análisis de la situación de salud 1 · en los últimos 20 años, los cambios más im-portantes de...

Análisis de lasituación de salud

Informe Anual del Director – 2000

o 1Al finalizar el siglo XX, la Región de las Américas había logrado

grandes mejoras del estado de salud y las condiciones de vida de la

población en general.

Análisis de la situación de salud

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asi todos los países de la Región han alcanzado lasprincipales metas propuestas en la histórica confe-rencia sobre atención primaria de salud celebrada en1978 en Alma Ata, antigua Unión Soviética, en la quese lanzó la iniciativa de Salud para todos en el año2000. El progreso se expresa en las constantes mejo-ras de varios indicadores nacionales de bienestar,tales como la esperanza de vida, la facilidad de ac-ceso al agua potable, la cobertura de inmunización y

la reducción de los resultados desfavorables para la salud, particularmente ladisminución de la tasa de mortalidad infantil por enfermedades transmisi-bles. Esos cambios se presentan dentro de un marco de reformas políticas yeconómicas, y de mayor descentralización de los servicios de salud. Sin em-bargo, la difícil empresa de crear sistemas de salud que permitan reducir lasgrandes desigualdades existentes entre los pueblos de la Región sigue cons-tituyendo una prioridad. En particular, no han disminuido las diferencias enmateria de atención de salud entre los países, aun cuando en los análisis em-pleados para estudiarlas se comparan los países con condiciones socioeconó-micas similares. Los cambios socioeconómicos han limitado mucho la capaci-dad de las instituciones nacionales de salud para prestar servicios con eficaciay equidad a los grupos vulnerables de la población.

Por eso, hay una urgente necesidad de mejorar la información empíricasobre salud pública empleada para evaluar periódicamente la situación desalud y analizar sus tendencias. La comparabilidad, validez y fiabilidad de lainformación sobre salud necesaria para identificar y cuantificar las desigual-dades que afectan desproporcionadamente a la población de ciertas regio-nes geográficas o a determinados grupos de la sociedad ha sido un gran retopara la OPS. Es igualmente importante reconocer los factores determinantesde esas desigualdades en materia de salud.

Un importante logro radica en que los ministerios de salud de 18 países delas Américas (enumerados en el cuadro 3) han establecido bases de datos conindicadores básicos de salud y ampliado su capacidad para desagregar infor-mación por niveles subnacionales, de conformidad con la iniciativa regionalde la OPS sobre Datos Básicos de Salud/Perfiles de Salud por País. La disponi-bilidad de información nacional reviste importancia crítica para realizar aná-lisis de la situación de salud que se emplearán para ajustar y reencauzar laspolíticas y programas de salud con el fin de corregir la falta de equidad entrelos países y dentro de ellos. La OSP felicita la labor de esos países por haberlanzado iniciativas nacionales de información sobre salud y por publicar susdatos básicos de salud.

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Casi todos los países de las Américas tienen espacios geográficos y unida-des de población heterogéneos y, de conformidad con ello, sus indicadorespromedios nacionales no proporcionan la información necesaria para docu-mentar las desigualdades existentes dentro de sus fronteras. Por esa razón,la OSP seguirá perfeccionando los instrumentos metodológicos que permitanidentificar con más precisión las desigualdades en salud en los ámbitos localy regional, y seleccionar indicadores e índices apropiados.

En este capítulo se presenta la situación de salud de los Países Miembroscon indicadores básicos del estado de salud de la población y sus factores de-terminantes. Algunos indicadores se analizan con diferentes grados de agre-gación geográfica o poblacional para facilitar las comparaciones dentro decada país. Además, este capítulo contiene una serie de nuevos análisis meto-dológicos en los que se emplean por primera vez las distribuciones de los in-dicadores subnacionales básicos de salud disponibles. Estos nuevos análisis me-todológicos complementan otros presentados en informes anuales anteriores.

La situación de salud en la Región

En los análisis de país se emplean los indicadores básicos disponibles enel Sistema de Información Técnica de Datos Básicos de Salud de laOPS. Dicho sistema contiene información actualizada sobre 48 Países

Miembros y territorios de las Américas. Para facilitar el análisis por país, sehizo una división en ocho subregiones según la ubicación, el tamaño de lapoblación y determinados criterios socioeconómicos (cuadro 1).

Los análisis subnacionales abarcaron datos de 363 unidades geográficas(estados, provincias o departamentos) de 18 países. En colaboración con lasRepresentaciones de la OPS/OMS, varios países iniciaron procesos de evalua-ción y seguimiento, y publicaron sus datos e indicadores de la situación desalud correspondientes al período 1994–1998.

