anexos programa de capacitación medición pa (1)

5/23/2018 Anexos Programa de Capacitaci n Medici n PA (1)

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Medicin de la Presin ArterialGua para el Instructor

Departamento de Enfermedades No Transmisibles

ANEXOS


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ANEXO 3. El A, B, C de la Hipertensin Arterial

Qu es la Presin Arterial?

Es la fuerza ejercida por la sangre sobre las paredes de las arterias, impulsada por elcorazn.

La presin dentro de las arterias, sube y baja con cada latido; cuando el corazn se contrae,la presin sube y cuando se relaja, la presin baja.

El nivel de presin arterial est determinado por dos factores: la cantidad de sangrebombeada por el corazn y la resistencia perifrica.

Una formula sencilla para calcular la presin arterial es:

PRESION ARTERIAL = FLUJO X RESISTENCIA

Presin arterial sistlica (PAS)

Corresponde a la fase de contraccin del corazn. Es el nivel mximo de presin que debensoportar las arterias.

Presin arterial diastlica (PAD)

Corresponde a la fase de relajacin del corazn. Es el nivel menor de presin dentro de lasarterias.

Qu es la hipertensin arterial?

La presin arterial alta puede ser el resultado tanto de un aumento del flujo como de unamayor resistencia a este. Si el corazn se acelera, bombea con ms fuerza o bombea ms

sangre, la presin sangunea puede subir. Si el dimetro de las arterias se estrecha, laresistencia al flujo aumenta y la presin arterial tambin puede aumentar.

La elevacin en form a permanente de la presin arterial define la con dicin de

hiper tenso.

Aspectos bsicos de la epidemiologa

En Chile, la hipertensin arterial es la principal causa especfica de carga de enfermedad,tanto en hombres como en mujeres. Estimaciones sealan que fue responsable de 257.814aos de vida perdidos por muerte prematura o discapacidad el ao 2004. El grupo donde seproduce la mayor carga corresponde al de 20-59 aos. Se estima que una de cada siete

muertes en Chile es atribuible directamente a hipertensin arterial3.

Segn la ENS 2009-2010, 26,9% de la poblacin chilena mayor a 15 aos presenta presinarterial elevada (promedio de tres mediciones mayores a 140 mmHg sistlica, 90 mmHgdiastlica, o normotenso pero en tratamiento farmacolgico), con mayor prevalencia enhombres que en mujeres (27,9% y 25,0% respectivamente) y a medida que se avanza en

3MINSAL-PUC 2008. Informe Final Estudio de Carga y Carga Atribuible


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edad: 2,6%, 13%, 43,8% y 74,6% en el grupo de 15-24,25-44, 45-64 y 65 y ms aos,respectivamente

4.

Segn esta misma encuesta, del total de personas de 15 aos y ms con hipertensinarterial, 65% conoca su condicin, 37% declar estar en tratamiento con drogasantihipertensivas, y 17% estaba controlada con niveles de presin arterial bajo 140/90mmHg, con diferencias significativas entre ambos sexos (55%, 26% y 9% vs 76%, 50% y25% para cada una de estas categoras en hombres y mujeres, respectivamente). Laprevalencia de conocimiento, tratamiento y control de la hipertensin en Chile se encuentramuy por debajo de lo observado en pases ms desarrollados. A modo de ejemplo, en EEUU

estas cifras eran de 81%, 73% y 50%, respectivamente, el 20085.

Desde la perspectiva de las desigualdades sociales en salud, es posible observar una claragradiente con una prevalencia de hipertensin creciente en personas con un menor nmerode aos de estudio. As, los niveles educacionales bajos presentan una prevalencia de51,1%, mientras que los medios y altos de 22,8% y 16,7% respectivamente.

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Diagnstico

La nica manera de saber si se tiene la presin alta es midindola.

La sospecha diagnstica de hipertensin se basa en una primera medicin con valores depresin arterial sobre lo normal, PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg.

La confirmacin del diagnstico se realiza a travs de 2 mediciones consecutivas en almenos 2 ocasiones distintas en un plazo no mayor a los quince das. Se considera queexiste hipertensin arterial si la PAS es igual o superior a los 140 mmHg y/o la PAD es igualo superior a los 90 mmHg en todas estas mediciones.

La presin arterial vara a travs del da, siendo ms baja durante el sueo y elevndose aniveles ms altos en la madrugada. Puede haber diferencias de hasta 10 20 mm Hg, deah la importancia de hacer la medicin alrededor de la misma hora en cada ocasin.

Importancia de la deteccin oportuna

A igual nivel de hipertensin, el riesgo de morbimortalidad es tanto mayor cuanto ms jovensea la persona.

Mientras ms tiempo se sufra una hipertensin sin diagnstico y tratamiento, aumenta elriesgo de dao cardiovascular y renal (asesino silencioso). Si se consigue desplazar haciaabajo aunque sea unos pocos milmetros las cifras de presin arterial, disminuyeconsiderablemente el riesgo a la salud.

La adopcin de hbitos de vida sana, particularmente mantener un peso adecuado a la talla,reducir el consumo de sal, realizar actividad fsica de intensidad moderada la mayora de losdas de la semana, y si se bebe alcohol, hacerlo en forma moderada, puede evitar laelevacin de la presin arterial y reducir la prevalencia de hipertensin arterial en lapoblacin general.

4MINSAL 2011. Encuesta Nacional de Salud ENS Chile 2009-2010.

5Cutler J et al 2008. Trends in Hypertension Prevalence, Awareness, Treatment, and Control Rates in United

States Adults between 1988-1994 and 1999-2004. Hypertension. 52:818-827.6

MINSAL 2006. Objetivos Sanitarios para la Dcada 2000-2010. Evaluacin a mitad de perodo. Objetivo III:Disminuir las Desigualdades en Salud.


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Etiologa de la Hipertensin

En la inmensa mayora de los casos la hipertensin arterial no tiene causa precisa y sedenomina hipertensin de tipo primaria o esencial. En una pequea proporcin obedece acausas conocidas y se le denomina hipertensin secundaria. La posibilidad de encontrar unacausa precisa de la hipertensin disminuye con la edad. Para que exista una elevacinpermanente de la presin arterial se requiere de una cierta estructura o predisposicin

gentica asociada a factores ambientales o psicosociales, entre los que se destacan: estrs,obesidad, alta ingesta de sal, sedentarismo, etc.

