuten entre los quintiles maacutes ricos mientras que los inyectables son mucho maacutes populares entre los quintiles maacutes pobres Las piacuteldoras son utilizadas casi por igual en todos los quintiles Es interesante observar que los meacutetodos tradicionales son maacutes populares entre las mujeres de los quintiles altos siendo que las mujeres del quintil 5 tienen cuatro veces maacutes probabilidades de usar un meacutetodo tradicional que las mujeres del quintil 1 La no utilizacioacuten es maacutes alta entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos Esto pudiera ser un reflejo del acceso a los anticonceptivos y especiacuteficamente a los meacutetodos cliacutenicos ya que los quintiles maacutes altos tienen una probabilidad maacutes alta de ser urbanos y los quintiles maacutes pobres de ser rurales Por lo tanto las mujeres en los quintiles maacutes ricos (en gran parte provenientes de las aacutereas urbanas) tienen mejor acceso a los meacutetodos cliacutenicos mientras que las mujeres en los quintiles maacutes bajos (provenientes en su mayoriacutea de las aacutereas rurales) tienen menor acceso a los meacutetodos cliacutenicos de largo plazo que son maacutes caros y tienen mayor acceso a los meacutetodos menos costosos y no cliacutenicos

La siguiente graacutefica muestra los mismos datos pero tomando en cuenta estrictamente a los usuarios de planificacioacuten familiar (es decir excluyendo a los no usuarios) La tendencia maacutes notable en la mezcla de meacutetodos en todos los quintiles en Nicaragua como se mencionoacute anteriormente es que los inyectables representan una proporcioacuten mucho mayor dentro de la mezcla de meacutetodos en los quintiles maacutes bajos mientras que los meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes tales como los DIUs y la esterilizacioacuten femenina representan una proporcioacuten mayor dentro de la mezcla de meacutetodos para los quintiles maacutes altos Como se observoacute anteriormente los inyectables son maacutes utilizados por las mujeres en las aacutereas rurales quienes representan la mayoriacutea de mujeres en los quintiles maacutes bajos

13

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

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Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

15

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

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Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

viii

INTRODUCCIOacuteN

En Nicaragua los indicadores de salud reproductiva muestran una combinacioacuten de grandes eacutexitos pero tambieacuten grandes retos Por ejemplo la tasa global de fecundidad (TGF) estaacute en el promedio de la regioacuten y el uso de anticonceptivos especialmente de meacutetodos modernos es bastante alto a pesar de que un poco maacutes del 40 por ciento de la poblacioacuten vive en aacutereas rurales de difiacutecil acceso mientras que el 60 por ciento restante vive en aacutereas urbanas

No obstante solamente 67 por ciento de los nacimientos son atendidos por personal calificado comparado con 82 por ciento en toda la regioacuten de Ameacuterica Latina y el Caribe (Population Reference Bureau - PRB) Durante su vida reproductiva la probabilidad de una mujer en Nicaragua de fallecer por muerte materna es de 1 en 150 (PRB 2008) y la tasa de mortalidad infantil se situacutea en 29 por cada 1000 nacidos vivos (PRB 2008) la cual es mayor que en muchos paiacuteses de la regioacuten

La expectativa de vida al nacer es alta tanto para hombres como para mujeres situaacutendose en 71 antildeos (edades 15-49) y la prevalencia de VIH en la poblacioacuten adulta (edades 15-49) es bastante baja situaacutendose en 02 por ciento (PRB 2008) Nicaragua estaacute clasificada en el nuacutemero 120 del Iacutendice de Desarrollo Humano del UNDP (entre 179 paiacuteses UNDP) con un Ingreso Nacional Bruto (INB) expresado como la paridad del poder adquisitivo (PPA) de $2080 (PRB) Casi la mitad de la poblacioacuten (46 por ciento) estaba viviendo bajo la liacutenea de pobreza en 2001 (WDI 2008) Una de las claves para mejorar estos indicadores de salud y de desarrollo es asegurarle a la poblacioacuten el acceso confiable a servicios y suministros de salud reproductiva de alta calidad incluyendo anticonceptivos Esta meta es conocida como disponibilidad asegurada de insumos de salud reproductiva mdash o de anticonceptivos conocida como DAIA en la Regioacuten

Desde el antildeo 2004 Nicaragua viene realizando importantes esfuerzos para mejorar la disponibilidad asegurada de insumos anticonceptivos en el paiacutes Primero con la creacioacuten de un comiteacute nacional de DAIA y el establecimiento de reuniones regulares mensuales de dicho comiteacute Este es responsable de abogar para que las instituciones miembro asignen un adecuado financiamiento para la adquisicioacuten de anticonceptivos y de impulsar a cada institucioacuten a que analice su capacidad operativa financiera y de servicios para focalizar los recursos de acuerdo con dicha capacidad El comiteacute estaacute conformado principalmente por las siguientes instituciones Ministerio de Salud (MINSA como coordinador) USAID UNFPA PROFAMILIA (afiliado a la IPPF) INSS (Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) PASMO y otros En las reuniones mensuales los participantes discuten los aspectos criacuteticos que afectan la capacidad de las instituciones para proveer servicios de PF asiacute como en la adquisicioacuten las barreras legales que afectan los procesos de adquisicioacuten y la provisioacuten de servicios entre otros

Asimismo el Ministerio de Salud (MINSA) establecioacute en el antildeo 2006 una liacutenea presupuestaria asegurada dentro del presupuesto nacional de Nicaragua para la compra de anticonceptivos Por otro lado USAID ha desarrollado un plan de graduacioacuten que contempla el cese de donaciones para el antildeo 2009 Debido a esta estrategia de retiro gradual de donaciones el gobierno ha iniciado la compra de anticonceptivos con fondos del gobierno y asegurar asiacute la disponibilidad de insumos anticonceptivos en sus unidades de salud Por otro lado el MINSA ha firmado un convenio de adquisicioacuten con el UNFPA para garantizar la compra de anticonceptivos de alta calidad a precios competitivos Dentro de este esfuerzo el comiteacute DAIA ha elaborado el plan de trabajo de DAIA 2009- 2011 retomando todos los avances logrados en los ultimos tres antildeos y enfocaacutendose en las

1

prioridades del paiacutes dentro del aacuterea de Salud Sexual y Reproductiva continuando con el eacutenfasis en Planificacioacuten Familiar

El presente informe se enfoca especiacuteficamente en el anaacutelisis de la demanda y en el uso de anticonceptivos en Nicaragua entre los antildeos 2001 al 2007 presentando un anaacutelisis de la mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Tambieacuten se hace un repaso de las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos para los usuarios de los diferentes proveedores clave de servicios de planificacioacuten familiar en el paiacutes para ayudar a comprender de quieacutenes y de doacutende estaacuten obteniendo los anticonceptivos los usuarios El informe tambieacuten analiza a los usuarios de anticonceptivos que tienen seguro privado u otro seguro por meacutetodo y fuente de obtencioacuten para entender mejor el mercado de planificacioacuten familiar entre estos usuarios Finalmente en este informe tambieacuten se hace un anaacutelisis de las tendencias futuras en el uso de anticonceptivos

La mayoriacutea de estos indicadores se analizan en detalle teniendo en cuenta el estatus socioshyeconoacutemico ubicacioacuten geograacutefica edad y nivel de educacioacuten para obtener una perspectiva maacutes clara del perfil de quienes hacen uso de planificacioacuten familiar y comprender mejor el mercado de anticonceptivos Este entendimiento detallado del mercado es de gran utilidad para mejorar la asignacioacuten de los recursos fortalecer los esfuerzos para aumentar el acceso a la planificacioacuten familiar y para ayudar con la estimacioacuten de necesidades futuras tanto de insumos como de recursos Esta informacioacuten tambieacuten puede ser utilizada para dar soporte a la estrategia de planificacioacuten familiar con el fin de mejorar la equidad en el acceso a la planificacioacuten familiar en todo el paiacutes

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OBJETIVOS

El objetivo primordial de este estudio es contribuir al fortalecimiento de la DAIA y la equidad en el acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y anticonceptivos en el paiacutes Al entender y a su vez mejorar la asignacioacuten de los recursos el acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar de alta calidad puede ser mejorado Tambieacuten es importante que el paiacutes continuacutee mirando hacia las necesidades y requerimientos futuros de anticonceptivos asiacute como sus necesidades financieras en preparacioacuten para el retiro futuro del apoyo de anticonceptivos por parte de los donantes

Seguacuten lo mencionado anteriormente los objetivos especiacuteficos de este anaacutelisis son

Entender mejor las necesidades de las usuarias

Ayudar a ser maacutes eficaces y eficientes en el uso de los recursos asignados por cada institucioacuten para la prestacioacuten de servicios de planificacioacuten familiar y cubrir las necesidades de la poblacioacuten logrando mayor cobertura

Pensar en estrategias para el mejoramiento del acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar en toda la poblacioacuten

Buscar y asignar los recursos adecuados para cubrir las necesidades futuras de PF en el paiacutes

3

4

METODOLOGIacuteA ANAacuteLISIS DE QUINTILES

La metodologiacutea utilizada para este estudio incluye un anaacutelisis secundario de la informacioacuten de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) de los antildeos 2001 y 2006-07 Estos datos incluyendo la tasa de prevalencia anticonceptiva (TPA) la mezcla de meacutetodos la necesidad insatisfecha y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos son analizadas en mayor detalle por quintil socio-econoacutemico el cual provee un indicador aproximado del estatus socio-econoacutemico de las usuarias Esto brinda un panorama maacutes claro y maacutes completo del mercado nacional de anticonceptivos

Para la ENDESA 2006-07 se observaron las caracteriacutesticas de los hogares incluyendo la calidad de vivienda servicios sanitarios y la disponibilidad de bienes claves como por ejemplo radio refrigerador medios de transporte etc A estas caracteriacutesticas se les asignaron puntajes y se convirtieron en un iacutendice Los hogares fueron posteriormente clasificados dentro de este iacutendice como una manera de medir su nivel socio econoacutemico Los hogares fueron posteriormente agrupados dentro de 5 grupos iguales o quintiles (Q) cada uno de los cuales representa al 20 por ciento de la poblacioacuten

Con base en lo anterior podemos decir que

Q1 representa los extremadamente pobres

Q2 tambieacuten se consideran pobres la mayoriacutea de ellos estaacuten debajo de la liacutenea de pobreza

Q3 son personas de ingresos medios que se encuentran alrededor de la liacutenea de pobreza

Q4 estaacute conformado por personas que pueden tener ingresos excedentes para cubrir sus necesidades baacutesicas y adquirir bienes clave

Q5 es el quintil con mayores ingresos e incluye una gran variabilidad en cuanto al nivel de ingresos

5

Graacutefica 1 Ubicacioacuten Geograacutefica de los Quintiles 2006-07

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

946

654

348

95 31

Rural

Urbana

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

La Graacutefica 1 muestra la distribucioacuten de estos quintiles socio-econoacutemicos por aacuterea geograacutefica (urbana y rural) en Nicaragua No sorprende que la gran mayoriacutea del quintil maacutes pobre vive en aacutereas rurales mientras que la gran mayoriacutea del quintil maacutes rico vive en aacutereas urbanas Un porcentaje muy bajo ndash solo 5 por cientomdash del quintil maacutes pobre vive en aacutereas urbanas y un porcentaje mucho maacutes pequentildeo auacuten mdash solo el 3 por cientomdashdel quintil maacutes rico vive en aacutereas rurales En su mayoriacutea el quintil 4 estaacute compuesto por personas que residen en aacutereas urbanas (90 por ciento) El quintil 2 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea rural (65 por ciento) mientras que el quintil 3 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea urbana (tambieacuten 65 por ciento) Por lo tanto es entre estos dos quintiles (2 y 3) que la poblacioacuten parece migrar entre las zonas rurales y las zonas urbanas Obviamente esto tiene implicaciones para los planificadores de los programas de salud quienes desean alcanzar a los segmentos maacutes pobres de la poblacioacuten puesto que la mayoriacutea viven en las aacutereas rurales del paiacutes

En general en Nicaragua aproximadamente el 40 por ciento de la poblacioacuten vive en aacutereas rurales y el 60 por ciento en aacutereas urbanas Por lo tanto asegurar la DAIA en Nicaragua significa asegurar el acceso a la planificacioacuten familiar en todo el paiacutes desde las comunidades maacutes pequentildeas hasta las ciudades maacutes grandes

Un anaacutelisis de la segmentacioacuten del mercado incentiva a una asignacioacuten maacutes eficiente de los recursos promoviendo a que los recursos del sector puacuteblico sean reservados para los grupos maacutes pobres quienes no pueden pagar por los anticonceptivos Se puede fomentar entre los grupos maacutes ricos a que acudan a las fuentes privadas donde deberiacutean pagar por los servicios e insumos Este enfoque de direccionar los recursos del sector puacuteblico y privado promueve la DAIA permitiendo asiacute una asignacioacuten maacutes efectiva y eficiente de los recursos en la medida que se asegura el acceso a toda la poblacioacuten

6

HALLAZGOS

El siguiente anaacutelisis presenta los indicadores claves sobre fecundidad demanda de anticonceptivos uso necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por parte de los usuarios por meacutetodo por ubicacioacuten urbanarural por nivel de educacioacuten por edad y por quintil socio-econoacutemico como se describioacute anteriormente

Tasa Global de Fecundidad La Tasa Global de Fecundidad (TGF) en Nicaragua ha declinado un 41 por ciento en 15 antildeos de 46 hijos por mujer en 1992 hasta 27 en 2007 Para el antildeo 2006-07 la TGF fue 22 en zonas urbanas y 35 en zonas rurales Sin embargo la disparidad en la TGF es auacuten mayor en las mujeres seguacuten su nivel de educacioacuten La TGF en las mujeres con educacioacuten superior es solamente 16 mientras que la TGF es maacutes del doble (44) en aquellas mujeres que no han tenido educacioacuten formal A pesar de esta diferencia entre las mujeres con educacioacuten superior versus las que no han tenido acceso a educacioacuten formal esta disminucioacuten global refleja el incremento en el uso de anticonceptivos durante el mismo periacuteodo especialmente de meacutetodos anticonceptivos modernos

Graacutefica 2 Tendencia de la Tasa Global de Fecundidad 1992-2007

5

45

4

35

3

25

2

15

1

05

0

46

39

33

27

1992-93 1998 2001 2006-07

Mirando la TGF por quintiles para 2006-07 tambieacuten se ve una tendencia con los extremadamente pobres (Q1) con una TGF de 45 y el quintil maacutes rico (Q5) con una TGF de 18 Esta diferencia en la TGF entre el quintil maacutes alto y el maacutes bajo refleja la misma tendencia en el uso de anticonceptivos en todos los quintiles Esto demuestra la necesidad de analizar las diferencias en estos importantes indicadores por quintil socio-econoacutemico e investigar las razones de las discrepancias Este anaacutelisis ayudaraacute a determinar si estas diferencias son debido a un acceso desigual a la planificacioacuten familiar y si ciertos grupos de poblacioacuten estaacuten siendo desatendidos

7

Graacutefica 3 Tasa Global de Fecundidad por Quintil 2006-07

5

4

3

2

1

0

45

30 26

19 18

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Prevalencia Anticonceptiva Junto con la disminucioacuten en la TGF que vimos anteriormente se ha presentado un incremento en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva (TPA) total entre las mujeres en unioacuten de 603 por ciento en 1998 a 724 por ciento en 2006-07 un aumento de 20 por ciento en menos de diez antildeos En aacutereas rurales el incremento en la TPA fue incluso maacutes significativo pasando de 52 a 70 por ciento o sea un incremento de 34 por ciento en menos de 10 antildeos Si bien la TPA total es mayor en aacutereas urbanas que en aacutereas rurales el uso de anticonceptivos ha venido creciendo notablemente tanto en aacutereas rurales como urbanas desde 1998

Graacutefica 4 Tendencias en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva 1998-200607

80

70

60

50

40

30

20

10

0

60 57

26

66

52

6966

25

71

60

72

26

75

7070

Total

Meacutetodos modernos

Meacutetodos tradicionales

Urbana

Rural

1998 2001 2006-07

La disparidad en el uso de anticonceptivos por nivel de educacioacuten es muy evidente en los resultados de la ENDESA En el antildeo 2001 la TPA entre las mujeres con un nivel de educacioacuten superior era 73 por ciento o sea 40 por ciento maacutes alto que las mujeres sin educacioacuten (TPA de 52 por ciento) Esta

8

disparidad disminuyoacute seguacuten la ENDESA de 2006-07 a solo un 20 por ciento de diferencia entre mujeres con un nivel de educacioacuten superior (TPA de 79 por ciento) comparado con las mujeres sin educacioacuten (TPA de 66 por ciento) Sin embargo la diferencia es auacuten significativa

Adicionalmente la disparidad entre los grupos por edad es tambieacuten muy evidente La siguiente tabla muestra la TPA total por grupos de edades en las mujeres en edad reproductiva no unidas pero sexualmente activas y las mujeres actualmente unidas de acuerdo con la ENDESA 2006-07 La TPA total para cada una de estas dos clasificaciones de mujeres es similar o sea 724 por ciento y 765 por ciento respectivamente Sin embargo es claro que el uso es particularmente bajo entre las mujeres adolescentes entre 15-19 antildeos en ambos grupos e incluso entre las mujeres joacutevenes casadas entre 20-24 antildeos El uso muy bajo entre las mujeres adolescentes que estaacuten sexualmente activas sugiere que eacutestas no tienen un acceso equitativo a los servicios de planificacioacuten familiar y que enfrentan ciertas barreras para el uso de meacutetodos en mayor grado que aquellas mujeres cuyas edades oscilan entre los 20 y 40 antildeos quienes muestran mayor uso de meacutetodos anticonceptivos Aunque el uso de anticonceptivos entre las mujeres joacutevenes casadas o unidas es tambieacuten mucho maacutes bajo que en los grupos de mujeres mayores es posible que dichas mujeres joacutevenes escojan no usar anticonceptivos porque desean quedar embarazadas no obstante la tasa tan baja entre las mujeres maacutes joacutevenes (edad 15-19) implica interrogantes acerca del acceso falta de informacioacuten y barreras que estas mujeres joacutevenes pueden estar encarando para el uso de planificacioacuten familiar

Tabla 1 Tasa de Prevalencia Anticonceptiva Seguacuten Edad 2006-07

Edad No Unidas Sexualmente Activas Actualmente Unidas

15-19 589 611 20-24 818 705 25-29 808 744 30-34 774 775 35-39 738 789 40-44 877 755 45-49 NA 618

Para las mujeres actualmente unidas el meacutetodo maacutes utilizado por las mujeres en edades de 15-29 antildeos es de lejos el inyectable en cambio para las mujeres mayores de 30 antildeos en unioacuten el meacutetodo preferido es la esterilizacioacuten femenina Es asiacute como la mayoriacutea de mujeres de este grupo hacen una decisioacuten consciente de finalizar su nuacutemero de partos mediante el uso de un meacutetodo permanente La tendencia es similar entre mujeres no unidas pero sexualmente activas Para dichas mujeres con edades entre 15 y 24 antildeos la piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado los inyectables entre las mujeres de 25-29 y de nuevo la esterilizacioacuten femenina entre las mujeres de 30 a 44

En resumen la disminucioacuten en la TGF y el incremento en la TPA se reflejan en un cierto nuacutemero de tendencias encontradas durante el periodo 1998 y 2007

1 La TPA para los meacutetodos modernos se incrementoacute de 574 a 698 (+22)

2 La no utilizacioacuten de anticonceptivos disminuyoacute de 397 a 276 (-31)

3 La TPA para los meacutetodos tradicionales se mantiene muy baja y no ha cambiado durante este periacuteodo

4 El incremento en porcentaje de la La TPA entre 1998 y 2006-07 fue significativo en la zona urbana y auacuten maacutes en la zona rural maacutes de 14 por ciento y maacutes de 34 por ciento respectivamente

9

5 La TPA es mucho mayor entre las mujeres que cuentan con educacioacuten superior que entre aquellas que no tienen ninguna educacioacuten o solo cuentan con un nivel educativo bajo Eso se observa en los datos de 2001 y 2006-07

6 La TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se observa en los datos de 2001 y 2006-07

A pesar que la TPA ha crecido significativamente entre 1998 (603) y el 2007 (724) las tasas de prevalencia de uso de esterilizacioacuten femenina y ciclos orales se han mantenido relativamente constantes Sin embargo con este incremento en el uso de meacutetodos modernos el uso de inyectables aumentoacute considerablemente del 52 por ciento en 1998 a 234 por ciento de mujeres casadas en edad reproductiva mientras que el uso del DIU ha disminuiacutedo del 91 por ciento a 34 por ciento Tambieacuten el uso del condoacuten aumentoacute durante este periacuteodo de 26 por ciento a 38 por ciento Como resultado de estos cambios la mezcla de meacutetodos ha variado ligeramente ya que los inyectables han tomado una parte importante de la mezcla anticonceptiva en el antildeo 2007 en contraste con los DIUs los ciclos orales y la esterilizacioacuten femenina que muestran una participacioacuten mucho menor que la del antildeo 1998

Graacutefica 5 Mezcla de Meacutetodos 1998-2007

100

90

80

70

261

139

91

52

26 17 26

243

135

34

234

38 14 27

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos 60

Condoacuten masculino

50 Inyeccioacuten

DIU 40

Piacuteldora

30 Esterfemenina

20

10

0

1998 2005-06

Nota Los nuacutemeros que aparecen en las barras representan la prevalencia anticonceptiva y no los porcentajes de mezcla de meacutetodos

Estaacute claro que las mujeres nicaraguumlenses estaacuten cambiando de la no utilizacioacuten al uso de planificacioacuten familiar y a meacutetodos modernos maacutes efectivos Por otro lado las principales razones presentadas en la ENDESA 2006-07 para sustentar el hecho que las mujeres no estaacuten usando planificacioacuten familiar incluyen estar embarazadas (278 por ciento) menopaacuteusicasub-fecundaoperada (224 por ciento) desea embarazo (116 por ciento) el miedo a efectos colateralestuvo efectos (95 por ciento) post partoamamantamiento (58 por ciento) y otras razones no identificadas (58 por ciento) Algunas de estas razones para la no utilizacioacuten pudieran ser tratadas a traveacutes de informacioacuten educacioacuten y programas de comunicacioacuten maacutes completos que provean a la poblacioacuten con la informacioacuten sobre los beneficios de la planificacioacuten familiar el espaciamiento de los nacimientos y de los potenciales pero manejables efectos secundarios Por otro lado los temas como la falta de conocimiento de las

10

mujeres sobre los meacutetodos o fuentes de anticonceptivos la oposicioacuten del compantildeero o de la religioacuten la accesibilidad geograacutefica y econoacutemica no fueron tomados en cuenta como barreras importantes al uso de planificacioacuten familiar

En la Tabla 2 hay una diferencia relativamente insignificante en el uso de meacutetodos modernos entre las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes sin embargo el uso es mayor en aacutereas urbanas tanto para meacutetodos modernos como tradicionales Resulta muy interesante observar que el uso de meacutetodos tradicionales en el aacuterea urbana es maacutes del doble que en aacutereas rurales Sin embargo el no uso es mayor en aacutereas rurales

Tabla 2 Comparacioacuten de la TPA Urbana vs Rural 2006-07

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

TPA meacutetodos tradicionales No usa

Urbana 749 713 36 251

Rural 695 68 15 305

Total 724 698 27 276

La graacutefica 6 muestra la mezcla de meacutetodos para las aacutereas rural y urbana Los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten femenina y el DIU son claramente muy populares y utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas al igual que los condones e incluso los meacutetodos tradicionales En contraste los inyectables representan un porcentaje mucho maacutes alto dentro de la mezcla de meacutetodos utilizada por las mujeres en el aacuterea rural

Graacutefica 6 Mezcla de Meacutetodos por Area de Residencia 2006-07

100

90

80

70

289

183

19

294 Meacutetodos tradicionales

60 Condoacuten masculino

Inyeccioacuten 50

DIU 40 Piacuteldora

Esterfemenina 30

20

10

0

Urbana Rural

En la Tabla 3 se presentan las tendencias a traveacutes del tiempo mostrando que ha habido un incremento del 13 por ciento en la TPA en las aacutereas urbanas y ha habido un incremento importante del 34 por ciento en las aacutereas rurales pasando del 52 por ciento a 70 por ciento de 1998 al 2007 La poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

11

Tabla 3 Tendencias en la TPA 1998 - 2007

1998 2001 2006-07

Urbana 66 71 749

Rural 52 60 695

Total 605 69 724

Los datos de TPA por departamento tambieacuten muestran una tendencia interesante en cuanto al uso en las diferentes areas del paiacutes La Tabla 4 muestra la TPA para meacutetodos modernos y la TPA por departamento La TPA para meacutetodos modernos variacutea desde 56 por ciento en la RAAN hasta un 77 por ciento en Riacuteo San Juan y un 76 por ciento en Chontales En cuanto a la TPA total eacutesta variacutea desde 57 por ciento tambieacuten en la RAAN hasta un 79 por ciento nuevamente en Riacuteo San Juan y 77 por ciento en Chontales Estas tasas indican nuevamente bajas tasas de uso de meacutetodos tradicionales en todos los departamentos los cuales van desde un 1 por ciento en Chontales y RAAS hasta un 5 por ciento en Masaya y un 4 por ciento en Managua Los mayores niveles educativos y los quintiles maacutes altos son los que presentan mayor uso de meacutetodos tradicionales debido a que tienen mayor acceso a servicios de consejeriacutea que les permita identificar las ventajas del uso de meacutetodos no hormonales como son los tradicionales que son maacutes inocuos en comparacioacuten con el resto de anticonceptivos aunque su eficacia sea menor

Tabla 4 Uso de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento TPA Meacutetodos Modernos TPA Cualquier Meacutetodo

Nueva Segovia 7183 7404

Jinotega 6242 6346

Madriz 6418 6817

Esteliacute 7338 7508

Chinandega 7069 7402

Leoacuten 7154 7371

Matagalpa 6682 6876

Boaco 7295 7425

Managua 7202 7618

Masaya 6857 7341

Chontales 7568 7666

Granada 7304 7555

Carazo 722 7556

Rivas 7394 7512

Riacuteo San Juan 7705 7855

RAAN 5589 5713

RAAS 7023 7121

12

Desglosando el uso de anticonceptivos como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 por quintiles socio-econoacutemicos la TPA es maacutes alta en los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos (Q5 TPA es 786) que en los quintiles maacutes bajos (Q1 TPA es 652) La TPA para las mujeres en el quintil maacutes alto es 21 por ciento maacutes alta que para las mujeres en el quintil maacutes bajo lo cual representa una diferencia bien significativa entre las mujeres de los quintiles maacutes ricos y las de los quintiles maacutes pobres de Nicaragua La TPA total por quintil se muestra en la parte inferior del graacutefico

Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07

126 219

286 287 324 126

136 153 137 123

329

27 221 193 135

348 302 253 245 214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 No usa

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TPA 65 TPA 70 TPA 75 TPA 76 TPA 79

Es tambieacuten claro que los meacutetodos permanentes y de largo plazo como la esterilizacioacuten femenina y el DIU junto con los condones tienen una mejor aceptacioacuten entre los quintiles maacutes ricos mientras que los inyectables son mucho maacutes populares entre los quintiles maacutes pobres Las piacuteldoras son utilizadas casi por igual en todos los quintiles Es interesante observar que los meacutetodos tradicionales son maacutes populares entre las mujeres de los quintiles altos siendo que las mujeres del quintil 5 tienen cuatro veces maacutes probabilidades de usar un meacutetodo tradicional que las mujeres del quintil 1 La no utilizacioacuten es maacutes alta entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos Esto pudiera ser un reflejo del acceso a los anticonceptivos y especiacuteficamente a los meacutetodos cliacutenicos ya que los quintiles maacutes altos tienen una probabilidad maacutes alta de ser urbanos y los quintiles maacutes pobres de ser rurales Por lo tanto las mujeres en los quintiles maacutes ricos (en gran parte provenientes de las aacutereas urbanas) tienen mejor acceso a los meacutetodos cliacutenicos mientras que las mujeres en los quintiles maacutes bajos (provenientes en su mayoriacutea de las aacutereas rurales) tienen menor acceso a los meacutetodos cliacutenicos de largo plazo que son maacutes caros y tienen mayor acceso a los meacutetodos menos costosos y no cliacutenicos

La siguiente graacutefica muestra los mismos datos pero tomando en cuenta estrictamente a los usuarios de planificacioacuten familiar (es decir excluyendo a los no usuarios) La tendencia maacutes notable en la mezcla de meacutetodos en todos los quintiles en Nicaragua como se mencionoacute anteriormente es que los inyectables representan una proporcioacuten mucho mayor dentro de la mezcla de meacutetodos en los quintiles maacutes bajos mientras que los meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes tales como los DIUs y la esterilizacioacuten femenina representan una proporcioacuten mayor dentro de la mezcla de meacutetodos para los quintiles maacutes altos Como se observoacute anteriormente los inyectables son maacutes utilizados por las mujeres en las aacutereas rurales quienes representan la mayoriacutea de mujeres en los quintiles maacutes bajos

13

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

14

Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

15

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

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Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

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Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

INTRODUCCIOacuteN

En Nicaragua los indicadores de salud reproductiva muestran una combinacioacuten de grandes eacutexitos pero tambieacuten grandes retos Por ejemplo la tasa global de fecundidad (TGF) estaacute en el promedio de la regioacuten y el uso de anticonceptivos especialmente de meacutetodos modernos es bastante alto a pesar de que un poco maacutes del 40 por ciento de la poblacioacuten vive en aacutereas rurales de difiacutecil acceso mientras que el 60 por ciento restante vive en aacutereas urbanas

No obstante solamente 67 por ciento de los nacimientos son atendidos por personal calificado comparado con 82 por ciento en toda la regioacuten de Ameacuterica Latina y el Caribe (Population Reference Bureau - PRB) Durante su vida reproductiva la probabilidad de una mujer en Nicaragua de fallecer por muerte materna es de 1 en 150 (PRB 2008) y la tasa de mortalidad infantil se situacutea en 29 por cada 1000 nacidos vivos (PRB 2008) la cual es mayor que en muchos paiacuteses de la regioacuten

La expectativa de vida al nacer es alta tanto para hombres como para mujeres situaacutendose en 71 antildeos (edades 15-49) y la prevalencia de VIH en la poblacioacuten adulta (edades 15-49) es bastante baja situaacutendose en 02 por ciento (PRB 2008) Nicaragua estaacute clasificada en el nuacutemero 120 del Iacutendice de Desarrollo Humano del UNDP (entre 179 paiacuteses UNDP) con un Ingreso Nacional Bruto (INB) expresado como la paridad del poder adquisitivo (PPA) de $2080 (PRB) Casi la mitad de la poblacioacuten (46 por ciento) estaba viviendo bajo la liacutenea de pobreza en 2001 (WDI 2008) Una de las claves para mejorar estos indicadores de salud y de desarrollo es asegurarle a la poblacioacuten el acceso confiable a servicios y suministros de salud reproductiva de alta calidad incluyendo anticonceptivos Esta meta es conocida como disponibilidad asegurada de insumos de salud reproductiva mdash o de anticonceptivos conocida como DAIA en la Regioacuten

Desde el antildeo 2004 Nicaragua viene realizando importantes esfuerzos para mejorar la disponibilidad asegurada de insumos anticonceptivos en el paiacutes Primero con la creacioacuten de un comiteacute nacional de DAIA y el establecimiento de reuniones regulares mensuales de dicho comiteacute Este es responsable de abogar para que las instituciones miembro asignen un adecuado financiamiento para la adquisicioacuten de anticonceptivos y de impulsar a cada institucioacuten a que analice su capacidad operativa financiera y de servicios para focalizar los recursos de acuerdo con dicha capacidad El comiteacute estaacute conformado principalmente por las siguientes instituciones Ministerio de Salud (MINSA como coordinador) USAID UNFPA PROFAMILIA (afiliado a la IPPF) INSS (Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) PASMO y otros En las reuniones mensuales los participantes discuten los aspectos criacuteticos que afectan la capacidad de las instituciones para proveer servicios de PF asiacute como en la adquisicioacuten las barreras legales que afectan los procesos de adquisicioacuten y la provisioacuten de servicios entre otros

Asimismo el Ministerio de Salud (MINSA) establecioacute en el antildeo 2006 una liacutenea presupuestaria asegurada dentro del presupuesto nacional de Nicaragua para la compra de anticonceptivos Por otro lado USAID ha desarrollado un plan de graduacioacuten que contempla el cese de donaciones para el antildeo 2009 Debido a esta estrategia de retiro gradual de donaciones el gobierno ha iniciado la compra de anticonceptivos con fondos del gobierno y asegurar asiacute la disponibilidad de insumos anticonceptivos en sus unidades de salud Por otro lado el MINSA ha firmado un convenio de adquisicioacuten con el UNFPA para garantizar la compra de anticonceptivos de alta calidad a precios competitivos Dentro de este esfuerzo el comiteacute DAIA ha elaborado el plan de trabajo de DAIA 2009- 2011 retomando todos los avances logrados en los ultimos tres antildeos y enfocaacutendose en las

1

prioridades del paiacutes dentro del aacuterea de Salud Sexual y Reproductiva continuando con el eacutenfasis en Planificacioacuten Familiar

El presente informe se enfoca especiacuteficamente en el anaacutelisis de la demanda y en el uso de anticonceptivos en Nicaragua entre los antildeos 2001 al 2007 presentando un anaacutelisis de la mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Tambieacuten se hace un repaso de las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos para los usuarios de los diferentes proveedores clave de servicios de planificacioacuten familiar en el paiacutes para ayudar a comprender de quieacutenes y de doacutende estaacuten obteniendo los anticonceptivos los usuarios El informe tambieacuten analiza a los usuarios de anticonceptivos que tienen seguro privado u otro seguro por meacutetodo y fuente de obtencioacuten para entender mejor el mercado de planificacioacuten familiar entre estos usuarios Finalmente en este informe tambieacuten se hace un anaacutelisis de las tendencias futuras en el uso de anticonceptivos

La mayoriacutea de estos indicadores se analizan en detalle teniendo en cuenta el estatus socioshyeconoacutemico ubicacioacuten geograacutefica edad y nivel de educacioacuten para obtener una perspectiva maacutes clara del perfil de quienes hacen uso de planificacioacuten familiar y comprender mejor el mercado de anticonceptivos Este entendimiento detallado del mercado es de gran utilidad para mejorar la asignacioacuten de los recursos fortalecer los esfuerzos para aumentar el acceso a la planificacioacuten familiar y para ayudar con la estimacioacuten de necesidades futuras tanto de insumos como de recursos Esta informacioacuten tambieacuten puede ser utilizada para dar soporte a la estrategia de planificacioacuten familiar con el fin de mejorar la equidad en el acceso a la planificacioacuten familiar en todo el paiacutes

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OBJETIVOS

El objetivo primordial de este estudio es contribuir al fortalecimiento de la DAIA y la equidad en el acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y anticonceptivos en el paiacutes Al entender y a su vez mejorar la asignacioacuten de los recursos el acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar de alta calidad puede ser mejorado Tambieacuten es importante que el paiacutes continuacutee mirando hacia las necesidades y requerimientos futuros de anticonceptivos asiacute como sus necesidades financieras en preparacioacuten para el retiro futuro del apoyo de anticonceptivos por parte de los donantes

Seguacuten lo mencionado anteriormente los objetivos especiacuteficos de este anaacutelisis son

Entender mejor las necesidades de las usuarias

Ayudar a ser maacutes eficaces y eficientes en el uso de los recursos asignados por cada institucioacuten para la prestacioacuten de servicios de planificacioacuten familiar y cubrir las necesidades de la poblacioacuten logrando mayor cobertura

Pensar en estrategias para el mejoramiento del acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar en toda la poblacioacuten

Buscar y asignar los recursos adecuados para cubrir las necesidades futuras de PF en el paiacutes

3

4

METODOLOGIacuteA ANAacuteLISIS DE QUINTILES

La metodologiacutea utilizada para este estudio incluye un anaacutelisis secundario de la informacioacuten de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) de los antildeos 2001 y 2006-07 Estos datos incluyendo la tasa de prevalencia anticonceptiva (TPA) la mezcla de meacutetodos la necesidad insatisfecha y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos son analizadas en mayor detalle por quintil socio-econoacutemico el cual provee un indicador aproximado del estatus socio-econoacutemico de las usuarias Esto brinda un panorama maacutes claro y maacutes completo del mercado nacional de anticonceptivos

Para la ENDESA 2006-07 se observaron las caracteriacutesticas de los hogares incluyendo la calidad de vivienda servicios sanitarios y la disponibilidad de bienes claves como por ejemplo radio refrigerador medios de transporte etc A estas caracteriacutesticas se les asignaron puntajes y se convirtieron en un iacutendice Los hogares fueron posteriormente clasificados dentro de este iacutendice como una manera de medir su nivel socio econoacutemico Los hogares fueron posteriormente agrupados dentro de 5 grupos iguales o quintiles (Q) cada uno de los cuales representa al 20 por ciento de la poblacioacuten

Con base en lo anterior podemos decir que

Q1 representa los extremadamente pobres

Q2 tambieacuten se consideran pobres la mayoriacutea de ellos estaacuten debajo de la liacutenea de pobreza

Q3 son personas de ingresos medios que se encuentran alrededor de la liacutenea de pobreza

Q4 estaacute conformado por personas que pueden tener ingresos excedentes para cubrir sus necesidades baacutesicas y adquirir bienes clave

Q5 es el quintil con mayores ingresos e incluye una gran variabilidad en cuanto al nivel de ingresos

5

Graacutefica 1 Ubicacioacuten Geograacutefica de los Quintiles 2006-07

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

946

654

348

95 31

Rural

Urbana

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

La Graacutefica 1 muestra la distribucioacuten de estos quintiles socio-econoacutemicos por aacuterea geograacutefica (urbana y rural) en Nicaragua No sorprende que la gran mayoriacutea del quintil maacutes pobre vive en aacutereas rurales mientras que la gran mayoriacutea del quintil maacutes rico vive en aacutereas urbanas Un porcentaje muy bajo ndash solo 5 por cientomdash del quintil maacutes pobre vive en aacutereas urbanas y un porcentaje mucho maacutes pequentildeo auacuten mdash solo el 3 por cientomdashdel quintil maacutes rico vive en aacutereas rurales En su mayoriacutea el quintil 4 estaacute compuesto por personas que residen en aacutereas urbanas (90 por ciento) El quintil 2 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea rural (65 por ciento) mientras que el quintil 3 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea urbana (tambieacuten 65 por ciento) Por lo tanto es entre estos dos quintiles (2 y 3) que la poblacioacuten parece migrar entre las zonas rurales y las zonas urbanas Obviamente esto tiene implicaciones para los planificadores de los programas de salud quienes desean alcanzar a los segmentos maacutes pobres de la poblacioacuten puesto que la mayoriacutea viven en las aacutereas rurales del paiacutes

En general en Nicaragua aproximadamente el 40 por ciento de la poblacioacuten vive en aacutereas rurales y el 60 por ciento en aacutereas urbanas Por lo tanto asegurar la DAIA en Nicaragua significa asegurar el acceso a la planificacioacuten familiar en todo el paiacutes desde las comunidades maacutes pequentildeas hasta las ciudades maacutes grandes

Un anaacutelisis de la segmentacioacuten del mercado incentiva a una asignacioacuten maacutes eficiente de los recursos promoviendo a que los recursos del sector puacuteblico sean reservados para los grupos maacutes pobres quienes no pueden pagar por los anticonceptivos Se puede fomentar entre los grupos maacutes ricos a que acudan a las fuentes privadas donde deberiacutean pagar por los servicios e insumos Este enfoque de direccionar los recursos del sector puacuteblico y privado promueve la DAIA permitiendo asiacute una asignacioacuten maacutes efectiva y eficiente de los recursos en la medida que se asegura el acceso a toda la poblacioacuten

6

HALLAZGOS

El siguiente anaacutelisis presenta los indicadores claves sobre fecundidad demanda de anticonceptivos uso necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por parte de los usuarios por meacutetodo por ubicacioacuten urbanarural por nivel de educacioacuten por edad y por quintil socio-econoacutemico como se describioacute anteriormente

Tasa Global de Fecundidad La Tasa Global de Fecundidad (TGF) en Nicaragua ha declinado un 41 por ciento en 15 antildeos de 46 hijos por mujer en 1992 hasta 27 en 2007 Para el antildeo 2006-07 la TGF fue 22 en zonas urbanas y 35 en zonas rurales Sin embargo la disparidad en la TGF es auacuten mayor en las mujeres seguacuten su nivel de educacioacuten La TGF en las mujeres con educacioacuten superior es solamente 16 mientras que la TGF es maacutes del doble (44) en aquellas mujeres que no han tenido educacioacuten formal A pesar de esta diferencia entre las mujeres con educacioacuten superior versus las que no han tenido acceso a educacioacuten formal esta disminucioacuten global refleja el incremento en el uso de anticonceptivos durante el mismo periacuteodo especialmente de meacutetodos anticonceptivos modernos

Graacutefica 2 Tendencia de la Tasa Global de Fecundidad 1992-2007

5

45

4

35

3

25

2

15

1

05

0

46

39

33

27

1992-93 1998 2001 2006-07

Mirando la TGF por quintiles para 2006-07 tambieacuten se ve una tendencia con los extremadamente pobres (Q1) con una TGF de 45 y el quintil maacutes rico (Q5) con una TGF de 18 Esta diferencia en la TGF entre el quintil maacutes alto y el maacutes bajo refleja la misma tendencia en el uso de anticonceptivos en todos los quintiles Esto demuestra la necesidad de analizar las diferencias en estos importantes indicadores por quintil socio-econoacutemico e investigar las razones de las discrepancias Este anaacutelisis ayudaraacute a determinar si estas diferencias son debido a un acceso desigual a la planificacioacuten familiar y si ciertos grupos de poblacioacuten estaacuten siendo desatendidos

7

Graacutefica 3 Tasa Global de Fecundidad por Quintil 2006-07

5

4

3

2

1

0

45

30 26

19 18

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Prevalencia Anticonceptiva Junto con la disminucioacuten en la TGF que vimos anteriormente se ha presentado un incremento en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva (TPA) total entre las mujeres en unioacuten de 603 por ciento en 1998 a 724 por ciento en 2006-07 un aumento de 20 por ciento en menos de diez antildeos En aacutereas rurales el incremento en la TPA fue incluso maacutes significativo pasando de 52 a 70 por ciento o sea un incremento de 34 por ciento en menos de 10 antildeos Si bien la TPA total es mayor en aacutereas urbanas que en aacutereas rurales el uso de anticonceptivos ha venido creciendo notablemente tanto en aacutereas rurales como urbanas desde 1998

Graacutefica 4 Tendencias en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva 1998-200607

80

70

60

50

40

30

20

10

0

60 57

26

66

52

6966

25

71

60

72

26

75

7070

Total

Meacutetodos modernos

Meacutetodos tradicionales

Urbana

Rural

1998 2001 2006-07

La disparidad en el uso de anticonceptivos por nivel de educacioacuten es muy evidente en los resultados de la ENDESA En el antildeo 2001 la TPA entre las mujeres con un nivel de educacioacuten superior era 73 por ciento o sea 40 por ciento maacutes alto que las mujeres sin educacioacuten (TPA de 52 por ciento) Esta

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disparidad disminuyoacute seguacuten la ENDESA de 2006-07 a solo un 20 por ciento de diferencia entre mujeres con un nivel de educacioacuten superior (TPA de 79 por ciento) comparado con las mujeres sin educacioacuten (TPA de 66 por ciento) Sin embargo la diferencia es auacuten significativa

Adicionalmente la disparidad entre los grupos por edad es tambieacuten muy evidente La siguiente tabla muestra la TPA total por grupos de edades en las mujeres en edad reproductiva no unidas pero sexualmente activas y las mujeres actualmente unidas de acuerdo con la ENDESA 2006-07 La TPA total para cada una de estas dos clasificaciones de mujeres es similar o sea 724 por ciento y 765 por ciento respectivamente Sin embargo es claro que el uso es particularmente bajo entre las mujeres adolescentes entre 15-19 antildeos en ambos grupos e incluso entre las mujeres joacutevenes casadas entre 20-24 antildeos El uso muy bajo entre las mujeres adolescentes que estaacuten sexualmente activas sugiere que eacutestas no tienen un acceso equitativo a los servicios de planificacioacuten familiar y que enfrentan ciertas barreras para el uso de meacutetodos en mayor grado que aquellas mujeres cuyas edades oscilan entre los 20 y 40 antildeos quienes muestran mayor uso de meacutetodos anticonceptivos Aunque el uso de anticonceptivos entre las mujeres joacutevenes casadas o unidas es tambieacuten mucho maacutes bajo que en los grupos de mujeres mayores es posible que dichas mujeres joacutevenes escojan no usar anticonceptivos porque desean quedar embarazadas no obstante la tasa tan baja entre las mujeres maacutes joacutevenes (edad 15-19) implica interrogantes acerca del acceso falta de informacioacuten y barreras que estas mujeres joacutevenes pueden estar encarando para el uso de planificacioacuten familiar

Tabla 1 Tasa de Prevalencia Anticonceptiva Seguacuten Edad 2006-07

Edad No Unidas Sexualmente Activas Actualmente Unidas

15-19 589 611 20-24 818 705 25-29 808 744 30-34 774 775 35-39 738 789 40-44 877 755 45-49 NA 618

Para las mujeres actualmente unidas el meacutetodo maacutes utilizado por las mujeres en edades de 15-29 antildeos es de lejos el inyectable en cambio para las mujeres mayores de 30 antildeos en unioacuten el meacutetodo preferido es la esterilizacioacuten femenina Es asiacute como la mayoriacutea de mujeres de este grupo hacen una decisioacuten consciente de finalizar su nuacutemero de partos mediante el uso de un meacutetodo permanente La tendencia es similar entre mujeres no unidas pero sexualmente activas Para dichas mujeres con edades entre 15 y 24 antildeos la piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado los inyectables entre las mujeres de 25-29 y de nuevo la esterilizacioacuten femenina entre las mujeres de 30 a 44

En resumen la disminucioacuten en la TGF y el incremento en la TPA se reflejan en un cierto nuacutemero de tendencias encontradas durante el periodo 1998 y 2007

1 La TPA para los meacutetodos modernos se incrementoacute de 574 a 698 (+22)

2 La no utilizacioacuten de anticonceptivos disminuyoacute de 397 a 276 (-31)

3 La TPA para los meacutetodos tradicionales se mantiene muy baja y no ha cambiado durante este periacuteodo

4 El incremento en porcentaje de la La TPA entre 1998 y 2006-07 fue significativo en la zona urbana y auacuten maacutes en la zona rural maacutes de 14 por ciento y maacutes de 34 por ciento respectivamente

9

5 La TPA es mucho mayor entre las mujeres que cuentan con educacioacuten superior que entre aquellas que no tienen ninguna educacioacuten o solo cuentan con un nivel educativo bajo Eso se observa en los datos de 2001 y 2006-07

6 La TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se observa en los datos de 2001 y 2006-07

A pesar que la TPA ha crecido significativamente entre 1998 (603) y el 2007 (724) las tasas de prevalencia de uso de esterilizacioacuten femenina y ciclos orales se han mantenido relativamente constantes Sin embargo con este incremento en el uso de meacutetodos modernos el uso de inyectables aumentoacute considerablemente del 52 por ciento en 1998 a 234 por ciento de mujeres casadas en edad reproductiva mientras que el uso del DIU ha disminuiacutedo del 91 por ciento a 34 por ciento Tambieacuten el uso del condoacuten aumentoacute durante este periacuteodo de 26 por ciento a 38 por ciento Como resultado de estos cambios la mezcla de meacutetodos ha variado ligeramente ya que los inyectables han tomado una parte importante de la mezcla anticonceptiva en el antildeo 2007 en contraste con los DIUs los ciclos orales y la esterilizacioacuten femenina que muestran una participacioacuten mucho menor que la del antildeo 1998

Graacutefica 5 Mezcla de Meacutetodos 1998-2007

100

90

80

70

261

139

91

52

26 17 26

243

135

34

234

38 14 27

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos 60

Condoacuten masculino

50 Inyeccioacuten

DIU 40

Piacuteldora

30 Esterfemenina

20

10

0

1998 2005-06

Nota Los nuacutemeros que aparecen en las barras representan la prevalencia anticonceptiva y no los porcentajes de mezcla de meacutetodos

Estaacute claro que las mujeres nicaraguumlenses estaacuten cambiando de la no utilizacioacuten al uso de planificacioacuten familiar y a meacutetodos modernos maacutes efectivos Por otro lado las principales razones presentadas en la ENDESA 2006-07 para sustentar el hecho que las mujeres no estaacuten usando planificacioacuten familiar incluyen estar embarazadas (278 por ciento) menopaacuteusicasub-fecundaoperada (224 por ciento) desea embarazo (116 por ciento) el miedo a efectos colateralestuvo efectos (95 por ciento) post partoamamantamiento (58 por ciento) y otras razones no identificadas (58 por ciento) Algunas de estas razones para la no utilizacioacuten pudieran ser tratadas a traveacutes de informacioacuten educacioacuten y programas de comunicacioacuten maacutes completos que provean a la poblacioacuten con la informacioacuten sobre los beneficios de la planificacioacuten familiar el espaciamiento de los nacimientos y de los potenciales pero manejables efectos secundarios Por otro lado los temas como la falta de conocimiento de las

10

mujeres sobre los meacutetodos o fuentes de anticonceptivos la oposicioacuten del compantildeero o de la religioacuten la accesibilidad geograacutefica y econoacutemica no fueron tomados en cuenta como barreras importantes al uso de planificacioacuten familiar

En la Tabla 2 hay una diferencia relativamente insignificante en el uso de meacutetodos modernos entre las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes sin embargo el uso es mayor en aacutereas urbanas tanto para meacutetodos modernos como tradicionales Resulta muy interesante observar que el uso de meacutetodos tradicionales en el aacuterea urbana es maacutes del doble que en aacutereas rurales Sin embargo el no uso es mayor en aacutereas rurales

Tabla 2 Comparacioacuten de la TPA Urbana vs Rural 2006-07

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

TPA meacutetodos tradicionales No usa

Urbana 749 713 36 251

Rural 695 68 15 305

Total 724 698 27 276

La graacutefica 6 muestra la mezcla de meacutetodos para las aacutereas rural y urbana Los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten femenina y el DIU son claramente muy populares y utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas al igual que los condones e incluso los meacutetodos tradicionales En contraste los inyectables representan un porcentaje mucho maacutes alto dentro de la mezcla de meacutetodos utilizada por las mujeres en el aacuterea rural

Graacutefica 6 Mezcla de Meacutetodos por Area de Residencia 2006-07

100

90

80

70

289

183

19

294 Meacutetodos tradicionales

60 Condoacuten masculino

Inyeccioacuten 50

DIU 40 Piacuteldora

Esterfemenina 30

20

10

0

Urbana Rural

En la Tabla 3 se presentan las tendencias a traveacutes del tiempo mostrando que ha habido un incremento del 13 por ciento en la TPA en las aacutereas urbanas y ha habido un incremento importante del 34 por ciento en las aacutereas rurales pasando del 52 por ciento a 70 por ciento de 1998 al 2007 La poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

11

Tabla 3 Tendencias en la TPA 1998 - 2007

1998 2001 2006-07

Urbana 66 71 749

Rural 52 60 695

Total 605 69 724

Los datos de TPA por departamento tambieacuten muestran una tendencia interesante en cuanto al uso en las diferentes areas del paiacutes La Tabla 4 muestra la TPA para meacutetodos modernos y la TPA por departamento La TPA para meacutetodos modernos variacutea desde 56 por ciento en la RAAN hasta un 77 por ciento en Riacuteo San Juan y un 76 por ciento en Chontales En cuanto a la TPA total eacutesta variacutea desde 57 por ciento tambieacuten en la RAAN hasta un 79 por ciento nuevamente en Riacuteo San Juan y 77 por ciento en Chontales Estas tasas indican nuevamente bajas tasas de uso de meacutetodos tradicionales en todos los departamentos los cuales van desde un 1 por ciento en Chontales y RAAS hasta un 5 por ciento en Masaya y un 4 por ciento en Managua Los mayores niveles educativos y los quintiles maacutes altos son los que presentan mayor uso de meacutetodos tradicionales debido a que tienen mayor acceso a servicios de consejeriacutea que les permita identificar las ventajas del uso de meacutetodos no hormonales como son los tradicionales que son maacutes inocuos en comparacioacuten con el resto de anticonceptivos aunque su eficacia sea menor

Tabla 4 Uso de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento TPA Meacutetodos Modernos TPA Cualquier Meacutetodo

Nueva Segovia 7183 7404

Jinotega 6242 6346

Madriz 6418 6817

Esteliacute 7338 7508

Chinandega 7069 7402

Leoacuten 7154 7371

Matagalpa 6682 6876

Boaco 7295 7425

Managua 7202 7618

Masaya 6857 7341

Chontales 7568 7666

Granada 7304 7555

Carazo 722 7556

Rivas 7394 7512

Riacuteo San Juan 7705 7855

RAAN 5589 5713

RAAS 7023 7121

12

Desglosando el uso de anticonceptivos como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 por quintiles socio-econoacutemicos la TPA es maacutes alta en los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos (Q5 TPA es 786) que en los quintiles maacutes bajos (Q1 TPA es 652) La TPA para las mujeres en el quintil maacutes alto es 21 por ciento maacutes alta que para las mujeres en el quintil maacutes bajo lo cual representa una diferencia bien significativa entre las mujeres de los quintiles maacutes ricos y las de los quintiles maacutes pobres de Nicaragua La TPA total por quintil se muestra en la parte inferior del graacutefico

Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07

126 219

286 287 324 126

136 153 137 123

329

27 221 193 135

348 302 253 245 214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 No usa

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TPA 65 TPA 70 TPA 75 TPA 76 TPA 79

Es tambieacuten claro que los meacutetodos permanentes y de largo plazo como la esterilizacioacuten femenina y el DIU junto con los condones tienen una mejor aceptacioacuten entre los quintiles maacutes ricos mientras que los inyectables son mucho maacutes populares entre los quintiles maacutes pobres Las piacuteldoras son utilizadas casi por igual en todos los quintiles Es interesante observar que los meacutetodos tradicionales son maacutes populares entre las mujeres de los quintiles altos siendo que las mujeres del quintil 5 tienen cuatro veces maacutes probabilidades de usar un meacutetodo tradicional que las mujeres del quintil 1 La no utilizacioacuten es maacutes alta entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos Esto pudiera ser un reflejo del acceso a los anticonceptivos y especiacuteficamente a los meacutetodos cliacutenicos ya que los quintiles maacutes altos tienen una probabilidad maacutes alta de ser urbanos y los quintiles maacutes pobres de ser rurales Por lo tanto las mujeres en los quintiles maacutes ricos (en gran parte provenientes de las aacutereas urbanas) tienen mejor acceso a los meacutetodos cliacutenicos mientras que las mujeres en los quintiles maacutes bajos (provenientes en su mayoriacutea de las aacutereas rurales) tienen menor acceso a los meacutetodos cliacutenicos de largo plazo que son maacutes caros y tienen mayor acceso a los meacutetodos menos costosos y no cliacutenicos