Estado de salud de la poblaciónA fines del siglo XX se presenciaron cambios trascendentales en los patrones ycausas de mortalidad. Las causas de defunción han cambiado, adquiriendo pre-

EL PROGRESO EN LA SALUD DE LA POBLACIÓN


Organización Panamericana de la Salud


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ponderancia las enfermedades crónicas no transmisibles frente a las enferme-dades infecciosas. Eso ha producido variaciones de los perfiles epidemiológicosque exigen respuestas y decisiones en materia de políticas de salud específicasy bien dirigidas, con el fin de modificar los factores determinantes de los ries-gos para la salud, incluso los factores ambientales y las preferencias en cuantoa patrones de comportamiento y modos de vida.

En los últimos 20 años, los cambios más im-portantes de los patrones de mortalidad en lasAméricas han ocurrido en los niños. La tasamedia de mortalidad infantil de 24,8 defuncio-nes por 1.000 nacidos vivos en el período 1995–2000 es la mínima registrada hasta la fecha en laRegión. Entre 1980–1985 y 1995–2000, la morta-lidad infantil se redujo en proporción de 12,1defunciones por 1.000 nacidos vivos, o aproxi-madamente 30%. En la Región Andina, el Brasil,el Istmo Centroamericano y el Caribe Latino, elefecto de esa reducción fue de 30 y 45%, respec-tivamente (figura 1), aunque la razón de tasasde mortalidad en esas regiones fue de 5 a 7veces mayor que en América del Norte, y por lomenos 40% mayor que el promedio regional enambos períodos.

CUADRO 1. Subregiones de la Región de las Américas.

Subregión Países incluidos

Región Andina Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela

Brasil

Istmo Centroamericano Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras,Nicaragua y Panamá

Caribe Latino Cuba, Haití, Puerto Rico y República Dominicana

México

Caribe no Latino Anguila, Antigua y Barbuda, Antillas Neerlandesas, Aruba,Bahamas, Barbados, Dominica, Granada, Guadalupe, GuayanaFrancesa, Guyana, Islas Caimán, Islas Turcas y Caicos, Islas Vírgenes Británicas, Islas Vírgenes Estadounidenses, Jamaica,Martinica, Montserrat, Saint Kitts y Nevis, San Vicente y lasGranadinas, Santa Lucía, Suriname, y Trinidad y Tabago

América del Norte Bermuda, Canadá y Estados Unidos de América

Cono Sur Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay

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FIGURA 1. Mortalidad infantil en las Américas, por subregión,1980–1985 y 1995–2000.




El estado de salud y las condiciones de vida también hanmejorado en los países, aunque no todas las unidades geo-políticas subnacionales se beneficiaron en la misma medida.El cuadro 2 muestra varios indicadores de salud de 363 uni-dades geográficas de los 18 países seleccionados. Aunque elpromedio y la mediana de la tasa de mortalidad infantil sonde 24,4 y de 19,7 defunciones por 1.000 nacidos vivos, res-pectivamente, la distribución de frecuencias de las tasas demortalidad infantil (figura 2) revela la gran variabilidad ylas numerosas desigualdades existentes en el ámbito subna-cional. La desigualdad también es evidente en la compara-ción de los valores mínimos (3,71 defunciones por 1.000 na-cidos vivos) y máximos (133 defunciones por 1.000 nacidosvivos, cifra 35 veces mayor que el valor mínimo). La gran di-ferencia existente entre los países también se refleja en elcoeficiente de variación,1 que tiene un valor de 0,8. A pesarde las diferencias, aproximadamente 5% de las unidadesgeográficas tienen valores superiores a 60 defunciones por1.000 nacidos vivos, y más de la mitad tienen valores cerca-nos a la media regional de 24 defunciones por 1.000 naci-dos vivos.

La mediana de la tasa de mortalidad infantil en la esferasubnacional muestra variaciones entre los países, que van

de 5,7 defunciones por 1.000 nacidos vivos en el Canadá a 83 en Bolivia (cua-dro 3). La razón de tasas de mortalidad de Bolivia, que es 15 veces mayor que la del Canadá, indica un alto grado de desigualdad entre esos países (fi-gura 3). Los promedios de la mortalidad infantil dentro de los países permi-ten identificar cuatro posibles perfiles de desigualdad en salud: países contasas muy bajas (menos de 10 defunciones por 1.000 nacidos vivos); paísescon tasas bajas (cercanas a la media regional de 24 defunciones por 1.000 nacidos vivos); países con tasas altas (de 20 a 40 defunciones por 1.000 naci-dos vivos), y países con tasas muy altas (40 o más defunciones por 1.000 na-cidos vivos). El rango entre los valores máximos y mínimos refleja el grado dedesigualdad existente en todos los países. Por ejemplo, la razón de tasas demortalidad en el Perú, donde las tasas de mortalidad infantil son elevadas(casi el doble de las regionales), muestra grandes desigualdades internas. Lastasas registradas en las áreas con la cantidad máxima de defunciones infan-tiles son aproximadamente cuatro veces mayores que las observadas en lasáreas con la cantidad mínima. Sin embargo, es importante señalar que lasmayores desigualdades internas en lo que respecta a mortalidad infantil no

61 La razón entre la desviación estándar y el promedio.

FIGURA 2. Tasas de mortalidad infantil en determinados países de las Américas,a 1995–1998. Patrón de distribución en 363 unidades geográficas subnacionales.

a Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Canadá, Colombia, Costa Rica,Cuba, Ecuador, Estados Unidos de América, Guatemala, México,Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay y Venezuela.