Complicaciones de la Hipertensin Arterial

La existencia de una presin sangunea persistentemente elevada (hipertensin arterial)provoca modificaciones en las paredes de las arterias que pueden producir gravesconsecuencias clnicas a nivel del cerebro, corazn y riones, secundarias a ateroma,tromboembolismo, aneurismas y otras. Las principales secuelas mrbidas asociadas a laenfermedad hipertensiva son la enfermedad cerebrovascular, el infarto agudo de miocardio(IAM), la enfermedad renal crnica y la encefalopata hipertensiva que, aisladas o encombinacin, pueden conducir a la invalidez o a la muerte.

Cuadro clnico

La hipertensin arterial generalmente no presenta sntomas hasta que se producen lascomplicaciones, de ah la importancia de la medicin peridica de la presin arterial.

En algunas ocasiones la persona refiere cefalea de predominio matinal, tinitus, fotopsias,epistaxis, mareos y vrtigos, lo que son sntomas inespecficos y estn relacionados en lamayora de las veces con el nivel de ansiedad.

La repercusin visceral o dao orgnico secundario a la hipertensin se produce a distintosniveles:

Encfalo y ojos: cefalea, vrtigos, alteraciones de la visin, crisis isqumicas transitorias,deficiencias sensoriales o motrices.

Corazn: angor, disnea, palpitaciones, edema.

Riones: nicturia, sed, poliuria, hematuria.

Arterias perifricas: claudicacin intermitente, frialdad distal.

Tratamiento7

Debe iniciarse una vez que el diagnstico de hipertensin arterial est documentado.

La meta del tratamiento es lograr una PAS inferior a 140 mm Hg y PAD inferior a 90 mm Hg.En pacientes con el antecedente de una enfermedad cardiovascular y en diabticos la metaes ms exigente: PAS inferior a 130mm Hg y PAD inferior a 80 mmHg.

El abordaje teraputico de la persona hipertensa considera:

cambios en el estilo de vida y

tratamiento farmacolgico.

7MINSAL 2010. Gua Clnica Hipertensin Arterial Primaria o Esencial en Personas de 15 y ms aos.


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Cambios en el estilo de vida saludable

Un estilo de vida saludable que considere alimentacin cardioprotectora y ejercicio regular,que logre reducir los niveles de presin arterial y el riesgo cardiovascular, puede retardar oevitar la necesidad de tratamiento farmacolgico en el largo plazo, en algunos pacientes.Ms an, tiene un efecto directo y multiplicador en la familia.

Las siguientes medidas han demostrado ser efectivas en reducir, en niveles modestos (2-3mmHg) pero significativos, la PAS y PAD en personas hipertensas:

Una alimentacin saludable e hipocalrica en personas con sobrepeso.

Ejercicios aerbicos (caminata rpida, trote o andar en bicicleta) durante 30-60 minutos,tres a cinco veces a la semana.

Intervenciones que combinan dieta y ejercicio.

Reduccin del consumo de sal bajo 6 g/da (equivalente a 2.4 g/diarios de sodio dietario).

Por otra parte, la ingesta de riesgo de alcohol (ms de 3 y 4 unidades de alcohol/semana en

mujeres y varones, respectivamente)8

, se asocia a una elevacin de la presin arterial y unamenor salud cardiovascular y heptica.

Aunque no existe una relacin directa ni fuerte entre fumar y la presin arterial, la evidenciaque relaciona el hbito de fumar como principal factor de riesgo de las enfermedadescardiovasculares y respiratorias es contundente.

Tratamiento farmacolgico

Existe disponibilidad de una amplia variedad de medicamentos capaces de interferir con unoo con varios de los mecanismos que regulan el sistema cardiovascular, logrando as eldescenso de la presin arterial.

El arsenal farmacolgico comprende ms de 7 familias de frmacos con distintos

mecanismos de accin: diurticos, betabloqueadores, vasodilatadores, depresores delcentro vasomotor, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzimaconvertidora, etc.

En el tratamiento farmacolgico inicial de la HTA puede utilizarse monoterapia o unacombinacin de frmacos. Se puede iniciar monoterapia en pacientes hipertensos con riesgocardiovascular bajo o moderado. La monoterapia es efectiva en alcanzar las metasteraputicas en un 20-30% de los casos, principalmente en aquellos hipertensos en etapa 1.

En pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular alto o muy alto o con PA igual o mayor a160/100 mmHg se inicia tratamiento combinado. La combinacin de frmacos en eltratamiento inicial de la HTA, permite lograr reduccin de presin arterial en un perodo detiempo ms corto que la monoterapia. Otra ventaja del tratamiento combinado es quepueden utilizarse frmacos en dosis ms bajas, reduciendo efectos secundarios en

comparacin con la monoterapia en dosis plena.

8Unidades de bebida estndar: 1 trago equivale a 1 lata de cerveza, media copa de vino, un corto de l icor o un

combinado simple. Ministerio de Salud 2012. Intervenciones Breves para Reducir el Consumo de Alcohol deRiesgo. Gua tcnica para atencin primaria en salud.


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ANEXO 4. Aprendamos a tomar la Presin Arterial

La hipertensin arterial ha sido llamada tambin el asesino silenciosopor ser una condicinasintomtica, en la mayora de los casos. La nica manera de saber si una persona tiene lapresin arterial elevada es a travs de su medicin. La medicin directa de la presin arterial

se logra insertando una aguja en una arteria, lo que permite determinar la fuerza que lasangre ejerce sobre las paredes de los vasos sanguneos. Tambin es posible obtenermediciones exactas a travs de la tcnica auscultatoria, mtodo indirecto de medicin,utilizando un manmetro de mercurio.

Las variables que pueden interferir en la exactitud de la medicin de la presin arterial sonlas siguientes:

del ambiente

del examinador

del examinado

de instrumento

de la tcnica

Del ambiente:

Es necesario disponer de un lugar tranquilo, libre de ruidos, donde el examinado puedadescansar sentado por lo menos 5 minutos antes de la medicin. La temperatura ambientalptima es alrededor de los 23. Es importante recordar que la vasoconstriccin producidapor el fro aumenta la presin arterial y la vasodilatacin producida por el calor, la disminuye.

Del examinador:

Las condiciones bsicas que debe tener la persona que realiza la medicin de la presinarterial son audicin normal y visin normal o corregida con lentes. La disminucin o prdidade la audicin inhabilitan para realizar esta medicin, por lo tanto, estas capacidadesdeberan ser evaluadas peridicamente.

