anÁlisis causa raÍz - caib.es

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CURSO BÁSICO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Elena Bustamante MunguiraServicio de Medicina Intensiva

Hospital Can Misses

ANÁLISIS CAUSA RAÍZ




• Herramienta para investigar de forma sistemática (más allá del individuo) las causas subyacentes y el entorno en que se produjo un Evento Adverso

• Análisis reactivo

– El EA ya se ha producido.

– Análisis “a posteriori” (a toro pasado).

– Análisis de incidentes que han supuesto daño a los pacientes.



OBJETIVOS

• Identificar factores que contribuyeron a riesgos ocurridos (o que estuvieron a punto de ocurrir pero fueron evitados) y eventos adversos.

• Investigar retrospectivamente QUÉ, CÓMO y POR QUÉocurrió, en busca de la causa raíz.

• Orientar los resultados obtenidos al usar esta herramienta a reducir el nivel de riesgo de los procesos que integran el servicio de nuestra organización (a hacerlos más robustos).




Preguntas para el análisis causa raíz:

• ¿Qué y como ocurrió?

• ¿Qué factores contribuyeron al EA?

• ¿Cuál fue su causa raíz?

• ¿Cómo prevenir que vuelva a ocurrir?




Fases para el análisis causa raíz:

• Identificar los eventos que deben ser investigados.

• Recabar información.

• Secuencia cronológica de los hechos.

• Análisis de la información.

• Desarrollar soluciones e implementarlas.




I. ¿Qué incidentes estudiar para el ACR?

1. Todos los “sucesos centinela ”:

� Acontecimiento inesperado que implica la muerte o lesionesgraves físicas o psicológicas, o el riesgo de las mismas. (Lesiones graves: pérdida de un miembro u órgano vital o una función).

� Implican la necesidad de:

� Investigación inmediata, orientada a identificar los factores contribuyentes.

� Respuesta que incluya acciones para disminuir la probabilidad de recurrencia.




• Fallecimiento inesperado

• Suicidio de un paciente

• Fallecimiento de RN a término

• Muerte materna

• Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución

• Cirugía en localización equivocada

• Reacción hemolítica postransfusional

• Olvido de material tras intervención

• Dosis excesiva de radioterapia

• Hiperbilirrubinemia neonatal severa

• Muerte de paciente en la sala de espera de Urgencias

• Retraso de un tratamiento

• Caída de paciente con lesión

• Error grave de medicación

• Efecto adverso relacionado con anestesia

• Shock anafiláctico en pac ingresado

• Violación o maltrato sexual

• Confusión de documentación en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo

• Errores graves en documentación clínica

• Informe anatomopat equivocado




¿Qué incidentes estudiar para el ACR?

2. Sucesos menos graves pero con alta frecuencia (patrones recurrentes) o representativos de un problema latente en el servicio.

3. ISD que podrían haber producido un EA grave si no hubiera sido detectado a tiempo




II. Recabar información

• Fuentes: historia clínica, entrevistas, contexto, ambiente, procedimientos vigentes, revisión de equipos utilizados, etc.

• Datos:

– Cuando ocurrió el suceso

– Áreas o servicios implicados

– Personas implicadas

– Revisión de las fases del proceso en que ocurrió el EA y comprobar su cumplimiento

– Factores de influencia (humanos, equipamiento, entorno, etc.).




III. Mapa de hechos. Secuencia cronológica.

• Relacionar hechos, tiempo y personas que intervienen.

10:30 12:15 13:30 14:30 15:00 15:30 17:00

Llegada Urg 1ª valorac 2ª valorac Valorac Qx TC hecho Inicio Qx ExitusDolor abd Analit + RX Vistas pr Solicitud TC Indicac Qx UCITriage enfer Med fam Aviso Qx Resid Qx Adjunto Qx

Med fam




IV. Análisis de la información: factores contribuyentes y causas.




IV. Análisis de la información: factores contribuyentes y causas.

Análisis de barreras (opcional)

• Qué barreras existían.

• Qué barreras fallaron y por qué.

• Tipos de barreras:

– Físicas: código barras, programas informáticos que

limitan campos, etc.

– Naturales: distancia, tiempo o localización.

– Acción humana: comprobaciones.

– Administrativas: protocolos y procedimientos, checklists, carteles de alertas, registros, etc.




V. Desarrollo de soluciones e implantación de mejoras.

• Soluciones: al menos una por ACR.

• Plan de acción:

– Responsable.

– Tiempo para la implantación.

– Verificación de su ejecución.

• Monitorización/indicadores.

– Correcciones.

– Rediseño de procesos.

• Informe final.

– Elaboración del informe por parte del coordinador.

– Remitir informe reducido (con medidas de mejora) a las personas involucradas y a la Unidad de Gestión de Riesgos.




V. Desarrollo de soluciones e implantación de mejoras

• Plan de acción:

Suceso centinela o incidente:

Hechos Causa raíz Posibles soluciones

Tiempo requerido

Responsable Indicadores de evaluación




• Para investigar después de ocurrir un EA: HERRAMIENTAS

– Cronología narrativa y tabla cronológica.