Unidades geográficas subnacionales

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CUADRO 2. Medidas de la distribución de los indicadores de salud de las unidades geográficas subnacionales dedeterminados países de las Américas, 1995–1998.a–o

Desviación CoeficienteIndicador n Mínimo Máximo Escala Media Mediana estándar de variación

Tasa de mortalidad infantil 363 3,7 133,0 129,3 24,4 19,7 18,9 0,8(defunciones por1.000 nacidos vivos)

Analfabetismo 258 0,7 58,2 57,6 16,5 13,0 11,4 0,7(% de la población)

Tasa global de fecundidad 241 1,3 6,0 4,7 3,3 3,2 1,1 0,3(No. de hijos por mujer)

Población urbana (%) 250 11,0 100,0 89,0 60,4 64,3 22,8 0,4

Tasa de crecimiento anual 217 –3,9 8,8 12,7 2,1 2,0 1,4 0,7de la población (%)

Esperanza de vida al nacer 192 56,8 79,0 22,2 69,8 70,0 3,9 0,1(años)

Acceso a servicios de 261 0,0 99,5 99,5 57,1 66,7 30,4 0,5abastecimiento de aguapotable (% de la población)

Acceso a servicios de 244 0,0 98,3 98,3 44,9 43,5 29,8 0,7eliminación de excretas(% de la población)

Médicos por 10.000 habitantes 222 0,8 99,1 98,4 13,7 9,6 14,3 1,0

Niños <1 año vacunados contra 213 15,0 133,9 118,9 74,9 77,6 19,5 0,3el sarampión (%)

Prevalencia de bajo peso al 203 0,0 14,3 14,3 6,6 6,6 1,6 0,2nacer (%)

Fuentes:a Rede Interagencial de Informações para Saúde. Indicadores e dados básicos para a saúde. IDB 98 Brasil. Brasilia: Ministerio da Saúde; 1998.b Ministerio de Salud de Costa Rica, OPS/OMS. Indicadores básicos 1995. Situación de salud en Costa Rica. 1995.c Ministerio de Salud Pública de Cuba, OPS/OMS. Indicadores básicos 1997. Situación de salud en Cuba. 1997.d Secretaría de Salud de México, OPS. Indicadores básicos 1997. Situación de salud en México. 1998.e Ministerio de Salud de Nicaragua, OPS/OMS. Indicadores básicos 1997. Situación de salud en Nicaragua. 1997.f Ministerio de Salud Pública de Uruguay. La salud de Uruguay en cifras. 1997.g Ministerio de Salud Pública de Ecuador, Instituto Nacional de Estadística y Censos, OPS/OMS. Situación de la salud en el Ecuador. Tendencias de la

natalidad y mortalidad 1987–1997. 1998.h Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, OPS/OMS. Indicadores básicos 1998. Situación de salud en Guatemala. 1998.i Ministerio de Salud de Panamá, OPS/OMS. Indicadores básicos 1998. Densidad por región de salud. 1998.j Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social de Paraguay, OPS/OMS. Indicadores básicos de salud—Paraguay. 1998.k OPS/OMS. Situación de salud en la Argentina. 1999.l Secretaría de Estado en el Despacho de Salud de Honduras, OPS/OMS. Indicadores básicos 1999. Situación de salud en Honduras. 1999.m Ministerio de Salud de Perú, OPS. Indicadores básicos 1999. Situación de salud en el Perú. 1999.n Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social, Dirección General Sectorial de Epidemiología y Dirección de Análisis de Situación de Salud de Venezuela,

OPS/OMS. Indicadores básicos 1999. Situación de salud en Venezuela. 1999.o Ministerio de Salud de Colombia, OPS/OMS. Indicadores básicos 2000. Situación de salud en Colombia. 2000.




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se manifiestan necesariamente en los países con las máximas tasas naciona-les. En Colombia, donde las tasas de mortalidad son bajas, la razón de tasasde mortalidad es 6,2 mayor que la de todos los países analizados. En cambio,en el Uruguay y en Cuba, donde las tasas de mortalidad son bajas o mínimas,la razón de tasas de mortalidad entre las unidades subnacionales es baja.