Del examinado:

Existen factores que elevan transitoriamente la presin arterial, los cuales es preciso conocerpara evitar que influyan en la medicin. Los ms importantes son: haber hecho ejerciciofsico intenso, haber fumado o haber ingerido caf o alcohol hasta media hora antes de lamedicin. Adems puede alterar la presin arterial el uso reciente de medicamentos(broncodilatadores, antigripales, antitusgenos, antiinflamatorios), junto al dolor, el estrs y ladistensin vesical. Tambin se ha demostrado que el esfuerzo mental realizado al hacerclculos matemticos eleva la presin arterial.

Del instrumento:

Equipos defectuosos, mal calibrados o sucios pueden producir variaciones en la medicin.

De la tcnica:

Existen numerosos errores que se cometen al realizar la tcnica de medicin de la presinarterial. Los ms frecuentes son:


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ubicacin incorrecta del fonendoscopio,

colocacin incorrecta del manguito que comprime parcialmente la arteria braquial,

dejar puesta ropa apretada que comprime la arteria,

usar manguito inadecuado a la circunferencia del brazo,

afirmar el manguito con las manos mientras se est realizando la tcnica.

Equipo para medir la presin arterial

Para medir la presin arterial se necesita un esfigmomanmetro de mercurio y unfonendoscopio.

El Departamento de Enfermedades no Transmisibles del Ministerio de Salud ha realizadouna revisin bibliogrfica para dar una descripcin de los distintos esfigmomanmetrosexistentes, clasificacin, principio fsico mediante el cual trabajan, ventajas y limitaciones,con el fin de contribuir a la decisin informada al momento de elegir un instrumentoalternativo. (ANEXO 16 Tipo de Esfigmomanmetros: Recomendaciones).

Esfigmomanmetro de mercurio

El esfigmomanmetro de mercurio consta de las siguientes partes:

manmetro,

manguito,

pera de goma de insuflacin,

tubos de conexin.

El manmetro es la parte del equipo que seala la cantidad de presin ejercida por elmanguito sobre el brazo y sobre la arteria que est debajo. En su parte central tiene un tubode vidrio en cuyo interior se desplaza el mercurio. Este tubo est apoyado sobre una basemetlica graduada en nmeros pares de 0 a 300 mm Hg.

El manguito es una bolsa de tela resistente que contiene una cmara de goma inflable,adecuada a su tamao. En el mercado nacional existen diferentes tamaos de manguitos.El tipo de manguito a usar depender del tamao del brazo de la persona a examinar. Elancho de la cmara de goma debe corresponder aproximadamente al 80% del dimetro delbrazo de la persona y el largo, aproximadamente al 40% de este dimetro, predominandosiempre el ancho sobre el largo.

Con el uso de manguitos inadecuados se obtienen valores elevados de presin quepueden inducir a catalogar errneamente a una persona como hipertensa.

Por ello es indispensable seleccionar correctamente el manguito, para lo cual se procede dela siguiente manera:

Mida la distancia entre el acromiun (hombro) y el olcranon (codo) con huincha de medir,de preferencia metlica, y marque el punto medio.

En este punto, mida la circunferencia del brazo.

Utilice un manguito estndar si la circunferencia del brazo se encuentra entre 26 y 33 cms.Cuando la circunferencia del brazo es mayor a 33 cms., debe utilizarse un manguito deobesos. Si no se cuenta con ste, la medicin de la presin arterial se puede realizar con el


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manguito estndar colocado en el antebrazo. Otra posibilidad es medir la presin en elmuslo utilizando un mango de muslo.

La pera de goma de insuflacin sirve para bombear aire a la cmara y tiene una vlvulametlica que controla el flujo de aire que entra o sale de ella.

Los tubos de conexin son de goma flexible y comunican el manmetro con el manguito ycon la pera de insuflacin.

El fonendoscopio es un instrumento que permite auscultar los ruidos que se producencuando se mide la presin arterial. Est constituido por una cpsula de resonancia, dosauriculares y tubos de conexin. La cpsula se aplica sobre la zona explorada, transmitiendoel sonido ampliado a los auriculares por medio de los tubos de conexin; stos no debentener ms de 30 cms. de largo para evitar la distorsin del sonido. Los auriculares debenquedar ajustados en forma cmoda y en posicin hacia adelante.

Para conseguir un buen funcionamiento del equipo de medicin es necesario revisarloperidicamente considerando lo siguiente:

El nivel de mercurio en la columna de vidrio del manmetro debe estar en 0.

El tubo debe estar limpio, la numeracin legible y el mercurio debe caer con facilidaddentro de l.

Tcnica indirecta de medicin de la presin arterial (ANEXO 11)

Ruidos de Korotkoff

El nivel de presin arterial se determina a travs de ruidos que se producen cuando lasangre comienza a fluir a travs de la arteria braquial al abrir la vlvula de la pera deinsuflacin; stos se conocen con el nombre de ruidos de Korotkoff. A medida que la presindel manguito va disminuyendo, las caractersticas de los ruidos van cambiando hasta quedesaparecen cuando la presin ejercida por el mango es menor a la presin dentro de laarteria. Los cambios observados permiten identificar las 5 fases que se describen a

continuacin: Fase 1: corresponde a los dos primeros ruidos audibles que se escuchan al abrir la

vlvula de la pera de insuflacin, desde el nivel de insuflacin mximo.

Fase 2: corresponde a un ruido tipo murmullo que se escucha a continuacin de los dosprimeros ruidos ya sealados.

Fase 3: corresponde a un ruido ms ntido y de mayor intensidad.

Fase 4: corresponde a un claro ensordecimiento del ruido.

Fase 5: corresponde a la desaparicin de los ruidos.

Tanto para adultos como para nios, la fase 1 de Korotkoff identifica la presin sistlica. Lapresin distlica en adultos se identifica por la fase 5. En nios y aproximadamente el 20%de las embarazadas, la fase 4 identifica la presin diastlica.


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Problemas especiales

Agujero auscultatorio

Es la desaparicin precoz y transitoria del ruido y ocurre en la ltima parte de la fase 1 deKorotkoff. Este vaco puede extenderse por 40 a 60 mm Hg, lo que puede inducir a pensar

que el nivel de presin sistlica es ms bajo que lo real (subestimacin) o que el nivel depresin diastlica es ms alto que el real (sobreestimacin).

