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Anestesiología

Monitorización del paciente anestesiado

Objetivo del Tema

Conocer los principales monitores de signos vitales, su principio de funcionamiento y sus aplicaciones clínicas

Recomendaciones actuales de Monitorización

OxigenaciónVentilaciónCirculación

American College of Veterinary Anesthetists. JAVMA 1995;206:936-7

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Oxigenación

Oxigenación

Objetivo: asegurar una concentración adecuada de oxígeno en sangre arterial del paciente . Métodos: 1 Observación del color de las membrana mucosas 2 pulsioximetría (estimación no invasiva de la

saturación de hemoglobina)3 analizador de oxígeno en el extremo inspiratorio

del circuito anestésico4 análisis de gas de sangre (PaO2)5 hemoximetría (medida de la saturación de

hemoglobina en la sangre).

Valores normales de gases en sangre

pH 7,35 -7,45PaO2 100 mmHg

ventilando 02 100% > 200 mmHg, 5x FiO2PaCO2 35-45 mmHgHCO3- 24-26 mEq/LEt CO2 35-45 mmHgPaCO2 - Et CO2 5-10 mmHg

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Pulsioximetría

Mide el oxígeno transportado por la hemoglobina� está directamente relacionado con el contenido

de oxígeno en sangre�Determina el aporte tisular de O2

Método no invasivo y de medición continua

Pulsioxímetro(Vet/Ox® SDI)

% Saturación de O2

Frec.cardíaca

Principales indicaciones de lapulsioximetría

Anestesia y Cuidados intensivos�En Anestesia�En la UCI: politraumatizados,

comatosos,con convulsiones

En pacientes con alteraciones de la ventilación pulmonar

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Seguridad de la Pulsioximetría

Detecta alteraciones en la oxigenación antes que la mayoría de los monitoresValores de % de Saturación de la hemoglobina > 90% se consideran suficientes para asegurar un aporte de oxígeno a los tejidos

Principios de funcionamiento de la pulsioximetría

Ley de Lambert-Beer� la concentración de un soluto disuelto en un

solvente puede determinarse por absorción de luz (Hb en plasma)

Cada soluto específico posee una constante de extinción (E) conocida.

Para la hemoglobina, ‘E’ se halla en el rango de longitud de onda del rojo y el infrarojo

Pulsioximetría: principios de funcionamiento

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Curva dedisociaciónde lahemoglobina.

Valores esperados de Pulsioximetría

Oxígeno Sat. Hb100% 95-100%21% (Aire) > 90%Hipoxia < 80%

PaO2 = SaO2- 30%, cuando 75-90%55 mmHg = 85%-30%

Una baja saturación O2 de la hemoglobina indica…..

Hipoventilación, ApneaObstrucción de vías aéreasAporte de oxígeno al circuito insuficiente o inexistentePerfusión disminuidaDisfunción pulmonar

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Errores de medición de la pulsioximetría

EjemplosCausa

(<5 g/dl)Anemia

azul de metileno, hiperbilirrubinemia

Colorantes y pigmentos

Carboxi y metahemoglobinemia

Dishemoglobinemias

movimiento, temblor, fuentes externas de luz, bisturíeléctrico

Artefactos

ArritmiasPulso anormal

fallo derecho, regurgitación tricúspide, torniquetes

Aumento del pulso venoso

hipotensión, hipovolemia, taquicardia, torniquetes

Presión de pulso baja

Factores que afectan a la lectura

PigmentaciónPerfusión disminuidaHipotermia, vasoconstricciónLuz ambientalBilirrubina sérica aumentada

20-350 bpm 18-450 bpm

Pulsioxímetros

Medición: lengua, dedo, vulva, oreja (rasurada)

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PulsioxímetroNONIN

FrecuenciaCardíaca

% Saturación de oxígeno

Oxímetro(Ohmeda 5120)

% de oxígeno

Límitesde alarmas

Gasometría

Reactivos

Aspiración de muestras

Electrodos

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Gasómetro(i-stat, SDI)

1

2

3

Ventilación

VentilaciónObjetivo: asegurar que la ventilación del paciente es mantenida adecuadamente. Métodos:

1 Observación del movimiento de la pared torácica2 observación del movimiento del balón del circuito anestésico3 auscultación de los sonidos respiratorios4 monitor respiratorio audible5 espirometría (medida de volumen corriente y volumen minuto)6 capnografía (medida de CO2 en el gas espiratorio final) 7 análisis de gas de sangre (PaCO2)

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Monitor de Volúmen(Ohmeda 5420)

Volúmencorriente

Límitesde alarmas

Monitor de volúmen neonatal (Bear NVM-1)

¿Qué es la capnografía?