Habida cuenta del reducido tamaño de la población, las condiciones so-cioeconómicas bastante homogéneas y la inestabilidad de las tasas de mor-talidad infantil, se analizaron las diferencias entre los países del Caribe no La-tino utilizando la esperanza de vida al nacer para las unidades subnacionalescomo indicador del estado de salud. En el período 1995–2000, el promediode esperanza de vida al nacer en esta subregión es de 72,6 años, y las muje-res viven 5,2 años más que los hombres. También se observaron mayores di-ferencias entre los hombres y las mujeres en otros países; por ejemplo, lasmujeres viven 6,5 años más que los hombres en Aruba, Bahamas, Guadalupe,Guyana, Martinica y Santa Lucía. En cambio, en las Islas Vírgenes, Montserrat,y San Vicente y las Granadinas, las mujeres sobreviven a los hombres sola-

CUADRO 3. Medidas de la distribución de la tasa de mortalidad infantil por unidades geográficas subnacionales depaíses de las Américas, 1995–1998.a–o

Desviación CoeficientePaís n Mínimo Máximo Razón Escala Media Mediana estándar de variación

Argentina 24 9,7 34,4 3,55 24,7 20,8 20,05 6,2402 0,3

Belice 6 11,4 35,2 3,09 23,8 20,4 16,55 9,3164 0,46

Bolivia 9 50 133 2,66 83 87,3 83 27,171 0,31

Brasil 27 19,66 74,07 3,77 54,41 40 35,02 15,572 0,39

Canadá 11 4,6 12,2 2,65 7,6 6,43 5,7 2,2136 0,34

Colombia 27 4,5 28 6,22 23,5 14,1 14,8 5,2159 0,37

Costa Rica 7 3,71 15,68 4,23 11,97 12,3 13,69 4,0678 0,33

Cuba 15 5,4 10,3 1,91 4,9 8,09 8 1,4815 0,18

Ecuador 20 10,9 32,7 3,00 21,8 19,9 18,45 6,1882 0,31

Estados Unidos 51 4,4 14,9 3,39 10,5 7,42 7,4 1,7729 0,24de América

Guatemala 22 24,02 58,03 2,42 34,01 38,1 35,52 10,457 0,27

México 33 14 42,8 3,06 28,8 24 22,2 7,2612 0,3

Nicaragua 17 12,63 40,12 3,18 27,49 23,8 22,4 8,3399 0,35

Panamá 10 11,1 29,8 2,68 18,7 19,2 18,1 6,1744 0,32

Paraguay 18 16,45 61,54 3,74 45,09 25,3 21,26 10,818 0,43

Perú 24 26 109 4,19 83 54,9 51,5 18,761 0,34

Uruguay 18 13,3 25,7 1,93 12,4 18,4 18,35 2,7759 0, 5

Venezuela 24 8,9 42,1 4,73 33,2 24,9 24,55 7,2736 0,29

Fuentes: Véanse las referencias a–o en el cuadro 2.


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mente alrededor de 3 años. Guyana, y Saint Kitts yNevis se clasificaron muy por debajo del promediosubregional de esperanza de vida de las mujeres alnacer (figura 4).

Como sucede con la esperanza de vida en los países del Caribe no Latino, las tasas de mortalidadinfantil dentro de cada país varían según la ubica-ción geográfica y el grupo social, lo que refleja quelas desigualdades existen independientemente delpromedio nacional del país (figura 5a). Por ejemplo,en Washington, D.C., Estados Unidos, la mortalidadinfantil es mayor en las poblaciones minoritarias,particularmente de raza negra, cuyo riesgo es porlo menos del doble en comparación con el de la po-blación blanca (figura 5b).

Se identificaron unidades geográficas con tasasde mortalidad infantil equivalentes a más de dosdesviaciones estándar por encima de la media en11 de 18 países de las Américas.

Medición de lasdesigualdades en salud y sus factores determinantesCon el fin de determinar y entender las tendenciasde salud a largo plazo, es preciso reconocer y teneren cuenta la relación existente entre el estado desalud y la naturaleza biológica de cada persona,las características sociales, la organización econó-mica y política, la estructura social, los anteceden-tes culturales, y los procesos demográficos y macro-ecológicos.

Las características demográficas y socioeconómi-cas de una población son factores determinantesde sus condiciones de vida. En las unidades subna-cionales del Perú y del Brasil, se observa una rela-ción inversa entre la tasa de mortalidad infantil yla proporción de la población con acceso a agua

FIGURA 3. Tasas de mortalidad infantil en determinadospaíses de las Américas, 1995–1998. Distribución por paíssegún las unidades geográficas subnacionales.

FIGURA 4. Diferencias en la esperanza de vida al nacer delas mujeres de los países del Caribe no Latino, 1995–2000.

–3 –2

Valores Z con respecto a la media subregional para las mujeres de 75,7 años

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Antigua y Barbuda

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Saint Kitts y Nevis Santa Lucía San Vicente y las Granadinas Suriname Trinidad y Tabago

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ArubaBahamasBarbadosBermuda

Islas CaimánDominica

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MontserratAntillas Neerlandesas

Islas Turcas y CaicosIslas Vírgenes Británicas

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potable, con correlaciones de –0,65 y de –0,66, respecti-vamente. La correlación negativa entre esas dos varia-bles indica que, en esos países, la tasa de mortalidad in-fantil se reduce a medida que aumenta el acceso alagua potable (figuras 6a y 6b).

