7262019 Anexo+V+certificacioacuten+empresax0

httpslidepdfcomreaderfullanexovcertificacionempresax0 11

983089

ANEXO VMODELO DE CERTIFICACIOacuteNDECLARACIOacuteN DE ACTIVIDADES DESARROLLADAS EN LA EMPRESAORGANIZACIOacuteN

(Para personas trabajadoras por cuenta ajena autoacutenomas voluntarias y becarias)

DATOS DE LA EMPRESA0RGANIZACIOacuteNNOMBRE NIFCIF

DOMICILIO N MERO PISO PUERTA

CP MUNICIPIO PROVINCIA

ACTIVIDAD ECONOacuteMICA

DATOS DE LA PERSONA QUE CERTIFICA (no es necesario cubrir en caso de trabajadores autoacutenomos) NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF

CARGO O PUESTO EN LA EMPRESA

DATOS DELDE LA TRABAJADORA NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NIF

CARGO OCUPACIOacuteN O PUESTO EN LA EMPRESA

ACTIVIDADES DESARROLLADAS POR ELLA TRABAJADORA EN LA EMPRESAORGANIZACIOacuteN

Breve descripcioacuten de las actividades desarrolladas

Tiempo de dedicacioacuten (Nordm de diacuteas y horas dededicacioacuten)

Fechas (De ddmmaaaa addmmaaaa)

Y para que asiacute conste y surta efectos donde proceda expido esta certificacioacuten

Fdo

(Sello de la empresaorganizacioacuten)

de de

Para cualquier consulta relacionada con la materia del procedimiento o para sugerencias de mejora de este impreso puede dirigirse al teleacutefono de informacioacutenadministrativa 012

C oacute d

i g o I A P A n ordm

2 2 6 3

M o d e l o n ordm

3 4 8 7