Ausencia de fase 5

En algunas personas, los ruidos de Korotkoff son audibles hasta que la presin del manguitocae a 0 mm Hg. En estos casos, utilice la fase 4 como indicador de la presin arterialdiastlica y registre la fase 5 igual a 0.

Errores en la percepcin e interpretacin de los valores de la presin arterial

Preferencia de dgito terminal

Se refiere al registro repetido de valores de presin arterial que terminan en los mismosnmeros, ej. 120/80; 130/90. Con frecuencia se observa que los dgitos terminales que msse repiten son el 0 y el 5. Una correcta tcnica de medicin permite minimizar o anular esteproblema, ya que lo esperable es que los dgitos terminales tengan una distribucin normal,es decir, que haya una proporcin equivalente de dgitos terminados en 2, 4, 6, 8 0.

Sesgo del examinador

Es frecuente que la persona que mide la presin arterial lea sobre o bajo el nivel real en

forma inconsciente, basada en ideas preconcebidas, ej.: se puede pensar que una personaobesa debera tener la PA ms alta que una persona delgada; si se est evaluando lacalidad del control del paciente hipertenso para lograr la normotensin, se puede tender aleer valores ms bajos que los que realmente tiene la persona. Este sesgo se puede eliminarcon entrenamiento peridico.


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ANEXO 11. Tcnica Indirecta de Medicin de la Presin Arterial

Informe a la persona sobre el procedimiento a realizar.

Pregntele si ha fumado, ingerido alcohol o caf o realizado ejercicio fsico intenso en los

30 minutos previos. Si la respuesta es afirmativa, espere 30 antes de realizar lamedicin.

Consulte si toma algn medicamento que pueda influir sobre la presin arterial y registreposteriormente si corresponde.

Coloque el manmetro de mercurio a nivel de los ojos del examinador y de la aurculaderecha del examinado, de tal modo que permita leer la numeracin de la columna demercurio con facilidad. Si usa manmetro porttil, colquelo sobre una superficie lisa ydura.

Ubique la arteria braquial (o humeral) por palpacin en el lado interno del brazo y plieguedel codo (fosa antecubital).

Si corresponde, mida la circunferencia del brazo para seleccionar el manguito con el cual

realizar la medicin y colquelo a su alrededor ajustado y firme. El borde inferior debequedar 2,5 cm (dos traveses de dedo) sobre el pliegue del codo, con los tubos deconexin paralelos al trayecto de la arteria braquial. Estas mismas consideracionesdeben ser aplicadas cuando se usan tensimetros aneroides y digitales.

Determine el nivel mximo de insuflacin. Para ello:

- Ubique la arteria radial por palpacin con los dedos ndice y medio.

- Sin dejar de presionar la arteria, infle lentamente el manguito hasta el nivel de presinen que deja de palparse el pulso radial (presin sistlica palpatoria).

- Al valor de presin sistlica palpatoria identificado, smele 30 mm Hg.

Elimine totalmente el aire de la cmara y espere 30 segundos antes de iniciar la medicindefinitiva. En este momento puede tomar pulso radial y observar sus caractersticas.

Coloque el diafragma del fonendoscopio sobre la arteria braquial y bajo el borde inferiordel manguito con una presin suave, asegurando que contacte la piel en todo momento.En casos especiales, el fonendoscopio puede colocarse del mismo modo en arteriaradial, popltea o tibial posterior.

Infle el manguito en forma rpida y continua hasta el nivel mximo de insuflacin yacalculado.

Abra la vlvula de la pera de insuflacin de manera tal que permita liberar el aire de lacmara a una velocidad aproximada de 2 a 4 mm Hg por segundo. Simultneamenteobserve la columna de mercurio, identificando el nivel donde aparecen los 2 primerosruidos de audibles (ruidos de Korotkoff) que traducen el valor de la presin sistlica y ladesaparicin de los ruidos, que traducen el valor de la presin diastlica.

Registre en nmeros pares en los formularios correspondientes los valores encontradosde las presiones sistlica y diastlica, como tambin el brazo en que se realiz lamedicin, ejemplo: PA = 138/92 bd (brazo derecho), y hallazgos anormales en lascaractersticas del pulso, si procede.

Si es necesario una segunda medicin en el mismo brazo, espere 1 a 2 minutos parapermitir el restablecimiento del flujo sanguneo.

Finalice el procedimiento informando al examinado y / o al acompaante el valor depresin arterial encontrado.


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Antes de cerrar el esfigmomanmetro de mercurio, se debe inclinar en un ngulo de 30hacia el lado en que est ubicado el reservorio, a fin de que el mercurio se introduzcacompletamente en l y luego se cierra la llave de paso.


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ANEXO 12: Precauciones al manipular mercurio

El mercurio es un metal lquido neurotxico que se absorbe principalmente por la varespiratoria y digestiva, acumulndose a nivel del tejido cerebral y pulmonar. Suvaporizacin se produce a temperatura ambiental.

Aunque el personal de enfermera trabaja con muy poca cantidad de mercurio, es necesarioque tome conciencia que debe mantener las siguientes precauciones en caso de derrame:

De preferencia, usar ropa sin bolsillo ni botamangas donde pueda quedar mercuriooculto, si se derrama.

Evitar derramarlo, sobre todo en el piso. Al esparcirlo, aumenta la superficie deevaporacin, contaminando el ambiente.

Trabajar sobre una bandeja metlica o plstica o superficie lisa, con bordes netos, quepermita recoger el mercurio, aunque se derrame una mnima cantidad.

Por ningn motivo desechar mercurio en el lavamanos o la taza del bao. Recordar quees un contaminante ambiental peligroso.

Protegerse lavndose bien las manos despus de los procedimientos en los que hayacontacto con instrumentos que contengan mercurio.

Siga las instrucciones entregadas por su establecimiento para manejo y disposicin delmercurio en estos casos o envelo al Depto. de Toxicologa del Instituto de Salud Pblica.

Limpieza de pequeos derrames de mercurio

Elementos necesarios:

4 o 5 bolsas hermticas, tipo ziplock.

bolsas de basura (2 mm o ms de espesor)

Contenedor plstico con tapa que cierre bien, como por ejemplo, los de los rollos de

fotos de 35 mm.

guantes de ltex (o nitrilo, si estuvieran disponibles).

toallas de papel.

tiras de cartn.

gotero o jeringa (sin aguja).

cinta adhesiva (alrededor de 30 cm.).

linterna.

azufre o zinc en polvo.