La siguiente graacutefica muestra los mismos datos pero tomando en cuenta estrictamente a los usuarios de planificacioacuten familiar (es decir excluyendo a los no usuarios) La tendencia maacutes notable en la mezcla de meacutetodos en todos los quintiles en Nicaragua como se mencionoacute anteriormente es que los inyectables representan una proporcioacuten mucho mayor dentro de la mezcla de meacutetodos en los quintiles maacutes bajos mientras que los meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes tales como los DIUs y la esterilizacioacuten femenina representan una proporcioacuten mayor dentro de la mezcla de meacutetodos para los quintiles maacutes altos Como se observoacute anteriormente los inyectables son maacutes utilizados por las mujeres en las aacutereas rurales quienes representan la mayoriacutea de mujeres en los quintiles maacutes bajos

13

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

14

Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

15

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

16

Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

prioridades del paiacutes dentro del aacuterea de Salud Sexual y Reproductiva continuando con el eacutenfasis en Planificacioacuten Familiar

El presente informe se enfoca especiacuteficamente en el anaacutelisis de la demanda y en el uso de anticonceptivos en Nicaragua entre los antildeos 2001 al 2007 presentando un anaacutelisis de la mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Tambieacuten se hace un repaso de las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos para los usuarios de los diferentes proveedores clave de servicios de planificacioacuten familiar en el paiacutes para ayudar a comprender de quieacutenes y de doacutende estaacuten obteniendo los anticonceptivos los usuarios El informe tambieacuten analiza a los usuarios de anticonceptivos que tienen seguro privado u otro seguro por meacutetodo y fuente de obtencioacuten para entender mejor el mercado de planificacioacuten familiar entre estos usuarios Finalmente en este informe tambieacuten se hace un anaacutelisis de las tendencias futuras en el uso de anticonceptivos

La mayoriacutea de estos indicadores se analizan en detalle teniendo en cuenta el estatus socioshyeconoacutemico ubicacioacuten geograacutefica edad y nivel de educacioacuten para obtener una perspectiva maacutes clara del perfil de quienes hacen uso de planificacioacuten familiar y comprender mejor el mercado de anticonceptivos Este entendimiento detallado del mercado es de gran utilidad para mejorar la asignacioacuten de los recursos fortalecer los esfuerzos para aumentar el acceso a la planificacioacuten familiar y para ayudar con la estimacioacuten de necesidades futuras tanto de insumos como de recursos Esta informacioacuten tambieacuten puede ser utilizada para dar soporte a la estrategia de planificacioacuten familiar con el fin de mejorar la equidad en el acceso a la planificacioacuten familiar en todo el paiacutes

2

OBJETIVOS

El objetivo primordial de este estudio es contribuir al fortalecimiento de la DAIA y la equidad en el acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y anticonceptivos en el paiacutes Al entender y a su vez mejorar la asignacioacuten de los recursos el acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar de alta calidad puede ser mejorado Tambieacuten es importante que el paiacutes continuacutee mirando hacia las necesidades y requerimientos futuros de anticonceptivos asiacute como sus necesidades financieras en preparacioacuten para el retiro futuro del apoyo de anticonceptivos por parte de los donantes

Seguacuten lo mencionado anteriormente los objetivos especiacuteficos de este anaacutelisis son

Entender mejor las necesidades de las usuarias

Ayudar a ser maacutes eficaces y eficientes en el uso de los recursos asignados por cada institucioacuten para la prestacioacuten de servicios de planificacioacuten familiar y cubrir las necesidades de la poblacioacuten logrando mayor cobertura

Pensar en estrategias para el mejoramiento del acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar en toda la poblacioacuten

Buscar y asignar los recursos adecuados para cubrir las necesidades futuras de PF en el paiacutes

3

4

METODOLOGIacuteA ANAacuteLISIS DE QUINTILES

La metodologiacutea utilizada para este estudio incluye un anaacutelisis secundario de la informacioacuten de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) de los antildeos 2001 y 2006-07 Estos datos incluyendo la tasa de prevalencia anticonceptiva (TPA) la mezcla de meacutetodos la necesidad insatisfecha y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos son analizadas en mayor detalle por quintil socio-econoacutemico el cual provee un indicador aproximado del estatus socio-econoacutemico de las usuarias Esto brinda un panorama maacutes claro y maacutes completo del mercado nacional de anticonceptivos

Para la ENDESA 2006-07 se observaron las caracteriacutesticas de los hogares incluyendo la calidad de vivienda servicios sanitarios y la disponibilidad de bienes claves como por ejemplo radio refrigerador medios de transporte etc A estas caracteriacutesticas se les asignaron puntajes y se convirtieron en un iacutendice Los hogares fueron posteriormente clasificados dentro de este iacutendice como una manera de medir su nivel socio econoacutemico Los hogares fueron posteriormente agrupados dentro de 5 grupos iguales o quintiles (Q) cada uno de los cuales representa al 20 por ciento de la poblacioacuten

Con base en lo anterior podemos decir que

Q1 representa los extremadamente pobres

Q2 tambieacuten se consideran pobres la mayoriacutea de ellos estaacuten debajo de la liacutenea de pobreza

Q3 son personas de ingresos medios que se encuentran alrededor de la liacutenea de pobreza

Q4 estaacute conformado por personas que pueden tener ingresos excedentes para cubrir sus necesidades baacutesicas y adquirir bienes clave

Q5 es el quintil con mayores ingresos e incluye una gran variabilidad en cuanto al nivel de ingresos

5

Graacutefica 1 Ubicacioacuten Geograacutefica de los Quintiles 2006-07

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

946

654

348

95 31

Rural

Urbana

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

La Graacutefica 1 muestra la distribucioacuten de estos quintiles socio-econoacutemicos por aacuterea geograacutefica (urbana y rural) en Nicaragua No sorprende que la gran mayoriacutea del quintil maacutes pobre vive en aacutereas rurales mientras que la gran mayoriacutea del quintil maacutes rico vive en aacutereas urbanas Un porcentaje muy bajo ndash solo 5 por cientomdash del quintil maacutes pobre vive en aacutereas urbanas y un porcentaje mucho maacutes pequentildeo auacuten mdash solo el 3 por cientomdashdel quintil maacutes rico vive en aacutereas rurales En su mayoriacutea el quintil 4 estaacute compuesto por personas que residen en aacutereas urbanas (90 por ciento) El quintil 2 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea rural (65 por ciento) mientras que el quintil 3 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea urbana (tambieacuten 65 por ciento) Por lo tanto es entre estos dos quintiles (2 y 3) que la poblacioacuten parece migrar entre las zonas rurales y las zonas urbanas Obviamente esto tiene implicaciones para los planificadores de los programas de salud quienes desean alcanzar a los segmentos maacutes pobres de la poblacioacuten puesto que la mayoriacutea viven en las aacutereas rurales del paiacutes

En general en Nicaragua aproximadamente el 40 por ciento de la poblacioacuten vive en aacutereas rurales y el 60 por ciento en aacutereas urbanas Por lo tanto asegurar la DAIA en Nicaragua significa asegurar el acceso a la planificacioacuten familiar en todo el paiacutes desde las comunidades maacutes pequentildeas hasta las ciudades maacutes grandes

Un anaacutelisis de la segmentacioacuten del mercado incentiva a una asignacioacuten maacutes eficiente de los recursos promoviendo a que los recursos del sector puacuteblico sean reservados para los grupos maacutes pobres quienes no pueden pagar por los anticonceptivos Se puede fomentar entre los grupos maacutes ricos a que acudan a las fuentes privadas donde deberiacutean pagar por los servicios e insumos Este enfoque de direccionar los recursos del sector puacuteblico y privado promueve la DAIA permitiendo asiacute una asignacioacuten maacutes efectiva y eficiente de los recursos en la medida que se asegura el acceso a toda la poblacioacuten

6

HALLAZGOS

El siguiente anaacutelisis presenta los indicadores claves sobre fecundidad demanda de anticonceptivos uso necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por parte de los usuarios por meacutetodo por ubicacioacuten urbanarural por nivel de educacioacuten por edad y por quintil socio-econoacutemico como se describioacute anteriormente

Tasa Global de Fecundidad La Tasa Global de Fecundidad (TGF) en Nicaragua ha declinado un 41 por ciento en 15 antildeos de 46 hijos por mujer en 1992 hasta 27 en 2007 Para el antildeo 2006-07 la TGF fue 22 en zonas urbanas y 35 en zonas rurales Sin embargo la disparidad en la TGF es auacuten mayor en las mujeres seguacuten su nivel de educacioacuten La TGF en las mujeres con educacioacuten superior es solamente 16 mientras que la TGF es maacutes del doble (44) en aquellas mujeres que no han tenido educacioacuten formal A pesar de esta diferencia entre las mujeres con educacioacuten superior versus las que no han tenido acceso a educacioacuten formal esta disminucioacuten global refleja el incremento en el uso de anticonceptivos durante el mismo periacuteodo especialmente de meacutetodos anticonceptivos modernos

Graacutefica 2 Tendencia de la Tasa Global de Fecundidad 1992-2007

5

45

4

35

3

25

2

15

1

05

0

46

39

33

27

1992-93 1998 2001 2006-07

Mirando la TGF por quintiles para 2006-07 tambieacuten se ve una tendencia con los extremadamente pobres (Q1) con una TGF de 45 y el quintil maacutes rico (Q5) con una TGF de 18 Esta diferencia en la TGF entre el quintil maacutes alto y el maacutes bajo refleja la misma tendencia en el uso de anticonceptivos en todos los quintiles Esto demuestra la necesidad de analizar las diferencias en estos importantes indicadores por quintil socio-econoacutemico e investigar las razones de las discrepancias Este anaacutelisis ayudaraacute a determinar si estas diferencias son debido a un acceso desigual a la planificacioacuten familiar y si ciertos grupos de poblacioacuten estaacuten siendo desatendidos

7

Graacutefica 3 Tasa Global de Fecundidad por Quintil 2006-07

5

4

3

2

1

0

45

30 26

19 18

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Prevalencia Anticonceptiva Junto con la disminucioacuten en la TGF que vimos anteriormente se ha presentado un incremento en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva (TPA) total entre las mujeres en unioacuten de 603 por ciento en 1998 a 724 por ciento en 2006-07 un aumento de 20 por ciento en menos de diez antildeos En aacutereas rurales el incremento en la TPA fue incluso maacutes significativo pasando de 52 a 70 por ciento o sea un incremento de 34 por ciento en menos de 10 antildeos Si bien la TPA total es mayor en aacutereas urbanas que en aacutereas rurales el uso de anticonceptivos ha venido creciendo notablemente tanto en aacutereas rurales como urbanas desde 1998

Graacutefica 4 Tendencias en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva 1998-200607

80

70

60

50

40

30

20

10

0

60 57

26

66

52

6966

25

71

60

72

26

75

7070

Total

Meacutetodos modernos

Meacutetodos tradicionales

Urbana

Rural

1998 2001 2006-07

La disparidad en el uso de anticonceptivos por nivel de educacioacuten es muy evidente en los resultados de la ENDESA En el antildeo 2001 la TPA entre las mujeres con un nivel de educacioacuten superior era 73 por ciento o sea 40 por ciento maacutes alto que las mujeres sin educacioacuten (TPA de 52 por ciento) Esta

8

disparidad disminuyoacute seguacuten la ENDESA de 2006-07 a solo un 20 por ciento de diferencia entre mujeres con un nivel de educacioacuten superior (TPA de 79 por ciento) comparado con las mujeres sin educacioacuten (TPA de 66 por ciento) Sin embargo la diferencia es auacuten significativa

Adicionalmente la disparidad entre los grupos por edad es tambieacuten muy evidente La siguiente tabla muestra la TPA total por grupos de edades en las mujeres en edad reproductiva no unidas pero sexualmente activas y las mujeres actualmente unidas de acuerdo con la ENDESA 2006-07 La TPA total para cada una de estas dos clasificaciones de mujeres es similar o sea 724 por ciento y 765 por ciento respectivamente Sin embargo es claro que el uso es particularmente bajo entre las mujeres adolescentes entre 15-19 antildeos en ambos grupos e incluso entre las mujeres joacutevenes casadas entre 20-24 antildeos El uso muy bajo entre las mujeres adolescentes que estaacuten sexualmente activas sugiere que eacutestas no tienen un acceso equitativo a los servicios de planificacioacuten familiar y que enfrentan ciertas barreras para el uso de meacutetodos en mayor grado que aquellas mujeres cuyas edades oscilan entre los 20 y 40 antildeos quienes muestran mayor uso de meacutetodos anticonceptivos Aunque el uso de anticonceptivos entre las mujeres joacutevenes casadas o unidas es tambieacuten mucho maacutes bajo que en los grupos de mujeres mayores es posible que dichas mujeres joacutevenes escojan no usar anticonceptivos porque desean quedar embarazadas no obstante la tasa tan baja entre las mujeres maacutes joacutevenes (edad 15-19) implica interrogantes acerca del acceso falta de informacioacuten y barreras que estas mujeres joacutevenes pueden estar encarando para el uso de planificacioacuten familiar

Tabla 1 Tasa de Prevalencia Anticonceptiva Seguacuten Edad 2006-07

Edad No Unidas Sexualmente Activas Actualmente Unidas

15-19 589 611 20-24 818 705 25-29 808 744 30-34 774 775 35-39 738 789 40-44 877 755 45-49 NA 618

Para las mujeres actualmente unidas el meacutetodo maacutes utilizado por las mujeres en edades de 15-29 antildeos es de lejos el inyectable en cambio para las mujeres mayores de 30 antildeos en unioacuten el meacutetodo preferido es la esterilizacioacuten femenina Es asiacute como la mayoriacutea de mujeres de este grupo hacen una decisioacuten consciente de finalizar su nuacutemero de partos mediante el uso de un meacutetodo permanente La tendencia es similar entre mujeres no unidas pero sexualmente activas Para dichas mujeres con edades entre 15 y 24 antildeos la piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado los inyectables entre las mujeres de 25-29 y de nuevo la esterilizacioacuten femenina entre las mujeres de 30 a 44

En resumen la disminucioacuten en la TGF y el incremento en la TPA se reflejan en un cierto nuacutemero de tendencias encontradas durante el periodo 1998 y 2007

1 La TPA para los meacutetodos modernos se incrementoacute de 574 a 698 (+22)

2 La no utilizacioacuten de anticonceptivos disminuyoacute de 397 a 276 (-31)

3 La TPA para los meacutetodos tradicionales se mantiene muy baja y no ha cambiado durante este periacuteodo

4 El incremento en porcentaje de la La TPA entre 1998 y 2006-07 fue significativo en la zona urbana y auacuten maacutes en la zona rural maacutes de 14 por ciento y maacutes de 34 por ciento respectivamente

9

5 La TPA es mucho mayor entre las mujeres que cuentan con educacioacuten superior que entre aquellas que no tienen ninguna educacioacuten o solo cuentan con un nivel educativo bajo Eso se observa en los datos de 2001 y 2006-07

6 La TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se observa en los datos de 2001 y 2006-07

A pesar que la TPA ha crecido significativamente entre 1998 (603) y el 2007 (724) las tasas de prevalencia de uso de esterilizacioacuten femenina y ciclos orales se han mantenido relativamente constantes Sin embargo con este incremento en el uso de meacutetodos modernos el uso de inyectables aumentoacute considerablemente del 52 por ciento en 1998 a 234 por ciento de mujeres casadas en edad reproductiva mientras que el uso del DIU ha disminuiacutedo del 91 por ciento a 34 por ciento Tambieacuten el uso del condoacuten aumentoacute durante este periacuteodo de 26 por ciento a 38 por ciento Como resultado de estos cambios la mezcla de meacutetodos ha variado ligeramente ya que los inyectables han tomado una parte importante de la mezcla anticonceptiva en el antildeo 2007 en contraste con los DIUs los ciclos orales y la esterilizacioacuten femenina que muestran una participacioacuten mucho menor que la del antildeo 1998

Graacutefica 5 Mezcla de Meacutetodos 1998-2007

100

90

80

70

261

139

91

52

26 17 26

243

135

34

234

38 14 27

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos 60

Condoacuten masculino

50 Inyeccioacuten

DIU 40

Piacuteldora

30 Esterfemenina

20

10

0

1998 2005-06

Nota Los nuacutemeros que aparecen en las barras representan la prevalencia anticonceptiva y no los porcentajes de mezcla de meacutetodos

Estaacute claro que las mujeres nicaraguumlenses estaacuten cambiando de la no utilizacioacuten al uso de planificacioacuten familiar y a meacutetodos modernos maacutes efectivos Por otro lado las principales razones presentadas en la ENDESA 2006-07 para sustentar el hecho que las mujeres no estaacuten usando planificacioacuten familiar incluyen estar embarazadas (278 por ciento) menopaacuteusicasub-fecundaoperada (224 por ciento) desea embarazo (116 por ciento) el miedo a efectos colateralestuvo efectos (95 por ciento) post partoamamantamiento (58 por ciento) y otras razones no identificadas (58 por ciento) Algunas de estas razones para la no utilizacioacuten pudieran ser tratadas a traveacutes de informacioacuten educacioacuten y programas de comunicacioacuten maacutes completos que provean a la poblacioacuten con la informacioacuten sobre los beneficios de la planificacioacuten familiar el espaciamiento de los nacimientos y de los potenciales pero manejables efectos secundarios Por otro lado los temas como la falta de conocimiento de las

10

mujeres sobre los meacutetodos o fuentes de anticonceptivos la oposicioacuten del compantildeero o de la religioacuten la accesibilidad geograacutefica y econoacutemica no fueron tomados en cuenta como barreras importantes al uso de planificacioacuten familiar

En la Tabla 2 hay una diferencia relativamente insignificante en el uso de meacutetodos modernos entre las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes sin embargo el uso es mayor en aacutereas urbanas tanto para meacutetodos modernos como tradicionales Resulta muy interesante observar que el uso de meacutetodos tradicionales en el aacuterea urbana es maacutes del doble que en aacutereas rurales Sin embargo el no uso es mayor en aacutereas rurales

Tabla 2 Comparacioacuten de la TPA Urbana vs Rural 2006-07

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

TPA meacutetodos tradicionales No usa

Urbana 749 713 36 251

Rural 695 68 15 305

Total 724 698 27 276

La graacutefica 6 muestra la mezcla de meacutetodos para las aacutereas rural y urbana Los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten femenina y el DIU son claramente muy populares y utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas al igual que los condones e incluso los meacutetodos tradicionales En contraste los inyectables representan un porcentaje mucho maacutes alto dentro de la mezcla de meacutetodos utilizada por las mujeres en el aacuterea rural

Graacutefica 6 Mezcla de Meacutetodos por Area de Residencia 2006-07

100

90

80

70

289

183

19

294 Meacutetodos tradicionales

60 Condoacuten masculino

Inyeccioacuten 50

DIU 40 Piacuteldora

Esterfemenina 30

20

10

0

Urbana Rural

En la Tabla 3 se presentan las tendencias a traveacutes del tiempo mostrando que ha habido un incremento del 13 por ciento en la TPA en las aacutereas urbanas y ha habido un incremento importante del 34 por ciento en las aacutereas rurales pasando del 52 por ciento a 70 por ciento de 1998 al 2007 La poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

11

Tabla 3 Tendencias en la TPA 1998 - 2007

1998 2001 2006-07

Urbana 66 71 749

Rural 52 60 695

Total 605 69 724

Los datos de TPA por departamento tambieacuten muestran una tendencia interesante en cuanto al uso en las diferentes areas del paiacutes La Tabla 4 muestra la TPA para meacutetodos modernos y la TPA por departamento La TPA para meacutetodos modernos variacutea desde 56 por ciento en la RAAN hasta un 77 por ciento en Riacuteo San Juan y un 76 por ciento en Chontales En cuanto a la TPA total eacutesta variacutea desde 57 por ciento tambieacuten en la RAAN hasta un 79 por ciento nuevamente en Riacuteo San Juan y 77 por ciento en Chontales Estas tasas indican nuevamente bajas tasas de uso de meacutetodos tradicionales en todos los departamentos los cuales van desde un 1 por ciento en Chontales y RAAS hasta un 5 por ciento en Masaya y un 4 por ciento en Managua Los mayores niveles educativos y los quintiles maacutes altos son los que presentan mayor uso de meacutetodos tradicionales debido a que tienen mayor acceso a servicios de consejeriacutea que les permita identificar las ventajas del uso de meacutetodos no hormonales como son los tradicionales que son maacutes inocuos en comparacioacuten con el resto de anticonceptivos aunque su eficacia sea menor

Tabla 4 Uso de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento TPA Meacutetodos Modernos TPA Cualquier Meacutetodo

Nueva Segovia 7183 7404

Jinotega 6242 6346

Madriz 6418 6817

Esteliacute 7338 7508

Chinandega 7069 7402

Leoacuten 7154 7371

Matagalpa 6682 6876

Boaco 7295 7425

Managua 7202 7618

Masaya 6857 7341

Chontales 7568 7666

Granada 7304 7555

Carazo 722 7556

Rivas 7394 7512

Riacuteo San Juan 7705 7855

RAAN 5589 5713

RAAS 7023 7121

12

Desglosando el uso de anticonceptivos como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 por quintiles socio-econoacutemicos la TPA es maacutes alta en los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos (Q5 TPA es 786) que en los quintiles maacutes bajos (Q1 TPA es 652) La TPA para las mujeres en el quintil maacutes alto es 21 por ciento maacutes alta que para las mujeres en el quintil maacutes bajo lo cual representa una diferencia bien significativa entre las mujeres de los quintiles maacutes ricos y las de los quintiles maacutes pobres de Nicaragua La TPA total por quintil se muestra en la parte inferior del graacutefico

Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07

126 219

286 287 324 126

136 153 137 123

329

27 221 193 135

348 302 253 245 214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 No usa

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TPA 65 TPA 70 TPA 75 TPA 76 TPA 79

Es tambieacuten claro que los meacutetodos permanentes y de largo plazo como la esterilizacioacuten femenina y el DIU junto con los condones tienen una mejor aceptacioacuten entre los quintiles maacutes ricos mientras que los inyectables son mucho maacutes populares entre los quintiles maacutes pobres Las piacuteldoras son utilizadas casi por igual en todos los quintiles Es interesante observar que los meacutetodos tradicionales son maacutes populares entre las mujeres de los quintiles altos siendo que las mujeres del quintil 5 tienen cuatro veces maacutes probabilidades de usar un meacutetodo tradicional que las mujeres del quintil 1 La no utilizacioacuten es maacutes alta entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos Esto pudiera ser un reflejo del acceso a los anticonceptivos y especiacuteficamente a los meacutetodos cliacutenicos ya que los quintiles maacutes altos tienen una probabilidad maacutes alta de ser urbanos y los quintiles maacutes pobres de ser rurales Por lo tanto las mujeres en los quintiles maacutes ricos (en gran parte provenientes de las aacutereas urbanas) tienen mejor acceso a los meacutetodos cliacutenicos mientras que las mujeres en los quintiles maacutes bajos (provenientes en su mayoriacutea de las aacutereas rurales) tienen menor acceso a los meacutetodos cliacutenicos de largo plazo que son maacutes caros y tienen mayor acceso a los meacutetodos menos costosos y no cliacutenicos

La siguiente graacutefica muestra los mismos datos pero tomando en cuenta estrictamente a los usuarios de planificacioacuten familiar (es decir excluyendo a los no usuarios) La tendencia maacutes notable en la mezcla de meacutetodos en todos los quintiles en Nicaragua como se mencionoacute anteriormente es que los inyectables representan una proporcioacuten mucho mayor dentro de la mezcla de meacutetodos en los quintiles maacutes bajos mientras que los meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes tales como los DIUs y la esterilizacioacuten femenina representan una proporcioacuten mayor dentro de la mezcla de meacutetodos para los quintiles maacutes altos Como se observoacute anteriormente los inyectables son maacutes utilizados por las mujeres en las aacutereas rurales quienes representan la mayoriacutea de mujeres en los quintiles maacutes bajos

13

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

14

Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

15

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

16

Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

OBJETIVOS

El objetivo primordial de este estudio es contribuir al fortalecimiento de la DAIA y la equidad en el acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y anticonceptivos en el paiacutes Al entender y a su vez mejorar la asignacioacuten de los recursos el acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar de alta calidad puede ser mejorado Tambieacuten es importante que el paiacutes continuacutee mirando hacia las necesidades y requerimientos futuros de anticonceptivos asiacute como sus necesidades financieras en preparacioacuten para el retiro futuro del apoyo de anticonceptivos por parte de los donantes

Seguacuten lo mencionado anteriormente los objetivos especiacuteficos de este anaacutelisis son

Entender mejor las necesidades de las usuarias

Ayudar a ser maacutes eficaces y eficientes en el uso de los recursos asignados por cada institucioacuten para la prestacioacuten de servicios de planificacioacuten familiar y cubrir las necesidades de la poblacioacuten logrando mayor cobertura

Pensar en estrategias para el mejoramiento del acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar en toda la poblacioacuten

Buscar y asignar los recursos adecuados para cubrir las necesidades futuras de PF en el paiacutes

3

4

METODOLOGIacuteA ANAacuteLISIS DE QUINTILES

La metodologiacutea utilizada para este estudio incluye un anaacutelisis secundario de la informacioacuten de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) de los antildeos 2001 y 2006-07 Estos datos incluyendo la tasa de prevalencia anticonceptiva (TPA) la mezcla de meacutetodos la necesidad insatisfecha y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos son analizadas en mayor detalle por quintil socio-econoacutemico el cual provee un indicador aproximado del estatus socio-econoacutemico de las usuarias Esto brinda un panorama maacutes claro y maacutes completo del mercado nacional de anticonceptivos

Para la ENDESA 2006-07 se observaron las caracteriacutesticas de los hogares incluyendo la calidad de vivienda servicios sanitarios y la disponibilidad de bienes claves como por ejemplo radio refrigerador medios de transporte etc A estas caracteriacutesticas se les asignaron puntajes y se convirtieron en un iacutendice Los hogares fueron posteriormente clasificados dentro de este iacutendice como una manera de medir su nivel socio econoacutemico Los hogares fueron posteriormente agrupados dentro de 5 grupos iguales o quintiles (Q) cada uno de los cuales representa al 20 por ciento de la poblacioacuten

Con base en lo anterior podemos decir que

Q1 representa los extremadamente pobres

Q2 tambieacuten se consideran pobres la mayoriacutea de ellos estaacuten debajo de la liacutenea de pobreza

Q3 son personas de ingresos medios que se encuentran alrededor de la liacutenea de pobreza

Q4 estaacute conformado por personas que pueden tener ingresos excedentes para cubrir sus necesidades baacutesicas y adquirir bienes clave

Q5 es el quintil con mayores ingresos e incluye una gran variabilidad en cuanto al nivel de ingresos

5

Graacutefica 1 Ubicacioacuten Geograacutefica de los Quintiles 2006-07

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

946

654

348

95 31

Rural

Urbana

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

La Graacutefica 1 muestra la distribucioacuten de estos quintiles socio-econoacutemicos por aacuterea geograacutefica (urbana y rural) en Nicaragua No sorprende que la gran mayoriacutea del quintil maacutes pobre vive en aacutereas rurales mientras que la gran mayoriacutea del quintil maacutes rico vive en aacutereas urbanas Un porcentaje muy bajo ndash solo 5 por cientomdash del quintil maacutes pobre vive en aacutereas urbanas y un porcentaje mucho maacutes pequentildeo auacuten mdash solo el 3 por cientomdashdel quintil maacutes rico vive en aacutereas rurales En su mayoriacutea el quintil 4 estaacute compuesto por personas que residen en aacutereas urbanas (90 por ciento) El quintil 2 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea rural (65 por ciento) mientras que el quintil 3 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea urbana (tambieacuten 65 por ciento) Por lo tanto es entre estos dos quintiles (2 y 3) que la poblacioacuten parece migrar entre las zonas rurales y las zonas urbanas Obviamente esto tiene implicaciones para los planificadores de los programas de salud quienes desean alcanzar a los segmentos maacutes pobres de la poblacioacuten puesto que la mayoriacutea viven en las aacutereas rurales del paiacutes

En general en Nicaragua aproximadamente el 40 por ciento de la poblacioacuten vive en aacutereas rurales y el 60 por ciento en aacutereas urbanas Por lo tanto asegurar la DAIA en Nicaragua significa asegurar el acceso a la planificacioacuten familiar en todo el paiacutes desde las comunidades maacutes pequentildeas hasta las ciudades maacutes grandes

Un anaacutelisis de la segmentacioacuten del mercado incentiva a una asignacioacuten maacutes eficiente de los recursos promoviendo a que los recursos del sector puacuteblico sean reservados para los grupos maacutes pobres quienes no pueden pagar por los anticonceptivos Se puede fomentar entre los grupos maacutes ricos a que acudan a las fuentes privadas donde deberiacutean pagar por los servicios e insumos Este enfoque de direccionar los recursos del sector puacuteblico y privado promueve la DAIA permitiendo asiacute una asignacioacuten maacutes efectiva y eficiente de los recursos en la medida que se asegura el acceso a toda la poblacioacuten

6

HALLAZGOS

El siguiente anaacutelisis presenta los indicadores claves sobre fecundidad demanda de anticonceptivos uso necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por parte de los usuarios por meacutetodo por ubicacioacuten urbanarural por nivel de educacioacuten por edad y por quintil socio-econoacutemico como se describioacute anteriormente

Tasa Global de Fecundidad La Tasa Global de Fecundidad (TGF) en Nicaragua ha declinado un 41 por ciento en 15 antildeos de 46 hijos por mujer en 1992 hasta 27 en 2007 Para el antildeo 2006-07 la TGF fue 22 en zonas urbanas y 35 en zonas rurales Sin embargo la disparidad en la TGF es auacuten mayor en las mujeres seguacuten su nivel de educacioacuten La TGF en las mujeres con educacioacuten superior es solamente 16 mientras que la TGF es maacutes del doble (44) en aquellas mujeres que no han tenido educacioacuten formal A pesar de esta diferencia entre las mujeres con educacioacuten superior versus las que no han tenido acceso a educacioacuten formal esta disminucioacuten global refleja el incremento en el uso de anticonceptivos durante el mismo periacuteodo especialmente de meacutetodos anticonceptivos modernos

Graacutefica 2 Tendencia de la Tasa Global de Fecundidad 1992-2007

5

45

4

35

3

25

2

15

1

05

0

46

39

33

27

1992-93 1998 2001 2006-07

Mirando la TGF por quintiles para 2006-07 tambieacuten se ve una tendencia con los extremadamente pobres (Q1) con una TGF de 45 y el quintil maacutes rico (Q5) con una TGF de 18 Esta diferencia en la TGF entre el quintil maacutes alto y el maacutes bajo refleja la misma tendencia en el uso de anticonceptivos en todos los quintiles Esto demuestra la necesidad de analizar las diferencias en estos importantes indicadores por quintil socio-econoacutemico e investigar las razones de las discrepancias Este anaacutelisis ayudaraacute a determinar si estas diferencias son debido a un acceso desigual a la planificacioacuten familiar y si ciertos grupos de poblacioacuten estaacuten siendo desatendidos

7

Graacutefica 3 Tasa Global de Fecundidad por Quintil 2006-07

5

4

3

2

1

0

45

30 26

19 18

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Prevalencia Anticonceptiva Junto con la disminucioacuten en la TGF que vimos anteriormente se ha presentado un incremento en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva (TPA) total entre las mujeres en unioacuten de 603 por ciento en 1998 a 724 por ciento en 2006-07 un aumento de 20 por ciento en menos de diez antildeos En aacutereas rurales el incremento en la TPA fue incluso maacutes significativo pasando de 52 a 70 por ciento o sea un incremento de 34 por ciento en menos de 10 antildeos Si bien la TPA total es mayor en aacutereas urbanas que en aacutereas rurales el uso de anticonceptivos ha venido creciendo notablemente tanto en aacutereas rurales como urbanas desde 1998

Graacutefica 4 Tendencias en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva 1998-200607

80

70

60

50

40

30

20

10

0

60 57

26

66

52

6966

25

71

60

72

26

75

7070

Total

Meacutetodos modernos

Meacutetodos tradicionales

Urbana

Rural

1998 2001 2006-07

La disparidad en el uso de anticonceptivos por nivel de educacioacuten es muy evidente en los resultados de la ENDESA En el antildeo 2001 la TPA entre las mujeres con un nivel de educacioacuten superior era 73 por ciento o sea 40 por ciento maacutes alto que las mujeres sin educacioacuten (TPA de 52 por ciento) Esta

8

disparidad disminuyoacute seguacuten la ENDESA de 2006-07 a solo un 20 por ciento de diferencia entre mujeres con un nivel de educacioacuten superior (TPA de 79 por ciento) comparado con las mujeres sin educacioacuten (TPA de 66 por ciento) Sin embargo la diferencia es auacuten significativa

Adicionalmente la disparidad entre los grupos por edad es tambieacuten muy evidente La siguiente tabla muestra la TPA total por grupos de edades en las mujeres en edad reproductiva no unidas pero sexualmente activas y las mujeres actualmente unidas de acuerdo con la ENDESA 2006-07 La TPA total para cada una de estas dos clasificaciones de mujeres es similar o sea 724 por ciento y 765 por ciento respectivamente Sin embargo es claro que el uso es particularmente bajo entre las mujeres adolescentes entre 15-19 antildeos en ambos grupos e incluso entre las mujeres joacutevenes casadas entre 20-24 antildeos El uso muy bajo entre las mujeres adolescentes que estaacuten sexualmente activas sugiere que eacutestas no tienen un acceso equitativo a los servicios de planificacioacuten familiar y que enfrentan ciertas barreras para el uso de meacutetodos en mayor grado que aquellas mujeres cuyas edades oscilan entre los 20 y 40 antildeos quienes muestran mayor uso de meacutetodos anticonceptivos Aunque el uso de anticonceptivos entre las mujeres joacutevenes casadas o unidas es tambieacuten mucho maacutes bajo que en los grupos de mujeres mayores es posible que dichas mujeres joacutevenes escojan no usar anticonceptivos porque desean quedar embarazadas no obstante la tasa tan baja entre las mujeres maacutes joacutevenes (edad 15-19) implica interrogantes acerca del acceso falta de informacioacuten y barreras que estas mujeres joacutevenes pueden estar encarando para el uso de planificacioacuten familiar

Tabla 1 Tasa de Prevalencia Anticonceptiva Seguacuten Edad 2006-07

Edad No Unidas Sexualmente Activas Actualmente Unidas

15-19 589 611 20-24 818 705 25-29 808 744 30-34 774 775 35-39 738 789 40-44 877 755 45-49 NA 618

Para las mujeres actualmente unidas el meacutetodo maacutes utilizado por las mujeres en edades de 15-29 antildeos es de lejos el inyectable en cambio para las mujeres mayores de 30 antildeos en unioacuten el meacutetodo preferido es la esterilizacioacuten femenina Es asiacute como la mayoriacutea de mujeres de este grupo hacen una decisioacuten consciente de finalizar su nuacutemero de partos mediante el uso de un meacutetodo permanente La tendencia es similar entre mujeres no unidas pero sexualmente activas Para dichas mujeres con edades entre 15 y 24 antildeos la piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado los inyectables entre las mujeres de 25-29 y de nuevo la esterilizacioacuten femenina entre las mujeres de 30 a 44

En resumen la disminucioacuten en la TGF y el incremento en la TPA se reflejan en un cierto nuacutemero de tendencias encontradas durante el periodo 1998 y 2007

1 La TPA para los meacutetodos modernos se incrementoacute de 574 a 698 (+22)

2 La no utilizacioacuten de anticonceptivos disminuyoacute de 397 a 276 (-31)

3 La TPA para los meacutetodos tradicionales se mantiene muy baja y no ha cambiado durante este periacuteodo

4 El incremento en porcentaje de la La TPA entre 1998 y 2006-07 fue significativo en la zona urbana y auacuten maacutes en la zona rural maacutes de 14 por ciento y maacutes de 34 por ciento respectivamente

9

5 La TPA es mucho mayor entre las mujeres que cuentan con educacioacuten superior que entre aquellas que no tienen ninguna educacioacuten o solo cuentan con un nivel educativo bajo Eso se observa en los datos de 2001 y 2006-07

6 La TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se observa en los datos de 2001 y 2006-07

A pesar que la TPA ha crecido significativamente entre 1998 (603) y el 2007 (724) las tasas de prevalencia de uso de esterilizacioacuten femenina y ciclos orales se han mantenido relativamente constantes Sin embargo con este incremento en el uso de meacutetodos modernos el uso de inyectables aumentoacute considerablemente del 52 por ciento en 1998 a 234 por ciento de mujeres casadas en edad reproductiva mientras que el uso del DIU ha disminuiacutedo del 91 por ciento a 34 por ciento Tambieacuten el uso del condoacuten aumentoacute durante este periacuteodo de 26 por ciento a 38 por ciento Como resultado de estos cambios la mezcla de meacutetodos ha variado ligeramente ya que los inyectables han tomado una parte importante de la mezcla anticonceptiva en el antildeo 2007 en contraste con los DIUs los ciclos orales y la esterilizacioacuten femenina que muestran una participacioacuten mucho menor que la del antildeo 1998

Graacutefica 5 Mezcla de Meacutetodos 1998-2007

100

90

80

70

261

139

91

52

26 17 26

243

135

34

234

38 14 27

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos 60

Condoacuten masculino

50 Inyeccioacuten

DIU 40

Piacuteldora

30 Esterfemenina

20

10

0

1998 2005-06

Nota Los nuacutemeros que aparecen en las barras representan la prevalencia anticonceptiva y no los porcentajes de mezcla de meacutetodos

Estaacute claro que las mujeres nicaraguumlenses estaacuten cambiando de la no utilizacioacuten al uso de planificacioacuten familiar y a meacutetodos modernos maacutes efectivos Por otro lado las principales razones presentadas en la ENDESA 2006-07 para sustentar el hecho que las mujeres no estaacuten usando planificacioacuten familiar incluyen estar embarazadas (278 por ciento) menopaacuteusicasub-fecundaoperada (224 por ciento) desea embarazo (116 por ciento) el miedo a efectos colateralestuvo efectos (95 por ciento) post partoamamantamiento (58 por ciento) y otras razones no identificadas (58 por ciento) Algunas de estas razones para la no utilizacioacuten pudieran ser tratadas a traveacutes de informacioacuten educacioacuten y programas de comunicacioacuten maacutes completos que provean a la poblacioacuten con la informacioacuten sobre los beneficios de la planificacioacuten familiar el espaciamiento de los nacimientos y de los potenciales pero manejables efectos secundarios Por otro lado los temas como la falta de conocimiento de las

10

mujeres sobre los meacutetodos o fuentes de anticonceptivos la oposicioacuten del compantildeero o de la religioacuten la accesibilidad geograacutefica y econoacutemica no fueron tomados en cuenta como barreras importantes al uso de planificacioacuten familiar

En la Tabla 2 hay una diferencia relativamente insignificante en el uso de meacutetodos modernos entre las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes sin embargo el uso es mayor en aacutereas urbanas tanto para meacutetodos modernos como tradicionales Resulta muy interesante observar que el uso de meacutetodos tradicionales en el aacuterea urbana es maacutes del doble que en aacutereas rurales Sin embargo el no uso es mayor en aacutereas rurales

Tabla 2 Comparacioacuten de la TPA Urbana vs Rural 2006-07

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

TPA meacutetodos tradicionales No usa

Urbana 749 713 36 251

Rural 695 68 15 305

Total 724 698 27 276

La graacutefica 6 muestra la mezcla de meacutetodos para las aacutereas rural y urbana Los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten femenina y el DIU son claramente muy populares y utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas al igual que los condones e incluso los meacutetodos tradicionales En contraste los inyectables representan un porcentaje mucho maacutes alto dentro de la mezcla de meacutetodos utilizada por las mujeres en el aacuterea rural

Graacutefica 6 Mezcla de Meacutetodos por Area de Residencia 2006-07

100

90

80

70

289

183

19

294 Meacutetodos tradicionales

60 Condoacuten masculino

Inyeccioacuten 50

DIU 40 Piacuteldora

Esterfemenina 30

20

10

0

Urbana Rural

En la Tabla 3 se presentan las tendencias a traveacutes del tiempo mostrando que ha habido un incremento del 13 por ciento en la TPA en las aacutereas urbanas y ha habido un incremento importante del 34 por ciento en las aacutereas rurales pasando del 52 por ciento a 70 por ciento de 1998 al 2007 La poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

11

Tabla 3 Tendencias en la TPA 1998 - 2007

1998 2001 2006-07

Urbana 66 71 749

Rural 52 60 695

Total 605 69 724

Los datos de TPA por departamento tambieacuten muestran una tendencia interesante en cuanto al uso en las diferentes areas del paiacutes La Tabla 4 muestra la TPA para meacutetodos modernos y la TPA por departamento La TPA para meacutetodos modernos variacutea desde 56 por ciento en la RAAN hasta un 77 por ciento en Riacuteo San Juan y un 76 por ciento en Chontales En cuanto a la TPA total eacutesta variacutea desde 57 por ciento tambieacuten en la RAAN hasta un 79 por ciento nuevamente en Riacuteo San Juan y 77 por ciento en Chontales Estas tasas indican nuevamente bajas tasas de uso de meacutetodos tradicionales en todos los departamentos los cuales van desde un 1 por ciento en Chontales y RAAS hasta un 5 por ciento en Masaya y un 4 por ciento en Managua Los mayores niveles educativos y los quintiles maacutes altos son los que presentan mayor uso de meacutetodos tradicionales debido a que tienen mayor acceso a servicios de consejeriacutea que les permita identificar las ventajas del uso de meacutetodos no hormonales como son los tradicionales que son maacutes inocuos en comparacioacuten con el resto de anticonceptivos aunque su eficacia sea menor

Tabla 4 Uso de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento TPA Meacutetodos Modernos TPA Cualquier Meacutetodo

Nueva Segovia 7183 7404

Jinotega 6242 6346

Madriz 6418 6817

Esteliacute 7338 7508

Chinandega 7069 7402

Leoacuten 7154 7371

Matagalpa 6682 6876

Boaco 7295 7425

Managua 7202 7618

Masaya 6857 7341

Chontales 7568 7666

Granada 7304 7555

Carazo 722 7556

Rivas 7394 7512

Riacuteo San Juan 7705 7855

RAAN 5589 5713

RAAS 7023 7121

12

Desglosando el uso de anticonceptivos como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 por quintiles socio-econoacutemicos la TPA es maacutes alta en los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos (Q5 TPA es 786) que en los quintiles maacutes bajos (Q1 TPA es 652) La TPA para las mujeres en el quintil maacutes alto es 21 por ciento maacutes alta que para las mujeres en el quintil maacutes bajo lo cual representa una diferencia bien significativa entre las mujeres de los quintiles maacutes ricos y las de los quintiles maacutes pobres de Nicaragua La TPA total por quintil se muestra en la parte inferior del graacutefico

Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07

126 219

286 287 324 126

136 153 137 123

329

27 221 193 135

348 302 253 245 214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 No usa

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TPA 65 TPA 70 TPA 75 TPA 76 TPA 79

Es tambieacuten claro que los meacutetodos permanentes y de largo plazo como la esterilizacioacuten femenina y el DIU junto con los condones tienen una mejor aceptacioacuten entre los quintiles maacutes ricos mientras que los inyectables son mucho maacutes populares entre los quintiles maacutes pobres Las piacuteldoras son utilizadas casi por igual en todos los quintiles Es interesante observar que los meacutetodos tradicionales son maacutes populares entre las mujeres de los quintiles altos siendo que las mujeres del quintil 5 tienen cuatro veces maacutes probabilidades de usar un meacutetodo tradicional que las mujeres del quintil 1 La no utilizacioacuten es maacutes alta entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos Esto pudiera ser un reflejo del acceso a los anticonceptivos y especiacuteficamente a los meacutetodos cliacutenicos ya que los quintiles maacutes altos tienen una probabilidad maacutes alta de ser urbanos y los quintiles maacutes pobres de ser rurales Por lo tanto las mujeres en los quintiles maacutes ricos (en gran parte provenientes de las aacutereas urbanas) tienen mejor acceso a los meacutetodos cliacutenicos mientras que las mujeres en los quintiles maacutes bajos (provenientes en su mayoriacutea de las aacutereas rurales) tienen menor acceso a los meacutetodos cliacutenicos de largo plazo que son maacutes caros y tienen mayor acceso a los meacutetodos menos costosos y no cliacutenicos

La siguiente graacutefica muestra los mismos datos pero tomando en cuenta estrictamente a los usuarios de planificacioacuten familiar (es decir excluyendo a los no usuarios) La tendencia maacutes notable en la mezcla de meacutetodos en todos los quintiles en Nicaragua como se mencionoacute anteriormente es que los inyectables representan una proporcioacuten mucho mayor dentro de la mezcla de meacutetodos en los quintiles maacutes bajos mientras que los meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes tales como los DIUs y la esterilizacioacuten femenina representan una proporcioacuten mayor dentro de la mezcla de meacutetodos para los quintiles maacutes altos Como se observoacute anteriormente los inyectables son maacutes utilizados por las mujeres en las aacutereas rurales quienes representan la mayoriacutea de mujeres en los quintiles maacutes bajos

13

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

14

Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

15

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

16

Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

4

METODOLOGIacuteA ANAacuteLISIS DE QUINTILES

La metodologiacutea utilizada para este estudio incluye un anaacutelisis secundario de la informacioacuten de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) de los antildeos 2001 y 2006-07 Estos datos incluyendo la tasa de prevalencia anticonceptiva (TPA) la mezcla de meacutetodos la necesidad insatisfecha y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos son analizadas en mayor detalle por quintil socio-econoacutemico el cual provee un indicador aproximado del estatus socio-econoacutemico de las usuarias Esto brinda un panorama maacutes claro y maacutes completo del mercado nacional de anticonceptivos

Para la ENDESA 2006-07 se observaron las caracteriacutesticas de los hogares incluyendo la calidad de vivienda servicios sanitarios y la disponibilidad de bienes claves como por ejemplo radio refrigerador medios de transporte etc A estas caracteriacutesticas se les asignaron puntajes y se convirtieron en un iacutendice Los hogares fueron posteriormente clasificados dentro de este iacutendice como una manera de medir su nivel socio econoacutemico Los hogares fueron posteriormente agrupados dentro de 5 grupos iguales o quintiles (Q) cada uno de los cuales representa al 20 por ciento de la poblacioacuten

Con base en lo anterior podemos decir que

Q1 representa los extremadamente pobres

Q2 tambieacuten se consideran pobres la mayoriacutea de ellos estaacuten debajo de la liacutenea de pobreza

Q3 son personas de ingresos medios que se encuentran alrededor de la liacutenea de pobreza

Q4 estaacute conformado por personas que pueden tener ingresos excedentes para cubrir sus necesidades baacutesicas y adquirir bienes clave

Q5 es el quintil con mayores ingresos e incluye una gran variabilidad en cuanto al nivel de ingresos

5

Graacutefica 1 Ubicacioacuten Geograacutefica de los Quintiles 2006-07

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

946

654

348

95 31

Rural

Urbana

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

La Graacutefica 1 muestra la distribucioacuten de estos quintiles socio-econoacutemicos por aacuterea geograacutefica (urbana y rural) en Nicaragua No sorprende que la gran mayoriacutea del quintil maacutes pobre vive en aacutereas rurales mientras que la gran mayoriacutea del quintil maacutes rico vive en aacutereas urbanas Un porcentaje muy bajo ndash solo 5 por cientomdash del quintil maacutes pobre vive en aacutereas urbanas y un porcentaje mucho maacutes pequentildeo auacuten mdash solo el 3 por cientomdashdel quintil maacutes rico vive en aacutereas rurales En su mayoriacutea el quintil 4 estaacute compuesto por personas que residen en aacutereas urbanas (90 por ciento) El quintil 2 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea rural (65 por ciento) mientras que el quintil 3 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea urbana (tambieacuten 65 por ciento) Por lo tanto es entre estos dos quintiles (2 y 3) que la poblacioacuten parece migrar entre las zonas rurales y las zonas urbanas Obviamente esto tiene implicaciones para los planificadores de los programas de salud quienes desean alcanzar a los segmentos maacutes pobres de la poblacioacuten puesto que la mayoriacutea viven en las aacutereas rurales del paiacutes

En general en Nicaragua aproximadamente el 40 por ciento de la poblacioacuten vive en aacutereas rurales y el 60 por ciento en aacutereas urbanas Por lo tanto asegurar la DAIA en Nicaragua significa asegurar el acceso a la planificacioacuten familiar en todo el paiacutes desde las comunidades maacutes pequentildeas hasta las ciudades maacutes grandes

Un anaacutelisis de la segmentacioacuten del mercado incentiva a una asignacioacuten maacutes eficiente de los recursos promoviendo a que los recursos del sector puacuteblico sean reservados para los grupos maacutes pobres quienes no pueden pagar por los anticonceptivos Se puede fomentar entre los grupos maacutes ricos a que acudan a las fuentes privadas donde deberiacutean pagar por los servicios e insumos Este enfoque de direccionar los recursos del sector puacuteblico y privado promueve la DAIA permitiendo asiacute una asignacioacuten maacutes efectiva y eficiente de los recursos en la medida que se asegura el acceso a toda la poblacioacuten

6

HALLAZGOS

El siguiente anaacutelisis presenta los indicadores claves sobre fecundidad demanda de anticonceptivos uso necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por parte de los usuarios por meacutetodo por ubicacioacuten urbanarural por nivel de educacioacuten por edad y por quintil socio-econoacutemico como se describioacute anteriormente

Tasa Global de Fecundidad La Tasa Global de Fecundidad (TGF) en Nicaragua ha declinado un 41 por ciento en 15 antildeos de 46 hijos por mujer en 1992 hasta 27 en 2007 Para el antildeo 2006-07 la TGF fue 22 en zonas urbanas y 35 en zonas rurales Sin embargo la disparidad en la TGF es auacuten mayor en las mujeres seguacuten su nivel de educacioacuten La TGF en las mujeres con educacioacuten superior es solamente 16 mientras que la TGF es maacutes del doble (44) en aquellas mujeres que no han tenido educacioacuten formal A pesar de esta diferencia entre las mujeres con educacioacuten superior versus las que no han tenido acceso a educacioacuten formal esta disminucioacuten global refleja el incremento en el uso de anticonceptivos durante el mismo periacuteodo especialmente de meacutetodos anticonceptivos modernos

Graacutefica 2 Tendencia de la Tasa Global de Fecundidad 1992-2007

5

45

4

35

3

25

2

15

1

05

0

46

39

33

27

1992-93 1998 2001 2006-07

Mirando la TGF por quintiles para 2006-07 tambieacuten se ve una tendencia con los extremadamente pobres (Q1) con una TGF de 45 y el quintil maacutes rico (Q5) con una TGF de 18 Esta diferencia en la TGF entre el quintil maacutes alto y el maacutes bajo refleja la misma tendencia en el uso de anticonceptivos en todos los quintiles Esto demuestra la necesidad de analizar las diferencias en estos importantes indicadores por quintil socio-econoacutemico e investigar las razones de las discrepancias Este anaacutelisis ayudaraacute a determinar si estas diferencias son debido a un acceso desigual a la planificacioacuten familiar y si ciertos grupos de poblacioacuten estaacuten siendo desatendidos

7

Graacutefica 3 Tasa Global de Fecundidad por Quintil 2006-07

5

4

3

2

1

0

45

30 26

19 18

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Prevalencia Anticonceptiva Junto con la disminucioacuten en la TGF que vimos anteriormente se ha presentado un incremento en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva (TPA) total entre las mujeres en unioacuten de 603 por ciento en 1998 a 724 por ciento en 2006-07 un aumento de 20 por ciento en menos de diez antildeos En aacutereas rurales el incremento en la TPA fue incluso maacutes significativo pasando de 52 a 70 por ciento o sea un incremento de 34 por ciento en menos de 10 antildeos Si bien la TPA total es mayor en aacutereas urbanas que en aacutereas rurales el uso de anticonceptivos ha venido creciendo notablemente tanto en aacutereas rurales como urbanas desde 1998

Graacutefica 4 Tendencias en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva 1998-200607

80

70

60

50

40

30

20

10

0

60 57

26

66

52

6966

25

71

60

72

26

75

7070

Total

Meacutetodos modernos

Meacutetodos tradicionales

Urbana

Rural

1998 2001 2006-07

La disparidad en el uso de anticonceptivos por nivel de educacioacuten es muy evidente en los resultados de la ENDESA En el antildeo 2001 la TPA entre las mujeres con un nivel de educacioacuten superior era 73 por ciento o sea 40 por ciento maacutes alto que las mujeres sin educacioacuten (TPA de 52 por ciento) Esta

8

disparidad disminuyoacute seguacuten la ENDESA de 2006-07 a solo un 20 por ciento de diferencia entre mujeres con un nivel de educacioacuten superior (TPA de 79 por ciento) comparado con las mujeres sin educacioacuten (TPA de 66 por ciento) Sin embargo la diferencia es auacuten significativa

Adicionalmente la disparidad entre los grupos por edad es tambieacuten muy evidente La siguiente tabla muestra la TPA total por grupos de edades en las mujeres en edad reproductiva no unidas pero sexualmente activas y las mujeres actualmente unidas de acuerdo con la ENDESA 2006-07 La TPA total para cada una de estas dos clasificaciones de mujeres es similar o sea 724 por ciento y 765 por ciento respectivamente Sin embargo es claro que el uso es particularmente bajo entre las mujeres adolescentes entre 15-19 antildeos en ambos grupos e incluso entre las mujeres joacutevenes casadas entre 20-24 antildeos El uso muy bajo entre las mujeres adolescentes que estaacuten sexualmente activas sugiere que eacutestas no tienen un acceso equitativo a los servicios de planificacioacuten familiar y que enfrentan ciertas barreras para el uso de meacutetodos en mayor grado que aquellas mujeres cuyas edades oscilan entre los 20 y 40 antildeos quienes muestran mayor uso de meacutetodos anticonceptivos Aunque el uso de anticonceptivos entre las mujeres joacutevenes casadas o unidas es tambieacuten mucho maacutes bajo que en los grupos de mujeres mayores es posible que dichas mujeres joacutevenes escojan no usar anticonceptivos porque desean quedar embarazadas no obstante la tasa tan baja entre las mujeres maacutes joacutevenes (edad 15-19) implica interrogantes acerca del acceso falta de informacioacuten y barreras que estas mujeres joacutevenes pueden estar encarando para el uso de planificacioacuten familiar

Tabla 1 Tasa de Prevalencia Anticonceptiva Seguacuten Edad 2006-07

Edad No Unidas Sexualmente Activas Actualmente Unidas

15-19 589 611 20-24 818 705 25-29 808 744 30-34 774 775 35-39 738 789 40-44 877 755 45-49 NA 618

Para las mujeres actualmente unidas el meacutetodo maacutes utilizado por las mujeres en edades de 15-29 antildeos es de lejos el inyectable en cambio para las mujeres mayores de 30 antildeos en unioacuten el meacutetodo preferido es la esterilizacioacuten femenina Es asiacute como la mayoriacutea de mujeres de este grupo hacen una decisioacuten consciente de finalizar su nuacutemero de partos mediante el uso de un meacutetodo permanente La tendencia es similar entre mujeres no unidas pero sexualmente activas Para dichas mujeres con edades entre 15 y 24 antildeos la piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado los inyectables entre las mujeres de 25-29 y de nuevo la esterilizacioacuten femenina entre las mujeres de 30 a 44

