ANEURISMA

Introduccin

Los avances tanto de las terapias como de la tecnologa enel rea de la Medicina Intensiva han mejorado el pronstico de los enfermos crticos. Estos avances se han debidoal mejor conocimiento de la fisiopatologa, a una mejormonitorizacin de los enfermos y a la introduccin de tratamientos ms efectivos. Sin duda, una de las reas que msha evolucionado en los ltimos aos ha sido el tratamientoglobal del enfermo neurocrtico. El manejo del enfermoneurocrtico se ha modificado sustancialmente en la ltimadcada. Han surgido nuevas tcnicas de neuromonitorizacin y nuevos tratamientos. De igual forma, los avances enotras especialidades han permitido mejorar el tratamientode estos paciente. As, el tratamiento endovascular en lahemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma estplenamente consolidado, ofreciendo resultados superioresa la ciruga tradicional cuando ambos tratamientos sonposibles. (1)En un paciente con enfermedad cerebrovascular aguda,tras la realizacin de tcnicas de neuroimagen como latomografa computarizada craneal o la resonancia magntica cerebral, a menudo se hace necesario ver el estadode los vasos extra o intracraneales mediante angiografa.La arteriografa de troncos suprarticos y cerebral es unatcnica invasiva con la que se puede identificar la posibleexistencia de una estenosis u oclusin arterial, conocer sulocalizacin y extensin; determinar muchas veces la naturaleza de la lesin (aterosclertica, diseccin, displasia fibromuscular, sndrome de moyamoya, etc.) y diagnosticar otrasalteraciones vasculares como la trombosis venosa cerebral,las malformaciones arteriovenosas o los aneurismas.

CONCEPTO

Un aneurisma es una pequea protrusin en la pared deuna arteria que se debe al debilitamiento progresivo de lapropia pared. Una vez que se forma el aneurisma, la presinejercida por el propio flujo sanguneo arterial hace que se expanda. (3) Habitualmente, los aneurismas se diagnosticancuando se rompen y producen el cuadro de la hemorragiasubaracnoidea (HSA). Sin embargo, en algunos casos, elaneurisma se descubre durante el estudio diagnstico deotras enfermedades de tipo mdico. En los ltimos aos,con las tcnicas de neuroimagen se diagnostican msfrecuentemente aneurismas que no han dado ningunaclnica y tambin aneurismas que sin romperse producenun efecto de masa sobre los nervios craneales o el troncocerebral. (4) Los mayores factores de riesgo modificables de HSA tras la rotura de un aneurisma son la hipertensin,el tabaquismo y la ingesta excesiva de alcohol; todos ellos ms o menos duplican el riesgo. La cocana tambin se haimplicado como factor de riesgo. Existen factores de riesgono modificables como la historia familiar positiva, trastornos hereditarios del tejido conectivo o factores genticos.(5) Aunque los aneurismas se pueden formar en cualquierlocalizacin, lo hacen con mayor frecuencia en las reas debifurcacin donde las arterias se dividen. La mayor partede los aneurismas cerebrales se localizan en el polgono deWillis (3), el principal sistema arterial que nutre el cerebro.

CAUSAS-INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

No se tiene claridad exacta sobre las causas de los aneurismas. Algunos aneurismas se presentan al nacer (congnitos). Los defectos en algunas de las partes de la pared arterial pueden ser responsables.Los lugares comunes para los aneurismas abarcan: La arteria mayor que sale del corazn (la aorta) El cerebro (aneurisma cerebral) En la pierna detrs de la rodilla (aneurisma de la arteria popltea) El intestino (aneurisma de la arteria mesentrica) Una arteria en el bazo (aneurisma de la arteria esplnica)

La hipertensin arterial, el colesterol alto y el tabaquismo pueden aumentar el riesgo de ciertos tipos de aneurismas. Se cree que la hipertensin arterial juega un papel en los aneurismas articos abdominales. La enfermedad ateroesclertica (acumulacin de colesterol en las arterias) tambin puede llevar a la formacin de algunos aneurismas.El embarazo est frecuentemente asociado con la formacin y ruptura de aneurismas en la arteria esplnica.

SNTOMASLos sntomas dependern del tipo de aneurisma que se padezca.Aneurisma de la aorta abdominal:Los sntomas como primera seal del aneurisma es una especie de masa pulstil en el abdomen. Este aneurisma provoca un dolor intenso, especialmente en la espalda, que suele ser persistente, aunque si se cambia de posicin esto proporcionar alivio. Si junto con el aneurisma se produce una hemorragia interna grave, el diagnstico suele evolucionar de manera rpida hacia el shock y muerte en un porcentaje alto de casos.Aneurisma de la aorta torcica:Este aneurisma es de los pocos que puede ser muy grave sin causar sntoma alguno. Sin embargo, las seales tpicas son dolor (principalmente en la parte superior de la espalda, de gran intensidad), tos y pitidos en el pecho (sibilancias). El dolor tambin se advierte en el pecho y en los brazos, lo que puede confundirse con un ataque cardiaco. La presin que se crea sobre el esfago puede dificultar la ingestin. Se puede incluso llegar a la muerte debido a la prdida de sangre.Diseccin artica:La mayora de personas con una diseccin artica (un aneurisma disecante) presentan un dolor que aparece de repente y de forma muy intensa. Este dolor es usual en la espalda, en la zona que est entre los omplatos. Dependiendo de las arterias que estn obstruidas, el resultado puede ser un accidente vascular cerebral, un ataque cardiaco, dolor repentino en el abdomen o imposibilidad de mover una extremidad.