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Instrucciones para la Limpieza:

1. Quitarse todas las alhajas de manos ymuecas para que el mercurio no se combine(amalgame) con los metales preciosos.

Cambiarse por ropa y zapatos viejos quepuedan ser descartados si se llegaran acontaminar.

2. Solicitar a toda persona que est en el readonde se realizar la limpieza, que se retiredel lugar. Cerrar la puerta del reaimpactada. Apagar el sistema de ventilacininterior para evitar la dispersin de losvapores de mercurio.

3. El mercurio se puede limpiar fcilmente delas siguientes superficies: madera, linleo, cermica y otras superficies similares. Si elderrame sucede sobre alfombras, cortinas, tapizados u otras superficies similares, estoselementos contaminados se deben tirar siguiendo los lineamientos detallados ms abajo.Corte y saque slo la porcin afectada de la alfombra contaminada para su descarte.

4. Ponerse los guantes de goma o ltex.

5. Si hay restos de vidrio u objetos cortantes, recjalos con cuidado. Coloque todos losobjetos rotos sobre una toalla de papel. Doble la toalla de papel e introdzcala en labolsa hermtica tipo ziplock. Cierre la bolsa y rotlela.

6. Localice las gotas de mercurio. Utilice el cartn para recoger las bolitasde mercurio.Realice movimientos lentos parar evitar que el mercurio se vuelva incontrolable. Tome lalinterna, sostngala en un ngulo bajo lo ms cercano al piso en el cuarto oscurecido ybusque el brillo de las gotas de mercurio que puedan haber quedado pegadas en la

superficie o en las pequeas hendijas.

Nota: El mercurio puede recorrer distanciassorprendentes en superficies duras y lisas, porlo que asegrese de inspeccionar todo el cuartocuando est realizando esta tarea.

7. Utilice un gotero o jeringa para recolectar oaspirar las gotas de mercurio. Lenta ycuidadosamente transfiera el mercurio a unrecipiente plstico irrompible con tapa como lostarritos empleados para pelcula fotogrfica de35 mm (evite usar vidrio). Coloque el recipiente

en una bolsa hermtica tipo ziplock. Asegresede rotular la bolsa.

8. Luego de haber recogido las gotas msgrandes, utilice cinta adhesiva para recolectarlas gotas ms pequeas difciles de ver.Coloque la cinta adhesiva en una bolsa ziplocky cirrela. Asegrese de rotular la bolsa previaconsulta a las autoridades ambientales de su localidad.


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9. PASO OPTATIVO. Si lo desea, puede utilizar azufre en polvo, disponiblecomercialmente, para absorber las gotas de mercurio que son muy pequeas como paraverse a simple vista. El uso de azufre tiene dos efectos: (1) hace que el mercurio seams sencillo de ver, debido a que puede haber un cambio de color del amarrillo almarrn, y (2) une el mercurio de manera que sea ms sencilla su remocin y suprime losvapores del mercurio no encontrado. Nota: El azufre en polvo puede manchar las telasde un color oscuro. Cuando utilice azufre en polvo, no respire cerca del polvo ya quepuede resultar moderadamente txico. Adems, antes de emplearlo, debe leer ycomprender toda la informacin acerca del manejo del producto.

10. Coloque todos los materiales utilizados en la limpieza, incluidos los guantes, en unabolsa de basura. Coloque todas las gotas de mercurio y objetos desechados en la bolsa.Cirrela y rotlela.

11. Pngase en contacto con el encargado de limpieza de su hospital para una correctadisposicin final de los residuos recogidos, acorde a las leyes y posibilidades locales. Enausencia de normas especficas, recolecte los residuos del derrame de mercurio entambores de acero resistentes a la exposicin en exterior.

12. Recuerde mantener el reade derrame con una buenaventilacin de aire exterior(por ejemplo ventanasabiertas y ventiladoresfuncionando) por lo menoslas 24 horas posteriores ala limpieza del derrame. Sise presenta algn sntomade enfermedad, busqueatencin mdica en formainmediata. Bajo ningunacircunstancia utilice una

aspiradora para recolectarel mercurio. Puededispersar el vapor de mercurio por la sala donde ocurri el derrame.

(Modificado de US EPA http://www.epa.gov/epaoswer/hazwaste/mercury/spills.htm)
http://www.epa.gov/epaoswer/hazwaste/mercury/spills.htmhttp://www.epa.gov/epaoswer/hazwaste/mercury/spills.htm


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ANEXO 13. Pauta de Cotejo de la Tcnica de Medicin

Frente a cada conducta marque con una x la columna que corresponda a lo realizado por elalumno. Para marcar en la columna S, el alumno debe haber realizado exactamente laconducta sealada en la pauta:

N CONDUCTAS SI NO

1 Informa a la persona sobre el procedimiento

2

Consulta al examinado si ha fumado, ingerido alcohol, caf o realizado ejerciciofsico intenso en los 30 minutos previos. Si la respuesta es afirmativa, espera30minutos mnimo antes de realizar la medicin.

3Consulta al examinado si toma algn medicamento que pueda influir sobre lapresin. En caso afirmativo, lo registra posteriormente.

4 Selecciona correctamente el manguito a utilizar.

5

Coloca correctamente el manmetro.

6 Ubica la arteria braquial por palpacin.

7 Coloca correctamente el manguito.

8 Determina correctamente el nivel mximo de insuflacin.

9 Espera 30 segundos antes de reinflar, con el manguito totalmente desinflado.

10 Se coloca el fonendoscopio con los auriculares hacia adelante.

11 Coloca correctamente el diafragma del fonendoscopio.

12 Infla rpidamente el manguito hasta el nivel mximo de insuflacin.

13

Libera el aire de la cmara en forma suave y continua a razn de 2 a 4 mm Hgpor segundo.

14 Lee correctamente la presin sistlica.

15 Lee correctamente la presin diastlica.

16 Registra correctamente los valores encontrados.

17Informa a la persona examinada el resultado de la medicin y da lasexplicaciones que corresponda de acuerdo a su nivel de conocimientos.