– Línea de tiempo.

– Tabla persona-tiempo.

• Para proponer posibles causas y factores que influyen:

– Lluvia de ideas oral o por escrito (brainstorming).

• Para identificar causas de error/fallo y cómo prevenirlo:

– Diagrama Causa-Efecto (espina de pescado).

– Análisis de barreras (proactivo & reactivo).

– Preguntas “¿por qué?” en cascada.



METODOLOGÍA

• Se realizan entrevistas a personal de:

– Anestesia

– Traumatología

– UCI

– Quirófano

• Se revisan todos los datos y comentarios escritos en la historia clínica electrónica y de papel.



EVENTO (descripci ón)

Fecha del evento o de su descubrimiento

27.10.2012 Fecha finalizaci ón ACR

Fecha de inicio del ACR 6.11.2012 Fecha del informe

Entidades o servicios implicados en el evento

Anestesia, traumatolog ía, quir ófano y UCI.

PARTICIPANTE CARGO HORAS

Medico 1 FEA Medicina Intensiva

Medico 2 Jefe sección Medicina Intensiva

Enfermero 1 Supervisor de quirófano.

LOCALIZACI ÓN DEL EVENTO

Quir ófano N.4.



Descripción del evento:• Paciente varón de 65 años pluripatológico, cardiopatia isquémica cuadruple Bypass coronario, HTA, DM tipo 2,

DLP, Saos, portador de mcp y BIPAP nocturna, ingresa de urgencia el día 25/10/2112 por fractura de cadera drcha tras caída casual con traumatismo asociado, se solicita hemostasia y al estar alterada por tomar sintromse solicita nueva hemostasia para el día 26/10.

• El día 26/10 es valorado por anestesia, dada la alteración de la coagulación, deciden demorar la cirugía hasta que la hemostasia mejore, posteriormente es valorado ese mismo día por hematología quien recomienda administrar vitamina K y control en 24h, si a las 24h persistiera TP< 70 administrar 2 UPFC previas a cirugía.

• El día 27/10 por la mañana presenta una hemostasia similar a la previa TP 65% y un INR: 1,36, la familia comenta que el paciente esta muy molesto y apenas puede deambular, traumatología informa a la familia y se propone la posibilidad de PTC/PPC, tras haberlo comentado con anestesia y siguiendo las pautas recomendadas por hematología.

• El día 27/10 por la tarde tras administrar 2 UPFC pasa a quirófano y bajo anestesia epidural, se procede a implante de PPC drcha cuando están ya terminando, en la cementación, anestesia objetiva pérdida de conciencia con respiración agónica, se coloca el paciente en decubito supino, se procede a IOT y conexión a VMI, comienza maniobras de RCP avanzada y avisa a UVI

• A nuestra llegada el paciente esta en FV, con el desfibrilador montado pero no ha sido desfibrilado y le están dando masaje cardiaco, se intenta desfibrilar con dicho desfibrilador, no siendo posible, se solicita el desfibrilador de UVI, se enchufa en la pared pero no funciona, se cambia de enchufe y funciona, se desfibrila al paciente con 6 min. de retraso , se continua maniobras de RCP y tras más de 6 desfibrilaciones y FV persistente se certifica la muerte a las 18:10h.



EL PROBLEMA DE SEGURIDAD EST Á EN RELACIÓN CON

FALLO DE APARATOS O EQUIPOS M ÉDICOS

Equipo que falló: Desfibrilador. Suministro eléctrico

CLASIFICACI ÓN Y GRAVEDAD

Incidente con da ño: Evento Adverso

Categor ía D: el incidente caus ó un da ño imposible de determinar .

EVITABILIDAD

Sin duda evitable



ENTREVISTAS CON EL PERSONAL IMPLICADO

Médico 1: El paciente se puso de repente mal y enseguida se procedió a intubarle, se detectó PCR yle dijeron que diera masaje al paciente, desconoce el manejo del desfibrilador, y comenta que losenchufes llevan varios años funcionando mal.

Médico 2: Comenta que los enchufes del quirófano funcionan mal desde hace años y forma parte desu rutina, desconoce manejo del desfibrilador y atención en caso de PCR.

Enfermera 1: Refiere que enseguida se detectó y actuó ante el empeoramiento del paciente perodesconoce el manejo de los desfibriladores, el celador no sabía donde estaba el carro de paros nicual era, desconoce la ubicación del Sulmetin Magnésico y les costó encontrar dicha medicación.

Enfermera 2: Dice que desconoce el manejo del desfibrilador. El carro de paradas llegó tarde y elenchufe falló durante la cirugía y después falló el ordenador, se avisó a servicios técnicos quieneschequearon todo y cambiaron una llave.

Auxiliar 1: Desconoce el manejo del desfibrilador, no sabía donde estaba ubicada el SulmetinMagnésico, tuvo que pedir medicación a UVI por falta de stock y comenta también que tuvo quecambiar las bombas de enchufe porque no iban.