Los sntomas dependen de qu estructura comprima el aneurisma, pero pueden abarcar: Prdida de la visin. Dolores de cabeza. Dolor en los ojos. Dolor en la cutcula de la ua. Vmitos. Dolor en el cuello. Un dolor de cabeza intenso (a menudo descrito como el peor dolor de cabeza en la vida) es un sntoma de que un aneurisma se ha roto.Otros sntomas de la ruptura de un aneurisma pueden abarcar: Confusin, letargo, somnolencia o estupor. Prpado cado. Dolores de cabeza con nuseas o vmitos. Debilidad muscular o dificultad para mover cualquier parte del cuerpo. Entumecimiento o disminucin de la sensibilidad en cualquier parte del cuerpo. Crisis epilptica. Movimiento lento, perezoso, letrgico. Problemas del habla. Cuello rgido (ocasionalmente). Comienzo sbito de irritabilidad, impulsividad o poco control del temperamento. Cambios en la visin (visin doble o prdida de la misma).

Diagnstico

En un aneurisma, el dolor suele ser un sntoma muy til para diagnosticar la enfermedad; por desgracia, aparece tardamente y retrasa el diagnstico. Hay muchos casos en los que los aneurismas no presentan sntoma alguno. Por ello, slo se apreciarn durante una exploracin fsica por casualidad o cuando se practiquen radiografas por alguna otra razn. Si el aneurisma ha crecido con rapidez y est a punto de romperse, o cuando son presionados durante una exploracin mdica del abdomen, doler de manera espontnea.Para diagnosticar un aneurisma, se puede realizar una radiografa del abdomen, que mostrar un aneurisma con depsitos de calcio en su pared; una ecografa, que permitir establecer el tamao del aneurisma; una tomografa computarizada (llamada TC), especialmente si se ha inyectado un contraste por va intravenosa, y una resonancia magntica (RM), que es muy precisa tambin, aunque es mucho ms costosa que la ecografa y no suele ser necesaria.

TRATAMIENTO

El tratamiento depende del tamao y la ubicacin del aneurisma y del estado general de salud del paciente. Los aneurismasarticos de tipo A, en la regin superior del pecho (en la aorta ascendente), generalmente se operan enseguida. Los aneurismasarticos de tipo B, en la regin inferior del pecho y la zona debajo del estmago (en la aorta descendente torcica y abdominal), pueden ser menos peligrosos. Los aneurismas en estas zonas deben vigilarse peridicamente. Si alcanzan un dimetro de unos 5 centmetros (casi 2 pulgadas), siguen creciendo o comienzan a producir sntomas, el mdico posiblemente aconseje una intervencin quirrgica para evitar su ruptura.En el caso de los aneurismas articos o los aneurismas que se forman en los vasos sanguneos que alimentan los brazos, las piernas y la cabeza (los vasos perifricos), la ciruga consiste en sustituir la seccin debilitada del vaso con un tubo artificial, lo que en ingls se denomina graft (prtesis o implante).Cuando se trata de aneurismas de tipo B estables o de menor tamao en la aorta descendente o abdominal, es decir, las secciones de la aorta que se encuentra ms alejadas del corazn, los mdicos generalmente recomiendan chequeos peridicos para vigilar su crecimiento. Es posible vivir muchos aos con un aneurisma si ste no crece mucho. Los mdicos pueden tambin recetar medicamentos, especialmente aquellos tales como los betabloqueantes que reducen la presin arterial, a fin de reducir la presin sobre las paredes articas. Los medicamentos que reducen la presin arterial son particularmente tiles para tratar a aquellos pacientes en los que el riesgo de someterse a una intervencin quirrgica supera al riesgo del aneurisma.En el caso delas disecciones articas de tipo A, que se presentan en la parte de la aorta ms cercana al corazn,tpicamente se recomienda ciruga inmediatamente.En las disecciones de tipo B, que estn ms alejadas del corazn, se recetan medicamentos (tales como betabloqueantes para reducir la presin arterial) y se vigila de cerca la diseccin. Pero si comienza a brotar sangre de la diseccin, o si sta causa una obstruccin o comienza a agrandarse, es necesaria una intervencin quirrgica.

Procedimiento no quirrgico para el tratamiento de los AAAEl procedimiento consiste en utilizar un catter para introducir un dispositivo denominado stent graft (que es un stent recubierto de un tejido sinttico) en el lugar del aneurisma. La sangre fluye a travs de l, reduciendo la presin sobre la pared de la arteria debilitada. Esta reduccin de la presin puede evitar que el aneurisma se rompa.

Las ventajas del procedimiento incluyen el no tener que administrar anestesia general (el paciente est despierto), una estancia ms corta en el hospital (alrededor de 24 horas), un restablecimiento ms rpido y el hecho de que no deja cicatrices grandes.

COMPLICACIONESLas principales complicaciones de un aneurisma son, entre otras: Compresin de estructuras cercanas, como los nervios, lo cual puede llevar a debilidad y entumecimiento (ms comn con aneurismas que se presentan en la arteria popltea). Infeccin, que puede llevar a enfermedad sistmica y ruptura. Ruptura, que puede causar sangrados profusos que pueden llevar a la muerte.El sangrado profuso es comn con aneurismas articos abdominales, aneurismas en la arteria mesentrica y aneurismas en la arteria esplnica.La ruptura de los aneurismas cerebrales puede causar accidente cerebrovascular, discapacidad y muerte. Para mayor informacin, ver el artculo: aneurisma cerebral.

NOTAConsulte con el mdico si desarrolla una protuberancia en el cuerpo, sea o no pulstil o dolorosa.PrevencinEl control de la hipertensin arterial puede ayudar a prevenir algunos aneurismas. El hecho de seguir una dieta sana, hacer ejercicio de manera regular y mantener el colesterol en un nivel saludable tambin puede ayudar a prevenir aneurismas o sus complicaciones.No fume. Si lo hace, dejar de fumar reducir su riesgo de sufrir un aneurisma.