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ANEXO 14. Orientaciones para la Pesquisa y Referencia de PersonasHipertensas

1. Pesquisa

El hallazgo de un valor de presin arterial igual o mayor a 140/90 mm Hg en una medicin

casual, control o consulta, amerita efectuar un perfil de presin arterial, que consiste enrealizar al menos dos mediciones adicionales de presin arterial en cada brazo, separados almenos 30 segundos, en das distintos y en un lapso no mayor a 15 das. Si los valoresdifieren por ms de 5 mmHg, se debe tomar lecturas adicionales hasta estabilizar losvalores. Se clasificar como hipertenso a personas cuyo promedio de mediciones sea mayoro igual a 140/90 mmHg. En la evaluacin inicial se toman mediciones en ambos brazos ypara las mediciones posteriores, se elige el brazo con valor de presin arterial ms alta

9.

Se exceptan de esta indicacin aquellas personas que presenten valores de PA iguales osuperiores a 180 mm Hg de PAS y/o 110 mm Hg de PAD, quienes debern ser derivados deinmediato a mdico para su evaluacin.

El personal de salud que cuente con Certificado de Competencia de no ms de tres aos deantigedad ser responsable de la aplicacin del perfil de PA.

2. Pesquisa en la comunidad

Considerando la relevancia epidemiolgica de la hipertensin, se recomienda la bsquedaintencionada de hipertensos en la comunidad, priorizando aquellas personas con factores deriesgo cardiovascular.

3. Referencia

Se realiza una vez que se confirma que el promedio de los valores de PA encontrados soncompatibles con hipertensin arterial. Se invitar al paciente a ingresar al Programa deSalud Cardiovascular del nivel primario de atencin para el manejo integral de su problema,

informndole sobre sus beneficios y obligaciones si decide incorporarse a ste.

9Gua Clnica Hipertensin Arterial en personas de 15 aos y ms, Ministerio de Salud, 2010.


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ANEXO 16. Tipos de Esfigmomanmetros: Recomendaciones

Por aos el esfigmomanmetro de mercurio ha sido el estndar indiscutible en la medicinindirecta de la presin arterial (PA), pues es el nico que ha sido validado y comparado

contra la medicin directa intra arterial de la presin(13)

. Sin embargo, dado a que el

mercurio es un elemento neurotxico y contaminante ambiental diversas organizacionesinternacionales como la ONU, OMS y Salud Sin Dao, se han propuesto reducir los nivelesde mercurio en el medio ambiente y disminuir as la exposicin humana a este elemento

(4).

En este contexto existen en el mercado numerosas alternativas a los esfigmomanmetros demercurio y surge la necesidad de saber elegir entre ellos con buenos fundamentos, paraasegurar que el cambiar de instrumento no afecte la precisin de la medicin ni la decorrecta toma de decisiones clnicas.

Este captulo tiene por objetivo dar una descripcin de los distintos esfigmomanmetrosexistentes, clasificacin, principio fsico mediante el cual trabajan, ventajas y limitaciones,con el fin de contribuir a la decisin informada al momento de elegir un instrumentoalternativo.

Clasificacin

Los esfigmomanmetros pueden ser clasificados en distintas categoras dependiendo delcriterio que se utilice

(5).

Se pueden clasificar segn:

1. Mtodo de inflacin del manguito.

- Manual, cuando el usuario maneja la inflacin del manguito mediante la pera degoma.

- Automtico, el manmetro infla de manera independiente el manguito una vezinstalado.

2. Mtodo en que se visualiza el resultado (display).

- Mercurio: el resultado se observa en una columna de mercurio.

- Dial, aneroide o anlogo: el resultado se observa en un relojcon aguja.

- Electrnico o digital: el resultado aparece en una pantalla dando las cifrasespecficas, sin necesidad de lectura del usuario.

3. Mtodo de determinacin de la presin arterial sistlica (PAS) y la presin arterialdiastlica (PAD).

- Auscultatorio: en este tipo de manmetros las cifras de presin arterial (PAS/PAD)son determinadas por la auscultacin de los ruidos de Korotkoff por parte deloperador.

- Oscilomtrico: detectan las oscilaciones producidas por la sangre en las arteriasmediante un transductor.


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de o anlogo

yo manguito se conecta mediae oj que marca con una aguja a

tatorio (ruidos de Korotkoff)

mercurial.

ibran con facilidad, muy susce

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Caractersticas de los principales manmetros

1. Esfigmomanmetro de mercurio

- Manmetro manual, cuyo manguito se conecta a una columna de mercurio.

- Utiliza el mtodo auscultatorio para determinar la PAS /PAD mediante laidentificacin de los ruidos de Korotkoff.

- Es considerado el estndar de la medicin indirecta no invasiva de la presin arterialya que el principio de funcionamiento es bien conocido y ha sido validado contra lamedicin intra arterial de la presin arterial (57).

- Ventajas: es preciso y de fcil mantencin. Un estudio transversal realizado enReino Unido demostr que solo 5% de los esfigmomanmetros de mercurio dabanlecturas errneas en ms de 4mmHg, comparados con un 12% de los digitales y un22% de los aneroides (8).

- Desventaja: la principal es que el mercurio es neurotxico y se considera uncontaminante ambiental. Otras desventajas es que es susceptible al sesgo de digitoterminal y a los errores debidos al observador como impedimentos visuales o

auditivos y el uso de una tcnica no adecuada.- Calibracin: anual, por el operador.

Figura 1. Esfigmomanmetro de mercurio

2. Esfigmomanmetro aneroi

- Manmetro manual, cu nte un sistema de poleas yresortes internos a un r l l s cifras de presin arterial.

- Utiliza el mtodo auscul

- Ventaja: alternativa no

- Desventajas: se descal ptibles al dao, en especialaquellos que son transportables. Distintos estudios han demostrado porcentajes defallas entre 22 y 33% (8,9). El grado de precisin vara entre distintos fabricantes(2). Al igual que los mercuriales son susceptibles de sesgo de dgito terminal y a loserrores del observador junto a una tcnica inadecuada.

- Calibracin: semestral, por el servicio tcnico


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mtrico

en el mercado en distintas vamtico (cuando slo la deflacin

eria utilizada para medir la p

Figura 2. Esfigmomanmetro aneroide

3. Esfigmomanmetro oscilo

- Manmetro disponible riedades, puede ser manual,automtico o semiauto del manguito es automtica).

- Dependiendo de la art resin, puede ser de brazo,mueca o dedo.

