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Anexo 1
“Solicitud para la evaluación y registro de protoco los de investigación”
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SOLICITUD PARA LA EVALUACION Y REGISTRO DE PROTOCOL OS DE INVESTIGACION EN SALUD
I. Datos generales del protocolo Título del protocolo _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Disciplina del protocolo (Puede colocar hasta dos disciplinas): 1. _______________________________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________________________ Tipo de investigación (puede marcar más de una opción) Biomédica Clínica Educativa Epidemiológica Servicios de Salud Otra _______________________ Especificar
II. Comités Locales de Investigación en Salud (CLIS ) / Comisión Nacional de Investigación Científica .
No CLIS / CNIC Unidad operativa sede del CLIS
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III. Datos personales del Investigador responsable _________________________________________________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Sexo: M F Correo electrónico:___________________________________________ Teléfono del trabajo: _____________________________________________________________ Adscripción en el IMSS: _________________________________________________________________ Delegación: __________________________________________________________________ Máximo grado de estudios: _________________________________________________________________ Calificado como investigador IMSS: Si No ¿Pertenece al SNI? Si No Categoría contractual: ________________________________________________________________ Área de Especialidad: ________________________________________________________________
IV. Datos personales del Investigador asociado (Fot ocopiar esta página para incluir a todos los investigadores asociados) _________________________________________________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Sexo: M F Correo electrónico:___________________________________________ Teléfono del trabajo: _____________________________________________________________ Adscripción en el IMSS: _________________________________________________________________ Delegación: __________________________________________________________________ Máximo grado de estudios: _________________________________________________________________ Calificado como investigador IMSS: Si No ¿Pertenece al SNI? Si No Categoría contractual: ________________________________________________________________ Área de Especialidad: ________________________________________________________________
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V. Unidades donde se desarrollará el protocolo Indique las Unidades de Atención Médica o Unidades / Centros de Investigación en Salud del IMSS en donde se desarrollará el protocolo. Total de unidades del IMSS participantes _____________
Delegación
Nombre de la Unidad Responsable del desarrollo del protocolo en la Unidad
1. _______________________________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________________________________ 6. _______________________________________________________________________________________
VI. Vínculo con el desarrollo de tesis Indique si el actual protocolo de investigación est á relacionado con el desarrollo de tesis ¿El protocolo tiene vínculo con alguna tesis? Si No Tipo de curso: ___________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Área: ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Nombre del Alumno: _________________________________________________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Nombre del Tutor: _________________________________________________________________________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre(s) Universidad o Institución que avala el programa: __________________________________________________________________________________________ Delegación en la que se ubica el curso: __________________________________________________________
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VII. Colaboración con otras instituciones ¿El protocolo tiene colaboración con otras instituciones? Si NO ¿En el protocolo participan instituciones nacionales? Si NO ¿Cuáles?
_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ¿En el protocolo participan instituciones extranjeras? SI NO ¿Cuáles? ________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Tipo de colaboración (puede incluir más de una opción) Formación o capacitación de personal Asesoría Análisis Pacientes/ muestras/ datos Otros (Especifique) _________________________________________________________________________________________
VIII. Características del protocolo ¿El protocolo reúne una o más de las siguientes características? (Si el protocolo reúne alguna(s) de las siguientes características, SI NO entonces debe ser evaluado por la Comisión Nacional de Investigación Científica) a) Protocolos en donde se proponga el uso de medicamentos, equipo o material médico no incluido en el cuadro básico institucional. Describa brevemente _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
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b) Protocolos que contemplen cambios en la política institucional sobre la prestación de servicios de salud. Describa brevemente ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
c) Protocolos planeados para realizarse entre el Instituto Mexicano del Seguro Social y otras instituciones nacionales o extranjeras. Describa brevemente ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
d) Protocolos que requieran la autorización específica de la Secretaría de Salud según la Ley General de Salud. Describa brevemente ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e) Protocolos que reciban apoyo económico o material de la industria farmacéutica o entidades con fines lucrativos. Describa brevemente ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
f) Protocolos que se realicen en más de una unidad del Instituto Mexicano del Seguro Social con la participación de pacientes, muestras o datos. Describa brevemente ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
g) Protocolos cuyos autores se inconformen con el dictamen emitido por los Comités Locales de Investigación en Salud. Describa brevemente _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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El actual protocolo de investigación en salud ¿ ha sido sometido Si No previamente para su evaluación ante CLIS / CNIC? Anote el título del protocolo de investigación en salud previamente evaluado: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Fecha en que se evalúo el protocolo de investigación en salud antes referido: / /_________ Dictamen asignado al protocolo de investigación en salud antes referido: Autorizado No Autorizado Modificar y volver a presentar _______________________________ / /_________ Investigador responsable Fecha
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OPCIONES PARA EL LLENADO DE ESTA CEDULA
Disciplina del protocolo / Especialidad
- Anatomía patológica. - Dermatología. - Medicina del Trabajo. - Anestesiología. - Educación. - Medicina Física y Rehabilitación. - Angiología. - Endocrinología. - Medicina Interna. - Audiología, Otoneurología y - Epidemiología. - Medicina Nuclear.