En resumen la disminucioacuten en la TGF y el incremento en la TPA se reflejan en un cierto nuacutemero de tendencias encontradas durante el periodo 1998 y 2007

1 La TPA para los meacutetodos modernos se incrementoacute de 574 a 698 (+22)

2 La no utilizacioacuten de anticonceptivos disminuyoacute de 397 a 276 (-31)

3 La TPA para los meacutetodos tradicionales se mantiene muy baja y no ha cambiado durante este periacuteodo

4 El incremento en porcentaje de la La TPA entre 1998 y 2006-07 fue significativo en la zona urbana y auacuten maacutes en la zona rural maacutes de 14 por ciento y maacutes de 34 por ciento respectivamente

9

5 La TPA es mucho mayor entre las mujeres que cuentan con educacioacuten superior que entre aquellas que no tienen ninguna educacioacuten o solo cuentan con un nivel educativo bajo Eso se observa en los datos de 2001 y 2006-07

6 La TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se observa en los datos de 2001 y 2006-07

A pesar que la TPA ha crecido significativamente entre 1998 (603) y el 2007 (724) las tasas de prevalencia de uso de esterilizacioacuten femenina y ciclos orales se han mantenido relativamente constantes Sin embargo con este incremento en el uso de meacutetodos modernos el uso de inyectables aumentoacute considerablemente del 52 por ciento en 1998 a 234 por ciento de mujeres casadas en edad reproductiva mientras que el uso del DIU ha disminuiacutedo del 91 por ciento a 34 por ciento Tambieacuten el uso del condoacuten aumentoacute durante este periacuteodo de 26 por ciento a 38 por ciento Como resultado de estos cambios la mezcla de meacutetodos ha variado ligeramente ya que los inyectables han tomado una parte importante de la mezcla anticonceptiva en el antildeo 2007 en contraste con los DIUs los ciclos orales y la esterilizacioacuten femenina que muestran una participacioacuten mucho menor que la del antildeo 1998

Graacutefica 5 Mezcla de Meacutetodos 1998-2007

100

90

80

70

261

139

91

52

26 17 26

243

135

34

234

38 14 27

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos 60

Condoacuten masculino

50 Inyeccioacuten

DIU 40

Piacuteldora

30 Esterfemenina

20

10

0

1998 2005-06

Nota Los nuacutemeros que aparecen en las barras representan la prevalencia anticonceptiva y no los porcentajes de mezcla de meacutetodos

Estaacute claro que las mujeres nicaraguumlenses estaacuten cambiando de la no utilizacioacuten al uso de planificacioacuten familiar y a meacutetodos modernos maacutes efectivos Por otro lado las principales razones presentadas en la ENDESA 2006-07 para sustentar el hecho que las mujeres no estaacuten usando planificacioacuten familiar incluyen estar embarazadas (278 por ciento) menopaacuteusicasub-fecundaoperada (224 por ciento) desea embarazo (116 por ciento) el miedo a efectos colateralestuvo efectos (95 por ciento) post partoamamantamiento (58 por ciento) y otras razones no identificadas (58 por ciento) Algunas de estas razones para la no utilizacioacuten pudieran ser tratadas a traveacutes de informacioacuten educacioacuten y programas de comunicacioacuten maacutes completos que provean a la poblacioacuten con la informacioacuten sobre los beneficios de la planificacioacuten familiar el espaciamiento de los nacimientos y de los potenciales pero manejables efectos secundarios Por otro lado los temas como la falta de conocimiento de las

10

mujeres sobre los meacutetodos o fuentes de anticonceptivos la oposicioacuten del compantildeero o de la religioacuten la accesibilidad geograacutefica y econoacutemica no fueron tomados en cuenta como barreras importantes al uso de planificacioacuten familiar

En la Tabla 2 hay una diferencia relativamente insignificante en el uso de meacutetodos modernos entre las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes sin embargo el uso es mayor en aacutereas urbanas tanto para meacutetodos modernos como tradicionales Resulta muy interesante observar que el uso de meacutetodos tradicionales en el aacuterea urbana es maacutes del doble que en aacutereas rurales Sin embargo el no uso es mayor en aacutereas rurales

Tabla 2 Comparacioacuten de la TPA Urbana vs Rural 2006-07

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

TPA meacutetodos tradicionales No usa

Urbana 749 713 36 251

Rural 695 68 15 305

Total 724 698 27 276

La graacutefica 6 muestra la mezcla de meacutetodos para las aacutereas rural y urbana Los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten femenina y el DIU son claramente muy populares y utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas al igual que los condones e incluso los meacutetodos tradicionales En contraste los inyectables representan un porcentaje mucho maacutes alto dentro de la mezcla de meacutetodos utilizada por las mujeres en el aacuterea rural

Graacutefica 6 Mezcla de Meacutetodos por Area de Residencia 2006-07

100

90

80

70

289

183

19

294 Meacutetodos tradicionales

60 Condoacuten masculino

Inyeccioacuten 50

DIU 40 Piacuteldora

Esterfemenina 30

20

10

0

Urbana Rural

En la Tabla 3 se presentan las tendencias a traveacutes del tiempo mostrando que ha habido un incremento del 13 por ciento en la TPA en las aacutereas urbanas y ha habido un incremento importante del 34 por ciento en las aacutereas rurales pasando del 52 por ciento a 70 por ciento de 1998 al 2007 La poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

11

Tabla 3 Tendencias en la TPA 1998 - 2007

1998 2001 2006-07

Urbana 66 71 749

Rural 52 60 695

Total 605 69 724

Los datos de TPA por departamento tambieacuten muestran una tendencia interesante en cuanto al uso en las diferentes areas del paiacutes La Tabla 4 muestra la TPA para meacutetodos modernos y la TPA por departamento La TPA para meacutetodos modernos variacutea desde 56 por ciento en la RAAN hasta un 77 por ciento en Riacuteo San Juan y un 76 por ciento en Chontales En cuanto a la TPA total eacutesta variacutea desde 57 por ciento tambieacuten en la RAAN hasta un 79 por ciento nuevamente en Riacuteo San Juan y 77 por ciento en Chontales Estas tasas indican nuevamente bajas tasas de uso de meacutetodos tradicionales en todos los departamentos los cuales van desde un 1 por ciento en Chontales y RAAS hasta un 5 por ciento en Masaya y un 4 por ciento en Managua Los mayores niveles educativos y los quintiles maacutes altos son los que presentan mayor uso de meacutetodos tradicionales debido a que tienen mayor acceso a servicios de consejeriacutea que les permita identificar las ventajas del uso de meacutetodos no hormonales como son los tradicionales que son maacutes inocuos en comparacioacuten con el resto de anticonceptivos aunque su eficacia sea menor

Tabla 4 Uso de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento TPA Meacutetodos Modernos TPA Cualquier Meacutetodo

Nueva Segovia 7183 7404

Jinotega 6242 6346

Madriz 6418 6817

Esteliacute 7338 7508

Chinandega 7069 7402

Leoacuten 7154 7371

Matagalpa 6682 6876

Boaco 7295 7425

Managua 7202 7618

Masaya 6857 7341

Chontales 7568 7666

Granada 7304 7555

Carazo 722 7556

Rivas 7394 7512

Riacuteo San Juan 7705 7855

RAAN 5589 5713

RAAS 7023 7121

12

Desglosando el uso de anticonceptivos como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 por quintiles socio-econoacutemicos la TPA es maacutes alta en los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos (Q5 TPA es 786) que en los quintiles maacutes bajos (Q1 TPA es 652) La TPA para las mujeres en el quintil maacutes alto es 21 por ciento maacutes alta que para las mujeres en el quintil maacutes bajo lo cual representa una diferencia bien significativa entre las mujeres de los quintiles maacutes ricos y las de los quintiles maacutes pobres de Nicaragua La TPA total por quintil se muestra en la parte inferior del graacutefico

Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07

126 219

286 287 324 126

136 153 137 123

329

27 221 193 135

348 302 253 245 214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 No usa

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TPA 65 TPA 70 TPA 75 TPA 76 TPA 79

Es tambieacuten claro que los meacutetodos permanentes y de largo plazo como la esterilizacioacuten femenina y el DIU junto con los condones tienen una mejor aceptacioacuten entre los quintiles maacutes ricos mientras que los inyectables son mucho maacutes populares entre los quintiles maacutes pobres Las piacuteldoras son utilizadas casi por igual en todos los quintiles Es interesante observar que los meacutetodos tradicionales son maacutes populares entre las mujeres de los quintiles altos siendo que las mujeres del quintil 5 tienen cuatro veces maacutes probabilidades de usar un meacutetodo tradicional que las mujeres del quintil 1 La no utilizacioacuten es maacutes alta entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos Esto pudiera ser un reflejo del acceso a los anticonceptivos y especiacuteficamente a los meacutetodos cliacutenicos ya que los quintiles maacutes altos tienen una probabilidad maacutes alta de ser urbanos y los quintiles maacutes pobres de ser rurales Por lo tanto las mujeres en los quintiles maacutes ricos (en gran parte provenientes de las aacutereas urbanas) tienen mejor acceso a los meacutetodos cliacutenicos mientras que las mujeres en los quintiles maacutes bajos (provenientes en su mayoriacutea de las aacutereas rurales) tienen menor acceso a los meacutetodos cliacutenicos de largo plazo que son maacutes caros y tienen mayor acceso a los meacutetodos menos costosos y no cliacutenicos

La siguiente graacutefica muestra los mismos datos pero tomando en cuenta estrictamente a los usuarios de planificacioacuten familiar (es decir excluyendo a los no usuarios) La tendencia maacutes notable en la mezcla de meacutetodos en todos los quintiles en Nicaragua como se mencionoacute anteriormente es que los inyectables representan una proporcioacuten mucho mayor dentro de la mezcla de meacutetodos en los quintiles maacutes bajos mientras que los meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes tales como los DIUs y la esterilizacioacuten femenina representan una proporcioacuten mayor dentro de la mezcla de meacutetodos para los quintiles maacutes altos Como se observoacute anteriormente los inyectables son maacutes utilizados por las mujeres en las aacutereas rurales quienes representan la mayoriacutea de mujeres en los quintiles maacutes bajos

13

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

14

Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

15

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

16

Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

METODOLOGIacuteA ANAacuteLISIS DE QUINTILES

La metodologiacutea utilizada para este estudio incluye un anaacutelisis secundario de la informacioacuten de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) de los antildeos 2001 y 2006-07 Estos datos incluyendo la tasa de prevalencia anticonceptiva (TPA) la mezcla de meacutetodos la necesidad insatisfecha y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos son analizadas en mayor detalle por quintil socio-econoacutemico el cual provee un indicador aproximado del estatus socio-econoacutemico de las usuarias Esto brinda un panorama maacutes claro y maacutes completo del mercado nacional de anticonceptivos

Para la ENDESA 2006-07 se observaron las caracteriacutesticas de los hogares incluyendo la calidad de vivienda servicios sanitarios y la disponibilidad de bienes claves como por ejemplo radio refrigerador medios de transporte etc A estas caracteriacutesticas se les asignaron puntajes y se convirtieron en un iacutendice Los hogares fueron posteriormente clasificados dentro de este iacutendice como una manera de medir su nivel socio econoacutemico Los hogares fueron posteriormente agrupados dentro de 5 grupos iguales o quintiles (Q) cada uno de los cuales representa al 20 por ciento de la poblacioacuten

Con base en lo anterior podemos decir que

Q1 representa los extremadamente pobres

Q2 tambieacuten se consideran pobres la mayoriacutea de ellos estaacuten debajo de la liacutenea de pobreza

Q3 son personas de ingresos medios que se encuentran alrededor de la liacutenea de pobreza

Q4 estaacute conformado por personas que pueden tener ingresos excedentes para cubrir sus necesidades baacutesicas y adquirir bienes clave

Q5 es el quintil con mayores ingresos e incluye una gran variabilidad en cuanto al nivel de ingresos

5

Graacutefica 1 Ubicacioacuten Geograacutefica de los Quintiles 2006-07

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

946

654

348

95 31

Rural

Urbana

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

La Graacutefica 1 muestra la distribucioacuten de estos quintiles socio-econoacutemicos por aacuterea geograacutefica (urbana y rural) en Nicaragua No sorprende que la gran mayoriacutea del quintil maacutes pobre vive en aacutereas rurales mientras que la gran mayoriacutea del quintil maacutes rico vive en aacutereas urbanas Un porcentaje muy bajo ndash solo 5 por cientomdash del quintil maacutes pobre vive en aacutereas urbanas y un porcentaje mucho maacutes pequentildeo auacuten mdash solo el 3 por cientomdashdel quintil maacutes rico vive en aacutereas rurales En su mayoriacutea el quintil 4 estaacute compuesto por personas que residen en aacutereas urbanas (90 por ciento) El quintil 2 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea rural (65 por ciento) mientras que el quintil 3 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea urbana (tambieacuten 65 por ciento) Por lo tanto es entre estos dos quintiles (2 y 3) que la poblacioacuten parece migrar entre las zonas rurales y las zonas urbanas Obviamente esto tiene implicaciones para los planificadores de los programas de salud quienes desean alcanzar a los segmentos maacutes pobres de la poblacioacuten puesto que la mayoriacutea viven en las aacutereas rurales del paiacutes

En general en Nicaragua aproximadamente el 40 por ciento de la poblacioacuten vive en aacutereas rurales y el 60 por ciento en aacutereas urbanas Por lo tanto asegurar la DAIA en Nicaragua significa asegurar el acceso a la planificacioacuten familiar en todo el paiacutes desde las comunidades maacutes pequentildeas hasta las ciudades maacutes grandes

Un anaacutelisis de la segmentacioacuten del mercado incentiva a una asignacioacuten maacutes eficiente de los recursos promoviendo a que los recursos del sector puacuteblico sean reservados para los grupos maacutes pobres quienes no pueden pagar por los anticonceptivos Se puede fomentar entre los grupos maacutes ricos a que acudan a las fuentes privadas donde deberiacutean pagar por los servicios e insumos Este enfoque de direccionar los recursos del sector puacuteblico y privado promueve la DAIA permitiendo asiacute una asignacioacuten maacutes efectiva y eficiente de los recursos en la medida que se asegura el acceso a toda la poblacioacuten

6

HALLAZGOS

El siguiente anaacutelisis presenta los indicadores claves sobre fecundidad demanda de anticonceptivos uso necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por parte de los usuarios por meacutetodo por ubicacioacuten urbanarural por nivel de educacioacuten por edad y por quintil socio-econoacutemico como se describioacute anteriormente

Tasa Global de Fecundidad La Tasa Global de Fecundidad (TGF) en Nicaragua ha declinado un 41 por ciento en 15 antildeos de 46 hijos por mujer en 1992 hasta 27 en 2007 Para el antildeo 2006-07 la TGF fue 22 en zonas urbanas y 35 en zonas rurales Sin embargo la disparidad en la TGF es auacuten mayor en las mujeres seguacuten su nivel de educacioacuten La TGF en las mujeres con educacioacuten superior es solamente 16 mientras que la TGF es maacutes del doble (44) en aquellas mujeres que no han tenido educacioacuten formal A pesar de esta diferencia entre las mujeres con educacioacuten superior versus las que no han tenido acceso a educacioacuten formal esta disminucioacuten global refleja el incremento en el uso de anticonceptivos durante el mismo periacuteodo especialmente de meacutetodos anticonceptivos modernos

Graacutefica 2 Tendencia de la Tasa Global de Fecundidad 1992-2007

5

45

4

35

3

25

2

15

1

05

0

46

39

33

27

1992-93 1998 2001 2006-07

Mirando la TGF por quintiles para 2006-07 tambieacuten se ve una tendencia con los extremadamente pobres (Q1) con una TGF de 45 y el quintil maacutes rico (Q5) con una TGF de 18 Esta diferencia en la TGF entre el quintil maacutes alto y el maacutes bajo refleja la misma tendencia en el uso de anticonceptivos en todos los quintiles Esto demuestra la necesidad de analizar las diferencias en estos importantes indicadores por quintil socio-econoacutemico e investigar las razones de las discrepancias Este anaacutelisis ayudaraacute a determinar si estas diferencias son debido a un acceso desigual a la planificacioacuten familiar y si ciertos grupos de poblacioacuten estaacuten siendo desatendidos

7

Graacutefica 3 Tasa Global de Fecundidad por Quintil 2006-07

5

4

3

2

1

0

45

30 26

19 18

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Prevalencia Anticonceptiva Junto con la disminucioacuten en la TGF que vimos anteriormente se ha presentado un incremento en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva (TPA) total entre las mujeres en unioacuten de 603 por ciento en 1998 a 724 por ciento en 2006-07 un aumento de 20 por ciento en menos de diez antildeos En aacutereas rurales el incremento en la TPA fue incluso maacutes significativo pasando de 52 a 70 por ciento o sea un incremento de 34 por ciento en menos de 10 antildeos Si bien la TPA total es mayor en aacutereas urbanas que en aacutereas rurales el uso de anticonceptivos ha venido creciendo notablemente tanto en aacutereas rurales como urbanas desde 1998

Graacutefica 4 Tendencias en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva 1998-200607

80

70

60

50

40

30

20

10

0

60 57

26

66

52

6966

25

71

60

72

26

75

7070

Total

Meacutetodos modernos

Meacutetodos tradicionales

Urbana

Rural

1998 2001 2006-07

La disparidad en el uso de anticonceptivos por nivel de educacioacuten es muy evidente en los resultados de la ENDESA En el antildeo 2001 la TPA entre las mujeres con un nivel de educacioacuten superior era 73 por ciento o sea 40 por ciento maacutes alto que las mujeres sin educacioacuten (TPA de 52 por ciento) Esta

8

disparidad disminuyoacute seguacuten la ENDESA de 2006-07 a solo un 20 por ciento de diferencia entre mujeres con un nivel de educacioacuten superior (TPA de 79 por ciento) comparado con las mujeres sin educacioacuten (TPA de 66 por ciento) Sin embargo la diferencia es auacuten significativa

Adicionalmente la disparidad entre los grupos por edad es tambieacuten muy evidente La siguiente tabla muestra la TPA total por grupos de edades en las mujeres en edad reproductiva no unidas pero sexualmente activas y las mujeres actualmente unidas de acuerdo con la ENDESA 2006-07 La TPA total para cada una de estas dos clasificaciones de mujeres es similar o sea 724 por ciento y 765 por ciento respectivamente Sin embargo es claro que el uso es particularmente bajo entre las mujeres adolescentes entre 15-19 antildeos en ambos grupos e incluso entre las mujeres joacutevenes casadas entre 20-24 antildeos El uso muy bajo entre las mujeres adolescentes que estaacuten sexualmente activas sugiere que eacutestas no tienen un acceso equitativo a los servicios de planificacioacuten familiar y que enfrentan ciertas barreras para el uso de meacutetodos en mayor grado que aquellas mujeres cuyas edades oscilan entre los 20 y 40 antildeos quienes muestran mayor uso de meacutetodos anticonceptivos Aunque el uso de anticonceptivos entre las mujeres joacutevenes casadas o unidas es tambieacuten mucho maacutes bajo que en los grupos de mujeres mayores es posible que dichas mujeres joacutevenes escojan no usar anticonceptivos porque desean quedar embarazadas no obstante la tasa tan baja entre las mujeres maacutes joacutevenes (edad 15-19) implica interrogantes acerca del acceso falta de informacioacuten y barreras que estas mujeres joacutevenes pueden estar encarando para el uso de planificacioacuten familiar

Tabla 1 Tasa de Prevalencia Anticonceptiva Seguacuten Edad 2006-07

Edad No Unidas Sexualmente Activas Actualmente Unidas

15-19 589 611 20-24 818 705 25-29 808 744 30-34 774 775 35-39 738 789 40-44 877 755 45-49 NA 618

Para las mujeres actualmente unidas el meacutetodo maacutes utilizado por las mujeres en edades de 15-29 antildeos es de lejos el inyectable en cambio para las mujeres mayores de 30 antildeos en unioacuten el meacutetodo preferido es la esterilizacioacuten femenina Es asiacute como la mayoriacutea de mujeres de este grupo hacen una decisioacuten consciente de finalizar su nuacutemero de partos mediante el uso de un meacutetodo permanente La tendencia es similar entre mujeres no unidas pero sexualmente activas Para dichas mujeres con edades entre 15 y 24 antildeos la piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado los inyectables entre las mujeres de 25-29 y de nuevo la esterilizacioacuten femenina entre las mujeres de 30 a 44

En resumen la disminucioacuten en la TGF y el incremento en la TPA se reflejan en un cierto nuacutemero de tendencias encontradas durante el periodo 1998 y 2007

1 La TPA para los meacutetodos modernos se incrementoacute de 574 a 698 (+22)

2 La no utilizacioacuten de anticonceptivos disminuyoacute de 397 a 276 (-31)

3 La TPA para los meacutetodos tradicionales se mantiene muy baja y no ha cambiado durante este periacuteodo

4 El incremento en porcentaje de la La TPA entre 1998 y 2006-07 fue significativo en la zona urbana y auacuten maacutes en la zona rural maacutes de 14 por ciento y maacutes de 34 por ciento respectivamente

9

5 La TPA es mucho mayor entre las mujeres que cuentan con educacioacuten superior que entre aquellas que no tienen ninguna educacioacuten o solo cuentan con un nivel educativo bajo Eso se observa en los datos de 2001 y 2006-07

6 La TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se observa en los datos de 2001 y 2006-07

A pesar que la TPA ha crecido significativamente entre 1998 (603) y el 2007 (724) las tasas de prevalencia de uso de esterilizacioacuten femenina y ciclos orales se han mantenido relativamente constantes Sin embargo con este incremento en el uso de meacutetodos modernos el uso de inyectables aumentoacute considerablemente del 52 por ciento en 1998 a 234 por ciento de mujeres casadas en edad reproductiva mientras que el uso del DIU ha disminuiacutedo del 91 por ciento a 34 por ciento Tambieacuten el uso del condoacuten aumentoacute durante este periacuteodo de 26 por ciento a 38 por ciento Como resultado de estos cambios la mezcla de meacutetodos ha variado ligeramente ya que los inyectables han tomado una parte importante de la mezcla anticonceptiva en el antildeo 2007 en contraste con los DIUs los ciclos orales y la esterilizacioacuten femenina que muestran una participacioacuten mucho menor que la del antildeo 1998

Graacutefica 5 Mezcla de Meacutetodos 1998-2007

100

90

80

70

261

139

91

52

26 17 26

243

135

34

234

38 14 27

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos 60

Condoacuten masculino

50 Inyeccioacuten

DIU 40

Piacuteldora

30 Esterfemenina

20

10

0

1998 2005-06

Nota Los nuacutemeros que aparecen en las barras representan la prevalencia anticonceptiva y no los porcentajes de mezcla de meacutetodos

Estaacute claro que las mujeres nicaraguumlenses estaacuten cambiando de la no utilizacioacuten al uso de planificacioacuten familiar y a meacutetodos modernos maacutes efectivos Por otro lado las principales razones presentadas en la ENDESA 2006-07 para sustentar el hecho que las mujeres no estaacuten usando planificacioacuten familiar incluyen estar embarazadas (278 por ciento) menopaacuteusicasub-fecundaoperada (224 por ciento) desea embarazo (116 por ciento) el miedo a efectos colateralestuvo efectos (95 por ciento) post partoamamantamiento (58 por ciento) y otras razones no identificadas (58 por ciento) Algunas de estas razones para la no utilizacioacuten pudieran ser tratadas a traveacutes de informacioacuten educacioacuten y programas de comunicacioacuten maacutes completos que provean a la poblacioacuten con la informacioacuten sobre los beneficios de la planificacioacuten familiar el espaciamiento de los nacimientos y de los potenciales pero manejables efectos secundarios Por otro lado los temas como la falta de conocimiento de las

10

mujeres sobre los meacutetodos o fuentes de anticonceptivos la oposicioacuten del compantildeero o de la religioacuten la accesibilidad geograacutefica y econoacutemica no fueron tomados en cuenta como barreras importantes al uso de planificacioacuten familiar

En la Tabla 2 hay una diferencia relativamente insignificante en el uso de meacutetodos modernos entre las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes sin embargo el uso es mayor en aacutereas urbanas tanto para meacutetodos modernos como tradicionales Resulta muy interesante observar que el uso de meacutetodos tradicionales en el aacuterea urbana es maacutes del doble que en aacutereas rurales Sin embargo el no uso es mayor en aacutereas rurales

Tabla 2 Comparacioacuten de la TPA Urbana vs Rural 2006-07

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

TPA meacutetodos tradicionales No usa

Urbana 749 713 36 251

Rural 695 68 15 305

Total 724 698 27 276

La graacutefica 6 muestra la mezcla de meacutetodos para las aacutereas rural y urbana Los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten femenina y el DIU son claramente muy populares y utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas al igual que los condones e incluso los meacutetodos tradicionales En contraste los inyectables representan un porcentaje mucho maacutes alto dentro de la mezcla de meacutetodos utilizada por las mujeres en el aacuterea rural

Graacutefica 6 Mezcla de Meacutetodos por Area de Residencia 2006-07

100

90

80

70

289

183

19

294 Meacutetodos tradicionales

60 Condoacuten masculino

Inyeccioacuten 50

DIU 40 Piacuteldora

Esterfemenina 30

20

10

0

Urbana Rural

En la Tabla 3 se presentan las tendencias a traveacutes del tiempo mostrando que ha habido un incremento del 13 por ciento en la TPA en las aacutereas urbanas y ha habido un incremento importante del 34 por ciento en las aacutereas rurales pasando del 52 por ciento a 70 por ciento de 1998 al 2007 La poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

11

Tabla 3 Tendencias en la TPA 1998 - 2007

1998 2001 2006-07

Urbana 66 71 749

Rural 52 60 695

Total 605 69 724

Los datos de TPA por departamento tambieacuten muestran una tendencia interesante en cuanto al uso en las diferentes areas del paiacutes La Tabla 4 muestra la TPA para meacutetodos modernos y la TPA por departamento La TPA para meacutetodos modernos variacutea desde 56 por ciento en la RAAN hasta un 77 por ciento en Riacuteo San Juan y un 76 por ciento en Chontales En cuanto a la TPA total eacutesta variacutea desde 57 por ciento tambieacuten en la RAAN hasta un 79 por ciento nuevamente en Riacuteo San Juan y 77 por ciento en Chontales Estas tasas indican nuevamente bajas tasas de uso de meacutetodos tradicionales en todos los departamentos los cuales van desde un 1 por ciento en Chontales y RAAS hasta un 5 por ciento en Masaya y un 4 por ciento en Managua Los mayores niveles educativos y los quintiles maacutes altos son los que presentan mayor uso de meacutetodos tradicionales debido a que tienen mayor acceso a servicios de consejeriacutea que les permita identificar las ventajas del uso de meacutetodos no hormonales como son los tradicionales que son maacutes inocuos en comparacioacuten con el resto de anticonceptivos aunque su eficacia sea menor

Tabla 4 Uso de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento TPA Meacutetodos Modernos TPA Cualquier Meacutetodo

Nueva Segovia 7183 7404

Jinotega 6242 6346

Madriz 6418 6817

Esteliacute 7338 7508

Chinandega 7069 7402

Leoacuten 7154 7371

Matagalpa 6682 6876

Boaco 7295 7425

Managua 7202 7618

Masaya 6857 7341

Chontales 7568 7666

Granada 7304 7555

Carazo 722 7556

Rivas 7394 7512

Riacuteo San Juan 7705 7855

RAAN 5589 5713

RAAS 7023 7121

12

Desglosando el uso de anticonceptivos como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 por quintiles socio-econoacutemicos la TPA es maacutes alta en los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos (Q5 TPA es 786) que en los quintiles maacutes bajos (Q1 TPA es 652) La TPA para las mujeres en el quintil maacutes alto es 21 por ciento maacutes alta que para las mujeres en el quintil maacutes bajo lo cual representa una diferencia bien significativa entre las mujeres de los quintiles maacutes ricos y las de los quintiles maacutes pobres de Nicaragua La TPA total por quintil se muestra en la parte inferior del graacutefico

Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07

126 219

286 287 324 126

136 153 137 123

329

27 221 193 135

348 302 253 245 214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 No usa

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TPA 65 TPA 70 TPA 75 TPA 76 TPA 79

Es tambieacuten claro que los meacutetodos permanentes y de largo plazo como la esterilizacioacuten femenina y el DIU junto con los condones tienen una mejor aceptacioacuten entre los quintiles maacutes ricos mientras que los inyectables son mucho maacutes populares entre los quintiles maacutes pobres Las piacuteldoras son utilizadas casi por igual en todos los quintiles Es interesante observar que los meacutetodos tradicionales son maacutes populares entre las mujeres de los quintiles altos siendo que las mujeres del quintil 5 tienen cuatro veces maacutes probabilidades de usar un meacutetodo tradicional que las mujeres del quintil 1 La no utilizacioacuten es maacutes alta entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos Esto pudiera ser un reflejo del acceso a los anticonceptivos y especiacuteficamente a los meacutetodos cliacutenicos ya que los quintiles maacutes altos tienen una probabilidad maacutes alta de ser urbanos y los quintiles maacutes pobres de ser rurales Por lo tanto las mujeres en los quintiles maacutes ricos (en gran parte provenientes de las aacutereas urbanas) tienen mejor acceso a los meacutetodos cliacutenicos mientras que las mujeres en los quintiles maacutes bajos (provenientes en su mayoriacutea de las aacutereas rurales) tienen menor acceso a los meacutetodos cliacutenicos de largo plazo que son maacutes caros y tienen mayor acceso a los meacutetodos menos costosos y no cliacutenicos

La siguiente graacutefica muestra los mismos datos pero tomando en cuenta estrictamente a los usuarios de planificacioacuten familiar (es decir excluyendo a los no usuarios) La tendencia maacutes notable en la mezcla de meacutetodos en todos los quintiles en Nicaragua como se mencionoacute anteriormente es que los inyectables representan una proporcioacuten mucho mayor dentro de la mezcla de meacutetodos en los quintiles maacutes bajos mientras que los meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes tales como los DIUs y la esterilizacioacuten femenina representan una proporcioacuten mayor dentro de la mezcla de meacutetodos para los quintiles maacutes altos Como se observoacute anteriormente los inyectables son maacutes utilizados por las mujeres en las aacutereas rurales quienes representan la mayoriacutea de mujeres en los quintiles maacutes bajos

13

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

14

Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

15

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

16

Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

Graacutefica 1 Ubicacioacuten Geograacutefica de los Quintiles 2006-07

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

946

654

348

95 31

Rural

Urbana

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

La Graacutefica 1 muestra la distribucioacuten de estos quintiles socio-econoacutemicos por aacuterea geograacutefica (urbana y rural) en Nicaragua No sorprende que la gran mayoriacutea del quintil maacutes pobre vive en aacutereas rurales mientras que la gran mayoriacutea del quintil maacutes rico vive en aacutereas urbanas Un porcentaje muy bajo ndash solo 5 por cientomdash del quintil maacutes pobre vive en aacutereas urbanas y un porcentaje mucho maacutes pequentildeo auacuten mdash solo el 3 por cientomdashdel quintil maacutes rico vive en aacutereas rurales En su mayoriacutea el quintil 4 estaacute compuesto por personas que residen en aacutereas urbanas (90 por ciento) El quintil 2 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea rural (65 por ciento) mientras que el quintil 3 estaacute compuesto por habitantes que residen en el aacuterea urbana (tambieacuten 65 por ciento) Por lo tanto es entre estos dos quintiles (2 y 3) que la poblacioacuten parece migrar entre las zonas rurales y las zonas urbanas Obviamente esto tiene implicaciones para los planificadores de los programas de salud quienes desean alcanzar a los segmentos maacutes pobres de la poblacioacuten puesto que la mayoriacutea viven en las aacutereas rurales del paiacutes

En general en Nicaragua aproximadamente el 40 por ciento de la poblacioacuten vive en aacutereas rurales y el 60 por ciento en aacutereas urbanas Por lo tanto asegurar la DAIA en Nicaragua significa asegurar el acceso a la planificacioacuten familiar en todo el paiacutes desde las comunidades maacutes pequentildeas hasta las ciudades maacutes grandes

Un anaacutelisis de la segmentacioacuten del mercado incentiva a una asignacioacuten maacutes eficiente de los recursos promoviendo a que los recursos del sector puacuteblico sean reservados para los grupos maacutes pobres quienes no pueden pagar por los anticonceptivos Se puede fomentar entre los grupos maacutes ricos a que acudan a las fuentes privadas donde deberiacutean pagar por los servicios e insumos Este enfoque de direccionar los recursos del sector puacuteblico y privado promueve la DAIA permitiendo asiacute una asignacioacuten maacutes efectiva y eficiente de los recursos en la medida que se asegura el acceso a toda la poblacioacuten

6

HALLAZGOS

El siguiente anaacutelisis presenta los indicadores claves sobre fecundidad demanda de anticonceptivos uso necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por parte de los usuarios por meacutetodo por ubicacioacuten urbanarural por nivel de educacioacuten por edad y por quintil socio-econoacutemico como se describioacute anteriormente

Tasa Global de Fecundidad La Tasa Global de Fecundidad (TGF) en Nicaragua ha declinado un 41 por ciento en 15 antildeos de 46 hijos por mujer en 1992 hasta 27 en 2007 Para el antildeo 2006-07 la TGF fue 22 en zonas urbanas y 35 en zonas rurales Sin embargo la disparidad en la TGF es auacuten mayor en las mujeres seguacuten su nivel de educacioacuten La TGF en las mujeres con educacioacuten superior es solamente 16 mientras que la TGF es maacutes del doble (44) en aquellas mujeres que no han tenido educacioacuten formal A pesar de esta diferencia entre las mujeres con educacioacuten superior versus las que no han tenido acceso a educacioacuten formal esta disminucioacuten global refleja el incremento en el uso de anticonceptivos durante el mismo periacuteodo especialmente de meacutetodos anticonceptivos modernos

Graacutefica 2 Tendencia de la Tasa Global de Fecundidad 1992-2007

5

45

4

35

3

25

2

15

1

05

0

46

39

33

27

1992-93 1998 2001 2006-07

Mirando la TGF por quintiles para 2006-07 tambieacuten se ve una tendencia con los extremadamente pobres (Q1) con una TGF de 45 y el quintil maacutes rico (Q5) con una TGF de 18 Esta diferencia en la TGF entre el quintil maacutes alto y el maacutes bajo refleja la misma tendencia en el uso de anticonceptivos en todos los quintiles Esto demuestra la necesidad de analizar las diferencias en estos importantes indicadores por quintil socio-econoacutemico e investigar las razones de las discrepancias Este anaacutelisis ayudaraacute a determinar si estas diferencias son debido a un acceso desigual a la planificacioacuten familiar y si ciertos grupos de poblacioacuten estaacuten siendo desatendidos

7

Graacutefica 3 Tasa Global de Fecundidad por Quintil 2006-07

5

4

3

2

1

0

45

30 26

19 18

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Prevalencia Anticonceptiva Junto con la disminucioacuten en la TGF que vimos anteriormente se ha presentado un incremento en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva (TPA) total entre las mujeres en unioacuten de 603 por ciento en 1998 a 724 por ciento en 2006-07 un aumento de 20 por ciento en menos de diez antildeos En aacutereas rurales el incremento en la TPA fue incluso maacutes significativo pasando de 52 a 70 por ciento o sea un incremento de 34 por ciento en menos de 10 antildeos Si bien la TPA total es mayor en aacutereas urbanas que en aacutereas rurales el uso de anticonceptivos ha venido creciendo notablemente tanto en aacutereas rurales como urbanas desde 1998

Graacutefica 4 Tendencias en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva 1998-200607

80

70

60

50

40

30

20

10

0

60 57

26

66

52

6966

25

71

60

72

26

75

7070

Total

Meacutetodos modernos

Meacutetodos tradicionales

Urbana

Rural

1998 2001 2006-07

La disparidad en el uso de anticonceptivos por nivel de educacioacuten es muy evidente en los resultados de la ENDESA En el antildeo 2001 la TPA entre las mujeres con un nivel de educacioacuten superior era 73 por ciento o sea 40 por ciento maacutes alto que las mujeres sin educacioacuten (TPA de 52 por ciento) Esta

8

disparidad disminuyoacute seguacuten la ENDESA de 2006-07 a solo un 20 por ciento de diferencia entre mujeres con un nivel de educacioacuten superior (TPA de 79 por ciento) comparado con las mujeres sin educacioacuten (TPA de 66 por ciento) Sin embargo la diferencia es auacuten significativa

Adicionalmente la disparidad entre los grupos por edad es tambieacuten muy evidente La siguiente tabla muestra la TPA total por grupos de edades en las mujeres en edad reproductiva no unidas pero sexualmente activas y las mujeres actualmente unidas de acuerdo con la ENDESA 2006-07 La TPA total para cada una de estas dos clasificaciones de mujeres es similar o sea 724 por ciento y 765 por ciento respectivamente Sin embargo es claro que el uso es particularmente bajo entre las mujeres adolescentes entre 15-19 antildeos en ambos grupos e incluso entre las mujeres joacutevenes casadas entre 20-24 antildeos El uso muy bajo entre las mujeres adolescentes que estaacuten sexualmente activas sugiere que eacutestas no tienen un acceso equitativo a los servicios de planificacioacuten familiar y que enfrentan ciertas barreras para el uso de meacutetodos en mayor grado que aquellas mujeres cuyas edades oscilan entre los 20 y 40 antildeos quienes muestran mayor uso de meacutetodos anticonceptivos Aunque el uso de anticonceptivos entre las mujeres joacutevenes casadas o unidas es tambieacuten mucho maacutes bajo que en los grupos de mujeres mayores es posible que dichas mujeres joacutevenes escojan no usar anticonceptivos porque desean quedar embarazadas no obstante la tasa tan baja entre las mujeres maacutes joacutevenes (edad 15-19) implica interrogantes acerca del acceso falta de informacioacuten y barreras que estas mujeres joacutevenes pueden estar encarando para el uso de planificacioacuten familiar

Tabla 1 Tasa de Prevalencia Anticonceptiva Seguacuten Edad 2006-07

Edad No Unidas Sexualmente Activas Actualmente Unidas

15-19 589 611 20-24 818 705 25-29 808 744 30-34 774 775 35-39 738 789 40-44 877 755 45-49 NA 618

Para las mujeres actualmente unidas el meacutetodo maacutes utilizado por las mujeres en edades de 15-29 antildeos es de lejos el inyectable en cambio para las mujeres mayores de 30 antildeos en unioacuten el meacutetodo preferido es la esterilizacioacuten femenina Es asiacute como la mayoriacutea de mujeres de este grupo hacen una decisioacuten consciente de finalizar su nuacutemero de partos mediante el uso de un meacutetodo permanente La tendencia es similar entre mujeres no unidas pero sexualmente activas Para dichas mujeres con edades entre 15 y 24 antildeos la piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado los inyectables entre las mujeres de 25-29 y de nuevo la esterilizacioacuten femenina entre las mujeres de 30 a 44

En resumen la disminucioacuten en la TGF y el incremento en la TPA se reflejan en un cierto nuacutemero de tendencias encontradas durante el periodo 1998 y 2007

1 La TPA para los meacutetodos modernos se incrementoacute de 574 a 698 (+22)

2 La no utilizacioacuten de anticonceptivos disminuyoacute de 397 a 276 (-31)

3 La TPA para los meacutetodos tradicionales se mantiene muy baja y no ha cambiado durante este periacuteodo

4 El incremento en porcentaje de la La TPA entre 1998 y 2006-07 fue significativo en la zona urbana y auacuten maacutes en la zona rural maacutes de 14 por ciento y maacutes de 34 por ciento respectivamente

9

5 La TPA es mucho mayor entre las mujeres que cuentan con educacioacuten superior que entre aquellas que no tienen ninguna educacioacuten o solo cuentan con un nivel educativo bajo Eso se observa en los datos de 2001 y 2006-07

6 La TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se observa en los datos de 2001 y 2006-07

A pesar que la TPA ha crecido significativamente entre 1998 (603) y el 2007 (724) las tasas de prevalencia de uso de esterilizacioacuten femenina y ciclos orales se han mantenido relativamente constantes Sin embargo con este incremento en el uso de meacutetodos modernos el uso de inyectables aumentoacute considerablemente del 52 por ciento en 1998 a 234 por ciento de mujeres casadas en edad reproductiva mientras que el uso del DIU ha disminuiacutedo del 91 por ciento a 34 por ciento Tambieacuten el uso del condoacuten aumentoacute durante este periacuteodo de 26 por ciento a 38 por ciento Como resultado de estos cambios la mezcla de meacutetodos ha variado ligeramente ya que los inyectables han tomado una parte importante de la mezcla anticonceptiva en el antildeo 2007 en contraste con los DIUs los ciclos orales y la esterilizacioacuten femenina que muestran una participacioacuten mucho menor que la del antildeo 1998

Graacutefica 5 Mezcla de Meacutetodos 1998-2007

100

90

80

70

261

139

91

52

26 17 26

243

135

34

234

38 14 27

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos 60

Condoacuten masculino

50 Inyeccioacuten

DIU 40

Piacuteldora

30 Esterfemenina

20

10

0

1998 2005-06

Nota Los nuacutemeros que aparecen en las barras representan la prevalencia anticonceptiva y no los porcentajes de mezcla de meacutetodos

Estaacute claro que las mujeres nicaraguumlenses estaacuten cambiando de la no utilizacioacuten al uso de planificacioacuten familiar y a meacutetodos modernos maacutes efectivos Por otro lado las principales razones presentadas en la ENDESA 2006-07 para sustentar el hecho que las mujeres no estaacuten usando planificacioacuten familiar incluyen estar embarazadas (278 por ciento) menopaacuteusicasub-fecundaoperada (224 por ciento) desea embarazo (116 por ciento) el miedo a efectos colateralestuvo efectos (95 por ciento) post partoamamantamiento (58 por ciento) y otras razones no identificadas (58 por ciento) Algunas de estas razones para la no utilizacioacuten pudieran ser tratadas a traveacutes de informacioacuten educacioacuten y programas de comunicacioacuten maacutes completos que provean a la poblacioacuten con la informacioacuten sobre los beneficios de la planificacioacuten familiar el espaciamiento de los nacimientos y de los potenciales pero manejables efectos secundarios Por otro lado los temas como la falta de conocimiento de las

10

mujeres sobre los meacutetodos o fuentes de anticonceptivos la oposicioacuten del compantildeero o de la religioacuten la accesibilidad geograacutefica y econoacutemica no fueron tomados en cuenta como barreras importantes al uso de planificacioacuten familiar

En la Tabla 2 hay una diferencia relativamente insignificante en el uso de meacutetodos modernos entre las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes sin embargo el uso es mayor en aacutereas urbanas tanto para meacutetodos modernos como tradicionales Resulta muy interesante observar que el uso de meacutetodos tradicionales en el aacuterea urbana es maacutes del doble que en aacutereas rurales Sin embargo el no uso es mayor en aacutereas rurales

Tabla 2 Comparacioacuten de la TPA Urbana vs Rural 2006-07

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

TPA meacutetodos tradicionales No usa

Urbana 749 713 36 251

Rural 695 68 15 305

Total 724 698 27 276

La graacutefica 6 muestra la mezcla de meacutetodos para las aacutereas rural y urbana Los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten femenina y el DIU son claramente muy populares y utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas al igual que los condones e incluso los meacutetodos tradicionales En contraste los inyectables representan un porcentaje mucho maacutes alto dentro de la mezcla de meacutetodos utilizada por las mujeres en el aacuterea rural

Graacutefica 6 Mezcla de Meacutetodos por Area de Residencia 2006-07

100

90

80

70

289

183

19

294 Meacutetodos tradicionales

60 Condoacuten masculino

Inyeccioacuten 50

DIU 40 Piacuteldora

Esterfemenina 30

20

10

0

Urbana Rural

En la Tabla 3 se presentan las tendencias a traveacutes del tiempo mostrando que ha habido un incremento del 13 por ciento en la TPA en las aacutereas urbanas y ha habido un incremento importante del 34 por ciento en las aacutereas rurales pasando del 52 por ciento a 70 por ciento de 1998 al 2007 La poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

11

Tabla 3 Tendencias en la TPA 1998 - 2007

1998 2001 2006-07

Urbana 66 71 749

Rural 52 60 695

Total 605 69 724

Los datos de TPA por departamento tambieacuten muestran una tendencia interesante en cuanto al uso en las diferentes areas del paiacutes La Tabla 4 muestra la TPA para meacutetodos modernos y la TPA por departamento La TPA para meacutetodos modernos variacutea desde 56 por ciento en la RAAN hasta un 77 por ciento en Riacuteo San Juan y un 76 por ciento en Chontales En cuanto a la TPA total eacutesta variacutea desde 57 por ciento tambieacuten en la RAAN hasta un 79 por ciento nuevamente en Riacuteo San Juan y 77 por ciento en Chontales Estas tasas indican nuevamente bajas tasas de uso de meacutetodos tradicionales en todos los departamentos los cuales van desde un 1 por ciento en Chontales y RAAS hasta un 5 por ciento en Masaya y un 4 por ciento en Managua Los mayores niveles educativos y los quintiles maacutes altos son los que presentan mayor uso de meacutetodos tradicionales debido a que tienen mayor acceso a servicios de consejeriacutea que les permita identificar las ventajas del uso de meacutetodos no hormonales como son los tradicionales que son maacutes inocuos en comparacioacuten con el resto de anticonceptivos aunque su eficacia sea menor

Tabla 4 Uso de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento TPA Meacutetodos Modernos TPA Cualquier Meacutetodo

Nueva Segovia 7183 7404

Jinotega 6242 6346

Madriz 6418 6817

Esteliacute 7338 7508

Chinandega 7069 7402

Leoacuten 7154 7371

Matagalpa 6682 6876

Boaco 7295 7425

Managua 7202 7618

Masaya 6857 7341

Chontales 7568 7666

Granada 7304 7555

Carazo 722 7556

Rivas 7394 7512

Riacuteo San Juan 7705 7855

RAAN 5589 5713

RAAS 7023 7121

12

Desglosando el uso de anticonceptivos como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 por quintiles socio-econoacutemicos la TPA es maacutes alta en los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos (Q5 TPA es 786) que en los quintiles maacutes bajos (Q1 TPA es 652) La TPA para las mujeres en el quintil maacutes alto es 21 por ciento maacutes alta que para las mujeres en el quintil maacutes bajo lo cual representa una diferencia bien significativa entre las mujeres de los quintiles maacutes ricos y las de los quintiles maacutes pobres de Nicaragua La TPA total por quintil se muestra en la parte inferior del graacutefico

Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07

126 219

286 287 324 126

136 153 137 123

329

27 221 193 135

348 302 253 245 214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 No usa

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TPA 65 TPA 70 TPA 75 TPA 76 TPA 79

Es tambieacuten claro que los meacutetodos permanentes y de largo plazo como la esterilizacioacuten femenina y el DIU junto con los condones tienen una mejor aceptacioacuten entre los quintiles maacutes ricos mientras que los inyectables son mucho maacutes populares entre los quintiles maacutes pobres Las piacuteldoras son utilizadas casi por igual en todos los quintiles Es interesante observar que los meacutetodos tradicionales son maacutes populares entre las mujeres de los quintiles altos siendo que las mujeres del quintil 5 tienen cuatro veces maacutes probabilidades de usar un meacutetodo tradicional que las mujeres del quintil 1 La no utilizacioacuten es maacutes alta entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos Esto pudiera ser un reflejo del acceso a los anticonceptivos y especiacuteficamente a los meacutetodos cliacutenicos ya que los quintiles maacutes altos tienen una probabilidad maacutes alta de ser urbanos y los quintiles maacutes pobres de ser rurales Por lo tanto las mujeres en los quintiles maacutes ricos (en gran parte provenientes de las aacutereas urbanas) tienen mejor acceso a los meacutetodos cliacutenicos mientras que las mujeres en los quintiles maacutes bajos (provenientes en su mayoriacutea de las aacutereas rurales) tienen menor acceso a los meacutetodos cliacutenicos de largo plazo que son maacutes caros y tienen mayor acceso a los meacutetodos menos costosos y no cliacutenicos

La siguiente graacutefica muestra los mismos datos pero tomando en cuenta estrictamente a los usuarios de planificacioacuten familiar (es decir excluyendo a los no usuarios) La tendencia maacutes notable en la mezcla de meacutetodos en todos los quintiles en Nicaragua como se mencionoacute anteriormente es que los inyectables representan una proporcioacuten mucho mayor dentro de la mezcla de meacutetodos en los quintiles maacutes bajos mientras que los meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes tales como los DIUs y la esterilizacioacuten femenina representan una proporcioacuten mayor dentro de la mezcla de meacutetodos para los quintiles maacutes altos Como se observoacute anteriormente los inyectables son maacutes utilizados por las mujeres en las aacutereas rurales quienes representan la mayoriacutea de mujeres en los quintiles maacutes bajos

13

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

14

Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

15

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

16

Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

HALLAZGOS

El siguiente anaacutelisis presenta los indicadores claves sobre fecundidad demanda de anticonceptivos uso necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar y la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por parte de los usuarios por meacutetodo por ubicacioacuten urbanarural por nivel de educacioacuten por edad y por quintil socio-econoacutemico como se describioacute anteriormente

Tasa Global de Fecundidad La Tasa Global de Fecundidad (TGF) en Nicaragua ha declinado un 41 por ciento en 15 antildeos de 46 hijos por mujer en 1992 hasta 27 en 2007 Para el antildeo 2006-07 la TGF fue 22 en zonas urbanas y 35 en zonas rurales Sin embargo la disparidad en la TGF es auacuten mayor en las mujeres seguacuten su nivel de educacioacuten La TGF en las mujeres con educacioacuten superior es solamente 16 mientras que la TGF es maacutes del doble (44) en aquellas mujeres que no han tenido educacioacuten formal A pesar de esta diferencia entre las mujeres con educacioacuten superior versus las que no han tenido acceso a educacioacuten formal esta disminucioacuten global refleja el incremento en el uso de anticonceptivos durante el mismo periacuteodo especialmente de meacutetodos anticonceptivos modernos

Graacutefica 2 Tendencia de la Tasa Global de Fecundidad 1992-2007

5

45

4

35

3

25

2

15

1

05

0

46

39

33

27

1992-93 1998 2001 2006-07

Mirando la TGF por quintiles para 2006-07 tambieacuten se ve una tendencia con los extremadamente pobres (Q1) con una TGF de 45 y el quintil maacutes rico (Q5) con una TGF de 18 Esta diferencia en la TGF entre el quintil maacutes alto y el maacutes bajo refleja la misma tendencia en el uso de anticonceptivos en todos los quintiles Esto demuestra la necesidad de analizar las diferencias en estos importantes indicadores por quintil socio-econoacutemico e investigar las razones de las discrepancias Este anaacutelisis ayudaraacute a determinar si estas diferencias son debido a un acceso desigual a la planificacioacuten familiar y si ciertos grupos de poblacioacuten estaacuten siendo desatendidos

7

Graacutefica 3 Tasa Global de Fecundidad por Quintil 2006-07

5

4

3

2

1

0

45

30 26

19 18

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Prevalencia Anticonceptiva Junto con la disminucioacuten en la TGF que vimos anteriormente se ha presentado un incremento en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva (TPA) total entre las mujeres en unioacuten de 603 por ciento en 1998 a 724 por ciento en 2006-07 un aumento de 20 por ciento en menos de diez antildeos En aacutereas rurales el incremento en la TPA fue incluso maacutes significativo pasando de 52 a 70 por ciento o sea un incremento de 34 por ciento en menos de 10 antildeos Si bien la TPA total es mayor en aacutereas urbanas que en aacutereas rurales el uso de anticonceptivos ha venido creciendo notablemente tanto en aacutereas rurales como urbanas desde 1998

Graacutefica 4 Tendencias en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva 1998-200607

80

70

60

50

40

30

20

10

0

60 57

26

66

52

6966

25

71

60

72

26

75

7070

Total

Meacutetodos modernos

Meacutetodos tradicionales

Urbana

Rural

1998 2001 2006-07

La disparidad en el uso de anticonceptivos por nivel de educacioacuten es muy evidente en los resultados de la ENDESA En el antildeo 2001 la TPA entre las mujeres con un nivel de educacioacuten superior era 73 por ciento o sea 40 por ciento maacutes alto que las mujeres sin educacioacuten (TPA de 52 por ciento) Esta

8

disparidad disminuyoacute seguacuten la ENDESA de 2006-07 a solo un 20 por ciento de diferencia entre mujeres con un nivel de educacioacuten superior (TPA de 79 por ciento) comparado con las mujeres sin educacioacuten (TPA de 66 por ciento) Sin embargo la diferencia es auacuten significativa

Adicionalmente la disparidad entre los grupos por edad es tambieacuten muy evidente La siguiente tabla muestra la TPA total por grupos de edades en las mujeres en edad reproductiva no unidas pero sexualmente activas y las mujeres actualmente unidas de acuerdo con la ENDESA 2006-07 La TPA total para cada una de estas dos clasificaciones de mujeres es similar o sea 724 por ciento y 765 por ciento respectivamente Sin embargo es claro que el uso es particularmente bajo entre las mujeres adolescentes entre 15-19 antildeos en ambos grupos e incluso entre las mujeres joacutevenes casadas entre 20-24 antildeos El uso muy bajo entre las mujeres adolescentes que estaacuten sexualmente activas sugiere que eacutestas no tienen un acceso equitativo a los servicios de planificacioacuten familiar y que enfrentan ciertas barreras para el uso de meacutetodos en mayor grado que aquellas mujeres cuyas edades oscilan entre los 20 y 40 antildeos quienes muestran mayor uso de meacutetodos anticonceptivos Aunque el uso de anticonceptivos entre las mujeres joacutevenes casadas o unidas es tambieacuten mucho maacutes bajo que en los grupos de mujeres mayores es posible que dichas mujeres joacutevenes escojan no usar anticonceptivos porque desean quedar embarazadas no obstante la tasa tan baja entre las mujeres maacutes joacutevenes (edad 15-19) implica interrogantes acerca del acceso falta de informacioacuten y barreras que estas mujeres joacutevenes pueden estar encarando para el uso de planificacioacuten familiar

Tabla 1 Tasa de Prevalencia Anticonceptiva Seguacuten Edad 2006-07

Edad No Unidas Sexualmente Activas Actualmente Unidas

15-19 589 611 20-24 818 705 25-29 808 744 30-34 774 775 35-39 738 789 40-44 877 755 45-49 NA 618

Para las mujeres actualmente unidas el meacutetodo maacutes utilizado por las mujeres en edades de 15-29 antildeos es de lejos el inyectable en cambio para las mujeres mayores de 30 antildeos en unioacuten el meacutetodo preferido es la esterilizacioacuten femenina Es asiacute como la mayoriacutea de mujeres de este grupo hacen una decisioacuten consciente de finalizar su nuacutemero de partos mediante el uso de un meacutetodo permanente La tendencia es similar entre mujeres no unidas pero sexualmente activas Para dichas mujeres con edades entre 15 y 24 antildeos la piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado los inyectables entre las mujeres de 25-29 y de nuevo la esterilizacioacuten femenina entre las mujeres de 30 a 44