La relación entre la tasa de mortalidad infantil y laproporción de la población con acceso a servicios de eli-minación de excretas en las unidades subnacionales dePanamá y del Perú también es inversa, con correlacionesde –0,80 y –0,67, respectivamente. En la mayoría de lasprovincias de Panamá, más de 70% de la poblacióntiene acceso a servicios de eliminación de excretas y lastasas de mortalidad infantil son inferiores a 20 defun-ciones por 1.000 nacidos vivos. Sin embargo, las provin-cias con menor acceso a esos servicios también tienenlas mayores tasas de mortalidad infantil. Como en elcaso del acceso al agua potable, eso indica que a me-dida que aumenta el acceso a los servicios de elimina-ción de excretas en esos países, disminuye la tasa demortalidad infantil (figura 7a y 7b).

Es importante señalar que también se encontró unacorrelación negativa en el Uruguay, aunque el país hatenido una baja tasa de mortalidad infantil y buen ac-ceso a agua potable (correlación = –0,49) y servicios deeliminación de excretas (correlación = –0,44) en compa-ración con otros países de la Región. Esta correlaciónno fue tan fuerte como en los demás países, pero aunaquí es evidente la relación inversa entre la tasa demortalidad infantil y los factores ambientales.

En el análisis de la relación existente entre la tasa de mortalidad infantil yla proporción de la población analfabeta en varios países de la Región, el Bra-sil mostró una correlación positiva casi perfecta (correlación = 0,94) (figura 8a).Esto indica una relación muy estrecha entre este factor socioeconómico y lamortalidad infantil en ese país, donde esta última aumenta a medida que au-menta el analfabetismo. En el Perú también se observa una fuerte correlaciónpositiva entre esos dos indicadores (0,75) (figura 8b).

Alabama

–2,5 –1,5–2 –1 0–0,5 0,5 1,5

Valores Z con respecto a la media nacional de 7,3 defunciones por 1.000 nacidos vivos

1 2 3–2,5 43,5

ArizonaArkansas

DelawareDistrito de Columbia

Georgia

IdahoIllinois

Indiana

Kansas

Luisiana

Maryland

Michigan

MississippiMissouri

Nebraska

Carolina del Norte

OhioOklahoma

Pensilvania

Carolina del Sur

Tennessee

Virginia

Virginia OccidentalWisconsin

Colorado

Florida

Maine

TexasUtah

Massachusetts

Nevada

Alaska

California

Connecticut

Hawai

Iowa

Kentucky

Minnesota

Montana

Nueva HampshireNueva JerseyNuevo MéxicoNueva York

Dakota del Norte

Oregón

Rhode Island

Dakota del Sur

Vermont

Washington

Wyoming

FIGURA 5a. Mortalidad infantil en los Estados Unidosde América, por estado, 1996.


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Uso de la distribución de datosbásicos de salud en el nivelsubnacional

Los gráficos y mapas presentados en este capítulo muestran los gruposde población en las unidades geopolíticas que tienen las mayores desi-gualdades en salud y exigen mejores intervenciones en materia de

atención de salud.La disponibilidad de datos básicos de salud desagregados en el nivel sub-

nacional permite explorar la magnitud de la distribución de las desigualda-

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FIGURA 5b. Comparación de las tasas de mortalidad infantil de la población blanca ynegra de los Estados Unidos de América, por estado, 1996.a

a Se presentan solamente los estados con tasas > 0,0 con estimaciones confiables.b La tasa de mortalidad infantil de la población blanca del Distrito de Columbia es de cero.




12

des en salud en el interior de un país. El análisis explora-torio de las desigualdades en salud se realizó utilizandola curva de Lorenz2 y el coeficiente de Gini.3 Con datosde 27 regiones de salud de Guatemala y de 18 departa-mentos del Uruguay, las figuras 9a y 9b muestran la mag-nitud y la distribución de las desigualdades en la tasa demortalidad infantil en esos dos países. En una situaciónde “perfecta igualdad”, cada quintil de la poblacióndebe representar solamente 20% del total de defuncio-nes. Sin embargo, estas curvas de Lorenz muestran quecasi 35% de las defunciones infantiles en Guatemala y25% de las registradas en el Uruguay se presentan en elquintil más alto de la tasa de mortalidad infantil. Al exa-minar el extremo opuesto de la distribución, el quintilmás bajo de la tasa de mortalidad infantil en Guatemalarepresenta solamente 10% de las defunciones infantilesy en el Uruguay, 15%. Estas disparidades internas tam-bién se expresan como una razón entre los quintiles ex-tremos (la razón entre el 20% superior y el 20% inferior):la de Guatemala es de 3,5 y la del Uruguay de 1,6. El coeficiente de Gini es una medida resumida de esas desi-gualdades. Los valores del coeficiente de Gini son de 0,22para Guatemala y de 0,09 para el Uruguay. Sin embargo,el coeficiente de Gini no incluye los factores socioeconó-micos en la evaluación de las desigualdades en salud y,por tanto, no es posible determinar si el quintil más altode la tasa de mortalidad infantil representa en realidadel quintil más pobre de la población.