- Utiliza el mtodo oscilomtrico, esto significa que el equipo tiene un transductor quetransforma la seal de vibracin que genera el paso de la sangre a travs de losvasos sanguneos en una seal elctrica, esta seal es mxima en la presin arterialmedia (PAM) y a partir de ella calcula mediante un algoritmo matemtico complejola PAS y la PAD, mostrando en pantalla y de manera digital la informacin.

- Ventajas: es fcil de usar y al tener un display de pantalla digital los errores porimpedimentos visuales del operador disminuyen, lo mismo sucede con losimpedimentos auditivos, pues no funcionan con mtodo auscultatorio. Esto puedeser visto como ventajoso en un ambiente de urgencia, donde el ruido es un factorque no podemos eliminar. Adicionalmente se elimina el sesgo de preferencia dedigito terminal.

- Desventajas:

o El algoritmo debe ser diseado por cada fabricante, estudiando a un grupoparticular de individuos y haciendo una validacin posterior. Requiererealizar ensayos clnicos especficos en los distintos grupos de poblacin enlos que se pretende utilizar, como nios, adultos, adultos mayores y mujeresembarazadas(10).

o En el caso particular de los adultos mayores, la rigidez de las paredes de los

vasos hacen que las cifras de presin arterial sean subestimadas de manera

significativa (2).o Un nmero limitado de monitores oscilomtricos han sido validados para uso

en embarazadas y la mayora ha demostrado ser imprecisos en preclampsia(11).

o Existen individuos en que la medicin tiene un error sistemtico a pesar deque el equipo sea validado, esto es ms probable que ocurra en diabticos(11). Estudios han demostrado inconsistencias en la medicin de la PA ysobreestimacin de la PAM en diabticos versus controles sanos(12,13). Sinembargo, esta informacin debe ser interpretada con cautela pues no hay


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sfigmomanmetro se encuentra

trumentos, entre ellos los ms ac

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estudios suficientes ni actuales que se refieran a esta subpoblacin enespecial.

o Por su mecanismo de accin, no son de fiar en personas con alteracionesdel ritmo, pues las pulsaciones extras introducen vibraciones adicionales a lapared del vaso, impidiendo el buen funcionamiento del mtodo oscilomtrico(57).

o El uso en mueca (arteria radial) es complejo, pues las lecturas sondependientes de la posicin relativa de la mueca con respecto al corazn.Son menos precisos que aquellos esfigmomanmetros que miden la PA enbrazo(2,14).

o El uso de esfigmomanmetros que miden la presin a nivel del dedo hanprobado ser imprecisos y su uso no est recomendado, por ahora(2,14).

o Calibracin: requiere chequeos regulares por el servicio tcnico, segnindicaciones del fabricante.

A pesar de todas estas desventajas a nivel individual, su uso en la poblacin general notiene grandes implicancias en la toma de decisiones clnicas. Un estudio transversaldemostr que si bien, en un 24% de los casos existan diferencias entre las conclusiones

en el diagnstico de hipertensin no controlada entre un esfigmomanmetro de mercurio yun monitor oscilomtrico validado, solo en 5% de ellos esta diferencia era clnicamentesignificativa

(15).

Figura 3. Esfigmomanmetro oscilomtrico

Decisin de adquisicin

Lo primero es averiguar si el e validado. Existen

distintos protocolos para validar estos ins eptados son:

- Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI), redactado en1987 y revisado el ao 2002.

- British Hypertension Society (BHS), redactado en 1990 y revisado el ao 1993.

- European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring,publica el Protocolo Internacional en el ao 2002, una versin simplificada de los dosanteriores.


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Bajo el protocolo de la BHS un monitor de presin arterial ser validado y consideradoprecisosi obtiene al menos calificacin B, siendo A el mayor grado de concordancia con elesfigmomanmetro de mercurio. Por su parte, la AAMI lo califica simplemente como

aprobado. De lo contrario, ser rechazado y no recomendado para el uso clnico(16)

.

Para que un monitor sea aprobado las diferencias entre las lecturas del monitor evaluado ylas del esfigmomanmetro de mercurio (estndar) no deben ser mayores de 5 mmHg en al

menos el 50% de las lecturas(10,16)

.

El sitio web de la BHS, posee un listado actualizado de los equipos validados bajo estos tresprotocolos, no incluye los rechazados: http://www.bhsoc.org En este sitio, en la parteizquierda de la pgina, encontraremos diversas pestaas, pinchar aquella llamada BPMonitors.

Al pinchar nos redirige a otra pgina donde existe un enlace para ver los monitores depresin arterial validados para uso clnico:

Al dirigirnos a esta nueva seccin, encontraremos una tabla con Todos los equiposvalidados. Para elegir correctamente debemos tener claridad sobre el tipo de manmetroque deseamos y la poblacin en la que se utilizar. Para ello debemos pinchar en la partederecha y superior de la tabla (donde indica la flecha en la imagen).
http://www.bhsoc.org/http://www.bhsoc.org/http://www.bhsoc.org/


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Con esta accin se despliega una lista de distintas opciones de aparatos validados.

Dicho listado incluye las siguientes alternativas por orden de aparicin:

1. Todo tipo

2. Adultos

3. Monitores ambulatrios (Holter 24 hrs) : modo auscultatrio

4. Monitores ambulatrios (Holter 24 hrs) : modo oscilomtrico

5. Monitores ambulatrios de mueca (Holter 24 hrs)

6. Esfigmomanmetros aneroides

7. Nios

8. Monitores manuales

9. Monitores validados no disponibles para compra en El Reino Unido

10. Situaciones especiales (ej: embarazo, adulto mayor, obesos)

11. Monitores de mueca

Por ejemplo, si quisiramos adquirir un manmetro para uso en un hospital oestablecimiento de atencin primaria, en poblacin adulta, correspondera seleccionar elsegundo listado Adultosdonde figuran las marcas y modelos validados y aprobados paraesta situacin.

Si quisiramos adquirir un equipo de uso peditrico, corresponder entonces seleccionar elsptimo listado Niosdonde estn las opciones de manmetros validados existentes paraesta subpoblacin particular.

Finalmente, si quisiramos adquirir un manmetro de uso obsttrico, en el dcimo listadoSituaciones especiales podremos encontrar las marcas y modelos validados para estasubpoblacin.

Cabe destacar que los fabricantes no requieren que los equipos estn validados para podervenderlos. Y que aquellos modelos publicados en la pgina web de la BHS nonecesariamente estn disponibles en Chile.

Por otra parte, el mayor costo del manmetro adquirido no asegura la calidad del mismo.