En resumen la disminucioacuten en la TGF y el incremento en la TPA se reflejan en un cierto nuacutemero de tendencias encontradas durante el periodo 1998 y 2007

1 La TPA para los meacutetodos modernos se incrementoacute de 574 a 698 (+22)

2 La no utilizacioacuten de anticonceptivos disminuyoacute de 397 a 276 (-31)

3 La TPA para los meacutetodos tradicionales se mantiene muy baja y no ha cambiado durante este periacuteodo

4 El incremento en porcentaje de la La TPA entre 1998 y 2006-07 fue significativo en la zona urbana y auacuten maacutes en la zona rural maacutes de 14 por ciento y maacutes de 34 por ciento respectivamente

9

5 La TPA es mucho mayor entre las mujeres que cuentan con educacioacuten superior que entre aquellas que no tienen ninguna educacioacuten o solo cuentan con un nivel educativo bajo Eso se observa en los datos de 2001 y 2006-07

6 La TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se observa en los datos de 2001 y 2006-07

A pesar que la TPA ha crecido significativamente entre 1998 (603) y el 2007 (724) las tasas de prevalencia de uso de esterilizacioacuten femenina y ciclos orales se han mantenido relativamente constantes Sin embargo con este incremento en el uso de meacutetodos modernos el uso de inyectables aumentoacute considerablemente del 52 por ciento en 1998 a 234 por ciento de mujeres casadas en edad reproductiva mientras que el uso del DIU ha disminuiacutedo del 91 por ciento a 34 por ciento Tambieacuten el uso del condoacuten aumentoacute durante este periacuteodo de 26 por ciento a 38 por ciento Como resultado de estos cambios la mezcla de meacutetodos ha variado ligeramente ya que los inyectables han tomado una parte importante de la mezcla anticonceptiva en el antildeo 2007 en contraste con los DIUs los ciclos orales y la esterilizacioacuten femenina que muestran una participacioacuten mucho menor que la del antildeo 1998

Graacutefica 5 Mezcla de Meacutetodos 1998-2007

100

90

80

70

261

139

91

52

26 17 26

243

135

34

234

38 14 27

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos 60

Condoacuten masculino

50 Inyeccioacuten

DIU 40

Piacuteldora

30 Esterfemenina

20

10

0

1998 2005-06

Nota Los nuacutemeros que aparecen en las barras representan la prevalencia anticonceptiva y no los porcentajes de mezcla de meacutetodos

Estaacute claro que las mujeres nicaraguumlenses estaacuten cambiando de la no utilizacioacuten al uso de planificacioacuten familiar y a meacutetodos modernos maacutes efectivos Por otro lado las principales razones presentadas en la ENDESA 2006-07 para sustentar el hecho que las mujeres no estaacuten usando planificacioacuten familiar incluyen estar embarazadas (278 por ciento) menopaacuteusicasub-fecundaoperada (224 por ciento) desea embarazo (116 por ciento) el miedo a efectos colateralestuvo efectos (95 por ciento) post partoamamantamiento (58 por ciento) y otras razones no identificadas (58 por ciento) Algunas de estas razones para la no utilizacioacuten pudieran ser tratadas a traveacutes de informacioacuten educacioacuten y programas de comunicacioacuten maacutes completos que provean a la poblacioacuten con la informacioacuten sobre los beneficios de la planificacioacuten familiar el espaciamiento de los nacimientos y de los potenciales pero manejables efectos secundarios Por otro lado los temas como la falta de conocimiento de las

10

mujeres sobre los meacutetodos o fuentes de anticonceptivos la oposicioacuten del compantildeero o de la religioacuten la accesibilidad geograacutefica y econoacutemica no fueron tomados en cuenta como barreras importantes al uso de planificacioacuten familiar

En la Tabla 2 hay una diferencia relativamente insignificante en el uso de meacutetodos modernos entre las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes sin embargo el uso es mayor en aacutereas urbanas tanto para meacutetodos modernos como tradicionales Resulta muy interesante observar que el uso de meacutetodos tradicionales en el aacuterea urbana es maacutes del doble que en aacutereas rurales Sin embargo el no uso es mayor en aacutereas rurales

Tabla 2 Comparacioacuten de la TPA Urbana vs Rural 2006-07

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

TPA meacutetodos tradicionales No usa

Urbana 749 713 36 251

Rural 695 68 15 305

Total 724 698 27 276

La graacutefica 6 muestra la mezcla de meacutetodos para las aacutereas rural y urbana Los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten femenina y el DIU son claramente muy populares y utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas al igual que los condones e incluso los meacutetodos tradicionales En contraste los inyectables representan un porcentaje mucho maacutes alto dentro de la mezcla de meacutetodos utilizada por las mujeres en el aacuterea rural

Graacutefica 6 Mezcla de Meacutetodos por Area de Residencia 2006-07

100

90

80

70

289

183

19

294 Meacutetodos tradicionales

60 Condoacuten masculino

Inyeccioacuten 50

DIU 40 Piacuteldora

Esterfemenina 30

20

10

0

Urbana Rural

En la Tabla 3 se presentan las tendencias a traveacutes del tiempo mostrando que ha habido un incremento del 13 por ciento en la TPA en las aacutereas urbanas y ha habido un incremento importante del 34 por ciento en las aacutereas rurales pasando del 52 por ciento a 70 por ciento de 1998 al 2007 La poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

11

Tabla 3 Tendencias en la TPA 1998 - 2007

1998 2001 2006-07

Urbana 66 71 749

Rural 52 60 695

Total 605 69 724

Los datos de TPA por departamento tambieacuten muestran una tendencia interesante en cuanto al uso en las diferentes areas del paiacutes La Tabla 4 muestra la TPA para meacutetodos modernos y la TPA por departamento La TPA para meacutetodos modernos variacutea desde 56 por ciento en la RAAN hasta un 77 por ciento en Riacuteo San Juan y un 76 por ciento en Chontales En cuanto a la TPA total eacutesta variacutea desde 57 por ciento tambieacuten en la RAAN hasta un 79 por ciento nuevamente en Riacuteo San Juan y 77 por ciento en Chontales Estas tasas indican nuevamente bajas tasas de uso de meacutetodos tradicionales en todos los departamentos los cuales van desde un 1 por ciento en Chontales y RAAS hasta un 5 por ciento en Masaya y un 4 por ciento en Managua Los mayores niveles educativos y los quintiles maacutes altos son los que presentan mayor uso de meacutetodos tradicionales debido a que tienen mayor acceso a servicios de consejeriacutea que les permita identificar las ventajas del uso de meacutetodos no hormonales como son los tradicionales que son maacutes inocuos en comparacioacuten con el resto de anticonceptivos aunque su eficacia sea menor

Tabla 4 Uso de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento TPA Meacutetodos Modernos TPA Cualquier Meacutetodo

Nueva Segovia 7183 7404

Jinotega 6242 6346

Madriz 6418 6817

Esteliacute 7338 7508

Chinandega 7069 7402

Leoacuten 7154 7371

Matagalpa 6682 6876

Boaco 7295 7425

Managua 7202 7618

Masaya 6857 7341

Chontales 7568 7666

Granada 7304 7555

Carazo 722 7556

Rivas 7394 7512

Riacuteo San Juan 7705 7855

RAAN 5589 5713

RAAS 7023 7121

12

Desglosando el uso de anticonceptivos como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 por quintiles socio-econoacutemicos la TPA es maacutes alta en los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos (Q5 TPA es 786) que en los quintiles maacutes bajos (Q1 TPA es 652) La TPA para las mujeres en el quintil maacutes alto es 21 por ciento maacutes alta que para las mujeres en el quintil maacutes bajo lo cual representa una diferencia bien significativa entre las mujeres de los quintiles maacutes ricos y las de los quintiles maacutes pobres de Nicaragua La TPA total por quintil se muestra en la parte inferior del graacutefico

Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07

126 219

286 287 324 126

136 153 137 123

329

27 221 193 135

348 302 253 245 214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 No usa

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TPA 65 TPA 70 TPA 75 TPA 76 TPA 79

Es tambieacuten claro que los meacutetodos permanentes y de largo plazo como la esterilizacioacuten femenina y el DIU junto con los condones tienen una mejor aceptacioacuten entre los quintiles maacutes ricos mientras que los inyectables son mucho maacutes populares entre los quintiles maacutes pobres Las piacuteldoras son utilizadas casi por igual en todos los quintiles Es interesante observar que los meacutetodos tradicionales son maacutes populares entre las mujeres de los quintiles altos siendo que las mujeres del quintil 5 tienen cuatro veces maacutes probabilidades de usar un meacutetodo tradicional que las mujeres del quintil 1 La no utilizacioacuten es maacutes alta entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos Esto pudiera ser un reflejo del acceso a los anticonceptivos y especiacuteficamente a los meacutetodos cliacutenicos ya que los quintiles maacutes altos tienen una probabilidad maacutes alta de ser urbanos y los quintiles maacutes pobres de ser rurales Por lo tanto las mujeres en los quintiles maacutes ricos (en gran parte provenientes de las aacutereas urbanas) tienen mejor acceso a los meacutetodos cliacutenicos mientras que las mujeres en los quintiles maacutes bajos (provenientes en su mayoriacutea de las aacutereas rurales) tienen menor acceso a los meacutetodos cliacutenicos de largo plazo que son maacutes caros y tienen mayor acceso a los meacutetodos menos costosos y no cliacutenicos

La siguiente graacutefica muestra los mismos datos pero tomando en cuenta estrictamente a los usuarios de planificacioacuten familiar (es decir excluyendo a los no usuarios) La tendencia maacutes notable en la mezcla de meacutetodos en todos los quintiles en Nicaragua como se mencionoacute anteriormente es que los inyectables representan una proporcioacuten mucho mayor dentro de la mezcla de meacutetodos en los quintiles maacutes bajos mientras que los meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes tales como los DIUs y la esterilizacioacuten femenina representan una proporcioacuten mayor dentro de la mezcla de meacutetodos para los quintiles maacutes altos Como se observoacute anteriormente los inyectables son maacutes utilizados por las mujeres en las aacutereas rurales quienes representan la mayoriacutea de mujeres en los quintiles maacutes bajos

13

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

14

Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

15

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

16

Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

Graacutefica 3 Tasa Global de Fecundidad por Quintil 2006-07

5

4

3

2

1

0

45

30 26

19 18

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Prevalencia Anticonceptiva Junto con la disminucioacuten en la TGF que vimos anteriormente se ha presentado un incremento en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva (TPA) total entre las mujeres en unioacuten de 603 por ciento en 1998 a 724 por ciento en 2006-07 un aumento de 20 por ciento en menos de diez antildeos En aacutereas rurales el incremento en la TPA fue incluso maacutes significativo pasando de 52 a 70 por ciento o sea un incremento de 34 por ciento en menos de 10 antildeos Si bien la TPA total es mayor en aacutereas urbanas que en aacutereas rurales el uso de anticonceptivos ha venido creciendo notablemente tanto en aacutereas rurales como urbanas desde 1998

Graacutefica 4 Tendencias en la Tasa de Prevalencia Anticonceptiva 1998-200607

80

70

60

50

40

30

20

10

0

60 57

26

66

52

6966

25

71

60

72

26

75

7070

Total

Meacutetodos modernos

Meacutetodos tradicionales

Urbana

Rural

1998 2001 2006-07

La disparidad en el uso de anticonceptivos por nivel de educacioacuten es muy evidente en los resultados de la ENDESA En el antildeo 2001 la TPA entre las mujeres con un nivel de educacioacuten superior era 73 por ciento o sea 40 por ciento maacutes alto que las mujeres sin educacioacuten (TPA de 52 por ciento) Esta

8

disparidad disminuyoacute seguacuten la ENDESA de 2006-07 a solo un 20 por ciento de diferencia entre mujeres con un nivel de educacioacuten superior (TPA de 79 por ciento) comparado con las mujeres sin educacioacuten (TPA de 66 por ciento) Sin embargo la diferencia es auacuten significativa

Adicionalmente la disparidad entre los grupos por edad es tambieacuten muy evidente La siguiente tabla muestra la TPA total por grupos de edades en las mujeres en edad reproductiva no unidas pero sexualmente activas y las mujeres actualmente unidas de acuerdo con la ENDESA 2006-07 La TPA total para cada una de estas dos clasificaciones de mujeres es similar o sea 724 por ciento y 765 por ciento respectivamente Sin embargo es claro que el uso es particularmente bajo entre las mujeres adolescentes entre 15-19 antildeos en ambos grupos e incluso entre las mujeres joacutevenes casadas entre 20-24 antildeos El uso muy bajo entre las mujeres adolescentes que estaacuten sexualmente activas sugiere que eacutestas no tienen un acceso equitativo a los servicios de planificacioacuten familiar y que enfrentan ciertas barreras para el uso de meacutetodos en mayor grado que aquellas mujeres cuyas edades oscilan entre los 20 y 40 antildeos quienes muestran mayor uso de meacutetodos anticonceptivos Aunque el uso de anticonceptivos entre las mujeres joacutevenes casadas o unidas es tambieacuten mucho maacutes bajo que en los grupos de mujeres mayores es posible que dichas mujeres joacutevenes escojan no usar anticonceptivos porque desean quedar embarazadas no obstante la tasa tan baja entre las mujeres maacutes joacutevenes (edad 15-19) implica interrogantes acerca del acceso falta de informacioacuten y barreras que estas mujeres joacutevenes pueden estar encarando para el uso de planificacioacuten familiar

Tabla 1 Tasa de Prevalencia Anticonceptiva Seguacuten Edad 2006-07

Edad No Unidas Sexualmente Activas Actualmente Unidas

15-19 589 611 20-24 818 705 25-29 808 744 30-34 774 775 35-39 738 789 40-44 877 755 45-49 NA 618

Para las mujeres actualmente unidas el meacutetodo maacutes utilizado por las mujeres en edades de 15-29 antildeos es de lejos el inyectable en cambio para las mujeres mayores de 30 antildeos en unioacuten el meacutetodo preferido es la esterilizacioacuten femenina Es asiacute como la mayoriacutea de mujeres de este grupo hacen una decisioacuten consciente de finalizar su nuacutemero de partos mediante el uso de un meacutetodo permanente La tendencia es similar entre mujeres no unidas pero sexualmente activas Para dichas mujeres con edades entre 15 y 24 antildeos la piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado los inyectables entre las mujeres de 25-29 y de nuevo la esterilizacioacuten femenina entre las mujeres de 30 a 44

En resumen la disminucioacuten en la TGF y el incremento en la TPA se reflejan en un cierto nuacutemero de tendencias encontradas durante el periodo 1998 y 2007

1 La TPA para los meacutetodos modernos se incrementoacute de 574 a 698 (+22)

2 La no utilizacioacuten de anticonceptivos disminuyoacute de 397 a 276 (-31)

3 La TPA para los meacutetodos tradicionales se mantiene muy baja y no ha cambiado durante este periacuteodo

4 El incremento en porcentaje de la La TPA entre 1998 y 2006-07 fue significativo en la zona urbana y auacuten maacutes en la zona rural maacutes de 14 por ciento y maacutes de 34 por ciento respectivamente

9

5 La TPA es mucho mayor entre las mujeres que cuentan con educacioacuten superior que entre aquellas que no tienen ninguna educacioacuten o solo cuentan con un nivel educativo bajo Eso se observa en los datos de 2001 y 2006-07

6 La TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se observa en los datos de 2001 y 2006-07

A pesar que la TPA ha crecido significativamente entre 1998 (603) y el 2007 (724) las tasas de prevalencia de uso de esterilizacioacuten femenina y ciclos orales se han mantenido relativamente constantes Sin embargo con este incremento en el uso de meacutetodos modernos el uso de inyectables aumentoacute considerablemente del 52 por ciento en 1998 a 234 por ciento de mujeres casadas en edad reproductiva mientras que el uso del DIU ha disminuiacutedo del 91 por ciento a 34 por ciento Tambieacuten el uso del condoacuten aumentoacute durante este periacuteodo de 26 por ciento a 38 por ciento Como resultado de estos cambios la mezcla de meacutetodos ha variado ligeramente ya que los inyectables han tomado una parte importante de la mezcla anticonceptiva en el antildeo 2007 en contraste con los DIUs los ciclos orales y la esterilizacioacuten femenina que muestran una participacioacuten mucho menor que la del antildeo 1998

Graacutefica 5 Mezcla de Meacutetodos 1998-2007

100

90

80

70

261

139

91

52

26 17 26

243

135

34

234

38 14 27

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos 60

Condoacuten masculino

50 Inyeccioacuten

DIU 40

Piacuteldora

30 Esterfemenina

20

10

0

1998 2005-06

Nota Los nuacutemeros que aparecen en las barras representan la prevalencia anticonceptiva y no los porcentajes de mezcla de meacutetodos

Estaacute claro que las mujeres nicaraguumlenses estaacuten cambiando de la no utilizacioacuten al uso de planificacioacuten familiar y a meacutetodos modernos maacutes efectivos Por otro lado las principales razones presentadas en la ENDESA 2006-07 para sustentar el hecho que las mujeres no estaacuten usando planificacioacuten familiar incluyen estar embarazadas (278 por ciento) menopaacuteusicasub-fecundaoperada (224 por ciento) desea embarazo (116 por ciento) el miedo a efectos colateralestuvo efectos (95 por ciento) post partoamamantamiento (58 por ciento) y otras razones no identificadas (58 por ciento) Algunas de estas razones para la no utilizacioacuten pudieran ser tratadas a traveacutes de informacioacuten educacioacuten y programas de comunicacioacuten maacutes completos que provean a la poblacioacuten con la informacioacuten sobre los beneficios de la planificacioacuten familiar el espaciamiento de los nacimientos y de los potenciales pero manejables efectos secundarios Por otro lado los temas como la falta de conocimiento de las

10

mujeres sobre los meacutetodos o fuentes de anticonceptivos la oposicioacuten del compantildeero o de la religioacuten la accesibilidad geograacutefica y econoacutemica no fueron tomados en cuenta como barreras importantes al uso de planificacioacuten familiar

En la Tabla 2 hay una diferencia relativamente insignificante en el uso de meacutetodos modernos entre las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes sin embargo el uso es mayor en aacutereas urbanas tanto para meacutetodos modernos como tradicionales Resulta muy interesante observar que el uso de meacutetodos tradicionales en el aacuterea urbana es maacutes del doble que en aacutereas rurales Sin embargo el no uso es mayor en aacutereas rurales

Tabla 2 Comparacioacuten de la TPA Urbana vs Rural 2006-07

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

TPA meacutetodos tradicionales No usa

Urbana 749 713 36 251

Rural 695 68 15 305

Total 724 698 27 276

La graacutefica 6 muestra la mezcla de meacutetodos para las aacutereas rural y urbana Los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten femenina y el DIU son claramente muy populares y utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas al igual que los condones e incluso los meacutetodos tradicionales En contraste los inyectables representan un porcentaje mucho maacutes alto dentro de la mezcla de meacutetodos utilizada por las mujeres en el aacuterea rural

Graacutefica 6 Mezcla de Meacutetodos por Area de Residencia 2006-07

100

90

80

70

289

183

19

294 Meacutetodos tradicionales

60 Condoacuten masculino

Inyeccioacuten 50

DIU 40 Piacuteldora

Esterfemenina 30

20

10

0

Urbana Rural

En la Tabla 3 se presentan las tendencias a traveacutes del tiempo mostrando que ha habido un incremento del 13 por ciento en la TPA en las aacutereas urbanas y ha habido un incremento importante del 34 por ciento en las aacutereas rurales pasando del 52 por ciento a 70 por ciento de 1998 al 2007 La poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

11

Tabla 3 Tendencias en la TPA 1998 - 2007

1998 2001 2006-07

Urbana 66 71 749

Rural 52 60 695

Total 605 69 724

Los datos de TPA por departamento tambieacuten muestran una tendencia interesante en cuanto al uso en las diferentes areas del paiacutes La Tabla 4 muestra la TPA para meacutetodos modernos y la TPA por departamento La TPA para meacutetodos modernos variacutea desde 56 por ciento en la RAAN hasta un 77 por ciento en Riacuteo San Juan y un 76 por ciento en Chontales En cuanto a la TPA total eacutesta variacutea desde 57 por ciento tambieacuten en la RAAN hasta un 79 por ciento nuevamente en Riacuteo San Juan y 77 por ciento en Chontales Estas tasas indican nuevamente bajas tasas de uso de meacutetodos tradicionales en todos los departamentos los cuales van desde un 1 por ciento en Chontales y RAAS hasta un 5 por ciento en Masaya y un 4 por ciento en Managua Los mayores niveles educativos y los quintiles maacutes altos son los que presentan mayor uso de meacutetodos tradicionales debido a que tienen mayor acceso a servicios de consejeriacutea que les permita identificar las ventajas del uso de meacutetodos no hormonales como son los tradicionales que son maacutes inocuos en comparacioacuten con el resto de anticonceptivos aunque su eficacia sea menor

Tabla 4 Uso de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento TPA Meacutetodos Modernos TPA Cualquier Meacutetodo

Nueva Segovia 7183 7404

Jinotega 6242 6346

Madriz 6418 6817

Esteliacute 7338 7508

Chinandega 7069 7402

Leoacuten 7154 7371

Matagalpa 6682 6876

Boaco 7295 7425

Managua 7202 7618

Masaya 6857 7341

Chontales 7568 7666

Granada 7304 7555

Carazo 722 7556

Rivas 7394 7512

Riacuteo San Juan 7705 7855

RAAN 5589 5713

RAAS 7023 7121

12

Desglosando el uso de anticonceptivos como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 por quintiles socio-econoacutemicos la TPA es maacutes alta en los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos (Q5 TPA es 786) que en los quintiles maacutes bajos (Q1 TPA es 652) La TPA para las mujeres en el quintil maacutes alto es 21 por ciento maacutes alta que para las mujeres en el quintil maacutes bajo lo cual representa una diferencia bien significativa entre las mujeres de los quintiles maacutes ricos y las de los quintiles maacutes pobres de Nicaragua La TPA total por quintil se muestra en la parte inferior del graacutefico

Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07

126 219

286 287 324 126

136 153 137 123

329

27 221 193 135

348 302 253 245 214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 No usa

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TPA 65 TPA 70 TPA 75 TPA 76 TPA 79

Es tambieacuten claro que los meacutetodos permanentes y de largo plazo como la esterilizacioacuten femenina y el DIU junto con los condones tienen una mejor aceptacioacuten entre los quintiles maacutes ricos mientras que los inyectables son mucho maacutes populares entre los quintiles maacutes pobres Las piacuteldoras son utilizadas casi por igual en todos los quintiles Es interesante observar que los meacutetodos tradicionales son maacutes populares entre las mujeres de los quintiles altos siendo que las mujeres del quintil 5 tienen cuatro veces maacutes probabilidades de usar un meacutetodo tradicional que las mujeres del quintil 1 La no utilizacioacuten es maacutes alta entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos Esto pudiera ser un reflejo del acceso a los anticonceptivos y especiacuteficamente a los meacutetodos cliacutenicos ya que los quintiles maacutes altos tienen una probabilidad maacutes alta de ser urbanos y los quintiles maacutes pobres de ser rurales Por lo tanto las mujeres en los quintiles maacutes ricos (en gran parte provenientes de las aacutereas urbanas) tienen mejor acceso a los meacutetodos cliacutenicos mientras que las mujeres en los quintiles maacutes bajos (provenientes en su mayoriacutea de las aacutereas rurales) tienen menor acceso a los meacutetodos cliacutenicos de largo plazo que son maacutes caros y tienen mayor acceso a los meacutetodos menos costosos y no cliacutenicos

La siguiente graacutefica muestra los mismos datos pero tomando en cuenta estrictamente a los usuarios de planificacioacuten familiar (es decir excluyendo a los no usuarios) La tendencia maacutes notable en la mezcla de meacutetodos en todos los quintiles en Nicaragua como se mencionoacute anteriormente es que los inyectables representan una proporcioacuten mucho mayor dentro de la mezcla de meacutetodos en los quintiles maacutes bajos mientras que los meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes tales como los DIUs y la esterilizacioacuten femenina representan una proporcioacuten mayor dentro de la mezcla de meacutetodos para los quintiles maacutes altos Como se observoacute anteriormente los inyectables son maacutes utilizados por las mujeres en las aacutereas rurales quienes representan la mayoriacutea de mujeres en los quintiles maacutes bajos

13

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

14

Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

15

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

16

Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

disparidad disminuyoacute seguacuten la ENDESA de 2006-07 a solo un 20 por ciento de diferencia entre mujeres con un nivel de educacioacuten superior (TPA de 79 por ciento) comparado con las mujeres sin educacioacuten (TPA de 66 por ciento) Sin embargo la diferencia es auacuten significativa

Adicionalmente la disparidad entre los grupos por edad es tambieacuten muy evidente La siguiente tabla muestra la TPA total por grupos de edades en las mujeres en edad reproductiva no unidas pero sexualmente activas y las mujeres actualmente unidas de acuerdo con la ENDESA 2006-07 La TPA total para cada una de estas dos clasificaciones de mujeres es similar o sea 724 por ciento y 765 por ciento respectivamente Sin embargo es claro que el uso es particularmente bajo entre las mujeres adolescentes entre 15-19 antildeos en ambos grupos e incluso entre las mujeres joacutevenes casadas entre 20-24 antildeos El uso muy bajo entre las mujeres adolescentes que estaacuten sexualmente activas sugiere que eacutestas no tienen un acceso equitativo a los servicios de planificacioacuten familiar y que enfrentan ciertas barreras para el uso de meacutetodos en mayor grado que aquellas mujeres cuyas edades oscilan entre los 20 y 40 antildeos quienes muestran mayor uso de meacutetodos anticonceptivos Aunque el uso de anticonceptivos entre las mujeres joacutevenes casadas o unidas es tambieacuten mucho maacutes bajo que en los grupos de mujeres mayores es posible que dichas mujeres joacutevenes escojan no usar anticonceptivos porque desean quedar embarazadas no obstante la tasa tan baja entre las mujeres maacutes joacutevenes (edad 15-19) implica interrogantes acerca del acceso falta de informacioacuten y barreras que estas mujeres joacutevenes pueden estar encarando para el uso de planificacioacuten familiar

Tabla 1 Tasa de Prevalencia Anticonceptiva Seguacuten Edad 2006-07

Edad No Unidas Sexualmente Activas Actualmente Unidas

15-19 589 611 20-24 818 705 25-29 808 744 30-34 774 775 35-39 738 789 40-44 877 755 45-49 NA 618

Para las mujeres actualmente unidas el meacutetodo maacutes utilizado por las mujeres en edades de 15-29 antildeos es de lejos el inyectable en cambio para las mujeres mayores de 30 antildeos en unioacuten el meacutetodo preferido es la esterilizacioacuten femenina Es asiacute como la mayoriacutea de mujeres de este grupo hacen una decisioacuten consciente de finalizar su nuacutemero de partos mediante el uso de un meacutetodo permanente La tendencia es similar entre mujeres no unidas pero sexualmente activas Para dichas mujeres con edades entre 15 y 24 antildeos la piacuteldora es el meacutetodo maacutes utilizado los inyectables entre las mujeres de 25-29 y de nuevo la esterilizacioacuten femenina entre las mujeres de 30 a 44

En resumen la disminucioacuten en la TGF y el incremento en la TPA se reflejan en un cierto nuacutemero de tendencias encontradas durante el periodo 1998 y 2007

1 La TPA para los meacutetodos modernos se incrementoacute de 574 a 698 (+22)

2 La no utilizacioacuten de anticonceptivos disminuyoacute de 397 a 276 (-31)

3 La TPA para los meacutetodos tradicionales se mantiene muy baja y no ha cambiado durante este periacuteodo

4 El incremento en porcentaje de la La TPA entre 1998 y 2006-07 fue significativo en la zona urbana y auacuten maacutes en la zona rural maacutes de 14 por ciento y maacutes de 34 por ciento respectivamente

9

5 La TPA es mucho mayor entre las mujeres que cuentan con educacioacuten superior que entre aquellas que no tienen ninguna educacioacuten o solo cuentan con un nivel educativo bajo Eso se observa en los datos de 2001 y 2006-07

6 La TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se observa en los datos de 2001 y 2006-07

A pesar que la TPA ha crecido significativamente entre 1998 (603) y el 2007 (724) las tasas de prevalencia de uso de esterilizacioacuten femenina y ciclos orales se han mantenido relativamente constantes Sin embargo con este incremento en el uso de meacutetodos modernos el uso de inyectables aumentoacute considerablemente del 52 por ciento en 1998 a 234 por ciento de mujeres casadas en edad reproductiva mientras que el uso del DIU ha disminuiacutedo del 91 por ciento a 34 por ciento Tambieacuten el uso del condoacuten aumentoacute durante este periacuteodo de 26 por ciento a 38 por ciento Como resultado de estos cambios la mezcla de meacutetodos ha variado ligeramente ya que los inyectables han tomado una parte importante de la mezcla anticonceptiva en el antildeo 2007 en contraste con los DIUs los ciclos orales y la esterilizacioacuten femenina que muestran una participacioacuten mucho menor que la del antildeo 1998

Graacutefica 5 Mezcla de Meacutetodos 1998-2007

100

90

80

70

261

139

91

52

26 17 26

243

135

34

234

38 14 27

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos 60

Condoacuten masculino

50 Inyeccioacuten

DIU 40

Piacuteldora

30 Esterfemenina

20

10

0

1998 2005-06

Nota Los nuacutemeros que aparecen en las barras representan la prevalencia anticonceptiva y no los porcentajes de mezcla de meacutetodos

Estaacute claro que las mujeres nicaraguumlenses estaacuten cambiando de la no utilizacioacuten al uso de planificacioacuten familiar y a meacutetodos modernos maacutes efectivos Por otro lado las principales razones presentadas en la ENDESA 2006-07 para sustentar el hecho que las mujeres no estaacuten usando planificacioacuten familiar incluyen estar embarazadas (278 por ciento) menopaacuteusicasub-fecundaoperada (224 por ciento) desea embarazo (116 por ciento) el miedo a efectos colateralestuvo efectos (95 por ciento) post partoamamantamiento (58 por ciento) y otras razones no identificadas (58 por ciento) Algunas de estas razones para la no utilizacioacuten pudieran ser tratadas a traveacutes de informacioacuten educacioacuten y programas de comunicacioacuten maacutes completos que provean a la poblacioacuten con la informacioacuten sobre los beneficios de la planificacioacuten familiar el espaciamiento de los nacimientos y de los potenciales pero manejables efectos secundarios Por otro lado los temas como la falta de conocimiento de las

10

mujeres sobre los meacutetodos o fuentes de anticonceptivos la oposicioacuten del compantildeero o de la religioacuten la accesibilidad geograacutefica y econoacutemica no fueron tomados en cuenta como barreras importantes al uso de planificacioacuten familiar

En la Tabla 2 hay una diferencia relativamente insignificante en el uso de meacutetodos modernos entre las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes sin embargo el uso es mayor en aacutereas urbanas tanto para meacutetodos modernos como tradicionales Resulta muy interesante observar que el uso de meacutetodos tradicionales en el aacuterea urbana es maacutes del doble que en aacutereas rurales Sin embargo el no uso es mayor en aacutereas rurales

Tabla 2 Comparacioacuten de la TPA Urbana vs Rural 2006-07

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

TPA meacutetodos tradicionales No usa

Urbana 749 713 36 251

Rural 695 68 15 305

Total 724 698 27 276

La graacutefica 6 muestra la mezcla de meacutetodos para las aacutereas rural y urbana Los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten femenina y el DIU son claramente muy populares y utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas al igual que los condones e incluso los meacutetodos tradicionales En contraste los inyectables representan un porcentaje mucho maacutes alto dentro de la mezcla de meacutetodos utilizada por las mujeres en el aacuterea rural

Graacutefica 6 Mezcla de Meacutetodos por Area de Residencia 2006-07

100

90

80

70

289

183

19

294 Meacutetodos tradicionales

60 Condoacuten masculino

Inyeccioacuten 50

DIU 40 Piacuteldora

Esterfemenina 30

20

10

0

Urbana Rural

En la Tabla 3 se presentan las tendencias a traveacutes del tiempo mostrando que ha habido un incremento del 13 por ciento en la TPA en las aacutereas urbanas y ha habido un incremento importante del 34 por ciento en las aacutereas rurales pasando del 52 por ciento a 70 por ciento de 1998 al 2007 La poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

11

Tabla 3 Tendencias en la TPA 1998 - 2007

1998 2001 2006-07

Urbana 66 71 749

Rural 52 60 695

Total 605 69 724

Los datos de TPA por departamento tambieacuten muestran una tendencia interesante en cuanto al uso en las diferentes areas del paiacutes La Tabla 4 muestra la TPA para meacutetodos modernos y la TPA por departamento La TPA para meacutetodos modernos variacutea desde 56 por ciento en la RAAN hasta un 77 por ciento en Riacuteo San Juan y un 76 por ciento en Chontales En cuanto a la TPA total eacutesta variacutea desde 57 por ciento tambieacuten en la RAAN hasta un 79 por ciento nuevamente en Riacuteo San Juan y 77 por ciento en Chontales Estas tasas indican nuevamente bajas tasas de uso de meacutetodos tradicionales en todos los departamentos los cuales van desde un 1 por ciento en Chontales y RAAS hasta un 5 por ciento en Masaya y un 4 por ciento en Managua Los mayores niveles educativos y los quintiles maacutes altos son los que presentan mayor uso de meacutetodos tradicionales debido a que tienen mayor acceso a servicios de consejeriacutea que les permita identificar las ventajas del uso de meacutetodos no hormonales como son los tradicionales que son maacutes inocuos en comparacioacuten con el resto de anticonceptivos aunque su eficacia sea menor

Tabla 4 Uso de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento TPA Meacutetodos Modernos TPA Cualquier Meacutetodo

Nueva Segovia 7183 7404

Jinotega 6242 6346

Madriz 6418 6817

Esteliacute 7338 7508

Chinandega 7069 7402

Leoacuten 7154 7371

Matagalpa 6682 6876

Boaco 7295 7425

Managua 7202 7618

Masaya 6857 7341

Chontales 7568 7666

Granada 7304 7555

Carazo 722 7556

Rivas 7394 7512

Riacuteo San Juan 7705 7855

RAAN 5589 5713

RAAS 7023 7121

12

Desglosando el uso de anticonceptivos como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 por quintiles socio-econoacutemicos la TPA es maacutes alta en los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos (Q5 TPA es 786) que en los quintiles maacutes bajos (Q1 TPA es 652) La TPA para las mujeres en el quintil maacutes alto es 21 por ciento maacutes alta que para las mujeres en el quintil maacutes bajo lo cual representa una diferencia bien significativa entre las mujeres de los quintiles maacutes ricos y las de los quintiles maacutes pobres de Nicaragua La TPA total por quintil se muestra en la parte inferior del graacutefico

Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07

126 219

286 287 324 126

136 153 137 123

329

27 221 193 135

348 302 253 245 214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 No usa

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TPA 65 TPA 70 TPA 75 TPA 76 TPA 79

Es tambieacuten claro que los meacutetodos permanentes y de largo plazo como la esterilizacioacuten femenina y el DIU junto con los condones tienen una mejor aceptacioacuten entre los quintiles maacutes ricos mientras que los inyectables son mucho maacutes populares entre los quintiles maacutes pobres Las piacuteldoras son utilizadas casi por igual en todos los quintiles Es interesante observar que los meacutetodos tradicionales son maacutes populares entre las mujeres de los quintiles altos siendo que las mujeres del quintil 5 tienen cuatro veces maacutes probabilidades de usar un meacutetodo tradicional que las mujeres del quintil 1 La no utilizacioacuten es maacutes alta entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos Esto pudiera ser un reflejo del acceso a los anticonceptivos y especiacuteficamente a los meacutetodos cliacutenicos ya que los quintiles maacutes altos tienen una probabilidad maacutes alta de ser urbanos y los quintiles maacutes pobres de ser rurales Por lo tanto las mujeres en los quintiles maacutes ricos (en gran parte provenientes de las aacutereas urbanas) tienen mejor acceso a los meacutetodos cliacutenicos mientras que las mujeres en los quintiles maacutes bajos (provenientes en su mayoriacutea de las aacutereas rurales) tienen menor acceso a los meacutetodos cliacutenicos de largo plazo que son maacutes caros y tienen mayor acceso a los meacutetodos menos costosos y no cliacutenicos

La siguiente graacutefica muestra los mismos datos pero tomando en cuenta estrictamente a los usuarios de planificacioacuten familiar (es decir excluyendo a los no usuarios) La tendencia maacutes notable en la mezcla de meacutetodos en todos los quintiles en Nicaragua como se mencionoacute anteriormente es que los inyectables representan una proporcioacuten mucho mayor dentro de la mezcla de meacutetodos en los quintiles maacutes bajos mientras que los meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes tales como los DIUs y la esterilizacioacuten femenina representan una proporcioacuten mayor dentro de la mezcla de meacutetodos para los quintiles maacutes altos Como se observoacute anteriormente los inyectables son maacutes utilizados por las mujeres en las aacutereas rurales quienes representan la mayoriacutea de mujeres en los quintiles maacutes bajos

13

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

14

Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

15

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

16

Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

5 La TPA es mucho mayor entre las mujeres que cuentan con educacioacuten superior que entre aquellas que no tienen ninguna educacioacuten o solo cuentan con un nivel educativo bajo Eso se observa en los datos de 2001 y 2006-07

6 La TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se observa en los datos de 2001 y 2006-07

A pesar que la TPA ha crecido significativamente entre 1998 (603) y el 2007 (724) las tasas de prevalencia de uso de esterilizacioacuten femenina y ciclos orales se han mantenido relativamente constantes Sin embargo con este incremento en el uso de meacutetodos modernos el uso de inyectables aumentoacute considerablemente del 52 por ciento en 1998 a 234 por ciento de mujeres casadas en edad reproductiva mientras que el uso del DIU ha disminuiacutedo del 91 por ciento a 34 por ciento Tambieacuten el uso del condoacuten aumentoacute durante este periacuteodo de 26 por ciento a 38 por ciento Como resultado de estos cambios la mezcla de meacutetodos ha variado ligeramente ya que los inyectables han tomado una parte importante de la mezcla anticonceptiva en el antildeo 2007 en contraste con los DIUs los ciclos orales y la esterilizacioacuten femenina que muestran una participacioacuten mucho menor que la del antildeo 1998

Graacutefica 5 Mezcla de Meacutetodos 1998-2007

100

90

80

70

261

139

91

52

26 17 26

243

135

34

234

38 14 27

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos 60

Condoacuten masculino

50 Inyeccioacuten

DIU 40

Piacuteldora

30 Esterfemenina

20

10

0

1998 2005-06

Nota Los nuacutemeros que aparecen en las barras representan la prevalencia anticonceptiva y no los porcentajes de mezcla de meacutetodos

Estaacute claro que las mujeres nicaraguumlenses estaacuten cambiando de la no utilizacioacuten al uso de planificacioacuten familiar y a meacutetodos modernos maacutes efectivos Por otro lado las principales razones presentadas en la ENDESA 2006-07 para sustentar el hecho que las mujeres no estaacuten usando planificacioacuten familiar incluyen estar embarazadas (278 por ciento) menopaacuteusicasub-fecundaoperada (224 por ciento) desea embarazo (116 por ciento) el miedo a efectos colateralestuvo efectos (95 por ciento) post partoamamantamiento (58 por ciento) y otras razones no identificadas (58 por ciento) Algunas de estas razones para la no utilizacioacuten pudieran ser tratadas a traveacutes de informacioacuten educacioacuten y programas de comunicacioacuten maacutes completos que provean a la poblacioacuten con la informacioacuten sobre los beneficios de la planificacioacuten familiar el espaciamiento de los nacimientos y de los potenciales pero manejables efectos secundarios Por otro lado los temas como la falta de conocimiento de las

10

mujeres sobre los meacutetodos o fuentes de anticonceptivos la oposicioacuten del compantildeero o de la religioacuten la accesibilidad geograacutefica y econoacutemica no fueron tomados en cuenta como barreras importantes al uso de planificacioacuten familiar

En la Tabla 2 hay una diferencia relativamente insignificante en el uso de meacutetodos modernos entre las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes sin embargo el uso es mayor en aacutereas urbanas tanto para meacutetodos modernos como tradicionales Resulta muy interesante observar que el uso de meacutetodos tradicionales en el aacuterea urbana es maacutes del doble que en aacutereas rurales Sin embargo el no uso es mayor en aacutereas rurales

Tabla 2 Comparacioacuten de la TPA Urbana vs Rural 2006-07

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

TPA meacutetodos tradicionales No usa

Urbana 749 713 36 251

Rural 695 68 15 305

Total 724 698 27 276

La graacutefica 6 muestra la mezcla de meacutetodos para las aacutereas rural y urbana Los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten femenina y el DIU son claramente muy populares y utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas al igual que los condones e incluso los meacutetodos tradicionales En contraste los inyectables representan un porcentaje mucho maacutes alto dentro de la mezcla de meacutetodos utilizada por las mujeres en el aacuterea rural

Graacutefica 6 Mezcla de Meacutetodos por Area de Residencia 2006-07

100

90

80

70

289

183

19

294 Meacutetodos tradicionales

60 Condoacuten masculino

Inyeccioacuten 50

DIU 40 Piacuteldora

Esterfemenina 30

20

10

0

Urbana Rural

En la Tabla 3 se presentan las tendencias a traveacutes del tiempo mostrando que ha habido un incremento del 13 por ciento en la TPA en las aacutereas urbanas y ha habido un incremento importante del 34 por ciento en las aacutereas rurales pasando del 52 por ciento a 70 por ciento de 1998 al 2007 La poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

11

Tabla 3 Tendencias en la TPA 1998 - 2007

1998 2001 2006-07

Urbana 66 71 749

Rural 52 60 695

Total 605 69 724

Los datos de TPA por departamento tambieacuten muestran una tendencia interesante en cuanto al uso en las diferentes areas del paiacutes La Tabla 4 muestra la TPA para meacutetodos modernos y la TPA por departamento La TPA para meacutetodos modernos variacutea desde 56 por ciento en la RAAN hasta un 77 por ciento en Riacuteo San Juan y un 76 por ciento en Chontales En cuanto a la TPA total eacutesta variacutea desde 57 por ciento tambieacuten en la RAAN hasta un 79 por ciento nuevamente en Riacuteo San Juan y 77 por ciento en Chontales Estas tasas indican nuevamente bajas tasas de uso de meacutetodos tradicionales en todos los departamentos los cuales van desde un 1 por ciento en Chontales y RAAS hasta un 5 por ciento en Masaya y un 4 por ciento en Managua Los mayores niveles educativos y los quintiles maacutes altos son los que presentan mayor uso de meacutetodos tradicionales debido a que tienen mayor acceso a servicios de consejeriacutea que les permita identificar las ventajas del uso de meacutetodos no hormonales como son los tradicionales que son maacutes inocuos en comparacioacuten con el resto de anticonceptivos aunque su eficacia sea menor

Tabla 4 Uso de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento TPA Meacutetodos Modernos TPA Cualquier Meacutetodo

Nueva Segovia 7183 7404

Jinotega 6242 6346

Madriz 6418 6817

Esteliacute 7338 7508

Chinandega 7069 7402

Leoacuten 7154 7371

Matagalpa 6682 6876

Boaco 7295 7425

Managua 7202 7618

Masaya 6857 7341

Chontales 7568 7666

Granada 7304 7555

Carazo 722 7556

Rivas 7394 7512

Riacuteo San Juan 7705 7855

RAAN 5589 5713

RAAS 7023 7121

12

Desglosando el uso de anticonceptivos como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 por quintiles socio-econoacutemicos la TPA es maacutes alta en los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos (Q5 TPA es 786) que en los quintiles maacutes bajos (Q1 TPA es 652) La TPA para las mujeres en el quintil maacutes alto es 21 por ciento maacutes alta que para las mujeres en el quintil maacutes bajo lo cual representa una diferencia bien significativa entre las mujeres de los quintiles maacutes ricos y las de los quintiles maacutes pobres de Nicaragua La TPA total por quintil se muestra en la parte inferior del graacutefico

Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07

126 219

286 287 324 126

136 153 137 123

329

27 221 193 135

348 302 253 245 214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 No usa

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TPA 65 TPA 70 TPA 75 TPA 76 TPA 79

Es tambieacuten claro que los meacutetodos permanentes y de largo plazo como la esterilizacioacuten femenina y el DIU junto con los condones tienen una mejor aceptacioacuten entre los quintiles maacutes ricos mientras que los inyectables son mucho maacutes populares entre los quintiles maacutes pobres Las piacuteldoras son utilizadas casi por igual en todos los quintiles Es interesante observar que los meacutetodos tradicionales son maacutes populares entre las mujeres de los quintiles altos siendo que las mujeres del quintil 5 tienen cuatro veces maacutes probabilidades de usar un meacutetodo tradicional que las mujeres del quintil 1 La no utilizacioacuten es maacutes alta entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos Esto pudiera ser un reflejo del acceso a los anticonceptivos y especiacuteficamente a los meacutetodos cliacutenicos ya que los quintiles maacutes altos tienen una probabilidad maacutes alta de ser urbanos y los quintiles maacutes pobres de ser rurales Por lo tanto las mujeres en los quintiles maacutes ricos (en gran parte provenientes de las aacutereas urbanas) tienen mejor acceso a los meacutetodos cliacutenicos mientras que las mujeres en los quintiles maacutes bajos (provenientes en su mayoriacutea de las aacutereas rurales) tienen menor acceso a los meacutetodos cliacutenicos de largo plazo que son maacutes caros y tienen mayor acceso a los meacutetodos menos costosos y no cliacutenicos

La siguiente graacutefica muestra los mismos datos pero tomando en cuenta estrictamente a los usuarios de planificacioacuten familiar (es decir excluyendo a los no usuarios) La tendencia maacutes notable en la mezcla de meacutetodos en todos los quintiles en Nicaragua como se mencionoacute anteriormente es que los inyectables representan una proporcioacuten mucho mayor dentro de la mezcla de meacutetodos en los quintiles maacutes bajos mientras que los meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes tales como los DIUs y la esterilizacioacuten femenina representan una proporcioacuten mayor dentro de la mezcla de meacutetodos para los quintiles maacutes altos Como se observoacute anteriormente los inyectables son maacutes utilizados por las mujeres en las aacutereas rurales quienes representan la mayoriacutea de mujeres en los quintiles maacutes bajos

13

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

14

Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

15

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

16

Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

mujeres sobre los meacutetodos o fuentes de anticonceptivos la oposicioacuten del compantildeero o de la religioacuten la accesibilidad geograacutefica y econoacutemica no fueron tomados en cuenta como barreras importantes al uso de planificacioacuten familiar

En la Tabla 2 hay una diferencia relativamente insignificante en el uso de meacutetodos modernos entre las aacutereas urbanas y rurales del paiacutes sin embargo el uso es mayor en aacutereas urbanas tanto para meacutetodos modernos como tradicionales Resulta muy interesante observar que el uso de meacutetodos tradicionales en el aacuterea urbana es maacutes del doble que en aacutereas rurales Sin embargo el no uso es mayor en aacutereas rurales

Tabla 2 Comparacioacuten de la TPA Urbana vs Rural 2006-07

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

TPA meacutetodos tradicionales No usa

Urbana 749 713 36 251

Rural 695 68 15 305

Total 724 698 27 276

La graacutefica 6 muestra la mezcla de meacutetodos para las aacutereas rural y urbana Los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten femenina y el DIU son claramente muy populares y utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas al igual que los condones e incluso los meacutetodos tradicionales En contraste los inyectables representan un porcentaje mucho maacutes alto dentro de la mezcla de meacutetodos utilizada por las mujeres en el aacuterea rural

Graacutefica 6 Mezcla de Meacutetodos por Area de Residencia 2006-07

100

90

80

70

289

183

19

294 Meacutetodos tradicionales

60 Condoacuten masculino

Inyeccioacuten 50

DIU 40 Piacuteldora

Esterfemenina 30

20

10

0

Urbana Rural

En la Tabla 3 se presentan las tendencias a traveacutes del tiempo mostrando que ha habido un incremento del 13 por ciento en la TPA en las aacutereas urbanas y ha habido un incremento importante del 34 por ciento en las aacutereas rurales pasando del 52 por ciento a 70 por ciento de 1998 al 2007 La poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

11

Tabla 3 Tendencias en la TPA 1998 - 2007

1998 2001 2006-07

Urbana 66 71 749

Rural 52 60 695

Total 605 69 724

Los datos de TPA por departamento tambieacuten muestran una tendencia interesante en cuanto al uso en las diferentes areas del paiacutes La Tabla 4 muestra la TPA para meacutetodos modernos y la TPA por departamento La TPA para meacutetodos modernos variacutea desde 56 por ciento en la RAAN hasta un 77 por ciento en Riacuteo San Juan y un 76 por ciento en Chontales En cuanto a la TPA total eacutesta variacutea desde 57 por ciento tambieacuten en la RAAN hasta un 79 por ciento nuevamente en Riacuteo San Juan y 77 por ciento en Chontales Estas tasas indican nuevamente bajas tasas de uso de meacutetodos tradicionales en todos los departamentos los cuales van desde un 1 por ciento en Chontales y RAAS hasta un 5 por ciento en Masaya y un 4 por ciento en Managua Los mayores niveles educativos y los quintiles maacutes altos son los que presentan mayor uso de meacutetodos tradicionales debido a que tienen mayor acceso a servicios de consejeriacutea que les permita identificar las ventajas del uso de meacutetodos no hormonales como son los tradicionales que son maacutes inocuos en comparacioacuten con el resto de anticonceptivos aunque su eficacia sea menor

Tabla 4 Uso de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento TPA Meacutetodos Modernos TPA Cualquier Meacutetodo

Nueva Segovia 7183 7404

Jinotega 6242 6346

Madriz 6418 6817

Esteliacute 7338 7508

Chinandega 7069 7402

Leoacuten 7154 7371

Matagalpa 6682 6876

Boaco 7295 7425

Managua 7202 7618

Masaya 6857 7341

Chontales 7568 7666

Granada 7304 7555

Carazo 722 7556

Rivas 7394 7512

Riacuteo San Juan 7705 7855

RAAN 5589 5713

RAAS 7023 7121

12

Desglosando el uso de anticonceptivos como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 por quintiles socio-econoacutemicos la TPA es maacutes alta en los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos (Q5 TPA es 786) que en los quintiles maacutes bajos (Q1 TPA es 652) La TPA para las mujeres en el quintil maacutes alto es 21 por ciento maacutes alta que para las mujeres en el quintil maacutes bajo lo cual representa una diferencia bien significativa entre las mujeres de los quintiles maacutes ricos y las de los quintiles maacutes pobres de Nicaragua La TPA total por quintil se muestra en la parte inferior del graacutefico

Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07

126 219

286 287 324 126

136 153 137 123

329

27 221 193 135

348 302 253 245 214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 No usa

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TPA 65 TPA 70 TPA 75 TPA 76 TPA 79

Es tambieacuten claro que los meacutetodos permanentes y de largo plazo como la esterilizacioacuten femenina y el DIU junto con los condones tienen una mejor aceptacioacuten entre los quintiles maacutes ricos mientras que los inyectables son mucho maacutes populares entre los quintiles maacutes pobres Las piacuteldoras son utilizadas casi por igual en todos los quintiles Es interesante observar que los meacutetodos tradicionales son maacutes populares entre las mujeres de los quintiles altos siendo que las mujeres del quintil 5 tienen cuatro veces maacutes probabilidades de usar un meacutetodo tradicional que las mujeres del quintil 1 La no utilizacioacuten es maacutes alta entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos Esto pudiera ser un reflejo del acceso a los anticonceptivos y especiacuteficamente a los meacutetodos cliacutenicos ya que los quintiles maacutes altos tienen una probabilidad maacutes alta de ser urbanos y los quintiles maacutes pobres de ser rurales Por lo tanto las mujeres en los quintiles maacutes ricos (en gran parte provenientes de las aacutereas urbanas) tienen mejor acceso a los meacutetodos cliacutenicos mientras que las mujeres en los quintiles maacutes bajos (provenientes en su mayoriacutea de las aacutereas rurales) tienen menor acceso a los meacutetodos cliacutenicos de largo plazo que son maacutes caros y tienen mayor acceso a los meacutetodos menos costosos y no cliacutenicos

La siguiente graacutefica muestra los mismos datos pero tomando en cuenta estrictamente a los usuarios de planificacioacuten familiar (es decir excluyendo a los no usuarios) La tendencia maacutes notable en la mezcla de meacutetodos en todos los quintiles en Nicaragua como se mencionoacute anteriormente es que los inyectables representan una proporcioacuten mucho mayor dentro de la mezcla de meacutetodos en los quintiles maacutes bajos mientras que los meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes tales como los DIUs y la esterilizacioacuten femenina representan una proporcioacuten mayor dentro de la mezcla de meacutetodos para los quintiles maacutes altos Como se observoacute anteriormente los inyectables son maacutes utilizados por las mujeres en las aacutereas rurales quienes representan la mayoriacutea de mujeres en los quintiles maacutes bajos

13

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

14

Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

15

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

16

Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

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SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

Tabla 3 Tendencias en la TPA 1998 - 2007

1998 2001 2006-07

Urbana 66 71 749

Rural 52 60 695

Total 605 69 724

Los datos de TPA por departamento tambieacuten muestran una tendencia interesante en cuanto al uso en las diferentes areas del paiacutes La Tabla 4 muestra la TPA para meacutetodos modernos y la TPA por departamento La TPA para meacutetodos modernos variacutea desde 56 por ciento en la RAAN hasta un 77 por ciento en Riacuteo San Juan y un 76 por ciento en Chontales En cuanto a la TPA total eacutesta variacutea desde 57 por ciento tambieacuten en la RAAN hasta un 79 por ciento nuevamente en Riacuteo San Juan y 77 por ciento en Chontales Estas tasas indican nuevamente bajas tasas de uso de meacutetodos tradicionales en todos los departamentos los cuales van desde un 1 por ciento en Chontales y RAAS hasta un 5 por ciento en Masaya y un 4 por ciento en Managua Los mayores niveles educativos y los quintiles maacutes altos son los que presentan mayor uso de meacutetodos tradicionales debido a que tienen mayor acceso a servicios de consejeriacutea que les permita identificar las ventajas del uso de meacutetodos no hormonales como son los tradicionales que son maacutes inocuos en comparacioacuten con el resto de anticonceptivos aunque su eficacia sea menor

Tabla 4 Uso de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento TPA Meacutetodos Modernos TPA Cualquier Meacutetodo

Nueva Segovia 7183 7404

Jinotega 6242 6346

Madriz 6418 6817

Esteliacute 7338 7508

Chinandega 7069 7402

Leoacuten 7154 7371

Matagalpa 6682 6876

Boaco 7295 7425

Managua 7202 7618

Masaya 6857 7341

Chontales 7568 7666

Granada 7304 7555

Carazo 722 7556

Rivas 7394 7512

Riacuteo San Juan 7705 7855

RAAN 5589 5713

RAAS 7023 7121

12

Desglosando el uso de anticonceptivos como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 por quintiles socio-econoacutemicos la TPA es maacutes alta en los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos (Q5 TPA es 786) que en los quintiles maacutes bajos (Q1 TPA es 652) La TPA para las mujeres en el quintil maacutes alto es 21 por ciento maacutes alta que para las mujeres en el quintil maacutes bajo lo cual representa una diferencia bien significativa entre las mujeres de los quintiles maacutes ricos y las de los quintiles maacutes pobres de Nicaragua La TPA total por quintil se muestra en la parte inferior del graacutefico

Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07

126 219

286 287 324 126

136 153 137 123

329

27 221 193 135

348 302 253 245 214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 No usa

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TPA 65 TPA 70 TPA 75 TPA 76 TPA 79

Es tambieacuten claro que los meacutetodos permanentes y de largo plazo como la esterilizacioacuten femenina y el DIU junto con los condones tienen una mejor aceptacioacuten entre los quintiles maacutes ricos mientras que los inyectables son mucho maacutes populares entre los quintiles maacutes pobres Las piacuteldoras son utilizadas casi por igual en todos los quintiles Es interesante observar que los meacutetodos tradicionales son maacutes populares entre las mujeres de los quintiles altos siendo que las mujeres del quintil 5 tienen cuatro veces maacutes probabilidades de usar un meacutetodo tradicional que las mujeres del quintil 1 La no utilizacioacuten es maacutes alta entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos Esto pudiera ser un reflejo del acceso a los anticonceptivos y especiacuteficamente a los meacutetodos cliacutenicos ya que los quintiles maacutes altos tienen una probabilidad maacutes alta de ser urbanos y los quintiles maacutes pobres de ser rurales Por lo tanto las mujeres en los quintiles maacutes ricos (en gran parte provenientes de las aacutereas urbanas) tienen mejor acceso a los meacutetodos cliacutenicos mientras que las mujeres en los quintiles maacutes bajos (provenientes en su mayoriacutea de las aacutereas rurales) tienen menor acceso a los meacutetodos cliacutenicos de largo plazo que son maacutes caros y tienen mayor acceso a los meacutetodos menos costosos y no cliacutenicos

La siguiente graacutefica muestra los mismos datos pero tomando en cuenta estrictamente a los usuarios de planificacioacuten familiar (es decir excluyendo a los no usuarios) La tendencia maacutes notable en la mezcla de meacutetodos en todos los quintiles en Nicaragua como se mencionoacute anteriormente es que los inyectables representan una proporcioacuten mucho mayor dentro de la mezcla de meacutetodos en los quintiles maacutes bajos mientras que los meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes tales como los DIUs y la esterilizacioacuten femenina representan una proporcioacuten mayor dentro de la mezcla de meacutetodos para los quintiles maacutes altos Como se observoacute anteriormente los inyectables son maacutes utilizados por las mujeres en las aacutereas rurales quienes representan la mayoriacutea de mujeres en los quintiles maacutes bajos

13

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

14

Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

15

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

16

Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

Desglosando el uso de anticonceptivos como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 por quintiles socio-econoacutemicos la TPA es maacutes alta en los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos (Q5 TPA es 786) que en los quintiles maacutes bajos (Q1 TPA es 652) La TPA para las mujeres en el quintil maacutes alto es 21 por ciento maacutes alta que para las mujeres en el quintil maacutes bajo lo cual representa una diferencia bien significativa entre las mujeres de los quintiles maacutes ricos y las de los quintiles maacutes pobres de Nicaragua La TPA total por quintil se muestra en la parte inferior del graacutefico

Graacutefica 7 Uso de Anticonceptivos por Quintil 2006-07

126 219

286 287 324 126

136 153 137 123

329

27 221 193 135

348 302 253 245 214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100 No usa

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 TPA 65 TPA 70 TPA 75 TPA 76 TPA 79

Es tambieacuten claro que los meacutetodos permanentes y de largo plazo como la esterilizacioacuten femenina y el DIU junto con los condones tienen una mejor aceptacioacuten entre los quintiles maacutes ricos mientras que los inyectables son mucho maacutes populares entre los quintiles maacutes pobres Las piacuteldoras son utilizadas casi por igual en todos los quintiles Es interesante observar que los meacutetodos tradicionales son maacutes populares entre las mujeres de los quintiles altos siendo que las mujeres del quintil 5 tienen cuatro veces maacutes probabilidades de usar un meacutetodo tradicional que las mujeres del quintil 1 La no utilizacioacuten es maacutes alta entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos Esto pudiera ser un reflejo del acceso a los anticonceptivos y especiacuteficamente a los meacutetodos cliacutenicos ya que los quintiles maacutes altos tienen una probabilidad maacutes alta de ser urbanos y los quintiles maacutes pobres de ser rurales Por lo tanto las mujeres en los quintiles maacutes ricos (en gran parte provenientes de las aacutereas urbanas) tienen mejor acceso a los meacutetodos cliacutenicos mientras que las mujeres en los quintiles maacutes bajos (provenientes en su mayoriacutea de las aacutereas rurales) tienen menor acceso a los meacutetodos cliacutenicos de largo plazo que son maacutes caros y tienen mayor acceso a los meacutetodos menos costosos y no cliacutenicos

La siguiente graacutefica muestra los mismos datos pero tomando en cuenta estrictamente a los usuarios de planificacioacuten familiar (es decir excluyendo a los no usuarios) La tendencia maacutes notable en la mezcla de meacutetodos en todos los quintiles en Nicaragua como se mencionoacute anteriormente es que los inyectables representan una proporcioacuten mucho mayor dentro de la mezcla de meacutetodos en los quintiles maacutes bajos mientras que los meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes tales como los DIUs y la esterilizacioacuten femenina representan una proporcioacuten mayor dentro de la mezcla de meacutetodos para los quintiles maacutes altos Como se observoacute anteriormente los inyectables son maacutes utilizados por las mujeres en las aacutereas rurales quienes representan la mayoriacutea de mujeres en los quintiles maacutes bajos

13

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

14

Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

15

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

16

Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

mientras que la esterilizacioacuten femenina y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de las aacutereas urbanas quienes constituyen la mayoriacutea de las mujeres de los quintiles maacutes altos Cuando se analiza la mezcla de meacutetodos el uso de los ciclos orales representa entre las mujeres de quintiles maacutes bajos (19 de la mezcla de meacutetodos) un porcentaje un poco por encima que el calculado para las mujeres de quintiles maacutes altos (156 de la mezcla de meacutetodos) Asimismo los meacutetodos tradicionales son los maacutes utilizados entre las mujeres de los quintiles maacutes altos que entre aquellas mujeres en los quintiles maacutes bajos debido a un nivel educativo maacutes alto mejor consejeriacutea sobre estos meacutetodos y menos tolerancia a efectos secundarios especiacuteficamente de meacutetodos hormonales

Graacutefica 8 Mezcla de Meacutetodos por Quintil 2006-07

193 314

383 380 412

193

195

205 181 156

505

387 296 256 172

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Meacutetodos tradicionales

Otros modernos

Condoacuten masculino

Inyeccioacuten

DIU

Piacuteldora

Esterfemenina

Es evidente que los meacutetodos permanentes y de mayor duracioacuten estaacuten maacutes accesibles y son maacutes aceptados por los quintiles maacutes altos mientras que los inyectables y las piacuteldoras son maacutes utilizados en los quintiles maacutes bajos Esto podriacutea indicar que la oferta de meacutetodos como la esterilizacioacuten femenina y el DIU es auacuten deficiente para los quintiles bajos lo cual es especialmente significativo pues la esterilizacioacuten femenina y el DIU son considerados meacutetodos maacutes costo-efectivos

Por otro lado es importante observar la mezcla de meacutetodos para mujeres actualmente unidas por grupos de edad con el fin de analizar si algunos meacutetodos son maacutes populares o accesibles para mujeres en ciertos grupos de edad que en otros La TPA total y la TPA para meacutetodos modernos es maacutes alta entre los grupos de edad mediana entre los grupos de edades muy joacutevenes y el de las mujeres mayores en edad reproductiva En contraste el no uso muestra la tendencia opuestamdashes mayor entre las mujeres maacutes joacutevenes y las mayores y maacutes bajo entre las mujeres de grupos de edades medianas No nos sorprende que el uso del uacutenico meacutetodo permanente (esterilizacioacuten femenina) es muy bajo entre la poblacioacuten maacutes joven y que aumenta a medida que sube la edad de la mujer quienes por lo general ya han alcanzado el tamantildeo deseado de sus familias Por otro lado los meacutetodos temporales como los inyectables y los ciclos orales son maacutes populares entre las mujeres maacutes jovenes que desean espaciar los nacimientos y desean auacuten tener maacutes hijos y su uso disminuye entre las mujeres de edades mayores

14

Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

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Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

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Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

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SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

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Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

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Graacutefica 9 Uso de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

TPA todos los meacutetodos

TPA meacutetodos modernos

Esterfemenina

Piacuteldora

DIU

Inyeccioacuten

Condoacuten masculino

No usa

Necesidad Insatisfecha y Demanda Total de Planificacioacuten Familiar Seguacuten la definicioacuten tradicional la necesidad insatisfecha representa a aquellas mujeres que no estaacuten embarazadas no quieren quedar embarazadas estaacuten en riesgo reproductivo y no usan anticoncepcioacuten Las dos graacuteficas siguientes muestran el cambio en el uso de anticonceptivos y la necesidad insatisfecha del 2001 al 2006-07 En el 2001 146 por ciento de las mujeres en edad reproductiva en Nicaragua expresoacute una necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar Esto disminuyoacute al 107 por ciento en el 2007 una reduccioacuten de 27 por ciento Durante este periacuteodo el uso de meacutetodos modernos aumentoacute y el uso de meacutetodos tradicionales disminuyoacute El porcentaje de mujeres que no usan se mantuvo constante Asiacute que la demanda total para planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) tambieacuten seguiacutea siendo constante del 2001 al 2007 Sin embargo estos datos indican que las mujeres con una necesidad insatisfecha expliacutecita han comenzado a utilizar un meacutetodo anticonceptivo moderno o se han cambiado de un meacutetodo tradicional y menos efectivo a meacutetodos modernos maacutes efectivos Cabe anotar que hace 15 antildeos en 1992 el uso de meacutetodos modernos constituiacutea tan solo un 45 por ciento

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Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

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Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

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Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

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Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

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Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

Graacutefica 10 Prevalencia y Necesidad Insatisfecha 2001 y 2006-07

2001 2006-07

No usan

168 No usan

169

Necesidad de PF

Necesidad de PF

146107

M eacutetodos

M eacutetodos modernos

t radicionales 26

Meacutet odos

t radicionales Meacutet odos 43

modernos

643 698

Estas graacuteficas son auacuten maacutes reveladoras cuando se desglosa la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico La necesidad insatisfecha es maacutes alta (en porcentaje) entre los quintiles maacutes bajos y maacutes baja entre los quintiles maacutes altos indicando una diferencia clara en el patroacuten de uso entre estos grupos La demanda total para la planificacioacuten familiar (necesidad satisfecha e insatisfecha) es un poco maacutes alta entre los quintiles maacutes altos (aproximadamente 84-86 por ciento) que entre los quintiles maacutes bajos (aproximadamente 79-82 por ciento) Sin embargo el porcentaje de la demanda total satisfecha (necesidad satisfecha dividida entre la demanda total) varia entre 83 por ciento en el quintil maacutes bajo a 915 por ciento en el quintil maacutes alto Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

16

Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

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SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

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La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

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Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

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Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

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54 84 112 137 197 171 222

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15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

Graacutefica 11 Necesidad de Servicios de PF por Quintil 2006-07

652 698 747 755 786

133 12

111 89 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q4 Q5

m

uje

res

en u

nio

n

Q1 Q2 Q3

Necesidad satisfecha de PF Necesidad insatisfecha de PF

En general cuando se analiza la necesidad satisfecha e insatisfecha por aacuterea geograacutefica entre el 2001 y el 2006-07 el uso de meacutetodos modernos entre las mujeres de aacutereas urbanas es mayor que entre las mujeres de aacutereas rurales Igualmente el uso de meacutetodos modernos crecioacute en ambos grupos en ese mismo periacuteodo En el antildeo 2001 el uso de meacutetodos tradicionales fue mayor entre las mujeres del aacuterea rural pero dicha tendencia cambioacute en el 2006-07 ya que el uso de meacutetodos tradicionales aumentoacute maacutes en las mujeres del aacuterea urbana debido a la brusca disminucioacuten en el uso de meacutetodos tradicionales en las mujeres en el aacuterea rural entre el 2001 y 2006-07 El lsquono usorsquo que siempre fue consistentemente maacutes alto entre las mujeres del aacuterea rural mostroacute una disminucioacuten entre las mujeres del aacuterea urbana durante ese periacuteodo Sin embargo crecioacute ligeramente un poco entre las mujeres del aacuterea rural La necesidad insatisfecha tambieacuten consistentemente maacutes alta entre las mujeres del aacuterea rural disminuyoacute en ambos grupos (rural y urbana) a lo largo de tiempo especialmente en las mujeres del aacuterea rural pasando de 187 por ciento en el 2001 a 109 por ciento en el 2006-07

17

Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

15

No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

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Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

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SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

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Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

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Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

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Graacutefica 12 Necesidad Insatisfecha por Aacuterea Geograacutefica 2001-200607

100

90

80

70

60

694

115

151

40

713

105

146

36

575

187

190

48

680

109

196

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No usan

50 Necesidad de PF

Meacutetodos tradicionales 40

Meacutetodos modernos 30

20

10

0

Urbana 2001 Urbana 2006-07 Rural 2001 Rural 2006-07

En las aacutereas urbanas se dioacute un pequentildeo cambio en el uso de anticonceptivos entre el 2001 y el 2006-07 La utilizacioacuten de meacutetodos modernos se incrementoacute levemente y las tasas de uso de meacutetodos tradicionales la no utilizacioacuten y la proporcioacuten de mujeres que expresaron una necesidad insatisfecha disminuyeron

En aacutereas rurales la TPA total aumentoacute del 623 por ciento al 695 por ciento la mayor parte compuesta por nuevos usuarios de meacutetodos modernos La no utilizacioacuten entre las mujeres del aacuterea rural siguioacute constante sin embargo en ese mismo periacuteodo la necesidad insatisfecha cayoacute significativamente al igual que los meacutetodos tradicionales De esa manera muchas mujeres en el aacuterea rural que estaban utilizando un meacutetodo tradicional o que habiacutean expresado necesidad insatisfecha adoptaron un meacutetodo moderno durante ese periacuteodo

Si bien el uso de anticonceptivos continuacutea siendo maacutes bajo entre las mujeres del aacuterea rural en comparacioacuten con las mujeres del aacuterea urbana se le ha venido prestando mayor atencioacuten a la necesidad insatisfecha entre las mujeres del aacuterea rural y ahora estas mujeres estaacuten aceptando meacutetodos modernos a un ritmo maacutes acelerado De hecho las mujeres del aacuterea rural constituyen el mayor incremento en el uso de meacutetodos modernos y en la TPA durante este periacuteodo

Si miramos la necesidad insatisfecha por nivel de educacioacuten tambieacuten observamos un escenario interesante ya que las mujeres sin educacioacuten fueron 25 veces maacutes propensas a expresar necesidad insatisfecha en planificacioacuten familiar (232 por ciento) que las mujeres con un nivel de educacioacuten superior (102 por ciento) de acuerdo con la ENDESA del antildeo 2001 En la ENDESA 2006-07 esto disminuyoacute casi un 50 por ciento o sea a 126 por ciento para las mujeres sin educacioacuten y bajoacute a 70 por ciento para las mujeres con educacioacuten superior Sin embargo la disparidad en necesidad insatisfecha entre los niveles educativos continuacutea siendo significativa Como se mencionoacute anteriormente las mujeres del aacuterea rural quienes estaacuten 25 veces maacutes propensas que las mujeres del aacuterea urbana a expresar una necesidad insatisfecha se han comenzado a mover de una situacioacuten de necesidad insatisfecha hacia el uso de meacutetodos modernos de planificacioacuten familiar contribuyendo de esta manera a una disminucioacuten significativa en la necesidad insatisfecha de las mujeres sin educacioacuten entre el 2001 y 2006-07

18

Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

19

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

21

Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

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Por otro lado tanto en la ENDESA del 2001 como en la del 2006-07 las adolescentes y las mujeres joacutevenes unidas que estaacuten en el primer segmento de sus antildeos 20 cuentan con una mayor necesidad insatisfecha que las mujeres en edad reproductiva de segmentos de edad mayor Esto estaacute en concordancia con el bajo uso de anticonceptivos en los grupos de edades mencionados anteriormente a pesar que existe una demanda por meacutetodos anticonceptivos entre esos grupos de mujeres adolescentes y joacutevenes En teacuterminos de necesidad insatisfecha para espaciar versus limitar la tendencia es la opuesta si se analiza por grupos de edades la necesidad insatisfecha para espaciar es mayor entre las mujeres joacutevenes y menor entre las mujeres de mayor edad y la necesidad insatisfecha para limitar es menor entre las mujeres joacutevenes y mayor entre las mujeres de mayor edad que ya han alcanzado el tamantildeo ideal de sus familias

Tabla 5 Necesidad de Servicios de PF Seguacuten Edad 2006-07

Edad Para Espaciar

Para Limitar

Total

15-19 143 24 167 20-24 88 35 123 25-29 59 44 103 30-34 48 58 105 35-39 19 53 72 40-44 11 85 96 45-49 06 79 85

Nuevamente esto nos lleva a cuestionar el accesso de las mujeres maacutes joacutevenes a la informacioacuten o conocimiento acerca de planificacioacuten familiar ya que ellas presentan los mayores iacutendices de necesidad insatisfecha Responder a la necesidad insatisfecha de estas mujeres es particularmente criacutetico ya que las adolescentes entre 15 - 19 antildeos tienen el doble de probabilidades de morir por causas relacionadas con el embarazo y el parto que las mujeres de mayor edad Tal como se ha mencionado en el informe ldquoLa planificacioacuten familiar salva vidasrdquo (Family Planning Saves Lives)rdquomuchos adolescentes son fiacutesicamente inmaduros lo cual aumenta sus riesgos de padecer complicaciones obsteacutetricasrdquo (Smith 2009)

Los datos mostrados anteriormente sobre mezcla de meacutetodos y necesidad insatisfecha para espaciar y limitar por grupos de edad son especialmente uacutetiles para planificar y focalizar acciones para grupos especiacuteficos de edad haciendo uso de la informacioacuten sobre las ventajas de utilizar meacutetodos de corta duracioacuten o temporales versus aquellos de maacutes larga duracioacuten

Fuente de Obtencion de Anticonceptivos La fuente de obtencioacuten de anticonceptivos entre los usuarios actuales de los meacutetodos modernos estaacute dividida casi dos tercios utilizan a proveedores del sector puacuteblico y el otro tercio utiliza a proveedores privados (678 por ciento y 305 por ciento respectivamente con 17 por ciento a otra fuente) Los principales proveedores de planificacioacuten familiar en Nicaragua incluyen los siguientes seguacuten la ENDESA 2006-07

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SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

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La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

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Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

20

40

60

80

100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

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Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

SECTOR PUacuteBLICO Hospital Puacuteblico Policliacutenica Centro de Salud Puesto de Salud

SECTOR COMUNITARIO Casa Base Agente Comunitario

SECTOR PRIVADO CLIacuteNICAHOSPITALMEacuteDICO PRIVADO

o CliacutenicaHospital Privado o ConsultorioMeacutedico Privado

PROFAMILIA

o Cliacutenica de PROFAMILIA o Promotora de PROFAMILIA

OTRAS ONG

o Cliacutenica de IXCHEN o Cliacutenica de SI MUJER o Otras Promotoras

EMPRESA MEDICA PREVISIONAL

FARMACIAMERCADO

OTRA FUENTENO SABE Dentro de estas grandes categoriacuteas las fuentes principales de anticonceptivos en el sector puacuteblico son los centros de salud (38 por ciento) y los hospitales puacuteblicos (28 por ciento) mientras que en el sector privado las farmacias son por mucho los proveedores maacutes grandes de anticonceptivos

Al comparar la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos durante el periacuteodo de 1998-200607 mostrado en la Graacutefica 13 las fuentes de obtencioacuten han sufrido un cambio gradual durante los uacuteltimos 10 antildeos

El sector puacuteblico continuacutea siendo el principal proveedor en el paiacutes y su participacioacuten de mercado ha inclusive aumentado en casi un 10 por ciento pasando de 62 por ciento a 68 por ciento

PROFAMILIA y las otras ONG han ido disminuyendo su participacioacuten como proveedores en casi un 50 por ciento entre 1998 y 2006-07

Las farmacias incrementaron su participacioacuten de mercado a casi 15 por ciento para 2006-07 mientras otras cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados han perdido participacioacuten en el mercado a casi la mitad

20

La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

100

80

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

98

65

5 28

39

62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

0

1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

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Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

100

124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

0

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100

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

54

202 75

16

58

43

0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

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Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

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La empresa medica previsional cuyos datos no aparecen en la ENDESA de 1998 y son praacutecticamente inexistentes en la ENDESA 2001 muestran una participacioacuten de mercado de 36 por ciento para el 2006-07

Graacutefica 13 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos 1998-200607

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Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 60

114 124 146

62 45

119

71

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5 28

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62 636 678

Otras ONG

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 40

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

20

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1998 2001 2006-07

Nota El sector Comunitario y la Empresa Meacutedica Previsional no aparecen en la ENDESA de 1998

Esta graacutefica muestra que la proporcioacuten del sector puacuteblico y las farmacias en relacioacuten a las fuentes de anticonceptivos en efecto han incrementado sustituyendo a las otras fuentes privadas y a PROFAMILIA y las ONG en la participacioacuten total de todas las fuentes El sector puacuteblico se mantiene como el principal proveedor de servicios de planificacioacuten familiar en Nicaragua Esta alta participacioacuten del sector puacuteblico es el reflejo del fortalecimiento de los procesos logiacutesticos dentro del programa de PF del Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) que inicioacute alrededor del antildeo 1998 y que ha contribuiacutedo al aumento del abastecimiento continuo de meacutetodos anticonceptivos en todos los niveles del programa desarrollando un sistema confiable para el usuario final Por otra parte las Empresas Meacutedicas Previsionales (EMP) han venido incrementando paulatinamente la provisioacuten de servicios de planificacioacuten familiar a su poblacioacuten asegurada siendo esto reconocido como un esfuerzo del MINSA como rector del sector salud

La Graacutefica 14 muestra la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por grupos de edad para analizar si hay diferencias en el acceso a planificacioacuten familiar seguacuten la edad De hecho el sector puacuteblico es consistentemente el proveedor principal para todos los grupos de edad con maacutes del 60 por ciento de participacioacuten Sin embargo las mujeres maacutes joacutevenes tambieacuten acuden a las farmacias y mercados asiacute como otras fuentes para obtener sus anticonceptivos mientras que las mujeres de maacutes edad acuden maacutes a PROFAMILIA otras ONGs y a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados Solo el grupo de edades entre 25 a 44 antildeos acuden en gran parte a la Empresa Meacutedica Previsional como fuente de obtencioacuten de anticonceptivos

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Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

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124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

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Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

790

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202 75

16

58

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0

20

40

60

80

100

Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

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Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

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Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

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Graacutefica 14 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos Seguacuten Edad 2006-07

688 619 630 682 681 727 698

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124 102 38 05 01 13

54 84 112 137 197 171 222

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15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si observamos las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica resulta muy claro que la poblacioacuten que habita las aacutereas rurales depende mucho maacutes del sector puacuteblico que la poblacioacuten de aacutereas urbanas ya que generalmente las mujeres de aacutereas urbanas acuden maacutes a las farmacias mercados y otras fuentes privadas que las mujeres del aacuterea rural Las empresas meacutedicas previsionales tambieacuten atienden a un gran porcentaje de las mujeres de aacutereas urbanas mucho maacutes que a las de aacutereas rurales Sin embargo PROFAMILIA atiende casi la misma proporcioacuten en ambos grupos (rural y urbano) debido a su presencia en las ciudades principales y a la red de promotores comunitarios voluntarios en las areas rurales del paiacutes

Graacutefica 15 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Aacuterea Geograacutefica 2006-07

583

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202 75

16

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Urbana Rural

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Si miramos la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por departamento el sector puacuteblico es la fuente predominante en todos los departamentos excepto Managua donde el sector puacuteblico atiende a un poco menos de la mitad de los usuarios de anticonceptivos En algunos departamentos como Nueva Segovia Madriz y Esteliacute el sector puacuteblico atiende casi a la totalidad de los usuarios En

22

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

23

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

Managua el sector privado cubre a la otra mitad de los usuarios quienes van principalmente a las farmacias y mercados PROFAMILIA o las clinicas hospitales y meacutedicos privados Para la mayoriacutea de los otros departamentos las farmacias los mercados y PROFAMILIA son la segunda fuente maacutes importante de anticonceptivos

Tabla 6 Fuente de Obtencioacuten de Anticonceptivos por Departamento 2006-07

Departamento Sector Puacuteblico

Sector Comunitario

CliacutenicaHosshypitalMeacutedico

Privado

PROFAMI LIA

Empresa Medica

Previsional

Farmacia Mercado

Otras ONG

Otra fuente

No Sabe

Nueva Segovia 882 06 03 41 0 22 29 16

Jinotega 812 45 12 12 0 47 17 54

Madriz 941 0 0 04 0 30 0 26

Esteliacute 899 0 10 19 05 10 14 43

Chinandega 848 04 0 49 15 53 08 24

Leoacuten 804 03 13 25 22 82 38 13

Matagalpa 771 05 14 56 07 78 46 22

Boaco 739 03 10 89 0 88 27 44

Managua 498 0 101 138 50 164 13 38

Masaya 669 0 31 81 35 142 27 16

Chontales 738 11 05 111 0 98 0 38

Granada 755 0 06 69 06 131 17 17

Carazo 790 0 42 42 12 90 18 06

Rivas 815 0 12 88 12 32 16 24

Riacuteo San Juan 845 31 05 35 02 66 00 16

RAAN 768 36 09 0 03 99 14 72

RAAS 776 35 15 25 0 82 27 40

Al examinar las fuentes de obtencioacuten de anticonceptivos por quintil de la ENDESA 2006-07 estaacute claro que el sector puacuteblico atiende a una porcioacuten mucho maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos cubriendo maacutes del 80 por ciento de los quintiles 1 y 2 y solamente al 41 por ciento del quintil maacutes alto Las fuentes del sector privado atienden a una mayor porcioacuten de los clientes maacutes ricos (60 por ciento del quintil 5) particularmente las farmacias Muy pocas mujeres de los quintiles maacutes pobres obtienen sus anticonceptivos de fuentes privadas Un creciente porcentaje de los quintiles maacutes ricos obtienen sus insumos de cliacutenicas hospitales y meacutedicos privados asiacute como de PROFAMILIA otras ONGs y las empresas meacutedicas previsionales

Esto pudiera ser un reflejo de la capacidad de pago mdashlos clientes maacutes ricos pueden costearse servicios y suministros del sector privado mientras que los clientes maacutes pobres son mucho maacutes dependientes del sector puacuteblico O pudiera ser un reflejo del acceso a los servicios de planificacioacuten familiar y a los anticonceptivos ya que los quintiles maacutes pobres (concentrados en las aacutereas rurales) pudieran tener menos opciones del sector privado mientras que los quintiles maacutes ricos (mayormente residentes urbanos) tienen muchas opciones del sector privado

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Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

Graacutefica 16 Fuente de Meacutetodos por Quintil 2006-07

1000

900

800

Otra fuenteNo Sabe 700

50 15

83 21 26 37 46

27 144 206

260 45

52

48

70

832 802 711

593

410

Otras ONG 600 FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional 500

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario 400

300 Sector Puacuteblico

200

100

00

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Las siguientes cinco graacuteficas muestran la fuente de obtencioacuten de anticonceptivos por meacutetodo y por quintil socio-econoacutemico para orales DIUs inyectables esterilizacioacuten femenina y condones como se reportoacute en la ENDESA 2006-07 Las categoriacuteas de las fuentes presentadas en las siguientes graacuteficas se describieron anteriormente Los graacuteficos abajo muestran una tendencia consistente en cuanto a la fuente de suministro para la mayoriacutea de estos meacutetodos los clientes maacutes ricos obtienen sus anticonceptivos con mayor frecuencia a traveacutes del sector privado mientras que para los quintiles maacutes pobres la mayoriacutea de mujeres obtienen sus suministros a traveacutes del sector puacuteblico Sin embargo en Nicaragua incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina

Como se mencionoacute anteriormente para los clientes maacutes ricos los orales son en su mayoriacutea suministrados por el sector privado (75 por ciento del quintil 5) Exactamente lo opuesto se observa en los quintiles maacutes pobres donde la mayoriacutea de mujeres obtienen sus orales a traveacutes del sector puacuteblico (79 por ciento del quintil 1) Dentro del sector privado las farmacias son las principales proveedoras de ciclos orales para los quintiles maacutes ricos mientras que un porcentaje muy pequentildeo de las mujeres de los quintiles 1 y 2 obtienen sus ciclos orales a traveacutes de las farmaciasEn general el uso de orales es bastante uniforme en todos los quintiles y en general el 58 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico (casi exclusivamente en los centros de salud) y 42 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (casi exclusivamente en farmacias) con una participacioacuten bastante equitativa entre los sectores puacuteblico y privado

24

Graacutefica 17 Fuente de Orales por Quintil 2006-07

793 749

591

419

245

00 13

27

33

69

115 189

355

489 589

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Para el DIU el sector puacuteblico juega un papel preponderante para todos los quintiles Casi todas las mujeres en los quintiles 1 y 2 y la mayoriacutea de los quintiles 3 y 4 obtienen sus suministros del sector puacuteblico (93 por ciento del quintil 1) mientras que una proporcioacuten maacutes grande del quintil maacutes alto los obtiene del sector privado (575 por ciento del quintil 5) Son realmente los maacutes ricos los que acuden a fuentes privadas para obtener DIU Estas mujeres principalmente van a las cliacutenicas los hospitales y los meacutedicos privados (25 por ciento) a pesar que un porcentaje muy pequentildeo acude a las empresas meacutedicas previsionales (13 por ciento) y ONGs diferentes a PROFAMILIA (IXCHEN y SI MUJER etc) Como se mencionoacute anteriormente el uso de DIUs es mucho mayor entre los quintiles maacutes altos que en los quintiles maacutes bajos En general el 69 por ciento de los usuarios obtienen sus suministros del sector puacuteblico principalmente en los centros de salud y el 31 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado

25

Graacutefica 18 Fuente de DIUs por Quintil 2006-07

100

90

80

70

933

68

886

34 59

865

125

763

41

63

118

425

253

50

130

110

Otra fuenteNo Sabe

60 Otras ONG

50 Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA 40

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 30

Sector Puacuteblico 20

10

0

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Para los inyectables la tendencia es la mismamdash casi todas las mujeres en los quintiles 1 2 and 3 obtienen sus inyectables del sector puacuteblico e incluso maacutes de la mitad del quintil 4 tambieacuten Por otro lado solo la mitad de las mujeres del quintil 5 acude al sector puacuteblico mientras que la otra mitad acude al sector privado principalmente a las farmacias En general el uso de inyectables es maacutes alto entre los quintiles maacutes bajos que entre los quintiles maacutes altos y el 80 por ciento de todos los usuarios de inyectables obtienen sus suministros del sector puacuteblico (principalmente de los centros de salud) y el 20 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (principalmente de las farmacias)

Graacutefica 19 Fuente de Inyectables por Quintil 2006-07

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

874

51 38

895

62

847

94

623

59

269

502

380

41 43

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

26

Los hospitales puacuteblicos cubren la mayoriacutea de las usuarias de esterilizacioacuten femenina (70 por ciento del total) pero con un porcentaje maacutes alto de los quintiles maacutes bajos utilizando el sector puacuteblico y un porcentaje maacutes alto de los quintiles maacutes altos utilizando el sector privado El quintil 5 es casi 5050 entre los usuarios que acuden al sector puacuteblico y los que lo hacen al sector privado El segundo proveedor maacutes importante de esterilizacioacuten en el paiacutes son las cliacutenicas de PROFAMILIA y para las mujeres maacutes ricas las cliacutenicas los hospitales privados y las empresas meacutedicas previsionales son sus principales proveedores En general el uso de la esterilizacioacuten femenina es mucho maacutes alto entre los quintiles maacutes ricos

Graacutefica 20 Fuente de Esterilizacioacuten por Quintil 2006-07

841 790 749

680

514

14 33

29 62

162

126 126

135 107

121

46 81

125

33 54 74

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Puacuteblico

Finalmente para el uso de condones la mayoriacutea de los usuarios acceden a estos insumos a traveacutes del sector privado (70 por ciento del total) pero existe una gran diferencia entre los quintiles 1 y 5 Casi todas las mujeres del quintil 1 obtienen sus condones de los centros de salud del sector puacuteblico (91 por ciento) mientras que lo opuesto sucede para las mujeres del quintil 5 quienes en un 91 por ciento obtienen sus condones de las farmacias del sector privado Los quintiles medios presentan una mezcla de obtencioacuten de meacutetodos tanto del sector puacuteblico como del sector privado pero principalmente acuden a las farmacias En general el uso de los condones es maacutes alto entre los quintiles maacutes ricos

27

Graacutefica 21 Fuente de Condones por Quintil 2006-07

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

75

511

668

773 912

909

54

467

247 188

77

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Todos estos graacuteficos sobre la fuente de suministro por quintil socio-econoacutemico y meacutetodo indican que el mercado de anticonceptivos en Nicaragua parece estar bien segmentado para los maacutes ricos y los maacutes pobres del paiacutes Esto es el sector privado estaacute atendiendo a los clientes maacutes ricos y el sector puacuteblico estaacute atendiendo a los clientes maacutes pobres Sin embargo es importante hacer notar que especialmente en el caso del DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina la mayoriacutea de las mujeres acuden al sector puacuteblico para obtener estos meacutetodos incluso entre los quintiles medios y medio-altos Ya que la esterilizacioacuten femenina y los inyectables son los dos meacutetodos maacutes populares entre todos los quintiles socio-econoacutemicos en Nicaragua significa que muchas mujeres que podriacutean acudir al sector privado y pagar por los servicios siguen dependiendo del sector puacuteblico para obtener estos servicios Otra situacioacuten es tambien que usuarias aseguradas de los quintiles 2 y 3 que podriacutean obtener anticonceptivos de sus Empresas Meacutedicas lo estaacuten solicitando en el MINSA lo que puede afectar a la poblacioacuten de los quintiles 1 y 2 que no tienen capacidad de pago ni son aseguradas y cuya uacutenica fuente de suministro es el MINSA

28

Analisis de los Usuarios de Anticonceptivos con Seguro Medico Esta seccioacuten presenta un anaacutelisis de los usuarios de anticonceptivos que tienen seguro meacutedico a traveacutes de las Empresas Meacutedicas Previsionales La Graacutefica 20 muestra la mezcla de meacutetodos para estas mujeres sin importar donde obtienen los insumos Para la gran mayoriacutea de las mujeres que tienen seguridad social la Empresa Meacutedica Previsional es la maacutes popular para obtener esterilizacioacuten femenina seguida de inyectables y por uacuteltimo ciclos orales Por lo tanto la mayoriacutea (674 por ciento) estaacute utilizando un meacutetodo de larga duracioacuten (DIU) o un meacutetodo permanente (esterilizacioacuten) y el porcentaje restante (326 por ciento) estaacute utilizando meacutetodos temporales de corta duracioacuten y que requieren de reabastecimiento frecuente

Graacutefica 22 Mezcla de Meacutetodos de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico

Condoacuten Otros 55 03

Inyeccioacuten 226 Esterfemenina

570

DIU 87

Vasectomiacutea 17

Piacuteldora 182

La Graacutefica 21 muestra que de estos usuarios (que reciben beneficios del Seguro Social) casi la mitad obtuvieron sus insumos en el sector puacuteblico tanto en 2001 como en 2006-07 Esta realidad disminuyoacute muy poco para el 2006-07 La otra mitad obtienen sus meacutetodos anticonceptivos de una fuente privada principalmente de las farmacias constituyendo un 20 por ciento tanto en el 2001 como en el 2006-07 El cambio maacutes notable entre estas dos ENDESA ha sido el aumento brusco de la participacioacuten de mercado de las Empresas Meacutedicas Previsionales pasando de solamente un 28 por ciento en el 2001 a un 20 por ciento en el 2006-07 asemejaacutendose a la participacioacuten de mercado de las farmaciasmercados que constituyen un 20 por ciento del total de fuentes de obtencioacuten Durante el mismo periacuteodo (2006-07) las cliacutenicas los hospitales los meacutedicos privados y PROFAMILIA disminuyeron su participacioacuten siendo reemplazados por las Empresas Meacutedicas Previsionales constituyeacutendose en una fuente popular de suministro de anticonceptivos entre las mujeres que reciben beneficios de la seguridad social

29

Graacutefica 23 Distribucioacuten de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico por Fuente de Abastecimiento 2001 y 2006-07

458 428

007 0

160 83

93

42

28

199

189 207

56 33 0716

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2001 2006-07

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

La Graacutefica 24 muestra los usuarios-beneficiarios del seguro social por meacutetodo de eleccioacuten y fuente de suministro para mostrar doacutende estaacuten acudiendo y por cuaacuteles meacutetodos Para esterilizacioacuten femenina e inyectables aproximadamente la mitad de estos usuarios acuden al sector puacuteblico Para el resto el sector privado es el principal proveedor Por ejemplo el 66 por ciento de los usuarios de vasectomiacutea van a PROFAMILIA Para ciclos orales (53 por ciento) y condones (61 por ciento) las farmacias y los mercados son la principal fuente de suministro Por lo tanto la fuente de suministro para estos usuarios es muy especiacutefica por cada meacutetodo y no se observa una tendencia en particular

Graacutefica 24 Distribucioacuten de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico por Meacutetodo y Fuente de Abastecimiento 2006-07

275

151

478

356

235

83

548

27 227

47

172

107

62

662

39

274

144

242

191 810

294

530

725

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Esterf

emen

ina

Vase

ctom

iacutea

Piacuteldor

a

DIU

Inye

ccioacuten

Con

doacuten

Otro

s

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Puacuteblico

30

Intencion de Uso Futuro de Planificacioacuten Familiar Los siguientes graacuteficos muestran la intencioacuten de uso futuro de planificacioacuten familiar por meacutetodo preferido en mujeres no usuarias seguacuten los datos de la ENDESA 2001 y la ENDESA 2006-07 Estos porcentajes representan el porcentaje de mujeres unidas en edad reproductiva que no estaacute utilizando actualmente planificacioacuten familiar y que usariacutean un meacutetodo si deciden comenzar a usar PF en el futuro

La mezcla de meacutetodos potencial para el uso futuro de planificacioacuten familiar no ha cambiado draacutesticamente entre el 2001 y el 2006-07 Los inyectables se han mantenido como la opcioacuten potencial maacutes popular para las mujeres Nicaraguumlenses En 2001 el 385 por ciento de las mujeres no usuarias hubieran escogido las inyecciones para su uso futuro incrementaacutendose a 417 por ciento en 2006-07 Los orales tambieacuten mantuvieron una popularidad similar del 2001 al 2006-07 en 24 y 22 por ciento respectivamente La esterilizacioacuten femenina es el tercer meacutetodo de preferencia para las futuras usuarias ubicaacutendose en un 203 por ciento en 2002 e incrementaacutendose a 217 por ciento en 2007 Los DIUs muestran una ligera disminucioacuten como uso potencial por parte de las futuras usuarias pasando de un 8 por ciento en el 2001 a 56 por ciento en el 2006-07

En general en 2001 el 283 por ciento hubiera escogido un meacutetodo de largo plazopermanente como la esterilizacioacuten o el DIU este porcentaje permanecioacute similar en 273 por ciento para el 2006shy07 disminuyendo uacutenicamente un poco debido a que menos mujeres mencionaron que utilizariacutean el DIU de acuerdo con los datos de la ENDESA 2006-07 Los condones y los meacutetodos tradicionales son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Graacutefica 25 Intencioacuten de Uso de PF en Mujeres no Usuarias 2001 y 2006-07

2001 2006-07 Otrotradicional

NS 5Tradicional 2 NSNR 1 5 Piacuteldora

22 Piacuteldora 24 Ester Femen 20

Estfemenina 22

Condoacuten 2

Condoacuten 3 DIU 8

DIU 6

Inyeccioacuten 38 Inyeccioacuten

42

Las mujeres que viven en aacutereas urbanas y aquellas que pertenecen a los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos fueron las que maacutes expresaron su deseo de optar por un meacutetodo de larga duracioacuten o permanente (esterilizacioacuten y DIU) en caso que decidieran comenzar a utilizar servicios de planificacioacuten familiar en el futuroLas mujeres que viven en aacutereas rurales y las que pertenecen a los quintiles socio-econoacutemicos maacutes pobres fueron las que maacutes expresaron su deseo de optar por inyectables en caso que decidieran comenzar a utilizar un meacutetodo de planificacioacuten familiar en el futuro Las usuarias potenciales de ciclos orales tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socio-ecoacutenomicos y en las dos aacutereas geograacuteficas

31

Estos datos pueden ser uacutetiles para la planeacioacuten de financiamiento futuro estimacioacuten de necesidades y requerimientos de recursos Los meacutetodos que requieren de reabastecimiento como los inyectables orales condones y en menor grado los DIU requieren cadenas de suministro eficientes y efectivas que puedan mantener cantidades de suministros adecuados de forma ininterrumpida y de alta calidad evitando desabastecimientos como una prioridad criacutetica De igual forma los DIU y la esterilizacioacuten femenina requieren proveedores capacitados y unas condiciones cliacutenicas esteacuteriles junto con ciertos suministros consumibles y otro equipamiento Los potenciales incrementos futuros en la utilizacioacuten de estos meacutetodos por parte de las mujeres deben tomarse en consideracioacuten al planear los recursos humanos financieros y de infraestructura En general los proveedores y los sistemas deben estar preparados para ofrecer servicios e informacioacuten de alta calidad a los actuales y futuros usuarios de planificacioacuten familiar

32

ANAacuteLISIS GEOGRAacuteFICO DE DATOS DE LA ENDESA CON EL SISTEMA DE INFORMACIOacuteN GEOGRAacuteFICA (SIG)

Introduccioacuten En octubre del 2008 una delegacioacuten del Ministerio de Salud en Nicaragua participoacute en el taller para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos y Equidad auspiciado por la USAID | Iniciativa de Poliacuteticas en Salud y que se llevoacute a cabo en la ciudad de Antigua Guatemala Al final de la actividad la delegacioacuten nicaraguumlense preparoacute un plan de trabajo para enfrentar desafiacuteos de inequidad en la provisioacuten de insumos anticonceptivos a poblaciones sub-atendidas El Ministerio de Salud (MINSA) planteoacute la realizacioacuten un anaacutelisis sobre la inequidad utilizando los datos de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 para poder formular una nueva estrategia nacional y asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos a toda la poblacioacuten Para saber en cuaacuteles poblaciones enfocar futuras intervenciones para mejorar el acceso el anaacutelisis tendriacutea en cuenta las diferencias significativas seguacuten el aacuterea geograacutefica y las condiciones socioeconoacutemicas y educativas de la poblacioacuten para todos los grupos etaacutereos

Para investigar mejor esta problemaacutetica se evaluoacute los datos de la ENDESA 200607 usando herramientas en un sistema de informacioacuten geograacutefico y una metodologiacutea semejante a la utilizada en Guatemala en 2008 bajo el USAID | PROYECTO DELIVER Los resultados de este estudio ayudan a informar al Comiteacute Nacional para la DAIA a actualizar la estrategia para focalizar intervenciones que contribuyan a extender el acceso a insumos y servicios de PF en todos los sectores que lo conforman

Objetivos El objetivo principal de este estudio es contribuir al fortalecimiento del sector puacuteblico en Nicaragua en cuanto a su capacidad de asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos para todo el paiacutes En particular el estudio intenta presentar informacioacuten demograacutefica de salud y uso de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica para ser analizado por el Comiteacute DAIA Los objetivos especiacuteficos del estudio fueron los siguientes

1 Presentar los indicadores de intereacutes de la ENDESA (tasa de prevalencia de anticonceptivos necesidad insatisfecha ubicacioacuten de la poblacioacuten indiacutegena quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 y poblacioacuten sin educacioacuten) de forma cartograacutefica para visualizar mejor la distribucioacuten geograacutefica de estas variables

33

2 Combinar los indicadores de intereacutes en un iacutendice para identificar cuaacuteles departamentos presentan el mayor nuacutemero de brechas significativas seguacuten las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

3 Presentar un anaacutelisis de razones para el no uso de anticonceptivos en los departamentos anteriormente identificados (del objetivo 2)

Se espera que los tomadores de decisiones del Ministerio de Salud y el Comiteacute DAIA consideren los resultados de este estudio junto con los resultados del estudio de segmentacioacuten de mercado de anticonceptivos en el paiacutes para la toma de decisiones En conjunto estos estudios presentan un anaacutelisis maacutes amplio de las usuarias de anticonceptivos en el paiacutes y sus caracteriacutesticas lo cual nos brinda informacioacuten sobre coacutemo hacer llegar los insumos a las personas que maacutes los necesitan

Metodologiacutea y hallazgos El anaacutelisis se enfoca en brechas especiacuteficas y significativas entre diferentes poblaciones en el paiacutes para todos los grupos etaacutereos El anaacutelisis es a nivel nacional para poder identificar geograacuteficamente cuales son los departamentos donde es maacutes acentuada el problema de equidad en el acceso a servicios de PF Los indicadores demograacuteficos y de salud de intereacutes para el estudio y las brechas geograacuteficas a nivel nacional son las siguientes

Eacutetnicasmdashlas poblaciones indiacutegenas del Pacifico Centro Norte y Costa Atlaacutentica

Econoacutemicasmdashpoblaciones de menores ingresos

Educativasmdashpoblaciones sin educacioacuten

Tasa de prevalencia de anticonceptivos (TPA)mdashuso de anticonceptivos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil

Necesidad insatisfecha de anticonceptivos

El primer paso del anaacutelisis fue tomar los datos de los indicadores mencionados de la Encuesta de Demografiacutea y Salud de 2006-07 resumidos al nivel de significancia estadiacutestica para la encuesta en este caso el nivel de departamento Luego se usoacute un sistema de informacioacuten geograacutefica1 para organizar los datos en una serie de mapas para visualizar la distribucioacuten de cada variable lo cual se presenta en la graacutefica 26

1 ArcGIS 93 de Environmental Systems Research Institute (ESRI)

34

Graacutefica 26 Comparacioacuten de Brechas para Indicadores Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten por Departamento (ENDESA 2006-07)

Comparacioacuten de Brechas para Indicadores

Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten

por Departamento (ENDESA 2006-07)

35

Aunque es uacutetil examinar las variables individualmente para determinar la forma en que estaacuten distribuidas en todo el paiacutes a menudo es difiacutecil observar doacutende coinciden muacuteltiples caracteriacutesticas de intereacutes Para abordar este tema es posible representar muacuteltiples mapas uno sobre otro dentro del SIG y combinar los valores de las diferentes variables en un nuevo iacutendice uacutenico Este meacutetodo requiere que primero se reclasifiquen los mapas de tal manera que las aacutereas con la necesidad insatisfecha maacutes alta el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten indiacutegena el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten sin educacioacuten y el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten en los quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 reciban los valores de 5 Cada una de las subsiguientes categoriacuteas de valores maacutes bajos para cada variable recibe valores de 4 3 2 y 1 respectivamente El uacuteltimo paso para crear el iacutendice consiste en sobreponer los mapas uno encima del otro y sumar los puntajes reclasificados para cada variable por departamento lo que se presenta en la graacutefica 27

36

Graacutefica 27 Iacutendice de brechas para poblaciones con TPA baja alta necesidad insatisfecha de anticonceptivos alto porcentaje de poblacioacuten en Q1 y Q2 alto porcentaje de poblacioacuten sin educacioacuten y alto porcentaje de poblacioacuten indiacutegena

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Los resultados de este anaacutelisis muestran que los departamentos de RAAN y Jinotega (color rojo) muestran la combinacioacuten maacutes acentuada de las variables de intereacutes de la ENDESA seguidos por RAAS Matagalpa y Madriz (color anaranjado) Los departamentos que muestran la menor combinacioacuten de estas variables y que por lo tanto no tienen brechas tan significativas en cuanto al acceso y uso de insumos anticonceptivos son todos aquellos de color verde en el mapa

Esta metodologiacutea le permite a los encargados de formular las poliacuteticas visualizar muacuteltiples variables simultaacuteneamente e identificar en doacutende Nicaragua posee las mayores disparidades entre ricos y pobres aacuterea urbana y aacuterea rural indiacutegena y no-indiacutegena poblacioacuten con maacutes y menos educacioacuten Tambieacuten permite realizar maacutes faacutecilmente un anaacutelisis mucho maacutes desglosado geograacuteficamente de las disparidades en la atencioacuten de la salud en este caso en el acceso a la planificacioacuten familiar Al profundizar dicho anaacutelisis en el campo las barreras pueden ser investigadas a mayor profundidad y se pueden desarrollar intervenciones maacutes focalizadas para mejorar el acceso

Por uacuteltimo para complementar el anaacutelisis de las brechas entre las poblaciones de enfoque para este estudio se presenta una serie de mapas en los anexos que resumen datos claves de la ENDESA 2006-07 y que tambieacuten cruzan datos de esa misma encuesta con datos claves recolectados por el MINSA Se espera que estos mapas presenten una visualizacioacuten de los datos que ayuden a profundizar el entendimiento sobre ellos y su influencia en la salud de la poblacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 1 Comparacioacuten entre TPA y necesidad insatisfecha por departamento

Al comparar la TPA (meacutetodos modernos) y la necesidad insatisfecha para las MUEF se nota que los departamentos con mayor necesidad insatisfecha y uso de anticonceptivos maacutes bajo son los mismos que se identificaron en el anaacutelisis de brechas (RAAN Jinotega Matagalpa Madriz y RAAS)

39

ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento

En este mapa se presenta la TPA por departamento para meacutetodos modernos y para todas las MUEF con el valor especiacutefico anotado bajo el nombre del departamento al que corresponde Al mismo tiempo se presenta la mezcla de meacutetodos y la proporcioacuten con que cada uno contribuye a la TPA en cada departamento Se nota faacutecilmente en esta graacutefica que la esterilizacioacuten femenina la inyeccioacuten y la piacuteldora son las maacutes usadas con diferentes niveles de uso dependiendo del departamento

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ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento

En este mapa se cruzan datos de la ENDESA 2006-07 sobre la TPA para las MUEF con datos de mortalidad materna recolectados por el MINSA En general se nota que los departamentos con TPA maacutes bajo tambieacuten tienen una tasa alta de mortalidad materna (TMM) y viceversa la mayoriacutea de los departamentos con una TPA alta tienen una TMM maacutes baja Las excepciones a esta observacioacuten son casos como Madriz que presenta la TMM maacutes baja para el paiacutes pero que tiene una TPA relativamente alta Tambieacuten Carazo y Rivas aunque tienen una TPA alta presentan una TMM tambieacuten alta

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ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

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ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

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ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

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ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

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ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

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ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

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50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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54

PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

55

56

RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

57

58

DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

59

Graacutefica 18 Fuente de DIUs por Quintil 2006-07

100

90

80

70

933

68

886

34 59

865

125

763

41

63

118

425

253

50

130

110

Otra fuenteNo Sabe

60 Otras ONG

50 Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA 40

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado 30

Sector Puacuteblico 20

10

0

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Para los inyectables la tendencia es la mismamdash casi todas las mujeres en los quintiles 1 2 and 3 obtienen sus inyectables del sector puacuteblico e incluso maacutes de la mitad del quintil 4 tambieacuten Por otro lado solo la mitad de las mujeres del quintil 5 acude al sector puacuteblico mientras que la otra mitad acude al sector privado principalmente a las farmacias En general el uso de inyectables es maacutes alto entre los quintiles maacutes bajos que entre los quintiles maacutes altos y el 80 por ciento de todos los usuarios de inyectables obtienen sus suministros del sector puacuteblico (principalmente de los centros de salud) y el 20 por ciento los obtiene de una fuente del sector privado (principalmente de las farmacias)

Graacutefica 19 Fuente de Inyectables por Quintil 2006-07

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

874

51 38

895

62

847

94

623

59

269

502

380

41 43

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

26

Los hospitales puacuteblicos cubren la mayoriacutea de las usuarias de esterilizacioacuten femenina (70 por ciento del total) pero con un porcentaje maacutes alto de los quintiles maacutes bajos utilizando el sector puacuteblico y un porcentaje maacutes alto de los quintiles maacutes altos utilizando el sector privado El quintil 5 es casi 5050 entre los usuarios que acuden al sector puacuteblico y los que lo hacen al sector privado El segundo proveedor maacutes importante de esterilizacioacuten en el paiacutes son las cliacutenicas de PROFAMILIA y para las mujeres maacutes ricas las cliacutenicas los hospitales privados y las empresas meacutedicas previsionales son sus principales proveedores En general el uso de la esterilizacioacuten femenina es mucho maacutes alto entre los quintiles maacutes ricos

Graacutefica 20 Fuente de Esterilizacioacuten por Quintil 2006-07

841 790 749

680

514

14 33

29 62

162

126 126

135 107

121

46 81

125

33 54 74

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Puacuteblico

Finalmente para el uso de condones la mayoriacutea de los usuarios acceden a estos insumos a traveacutes del sector privado (70 por ciento del total) pero existe una gran diferencia entre los quintiles 1 y 5 Casi todas las mujeres del quintil 1 obtienen sus condones de los centros de salud del sector puacuteblico (91 por ciento) mientras que lo opuesto sucede para las mujeres del quintil 5 quienes en un 91 por ciento obtienen sus condones de las farmacias del sector privado Los quintiles medios presentan una mezcla de obtencioacuten de meacutetodos tanto del sector puacuteblico como del sector privado pero principalmente acuden a las farmacias En general el uso de los condones es maacutes alto entre los quintiles maacutes ricos

27

Graacutefica 21 Fuente de Condones por Quintil 2006-07

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

75

511

668

773 912

909

54

467

247 188

77

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Todos estos graacuteficos sobre la fuente de suministro por quintil socio-econoacutemico y meacutetodo indican que el mercado de anticonceptivos en Nicaragua parece estar bien segmentado para los maacutes ricos y los maacutes pobres del paiacutes Esto es el sector privado estaacute atendiendo a los clientes maacutes ricos y el sector puacuteblico estaacute atendiendo a los clientes maacutes pobres Sin embargo es importante hacer notar que especialmente en el caso del DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina la mayoriacutea de las mujeres acuden al sector puacuteblico para obtener estos meacutetodos incluso entre los quintiles medios y medio-altos Ya que la esterilizacioacuten femenina y los inyectables son los dos meacutetodos maacutes populares entre todos los quintiles socio-econoacutemicos en Nicaragua significa que muchas mujeres que podriacutean acudir al sector privado y pagar por los servicios siguen dependiendo del sector puacuteblico para obtener estos servicios Otra situacioacuten es tambien que usuarias aseguradas de los quintiles 2 y 3 que podriacutean obtener anticonceptivos de sus Empresas Meacutedicas lo estaacuten solicitando en el MINSA lo que puede afectar a la poblacioacuten de los quintiles 1 y 2 que no tienen capacidad de pago ni son aseguradas y cuya uacutenica fuente de suministro es el MINSA