Por contraste, los datos básicos de salud, desagregadosen el nivel subnacional, facilitaron la exploración delgrado de distribución interna de las desigualdades ensalud, teniendo en cuenta importantes variables socio-económicas. La población se clasificó en una jerarquía socioeconómica según los valores de uno de los tres fac-tores determinantes de la salud: la pobreza, el acceso aagua potable y el índice de desarrollo social. Luego se es-tableció una relación entre esa jerarquía socioeconómicay la distribución observada de la tasa de mortalidad in-fantil, una importante variable de los resultados de salud.Este método analítico se expresa por medio de la curva

2 La curva de Lorenz muestra la diferencia entre dos distribuciones. Cuando la proporción en cada quin-til de la variable del eje y es igual a la proporción en cada quintil de la variable del eje x, los valores tra-zan una línea de 45 grados. El grado de curvatura indica el grado de diferencia (desigualdad) entre lasdos proporciones.3 El coeficiente de Gini, una medida resumida de la desviación en la curva de Lorenz, es la razón de lasuperficie comprendida entre la curva de Lorenz y la línea de 45 grados y toda la superficie situada porencima o por debajo de esa línea. Si la curva de Lorenz está en la línea de 45 grados, el valor del coefi-ciente de Gini es de cero. A medida que aumenta la desviación, sube el coeficiente de Gini; el valor má-ximo posible de este coeficiente es de 1.

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Población con acceso a servicios deabastecimiento de agua potable (%)

Coeficiente de correlación = –0,65

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FIGURA 6a. Correlación entre la tasa de mortalidadinfantil y el grado de acceso a servicios de abastecimiento de agua potable, Perú, 1996.

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Población con acceso a servicios deabastecimiento de agua potable (%)

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FIGURA 6b. Correlación entre la tasa de mortalidadinfantil y el grado de acceso a servicios de abastecimiento de agua potable, Brasil, 1997.

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0 20 40 60 80 100Población con acceso a servicios de eliminación de excretas (%)


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FIGURA 7a. Correlación entre la tasa de mortalidadinfantil y el grado de acceso a servicios de eliminación de excretas, Panamá, 1996.


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de concentración4 y guarda relación con el índice de con-centración.5 En las figuras 10a y 10b se presentan dosejemplos de este método en los que se emplearon losdatos básicos nacionales de salud de 27 estados del Brasily 81 cantones de Costa Rica para explorar las desigualda-des socioeconómicas en la tasa de mortalidad infantildentro de esos países. El valor negativo de ambos índicesde concentración señala que la máxima tasa de mortali-dad infantil se observa en los miembros más pobres de lapoblación. Las figuras muestran que el índice de concen-tración en el Brasil equivale a más del doble del de CostaRica. En el Brasil, el quintil más pobre representa casi 35%del total de defunciones infantiles, y el quintil más rico,10%. En comparación, el quintil más pobre en Costa Ricarepresenta casi 25% del total de defunciones infantiles yel más rico, 15%. Con datos de 24 departamentos delPerú, la figura 10c muestra las desigualdades en la tasade mortalidad infantil por enfermedades diarreicas agu-das en la población acumulada de nacidos vivos, clasifica-da por nivel socioeconómico y grado de acceso a aguapotable. Esa situación particular también se ha corrobo-rado por la fuerte correlación negativa entre la mortali-dad infantil y el grado de acceso a agua potable, como semuestra en la figura 6a. La información derivada de esosanálisis puede ayudar a las autoridades de salud a identi-ficar áreas prioritarias para intervenciones en salud y aorientar la asignación de recursos para responder a lasmetas nacionales con equidad.

Al planear las estrategias de intervención convienebasar los análisis de salud en los patrones y distribucio-nes espaciales. Para determinar los niveles de necesida-des insatisfechas de salud usando los indicadores básicos,la OSP propone el análisis de variables múltiples concombinaciones lineales de valores Z 6 para identificar lasnecesidades de salud en áreas críticas. Al analizar y cono-cer los factores determinantes específicos, se pueden di-rigir las intervenciones para reducir los riesgos específi-cos y las desigualdades existentes en materia de salud.Las figuras 11a–c, que corresponden a mapas temáticosque pueden servir para los análisis de salud y las inter-

4 La curva de concentración traza la proporción acumulada de salud contra la proporción acumulada dela población clasificada según sus condiciones socioeconómicas, desde la más desfavorecida hasta lamenos desfavorecida. Si se distribuye la salud por igual entre los grupos socioeconómicos, la curva deconcentración coincidirá con la diagonal de 45o. Cuanto más alejada esté la curva de concentración dela diagonal, mayor será el grado de desigualdad en salud (Wagstaff A, Paci P, Van Doorslaer E. On themeasurement of inequalities in health. Soc Sci Med 1991;33(5):545–57).5 El índice de concentración es una medida resumida de la distancia entre la curva de concentración yla diagonal de perfecta igualdad y, por ende, mide el grado de desigualdad en salud sistemáticamente re-lacionado con las condiciones socioeconómicas. Se define como el doble de la superficie situada entre la

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Población con acceso a servicios de eliminación de excretas (%)


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FIGURA 7b. Correlación entre la tasa de mortalidadinfantil y el grado de acceso a servicios de eliminación de excretas, Perú, 1996.

