ANEXO PRESTACIONES EN VENTA ELECTRONICA

DATOS DE IDENTIFICACION PRESTADOR

R.U.T. -- -

NOMBRE O RAZON SOCIAL

LUGAR DE ATENCION

Calle Nº Depto. Comuna Región

NOMBRE CONTACTO

FONO CORREO ELECTRONICO

ARANCEL DE PRESTACIONES EN VENTA ELECTRONICA

La emisión electrónica de bonos de atención de salud (BAS), vendidos en virtud del contrato suscrito entre las partes, solo podrán referirse a prestaciones de salud autorizadas en el convenio de inscripción vigente suscrito por el prestador para atender en la modalidad de libre elección (MLE) y en el marco las prestaciones de salud otorgadas en forma ambulatoria para los grupos de arancel y codificaciones explícitas que se detallan a continuación:

Grupo

Glosa GrupoPrestaciones actual emisión

Desde – HastaNo Autorizado en Emisión

electrónica

1 Atención Abierta

01010010101002 0101201 AL 01012060101003 0101301 AL 01013110101020

0101004 AL 0101010

2 Atención Cerrada No Autorizada

3 Ex. de Laboratorio 0301001 AL 0309040

4 Imagenología

0401001 AL 0401064 ,0401070, 0401110, 0401130 Y 0401151

0402005 AL 0402050

0403001 AL 0403004,0403006 AL 0403010,0403012 AL 0403014, 0403016, 0403017,0403101 AL 0403103.0404002 AL 04040160404118 AL 04041220405001 AL 0405016, 0405098

5Medicina Nuclear y Radioterapia

0501100 AL 0501135 0502001 AL 0506003

6 Kinesiología y Fisioterapia06010010601003 AL 0601030

0601031

7 Medicina Transfusional No Autorizada

8 Anatomía Patológica0801001 AL 08010050801007 Y 0801008

0801006-0801009-0801010

9

Psiquiatría0901001 - 0901005,0901009 y 0901010

0901002 AL 0901004Y 0901006.

Psicología Clínica0902001 AL 09020030902010 AL 0902020

10 Endocrinología 1001001 AL 1001012

2 de 3

11 Neurología

1101001 AL 1101012 1101026 al 11010361101040 AL 1101046

1101013 – 1101015 – 11010181101019 Y 1101020 11010251101140 AL 1101142Subgrupo 03

12 Oftalmología

1201001 AL 12010201201024 – 1201027, 1201029, 1201042, 1201043

1201028,1201030 al 1201041Subgrupo 02

13 Otorrinolaringología

1301001 AL 13010121301015 AL 13010171301019 AL 13010211301024 AL 03010301301035 AL 1301044

Subgrupo 02

1303001 AL 1303005

14 Procedimiento en Tiroides1401001

15 Cirugía Plástica No Autorizada No Autorizada

16 Dermatología

1601110 AL 1601113

1601115 AL 1601122

1601124 AL 1601126

Subgrupo 02

17 Cardiología

1701001 AL 17010071701015 Al 17010181701045, 1701055

17010108 17010271701030,1701033 al 17010361701038 al 17010431701046, 1701050 y 1701051

Subgrupos 03-04

1707001 AL 1707020,1707022, 1707025, 17070261707029, 17070301707032 AL 17070381707050 AL 1707055

18 Gastroenterología1801001 AL 18010071801010 AL 18010141801037

1801008 y 18010091801015 y 18010161801018 al 180103618010381801041 al 18010431801045

Subgrupos 02, 03.

19 Urología1901007 al 19010111901030

1901001 al 19010061901012, 19010131901015 y 19010161901018 al 1901022 1901023 al 1901029Subgrupo 02

20 Ginecología y Obst.

20010022001009 AL 20010102001014 al 20010162001020 y 2001022

2001001, 2001005 al 20010082001012 y 20010132001021.Subgrupos 02, 03 y 04

21 Ortopedia y Traumat.

2101001 AL 21010022101003

Subgrupos 04 06- 072105001 AL 2105013

22 Anestesia No Autorizada No Autorizada

23 Prótesis

2301001 AL 23010032301008, 2301010, AL 23010122301020 AL 23010382301040 AL 2301046, 23010672301069, 2301071 al 2301072,2301080

2301004 al 23010072301013 al 230101923010392301047 al 2301065, 23010682301070

24 Traslados No Autorizada No Autorizada

2

3 de 3

25 P.A.D. No Autorizada No Autorizada

26

Enfermería2601001

2601002 AL 2601005Nutricionista

2602001

28 P.A.E. No Autorizada  No Autorizada

FIRMA PROFESIONAL O REPRESENTANTE LEGAL

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Nombre Firma Fecha

3