Fonatría. - Estomatología. - Nefrología. - Biología Molecular. - Gastroenterología. - Neumología. - Biología de la Reproducción - Genética Médica. - Oftalmología.
Humana. - Geriatría. - Oncología Médica y Radioterapia - Bioquímica. - Ginecología y Obstetricia. - Ortopedia y Traumatología. - Biotecnología. - Hematología. - Otorrinolaringología y Cirugía de - Cardiología. - Infectología. Cabeza y Cuello. - Cirugía Cardiotorácica. - Inmunología Básica. - Pediatría Médica. - Cirugía General. - Inmunología Clínica y Alergia - Radiodiagnóstico e Imagen. - Cirugía Maxilofacial. - Medicina del Enfermo en - Reumatología. - Cirugía Pediátrica. Estado Crítico. - Urología. - Cirugía Plástica y Reconstructiva - Medicina Genómica. - Otro (especificar). - Coloproctología. - Medicina Familiar.
Máximo grado de estudios / Tipo de curso
Técnico Licenciatura Especialidad Sub-Especialidad Diplomado Maestría Doctorado Otro (especificar)
Área
Ciencias Médicas Ciencias Biomédicas Educación Epidemiología Clínica Salud Pública Sistemas de Salud Otro (especificar)
Categoría contractual
- Biólogo. - Investigador de Tiempo Completo - Psicólogo (a). - Dietista. - Laboratorista. - Químico. - Economista. - Médico con Funciones Directivas. - Sociólogo (a). - Educador (a). - Médico Familiar. - Técnico en Investigación. - Enfermera (o). - Médico No Familiar. - Trabajador (a) Social. - Estomatólogo (a). - Optometrista. - Veterinario. - Físico. - Personal de Salud No Médico con - Otro (especificar). - Inhaloterapista Funciones Directivas
Categoría como investigador IMSS
Candidato Asociado A Asociado B Asociado C Asociado D Titular A Titular B Titular C Titular D Emérito
SNI (Sistema Nacional de Investigadores)
Candidato Nivel I Nivel II Nivel II
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INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
I. Datos generales del protocolo
1. Título del protocolo El nombre completo y sin abreviaturas del protocolo de investigación en salud para el cual se solicita el registro.
2. Disciplina del protocolo La (s) especialidad (es) a la (s) que corresponde el protocolo de investigación. Para su llenado deberá consultar la tabla “Opciones para el llenado de esta cédula” de este anexo. Sólo podrá anotar como máximo dos disciplinas.
3. Tipo de investigación Una “X” en el (los) recuadro (s) que corresponda, de acuerdo con las características de la propuesta. En caso de seleccionar la opción “otras” deberá especificar el tipo de investigación de que se trata.
II. Comisión Nacional de Investigación Científica (CNIC)/ Comités Locales de Investigación en Salud
4. CLIS No./ CNIC El número del Comité Local de Investigación en Salud o de la Comisión Nacional de Investigación Científica a la que se solicita el registro del protocolo de investigación.
5. Ubicación (unidad operativa sede)
El nombre de la Unidad Médica o del Centro de Investigación donde se encuentra el CLIS al que se solicita la evaluación y registro del protocolo de investigación. Cuando la solicitud sea dirigida a la CNIC no se requiere anotar este dato.
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INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
III. Datos personales del
Investigador Responsable
6. Nombre del Investigador Responsable
Los apellidos paterno, materno y el (los) nombre (s) del Investigador Responsable del protocolo de investigación.
7. Sexo Una “X” en la opción que corresponda al género masculino (M) o femenino (F).
8. Correo electrónico La dirección electrónica del Investigador Responsable.
9. Teléfono del trabajo El número telefónico y en su caso extensión del lugar donde labora el Investigador Responsable.
10. Adscripción en el IMSS El servicio, tipo y nombre de la Unidad de Atención Médica, o del Centro o Unidad de Investigación donde se encuentra adscrito el Investigador Responsable.
11. Delegación La delegación IMSS a la que pertenece la unidad de adscripción del Investigador Responsable.
12. Máximo grado de estudios
El máximo nivel de estudios obtenido por el Investigador Responsable.
13. Calificado como investigador IMSS
Una “X” en la opción “SI” en caso de que el Investigador Responsable cuente con calificación curricular en el IMSS; “NO” en caso contrario.
14. ¿Pertenece al SNI? Una “X” en la opción “SI” en caso de que el Investigador Responsable cuente con reconocimiento vigente del Sistema Nacional de Investigadores y “NO” en caso contrario.
15. Categoría contractual La categoría que aparece en el tarjetón de pago del Investigador Responsable.
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INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
16. Áreas de especialidad Disciplinas de especialización del Investigador
Responsable.
IV. Datos personales del Investigador Asociado
17. Nombre del Investigador Asociado
Los apellidos paterno, materno y el (los) nombre (s) del Investigador Asociado del protocolo de investigación. Deberá proporcionar los datos de cada uno de los investigadores asociados.