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0 20 40 60 80 100

Población analfabeta (%)

Coeficiente de correlación = 0.94

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FIGURA 8a. Correlación entre la tasa de mortalidadinfantil y la tasa de analfabetismo de la población,Brasil, 1997.

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Población analfabeta (%)

Coeficiente de correlación = 0,75

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FIGURA 8b. Correlación entre la tasa de mortalidadinfantil y la tasa de analfabetismo de la población,Perú, 1996.




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curva de concentración y la diagonal. Sus valores abarcan desde –1 (la desigualdad ensalud se concentra en el grupo de población más desfavorecido socioeconómicamente) y+1 (la desigualdad en salud se concentra en el grupo de población menos desfavorecidosocioeconómicamente) (Wagstaff A, Paci P, Van Doorslaer E. On the measurement of in-equalities in health. Soc Sci Med 1991;33(5):545–57).

venciones programáticas, muestran la distribución de lasnecesidades de salud en el nivel subnacional en Brasil, Mé-xico y Perú.7 Estos mapas epidemiológicos permiten locali-zar las regiones y poblaciones con el mayor nivel de nece-sidades insatisfechas de salud en esos países.

La estandarización de los indicadores básicos permiteestablecer un orden jerárquico de desigualdad en saludentre las unidades y combinar diferentes indicadores condistintas unidades de medición en un solo índice. El índicede necesidades de salud aquí presentado es una combina-ción lineal estandarizada de los valores de tres indicadoresbásicos en el nivel subnacional: la tasa de mortalidad in-fantil, la proporción de la población con acceso a agua po-table y la tasa de alfabetismo. El índice de necesidades desalud permite una aplicación práctica de los resultados delestudio de la desigualdad, indicando las regiones con másnecesidades y desigualdades y facilitando la focalizaciónde las intervenciones en salud.

Cómo encauzar las intervenciones sanitarias para lograrla equidad en salud

Para orientar el proceso de toma de decisiones de talforma que sea racional, eficaz y equitativo, es indis-pensable que en los análisis de la situación de salud

se examinen las desigualdades de una manera más especí-fica y se emplee la información básica disponible en losniveles nacional y subnacional. Los análisis de la situaciónde salud presentados en este informe revelan tasas de-siguales en los indicadores básicos de salud en las esferassubregional, nacional y subnacional, y la magnitud de la

Nacidos vivos (% de la población acumulada)

Coeficiente de Gini = 0,22

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Perfecta igualdad Distribución observada

FIGURA 9a. Desigualdades en la tasa de mortalidadinfantil: distribución acumulada de las defunciones deniños menores de 1 año en la población acumulada denacidos vivos, clasificada por la magnitud de la tasade mortalidad infantil, Guatemala, 1996.

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Nacidos vivos (% de la población acumulada)

Coeficiente de Gini = 0,09

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FIGURA 9b. Desigualdades en la tasa de mortalidadinfantil: distribución acumulada de las defunciones deniños menores de 1 año en la población acumulada denacidos vivos, clasificada por la magnitud de la tasade mortalidad infantil, Uruguay, 1997.


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6 Los valores se expresan como desviaciones estándar del promedio.7 Estos mapas fueron preparados con el Sistema de Información Geográfica ArcViewCHALK 3.2, usando la desviación estándar de los valores medios de los indicadores se-leccionados (expresados como valores Z) para clasificar las unidades geográficas. Esosvalores Z representan la distancia relativa de un indicador dado con respecto a la medianacional; como tales, constituyen la meta mínima alcanzable.

desigualdad en salud existente entre los paí-ses y dentro de ellos. Para determinar las re-giones o grupos de población con mayoresnecesidades de salud, los países de la Regiónpueden emplear los sencillos procedimientosmetodológicos y estadísticos aquí presenta-dos (la distribución de la frecuencia absolutay la escala de indicadores básicos selecciona-dos, y medidas de distribución y dispersiónde los indicadores).

En resumen, puesto que los indicadores desalud de un país expresados como valorespromedios nacionales no muestran la hetero-geneidad de la población, se necesita unanueva estrategia para desagregar la informa-ción que permita realizar análisis de salud porárea geográfica subnacional. Se observaronpatrones de gran desigualdad en los ámbitosregional y subregional, que se mostraron conmayor intensidad en los niveles subnacional ylocal. Algunos países de la Región de las Amé-ricas tienen grandes diferencias y desigualda-des internas en salud, como lo indican las di-ferencias en los rangos y las distribuciones, yel grado de dispersión de los indicadores, asícomo los altos coeficientes de Gini, los índicesde concentración y los coeficientes de varia-ción. Los análisis subnacionales facilitan latoma de decisiones racionales para determi-nar las prioridades y políticas de salud, y laplanificación y evaluación de las intervencio-nes en salud que afectan a las inequidades ensalud detectadas.