LÍNEA DE TIEMPO

FECHA HORA SECUENCIA DE EVENTOS

25.10.11 19:00 aprx Caída accidental con traumatismo.

25.10.11 23:00Valorado e ingresado por Traumatología por fractura de cadera derecha. Se demora lacirugía por coagulación alterada.

26.10.11 9:00 Se realiza nueva hemostasia de control.

26.10.11 11:00Valorado por Anestesia, aplazan intervención quirúrgica por alteración de lacoagulación.

26.10.11 11:30 Valorado por Hematología, recomiendan pauta a seguir en 24h.

27.10.11 11:30 Reevaluado por Traumatología se propone cirugía a familia por la situación del paciente, se comentan riesgos.

27.10.11 16:00 Se administra 2 UPFC pasa a quirófano

27.10.11 17:20 Empeoramiento brusco al terminar casi la cirugía PCR, intubación y conexión a ventilación mecánica invasiva

27.10.11 17:25 Avisan a SMI

27.10.11 17.27 Fibrilación ventricular y RCP avanzada. Fallo del desfibrilador

27.10.11 18:10 Exitus



FACTORES CONTRIBUYENTES

FACTORES TIPOS SUBTIPOS

Individuales del profesional

Aspectospsicológicos

Stress (distracci ón, preocupaci ón)

Factores cognitivos (falta de atenci ón, distracci ón,preocupaci ón, sobrecarga, aburrimiento)

Ligados a la tarea

Guías, protocolos,procedimientos y

pol íticasAusencia de …

Ligados a formaci ón y entrenamiento

Competencia

Falta de conocimientos adecuados

Falta de habilidades adecuadas

Falta de experiencia

Ligados a equi-pamiento y recur-sos Aparatos Falta de conocimiento del aparataje

PlantillaFalta de habilidades

Organizativos y estrat égicos Pol ítica

No implicaci ón con la calidad asistencial y/o con laseguridad de pacientes

De los pacientesCondici ón cl ínica

Complejidad de la condici ón

Gravedad de la condici ón

Factores mentalesy psicol ógicos

Stress (presi ón familiar, financiera, …)



ACCIONES CORRECTIVAS INMEDIATAS TOMADAS COMENTARIOS

Se solicito desfibrilador de SMI Decisión tomada por intensivista de guardia

HALLAZGOS INCIDENTALES (Hallazgos no relacionados directamente con el evento o condición bajo análisis, pero que representanoportunidades de mejora. Incluirlos en el plan de acción )

Fallo enchufes de quirófano.

El desfibrilador de SMI no estaba cargado.

Desconocimiento de determinada medicación.

Retraso en diagnóstico de la fibrilación ventricular



IDENTIFICACION DE BARRERAS

¿Qué barreras hab ía?¿Funcionaron las

barreras existentes?¿Por qu é fallaron las barreras existentes?

Impacto del fallo de la barrera: ¿fue un factor

causal del EA o de influencia?

Entrenamiento en RCP

NO No existePocos casos.

SI

Mantenimiento carros de RCP

NO No consensoNo check-list

SI

Unificar desfibriladores intrahospitalarios

NO Se desconoce manejo SI



FACTORES CONTRIBUYENTES RAIZ/ PLAN DE ACCION

Contribuyente ra íz u Oportunidad de mejora

Acci ón correctivaMedida de evaluaci ón

Persona responsable Fecha para la acci ón


Falta de conocimientos y hablilidades

Realización cursos de RCP

N de médicos, DUEs y ATCE que han recibido el curso/ N de médicos, DUEs y ATCE del hospital .

Medico 3 Mayo 2013Medico 3

Mayo 2013

Ausencia de homogeneidad en carros de RCP

Realización de un protocolo único Protocolo realizado

Medico 3Enfermero 1Enfermero 2

Marzo 2013 Medico 3

INTENTAR UNIFICAR DESFIBRILADORES EN NUEVO HOSPITAL.



Semiautomático Manual



Unificar los carros de paradas .



HALLAZGOS INCIDENTALES

Hallazgo incidental (Hallazgo no relacionado directamente con el evento o condición de análisis, pero que representa una oportunidad de mejora)

Acci ón correctiva Medidas de evaluaci ón


Persona responsable

Fecha para la acci ón

Fallo en los enchufes de quirófano.

Revisión de toda la instalación eléctrica del quirófano. Instalación revisada.

Antonio Vázquez Noviembre 2012.Antonio Vázquez Noviembre 2012

Ausencia revisión desfibrilador de SMI

Revisión y mantenimiento del desfibrilador de SMI Protocolo de revisión

Enfermera 2 Enero 2013Enfermera 2

Enero 2013

Falta de conocimientos y habilidades

Realización cursos de RCP

Nº de médicos, DUEs y ATCE que han recibido el curso/ Nº de médicos, DUEs y ATCE del Quirófano

Medico 3 Marzo 2013 Medico 3 Marzo 2013



• GRACIAS.

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