28

Analisis de los Usuarios de Anticonceptivos con Seguro Medico Esta seccioacuten presenta un anaacutelisis de los usuarios de anticonceptivos que tienen seguro meacutedico a traveacutes de las Empresas Meacutedicas Previsionales La Graacutefica 20 muestra la mezcla de meacutetodos para estas mujeres sin importar donde obtienen los insumos Para la gran mayoriacutea de las mujeres que tienen seguridad social la Empresa Meacutedica Previsional es la maacutes popular para obtener esterilizacioacuten femenina seguida de inyectables y por uacuteltimo ciclos orales Por lo tanto la mayoriacutea (674 por ciento) estaacute utilizando un meacutetodo de larga duracioacuten (DIU) o un meacutetodo permanente (esterilizacioacuten) y el porcentaje restante (326 por ciento) estaacute utilizando meacutetodos temporales de corta duracioacuten y que requieren de reabastecimiento frecuente

Graacutefica 22 Mezcla de Meacutetodos de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico

Condoacuten Otros 55 03

Inyeccioacuten 226 Esterfemenina

570

DIU 87

Vasectomiacutea 17

Piacuteldora 182

La Graacutefica 21 muestra que de estos usuarios (que reciben beneficios del Seguro Social) casi la mitad obtuvieron sus insumos en el sector puacuteblico tanto en 2001 como en 2006-07 Esta realidad disminuyoacute muy poco para el 2006-07 La otra mitad obtienen sus meacutetodos anticonceptivos de una fuente privada principalmente de las farmacias constituyendo un 20 por ciento tanto en el 2001 como en el 2006-07 El cambio maacutes notable entre estas dos ENDESA ha sido el aumento brusco de la participacioacuten de mercado de las Empresas Meacutedicas Previsionales pasando de solamente un 28 por ciento en el 2001 a un 20 por ciento en el 2006-07 asemejaacutendose a la participacioacuten de mercado de las farmaciasmercados que constituyen un 20 por ciento del total de fuentes de obtencioacuten Durante el mismo periacuteodo (2006-07) las cliacutenicas los hospitales los meacutedicos privados y PROFAMILIA disminuyeron su participacioacuten siendo reemplazados por las Empresas Meacutedicas Previsionales constituyeacutendose en una fuente popular de suministro de anticonceptivos entre las mujeres que reciben beneficios de la seguridad social

29

Graacutefica 23 Distribucioacuten de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico por Fuente de Abastecimiento 2001 y 2006-07

458 428

007 0

160 83

93

42

28

199

189 207

56 33 0716

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2001 2006-07

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

La Graacutefica 24 muestra los usuarios-beneficiarios del seguro social por meacutetodo de eleccioacuten y fuente de suministro para mostrar doacutende estaacuten acudiendo y por cuaacuteles meacutetodos Para esterilizacioacuten femenina e inyectables aproximadamente la mitad de estos usuarios acuden al sector puacuteblico Para el resto el sector privado es el principal proveedor Por ejemplo el 66 por ciento de los usuarios de vasectomiacutea van a PROFAMILIA Para ciclos orales (53 por ciento) y condones (61 por ciento) las farmacias y los mercados son la principal fuente de suministro Por lo tanto la fuente de suministro para estos usuarios es muy especiacutefica por cada meacutetodo y no se observa una tendencia en particular

Graacutefica 24 Distribucioacuten de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico por Meacutetodo y Fuente de Abastecimiento 2006-07

275

151

478

356

235

83

548

27 227

47

172

107

62

662

39

274

144

242

191 810

294

530

725

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Esterf

emen

ina

Vase

ctom

iacutea

Piacuteldor

a

DIU

Inye

ccioacuten

Con

doacuten

Otro

s

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Puacuteblico

30

Intencion de Uso Futuro de Planificacioacuten Familiar Los siguientes graacuteficos muestran la intencioacuten de uso futuro de planificacioacuten familiar por meacutetodo preferido en mujeres no usuarias seguacuten los datos de la ENDESA 2001 y la ENDESA 2006-07 Estos porcentajes representan el porcentaje de mujeres unidas en edad reproductiva que no estaacute utilizando actualmente planificacioacuten familiar y que usariacutean un meacutetodo si deciden comenzar a usar PF en el futuro

La mezcla de meacutetodos potencial para el uso futuro de planificacioacuten familiar no ha cambiado draacutesticamente entre el 2001 y el 2006-07 Los inyectables se han mantenido como la opcioacuten potencial maacutes popular para las mujeres Nicaraguumlenses En 2001 el 385 por ciento de las mujeres no usuarias hubieran escogido las inyecciones para su uso futuro incrementaacutendose a 417 por ciento en 2006-07 Los orales tambieacuten mantuvieron una popularidad similar del 2001 al 2006-07 en 24 y 22 por ciento respectivamente La esterilizacioacuten femenina es el tercer meacutetodo de preferencia para las futuras usuarias ubicaacutendose en un 203 por ciento en 2002 e incrementaacutendose a 217 por ciento en 2007 Los DIUs muestran una ligera disminucioacuten como uso potencial por parte de las futuras usuarias pasando de un 8 por ciento en el 2001 a 56 por ciento en el 2006-07

En general en 2001 el 283 por ciento hubiera escogido un meacutetodo de largo plazopermanente como la esterilizacioacuten o el DIU este porcentaje permanecioacute similar en 273 por ciento para el 2006shy07 disminuyendo uacutenicamente un poco debido a que menos mujeres mencionaron que utilizariacutean el DIU de acuerdo con los datos de la ENDESA 2006-07 Los condones y los meacutetodos tradicionales son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Graacutefica 25 Intencioacuten de Uso de PF en Mujeres no Usuarias 2001 y 2006-07

2001 2006-07 Otrotradicional

NS 5Tradicional 2 NSNR 1 5 Piacuteldora

22 Piacuteldora 24 Ester Femen 20

Estfemenina 22

Condoacuten 2

Condoacuten 3 DIU 8

DIU 6

Inyeccioacuten 38 Inyeccioacuten

42

Las mujeres que viven en aacutereas urbanas y aquellas que pertenecen a los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos fueron las que maacutes expresaron su deseo de optar por un meacutetodo de larga duracioacuten o permanente (esterilizacioacuten y DIU) en caso que decidieran comenzar a utilizar servicios de planificacioacuten familiar en el futuroLas mujeres que viven en aacutereas rurales y las que pertenecen a los quintiles socio-econoacutemicos maacutes pobres fueron las que maacutes expresaron su deseo de optar por inyectables en caso que decidieran comenzar a utilizar un meacutetodo de planificacioacuten familiar en el futuro Las usuarias potenciales de ciclos orales tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socio-ecoacutenomicos y en las dos aacutereas geograacuteficas

31

Estos datos pueden ser uacutetiles para la planeacioacuten de financiamiento futuro estimacioacuten de necesidades y requerimientos de recursos Los meacutetodos que requieren de reabastecimiento como los inyectables orales condones y en menor grado los DIU requieren cadenas de suministro eficientes y efectivas que puedan mantener cantidades de suministros adecuados de forma ininterrumpida y de alta calidad evitando desabastecimientos como una prioridad criacutetica De igual forma los DIU y la esterilizacioacuten femenina requieren proveedores capacitados y unas condiciones cliacutenicas esteacuteriles junto con ciertos suministros consumibles y otro equipamiento Los potenciales incrementos futuros en la utilizacioacuten de estos meacutetodos por parte de las mujeres deben tomarse en consideracioacuten al planear los recursos humanos financieros y de infraestructura En general los proveedores y los sistemas deben estar preparados para ofrecer servicios e informacioacuten de alta calidad a los actuales y futuros usuarios de planificacioacuten familiar

32

ANAacuteLISIS GEOGRAacuteFICO DE DATOS DE LA ENDESA CON EL SISTEMA DE INFORMACIOacuteN GEOGRAacuteFICA (SIG)

Introduccioacuten En octubre del 2008 una delegacioacuten del Ministerio de Salud en Nicaragua participoacute en el taller para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos y Equidad auspiciado por la USAID | Iniciativa de Poliacuteticas en Salud y que se llevoacute a cabo en la ciudad de Antigua Guatemala Al final de la actividad la delegacioacuten nicaraguumlense preparoacute un plan de trabajo para enfrentar desafiacuteos de inequidad en la provisioacuten de insumos anticonceptivos a poblaciones sub-atendidas El Ministerio de Salud (MINSA) planteoacute la realizacioacuten un anaacutelisis sobre la inequidad utilizando los datos de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 para poder formular una nueva estrategia nacional y asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos a toda la poblacioacuten Para saber en cuaacuteles poblaciones enfocar futuras intervenciones para mejorar el acceso el anaacutelisis tendriacutea en cuenta las diferencias significativas seguacuten el aacuterea geograacutefica y las condiciones socioeconoacutemicas y educativas de la poblacioacuten para todos los grupos etaacutereos

Para investigar mejor esta problemaacutetica se evaluoacute los datos de la ENDESA 200607 usando herramientas en un sistema de informacioacuten geograacutefico y una metodologiacutea semejante a la utilizada en Guatemala en 2008 bajo el USAID | PROYECTO DELIVER Los resultados de este estudio ayudan a informar al Comiteacute Nacional para la DAIA a actualizar la estrategia para focalizar intervenciones que contribuyan a extender el acceso a insumos y servicios de PF en todos los sectores que lo conforman

Objetivos El objetivo principal de este estudio es contribuir al fortalecimiento del sector puacuteblico en Nicaragua en cuanto a su capacidad de asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos para todo el paiacutes En particular el estudio intenta presentar informacioacuten demograacutefica de salud y uso de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica para ser analizado por el Comiteacute DAIA Los objetivos especiacuteficos del estudio fueron los siguientes

1 Presentar los indicadores de intereacutes de la ENDESA (tasa de prevalencia de anticonceptivos necesidad insatisfecha ubicacioacuten de la poblacioacuten indiacutegena quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 y poblacioacuten sin educacioacuten) de forma cartograacutefica para visualizar mejor la distribucioacuten geograacutefica de estas variables

33

2 Combinar los indicadores de intereacutes en un iacutendice para identificar cuaacuteles departamentos presentan el mayor nuacutemero de brechas significativas seguacuten las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

3 Presentar un anaacutelisis de razones para el no uso de anticonceptivos en los departamentos anteriormente identificados (del objetivo 2)

Se espera que los tomadores de decisiones del Ministerio de Salud y el Comiteacute DAIA consideren los resultados de este estudio junto con los resultados del estudio de segmentacioacuten de mercado de anticonceptivos en el paiacutes para la toma de decisiones En conjunto estos estudios presentan un anaacutelisis maacutes amplio de las usuarias de anticonceptivos en el paiacutes y sus caracteriacutesticas lo cual nos brinda informacioacuten sobre coacutemo hacer llegar los insumos a las personas que maacutes los necesitan

Metodologiacutea y hallazgos El anaacutelisis se enfoca en brechas especiacuteficas y significativas entre diferentes poblaciones en el paiacutes para todos los grupos etaacutereos El anaacutelisis es a nivel nacional para poder identificar geograacuteficamente cuales son los departamentos donde es maacutes acentuada el problema de equidad en el acceso a servicios de PF Los indicadores demograacuteficos y de salud de intereacutes para el estudio y las brechas geograacuteficas a nivel nacional son las siguientes

Eacutetnicasmdashlas poblaciones indiacutegenas del Pacifico Centro Norte y Costa Atlaacutentica

Econoacutemicasmdashpoblaciones de menores ingresos

Educativasmdashpoblaciones sin educacioacuten

Tasa de prevalencia de anticonceptivos (TPA)mdashuso de anticonceptivos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil

Necesidad insatisfecha de anticonceptivos

El primer paso del anaacutelisis fue tomar los datos de los indicadores mencionados de la Encuesta de Demografiacutea y Salud de 2006-07 resumidos al nivel de significancia estadiacutestica para la encuesta en este caso el nivel de departamento Luego se usoacute un sistema de informacioacuten geograacutefica1 para organizar los datos en una serie de mapas para visualizar la distribucioacuten de cada variable lo cual se presenta en la graacutefica 26

1 ArcGIS 93 de Environmental Systems Research Institute (ESRI)

34

Graacutefica 26 Comparacioacuten de Brechas para Indicadores Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten por Departamento (ENDESA 2006-07)

Comparacioacuten de Brechas para Indicadores

Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten

por Departamento (ENDESA 2006-07)

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Aunque es uacutetil examinar las variables individualmente para determinar la forma en que estaacuten distribuidas en todo el paiacutes a menudo es difiacutecil observar doacutende coinciden muacuteltiples caracteriacutesticas de intereacutes Para abordar este tema es posible representar muacuteltiples mapas uno sobre otro dentro del SIG y combinar los valores de las diferentes variables en un nuevo iacutendice uacutenico Este meacutetodo requiere que primero se reclasifiquen los mapas de tal manera que las aacutereas con la necesidad insatisfecha maacutes alta el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten indiacutegena el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten sin educacioacuten y el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten en los quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 reciban los valores de 5 Cada una de las subsiguientes categoriacuteas de valores maacutes bajos para cada variable recibe valores de 4 3 2 y 1 respectivamente El uacuteltimo paso para crear el iacutendice consiste en sobreponer los mapas uno encima del otro y sumar los puntajes reclasificados para cada variable por departamento lo que se presenta en la graacutefica 27

36

Graacutefica 27 Iacutendice de brechas para poblaciones con TPA baja alta necesidad insatisfecha de anticonceptivos alto porcentaje de poblacioacuten en Q1 y Q2 alto porcentaje de poblacioacuten sin educacioacuten y alto porcentaje de poblacioacuten indiacutegena

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Los resultados de este anaacutelisis muestran que los departamentos de RAAN y Jinotega (color rojo) muestran la combinacioacuten maacutes acentuada de las variables de intereacutes de la ENDESA seguidos por RAAS Matagalpa y Madriz (color anaranjado) Los departamentos que muestran la menor combinacioacuten de estas variables y que por lo tanto no tienen brechas tan significativas en cuanto al acceso y uso de insumos anticonceptivos son todos aquellos de color verde en el mapa

Esta metodologiacutea le permite a los encargados de formular las poliacuteticas visualizar muacuteltiples variables simultaacuteneamente e identificar en doacutende Nicaragua posee las mayores disparidades entre ricos y pobres aacuterea urbana y aacuterea rural indiacutegena y no-indiacutegena poblacioacuten con maacutes y menos educacioacuten Tambieacuten permite realizar maacutes faacutecilmente un anaacutelisis mucho maacutes desglosado geograacuteficamente de las disparidades en la atencioacuten de la salud en este caso en el acceso a la planificacioacuten familiar Al profundizar dicho anaacutelisis en el campo las barreras pueden ser investigadas a mayor profundidad y se pueden desarrollar intervenciones maacutes focalizadas para mejorar el acceso

Por uacuteltimo para complementar el anaacutelisis de las brechas entre las poblaciones de enfoque para este estudio se presenta una serie de mapas en los anexos que resumen datos claves de la ENDESA 2006-07 y que tambieacuten cruzan datos de esa misma encuesta con datos claves recolectados por el MINSA Se espera que estos mapas presenten una visualizacioacuten de los datos que ayuden a profundizar el entendimiento sobre ellos y su influencia en la salud de la poblacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 1 Comparacioacuten entre TPA y necesidad insatisfecha por departamento

Al comparar la TPA (meacutetodos modernos) y la necesidad insatisfecha para las MUEF se nota que los departamentos con mayor necesidad insatisfecha y uso de anticonceptivos maacutes bajo son los mismos que se identificaron en el anaacutelisis de brechas (RAAN Jinotega Matagalpa Madriz y RAAS)

39

ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento

En este mapa se presenta la TPA por departamento para meacutetodos modernos y para todas las MUEF con el valor especiacutefico anotado bajo el nombre del departamento al que corresponde Al mismo tiempo se presenta la mezcla de meacutetodos y la proporcioacuten con que cada uno contribuye a la TPA en cada departamento Se nota faacutecilmente en esta graacutefica que la esterilizacioacuten femenina la inyeccioacuten y la piacuteldora son las maacutes usadas con diferentes niveles de uso dependiendo del departamento

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ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento

En este mapa se cruzan datos de la ENDESA 2006-07 sobre la TPA para las MUEF con datos de mortalidad materna recolectados por el MINSA En general se nota que los departamentos con TPA maacutes bajo tambieacuten tienen una tasa alta de mortalidad materna (TMM) y viceversa la mayoriacutea de los departamentos con una TPA alta tienen una TMM maacutes baja Las excepciones a esta observacioacuten son casos como Madriz que presenta la TMM maacutes baja para el paiacutes pero que tiene una TPA relativamente alta Tambieacuten Carazo y Rivas aunque tienen una TPA alta presentan una TMM tambieacuten alta

41

ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

42

ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

43

ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

44

ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

45

ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

46

ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

49

50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

52

dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

53

54

PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

55

56

RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

57

58

DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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Los hospitales puacuteblicos cubren la mayoriacutea de las usuarias de esterilizacioacuten femenina (70 por ciento del total) pero con un porcentaje maacutes alto de los quintiles maacutes bajos utilizando el sector puacuteblico y un porcentaje maacutes alto de los quintiles maacutes altos utilizando el sector privado El quintil 5 es casi 5050 entre los usuarios que acuden al sector puacuteblico y los que lo hacen al sector privado El segundo proveedor maacutes importante de esterilizacioacuten en el paiacutes son las cliacutenicas de PROFAMILIA y para las mujeres maacutes ricas las cliacutenicas los hospitales privados y las empresas meacutedicas previsionales son sus principales proveedores En general el uso de la esterilizacioacuten femenina es mucho maacutes alto entre los quintiles maacutes ricos

Graacutefica 20 Fuente de Esterilizacioacuten por Quintil 2006-07

841 790 749

680

514

14 33

29 62

162

126 126

135 107

121

46 81

125

33 54 74

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Puacuteblico

Finalmente para el uso de condones la mayoriacutea de los usuarios acceden a estos insumos a traveacutes del sector privado (70 por ciento del total) pero existe una gran diferencia entre los quintiles 1 y 5 Casi todas las mujeres del quintil 1 obtienen sus condones de los centros de salud del sector puacuteblico (91 por ciento) mientras que lo opuesto sucede para las mujeres del quintil 5 quienes en un 91 por ciento obtienen sus condones de las farmacias del sector privado Los quintiles medios presentan una mezcla de obtencioacuten de meacutetodos tanto del sector puacuteblico como del sector privado pero principalmente acuden a las farmacias En general el uso de los condones es maacutes alto entre los quintiles maacutes ricos

27

Graacutefica 21 Fuente de Condones por Quintil 2006-07

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

75

511

668

773 912

909

54

467

247 188

77

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Todos estos graacuteficos sobre la fuente de suministro por quintil socio-econoacutemico y meacutetodo indican que el mercado de anticonceptivos en Nicaragua parece estar bien segmentado para los maacutes ricos y los maacutes pobres del paiacutes Esto es el sector privado estaacute atendiendo a los clientes maacutes ricos y el sector puacuteblico estaacute atendiendo a los clientes maacutes pobres Sin embargo es importante hacer notar que especialmente en el caso del DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina la mayoriacutea de las mujeres acuden al sector puacuteblico para obtener estos meacutetodos incluso entre los quintiles medios y medio-altos Ya que la esterilizacioacuten femenina y los inyectables son los dos meacutetodos maacutes populares entre todos los quintiles socio-econoacutemicos en Nicaragua significa que muchas mujeres que podriacutean acudir al sector privado y pagar por los servicios siguen dependiendo del sector puacuteblico para obtener estos servicios Otra situacioacuten es tambien que usuarias aseguradas de los quintiles 2 y 3 que podriacutean obtener anticonceptivos de sus Empresas Meacutedicas lo estaacuten solicitando en el MINSA lo que puede afectar a la poblacioacuten de los quintiles 1 y 2 que no tienen capacidad de pago ni son aseguradas y cuya uacutenica fuente de suministro es el MINSA

28

Analisis de los Usuarios de Anticonceptivos con Seguro Medico Esta seccioacuten presenta un anaacutelisis de los usuarios de anticonceptivos que tienen seguro meacutedico a traveacutes de las Empresas Meacutedicas Previsionales La Graacutefica 20 muestra la mezcla de meacutetodos para estas mujeres sin importar donde obtienen los insumos Para la gran mayoriacutea de las mujeres que tienen seguridad social la Empresa Meacutedica Previsional es la maacutes popular para obtener esterilizacioacuten femenina seguida de inyectables y por uacuteltimo ciclos orales Por lo tanto la mayoriacutea (674 por ciento) estaacute utilizando un meacutetodo de larga duracioacuten (DIU) o un meacutetodo permanente (esterilizacioacuten) y el porcentaje restante (326 por ciento) estaacute utilizando meacutetodos temporales de corta duracioacuten y que requieren de reabastecimiento frecuente

Graacutefica 22 Mezcla de Meacutetodos de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico

Condoacuten Otros 55 03

Inyeccioacuten 226 Esterfemenina

570

DIU 87

Vasectomiacutea 17

Piacuteldora 182

La Graacutefica 21 muestra que de estos usuarios (que reciben beneficios del Seguro Social) casi la mitad obtuvieron sus insumos en el sector puacuteblico tanto en 2001 como en 2006-07 Esta realidad disminuyoacute muy poco para el 2006-07 La otra mitad obtienen sus meacutetodos anticonceptivos de una fuente privada principalmente de las farmacias constituyendo un 20 por ciento tanto en el 2001 como en el 2006-07 El cambio maacutes notable entre estas dos ENDESA ha sido el aumento brusco de la participacioacuten de mercado de las Empresas Meacutedicas Previsionales pasando de solamente un 28 por ciento en el 2001 a un 20 por ciento en el 2006-07 asemejaacutendose a la participacioacuten de mercado de las farmaciasmercados que constituyen un 20 por ciento del total de fuentes de obtencioacuten Durante el mismo periacuteodo (2006-07) las cliacutenicas los hospitales los meacutedicos privados y PROFAMILIA disminuyeron su participacioacuten siendo reemplazados por las Empresas Meacutedicas Previsionales constituyeacutendose en una fuente popular de suministro de anticonceptivos entre las mujeres que reciben beneficios de la seguridad social

29

Graacutefica 23 Distribucioacuten de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico por Fuente de Abastecimiento 2001 y 2006-07

458 428

007 0

160 83

93

42

28

199

189 207

56 33 0716

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2001 2006-07

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

La Graacutefica 24 muestra los usuarios-beneficiarios del seguro social por meacutetodo de eleccioacuten y fuente de suministro para mostrar doacutende estaacuten acudiendo y por cuaacuteles meacutetodos Para esterilizacioacuten femenina e inyectables aproximadamente la mitad de estos usuarios acuden al sector puacuteblico Para el resto el sector privado es el principal proveedor Por ejemplo el 66 por ciento de los usuarios de vasectomiacutea van a PROFAMILIA Para ciclos orales (53 por ciento) y condones (61 por ciento) las farmacias y los mercados son la principal fuente de suministro Por lo tanto la fuente de suministro para estos usuarios es muy especiacutefica por cada meacutetodo y no se observa una tendencia en particular

Graacutefica 24 Distribucioacuten de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico por Meacutetodo y Fuente de Abastecimiento 2006-07

275

151

478

356

235

83

548

27 227

47

172

107

62

662

39

274

144

242

191 810

294

530

725

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Esterf

emen

ina

Vase

ctom

iacutea

Piacuteldor

a

DIU

Inye

ccioacuten

Con

doacuten

Otro

s

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Puacuteblico

30

Intencion de Uso Futuro de Planificacioacuten Familiar Los siguientes graacuteficos muestran la intencioacuten de uso futuro de planificacioacuten familiar por meacutetodo preferido en mujeres no usuarias seguacuten los datos de la ENDESA 2001 y la ENDESA 2006-07 Estos porcentajes representan el porcentaje de mujeres unidas en edad reproductiva que no estaacute utilizando actualmente planificacioacuten familiar y que usariacutean un meacutetodo si deciden comenzar a usar PF en el futuro

La mezcla de meacutetodos potencial para el uso futuro de planificacioacuten familiar no ha cambiado draacutesticamente entre el 2001 y el 2006-07 Los inyectables se han mantenido como la opcioacuten potencial maacutes popular para las mujeres Nicaraguumlenses En 2001 el 385 por ciento de las mujeres no usuarias hubieran escogido las inyecciones para su uso futuro incrementaacutendose a 417 por ciento en 2006-07 Los orales tambieacuten mantuvieron una popularidad similar del 2001 al 2006-07 en 24 y 22 por ciento respectivamente La esterilizacioacuten femenina es el tercer meacutetodo de preferencia para las futuras usuarias ubicaacutendose en un 203 por ciento en 2002 e incrementaacutendose a 217 por ciento en 2007 Los DIUs muestran una ligera disminucioacuten como uso potencial por parte de las futuras usuarias pasando de un 8 por ciento en el 2001 a 56 por ciento en el 2006-07

En general en 2001 el 283 por ciento hubiera escogido un meacutetodo de largo plazopermanente como la esterilizacioacuten o el DIU este porcentaje permanecioacute similar en 273 por ciento para el 2006shy07 disminuyendo uacutenicamente un poco debido a que menos mujeres mencionaron que utilizariacutean el DIU de acuerdo con los datos de la ENDESA 2006-07 Los condones y los meacutetodos tradicionales son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Graacutefica 25 Intencioacuten de Uso de PF en Mujeres no Usuarias 2001 y 2006-07

2001 2006-07 Otrotradicional

NS 5Tradicional 2 NSNR 1 5 Piacuteldora

22 Piacuteldora 24 Ester Femen 20

Estfemenina 22

Condoacuten 2

Condoacuten 3 DIU 8

DIU 6

Inyeccioacuten 38 Inyeccioacuten

42

Las mujeres que viven en aacutereas urbanas y aquellas que pertenecen a los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos fueron las que maacutes expresaron su deseo de optar por un meacutetodo de larga duracioacuten o permanente (esterilizacioacuten y DIU) en caso que decidieran comenzar a utilizar servicios de planificacioacuten familiar en el futuroLas mujeres que viven en aacutereas rurales y las que pertenecen a los quintiles socio-econoacutemicos maacutes pobres fueron las que maacutes expresaron su deseo de optar por inyectables en caso que decidieran comenzar a utilizar un meacutetodo de planificacioacuten familiar en el futuro Las usuarias potenciales de ciclos orales tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socio-ecoacutenomicos y en las dos aacutereas geograacuteficas

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Estos datos pueden ser uacutetiles para la planeacioacuten de financiamiento futuro estimacioacuten de necesidades y requerimientos de recursos Los meacutetodos que requieren de reabastecimiento como los inyectables orales condones y en menor grado los DIU requieren cadenas de suministro eficientes y efectivas que puedan mantener cantidades de suministros adecuados de forma ininterrumpida y de alta calidad evitando desabastecimientos como una prioridad criacutetica De igual forma los DIU y la esterilizacioacuten femenina requieren proveedores capacitados y unas condiciones cliacutenicas esteacuteriles junto con ciertos suministros consumibles y otro equipamiento Los potenciales incrementos futuros en la utilizacioacuten de estos meacutetodos por parte de las mujeres deben tomarse en consideracioacuten al planear los recursos humanos financieros y de infraestructura En general los proveedores y los sistemas deben estar preparados para ofrecer servicios e informacioacuten de alta calidad a los actuales y futuros usuarios de planificacioacuten familiar

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ANAacuteLISIS GEOGRAacuteFICO DE DATOS DE LA ENDESA CON EL SISTEMA DE INFORMACIOacuteN GEOGRAacuteFICA (SIG)

Introduccioacuten En octubre del 2008 una delegacioacuten del Ministerio de Salud en Nicaragua participoacute en el taller para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos y Equidad auspiciado por la USAID | Iniciativa de Poliacuteticas en Salud y que se llevoacute a cabo en la ciudad de Antigua Guatemala Al final de la actividad la delegacioacuten nicaraguumlense preparoacute un plan de trabajo para enfrentar desafiacuteos de inequidad en la provisioacuten de insumos anticonceptivos a poblaciones sub-atendidas El Ministerio de Salud (MINSA) planteoacute la realizacioacuten un anaacutelisis sobre la inequidad utilizando los datos de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 para poder formular una nueva estrategia nacional y asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos a toda la poblacioacuten Para saber en cuaacuteles poblaciones enfocar futuras intervenciones para mejorar el acceso el anaacutelisis tendriacutea en cuenta las diferencias significativas seguacuten el aacuterea geograacutefica y las condiciones socioeconoacutemicas y educativas de la poblacioacuten para todos los grupos etaacutereos

Para investigar mejor esta problemaacutetica se evaluoacute los datos de la ENDESA 200607 usando herramientas en un sistema de informacioacuten geograacutefico y una metodologiacutea semejante a la utilizada en Guatemala en 2008 bajo el USAID | PROYECTO DELIVER Los resultados de este estudio ayudan a informar al Comiteacute Nacional para la DAIA a actualizar la estrategia para focalizar intervenciones que contribuyan a extender el acceso a insumos y servicios de PF en todos los sectores que lo conforman

Objetivos El objetivo principal de este estudio es contribuir al fortalecimiento del sector puacuteblico en Nicaragua en cuanto a su capacidad de asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos para todo el paiacutes En particular el estudio intenta presentar informacioacuten demograacutefica de salud y uso de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica para ser analizado por el Comiteacute DAIA Los objetivos especiacuteficos del estudio fueron los siguientes

1 Presentar los indicadores de intereacutes de la ENDESA (tasa de prevalencia de anticonceptivos necesidad insatisfecha ubicacioacuten de la poblacioacuten indiacutegena quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 y poblacioacuten sin educacioacuten) de forma cartograacutefica para visualizar mejor la distribucioacuten geograacutefica de estas variables

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2 Combinar los indicadores de intereacutes en un iacutendice para identificar cuaacuteles departamentos presentan el mayor nuacutemero de brechas significativas seguacuten las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

3 Presentar un anaacutelisis de razones para el no uso de anticonceptivos en los departamentos anteriormente identificados (del objetivo 2)

Se espera que los tomadores de decisiones del Ministerio de Salud y el Comiteacute DAIA consideren los resultados de este estudio junto con los resultados del estudio de segmentacioacuten de mercado de anticonceptivos en el paiacutes para la toma de decisiones En conjunto estos estudios presentan un anaacutelisis maacutes amplio de las usuarias de anticonceptivos en el paiacutes y sus caracteriacutesticas lo cual nos brinda informacioacuten sobre coacutemo hacer llegar los insumos a las personas que maacutes los necesitan

Metodologiacutea y hallazgos El anaacutelisis se enfoca en brechas especiacuteficas y significativas entre diferentes poblaciones en el paiacutes para todos los grupos etaacutereos El anaacutelisis es a nivel nacional para poder identificar geograacuteficamente cuales son los departamentos donde es maacutes acentuada el problema de equidad en el acceso a servicios de PF Los indicadores demograacuteficos y de salud de intereacutes para el estudio y las brechas geograacuteficas a nivel nacional son las siguientes

Eacutetnicasmdashlas poblaciones indiacutegenas del Pacifico Centro Norte y Costa Atlaacutentica

Econoacutemicasmdashpoblaciones de menores ingresos

Educativasmdashpoblaciones sin educacioacuten

Tasa de prevalencia de anticonceptivos (TPA)mdashuso de anticonceptivos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil

Necesidad insatisfecha de anticonceptivos

El primer paso del anaacutelisis fue tomar los datos de los indicadores mencionados de la Encuesta de Demografiacutea y Salud de 2006-07 resumidos al nivel de significancia estadiacutestica para la encuesta en este caso el nivel de departamento Luego se usoacute un sistema de informacioacuten geograacutefica1 para organizar los datos en una serie de mapas para visualizar la distribucioacuten de cada variable lo cual se presenta en la graacutefica 26

1 ArcGIS 93 de Environmental Systems Research Institute (ESRI)

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Graacutefica 26 Comparacioacuten de Brechas para Indicadores Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten por Departamento (ENDESA 2006-07)

Comparacioacuten de Brechas para Indicadores

Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten

por Departamento (ENDESA 2006-07)

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Aunque es uacutetil examinar las variables individualmente para determinar la forma en que estaacuten distribuidas en todo el paiacutes a menudo es difiacutecil observar doacutende coinciden muacuteltiples caracteriacutesticas de intereacutes Para abordar este tema es posible representar muacuteltiples mapas uno sobre otro dentro del SIG y combinar los valores de las diferentes variables en un nuevo iacutendice uacutenico Este meacutetodo requiere que primero se reclasifiquen los mapas de tal manera que las aacutereas con la necesidad insatisfecha maacutes alta el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten indiacutegena el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten sin educacioacuten y el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten en los quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 reciban los valores de 5 Cada una de las subsiguientes categoriacuteas de valores maacutes bajos para cada variable recibe valores de 4 3 2 y 1 respectivamente El uacuteltimo paso para crear el iacutendice consiste en sobreponer los mapas uno encima del otro y sumar los puntajes reclasificados para cada variable por departamento lo que se presenta en la graacutefica 27

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Graacutefica 27 Iacutendice de brechas para poblaciones con TPA baja alta necesidad insatisfecha de anticonceptivos alto porcentaje de poblacioacuten en Q1 y Q2 alto porcentaje de poblacioacuten sin educacioacuten y alto porcentaje de poblacioacuten indiacutegena

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Los resultados de este anaacutelisis muestran que los departamentos de RAAN y Jinotega (color rojo) muestran la combinacioacuten maacutes acentuada de las variables de intereacutes de la ENDESA seguidos por RAAS Matagalpa y Madriz (color anaranjado) Los departamentos que muestran la menor combinacioacuten de estas variables y que por lo tanto no tienen brechas tan significativas en cuanto al acceso y uso de insumos anticonceptivos son todos aquellos de color verde en el mapa

Esta metodologiacutea le permite a los encargados de formular las poliacuteticas visualizar muacuteltiples variables simultaacuteneamente e identificar en doacutende Nicaragua posee las mayores disparidades entre ricos y pobres aacuterea urbana y aacuterea rural indiacutegena y no-indiacutegena poblacioacuten con maacutes y menos educacioacuten Tambieacuten permite realizar maacutes faacutecilmente un anaacutelisis mucho maacutes desglosado geograacuteficamente de las disparidades en la atencioacuten de la salud en este caso en el acceso a la planificacioacuten familiar Al profundizar dicho anaacutelisis en el campo las barreras pueden ser investigadas a mayor profundidad y se pueden desarrollar intervenciones maacutes focalizadas para mejorar el acceso

Por uacuteltimo para complementar el anaacutelisis de las brechas entre las poblaciones de enfoque para este estudio se presenta una serie de mapas en los anexos que resumen datos claves de la ENDESA 2006-07 y que tambieacuten cruzan datos de esa misma encuesta con datos claves recolectados por el MINSA Se espera que estos mapas presenten una visualizacioacuten de los datos que ayuden a profundizar el entendimiento sobre ellos y su influencia en la salud de la poblacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 1 Comparacioacuten entre TPA y necesidad insatisfecha por departamento

Al comparar la TPA (meacutetodos modernos) y la necesidad insatisfecha para las MUEF se nota que los departamentos con mayor necesidad insatisfecha y uso de anticonceptivos maacutes bajo son los mismos que se identificaron en el anaacutelisis de brechas (RAAN Jinotega Matagalpa Madriz y RAAS)

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ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento

En este mapa se presenta la TPA por departamento para meacutetodos modernos y para todas las MUEF con el valor especiacutefico anotado bajo el nombre del departamento al que corresponde Al mismo tiempo se presenta la mezcla de meacutetodos y la proporcioacuten con que cada uno contribuye a la TPA en cada departamento Se nota faacutecilmente en esta graacutefica que la esterilizacioacuten femenina la inyeccioacuten y la piacuteldora son las maacutes usadas con diferentes niveles de uso dependiendo del departamento

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ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento

En este mapa se cruzan datos de la ENDESA 2006-07 sobre la TPA para las MUEF con datos de mortalidad materna recolectados por el MINSA En general se nota que los departamentos con TPA maacutes bajo tambieacuten tienen una tasa alta de mortalidad materna (TMM) y viceversa la mayoriacutea de los departamentos con una TPA alta tienen una TMM maacutes baja Las excepciones a esta observacioacuten son casos como Madriz que presenta la TMM maacutes baja para el paiacutes pero que tiene una TPA relativamente alta Tambieacuten Carazo y Rivas aunque tienen una TPA alta presentan una TMM tambieacuten alta

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ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

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ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

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ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

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ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

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ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

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ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

49

50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

53

54

PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

55

56

RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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58

DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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Graacutefica 21 Fuente de Condones por Quintil 2006-07

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

75

511

668

773 912

909

54

467

247 188

77

Otra fuenteNo Sabe

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Todos estos graacuteficos sobre la fuente de suministro por quintil socio-econoacutemico y meacutetodo indican que el mercado de anticonceptivos en Nicaragua parece estar bien segmentado para los maacutes ricos y los maacutes pobres del paiacutes Esto es el sector privado estaacute atendiendo a los clientes maacutes ricos y el sector puacuteblico estaacute atendiendo a los clientes maacutes pobres Sin embargo es importante hacer notar que especialmente en el caso del DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina la mayoriacutea de las mujeres acuden al sector puacuteblico para obtener estos meacutetodos incluso entre los quintiles medios y medio-altos Ya que la esterilizacioacuten femenina y los inyectables son los dos meacutetodos maacutes populares entre todos los quintiles socio-econoacutemicos en Nicaragua significa que muchas mujeres que podriacutean acudir al sector privado y pagar por los servicios siguen dependiendo del sector puacuteblico para obtener estos servicios Otra situacioacuten es tambien que usuarias aseguradas de los quintiles 2 y 3 que podriacutean obtener anticonceptivos de sus Empresas Meacutedicas lo estaacuten solicitando en el MINSA lo que puede afectar a la poblacioacuten de los quintiles 1 y 2 que no tienen capacidad de pago ni son aseguradas y cuya uacutenica fuente de suministro es el MINSA

28

Analisis de los Usuarios de Anticonceptivos con Seguro Medico Esta seccioacuten presenta un anaacutelisis de los usuarios de anticonceptivos que tienen seguro meacutedico a traveacutes de las Empresas Meacutedicas Previsionales La Graacutefica 20 muestra la mezcla de meacutetodos para estas mujeres sin importar donde obtienen los insumos Para la gran mayoriacutea de las mujeres que tienen seguridad social la Empresa Meacutedica Previsional es la maacutes popular para obtener esterilizacioacuten femenina seguida de inyectables y por uacuteltimo ciclos orales Por lo tanto la mayoriacutea (674 por ciento) estaacute utilizando un meacutetodo de larga duracioacuten (DIU) o un meacutetodo permanente (esterilizacioacuten) y el porcentaje restante (326 por ciento) estaacute utilizando meacutetodos temporales de corta duracioacuten y que requieren de reabastecimiento frecuente

Graacutefica 22 Mezcla de Meacutetodos de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico

Condoacuten Otros 55 03

Inyeccioacuten 226 Esterfemenina

570

DIU 87

Vasectomiacutea 17

Piacuteldora 182

La Graacutefica 21 muestra que de estos usuarios (que reciben beneficios del Seguro Social) casi la mitad obtuvieron sus insumos en el sector puacuteblico tanto en 2001 como en 2006-07 Esta realidad disminuyoacute muy poco para el 2006-07 La otra mitad obtienen sus meacutetodos anticonceptivos de una fuente privada principalmente de las farmacias constituyendo un 20 por ciento tanto en el 2001 como en el 2006-07 El cambio maacutes notable entre estas dos ENDESA ha sido el aumento brusco de la participacioacuten de mercado de las Empresas Meacutedicas Previsionales pasando de solamente un 28 por ciento en el 2001 a un 20 por ciento en el 2006-07 asemejaacutendose a la participacioacuten de mercado de las farmaciasmercados que constituyen un 20 por ciento del total de fuentes de obtencioacuten Durante el mismo periacuteodo (2006-07) las cliacutenicas los hospitales los meacutedicos privados y PROFAMILIA disminuyeron su participacioacuten siendo reemplazados por las Empresas Meacutedicas Previsionales constituyeacutendose en una fuente popular de suministro de anticonceptivos entre las mujeres que reciben beneficios de la seguridad social

29

Graacutefica 23 Distribucioacuten de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico por Fuente de Abastecimiento 2001 y 2006-07

458 428

007 0

160 83

93

42

28

199

189 207

56 33 0716

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2001 2006-07

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

La Graacutefica 24 muestra los usuarios-beneficiarios del seguro social por meacutetodo de eleccioacuten y fuente de suministro para mostrar doacutende estaacuten acudiendo y por cuaacuteles meacutetodos Para esterilizacioacuten femenina e inyectables aproximadamente la mitad de estos usuarios acuden al sector puacuteblico Para el resto el sector privado es el principal proveedor Por ejemplo el 66 por ciento de los usuarios de vasectomiacutea van a PROFAMILIA Para ciclos orales (53 por ciento) y condones (61 por ciento) las farmacias y los mercados son la principal fuente de suministro Por lo tanto la fuente de suministro para estos usuarios es muy especiacutefica por cada meacutetodo y no se observa una tendencia en particular

Graacutefica 24 Distribucioacuten de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico por Meacutetodo y Fuente de Abastecimiento 2006-07

275

151

478

356

235

83

548

27 227

47

172

107

62

662

39

274

144

242

191 810

294

530

725

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Esterf

emen

ina

Vase

ctom

iacutea

Piacuteldor

a

DIU

Inye

ccioacuten

Con

doacuten

Otro

s

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Puacuteblico

30

Intencion de Uso Futuro de Planificacioacuten Familiar Los siguientes graacuteficos muestran la intencioacuten de uso futuro de planificacioacuten familiar por meacutetodo preferido en mujeres no usuarias seguacuten los datos de la ENDESA 2001 y la ENDESA 2006-07 Estos porcentajes representan el porcentaje de mujeres unidas en edad reproductiva que no estaacute utilizando actualmente planificacioacuten familiar y que usariacutean un meacutetodo si deciden comenzar a usar PF en el futuro

La mezcla de meacutetodos potencial para el uso futuro de planificacioacuten familiar no ha cambiado draacutesticamente entre el 2001 y el 2006-07 Los inyectables se han mantenido como la opcioacuten potencial maacutes popular para las mujeres Nicaraguumlenses En 2001 el 385 por ciento de las mujeres no usuarias hubieran escogido las inyecciones para su uso futuro incrementaacutendose a 417 por ciento en 2006-07 Los orales tambieacuten mantuvieron una popularidad similar del 2001 al 2006-07 en 24 y 22 por ciento respectivamente La esterilizacioacuten femenina es el tercer meacutetodo de preferencia para las futuras usuarias ubicaacutendose en un 203 por ciento en 2002 e incrementaacutendose a 217 por ciento en 2007 Los DIUs muestran una ligera disminucioacuten como uso potencial por parte de las futuras usuarias pasando de un 8 por ciento en el 2001 a 56 por ciento en el 2006-07

En general en 2001 el 283 por ciento hubiera escogido un meacutetodo de largo plazopermanente como la esterilizacioacuten o el DIU este porcentaje permanecioacute similar en 273 por ciento para el 2006shy07 disminuyendo uacutenicamente un poco debido a que menos mujeres mencionaron que utilizariacutean el DIU de acuerdo con los datos de la ENDESA 2006-07 Los condones y los meacutetodos tradicionales son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Graacutefica 25 Intencioacuten de Uso de PF en Mujeres no Usuarias 2001 y 2006-07

2001 2006-07 Otrotradicional

NS 5Tradicional 2 NSNR 1 5 Piacuteldora

22 Piacuteldora 24 Ester Femen 20

Estfemenina 22

Condoacuten 2

Condoacuten 3 DIU 8

DIU 6

Inyeccioacuten 38 Inyeccioacuten

42

Las mujeres que viven en aacutereas urbanas y aquellas que pertenecen a los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos fueron las que maacutes expresaron su deseo de optar por un meacutetodo de larga duracioacuten o permanente (esterilizacioacuten y DIU) en caso que decidieran comenzar a utilizar servicios de planificacioacuten familiar en el futuroLas mujeres que viven en aacutereas rurales y las que pertenecen a los quintiles socio-econoacutemicos maacutes pobres fueron las que maacutes expresaron su deseo de optar por inyectables en caso que decidieran comenzar a utilizar un meacutetodo de planificacioacuten familiar en el futuro Las usuarias potenciales de ciclos orales tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socio-ecoacutenomicos y en las dos aacutereas geograacuteficas

31

Estos datos pueden ser uacutetiles para la planeacioacuten de financiamiento futuro estimacioacuten de necesidades y requerimientos de recursos Los meacutetodos que requieren de reabastecimiento como los inyectables orales condones y en menor grado los DIU requieren cadenas de suministro eficientes y efectivas que puedan mantener cantidades de suministros adecuados de forma ininterrumpida y de alta calidad evitando desabastecimientos como una prioridad criacutetica De igual forma los DIU y la esterilizacioacuten femenina requieren proveedores capacitados y unas condiciones cliacutenicas esteacuteriles junto con ciertos suministros consumibles y otro equipamiento Los potenciales incrementos futuros en la utilizacioacuten de estos meacutetodos por parte de las mujeres deben tomarse en consideracioacuten al planear los recursos humanos financieros y de infraestructura En general los proveedores y los sistemas deben estar preparados para ofrecer servicios e informacioacuten de alta calidad a los actuales y futuros usuarios de planificacioacuten familiar

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ANAacuteLISIS GEOGRAacuteFICO DE DATOS DE LA ENDESA CON EL SISTEMA DE INFORMACIOacuteN GEOGRAacuteFICA (SIG)

Introduccioacuten En octubre del 2008 una delegacioacuten del Ministerio de Salud en Nicaragua participoacute en el taller para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos y Equidad auspiciado por la USAID | Iniciativa de Poliacuteticas en Salud y que se llevoacute a cabo en la ciudad de Antigua Guatemala Al final de la actividad la delegacioacuten nicaraguumlense preparoacute un plan de trabajo para enfrentar desafiacuteos de inequidad en la provisioacuten de insumos anticonceptivos a poblaciones sub-atendidas El Ministerio de Salud (MINSA) planteoacute la realizacioacuten un anaacutelisis sobre la inequidad utilizando los datos de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 para poder formular una nueva estrategia nacional y asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos a toda la poblacioacuten Para saber en cuaacuteles poblaciones enfocar futuras intervenciones para mejorar el acceso el anaacutelisis tendriacutea en cuenta las diferencias significativas seguacuten el aacuterea geograacutefica y las condiciones socioeconoacutemicas y educativas de la poblacioacuten para todos los grupos etaacutereos

Para investigar mejor esta problemaacutetica se evaluoacute los datos de la ENDESA 200607 usando herramientas en un sistema de informacioacuten geograacutefico y una metodologiacutea semejante a la utilizada en Guatemala en 2008 bajo el USAID | PROYECTO DELIVER Los resultados de este estudio ayudan a informar al Comiteacute Nacional para la DAIA a actualizar la estrategia para focalizar intervenciones que contribuyan a extender el acceso a insumos y servicios de PF en todos los sectores que lo conforman

Objetivos El objetivo principal de este estudio es contribuir al fortalecimiento del sector puacuteblico en Nicaragua en cuanto a su capacidad de asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos para todo el paiacutes En particular el estudio intenta presentar informacioacuten demograacutefica de salud y uso de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica para ser analizado por el Comiteacute DAIA Los objetivos especiacuteficos del estudio fueron los siguientes

1 Presentar los indicadores de intereacutes de la ENDESA (tasa de prevalencia de anticonceptivos necesidad insatisfecha ubicacioacuten de la poblacioacuten indiacutegena quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 y poblacioacuten sin educacioacuten) de forma cartograacutefica para visualizar mejor la distribucioacuten geograacutefica de estas variables

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2 Combinar los indicadores de intereacutes en un iacutendice para identificar cuaacuteles departamentos presentan el mayor nuacutemero de brechas significativas seguacuten las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

3 Presentar un anaacutelisis de razones para el no uso de anticonceptivos en los departamentos anteriormente identificados (del objetivo 2)

Se espera que los tomadores de decisiones del Ministerio de Salud y el Comiteacute DAIA consideren los resultados de este estudio junto con los resultados del estudio de segmentacioacuten de mercado de anticonceptivos en el paiacutes para la toma de decisiones En conjunto estos estudios presentan un anaacutelisis maacutes amplio de las usuarias de anticonceptivos en el paiacutes y sus caracteriacutesticas lo cual nos brinda informacioacuten sobre coacutemo hacer llegar los insumos a las personas que maacutes los necesitan

Metodologiacutea y hallazgos El anaacutelisis se enfoca en brechas especiacuteficas y significativas entre diferentes poblaciones en el paiacutes para todos los grupos etaacutereos El anaacutelisis es a nivel nacional para poder identificar geograacuteficamente cuales son los departamentos donde es maacutes acentuada el problema de equidad en el acceso a servicios de PF Los indicadores demograacuteficos y de salud de intereacutes para el estudio y las brechas geograacuteficas a nivel nacional son las siguientes

Eacutetnicasmdashlas poblaciones indiacutegenas del Pacifico Centro Norte y Costa Atlaacutentica

Econoacutemicasmdashpoblaciones de menores ingresos

Educativasmdashpoblaciones sin educacioacuten

Tasa de prevalencia de anticonceptivos (TPA)mdashuso de anticonceptivos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil

Necesidad insatisfecha de anticonceptivos

El primer paso del anaacutelisis fue tomar los datos de los indicadores mencionados de la Encuesta de Demografiacutea y Salud de 2006-07 resumidos al nivel de significancia estadiacutestica para la encuesta en este caso el nivel de departamento Luego se usoacute un sistema de informacioacuten geograacutefica1 para organizar los datos en una serie de mapas para visualizar la distribucioacuten de cada variable lo cual se presenta en la graacutefica 26

1 ArcGIS 93 de Environmental Systems Research Institute (ESRI)

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Graacutefica 26 Comparacioacuten de Brechas para Indicadores Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten por Departamento (ENDESA 2006-07)

Comparacioacuten de Brechas para Indicadores

Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten

por Departamento (ENDESA 2006-07)

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Aunque es uacutetil examinar las variables individualmente para determinar la forma en que estaacuten distribuidas en todo el paiacutes a menudo es difiacutecil observar doacutende coinciden muacuteltiples caracteriacutesticas de intereacutes Para abordar este tema es posible representar muacuteltiples mapas uno sobre otro dentro del SIG y combinar los valores de las diferentes variables en un nuevo iacutendice uacutenico Este meacutetodo requiere que primero se reclasifiquen los mapas de tal manera que las aacutereas con la necesidad insatisfecha maacutes alta el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten indiacutegena el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten sin educacioacuten y el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten en los quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 reciban los valores de 5 Cada una de las subsiguientes categoriacuteas de valores maacutes bajos para cada variable recibe valores de 4 3 2 y 1 respectivamente El uacuteltimo paso para crear el iacutendice consiste en sobreponer los mapas uno encima del otro y sumar los puntajes reclasificados para cada variable por departamento lo que se presenta en la graacutefica 27

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Graacutefica 27 Iacutendice de brechas para poblaciones con TPA baja alta necesidad insatisfecha de anticonceptivos alto porcentaje de poblacioacuten en Q1 y Q2 alto porcentaje de poblacioacuten sin educacioacuten y alto porcentaje de poblacioacuten indiacutegena

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Los resultados de este anaacutelisis muestran que los departamentos de RAAN y Jinotega (color rojo) muestran la combinacioacuten maacutes acentuada de las variables de intereacutes de la ENDESA seguidos por RAAS Matagalpa y Madriz (color anaranjado) Los departamentos que muestran la menor combinacioacuten de estas variables y que por lo tanto no tienen brechas tan significativas en cuanto al acceso y uso de insumos anticonceptivos son todos aquellos de color verde en el mapa

Esta metodologiacutea le permite a los encargados de formular las poliacuteticas visualizar muacuteltiples variables simultaacuteneamente e identificar en doacutende Nicaragua posee las mayores disparidades entre ricos y pobres aacuterea urbana y aacuterea rural indiacutegena y no-indiacutegena poblacioacuten con maacutes y menos educacioacuten Tambieacuten permite realizar maacutes faacutecilmente un anaacutelisis mucho maacutes desglosado geograacuteficamente de las disparidades en la atencioacuten de la salud en este caso en el acceso a la planificacioacuten familiar Al profundizar dicho anaacutelisis en el campo las barreras pueden ser investigadas a mayor profundidad y se pueden desarrollar intervenciones maacutes focalizadas para mejorar el acceso

Por uacuteltimo para complementar el anaacutelisis de las brechas entre las poblaciones de enfoque para este estudio se presenta una serie de mapas en los anexos que resumen datos claves de la ENDESA 2006-07 y que tambieacuten cruzan datos de esa misma encuesta con datos claves recolectados por el MINSA Se espera que estos mapas presenten una visualizacioacuten de los datos que ayuden a profundizar el entendimiento sobre ellos y su influencia en la salud de la poblacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 1 Comparacioacuten entre TPA y necesidad insatisfecha por departamento

Al comparar la TPA (meacutetodos modernos) y la necesidad insatisfecha para las MUEF se nota que los departamentos con mayor necesidad insatisfecha y uso de anticonceptivos maacutes bajo son los mismos que se identificaron en el anaacutelisis de brechas (RAAN Jinotega Matagalpa Madriz y RAAS)

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ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento

En este mapa se presenta la TPA por departamento para meacutetodos modernos y para todas las MUEF con el valor especiacutefico anotado bajo el nombre del departamento al que corresponde Al mismo tiempo se presenta la mezcla de meacutetodos y la proporcioacuten con que cada uno contribuye a la TPA en cada departamento Se nota faacutecilmente en esta graacutefica que la esterilizacioacuten femenina la inyeccioacuten y la piacuteldora son las maacutes usadas con diferentes niveles de uso dependiendo del departamento

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ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento

En este mapa se cruzan datos de la ENDESA 2006-07 sobre la TPA para las MUEF con datos de mortalidad materna recolectados por el MINSA En general se nota que los departamentos con TPA maacutes bajo tambieacuten tienen una tasa alta de mortalidad materna (TMM) y viceversa la mayoriacutea de los departamentos con una TPA alta tienen una TMM maacutes baja Las excepciones a esta observacioacuten son casos como Madriz que presenta la TMM maacutes baja para el paiacutes pero que tiene una TPA relativamente alta Tambieacuten Carazo y Rivas aunque tienen una TPA alta presentan una TMM tambieacuten alta

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ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

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ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

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ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

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ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

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ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

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ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

49

50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

53

54

PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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56

RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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Analisis de los Usuarios de Anticonceptivos con Seguro Medico Esta seccioacuten presenta un anaacutelisis de los usuarios de anticonceptivos que tienen seguro meacutedico a traveacutes de las Empresas Meacutedicas Previsionales La Graacutefica 20 muestra la mezcla de meacutetodos para estas mujeres sin importar donde obtienen los insumos Para la gran mayoriacutea de las mujeres que tienen seguridad social la Empresa Meacutedica Previsional es la maacutes popular para obtener esterilizacioacuten femenina seguida de inyectables y por uacuteltimo ciclos orales Por lo tanto la mayoriacutea (674 por ciento) estaacute utilizando un meacutetodo de larga duracioacuten (DIU) o un meacutetodo permanente (esterilizacioacuten) y el porcentaje restante (326 por ciento) estaacute utilizando meacutetodos temporales de corta duracioacuten y que requieren de reabastecimiento frecuente