En este informe se ha demostrado la granvariabilidad de las necesidades y desigualda-des en materia de salud dentro de los países,por medio del análisis de indicadores básicoscomo la mortalidad infantil, la pobreza, el

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Nacidos vivos (% de la población acumulada,clasificada por nivel socioeconómico)

Índice de concentración = –0,23

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FIGURA 10a. Desigualdades en la tasa de mortalidadinfantil: distribución acumulada de las defunciones deniños menores de 1 año en la población acumulada denacidos vivos, clasificada por nivel socioeconómico,según la proporción de familias situadas por debajode la línea nacional de pobreza, Brasil, 1997.

1,0

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Nacidos vivos (% de la población acumulada,clasificada por nivel socioeconómico)


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FIGURA 10b. Desigualdades en la tasa de mortalidadinfantil: distribución acumulada de las defunciones deniños menores de 1 año en la población acumulada denacidos vivos, clasificada por nivel socioeconómico,según la magnitud del índice nacional de desarrollosocial, Costa Rica, 1998.

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analfabetismo y el acceso al agua potable. En algunospaíses, las tasas tienden a ser más homogéneas, como loseñalan los indicadores de dispersión, y en otros, muy he-terogéneas, debido a la persistencia de grandes diferen-cias en el estado de salud y las condiciones de vida de lapoblación.

El análisis de la situación de salud y sus tendencias ba-sado en las distribuciones de los indicadores básicos enlas esferas subnacional y local mostrará tanto la magni-tud como la distribución de las desigualdades en materiade salud. Permitirá también identificar las áreas y losgrupos de población que necesitan políticas específicas,programas de intervención sostenible y servicios de salud.Además, facilita el reconocimiento de los factores deter-minantes que se conjugan para afectar a las personas, alos grupos de población y al ambiente. Esta informaciónes fundamental para reorientar la cooperación técnicade la OSP.

El desarrollo de la capacidad para recolectar informa-ción confiable sobre salud facilitará la realización deanálisis de salud con un enfoque de equidad, una defini-ción más precisa de las prioridades sectoriales y un mejorsistema de planificación, vigilancia y evaluación de losprogramas de salud.

Es de suma importancia que los Países Miembros diri-jan las intervenciones en salud a las regiones geográficasy poblaciones con más desigualdad y necesidades insatis-fechas de salud. Los análisis de la situación de salud per-mitirán que los países establezcan prioridades en susprogramas e intervenciones de salud, y que realicen losajustes requeridos en los niveles nacional y local. Este tipode análisis de la situación de salud, junto con la consoli-dación de las iniciativas regionales y nacionales sobre re-colección de datos básicos de salud, apoyará la formula-ción de políticas equitativas de salud y de programaseficaces de alta calidad que permitan mejorar el bienes-tar de toda la población de las Américas, especialmenteel de la más necesitada.

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Nacidos vivos (% de la población acumulada, clasificada pornivel socioeconómico, según el acceso a agua potable)


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FIGURA 10c. Desigualdades en la tasa de mortalidadinfantil por enfermedades diarreicas agudas: distribución acumulada de las defunciones de niñosmenores de 1 año por esa causa en la población acumulada de nacidos vivos, clasificada por nivel socioeconómico, según el acceso a agua potable,Perú, 1996.

FIGURA 11a. Índice de necesidades de salud,Brasil, 1997.

–3,97 a –2,84 (Mejor)–2,84 a –0,87–0,87 a 1,461,46 a 2,732,73 a 4,49 (Peor)




La OSP se ha comprometido aejercer el liderazgo y a apoyar asus Países Miembros para que pue-dan generar información objetivapara el análisis, la vigilancia y la eva-luación de las condiciones de salud quecontribuirán a reducir las desigualdades in-justas en materia de salud. El análisis de la si-tuación de salud requiere un enfoque de equi-dad, que tiene importantes implicaciones políticas yoperativas, a saber, proporcionar el marco necesario paraobservar el estado de salud en los países de las Américas y lograr la equidad en salud.

FIGURA 11b. Índice de necesidades de salud, México, 1997.


17

FIGURA 11c. Índice de necesidades de salud, Perú, 1996.

–5,65 a –2,42 (Mejor)–2,42 a –0,68–0,68 a 0,390,39 a 2,782,78 a 5,62 (Peor)

–3,32 a –2,47 (Mejor)–2,47 a –1,21–1,21 a 0,380,38 a 1,881,88 a 6,88 (Peor)

análisis de la situación de salud 1 · en los últimos 20 años, los cambios más im-portantes de...

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