CÓDIGO: F01-P-OP-SAI-04 EMISIÓN: .1/08/12

VERSIÓN: TRES

X X X I I P E R I O D O O R D I N A R I O ( f e b r e r o — j u n i o d e 2 0 1 3 )

CÉDULA DE INSCRIPCIÓN Y REINSCRIPCIÓN – CURSOS Y EXÁMENES CERTIFICACIÓN

Requisito indispensable llenar TODOS los campos I. DATOS GENERALES (Escriba en forma clara y correcta sus datos, use mayúsculas, minúsculas y acentos según corresponda.)

Año de Registro __________ Número de control _____________ Entidad Federativa ______________

Nivel _________________ SEDE ________________ Nombre: ____________________ ____________________ _______________________________

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

_________________ ________________________ ________________ ( / / ) R.F.C. CURP Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento (DD/MM/AA)

Escolaridad: ___________________________ Masculino Femenino Nivel máximo de estudios concluido Actividad (Ver catálogo al reverso) Actividad Actual: _______________________________________________________________ N ive l y nombre de la ins t i tuc ión s i us ted cont inúa es tud iando

__________________________________________ Ins t i tuc ión o Empresa donde labora ac tua lmente S ec to r S ec to r D ocen te

P úb l i co P r i vado T e l esecunda r i a

Domicilio Particular: _________________________________________ ______________________________

Ca l le y número Co lon ia

___________ _____________________________ ____________________________ Cód igo Pos ta l Localidad Municipio y/o Delegación

______________ _____ _______________ ___________________@______________ Es tado Lada Te lé fono Correo e lec t rón ico

¿Pertenece usted a un Pueblo Indígena? No ( ) Sí ( ) __________________________ E s p e c i f i q u e

¿Tiene usted alguna capacidad diferente? No ( ) Sí ( ) _______________________ E s p e c i f i q u e

¿Motivo de estudio del inglés? Académico Laboral Personal

Otro ___________________________________________ Espec i f ique

Para usuarios de EXÁMENES DE ACREDITACIÓN/CERTIFICACIÓN (TODOS LOS NIVELES): ¿Dónde aprendió Inglés?

México Extranjero

¿Cómo aprendió inglés?

Autodidacta

Escuela idiomas Clases privadas

Escuela Primaria Escuela Secundaria Escuela media Superior Escuela Superior

¿Cuánto tiempo ha estudiado inglés?

______ años

Su ingreso al sistema SEPA inglés implica su inscripción automática al examen de nivel, por lo que adquiere el compromiso de presentarlo el próximo 30 de junio de 2013. En su sede de asesoría se le informará oportunamente el centro de aplicación que le corresponde.

Firma del Solicitante

Fecha: Día Mes Año

Tal y como escriba su nombre aparecerá en toda la documentación oficial emitida por el Programa SEPA inglés

CÓDIGO: F01-P-OP-SAI-04 EMISIÓN: .1/08/12

VERSIÓN: TRES

Clave Catálogo de Actividades 001 Docente de Educación Básica (Preescolar, Primaria y Secundaria) ESPECIFIQUE: 002 Docente de Educación Media Superior 003 Docente de Educación Superior 004 Docente de Sistema a Distancia 005 Docente de Educación para Adultos 006 Funcionario Escolar (Jefe de Enseñanza, Subdirector, Director, Inspector, etc.) 007 Estudiante de Educación Normal 008 Estudiante de Educación Media Superior 009 Estudiante de Educación Superior 010 Estudiante de Postgrado 011 Investigador. ESPECIFIQUE: 012 Asesor o Consultor del Sector Público 013 Asesor o Consultor del Sector Privado 014 Mandos Medios y Superiores del Sector Público 015 Mandos Medios y Superiores del Sector Privado 016 Personal Técnico o Analista del Sector Público 017 Personal Técnico o Analista del Sector Privado 018 Personal Administrativo del Sector Público 019 Personal Administrativo del Sector Privado 020 Profesional Independiente. ESPECIFIQUE: 021 Otro. ESPECIFIQUE: 022 Docente de Telesecundaria 023 Hogar 024 Comercio 025 Personal secretarial 026 Jubilado - Pensionado