18. Sexo Una “X” en la opción que corresponda al género masculino (M) o femenino (F).
19. Correo electrónico La dirección electrónica del Investigador Asociado.
20. Teléfono del trabajo El número de teléfono y, en su caso la extensión del lugar de trabajo donde se encuentra el Investigador Asociado.
21. Adscripción El servicio, tipo y nombre de Unidad de Atención Médica, el Centro o Unidad de Investigación donde se encuentra adscrito el Investigador Asociado.
22. Delegación La delegación del IMSS a la que pertenece la unidad de adscripción del Investigador Asociado.
23. Máximo grado de estudios El máximo nivel de estudios obtenido por el Investigador Asociado.
24. Calificado por el IMSS Una “X” en la opción “SI”, en caso de que el Investigador Asociado cuente con calificación curricular en el IMSS y “NO” en caso contrario.
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INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
25. ¿Pertenece al SNI? Una “X” en la opción “SI” en caso de que el Investigador Asociado pertenezca al Sistema Nacional de Investigadores y “NO” en caso contrario.
26. Categoría contractual La categoría que aparece en el tarjetón de pago del Investigador Asociado.
27. Áreas de especialidad La(s) disciplina(s) de especialización del Investigador Asociado.
V. Unidades donde se desarrollará el protocolo
28. Total de Unidades del IMSS participantes
El número y descripción de las unidades del IMSS participantes.
29. Delegación La delegación del IMSS a la que pertenece la unidad de adscripción donde se llevará a cabo el protocolo de investigación.
30. Nombre de la Unidad
El nombre y tipo de Unidad de Atención Médica donde se desarrollará el protocolo de investigación.
31. Responsable del desarrollo del protocolo en la Unidad
El nombre del investigador o personal de salud que coordinará las actividades del protocolo de investigación autorizado, en cada Unidad de Atención Médica participante.
32. ¿El protocolo tiene vínculo con alguna tesis?
Una “X” en la opción “SI” cuando el protocolo tiene vínculo con alguna tesis y “NO” en caso contrario.
33. Tipo de curso El nombre del programa académico para la formación de recursos humanos (licenciatura, especialidad, maestría o doctorado).
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INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
VI. Vínculo con el desarrollo de tesis
34. Área El área del conocimiento del programa académico.
35. Nombre del Alumno Los apellidos paterno, materno y el (los) nombre (s) del alumno inscrito en el programa académico para la formación de recursos humanos vinculado con el protocolo de investigación.
36. Nombre del Tutor Los apellidos paterno, materno y nombre(s) del investigador que funge como asesor principal del alumno.
37. Universidad o institución que avala el programa
La institución educativa de nivel superior que acredita el programa académico de formación de recursos humanos en el que se encuentra inscrito el alumno.
38. Delegación en la que se ubica el curso
La delegación del IMSS reconocida como sede del programa académico de formación de recursos humanos.
39. ¿El protocolo tiene colaboración con otras instituciones?
Una "X” en el recuadro correspondiente si el protocolo de investigación tiene o no colaboración con otras instituciones y describir cuales.
40. ¿En el protocolo participan instituciones nacionales?
Una “X” en el recuadro correspondiente si en el protocolo de investigación se tiene o no participación de instituciones nacionales. Deberá mencionar cuales.
41. ¿En el protocolo participan instituciones extranjeras?
Una “X” en el recuadro correspondiente si en el protocolo de investigación se tiene o no participación de instituciones extranjeras. Deberá mencionar cuales.
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INSTRUCTIVO DE LLENADO
No.
DATO
ANOTAR
VII. Colaboración con otras instituciones
42. Tipo de colaboración Una “X” en el recuadro correspondiente el tipo de colaboración que se obtiene.
VIII. Características del protocolo
43. ¿El protocolo reúne una o más de las siguientes características?
Una “X” en el recuadro correspondiente si el protocolo tiene o no las características mencionadas en los incisos, anotando enseguida una breve justificación.
44. ¿Ha sido sometido previamente para su evaluación ante CLIS/CNIC?
Una "X” en el recuadro correspondiente “SI” en el caso de que haya sido evaluado por alguna de las dos instancias, CLIS o CNIC y “NO” en el caso contrario.
45. Anote el título del protocolo de investigación en salud previamente evaluado:
El nombre del protocolo de investigación con el que fue sometido a consideración por el CLIS o la CNIC, en la ocasión anterior.
46. Fecha en que se evaluó el protocolo de investigación en salud antes referido:
El día, mes y año de la evaluación del protocolo de investigación.
47. Dictamen asignado al protocolo de investigación antes referido:
Una “X” en el recuadro correspondiente al resultado de la evaluación emitido por el CLIS o la CNIC.
48. Investigador responsable El nombre y la firma del Investigador Responsable del protocolo de investigación.
49. Fecha El día, mes y año en que se envía o entrega la solicitud para la evaluación y registro del protocolo de investigación.