Graacutefica 22 Mezcla de Meacutetodos de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico

Condoacuten Otros 55 03

Inyeccioacuten 226 Esterfemenina

570

DIU 87

Vasectomiacutea 17

Piacuteldora 182

La Graacutefica 21 muestra que de estos usuarios (que reciben beneficios del Seguro Social) casi la mitad obtuvieron sus insumos en el sector puacuteblico tanto en 2001 como en 2006-07 Esta realidad disminuyoacute muy poco para el 2006-07 La otra mitad obtienen sus meacutetodos anticonceptivos de una fuente privada principalmente de las farmacias constituyendo un 20 por ciento tanto en el 2001 como en el 2006-07 El cambio maacutes notable entre estas dos ENDESA ha sido el aumento brusco de la participacioacuten de mercado de las Empresas Meacutedicas Previsionales pasando de solamente un 28 por ciento en el 2001 a un 20 por ciento en el 2006-07 asemejaacutendose a la participacioacuten de mercado de las farmaciasmercados que constituyen un 20 por ciento del total de fuentes de obtencioacuten Durante el mismo periacuteodo (2006-07) las cliacutenicas los hospitales los meacutedicos privados y PROFAMILIA disminuyeron su participacioacuten siendo reemplazados por las Empresas Meacutedicas Previsionales constituyeacutendose en una fuente popular de suministro de anticonceptivos entre las mujeres que reciben beneficios de la seguridad social

29

Graacutefica 23 Distribucioacuten de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico por Fuente de Abastecimiento 2001 y 2006-07

458 428

007 0

160 83

93

42

28

199

189 207

56 33 0716

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2001 2006-07

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

La Graacutefica 24 muestra los usuarios-beneficiarios del seguro social por meacutetodo de eleccioacuten y fuente de suministro para mostrar doacutende estaacuten acudiendo y por cuaacuteles meacutetodos Para esterilizacioacuten femenina e inyectables aproximadamente la mitad de estos usuarios acuden al sector puacuteblico Para el resto el sector privado es el principal proveedor Por ejemplo el 66 por ciento de los usuarios de vasectomiacutea van a PROFAMILIA Para ciclos orales (53 por ciento) y condones (61 por ciento) las farmacias y los mercados son la principal fuente de suministro Por lo tanto la fuente de suministro para estos usuarios es muy especiacutefica por cada meacutetodo y no se observa una tendencia en particular

Graacutefica 24 Distribucioacuten de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico por Meacutetodo y Fuente de Abastecimiento 2006-07

275

151

478

356

235

83

548

27 227

47

172

107

62

662

39

274

144

242

191 810

294

530

725

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Esterf

emen

ina

Vase

ctom

iacutea

Piacuteldor

a

DIU

Inye

ccioacuten

Con

doacuten

Otro

s

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Puacuteblico

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Intencion de Uso Futuro de Planificacioacuten Familiar Los siguientes graacuteficos muestran la intencioacuten de uso futuro de planificacioacuten familiar por meacutetodo preferido en mujeres no usuarias seguacuten los datos de la ENDESA 2001 y la ENDESA 2006-07 Estos porcentajes representan el porcentaje de mujeres unidas en edad reproductiva que no estaacute utilizando actualmente planificacioacuten familiar y que usariacutean un meacutetodo si deciden comenzar a usar PF en el futuro

La mezcla de meacutetodos potencial para el uso futuro de planificacioacuten familiar no ha cambiado draacutesticamente entre el 2001 y el 2006-07 Los inyectables se han mantenido como la opcioacuten potencial maacutes popular para las mujeres Nicaraguumlenses En 2001 el 385 por ciento de las mujeres no usuarias hubieran escogido las inyecciones para su uso futuro incrementaacutendose a 417 por ciento en 2006-07 Los orales tambieacuten mantuvieron una popularidad similar del 2001 al 2006-07 en 24 y 22 por ciento respectivamente La esterilizacioacuten femenina es el tercer meacutetodo de preferencia para las futuras usuarias ubicaacutendose en un 203 por ciento en 2002 e incrementaacutendose a 217 por ciento en 2007 Los DIUs muestran una ligera disminucioacuten como uso potencial por parte de las futuras usuarias pasando de un 8 por ciento en el 2001 a 56 por ciento en el 2006-07

En general en 2001 el 283 por ciento hubiera escogido un meacutetodo de largo plazopermanente como la esterilizacioacuten o el DIU este porcentaje permanecioacute similar en 273 por ciento para el 2006shy07 disminuyendo uacutenicamente un poco debido a que menos mujeres mencionaron que utilizariacutean el DIU de acuerdo con los datos de la ENDESA 2006-07 Los condones y los meacutetodos tradicionales son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Graacutefica 25 Intencioacuten de Uso de PF en Mujeres no Usuarias 2001 y 2006-07

2001 2006-07 Otrotradicional

NS 5Tradicional 2 NSNR 1 5 Piacuteldora

22 Piacuteldora 24 Ester Femen 20

Estfemenina 22

Condoacuten 2

Condoacuten 3 DIU 8

DIU 6

Inyeccioacuten 38 Inyeccioacuten

42

Las mujeres que viven en aacutereas urbanas y aquellas que pertenecen a los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos fueron las que maacutes expresaron su deseo de optar por un meacutetodo de larga duracioacuten o permanente (esterilizacioacuten y DIU) en caso que decidieran comenzar a utilizar servicios de planificacioacuten familiar en el futuroLas mujeres que viven en aacutereas rurales y las que pertenecen a los quintiles socio-econoacutemicos maacutes pobres fueron las que maacutes expresaron su deseo de optar por inyectables en caso que decidieran comenzar a utilizar un meacutetodo de planificacioacuten familiar en el futuro Las usuarias potenciales de ciclos orales tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socio-ecoacutenomicos y en las dos aacutereas geograacuteficas

31

Estos datos pueden ser uacutetiles para la planeacioacuten de financiamiento futuro estimacioacuten de necesidades y requerimientos de recursos Los meacutetodos que requieren de reabastecimiento como los inyectables orales condones y en menor grado los DIU requieren cadenas de suministro eficientes y efectivas que puedan mantener cantidades de suministros adecuados de forma ininterrumpida y de alta calidad evitando desabastecimientos como una prioridad criacutetica De igual forma los DIU y la esterilizacioacuten femenina requieren proveedores capacitados y unas condiciones cliacutenicas esteacuteriles junto con ciertos suministros consumibles y otro equipamiento Los potenciales incrementos futuros en la utilizacioacuten de estos meacutetodos por parte de las mujeres deben tomarse en consideracioacuten al planear los recursos humanos financieros y de infraestructura En general los proveedores y los sistemas deben estar preparados para ofrecer servicios e informacioacuten de alta calidad a los actuales y futuros usuarios de planificacioacuten familiar

32

ANAacuteLISIS GEOGRAacuteFICO DE DATOS DE LA ENDESA CON EL SISTEMA DE INFORMACIOacuteN GEOGRAacuteFICA (SIG)

Introduccioacuten En octubre del 2008 una delegacioacuten del Ministerio de Salud en Nicaragua participoacute en el taller para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos y Equidad auspiciado por la USAID | Iniciativa de Poliacuteticas en Salud y que se llevoacute a cabo en la ciudad de Antigua Guatemala Al final de la actividad la delegacioacuten nicaraguumlense preparoacute un plan de trabajo para enfrentar desafiacuteos de inequidad en la provisioacuten de insumos anticonceptivos a poblaciones sub-atendidas El Ministerio de Salud (MINSA) planteoacute la realizacioacuten un anaacutelisis sobre la inequidad utilizando los datos de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 para poder formular una nueva estrategia nacional y asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos a toda la poblacioacuten Para saber en cuaacuteles poblaciones enfocar futuras intervenciones para mejorar el acceso el anaacutelisis tendriacutea en cuenta las diferencias significativas seguacuten el aacuterea geograacutefica y las condiciones socioeconoacutemicas y educativas de la poblacioacuten para todos los grupos etaacutereos

Para investigar mejor esta problemaacutetica se evaluoacute los datos de la ENDESA 200607 usando herramientas en un sistema de informacioacuten geograacutefico y una metodologiacutea semejante a la utilizada en Guatemala en 2008 bajo el USAID | PROYECTO DELIVER Los resultados de este estudio ayudan a informar al Comiteacute Nacional para la DAIA a actualizar la estrategia para focalizar intervenciones que contribuyan a extender el acceso a insumos y servicios de PF en todos los sectores que lo conforman

Objetivos El objetivo principal de este estudio es contribuir al fortalecimiento del sector puacuteblico en Nicaragua en cuanto a su capacidad de asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos para todo el paiacutes En particular el estudio intenta presentar informacioacuten demograacutefica de salud y uso de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica para ser analizado por el Comiteacute DAIA Los objetivos especiacuteficos del estudio fueron los siguientes

1 Presentar los indicadores de intereacutes de la ENDESA (tasa de prevalencia de anticonceptivos necesidad insatisfecha ubicacioacuten de la poblacioacuten indiacutegena quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 y poblacioacuten sin educacioacuten) de forma cartograacutefica para visualizar mejor la distribucioacuten geograacutefica de estas variables

33

2 Combinar los indicadores de intereacutes en un iacutendice para identificar cuaacuteles departamentos presentan el mayor nuacutemero de brechas significativas seguacuten las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

3 Presentar un anaacutelisis de razones para el no uso de anticonceptivos en los departamentos anteriormente identificados (del objetivo 2)

Se espera que los tomadores de decisiones del Ministerio de Salud y el Comiteacute DAIA consideren los resultados de este estudio junto con los resultados del estudio de segmentacioacuten de mercado de anticonceptivos en el paiacutes para la toma de decisiones En conjunto estos estudios presentan un anaacutelisis maacutes amplio de las usuarias de anticonceptivos en el paiacutes y sus caracteriacutesticas lo cual nos brinda informacioacuten sobre coacutemo hacer llegar los insumos a las personas que maacutes los necesitan

Metodologiacutea y hallazgos El anaacutelisis se enfoca en brechas especiacuteficas y significativas entre diferentes poblaciones en el paiacutes para todos los grupos etaacutereos El anaacutelisis es a nivel nacional para poder identificar geograacuteficamente cuales son los departamentos donde es maacutes acentuada el problema de equidad en el acceso a servicios de PF Los indicadores demograacuteficos y de salud de intereacutes para el estudio y las brechas geograacuteficas a nivel nacional son las siguientes

Eacutetnicasmdashlas poblaciones indiacutegenas del Pacifico Centro Norte y Costa Atlaacutentica

Econoacutemicasmdashpoblaciones de menores ingresos

Educativasmdashpoblaciones sin educacioacuten

Tasa de prevalencia de anticonceptivos (TPA)mdashuso de anticonceptivos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil

Necesidad insatisfecha de anticonceptivos

El primer paso del anaacutelisis fue tomar los datos de los indicadores mencionados de la Encuesta de Demografiacutea y Salud de 2006-07 resumidos al nivel de significancia estadiacutestica para la encuesta en este caso el nivel de departamento Luego se usoacute un sistema de informacioacuten geograacutefica1 para organizar los datos en una serie de mapas para visualizar la distribucioacuten de cada variable lo cual se presenta en la graacutefica 26

1 ArcGIS 93 de Environmental Systems Research Institute (ESRI)

34

Graacutefica 26 Comparacioacuten de Brechas para Indicadores Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten por Departamento (ENDESA 2006-07)

Comparacioacuten de Brechas para Indicadores

Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten

por Departamento (ENDESA 2006-07)

35

Aunque es uacutetil examinar las variables individualmente para determinar la forma en que estaacuten distribuidas en todo el paiacutes a menudo es difiacutecil observar doacutende coinciden muacuteltiples caracteriacutesticas de intereacutes Para abordar este tema es posible representar muacuteltiples mapas uno sobre otro dentro del SIG y combinar los valores de las diferentes variables en un nuevo iacutendice uacutenico Este meacutetodo requiere que primero se reclasifiquen los mapas de tal manera que las aacutereas con la necesidad insatisfecha maacutes alta el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten indiacutegena el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten sin educacioacuten y el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten en los quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 reciban los valores de 5 Cada una de las subsiguientes categoriacuteas de valores maacutes bajos para cada variable recibe valores de 4 3 2 y 1 respectivamente El uacuteltimo paso para crear el iacutendice consiste en sobreponer los mapas uno encima del otro y sumar los puntajes reclasificados para cada variable por departamento lo que se presenta en la graacutefica 27

36

Graacutefica 27 Iacutendice de brechas para poblaciones con TPA baja alta necesidad insatisfecha de anticonceptivos alto porcentaje de poblacioacuten en Q1 y Q2 alto porcentaje de poblacioacuten sin educacioacuten y alto porcentaje de poblacioacuten indiacutegena

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Los resultados de este anaacutelisis muestran que los departamentos de RAAN y Jinotega (color rojo) muestran la combinacioacuten maacutes acentuada de las variables de intereacutes de la ENDESA seguidos por RAAS Matagalpa y Madriz (color anaranjado) Los departamentos que muestran la menor combinacioacuten de estas variables y que por lo tanto no tienen brechas tan significativas en cuanto al acceso y uso de insumos anticonceptivos son todos aquellos de color verde en el mapa

Esta metodologiacutea le permite a los encargados de formular las poliacuteticas visualizar muacuteltiples variables simultaacuteneamente e identificar en doacutende Nicaragua posee las mayores disparidades entre ricos y pobres aacuterea urbana y aacuterea rural indiacutegena y no-indiacutegena poblacioacuten con maacutes y menos educacioacuten Tambieacuten permite realizar maacutes faacutecilmente un anaacutelisis mucho maacutes desglosado geograacuteficamente de las disparidades en la atencioacuten de la salud en este caso en el acceso a la planificacioacuten familiar Al profundizar dicho anaacutelisis en el campo las barreras pueden ser investigadas a mayor profundidad y se pueden desarrollar intervenciones maacutes focalizadas para mejorar el acceso

Por uacuteltimo para complementar el anaacutelisis de las brechas entre las poblaciones de enfoque para este estudio se presenta una serie de mapas en los anexos que resumen datos claves de la ENDESA 2006-07 y que tambieacuten cruzan datos de esa misma encuesta con datos claves recolectados por el MINSA Se espera que estos mapas presenten una visualizacioacuten de los datos que ayuden a profundizar el entendimiento sobre ellos y su influencia en la salud de la poblacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 1 Comparacioacuten entre TPA y necesidad insatisfecha por departamento

Al comparar la TPA (meacutetodos modernos) y la necesidad insatisfecha para las MUEF se nota que los departamentos con mayor necesidad insatisfecha y uso de anticonceptivos maacutes bajo son los mismos que se identificaron en el anaacutelisis de brechas (RAAN Jinotega Matagalpa Madriz y RAAS)

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ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento

En este mapa se presenta la TPA por departamento para meacutetodos modernos y para todas las MUEF con el valor especiacutefico anotado bajo el nombre del departamento al que corresponde Al mismo tiempo se presenta la mezcla de meacutetodos y la proporcioacuten con que cada uno contribuye a la TPA en cada departamento Se nota faacutecilmente en esta graacutefica que la esterilizacioacuten femenina la inyeccioacuten y la piacuteldora son las maacutes usadas con diferentes niveles de uso dependiendo del departamento

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ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento

En este mapa se cruzan datos de la ENDESA 2006-07 sobre la TPA para las MUEF con datos de mortalidad materna recolectados por el MINSA En general se nota que los departamentos con TPA maacutes bajo tambieacuten tienen una tasa alta de mortalidad materna (TMM) y viceversa la mayoriacutea de los departamentos con una TPA alta tienen una TMM maacutes baja Las excepciones a esta observacioacuten son casos como Madriz que presenta la TMM maacutes baja para el paiacutes pero que tiene una TPA relativamente alta Tambieacuten Carazo y Rivas aunque tienen una TPA alta presentan una TMM tambieacuten alta

41

ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

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ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

43

ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

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ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

45

ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

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ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

49

50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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Graacutefica 23 Distribucioacuten de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico por Fuente de Abastecimiento 2001 y 2006-07

458 428

007 0

160 83

93

42

28

199

189 207

56 33 0716

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2001 2006-07

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Comunitario

Sector Puacuteblico

La Graacutefica 24 muestra los usuarios-beneficiarios del seguro social por meacutetodo de eleccioacuten y fuente de suministro para mostrar doacutende estaacuten acudiendo y por cuaacuteles meacutetodos Para esterilizacioacuten femenina e inyectables aproximadamente la mitad de estos usuarios acuden al sector puacuteblico Para el resto el sector privado es el principal proveedor Por ejemplo el 66 por ciento de los usuarios de vasectomiacutea van a PROFAMILIA Para ciclos orales (53 por ciento) y condones (61 por ciento) las farmacias y los mercados son la principal fuente de suministro Por lo tanto la fuente de suministro para estos usuarios es muy especiacutefica por cada meacutetodo y no se observa una tendencia en particular

Graacutefica 24 Distribucioacuten de Usuarios Beneficiarios de Seguro Meacutedico por Meacutetodo y Fuente de Abastecimiento 2006-07

275

151

478

356

235

83

548

27 227

47

172

107

62

662

39

274

144

242

191 810

294

530

725

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Esterf

emen

ina

Vase

ctom

iacutea

Piacuteldor

a

DIU

Inye

ccioacuten

Con

doacuten

Otro

s

Otra fuenteNo Sabe

Otras ONG

FarmaciaMercado

Empresa Medica Previsional

PROFAMILIA

CliacutenicaHospitalMeacutedico Privado

Sector Puacuteblico

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Intencion de Uso Futuro de Planificacioacuten Familiar Los siguientes graacuteficos muestran la intencioacuten de uso futuro de planificacioacuten familiar por meacutetodo preferido en mujeres no usuarias seguacuten los datos de la ENDESA 2001 y la ENDESA 2006-07 Estos porcentajes representan el porcentaje de mujeres unidas en edad reproductiva que no estaacute utilizando actualmente planificacioacuten familiar y que usariacutean un meacutetodo si deciden comenzar a usar PF en el futuro

La mezcla de meacutetodos potencial para el uso futuro de planificacioacuten familiar no ha cambiado draacutesticamente entre el 2001 y el 2006-07 Los inyectables se han mantenido como la opcioacuten potencial maacutes popular para las mujeres Nicaraguumlenses En 2001 el 385 por ciento de las mujeres no usuarias hubieran escogido las inyecciones para su uso futuro incrementaacutendose a 417 por ciento en 2006-07 Los orales tambieacuten mantuvieron una popularidad similar del 2001 al 2006-07 en 24 y 22 por ciento respectivamente La esterilizacioacuten femenina es el tercer meacutetodo de preferencia para las futuras usuarias ubicaacutendose en un 203 por ciento en 2002 e incrementaacutendose a 217 por ciento en 2007 Los DIUs muestran una ligera disminucioacuten como uso potencial por parte de las futuras usuarias pasando de un 8 por ciento en el 2001 a 56 por ciento en el 2006-07

En general en 2001 el 283 por ciento hubiera escogido un meacutetodo de largo plazopermanente como la esterilizacioacuten o el DIU este porcentaje permanecioacute similar en 273 por ciento para el 2006shy07 disminuyendo uacutenicamente un poco debido a que menos mujeres mencionaron que utilizariacutean el DIU de acuerdo con los datos de la ENDESA 2006-07 Los condones y los meacutetodos tradicionales son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Graacutefica 25 Intencioacuten de Uso de PF en Mujeres no Usuarias 2001 y 2006-07

2001 2006-07 Otrotradicional

NS 5Tradicional 2 NSNR 1 5 Piacuteldora

22 Piacuteldora 24 Ester Femen 20

Estfemenina 22

Condoacuten 2

Condoacuten 3 DIU 8

DIU 6

Inyeccioacuten 38 Inyeccioacuten

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Las mujeres que viven en aacutereas urbanas y aquellas que pertenecen a los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos fueron las que maacutes expresaron su deseo de optar por un meacutetodo de larga duracioacuten o permanente (esterilizacioacuten y DIU) en caso que decidieran comenzar a utilizar servicios de planificacioacuten familiar en el futuroLas mujeres que viven en aacutereas rurales y las que pertenecen a los quintiles socio-econoacutemicos maacutes pobres fueron las que maacutes expresaron su deseo de optar por inyectables en caso que decidieran comenzar a utilizar un meacutetodo de planificacioacuten familiar en el futuro Las usuarias potenciales de ciclos orales tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socio-ecoacutenomicos y en las dos aacutereas geograacuteficas

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Estos datos pueden ser uacutetiles para la planeacioacuten de financiamiento futuro estimacioacuten de necesidades y requerimientos de recursos Los meacutetodos que requieren de reabastecimiento como los inyectables orales condones y en menor grado los DIU requieren cadenas de suministro eficientes y efectivas que puedan mantener cantidades de suministros adecuados de forma ininterrumpida y de alta calidad evitando desabastecimientos como una prioridad criacutetica De igual forma los DIU y la esterilizacioacuten femenina requieren proveedores capacitados y unas condiciones cliacutenicas esteacuteriles junto con ciertos suministros consumibles y otro equipamiento Los potenciales incrementos futuros en la utilizacioacuten de estos meacutetodos por parte de las mujeres deben tomarse en consideracioacuten al planear los recursos humanos financieros y de infraestructura En general los proveedores y los sistemas deben estar preparados para ofrecer servicios e informacioacuten de alta calidad a los actuales y futuros usuarios de planificacioacuten familiar

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ANAacuteLISIS GEOGRAacuteFICO DE DATOS DE LA ENDESA CON EL SISTEMA DE INFORMACIOacuteN GEOGRAacuteFICA (SIG)

Introduccioacuten En octubre del 2008 una delegacioacuten del Ministerio de Salud en Nicaragua participoacute en el taller para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos y Equidad auspiciado por la USAID | Iniciativa de Poliacuteticas en Salud y que se llevoacute a cabo en la ciudad de Antigua Guatemala Al final de la actividad la delegacioacuten nicaraguumlense preparoacute un plan de trabajo para enfrentar desafiacuteos de inequidad en la provisioacuten de insumos anticonceptivos a poblaciones sub-atendidas El Ministerio de Salud (MINSA) planteoacute la realizacioacuten un anaacutelisis sobre la inequidad utilizando los datos de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 para poder formular una nueva estrategia nacional y asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos a toda la poblacioacuten Para saber en cuaacuteles poblaciones enfocar futuras intervenciones para mejorar el acceso el anaacutelisis tendriacutea en cuenta las diferencias significativas seguacuten el aacuterea geograacutefica y las condiciones socioeconoacutemicas y educativas de la poblacioacuten para todos los grupos etaacutereos

Para investigar mejor esta problemaacutetica se evaluoacute los datos de la ENDESA 200607 usando herramientas en un sistema de informacioacuten geograacutefico y una metodologiacutea semejante a la utilizada en Guatemala en 2008 bajo el USAID | PROYECTO DELIVER Los resultados de este estudio ayudan a informar al Comiteacute Nacional para la DAIA a actualizar la estrategia para focalizar intervenciones que contribuyan a extender el acceso a insumos y servicios de PF en todos los sectores que lo conforman

Objetivos El objetivo principal de este estudio es contribuir al fortalecimiento del sector puacuteblico en Nicaragua en cuanto a su capacidad de asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos para todo el paiacutes En particular el estudio intenta presentar informacioacuten demograacutefica de salud y uso de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica para ser analizado por el Comiteacute DAIA Los objetivos especiacuteficos del estudio fueron los siguientes

1 Presentar los indicadores de intereacutes de la ENDESA (tasa de prevalencia de anticonceptivos necesidad insatisfecha ubicacioacuten de la poblacioacuten indiacutegena quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 y poblacioacuten sin educacioacuten) de forma cartograacutefica para visualizar mejor la distribucioacuten geograacutefica de estas variables

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2 Combinar los indicadores de intereacutes en un iacutendice para identificar cuaacuteles departamentos presentan el mayor nuacutemero de brechas significativas seguacuten las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

3 Presentar un anaacutelisis de razones para el no uso de anticonceptivos en los departamentos anteriormente identificados (del objetivo 2)

Se espera que los tomadores de decisiones del Ministerio de Salud y el Comiteacute DAIA consideren los resultados de este estudio junto con los resultados del estudio de segmentacioacuten de mercado de anticonceptivos en el paiacutes para la toma de decisiones En conjunto estos estudios presentan un anaacutelisis maacutes amplio de las usuarias de anticonceptivos en el paiacutes y sus caracteriacutesticas lo cual nos brinda informacioacuten sobre coacutemo hacer llegar los insumos a las personas que maacutes los necesitan

Metodologiacutea y hallazgos El anaacutelisis se enfoca en brechas especiacuteficas y significativas entre diferentes poblaciones en el paiacutes para todos los grupos etaacutereos El anaacutelisis es a nivel nacional para poder identificar geograacuteficamente cuales son los departamentos donde es maacutes acentuada el problema de equidad en el acceso a servicios de PF Los indicadores demograacuteficos y de salud de intereacutes para el estudio y las brechas geograacuteficas a nivel nacional son las siguientes

Eacutetnicasmdashlas poblaciones indiacutegenas del Pacifico Centro Norte y Costa Atlaacutentica

Econoacutemicasmdashpoblaciones de menores ingresos

Educativasmdashpoblaciones sin educacioacuten

Tasa de prevalencia de anticonceptivos (TPA)mdashuso de anticonceptivos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil

Necesidad insatisfecha de anticonceptivos

El primer paso del anaacutelisis fue tomar los datos de los indicadores mencionados de la Encuesta de Demografiacutea y Salud de 2006-07 resumidos al nivel de significancia estadiacutestica para la encuesta en este caso el nivel de departamento Luego se usoacute un sistema de informacioacuten geograacutefica1 para organizar los datos en una serie de mapas para visualizar la distribucioacuten de cada variable lo cual se presenta en la graacutefica 26

1 ArcGIS 93 de Environmental Systems Research Institute (ESRI)

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Graacutefica 26 Comparacioacuten de Brechas para Indicadores Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten por Departamento (ENDESA 2006-07)

Comparacioacuten de Brechas para Indicadores

Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten

por Departamento (ENDESA 2006-07)

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Aunque es uacutetil examinar las variables individualmente para determinar la forma en que estaacuten distribuidas en todo el paiacutes a menudo es difiacutecil observar doacutende coinciden muacuteltiples caracteriacutesticas de intereacutes Para abordar este tema es posible representar muacuteltiples mapas uno sobre otro dentro del SIG y combinar los valores de las diferentes variables en un nuevo iacutendice uacutenico Este meacutetodo requiere que primero se reclasifiquen los mapas de tal manera que las aacutereas con la necesidad insatisfecha maacutes alta el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten indiacutegena el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten sin educacioacuten y el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten en los quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 reciban los valores de 5 Cada una de las subsiguientes categoriacuteas de valores maacutes bajos para cada variable recibe valores de 4 3 2 y 1 respectivamente El uacuteltimo paso para crear el iacutendice consiste en sobreponer los mapas uno encima del otro y sumar los puntajes reclasificados para cada variable por departamento lo que se presenta en la graacutefica 27

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Graacutefica 27 Iacutendice de brechas para poblaciones con TPA baja alta necesidad insatisfecha de anticonceptivos alto porcentaje de poblacioacuten en Q1 y Q2 alto porcentaje de poblacioacuten sin educacioacuten y alto porcentaje de poblacioacuten indiacutegena

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Los resultados de este anaacutelisis muestran que los departamentos de RAAN y Jinotega (color rojo) muestran la combinacioacuten maacutes acentuada de las variables de intereacutes de la ENDESA seguidos por RAAS Matagalpa y Madriz (color anaranjado) Los departamentos que muestran la menor combinacioacuten de estas variables y que por lo tanto no tienen brechas tan significativas en cuanto al acceso y uso de insumos anticonceptivos son todos aquellos de color verde en el mapa

Esta metodologiacutea le permite a los encargados de formular las poliacuteticas visualizar muacuteltiples variables simultaacuteneamente e identificar en doacutende Nicaragua posee las mayores disparidades entre ricos y pobres aacuterea urbana y aacuterea rural indiacutegena y no-indiacutegena poblacioacuten con maacutes y menos educacioacuten Tambieacuten permite realizar maacutes faacutecilmente un anaacutelisis mucho maacutes desglosado geograacuteficamente de las disparidades en la atencioacuten de la salud en este caso en el acceso a la planificacioacuten familiar Al profundizar dicho anaacutelisis en el campo las barreras pueden ser investigadas a mayor profundidad y se pueden desarrollar intervenciones maacutes focalizadas para mejorar el acceso

Por uacuteltimo para complementar el anaacutelisis de las brechas entre las poblaciones de enfoque para este estudio se presenta una serie de mapas en los anexos que resumen datos claves de la ENDESA 2006-07 y que tambieacuten cruzan datos de esa misma encuesta con datos claves recolectados por el MINSA Se espera que estos mapas presenten una visualizacioacuten de los datos que ayuden a profundizar el entendimiento sobre ellos y su influencia en la salud de la poblacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 1 Comparacioacuten entre TPA y necesidad insatisfecha por departamento

Al comparar la TPA (meacutetodos modernos) y la necesidad insatisfecha para las MUEF se nota que los departamentos con mayor necesidad insatisfecha y uso de anticonceptivos maacutes bajo son los mismos que se identificaron en el anaacutelisis de brechas (RAAN Jinotega Matagalpa Madriz y RAAS)

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ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento

En este mapa se presenta la TPA por departamento para meacutetodos modernos y para todas las MUEF con el valor especiacutefico anotado bajo el nombre del departamento al que corresponde Al mismo tiempo se presenta la mezcla de meacutetodos y la proporcioacuten con que cada uno contribuye a la TPA en cada departamento Se nota faacutecilmente en esta graacutefica que la esterilizacioacuten femenina la inyeccioacuten y la piacuteldora son las maacutes usadas con diferentes niveles de uso dependiendo del departamento

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ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento

En este mapa se cruzan datos de la ENDESA 2006-07 sobre la TPA para las MUEF con datos de mortalidad materna recolectados por el MINSA En general se nota que los departamentos con TPA maacutes bajo tambieacuten tienen una tasa alta de mortalidad materna (TMM) y viceversa la mayoriacutea de los departamentos con una TPA alta tienen una TMM maacutes baja Las excepciones a esta observacioacuten son casos como Madriz que presenta la TMM maacutes baja para el paiacutes pero que tiene una TPA relativamente alta Tambieacuten Carazo y Rivas aunque tienen una TPA alta presentan una TMM tambieacuten alta

41

ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

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ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

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ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

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ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

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ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

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ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

49

50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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54

PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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56

RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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Intencion de Uso Futuro de Planificacioacuten Familiar Los siguientes graacuteficos muestran la intencioacuten de uso futuro de planificacioacuten familiar por meacutetodo preferido en mujeres no usuarias seguacuten los datos de la ENDESA 2001 y la ENDESA 2006-07 Estos porcentajes representan el porcentaje de mujeres unidas en edad reproductiva que no estaacute utilizando actualmente planificacioacuten familiar y que usariacutean un meacutetodo si deciden comenzar a usar PF en el futuro

La mezcla de meacutetodos potencial para el uso futuro de planificacioacuten familiar no ha cambiado draacutesticamente entre el 2001 y el 2006-07 Los inyectables se han mantenido como la opcioacuten potencial maacutes popular para las mujeres Nicaraguumlenses En 2001 el 385 por ciento de las mujeres no usuarias hubieran escogido las inyecciones para su uso futuro incrementaacutendose a 417 por ciento en 2006-07 Los orales tambieacuten mantuvieron una popularidad similar del 2001 al 2006-07 en 24 y 22 por ciento respectivamente La esterilizacioacuten femenina es el tercer meacutetodo de preferencia para las futuras usuarias ubicaacutendose en un 203 por ciento en 2002 e incrementaacutendose a 217 por ciento en 2007 Los DIUs muestran una ligera disminucioacuten como uso potencial por parte de las futuras usuarias pasando de un 8 por ciento en el 2001 a 56 por ciento en el 2006-07

En general en 2001 el 283 por ciento hubiera escogido un meacutetodo de largo plazopermanente como la esterilizacioacuten o el DIU este porcentaje permanecioacute similar en 273 por ciento para el 2006shy07 disminuyendo uacutenicamente un poco debido a que menos mujeres mencionaron que utilizariacutean el DIU de acuerdo con los datos de la ENDESA 2006-07 Los condones y los meacutetodos tradicionales son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Graacutefica 25 Intencioacuten de Uso de PF en Mujeres no Usuarias 2001 y 2006-07

2001 2006-07 Otrotradicional

NS 5Tradicional 2 NSNR 1 5 Piacuteldora

22 Piacuteldora 24 Ester Femen 20

Estfemenina 22

Condoacuten 2

Condoacuten 3 DIU 8

DIU 6

Inyeccioacuten 38 Inyeccioacuten

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Las mujeres que viven en aacutereas urbanas y aquellas que pertenecen a los quintiles socio-econoacutemicos maacutes altos fueron las que maacutes expresaron su deseo de optar por un meacutetodo de larga duracioacuten o permanente (esterilizacioacuten y DIU) en caso que decidieran comenzar a utilizar servicios de planificacioacuten familiar en el futuroLas mujeres que viven en aacutereas rurales y las que pertenecen a los quintiles socio-econoacutemicos maacutes pobres fueron las que maacutes expresaron su deseo de optar por inyectables en caso que decidieran comenzar a utilizar un meacutetodo de planificacioacuten familiar en el futuro Las usuarias potenciales de ciclos orales tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socio-ecoacutenomicos y en las dos aacutereas geograacuteficas

31

Estos datos pueden ser uacutetiles para la planeacioacuten de financiamiento futuro estimacioacuten de necesidades y requerimientos de recursos Los meacutetodos que requieren de reabastecimiento como los inyectables orales condones y en menor grado los DIU requieren cadenas de suministro eficientes y efectivas que puedan mantener cantidades de suministros adecuados de forma ininterrumpida y de alta calidad evitando desabastecimientos como una prioridad criacutetica De igual forma los DIU y la esterilizacioacuten femenina requieren proveedores capacitados y unas condiciones cliacutenicas esteacuteriles junto con ciertos suministros consumibles y otro equipamiento Los potenciales incrementos futuros en la utilizacioacuten de estos meacutetodos por parte de las mujeres deben tomarse en consideracioacuten al planear los recursos humanos financieros y de infraestructura En general los proveedores y los sistemas deben estar preparados para ofrecer servicios e informacioacuten de alta calidad a los actuales y futuros usuarios de planificacioacuten familiar

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ANAacuteLISIS GEOGRAacuteFICO DE DATOS DE LA ENDESA CON EL SISTEMA DE INFORMACIOacuteN GEOGRAacuteFICA (SIG)

Introduccioacuten En octubre del 2008 una delegacioacuten del Ministerio de Salud en Nicaragua participoacute en el taller para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos y Equidad auspiciado por la USAID | Iniciativa de Poliacuteticas en Salud y que se llevoacute a cabo en la ciudad de Antigua Guatemala Al final de la actividad la delegacioacuten nicaraguumlense preparoacute un plan de trabajo para enfrentar desafiacuteos de inequidad en la provisioacuten de insumos anticonceptivos a poblaciones sub-atendidas El Ministerio de Salud (MINSA) planteoacute la realizacioacuten un anaacutelisis sobre la inequidad utilizando los datos de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 para poder formular una nueva estrategia nacional y asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos a toda la poblacioacuten Para saber en cuaacuteles poblaciones enfocar futuras intervenciones para mejorar el acceso el anaacutelisis tendriacutea en cuenta las diferencias significativas seguacuten el aacuterea geograacutefica y las condiciones socioeconoacutemicas y educativas de la poblacioacuten para todos los grupos etaacutereos

Para investigar mejor esta problemaacutetica se evaluoacute los datos de la ENDESA 200607 usando herramientas en un sistema de informacioacuten geograacutefico y una metodologiacutea semejante a la utilizada en Guatemala en 2008 bajo el USAID | PROYECTO DELIVER Los resultados de este estudio ayudan a informar al Comiteacute Nacional para la DAIA a actualizar la estrategia para focalizar intervenciones que contribuyan a extender el acceso a insumos y servicios de PF en todos los sectores que lo conforman

Objetivos El objetivo principal de este estudio es contribuir al fortalecimiento del sector puacuteblico en Nicaragua en cuanto a su capacidad de asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos para todo el paiacutes En particular el estudio intenta presentar informacioacuten demograacutefica de salud y uso de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica para ser analizado por el Comiteacute DAIA Los objetivos especiacuteficos del estudio fueron los siguientes

1 Presentar los indicadores de intereacutes de la ENDESA (tasa de prevalencia de anticonceptivos necesidad insatisfecha ubicacioacuten de la poblacioacuten indiacutegena quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 y poblacioacuten sin educacioacuten) de forma cartograacutefica para visualizar mejor la distribucioacuten geograacutefica de estas variables

33

2 Combinar los indicadores de intereacutes en un iacutendice para identificar cuaacuteles departamentos presentan el mayor nuacutemero de brechas significativas seguacuten las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

3 Presentar un anaacutelisis de razones para el no uso de anticonceptivos en los departamentos anteriormente identificados (del objetivo 2)

Se espera que los tomadores de decisiones del Ministerio de Salud y el Comiteacute DAIA consideren los resultados de este estudio junto con los resultados del estudio de segmentacioacuten de mercado de anticonceptivos en el paiacutes para la toma de decisiones En conjunto estos estudios presentan un anaacutelisis maacutes amplio de las usuarias de anticonceptivos en el paiacutes y sus caracteriacutesticas lo cual nos brinda informacioacuten sobre coacutemo hacer llegar los insumos a las personas que maacutes los necesitan

Metodologiacutea y hallazgos El anaacutelisis se enfoca en brechas especiacuteficas y significativas entre diferentes poblaciones en el paiacutes para todos los grupos etaacutereos El anaacutelisis es a nivel nacional para poder identificar geograacuteficamente cuales son los departamentos donde es maacutes acentuada el problema de equidad en el acceso a servicios de PF Los indicadores demograacuteficos y de salud de intereacutes para el estudio y las brechas geograacuteficas a nivel nacional son las siguientes

Eacutetnicasmdashlas poblaciones indiacutegenas del Pacifico Centro Norte y Costa Atlaacutentica

Econoacutemicasmdashpoblaciones de menores ingresos

Educativasmdashpoblaciones sin educacioacuten

Tasa de prevalencia de anticonceptivos (TPA)mdashuso de anticonceptivos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil

Necesidad insatisfecha de anticonceptivos

El primer paso del anaacutelisis fue tomar los datos de los indicadores mencionados de la Encuesta de Demografiacutea y Salud de 2006-07 resumidos al nivel de significancia estadiacutestica para la encuesta en este caso el nivel de departamento Luego se usoacute un sistema de informacioacuten geograacutefica1 para organizar los datos en una serie de mapas para visualizar la distribucioacuten de cada variable lo cual se presenta en la graacutefica 26

1 ArcGIS 93 de Environmental Systems Research Institute (ESRI)

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Graacutefica 26 Comparacioacuten de Brechas para Indicadores Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten por Departamento (ENDESA 2006-07)

Comparacioacuten de Brechas para Indicadores

Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten

por Departamento (ENDESA 2006-07)

35

Aunque es uacutetil examinar las variables individualmente para determinar la forma en que estaacuten distribuidas en todo el paiacutes a menudo es difiacutecil observar doacutende coinciden muacuteltiples caracteriacutesticas de intereacutes Para abordar este tema es posible representar muacuteltiples mapas uno sobre otro dentro del SIG y combinar los valores de las diferentes variables en un nuevo iacutendice uacutenico Este meacutetodo requiere que primero se reclasifiquen los mapas de tal manera que las aacutereas con la necesidad insatisfecha maacutes alta el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten indiacutegena el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten sin educacioacuten y el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten en los quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 reciban los valores de 5 Cada una de las subsiguientes categoriacuteas de valores maacutes bajos para cada variable recibe valores de 4 3 2 y 1 respectivamente El uacuteltimo paso para crear el iacutendice consiste en sobreponer los mapas uno encima del otro y sumar los puntajes reclasificados para cada variable por departamento lo que se presenta en la graacutefica 27

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Graacutefica 27 Iacutendice de brechas para poblaciones con TPA baja alta necesidad insatisfecha de anticonceptivos alto porcentaje de poblacioacuten en Q1 y Q2 alto porcentaje de poblacioacuten sin educacioacuten y alto porcentaje de poblacioacuten indiacutegena

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Los resultados de este anaacutelisis muestran que los departamentos de RAAN y Jinotega (color rojo) muestran la combinacioacuten maacutes acentuada de las variables de intereacutes de la ENDESA seguidos por RAAS Matagalpa y Madriz (color anaranjado) Los departamentos que muestran la menor combinacioacuten de estas variables y que por lo tanto no tienen brechas tan significativas en cuanto al acceso y uso de insumos anticonceptivos son todos aquellos de color verde en el mapa

Esta metodologiacutea le permite a los encargados de formular las poliacuteticas visualizar muacuteltiples variables simultaacuteneamente e identificar en doacutende Nicaragua posee las mayores disparidades entre ricos y pobres aacuterea urbana y aacuterea rural indiacutegena y no-indiacutegena poblacioacuten con maacutes y menos educacioacuten Tambieacuten permite realizar maacutes faacutecilmente un anaacutelisis mucho maacutes desglosado geograacuteficamente de las disparidades en la atencioacuten de la salud en este caso en el acceso a la planificacioacuten familiar Al profundizar dicho anaacutelisis en el campo las barreras pueden ser investigadas a mayor profundidad y se pueden desarrollar intervenciones maacutes focalizadas para mejorar el acceso

Por uacuteltimo para complementar el anaacutelisis de las brechas entre las poblaciones de enfoque para este estudio se presenta una serie de mapas en los anexos que resumen datos claves de la ENDESA 2006-07 y que tambieacuten cruzan datos de esa misma encuesta con datos claves recolectados por el MINSA Se espera que estos mapas presenten una visualizacioacuten de los datos que ayuden a profundizar el entendimiento sobre ellos y su influencia en la salud de la poblacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 1 Comparacioacuten entre TPA y necesidad insatisfecha por departamento

Al comparar la TPA (meacutetodos modernos) y la necesidad insatisfecha para las MUEF se nota que los departamentos con mayor necesidad insatisfecha y uso de anticonceptivos maacutes bajo son los mismos que se identificaron en el anaacutelisis de brechas (RAAN Jinotega Matagalpa Madriz y RAAS)

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ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento

En este mapa se presenta la TPA por departamento para meacutetodos modernos y para todas las MUEF con el valor especiacutefico anotado bajo el nombre del departamento al que corresponde Al mismo tiempo se presenta la mezcla de meacutetodos y la proporcioacuten con que cada uno contribuye a la TPA en cada departamento Se nota faacutecilmente en esta graacutefica que la esterilizacioacuten femenina la inyeccioacuten y la piacuteldora son las maacutes usadas con diferentes niveles de uso dependiendo del departamento

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ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento

En este mapa se cruzan datos de la ENDESA 2006-07 sobre la TPA para las MUEF con datos de mortalidad materna recolectados por el MINSA En general se nota que los departamentos con TPA maacutes bajo tambieacuten tienen una tasa alta de mortalidad materna (TMM) y viceversa la mayoriacutea de los departamentos con una TPA alta tienen una TMM maacutes baja Las excepciones a esta observacioacuten son casos como Madriz que presenta la TMM maacutes baja para el paiacutes pero que tiene una TPA relativamente alta Tambieacuten Carazo y Rivas aunque tienen una TPA alta presentan una TMM tambieacuten alta

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ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

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ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

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ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

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ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

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ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

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ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

49

50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

53

54

PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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Estos datos pueden ser uacutetiles para la planeacioacuten de financiamiento futuro estimacioacuten de necesidades y requerimientos de recursos Los meacutetodos que requieren de reabastecimiento como los inyectables orales condones y en menor grado los DIU requieren cadenas de suministro eficientes y efectivas que puedan mantener cantidades de suministros adecuados de forma ininterrumpida y de alta calidad evitando desabastecimientos como una prioridad criacutetica De igual forma los DIU y la esterilizacioacuten femenina requieren proveedores capacitados y unas condiciones cliacutenicas esteacuteriles junto con ciertos suministros consumibles y otro equipamiento Los potenciales incrementos futuros en la utilizacioacuten de estos meacutetodos por parte de las mujeres deben tomarse en consideracioacuten al planear los recursos humanos financieros y de infraestructura En general los proveedores y los sistemas deben estar preparados para ofrecer servicios e informacioacuten de alta calidad a los actuales y futuros usuarios de planificacioacuten familiar

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ANAacuteLISIS GEOGRAacuteFICO DE DATOS DE LA ENDESA CON EL SISTEMA DE INFORMACIOacuteN GEOGRAacuteFICA (SIG)

Introduccioacuten En octubre del 2008 una delegacioacuten del Ministerio de Salud en Nicaragua participoacute en el taller para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos y Equidad auspiciado por la USAID | Iniciativa de Poliacuteticas en Salud y que se llevoacute a cabo en la ciudad de Antigua Guatemala Al final de la actividad la delegacioacuten nicaraguumlense preparoacute un plan de trabajo para enfrentar desafiacuteos de inequidad en la provisioacuten de insumos anticonceptivos a poblaciones sub-atendidas El Ministerio de Salud (MINSA) planteoacute la realizacioacuten un anaacutelisis sobre la inequidad utilizando los datos de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 para poder formular una nueva estrategia nacional y asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos a toda la poblacioacuten Para saber en cuaacuteles poblaciones enfocar futuras intervenciones para mejorar el acceso el anaacutelisis tendriacutea en cuenta las diferencias significativas seguacuten el aacuterea geograacutefica y las condiciones socioeconoacutemicas y educativas de la poblacioacuten para todos los grupos etaacutereos

Para investigar mejor esta problemaacutetica se evaluoacute los datos de la ENDESA 200607 usando herramientas en un sistema de informacioacuten geograacutefico y una metodologiacutea semejante a la utilizada en Guatemala en 2008 bajo el USAID | PROYECTO DELIVER Los resultados de este estudio ayudan a informar al Comiteacute Nacional para la DAIA a actualizar la estrategia para focalizar intervenciones que contribuyan a extender el acceso a insumos y servicios de PF en todos los sectores que lo conforman

Objetivos El objetivo principal de este estudio es contribuir al fortalecimiento del sector puacuteblico en Nicaragua en cuanto a su capacidad de asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos para todo el paiacutes En particular el estudio intenta presentar informacioacuten demograacutefica de salud y uso de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica para ser analizado por el Comiteacute DAIA Los objetivos especiacuteficos del estudio fueron los siguientes

1 Presentar los indicadores de intereacutes de la ENDESA (tasa de prevalencia de anticonceptivos necesidad insatisfecha ubicacioacuten de la poblacioacuten indiacutegena quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 y poblacioacuten sin educacioacuten) de forma cartograacutefica para visualizar mejor la distribucioacuten geograacutefica de estas variables

33

2 Combinar los indicadores de intereacutes en un iacutendice para identificar cuaacuteles departamentos presentan el mayor nuacutemero de brechas significativas seguacuten las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

3 Presentar un anaacutelisis de razones para el no uso de anticonceptivos en los departamentos anteriormente identificados (del objetivo 2)

Se espera que los tomadores de decisiones del Ministerio de Salud y el Comiteacute DAIA consideren los resultados de este estudio junto con los resultados del estudio de segmentacioacuten de mercado de anticonceptivos en el paiacutes para la toma de decisiones En conjunto estos estudios presentan un anaacutelisis maacutes amplio de las usuarias de anticonceptivos en el paiacutes y sus caracteriacutesticas lo cual nos brinda informacioacuten sobre coacutemo hacer llegar los insumos a las personas que maacutes los necesitan

Metodologiacutea y hallazgos El anaacutelisis se enfoca en brechas especiacuteficas y significativas entre diferentes poblaciones en el paiacutes para todos los grupos etaacutereos El anaacutelisis es a nivel nacional para poder identificar geograacuteficamente cuales son los departamentos donde es maacutes acentuada el problema de equidad en el acceso a servicios de PF Los indicadores demograacuteficos y de salud de intereacutes para el estudio y las brechas geograacuteficas a nivel nacional son las siguientes

Eacutetnicasmdashlas poblaciones indiacutegenas del Pacifico Centro Norte y Costa Atlaacutentica

Econoacutemicasmdashpoblaciones de menores ingresos

Educativasmdashpoblaciones sin educacioacuten

Tasa de prevalencia de anticonceptivos (TPA)mdashuso de anticonceptivos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil

Necesidad insatisfecha de anticonceptivos

El primer paso del anaacutelisis fue tomar los datos de los indicadores mencionados de la Encuesta de Demografiacutea y Salud de 2006-07 resumidos al nivel de significancia estadiacutestica para la encuesta en este caso el nivel de departamento Luego se usoacute un sistema de informacioacuten geograacutefica1 para organizar los datos en una serie de mapas para visualizar la distribucioacuten de cada variable lo cual se presenta en la graacutefica 26

1 ArcGIS 93 de Environmental Systems Research Institute (ESRI)

34

Graacutefica 26 Comparacioacuten de Brechas para Indicadores Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten por Departamento (ENDESA 2006-07)

Comparacioacuten de Brechas para Indicadores

Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten

por Departamento (ENDESA 2006-07)

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Aunque es uacutetil examinar las variables individualmente para determinar la forma en que estaacuten distribuidas en todo el paiacutes a menudo es difiacutecil observar doacutende coinciden muacuteltiples caracteriacutesticas de intereacutes Para abordar este tema es posible representar muacuteltiples mapas uno sobre otro dentro del SIG y combinar los valores de las diferentes variables en un nuevo iacutendice uacutenico Este meacutetodo requiere que primero se reclasifiquen los mapas de tal manera que las aacutereas con la necesidad insatisfecha maacutes alta el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten indiacutegena el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten sin educacioacuten y el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten en los quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 reciban los valores de 5 Cada una de las subsiguientes categoriacuteas de valores maacutes bajos para cada variable recibe valores de 4 3 2 y 1 respectivamente El uacuteltimo paso para crear el iacutendice consiste en sobreponer los mapas uno encima del otro y sumar los puntajes reclasificados para cada variable por departamento lo que se presenta en la graacutefica 27

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Graacutefica 27 Iacutendice de brechas para poblaciones con TPA baja alta necesidad insatisfecha de anticonceptivos alto porcentaje de poblacioacuten en Q1 y Q2 alto porcentaje de poblacioacuten sin educacioacuten y alto porcentaje de poblacioacuten indiacutegena

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Los resultados de este anaacutelisis muestran que los departamentos de RAAN y Jinotega (color rojo) muestran la combinacioacuten maacutes acentuada de las variables de intereacutes de la ENDESA seguidos por RAAS Matagalpa y Madriz (color anaranjado) Los departamentos que muestran la menor combinacioacuten de estas variables y que por lo tanto no tienen brechas tan significativas en cuanto al acceso y uso de insumos anticonceptivos son todos aquellos de color verde en el mapa

Esta metodologiacutea le permite a los encargados de formular las poliacuteticas visualizar muacuteltiples variables simultaacuteneamente e identificar en doacutende Nicaragua posee las mayores disparidades entre ricos y pobres aacuterea urbana y aacuterea rural indiacutegena y no-indiacutegena poblacioacuten con maacutes y menos educacioacuten Tambieacuten permite realizar maacutes faacutecilmente un anaacutelisis mucho maacutes desglosado geograacuteficamente de las disparidades en la atencioacuten de la salud en este caso en el acceso a la planificacioacuten familiar Al profundizar dicho anaacutelisis en el campo las barreras pueden ser investigadas a mayor profundidad y se pueden desarrollar intervenciones maacutes focalizadas para mejorar el acceso

Por uacuteltimo para complementar el anaacutelisis de las brechas entre las poblaciones de enfoque para este estudio se presenta una serie de mapas en los anexos que resumen datos claves de la ENDESA 2006-07 y que tambieacuten cruzan datos de esa misma encuesta con datos claves recolectados por el MINSA Se espera que estos mapas presenten una visualizacioacuten de los datos que ayuden a profundizar el entendimiento sobre ellos y su influencia en la salud de la poblacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 1 Comparacioacuten entre TPA y necesidad insatisfecha por departamento

Al comparar la TPA (meacutetodos modernos) y la necesidad insatisfecha para las MUEF se nota que los departamentos con mayor necesidad insatisfecha y uso de anticonceptivos maacutes bajo son los mismos que se identificaron en el anaacutelisis de brechas (RAAN Jinotega Matagalpa Madriz y RAAS)

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ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento

En este mapa se presenta la TPA por departamento para meacutetodos modernos y para todas las MUEF con el valor especiacutefico anotado bajo el nombre del departamento al que corresponde Al mismo tiempo se presenta la mezcla de meacutetodos y la proporcioacuten con que cada uno contribuye a la TPA en cada departamento Se nota faacutecilmente en esta graacutefica que la esterilizacioacuten femenina la inyeccioacuten y la piacuteldora son las maacutes usadas con diferentes niveles de uso dependiendo del departamento

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ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento

En este mapa se cruzan datos de la ENDESA 2006-07 sobre la TPA para las MUEF con datos de mortalidad materna recolectados por el MINSA En general se nota que los departamentos con TPA maacutes bajo tambieacuten tienen una tasa alta de mortalidad materna (TMM) y viceversa la mayoriacutea de los departamentos con una TPA alta tienen una TMM maacutes baja Las excepciones a esta observacioacuten son casos como Madriz que presenta la TMM maacutes baja para el paiacutes pero que tiene una TPA relativamente alta Tambieacuten Carazo y Rivas aunque tienen una TPA alta presentan una TMM tambieacuten alta

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ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

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ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

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ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

44

ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

45

ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

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ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

49

50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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ANAacuteLISIS GEOGRAacuteFICO DE DATOS DE LA ENDESA CON EL SISTEMA DE INFORMACIOacuteN GEOGRAacuteFICA (SIG)

Introduccioacuten En octubre del 2008 una delegacioacuten del Ministerio de Salud en Nicaragua participoacute en el taller para la Disponibilidad Asegurada de Insumos Anticonceptivos y Equidad auspiciado por la USAID | Iniciativa de Poliacuteticas en Salud y que se llevoacute a cabo en la ciudad de Antigua Guatemala Al final de la actividad la delegacioacuten nicaraguumlense preparoacute un plan de trabajo para enfrentar desafiacuteos de inequidad en la provisioacuten de insumos anticonceptivos a poblaciones sub-atendidas El Ministerio de Salud (MINSA) planteoacute la realizacioacuten un anaacutelisis sobre la inequidad utilizando los datos de la Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 para poder formular una nueva estrategia nacional y asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos a toda la poblacioacuten Para saber en cuaacuteles poblaciones enfocar futuras intervenciones para mejorar el acceso el anaacutelisis tendriacutea en cuenta las diferencias significativas seguacuten el aacuterea geograacutefica y las condiciones socioeconoacutemicas y educativas de la poblacioacuten para todos los grupos etaacutereos

