Fecha de aprobación: 24/01/13 N° Documento: SST-SEG-GRAL-REG-012 N° de Versión: 1

1. DATOS DEL TRABAJO A REALIZAR

CIUDAD Y LOCAL: ÁREA DE TRABAJO: FECHA DE TRABAJO:

EMPRESA QUE SOLICITA EL TRABAJO: ÁREA QUE SOLICITA EL TRABAJO: ENCARGADO DEL AREA QUE SOLICITA EL TRABAJO:

RPM:

CONTRATA QUE EJECUTA EL TRABAJO: SUPERVISOR DE SEGURIDAD DE LA CONTRATA: TELEFONO DE CONTACTO:

SUB CONTRATA QUE EJECUTA EL TRABAJO: SUPERVISOR DE SEGURIDAD DE LA SUB CONTRATA TELEFONO DE CONTACTO:

TRABAJO DE ALTO RIESGO A REALIZAR

TRABAJO DE ALTURA TRABAJO EN CALIENTE TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO TRABAJO ELECTRICO

BREVE DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

NOMBRES DE LAS PERSONAS QUE VAN REALIZAR EL TRABAJO

D.N.I. FIRMA D.N.I. FIRMA

2. INSPECCION DE MEDIDAS PREVENTIVAS

2.1. ANTES DE EMPEZAR LA LABOR

MEDIDA PREVENTIVA

MEDIDA PREVENTIVA ESPECIFICAS

CONFORMIDAD CONFORMIDAD CONFORMIDAD

Se ha realizado y llenado formato de Análisis de Trabajo Seguro (ATS)

Otras medidas:

Otras medidas:

Otras medidas:

SISTEMA ANTICAIDAS (ARNES, DOBLE

LINEA DE VIDA, ANCLAJES, ETC.) EN

BUEN ESTADO

EQUIPOS DESENERGIZADOS

SOBRE GUANTES DE BADANA

HERRAMIENTAS DIELECTRICAS

SISTEMA DE BLOQUEO

REVELADOR DE TENSION

SISTEMA DE BLOQUEO Y SEÑALIZACION

(LOCK OUT/TAG OUT)

SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL

AREA DE TRABAJO

TRABAJO ELECTRICOCASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO

CON BARBIQUEJO

EQUIPO DETECTOR DE GASES

EQUIPOS DE COMUNICACIÓN (RADIOS)

SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL

AREA DE TRABAJO

LENTES DE SEGURIDAD

BOTINES DE SEGURIDAD DIELECTRICOS

CARETA DIELECTRICA

GUANTES DIELECTRICOS

ANDAMIO NORMADO EN BUEN

ESTADO

ESCALERAS PORTATILES

NORMADAS EN BUEN ESTADO

LENTES DE SEGURIDAD

SISTEMA ANTICAIDAS (ARNES,

DOBLE LINEA DE VIDA, ANCLAJES, ETC.) EN BUEN ESTADO

GUANTES DE SEGURIDAD

SEÑALIZACION Y DELIMITACION

DEL AREA DE TRABAJO

TRABAJO EN ESPACIO

CONFINADOCASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO

CON BARBIQUEJO

BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA

DE ACERO

SISTEMA DE VENTILACION

ESCALERA NORMADA

TRIPODE PARA DESCENSO CON

CUERDAS Y PLOEAS

TRABAJO EN ALTURA

CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO

CON BARBIQUEJO

BOTINES DE SEGURIDAD CON

PUNTERA DE ACERO

CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON

BARBIQUEJO

CARETA PARA SOLDAR CON VISOR

REBATIBLE

CARETA DE POLICARBONATO

(ESMERILADO O AMOLADO)

RESPIRADOR CONTRA HUMOS METALICOS

DE SOLDADURA

TRABAJO EN CALIENTE

Todos los trabajadores han recibido la charla de 5 minutos

Todos los trabajadores han sido debidamente capacitados / entrenados para la labor a realizar

NOMBRE Y APELLIDO

CONFORME √ ⁄ × OBSERVACIONES

Todos los trabajadores cuentan con su respectiva póliza de seguro SCTR (pensión y salud) vigente.

NOMBRE Y APELLIDO

PERMISO DE TRABAJO SEGURO

Cuenta con un plan de emergencia en caso de un accidente.

GUANTES DE CUERO CROMO

Todos los trabajadores se encuentran en buen estado físico y emocional.

MANDIL DE CUERO CROMO

ESCARPINES DE CUERO CROMO

BOTINES DE SEGURIDAD DIELECTRICOS

UNIFORME DE TRABAJO: PANTALON JEAN

GRUESO Y CAMISA JEAN MANGA LARGA

EXTINTOR DE PQS DE 6 KG

ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE,

COMBUSTIBLE?

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO

AREA LIBRE DE GASES, HUMOS, ETC.

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN

BUEN ESTADO

HERRAMIENTAS ASEGURADAS

CONTRA CAIDAS

SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL

AREA DE TRABAJO

ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE, COMBUSTIBLE?

LEYENDA: CONFORME: NO CONFORME: × NO APLICA: N.A.

2.2. PERMISO DE TRABAJO

Por la presente, y luego de verificar el cumplimiento y la implementación de las medidas de prevención exigidas, se autoriza el inicio del trabajo para el día y horas indicadas:

FECHA: HORA DE INICIO:

(Planificada) (Planificada)

JEFE O SUPERVISOR :

NYA:

CIP O DNI:

2.3 DURANTE LA LABOR

REPORTE DE ACTOS / CONDICIONES INSEGURAS DETECTADAS Y ACCIONES DISPUESTAS

CONDICION /ACTO INSEGURO DETECTADA ACCION CORRECTIVA / PREVENTIVA DISPUESTA

2.4 AL FINAL DEL DÍA / LABOR

CONDICIONES DE SEGURIDAD AL FINAL DE LA LABOR

FECHA: HORA DE FINALIZACION:

(Real)

JEFE O SUPERVISOR :

NYA:

CIP O DNI:

HORA DE FINALIZACION:

EXTINTOR DE CO2 DE 6 KG

Área se encuentra libre de condiciones inseguras?

Los residuos fueron dispuestos correctamente?

OBSERVACIONESCONFORME √ ⁄ ×

Área quedó limpia y ordenada?

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN

ESTADO