anexo 3a registro de matricula

8/18/2019 Anexo 3a Registro de Matricula

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DRE-GRE

Departamento

Provincia

Distrito

Centro Poblado

Número de Código modular

N° Número de documento de identidad

1

2

3

4

Dirección del IESTSede principal !v" #r" Calle$

Dirección del IEST%ocal a donde corresponde el registro de matr&cula$

APELLIDOS Y NOMBRESEn orden a!"a#$tico%

SE&O'(M%


2/12

)

*

+

,

-

1.

11

12

13

14

1)

1*

1+

1,

1-

2.


3/12

N°

21

22

23

24

2)

2*

2+

2,

2-

3.

31

32

33

34

3)

Número De documento deidentidad

APELLIDOS Y NOMBRESEn orden a!"a#$tico%

SE&O'(M%


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3*

3+

3,

3-

4.

…………………………………..Director General

Sello, frma, post frma

NO/A0 La incricin de !o etudiante e ar5 en orden a!"a#$tico6 cuidando de anotar0 1° Ae!!ido aterno6 2° Ae!!ido materno 7 3° Nom#re de! matricu!ado6 ta! como:% Para e! cao de !o !ane de etudio or ai8natura de#en re8itrar !a denominacin de !a ai8natura 9


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Datos del Instituto de Educación Superior Tecnológico

Nombre del IEST

Carrera

Nivel 'ormativo

Resolución de !utori(ación

Tipo

Periodo !cad)mico N*

Turno Sección+aula 'ec,a

Resolución de Revalidación

Tipo

N*

Tipo de Gestión Público Privado 'ec,a

EDAD

UNIDADES DIDÁCTICAS (*)

SI(NO 1 2 3 4 ) * + , - 1.

REGISTRO DE MATRÍCULAEDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICAPERIODO LECTIVO: 2016 - I (POR EJM)

ención

si .uera el caso$

PERSONA ;ONDIS;APA;IDAD


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7/12

EDAD

UNIDADES DIDÁCTICAS (*)

SI(NO 1 2 3 4 ) * + , - 1.

PERSONA ;ONDIS;APA;IDAD


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Lugar y Fecha …

…………...………Secretario cad!mico

Sello, frma, pos

"i8ura en u documento de identidad9


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OBSERVACIONES

11 12

ANEXO 3A


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11/12

OBSERVACIONES

11 12


12/12

…………………………………………………………………………………………………..

…………...

t frma

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