Para investigar mejor esta problemaacutetica se evaluoacute los datos de la ENDESA 200607 usando herramientas en un sistema de informacioacuten geograacutefico y una metodologiacutea semejante a la utilizada en Guatemala en 2008 bajo el USAID | PROYECTO DELIVER Los resultados de este estudio ayudan a informar al Comiteacute Nacional para la DAIA a actualizar la estrategia para focalizar intervenciones que contribuyan a extender el acceso a insumos y servicios de PF en todos los sectores que lo conforman

Objetivos El objetivo principal de este estudio es contribuir al fortalecimiento del sector puacuteblico en Nicaragua en cuanto a su capacidad de asegurar la disponibilidad de insumos anticonceptivos para todo el paiacutes En particular el estudio intenta presentar informacioacuten demograacutefica de salud y uso de anticonceptivos por aacuterea geograacutefica para ser analizado por el Comiteacute DAIA Los objetivos especiacuteficos del estudio fueron los siguientes

1 Presentar los indicadores de intereacutes de la ENDESA (tasa de prevalencia de anticonceptivos necesidad insatisfecha ubicacioacuten de la poblacioacuten indiacutegena quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 y poblacioacuten sin educacioacuten) de forma cartograacutefica para visualizar mejor la distribucioacuten geograacutefica de estas variables

33

2 Combinar los indicadores de intereacutes en un iacutendice para identificar cuaacuteles departamentos presentan el mayor nuacutemero de brechas significativas seguacuten las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

3 Presentar un anaacutelisis de razones para el no uso de anticonceptivos en los departamentos anteriormente identificados (del objetivo 2)

Se espera que los tomadores de decisiones del Ministerio de Salud y el Comiteacute DAIA consideren los resultados de este estudio junto con los resultados del estudio de segmentacioacuten de mercado de anticonceptivos en el paiacutes para la toma de decisiones En conjunto estos estudios presentan un anaacutelisis maacutes amplio de las usuarias de anticonceptivos en el paiacutes y sus caracteriacutesticas lo cual nos brinda informacioacuten sobre coacutemo hacer llegar los insumos a las personas que maacutes los necesitan

Metodologiacutea y hallazgos El anaacutelisis se enfoca en brechas especiacuteficas y significativas entre diferentes poblaciones en el paiacutes para todos los grupos etaacutereos El anaacutelisis es a nivel nacional para poder identificar geograacuteficamente cuales son los departamentos donde es maacutes acentuada el problema de equidad en el acceso a servicios de PF Los indicadores demograacuteficos y de salud de intereacutes para el estudio y las brechas geograacuteficas a nivel nacional son las siguientes

Eacutetnicasmdashlas poblaciones indiacutegenas del Pacifico Centro Norte y Costa Atlaacutentica

Econoacutemicasmdashpoblaciones de menores ingresos

Educativasmdashpoblaciones sin educacioacuten

Tasa de prevalencia de anticonceptivos (TPA)mdashuso de anticonceptivos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil

Necesidad insatisfecha de anticonceptivos

El primer paso del anaacutelisis fue tomar los datos de los indicadores mencionados de la Encuesta de Demografiacutea y Salud de 2006-07 resumidos al nivel de significancia estadiacutestica para la encuesta en este caso el nivel de departamento Luego se usoacute un sistema de informacioacuten geograacutefica1 para organizar los datos en una serie de mapas para visualizar la distribucioacuten de cada variable lo cual se presenta en la graacutefica 26

1 ArcGIS 93 de Environmental Systems Research Institute (ESRI)

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Graacutefica 26 Comparacioacuten de Brechas para Indicadores Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten por Departamento (ENDESA 2006-07)

Comparacioacuten de Brechas para Indicadores

Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten

por Departamento (ENDESA 2006-07)

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Aunque es uacutetil examinar las variables individualmente para determinar la forma en que estaacuten distribuidas en todo el paiacutes a menudo es difiacutecil observar doacutende coinciden muacuteltiples caracteriacutesticas de intereacutes Para abordar este tema es posible representar muacuteltiples mapas uno sobre otro dentro del SIG y combinar los valores de las diferentes variables en un nuevo iacutendice uacutenico Este meacutetodo requiere que primero se reclasifiquen los mapas de tal manera que las aacutereas con la necesidad insatisfecha maacutes alta el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten indiacutegena el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten sin educacioacuten y el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten en los quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 reciban los valores de 5 Cada una de las subsiguientes categoriacuteas de valores maacutes bajos para cada variable recibe valores de 4 3 2 y 1 respectivamente El uacuteltimo paso para crear el iacutendice consiste en sobreponer los mapas uno encima del otro y sumar los puntajes reclasificados para cada variable por departamento lo que se presenta en la graacutefica 27

36

Graacutefica 27 Iacutendice de brechas para poblaciones con TPA baja alta necesidad insatisfecha de anticonceptivos alto porcentaje de poblacioacuten en Q1 y Q2 alto porcentaje de poblacioacuten sin educacioacuten y alto porcentaje de poblacioacuten indiacutegena

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Los resultados de este anaacutelisis muestran que los departamentos de RAAN y Jinotega (color rojo) muestran la combinacioacuten maacutes acentuada de las variables de intereacutes de la ENDESA seguidos por RAAS Matagalpa y Madriz (color anaranjado) Los departamentos que muestran la menor combinacioacuten de estas variables y que por lo tanto no tienen brechas tan significativas en cuanto al acceso y uso de insumos anticonceptivos son todos aquellos de color verde en el mapa

Esta metodologiacutea le permite a los encargados de formular las poliacuteticas visualizar muacuteltiples variables simultaacuteneamente e identificar en doacutende Nicaragua posee las mayores disparidades entre ricos y pobres aacuterea urbana y aacuterea rural indiacutegena y no-indiacutegena poblacioacuten con maacutes y menos educacioacuten Tambieacuten permite realizar maacutes faacutecilmente un anaacutelisis mucho maacutes desglosado geograacuteficamente de las disparidades en la atencioacuten de la salud en este caso en el acceso a la planificacioacuten familiar Al profundizar dicho anaacutelisis en el campo las barreras pueden ser investigadas a mayor profundidad y se pueden desarrollar intervenciones maacutes focalizadas para mejorar el acceso

Por uacuteltimo para complementar el anaacutelisis de las brechas entre las poblaciones de enfoque para este estudio se presenta una serie de mapas en los anexos que resumen datos claves de la ENDESA 2006-07 y que tambieacuten cruzan datos de esa misma encuesta con datos claves recolectados por el MINSA Se espera que estos mapas presenten una visualizacioacuten de los datos que ayuden a profundizar el entendimiento sobre ellos y su influencia en la salud de la poblacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 1 Comparacioacuten entre TPA y necesidad insatisfecha por departamento

Al comparar la TPA (meacutetodos modernos) y la necesidad insatisfecha para las MUEF se nota que los departamentos con mayor necesidad insatisfecha y uso de anticonceptivos maacutes bajo son los mismos que se identificaron en el anaacutelisis de brechas (RAAN Jinotega Matagalpa Madriz y RAAS)

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ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento

En este mapa se presenta la TPA por departamento para meacutetodos modernos y para todas las MUEF con el valor especiacutefico anotado bajo el nombre del departamento al que corresponde Al mismo tiempo se presenta la mezcla de meacutetodos y la proporcioacuten con que cada uno contribuye a la TPA en cada departamento Se nota faacutecilmente en esta graacutefica que la esterilizacioacuten femenina la inyeccioacuten y la piacuteldora son las maacutes usadas con diferentes niveles de uso dependiendo del departamento

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ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento

En este mapa se cruzan datos de la ENDESA 2006-07 sobre la TPA para las MUEF con datos de mortalidad materna recolectados por el MINSA En general se nota que los departamentos con TPA maacutes bajo tambieacuten tienen una tasa alta de mortalidad materna (TMM) y viceversa la mayoriacutea de los departamentos con una TPA alta tienen una TMM maacutes baja Las excepciones a esta observacioacuten son casos como Madriz que presenta la TMM maacutes baja para el paiacutes pero que tiene una TPA relativamente alta Tambieacuten Carazo y Rivas aunque tienen una TPA alta presentan una TMM tambieacuten alta

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ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

42

ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

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ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

44

ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

45

ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

46

ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

47

ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

48

Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

49

50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

52

dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

53

54

PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

55

56

RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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58

DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

59

2 Combinar los indicadores de intereacutes en un iacutendice para identificar cuaacuteles departamentos presentan el mayor nuacutemero de brechas significativas seguacuten las caracteriacutesticas de la poblacioacuten

3 Presentar un anaacutelisis de razones para el no uso de anticonceptivos en los departamentos anteriormente identificados (del objetivo 2)

Se espera que los tomadores de decisiones del Ministerio de Salud y el Comiteacute DAIA consideren los resultados de este estudio junto con los resultados del estudio de segmentacioacuten de mercado de anticonceptivos en el paiacutes para la toma de decisiones En conjunto estos estudios presentan un anaacutelisis maacutes amplio de las usuarias de anticonceptivos en el paiacutes y sus caracteriacutesticas lo cual nos brinda informacioacuten sobre coacutemo hacer llegar los insumos a las personas que maacutes los necesitan

Metodologiacutea y hallazgos El anaacutelisis se enfoca en brechas especiacuteficas y significativas entre diferentes poblaciones en el paiacutes para todos los grupos etaacutereos El anaacutelisis es a nivel nacional para poder identificar geograacuteficamente cuales son los departamentos donde es maacutes acentuada el problema de equidad en el acceso a servicios de PF Los indicadores demograacuteficos y de salud de intereacutes para el estudio y las brechas geograacuteficas a nivel nacional son las siguientes

Eacutetnicasmdashlas poblaciones indiacutegenas del Pacifico Centro Norte y Costa Atlaacutentica

Econoacutemicasmdashpoblaciones de menores ingresos

Educativasmdashpoblaciones sin educacioacuten

Tasa de prevalencia de anticonceptivos (TPA)mdashuso de anticonceptivos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil

Necesidad insatisfecha de anticonceptivos

El primer paso del anaacutelisis fue tomar los datos de los indicadores mencionados de la Encuesta de Demografiacutea y Salud de 2006-07 resumidos al nivel de significancia estadiacutestica para la encuesta en este caso el nivel de departamento Luego se usoacute un sistema de informacioacuten geograacutefica1 para organizar los datos en una serie de mapas para visualizar la distribucioacuten de cada variable lo cual se presenta en la graacutefica 26

1 ArcGIS 93 de Environmental Systems Research Institute (ESRI)

34

Graacutefica 26 Comparacioacuten de Brechas para Indicadores Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten por Departamento (ENDESA 2006-07)

Comparacioacuten de Brechas para Indicadores

Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten

por Departamento (ENDESA 2006-07)

35

Aunque es uacutetil examinar las variables individualmente para determinar la forma en que estaacuten distribuidas en todo el paiacutes a menudo es difiacutecil observar doacutende coinciden muacuteltiples caracteriacutesticas de intereacutes Para abordar este tema es posible representar muacuteltiples mapas uno sobre otro dentro del SIG y combinar los valores de las diferentes variables en un nuevo iacutendice uacutenico Este meacutetodo requiere que primero se reclasifiquen los mapas de tal manera que las aacutereas con la necesidad insatisfecha maacutes alta el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten indiacutegena el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten sin educacioacuten y el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten en los quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 reciban los valores de 5 Cada una de las subsiguientes categoriacuteas de valores maacutes bajos para cada variable recibe valores de 4 3 2 y 1 respectivamente El uacuteltimo paso para crear el iacutendice consiste en sobreponer los mapas uno encima del otro y sumar los puntajes reclasificados para cada variable por departamento lo que se presenta en la graacutefica 27

36

Graacutefica 27 Iacutendice de brechas para poblaciones con TPA baja alta necesidad insatisfecha de anticonceptivos alto porcentaje de poblacioacuten en Q1 y Q2 alto porcentaje de poblacioacuten sin educacioacuten y alto porcentaje de poblacioacuten indiacutegena

37

Los resultados de este anaacutelisis muestran que los departamentos de RAAN y Jinotega (color rojo) muestran la combinacioacuten maacutes acentuada de las variables de intereacutes de la ENDESA seguidos por RAAS Matagalpa y Madriz (color anaranjado) Los departamentos que muestran la menor combinacioacuten de estas variables y que por lo tanto no tienen brechas tan significativas en cuanto al acceso y uso de insumos anticonceptivos son todos aquellos de color verde en el mapa

Esta metodologiacutea le permite a los encargados de formular las poliacuteticas visualizar muacuteltiples variables simultaacuteneamente e identificar en doacutende Nicaragua posee las mayores disparidades entre ricos y pobres aacuterea urbana y aacuterea rural indiacutegena y no-indiacutegena poblacioacuten con maacutes y menos educacioacuten Tambieacuten permite realizar maacutes faacutecilmente un anaacutelisis mucho maacutes desglosado geograacuteficamente de las disparidades en la atencioacuten de la salud en este caso en el acceso a la planificacioacuten familiar Al profundizar dicho anaacutelisis en el campo las barreras pueden ser investigadas a mayor profundidad y se pueden desarrollar intervenciones maacutes focalizadas para mejorar el acceso

Por uacuteltimo para complementar el anaacutelisis de las brechas entre las poblaciones de enfoque para este estudio se presenta una serie de mapas en los anexos que resumen datos claves de la ENDESA 2006-07 y que tambieacuten cruzan datos de esa misma encuesta con datos claves recolectados por el MINSA Se espera que estos mapas presenten una visualizacioacuten de los datos que ayuden a profundizar el entendimiento sobre ellos y su influencia en la salud de la poblacioacuten en el paiacutes

38

ANEXO 1 Comparacioacuten entre TPA y necesidad insatisfecha por departamento

Al comparar la TPA (meacutetodos modernos) y la necesidad insatisfecha para las MUEF se nota que los departamentos con mayor necesidad insatisfecha y uso de anticonceptivos maacutes bajo son los mismos que se identificaron en el anaacutelisis de brechas (RAAN Jinotega Matagalpa Madriz y RAAS)

39

ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento

En este mapa se presenta la TPA por departamento para meacutetodos modernos y para todas las MUEF con el valor especiacutefico anotado bajo el nombre del departamento al que corresponde Al mismo tiempo se presenta la mezcla de meacutetodos y la proporcioacuten con que cada uno contribuye a la TPA en cada departamento Se nota faacutecilmente en esta graacutefica que la esterilizacioacuten femenina la inyeccioacuten y la piacuteldora son las maacutes usadas con diferentes niveles de uso dependiendo del departamento

40

ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento

En este mapa se cruzan datos de la ENDESA 2006-07 sobre la TPA para las MUEF con datos de mortalidad materna recolectados por el MINSA En general se nota que los departamentos con TPA maacutes bajo tambieacuten tienen una tasa alta de mortalidad materna (TMM) y viceversa la mayoriacutea de los departamentos con una TPA alta tienen una TMM maacutes baja Las excepciones a esta observacioacuten son casos como Madriz que presenta la TMM maacutes baja para el paiacutes pero que tiene una TPA relativamente alta Tambieacuten Carazo y Rivas aunque tienen una TPA alta presentan una TMM tambieacuten alta

41

ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

42

ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

43

ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

44

ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

45

ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

46

ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

47

ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

48

Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

49

50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

52

dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

53

54

PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

55

56

RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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58

DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

59

Graacutefica 26 Comparacioacuten de Brechas para Indicadores Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten por Departamento (ENDESA 2006-07)

Comparacioacuten de Brechas para Indicadores

Seleccionados en Mujeres en Edad Feacutertil y en Unioacuten

por Departamento (ENDESA 2006-07)

35

Aunque es uacutetil examinar las variables individualmente para determinar la forma en que estaacuten distribuidas en todo el paiacutes a menudo es difiacutecil observar doacutende coinciden muacuteltiples caracteriacutesticas de intereacutes Para abordar este tema es posible representar muacuteltiples mapas uno sobre otro dentro del SIG y combinar los valores de las diferentes variables en un nuevo iacutendice uacutenico Este meacutetodo requiere que primero se reclasifiquen los mapas de tal manera que las aacutereas con la necesidad insatisfecha maacutes alta el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten indiacutegena el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten sin educacioacuten y el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten en los quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 reciban los valores de 5 Cada una de las subsiguientes categoriacuteas de valores maacutes bajos para cada variable recibe valores de 4 3 2 y 1 respectivamente El uacuteltimo paso para crear el iacutendice consiste en sobreponer los mapas uno encima del otro y sumar los puntajes reclasificados para cada variable por departamento lo que se presenta en la graacutefica 27

36

Graacutefica 27 Iacutendice de brechas para poblaciones con TPA baja alta necesidad insatisfecha de anticonceptivos alto porcentaje de poblacioacuten en Q1 y Q2 alto porcentaje de poblacioacuten sin educacioacuten y alto porcentaje de poblacioacuten indiacutegena

37

Los resultados de este anaacutelisis muestran que los departamentos de RAAN y Jinotega (color rojo) muestran la combinacioacuten maacutes acentuada de las variables de intereacutes de la ENDESA seguidos por RAAS Matagalpa y Madriz (color anaranjado) Los departamentos que muestran la menor combinacioacuten de estas variables y que por lo tanto no tienen brechas tan significativas en cuanto al acceso y uso de insumos anticonceptivos son todos aquellos de color verde en el mapa

Esta metodologiacutea le permite a los encargados de formular las poliacuteticas visualizar muacuteltiples variables simultaacuteneamente e identificar en doacutende Nicaragua posee las mayores disparidades entre ricos y pobres aacuterea urbana y aacuterea rural indiacutegena y no-indiacutegena poblacioacuten con maacutes y menos educacioacuten Tambieacuten permite realizar maacutes faacutecilmente un anaacutelisis mucho maacutes desglosado geograacuteficamente de las disparidades en la atencioacuten de la salud en este caso en el acceso a la planificacioacuten familiar Al profundizar dicho anaacutelisis en el campo las barreras pueden ser investigadas a mayor profundidad y se pueden desarrollar intervenciones maacutes focalizadas para mejorar el acceso

Por uacuteltimo para complementar el anaacutelisis de las brechas entre las poblaciones de enfoque para este estudio se presenta una serie de mapas en los anexos que resumen datos claves de la ENDESA 2006-07 y que tambieacuten cruzan datos de esa misma encuesta con datos claves recolectados por el MINSA Se espera que estos mapas presenten una visualizacioacuten de los datos que ayuden a profundizar el entendimiento sobre ellos y su influencia en la salud de la poblacioacuten en el paiacutes

38

ANEXO 1 Comparacioacuten entre TPA y necesidad insatisfecha por departamento

Al comparar la TPA (meacutetodos modernos) y la necesidad insatisfecha para las MUEF se nota que los departamentos con mayor necesidad insatisfecha y uso de anticonceptivos maacutes bajo son los mismos que se identificaron en el anaacutelisis de brechas (RAAN Jinotega Matagalpa Madriz y RAAS)

39

ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento

En este mapa se presenta la TPA por departamento para meacutetodos modernos y para todas las MUEF con el valor especiacutefico anotado bajo el nombre del departamento al que corresponde Al mismo tiempo se presenta la mezcla de meacutetodos y la proporcioacuten con que cada uno contribuye a la TPA en cada departamento Se nota faacutecilmente en esta graacutefica que la esterilizacioacuten femenina la inyeccioacuten y la piacuteldora son las maacutes usadas con diferentes niveles de uso dependiendo del departamento

40

ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento

En este mapa se cruzan datos de la ENDESA 2006-07 sobre la TPA para las MUEF con datos de mortalidad materna recolectados por el MINSA En general se nota que los departamentos con TPA maacutes bajo tambieacuten tienen una tasa alta de mortalidad materna (TMM) y viceversa la mayoriacutea de los departamentos con una TPA alta tienen una TMM maacutes baja Las excepciones a esta observacioacuten son casos como Madriz que presenta la TMM maacutes baja para el paiacutes pero que tiene una TPA relativamente alta Tambieacuten Carazo y Rivas aunque tienen una TPA alta presentan una TMM tambieacuten alta

41

ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

42

ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

43

ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

44

ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

45

ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

46

ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

47

ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

48

Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

49

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CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

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En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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Aunque es uacutetil examinar las variables individualmente para determinar la forma en que estaacuten distribuidas en todo el paiacutes a menudo es difiacutecil observar doacutende coinciden muacuteltiples caracteriacutesticas de intereacutes Para abordar este tema es posible representar muacuteltiples mapas uno sobre otro dentro del SIG y combinar los valores de las diferentes variables en un nuevo iacutendice uacutenico Este meacutetodo requiere que primero se reclasifiquen los mapas de tal manera que las aacutereas con la necesidad insatisfecha maacutes alta el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten indiacutegena el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten sin educacioacuten y el porcentaje maacutes alto de poblacioacuten en los quintiles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 reciban los valores de 5 Cada una de las subsiguientes categoriacuteas de valores maacutes bajos para cada variable recibe valores de 4 3 2 y 1 respectivamente El uacuteltimo paso para crear el iacutendice consiste en sobreponer los mapas uno encima del otro y sumar los puntajes reclasificados para cada variable por departamento lo que se presenta en la graacutefica 27

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Graacutefica 27 Iacutendice de brechas para poblaciones con TPA baja alta necesidad insatisfecha de anticonceptivos alto porcentaje de poblacioacuten en Q1 y Q2 alto porcentaje de poblacioacuten sin educacioacuten y alto porcentaje de poblacioacuten indiacutegena

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Los resultados de este anaacutelisis muestran que los departamentos de RAAN y Jinotega (color rojo) muestran la combinacioacuten maacutes acentuada de las variables de intereacutes de la ENDESA seguidos por RAAS Matagalpa y Madriz (color anaranjado) Los departamentos que muestran la menor combinacioacuten de estas variables y que por lo tanto no tienen brechas tan significativas en cuanto al acceso y uso de insumos anticonceptivos son todos aquellos de color verde en el mapa

Esta metodologiacutea le permite a los encargados de formular las poliacuteticas visualizar muacuteltiples variables simultaacuteneamente e identificar en doacutende Nicaragua posee las mayores disparidades entre ricos y pobres aacuterea urbana y aacuterea rural indiacutegena y no-indiacutegena poblacioacuten con maacutes y menos educacioacuten Tambieacuten permite realizar maacutes faacutecilmente un anaacutelisis mucho maacutes desglosado geograacuteficamente de las disparidades en la atencioacuten de la salud en este caso en el acceso a la planificacioacuten familiar Al profundizar dicho anaacutelisis en el campo las barreras pueden ser investigadas a mayor profundidad y se pueden desarrollar intervenciones maacutes focalizadas para mejorar el acceso

Por uacuteltimo para complementar el anaacutelisis de las brechas entre las poblaciones de enfoque para este estudio se presenta una serie de mapas en los anexos que resumen datos claves de la ENDESA 2006-07 y que tambieacuten cruzan datos de esa misma encuesta con datos claves recolectados por el MINSA Se espera que estos mapas presenten una visualizacioacuten de los datos que ayuden a profundizar el entendimiento sobre ellos y su influencia en la salud de la poblacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 1 Comparacioacuten entre TPA y necesidad insatisfecha por departamento

Al comparar la TPA (meacutetodos modernos) y la necesidad insatisfecha para las MUEF se nota que los departamentos con mayor necesidad insatisfecha y uso de anticonceptivos maacutes bajo son los mismos que se identificaron en el anaacutelisis de brechas (RAAN Jinotega Matagalpa Madriz y RAAS)

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ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento

En este mapa se presenta la TPA por departamento para meacutetodos modernos y para todas las MUEF con el valor especiacutefico anotado bajo el nombre del departamento al que corresponde Al mismo tiempo se presenta la mezcla de meacutetodos y la proporcioacuten con que cada uno contribuye a la TPA en cada departamento Se nota faacutecilmente en esta graacutefica que la esterilizacioacuten femenina la inyeccioacuten y la piacuteldora son las maacutes usadas con diferentes niveles de uso dependiendo del departamento

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ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento

En este mapa se cruzan datos de la ENDESA 2006-07 sobre la TPA para las MUEF con datos de mortalidad materna recolectados por el MINSA En general se nota que los departamentos con TPA maacutes bajo tambieacuten tienen una tasa alta de mortalidad materna (TMM) y viceversa la mayoriacutea de los departamentos con una TPA alta tienen una TMM maacutes baja Las excepciones a esta observacioacuten son casos como Madriz que presenta la TMM maacutes baja para el paiacutes pero que tiene una TPA relativamente alta Tambieacuten Carazo y Rivas aunque tienen una TPA alta presentan una TMM tambieacuten alta

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ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

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ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

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ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

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ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

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ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

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ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

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CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

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En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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Graacutefica 27 Iacutendice de brechas para poblaciones con TPA baja alta necesidad insatisfecha de anticonceptivos alto porcentaje de poblacioacuten en Q1 y Q2 alto porcentaje de poblacioacuten sin educacioacuten y alto porcentaje de poblacioacuten indiacutegena

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Los resultados de este anaacutelisis muestran que los departamentos de RAAN y Jinotega (color rojo) muestran la combinacioacuten maacutes acentuada de las variables de intereacutes de la ENDESA seguidos por RAAS Matagalpa y Madriz (color anaranjado) Los departamentos que muestran la menor combinacioacuten de estas variables y que por lo tanto no tienen brechas tan significativas en cuanto al acceso y uso de insumos anticonceptivos son todos aquellos de color verde en el mapa

Esta metodologiacutea le permite a los encargados de formular las poliacuteticas visualizar muacuteltiples variables simultaacuteneamente e identificar en doacutende Nicaragua posee las mayores disparidades entre ricos y pobres aacuterea urbana y aacuterea rural indiacutegena y no-indiacutegena poblacioacuten con maacutes y menos educacioacuten Tambieacuten permite realizar maacutes faacutecilmente un anaacutelisis mucho maacutes desglosado geograacuteficamente de las disparidades en la atencioacuten de la salud en este caso en el acceso a la planificacioacuten familiar Al profundizar dicho anaacutelisis en el campo las barreras pueden ser investigadas a mayor profundidad y se pueden desarrollar intervenciones maacutes focalizadas para mejorar el acceso

Por uacuteltimo para complementar el anaacutelisis de las brechas entre las poblaciones de enfoque para este estudio se presenta una serie de mapas en los anexos que resumen datos claves de la ENDESA 2006-07 y que tambieacuten cruzan datos de esa misma encuesta con datos claves recolectados por el MINSA Se espera que estos mapas presenten una visualizacioacuten de los datos que ayuden a profundizar el entendimiento sobre ellos y su influencia en la salud de la poblacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 1 Comparacioacuten entre TPA y necesidad insatisfecha por departamento

Al comparar la TPA (meacutetodos modernos) y la necesidad insatisfecha para las MUEF se nota que los departamentos con mayor necesidad insatisfecha y uso de anticonceptivos maacutes bajo son los mismos que se identificaron en el anaacutelisis de brechas (RAAN Jinotega Matagalpa Madriz y RAAS)

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ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento

En este mapa se presenta la TPA por departamento para meacutetodos modernos y para todas las MUEF con el valor especiacutefico anotado bajo el nombre del departamento al que corresponde Al mismo tiempo se presenta la mezcla de meacutetodos y la proporcioacuten con que cada uno contribuye a la TPA en cada departamento Se nota faacutecilmente en esta graacutefica que la esterilizacioacuten femenina la inyeccioacuten y la piacuteldora son las maacutes usadas con diferentes niveles de uso dependiendo del departamento

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ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento

En este mapa se cruzan datos de la ENDESA 2006-07 sobre la TPA para las MUEF con datos de mortalidad materna recolectados por el MINSA En general se nota que los departamentos con TPA maacutes bajo tambieacuten tienen una tasa alta de mortalidad materna (TMM) y viceversa la mayoriacutea de los departamentos con una TPA alta tienen una TMM maacutes baja Las excepciones a esta observacioacuten son casos como Madriz que presenta la TMM maacutes baja para el paiacutes pero que tiene una TPA relativamente alta Tambieacuten Carazo y Rivas aunque tienen una TPA alta presentan una TMM tambieacuten alta

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ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

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ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

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ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

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ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

45

ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

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ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

49

50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

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En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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Los resultados de este anaacutelisis muestran que los departamentos de RAAN y Jinotega (color rojo) muestran la combinacioacuten maacutes acentuada de las variables de intereacutes de la ENDESA seguidos por RAAS Matagalpa y Madriz (color anaranjado) Los departamentos que muestran la menor combinacioacuten de estas variables y que por lo tanto no tienen brechas tan significativas en cuanto al acceso y uso de insumos anticonceptivos son todos aquellos de color verde en el mapa

Esta metodologiacutea le permite a los encargados de formular las poliacuteticas visualizar muacuteltiples variables simultaacuteneamente e identificar en doacutende Nicaragua posee las mayores disparidades entre ricos y pobres aacuterea urbana y aacuterea rural indiacutegena y no-indiacutegena poblacioacuten con maacutes y menos educacioacuten Tambieacuten permite realizar maacutes faacutecilmente un anaacutelisis mucho maacutes desglosado geograacuteficamente de las disparidades en la atencioacuten de la salud en este caso en el acceso a la planificacioacuten familiar Al profundizar dicho anaacutelisis en el campo las barreras pueden ser investigadas a mayor profundidad y se pueden desarrollar intervenciones maacutes focalizadas para mejorar el acceso

Por uacuteltimo para complementar el anaacutelisis de las brechas entre las poblaciones de enfoque para este estudio se presenta una serie de mapas en los anexos que resumen datos claves de la ENDESA 2006-07 y que tambieacuten cruzan datos de esa misma encuesta con datos claves recolectados por el MINSA Se espera que estos mapas presenten una visualizacioacuten de los datos que ayuden a profundizar el entendimiento sobre ellos y su influencia en la salud de la poblacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 1 Comparacioacuten entre TPA y necesidad insatisfecha por departamento

Al comparar la TPA (meacutetodos modernos) y la necesidad insatisfecha para las MUEF se nota que los departamentos con mayor necesidad insatisfecha y uso de anticonceptivos maacutes bajo son los mismos que se identificaron en el anaacutelisis de brechas (RAAN Jinotega Matagalpa Madriz y RAAS)

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ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento

En este mapa se presenta la TPA por departamento para meacutetodos modernos y para todas las MUEF con el valor especiacutefico anotado bajo el nombre del departamento al que corresponde Al mismo tiempo se presenta la mezcla de meacutetodos y la proporcioacuten con que cada uno contribuye a la TPA en cada departamento Se nota faacutecilmente en esta graacutefica que la esterilizacioacuten femenina la inyeccioacuten y la piacuteldora son las maacutes usadas con diferentes niveles de uso dependiendo del departamento

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ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento

En este mapa se cruzan datos de la ENDESA 2006-07 sobre la TPA para las MUEF con datos de mortalidad materna recolectados por el MINSA En general se nota que los departamentos con TPA maacutes bajo tambieacuten tienen una tasa alta de mortalidad materna (TMM) y viceversa la mayoriacutea de los departamentos con una TPA alta tienen una TMM maacutes baja Las excepciones a esta observacioacuten son casos como Madriz que presenta la TMM maacutes baja para el paiacutes pero que tiene una TPA relativamente alta Tambieacuten Carazo y Rivas aunque tienen una TPA alta presentan una TMM tambieacuten alta

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ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

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ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

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ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

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ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

45

ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

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ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

49

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CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

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En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

57

58

DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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ANEXO 1 Comparacioacuten entre TPA y necesidad insatisfecha por departamento

Al comparar la TPA (meacutetodos modernos) y la necesidad insatisfecha para las MUEF se nota que los departamentos con mayor necesidad insatisfecha y uso de anticonceptivos maacutes bajo son los mismos que se identificaron en el anaacutelisis de brechas (RAAN Jinotega Matagalpa Madriz y RAAS)

39

ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento

En este mapa se presenta la TPA por departamento para meacutetodos modernos y para todas las MUEF con el valor especiacutefico anotado bajo el nombre del departamento al que corresponde Al mismo tiempo se presenta la mezcla de meacutetodos y la proporcioacuten con que cada uno contribuye a la TPA en cada departamento Se nota faacutecilmente en esta graacutefica que la esterilizacioacuten femenina la inyeccioacuten y la piacuteldora son las maacutes usadas con diferentes niveles de uso dependiendo del departamento

40

ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento

En este mapa se cruzan datos de la ENDESA 2006-07 sobre la TPA para las MUEF con datos de mortalidad materna recolectados por el MINSA En general se nota que los departamentos con TPA maacutes bajo tambieacuten tienen una tasa alta de mortalidad materna (TMM) y viceversa la mayoriacutea de los departamentos con una TPA alta tienen una TMM maacutes baja Las excepciones a esta observacioacuten son casos como Madriz que presenta la TMM maacutes baja para el paiacutes pero que tiene una TPA relativamente alta Tambieacuten Carazo y Rivas aunque tienen una TPA alta presentan una TMM tambieacuten alta

41

ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

42

ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

43

ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

44

ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

45

ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

46

ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

48

Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

49

50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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54

PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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ANEXO 2 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) y la mezcla de meacutetodos para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil por departamento

En este mapa se presenta la TPA por departamento para meacutetodos modernos y para todas las MUEF con el valor especiacutefico anotado bajo el nombre del departamento al que corresponde Al mismo tiempo se presenta la mezcla de meacutetodos y la proporcioacuten con que cada uno contribuye a la TPA en cada departamento Se nota faacutecilmente en esta graacutefica que la esterilizacioacuten femenina la inyeccioacuten y la piacuteldora son las maacutes usadas con diferentes niveles de uso dependiendo del departamento

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ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento

En este mapa se cruzan datos de la ENDESA 2006-07 sobre la TPA para las MUEF con datos de mortalidad materna recolectados por el MINSA En general se nota que los departamentos con TPA maacutes bajo tambieacuten tienen una tasa alta de mortalidad materna (TMM) y viceversa la mayoriacutea de los departamentos con una TPA alta tienen una TMM maacutes baja Las excepciones a esta observacioacuten son casos como Madriz que presenta la TMM maacutes baja para el paiacutes pero que tiene una TPA relativamente alta Tambieacuten Carazo y Rivas aunque tienen una TPA alta presentan una TMM tambieacuten alta

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ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

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ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

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ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

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ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

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ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

46

ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

47

ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

48

Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

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50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

52

dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

53

54

PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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56

RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

57

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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ANEXO 3 Comparacioacuten entre la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil y la tasa de mortalidad materna por departamento

En este mapa se cruzan datos de la ENDESA 2006-07 sobre la TPA para las MUEF con datos de mortalidad materna recolectados por el MINSA En general se nota que los departamentos con TPA maacutes bajo tambieacuten tienen una tasa alta de mortalidad materna (TMM) y viceversa la mayoriacutea de los departamentos con una TPA alta tienen una TMM maacutes baja Las excepciones a esta observacioacuten son casos como Madriz que presenta la TMM maacutes baja para el paiacutes pero que tiene una TPA relativamente alta Tambieacuten Carazo y Rivas aunque tienen una TPA alta presentan una TMM tambieacuten alta

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ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

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ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

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ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

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ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

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ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

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ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

47

ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

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CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

52

dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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ANEXO 4 Anaacutelisis de concentracioacuten de la tasa de prevalencia de anticonceptivos (meacutetodos modernos) para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Este mapa presenta una visualizacioacuten de la TPA pero usando como fuente los valores por los diferentes lugares especiacuteficos donde se hizo la encuesta Con el uso de herramientas de anaacutelisis geograacutefico dentro del SIG se hizo una interpolacioacuten entre los diferentes lugares de la encuesta para ver coacutemo variacutea la TPA dentro de los diferentes departamentos del paiacutes Es importante notar aquiacute que la representatividad de la encuesta solamente llega hasta el nivel de departamento entonces se puede confiar en los datos solamente hasta ese nivel de detalle desde el punto de vista de la estadiacutestica

42

ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

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ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

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ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

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ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

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ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

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CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

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En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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54

PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

55

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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ANEXO 5 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten adolescente (15 a 19 antildeos) en unioacuten con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza del mapa anterior este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten adolescente (de 15 a 19 antildeos) en unioacuten Se puede comparar este mapa con el de la variabilidad en la TPA para ver doacutende coinciden lugares de baja TPA y alta poblacioacuten adolescente

43

ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

44

ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

45

ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

46

ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

49

50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

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En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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ANEXO 6 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base en los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en los niveles socioeconoacutemicos Q1 y Q2

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ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

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ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

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ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

48

Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

49

50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

52

dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

53

54

PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

55

56

RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

57

58

DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

59

ANEXO 7 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1 para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en el porcentaje de la poblacioacuten en el nivel socioeconoacutemico Q1

45

ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

46

ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

47

ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

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CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

53

54

PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

55

56

RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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58

DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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ANEXO 8 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten indiacutegena para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

A semejanza de los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten indiacutegena en el paiacutes

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ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

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50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

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En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

59

ANEXO 9 Anaacutelisis de concentracioacuten de la poblacioacuten sin educacioacuten para las mujeres en unioacuten en edad feacutertil con base a los lugares de encuesta de la ENDESA 2006-07

Semejante a los mapas anteriores este mapa presenta una visualizacioacuten de la variabilidad en la poblacioacuten sin educacioacuten en el paiacutes

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

49

50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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ANEXO 10 Razones de no uso de anticonceptivos

Una vez identificados los departamentos con las caracteriacutesticas poblacionales que son asociadas a una tasa de prevalencia baja y necesidad insatisfecha alta es importante investigar las razones citadas para no usar anticonceptivos En esta tabla se presentan las razones para no usar anticonceptivos en los departamentos que quedaron con un nivel intermedio alto o muy alto en el iacutendice

En esta tabla las siete razones maacutes frecuentes para cada departamento estaacuten marcadas en colores con cada color representando la posicioacuten relativa que tiene esa razoacuten en la lista completa para el departamento (por ejemplo las celdas marcadas en color rosa representan la razoacuten principal para cada departamento) Ademaacutes los valores marcados en negrilla para cada departamento representan el 90 por ciento de respuestas seguacuten el orden de frecuencia

Se nota en la tabla que las razones maacutes comunes son ldquoDesea embarazordquo ldquoMiedo a efectos colateralesrdquo ldquoTuvo efectos colateralesrdquo ldquoPor razones de saludrdquo ldquoPostparto o amamantamientordquo y ldquoNo le gustardquo Tambieacuten es interesante ver que razones como ldquoNo tiene dinero para comprarrdquo y ldquoMala atencioacutenrdquo que son razones que impactariacutean el proceso de planificacioacuten dentro del MINSA no parecen ser significativas para las usuarias encuestadas

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

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CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

53

54

PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

55

56

RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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Razones para no usar anticonceptivos (MUEF)

Razoacuten

Desea embarazo Miedo a efectos colaterales Tuvo efectos colaterales

Razones de salud Postparto o amamantamiento

No le gusta

Otra

Fatalismodescuido El compantildeero se opone

Sin vida sexual

Razones religiosas

Le queda lejos Falta de conocimiento de meacutetodos

Dificultad de uso

No responde

Por edad avanzada No tiene dinero para comprar

Mala atencioacuten

Total de las siet e razones maacutes fr ecu e n t es p o r de partam e n to

Nueva S e govia

2563

976

1992 559

781 000 193

1747

192 802 194 000

000 000000000

000 000

9420

Jinotega

1324

661

1591 413

755 2081

248 247

591 166914 341

418 000 082 083

083 000

7917

Madriz

1566

917

2146 915

786 655 522 916

264 000

520 133

525 000 133 000

000 000

7901

Matagalpa

1893

1012

1710 682

922 392 952 237

235 079 708 470

078079 473 000

079000

7879

Boaco

2736

1105

1629 361

180 723 361 732

180 180 000543

000 541 000368

182 180

8009

Managua

2354

738

1195 1207

610 666 1668 269

133 340

000 000

275 078

066 267

133 000

8438

Masaya

2867

1447

429 1018

552 1278 1276

142

284 566 000

000

000 000

142 000

000000

9004

R iacute o S a n J u a n

3520

1051

1920 524

521 174 000 354

357 874 174 174

000 000 000181

174 000

8767

RAAN

2307

1489

502 479

760 1569 433 300

419 180306 359

659 000

241 000

000 000

7765

RAAS

2716

1105

2105 397

101 303 911 842

311 200

204 204

101 000 199 199

101 000

8387

Primero Segundo Tercero Cuarto Quinto Sexto Seacuteptimo Otro

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50

CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

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En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

51

En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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56

RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

57

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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CONCLUSIONES

A partir de este anaacutelisis estaacute claro que los esfuerzos por expandir el acceso y el uso de planificacioacuten familiar en Nicaragua han sido exitosos Los socios trabajando en planificacioacuten familiar de todos los sectores claramente han tenido eacutexito en mejorar el acceso a anticonceptivos en todo el espectro geograacutefico y socio-econoacutemico La tasa global de fecundidad continuacutea su disminucioacuten a medida que la tasa de prevalencia anticonceptiva se ha elevado a un ritmo constante en los antildeos recientes y la no utilizacioacuten estaacute disminuyendo El uso de anticonceptivos estaacute aumentando en las aacutereas rurales y en todos los grupos socio-econoacutemicos asimismo maacutes mujeres estaacuten cambiando de los meacutetodos tradicionales a los meacutetodos modernos de anticoncepcioacuten No obstante todaviacutea queda mucho trabajo por hacer para alcanzar la meta de lograr la DAIA Las discrepancias persisten en las tasas de fecundidad global y en la tasa de prevalencia anticonceptiva entre los grupos socio-econoacutemicos en Nicaragua

La tasa global de fecundidad por quintil es 25 veces maacutes alta entre las mujeres en el quintil maacutes pobre que las mujeres en el quintil maacutes rico

La TPA es baja entre las mujeres del quintil 1 (65) comparada con la TPA del quintil maacutes rico (79) Sin embargo es bastante alta para todos los quintiles en comparacioacuten con otros paiacuteses de la regioacuten ubicaacutendose en un 75 por ciento de las mujeres unidas en edad feacutertil en unioacuten

El uso de meacutetodos modernos ha aumentado sobre todo en el Q1 La alta TPA sugiere que la mayoriacutea de las mujeres en Nicaragua tienen accesso a la planificacioacuten familiar y que su nivel econoacutemico no parece afectar su capacidad de utilizar meacutetodos de PF Asimismo la poblacioacuten rural parece estar aceptando meacutetodos de planificacioacuten familiar de forma maacutes acelerada que la poblacioacuten urbana

La brecha en la TPA entre el area rural y el area urbana se ha cerrado Las mujeres de las areas rural y urbana utilizan meacutetodos de planificacioacuten familiar en similares proporciones con excepcioacuten de la esterilizacioacuten femenina y los inyectables que son maacutes utilizados en el area urbana y rural respectivamente lo que indica que la localizacioacuten geograacutefica es una barrera para el acceso y la utilizacioacuten de dichos meacutetodos

En Nicaragua las areas rurales estaacuten compuestas por las poblaciones maacutes pobres (Q1) mientras que las urbanas tienden a estar compuestas por poblaciones con mayores ingresos (Q5)

La necesidad insatisfecha de PF y la tasa global de fecundidad han disminuiacutedo pero el porcentaje de ldquoNo Usordquo se ha mantenido Cuando se analiza la necesidad insatisfecha por quintil socio-econoacutemico eacutesta es maacutes alta en los quintiles maacutes bajos Esto indica que a pesar que las mujeres en los quintiles maacutes bajos tienen una TPA alta auacuten existen mujeres que les gustariacutea utilizar un meacutetodo de PF pero no lo estaacuten haciendo auacuten Sus necesidades y las barreras que les impiden el uso de meacutetodos de PF deben ser analizadas maacutes a profundidad Por lo tanto la poblacioacuten maacutes pobre es la maacutes desatendida y tiene el menor acceso a los servicios e insumos de planificacioacuten familiar que desean

La mezcla de meacutetodos se inclina en forma significativa hacia los meacutetodos permanentes ideales para mujeres que han alcanzado el tamantildeo de familia deseado Sin embargo los meacutetodos temporales son igualmente importantes para las mujeres que quieren espaciar sus embarazos

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En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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En general el uso de meacutetodos tradicionales es muy bajo en Nicaragua El uso de meacutetodos tradicionales se ha mantenido constante entre 1998 y 2006-07 con leve aumento en el area urbana

La mezcla de meacutetodos ha permanecido relativamente constante en el tiempo con excepcioacuten del incremento significativo del inyectable en especial entre las mujeres maacutes pobres

Meacutetodos permanentes tales como la esterilizacioacuten femenina son utilizados por maacutes de la mitad de las usuarias de PF pero su uso es auacuten muy bajo entre los quintiles maacutes pobres (126 del Q1) en comparacioacuten con el quintil maacutes rico (324 del Q5)

El DIU muestra un bajo uso en todos los quintitles pero los datos muestran claramente que las mujeres de los quintiles maacutes pobres lo usan en un porcentaje muchiacutesimo menor que las mujeres en los quintiles maacutes ricos Esto refleja que los meacutetodos de larga duracioacuten como la esterilizacioacuten y el DIU son maacutes utilizados por las mujeres de quintiles maacutes altos mientras que los meacutetodos temporales como las piacuteldoras e inyectables son maacutes utilizados por las mujeres maacutes pobres Esto parece reflejar que es la capacidad de pago y no el acceso geograacutefico el que determina que las mujeres de quintitles altos accedan a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten aunque sean maacutes caros

En general en cuanto a la fuente de obtencioacuten de meacutetodos anticonceptivos incluso los quintiles medios dependen en gran medida del sector puacuteblico para la obtencioacuten de meacutetodos tales como el DIU los inyectables y la esterilizacioacuten femenina Esto deberiacutea ser analizado por las organizaciones e instituciones locales que prestan servicios de PF con el fin de mejorar el acceso de la poblacioacuten a meacutetodos de PF con base en una focalizacioacuten equitativa de los recursos de cada institucioacuten

En teacuterminos de la fuente de obtencioacuten para los meacutetodos anticonceptivos modernos la tendencia en los uacuteltimos 10 antildeos sugiere que el sector puacuteblico se estaacute haciendo cargo de una parte cada vez maacutes grande del mercado A medida que los donantes gradualmente reducen sus donaciones de anticonceptivos a los paiacuteses el gobierno necesita re-evaluar su estrategia de segmentacioacuten del mercado Si los usuarios se estaacuten moviendo hacia el sector puacuteblico eventualmente el gobierno seraacute responsable de la cobertura de todos estos usuarios y tendraacute que asignar los recursos correspondientes Sin embargo en general el sector puacuteblico efectivamente atiende a un porcentaje maacutes grande de los clientes de planificacioacuten familiar de los quintiles socio-econoacutemicos maacutes bajos (79 del area rural) Sin embargo el sector puacuteblico atiende en un porcentaje alto (583) a las usuarias en areas urbanas

En cuanto a las usuarias que tienen seguro meacutedico se observa que obtienen sus meacutetodos anticonceptivos principalmente del sector puacuteblico Sin embargo por primera vez aparecen en esta ENDESA 2006-07 las Empresas Meacutedicas Previsionales (prestadoras de servicios del Instituto Nicaraguumlense del Seguro Social) como proveedoras de servicios y meacutetodos de planificacioacuten familiar cubriendo usuarias con meacutetodos como esterilizacioacuten femenina piacuteldoras y DIU principalmente Por lo tanto hay que continuar con los esfuerzos para lograr que otras instituciones y otras organizaciones que tienen la capacidad de prestart servicios de PF se sigan incorporando al mercado de oferta de PF para lograr una cobertura maacutes amplia y mejorar el acceso de la poblacioacuten a los servicios y meacutetodos de PF

Finalmente es importante tomar en consideracioacuten la intencioacuten de uso futuro de servicios de PF para planear el financiamiento los recursos y los requerimientos futuros De acuerdo a la ENDESA 2006-07 el 28 por ciento de las mujeres seleccionariacutean un meacutetodo de larga duracioacutenpermanente como la esterilizacioacuten (22 por ciento) y el DIU (6 por ciento) los cuales requieren un establecimiento cliacutenico esteacuteril y proveedores capacitados para ofrecer estos meacutetodos Por otra parte 22 por ciento de las mujeres seleccionariacutean los orales y un alto porcentaje (42 por ciento) escogeriacutea los inyectables

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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dos meacutetodos que requieren un suministro ininterrumpido y confiable Asimismo las usuarias potenciales de piacuteldoras anticonceptivas tienen la misma representacioacuten en todos los quintiles socioshyeconoacutemicos y las dos aacutereas geograacuteficas Los condones y los meacutetodos tradicionales (2 y 1 respectivamente) son opciones no significativas para los usuarios futuros en Nicaragua

Esta intencioacuten de uso indica un desplazamiento de usuarias de piacuteldoras condones y DIUs hacia los inyectables e invita a pensar en estrategias que deben considerar las instituciones locales para garantizar un acceso equitativo a todos los meacutetodos modernos disponibles en el pais sobre todo en las aacutereas rurales donde el uso de meacutetodos permanentes es mucho menor que en aacutereas urbanas

En cuanto a las y los adolescentes se observoacute que la TPA fue mucho menor entre las nintildeas adolescentes que entre las mujeres que estaacuten en los rangos de edades de 20 30 y 40 antildeos Esto se pudo observar tanto en los datos de la ENDESA 2001 como en la ENDESA 2006-07 Asimismo es importante observar que un porcentaje alto (40 de las adolescentes entre 15-19 antildeos) no utiliza ninguacuten meacutetodo anticonceptivo Esto es preocupante puesto que eacuteste es el rango de edad que muestra una mayor tasa de embarazos Por otro lado de las adolescentes entre 15-19 antildeos que utilizan alguacuten meacutetodo anticonceptivo un 35 utiliza inyectables Esta informacioacuten debe ser considerada por los planificadores y las instituciones Nicaraguumlenses al momento de disentildear e implementar estrategias de acceso a servicios de PF y oferta de meacutetodos a poblaciones especiacuteficas

En resumen los datos muestran que no hay barreras financieras ni geograacuteficas significativas que impidan el uso y acceso a la planificacioacuten familiar en Nicaragua Sin embargo hay diferencias notables en la mezcla de meacutetodos entre los diferentes grupos socio-econoacutemicos lo cual sugiere que el costo no influye en la decision sobre queacute meacutetodo escoger y mucho menos en la decision de utilizar alguacuten meacutetodo anticonceptivo La DAIA requiere que todas las mujeres puedan obtener el meacutetodo de su escogencia cuando y donde lo necesiten Sin embargo el sector puacuteblico constituye el principal proveedor de servicios de PF y meacutetodos anticonceptivos con una clara disminucioacuten en la participacioacuten del mercado por parte del sector privado (farmacias ONGs etc) y el resurgimiento de nuevas instituciones (EMPs del INSS) Se requiere analizar el incremento en la cobertura del sector puacuteblico (MINSA) en estos uacuteltimos antildeos dentro del mercado total para garantizar que los recursos disponibles actuales y futuros podraacuten responder a la demanda total de la poblacioacuten sujeta de servicios de PF en el paiacutes

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PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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PARA ANALIZAR

La mezcla de meacutetodos muestra gran disparidad entre las areas urbana y rural puesto que en eacutesta uacuteltima hay poco acceso a meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten femenina) o de larga duracioacuten (DIU)

Existen diferencias en la TPA y la TGF entre el Q1 y Q5 es auacuten significativa siendo la TPA de 65 y 79 respectivamente y la TGF de 45 y 18 hijos por mujer respectivamente

El sector ONG se ha reducido significativamente mientras que el sector commercial (farmacias) muestra un leve incremento

Un porcentaje significativo de los quintiles 1 y 2 (5 y 83 respectivamente) obtienen sus anticonceptivos de ONGs y de farmacias

Usuarias con seguros privados acuden principalmente a los establecimientos del MINSA

Intencioacuten de uso futuro de anticonceptivos en las MUEF se concentra en inyectables seguido por meacutetodos permanentes (esterilizacioacuten)

El DIU siendo un meacutetodo costo-efectivo e inocuo ha disminuiacutedo su uso actual y su preferencia futura

Las mayores tasas de mortalidad maternal se concentran en los departamentos con mayor tasa global de fecundidad (TGF) y menor uso de meacutetodos de larga duracioacuten y permanentes

El 54 de las mujeres entre 15-24 antildeos prefiere el inyectable y el 26 las piacuteldoras

El 79 de los adolescentes quieren utilizar anticonceptivos en el futuro

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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RETOS

Las siguientes preguntas (sin pretender ser una lista exhaustiva) invitan a las instituciones miembro del Comiteacute DAIA y otros actores clave que auacuten no son parte de dicho Comiteacute a discutir los hallazgos conclusiones y anaacutelisis de este estudio para buscar estrategias encaminadas a garantizar la DAIA para la poblacioacuten Nicaraguumlense

1 iquestEstaacuten las instituciones y los servicios preparados para satisfacer el mercado actual y especialmente el mercado futuro de PF

2 iquestCoacutemo incrementar servicios de PF en las CMP e IPSS del MINSA y el INSS respectivamente y contar con meacutetodos costo-efectivos

3 iquestCoacutemo mejorar el acceso a meacutetodos permanentes y de larga duracioacuten en las aacutereas rurales 4 iquestCoacutemo asegurar el acceso a meacutetodos modernos a los y las adolescentes 5 iquestQueacute estrategias debe desarrollar el sector puacuteblico para que las personas con capacidad de

pago que actualmente acuden al MINSA para obtener meacutetodos anticonceptivos acudan a servicios privados

6 iquestTendraacute el MINSA los recursos suficientes para continuar cubriendo con servicios y meacutetodos de PF a un alto porcentaje de la poblacioacuten

7 iquestQueacute cambios deben considerarse en la forma y contenido para mejorar la consejeriacutea en PF y SR a todos los segmentos de la poblacioacuten sobre todo para la poblacioacuten adolescente

8 iquestCoacutemo llegar a los adolescentes 9 iquestCoacutemo se puede modificar el abordaje a las usuarias por parte de los(as) promotores(as) de

salud quienes concentran sus esfuerzos en las mujeres mayores (no adolescentes) iquestQueacute recursos necesitan y queacute capacitacioacuten requieren para acceder a este segmento de la poblacioacuten

10 iquestCoacutemo modificarsegmentar equitativamente el mercado tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda

11 iquestQueacute necesita y requiere el sector privado para mejorar el acceso a PF a aquellos quintiles con capacidad de pago y que actualmente acuden al sector puacuteblico

12 iquestQueacute papel les corresponde asumir a las ONGs en la oferta de meacutetodos y servicios de PF iquestCoacutemo garantizar su sostenibilidad en este esfuerzo

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

Population Reference Bureau Marzo 2009 Datafinder at wwwprborg

Smith Rhonda Lori Ashford Jay Gribble Donna Clifton 2009 ldquoFamily Planning Saves Lives Fourth Editionrdquo Washington DC Population Reference BureauBRIDGE Project for USAID

United Nations Development Programme 2008 Human Development Report 2008 Capacity Development Empowering People and Institutions New York NY UNDP

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DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro International IncDHS Abril 1999 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 1998 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International Inc

Instituto Nacional de Estadiacutesticas y Censos (INEC) Ministerio de Salud (MINSA) Macro InternationalMEASURE DHS+ Octubre 2002 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 2001 Managua Nicaragua y Calverton Maryland USA INEC y Macro International

Instituto Nacional de Informacioacuten de Desarrollo (INIDE) Ministerio de Salud (MINSA) Divisioacuten de Salud Reproductiva de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Junio 2008 Encuesta Nicaraguumlense de Demografiacutea y Salud (ENDESA) 200607 Managua Nicaragua y Atlanta Georgia USA INIDE y CDC

International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)World Bank April 2008 World Development Indicators 2008 wwwworldbankorg

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