Otro punto importante a considerar y que habitualmente no es tomado en cuenta, es lamantencin y calibracin del equipo, debemos tener claridad de la disponibilidad de servicio


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tcnico, costos de cada mantencin y la frecuencia con la que se debe calibrar, datos quedeber proporcionar el fabricante.

Por ltimo el Programa Hospitales Libres de Mercurio 2012no es vinculante an para losestablecimientos de atencin primaria (APS) municipalizados. Por lo que se recomiendamantener equipos mercuriales, con las debidas precauciones y establecer procedimientos demanejo seguro de derrames pequeos

(3,17).

Sin embargo, de existir la inquietud de los profesionales por disminuir los riesgos asociadosal mercurio, se recomienda planificar la transicin a tecnologa digital de manera gradual,iniciando con aquellas medidas relativas a termmetros, que constituyen la principal fuentede derrames de mercurio en los establecimientos de salud y en consecuencia de generacinde residuos; para posteriormente seguir con el cambio de esfigmomanmetros, respetandolas orientaciones aqu entregadas y manteniendo al menos un equipo mercurial para verificarla precisin de la medicin del resto de los manmetros.

RECOMENDACIONES

1. Los profesionales de la salud que tomen la presin arterial deben tener unentrenamiento adecuado y actualizar sus conocimientos y tcnica de manera

peridica.(1,7)

2. Los responsables de los distintos establecimientos y/o servicios de salud debenasegurarse que los esfigmomanmetros que utilicen para medir la presin arterialestn debidamente validados, mantenidos y calibrados de manera regular (1,7).

3. El esfigmomanmetro de mercurio sigue siendo el instrumento de eleccin, hastaque otras alternativas sean mejor validadas y se asegure un programa permanente

de calibracin(3)

.

4. En aquellas condiciones clnicas en que el mtodo oscilomtrico es inapropiado(arritmias, preclampsia y diabetes) se debe utilizar el mtodo auscultatorio para

medir la presin arterial (5,7).

AUTORA (ANEXO 16)

Este documento ha sido preparado por la Dra. Mara Fernanda Rozas, del Departamento deEnfermedades no Transmisibles (ENT) y revisado por la Dra. Mara Cristina Escobar, jefa delDepartamento de ENT, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, del Ministerio deSalud de Chile. 31 de julio, 2012.

REFERENCIAS (ANEXO 16)

1. MINSAL. Gua Clnica 2010: Hipertensin Arterial Primaria o Esencial en personas de 15

aos y ms.

2. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendationsfor blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: bloodpressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommitteeof Professional and Public Education of the American Heart Association Council on HighBlood Pressure Research. Circulation. 2005 feb 8;111(5):697716.

3. Jones DW, Frohlich ED, Grim CM, Grim CE, Taubert KA. Mercury SphygmomanometersShould Not be Abandoned: An Advisory Statement From the Council for High BloodPressure Research, American Heart Association. Hypertension. 2001 ene 2;37(2):1856.


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4. Fisher JF, Organization WH, Safety IP on C. Elemental mercury and inorganic mercurycompounds: human health aspects [Internet]. 2003 [citado 2012 jul 31]. Disponible en:http://apps.who.int/iris/handle/10665/42607

5. Medicine and Health care products Regulatory Agency (MHRA). Report of theIndependent Advisory Group on Blood Pressure Monitoring in Clinical Practice. 2005.

6. Dieterle T. Blood pressure measurement--an overview. Swiss Med Wkly.

2012;142:w13517.

7. NICE. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. 2011.

8. ACourt C, Stevens R, Sanders S, Ward A, McManus R, Heneghan C. Type andaccuracy of sphygmomanometers in primary care: a cross-sectional observational study.Br J Gen Pract. 2011 sep;61(590):e598603.

9. Moore TA, Sorokin AV, Hirst C, Thornton-Thompson S, Thompson PD. The accuracy ofaneroid sphygmomanometers in the ambulatory setting. Prev Cardiol. 2008;11(2):904.

10. OBrien E, Petrie J, Littler W, de Swiet M, Padfield PL, Altman DG, et al. An outline of therevised British Hypertension Society protocol for the evaluation of blood pressuremeasuring devices. J. Hypertens. 1993 jun;11(6):6779.

11. Scientific Committe on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR). Mercurysphygmomanometers in healthcare and the feasibility of alternatives. EuropeanCommission, directorate general for health and consumers. 2009.

12. van Ittersum FJ, Wijering RM, Lambert J, Donker AJ, Stehouwer CD. Determinants ofthe limits of agreement between the sphygmomanometer and the SpaceLabs 90207device for blood pressure measurement in health volunteers and insulin-dependentdiabetic patients. J. Hypertens. 1998 ago;16(8):112530.

13. Kuo CS, Hwu CM, Kwok CF, Hsiao LC, Weih MJ, Lee SH, et al. Using semi-automatedoscillometric blood pressure measurement in diabetic patients and their offspring. J.Diabetes Complicat. 2000 oct;14(5):28893.

14. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). Device Bulletin: BloodPressure Measurement Devices. 2006.

15. Stergiou GS, Lourida P, Tzamouranis D. Replacing the mercury manometer with anoscillometric device in a hypertension clinic: implications for clinical decision making. JHum Hypertens. 2011 nov;25(11):6928.

16. OBrien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG. Blood pressure measuringdevices: recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ. 2001 mar3;322(7285):5316.

17. Subsecretara de Redes Asistenciales. Orientacin Tcnica y MetodolgicaCompromisos de Gestin: Programa Hospitales Libres de Mercurio. 2012.
http://apps.who.int/iris/handle/10665/42607http://apps.who.int/iris/handle/10665/42607http://apps.who.int/iris/handle/10665/42607http://apps.who.int/iris/handle/10665/42607


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EDITORES

- E.U. Teresa Butorovic D., Profesora Asociada Escuela de Enfermera,Universidad de Santiago.

- Dra. Mara Cristina Escobar F., Jefa, Departamento de Enfermedades noTransmisibles, Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, Subsecretarade Salud Pblica, Ministerio de Salud.

- E.M. Patricia Morgado A., Directora, Sociedad Chilena de Hipertensin.

- Dra. Mara Fernanda Rozas, Departamento de Enfermedades no Transmisibles,Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, Subsecretara de SaludPblica, Ministerio de Salud.

Santiago de Chile, Agosto 2012

anexos programa de capacitación medición pa (1)

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