Registro gráfico de los niveles de dióxido de carbono

Un capnograma es la representación gráfica de la presión parcial de dióxido de carbono en el tiempo

Gravenstein, Paulus, Hayes Capnograpy in Clinical Practice © 1989

Valores normales de gases en sangre

pH 7,35 -7,45PaO2 100 mmHgPaCO2 35-45 mmHgEt CO2 35-40 mmHgPaCO2 - Et CO2 5-10 mmHgHCO3- 24-26 mEq/L

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Fisiología

Tras una inspiración, los alvéolos se llenan de aire con un contenido despreciable de CO2 (=0)El CO2 difunde del capilar al alveolo hasta alcanzar el equilibrioEn la espiración, el gas alveolar es expulsadoEl capnograma registra las variaciones de la presión parcial de CO2 de la muestra que pasa a través del tubo endotraqueal

Fisiología

Cualquier desviación del patrón de curva normal indica una alteración del estado fisiológico, una patología, o un fallo del equipo.Cualquier factor que altere la producción, difusión, eliminación o presión parcial de CO2 afectará el capnogramaEl clínico debe saber distinguir aquellas modificaciones producidas por fallo del equipo de las producidas por alteraciones de la fisiología

Factores que afectan a los valores del CO2 espirado

MetabolismoCirculaciónVentilaciónFallo del equipo anestésicoCapnómetro (no capnograma)

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Capnografía: principios de funcionamiento

Técnica de absorción infrarroja.Ley Beer-Lambert: El CO2 absorbe la luz infrarroja en proporción a su concentración.La concentración de CO2 puede determinarse pasando luz infrarroja de una longitud de onda específica (4.3 nm) sobre una cantidad muy pequeña de gas espirado.

Fases del Capnograma

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CO2(mmHg)

0

40

Valoración de la onda

Altura�Determina la presión parcial de CO2 �Valora la capacidad ventilatoria

Línea Basal� Indica si se reaspira CO2 , p. e., ¿está gastada

la cal sodada?Forma

¿Pendientes pronunciadas?

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Ventilación Espontánea

Forma de la onda : Meseta corta y aumento de la frecuencia

Aplicación clínica

Verificar la correcta colocación del tubo endotraquealMonitoriza la ventilación espontánea y mecánicaIdentifica situaciones potencialmente letales (apnea, hipertermia maligna )

Modificaciones del CO2 espirado final (EtCO2)

Aumenta�Hipoventilación�Reaspiración�Cal sodada agotada

DisminuyeHiperventilación, Parada cardiacaObstrucción de la vía aérea, desconexiónPérdidas del circuito, balón del tubo endotraqueal

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Hiperventilación

Forma de la onda: Disminuye la meseta (Fase II) y la línea basal es 0Significado: Disminuye el CO2, Hipocarbia

Hipoventilación

Forma de la onda: Aumenta la meseta (Fase II) y la línea basal es 0Significado: Aumenta el CO2, Hipercarbia

Ventilación espontánea durante la ventilación mecánica

Forma de la onda: leves y breves descensos de la meseta Significado: Plano anestésico superficial, fin del bloqueo neuromuscular El paciente ‘lucha’contra el ventilador)

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Reaspiración de CO2

Incremento de la línea basal y meseta

Incremento progresivo de la línea basal y meseta, pequeños esfuerzos inspiratorios

Incremento progresivo de la línea basal y meseta

Imágenes obtenidas de www.Capnography.com������� ��������� ��

Apnea

Capnógrafos

muestran la presión parcial de CO2 en función del tiempo

Flujo principal (main stream)Flujo lateral (Side stream)

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Flujo principal (main stream)

El sensor se coloca entre el tubo endotraqueal y el circuitoLos cambios en la presión de vapor no afectan a la concentración de CO2Registro inmediatoEl sensor es caro, pesado y puede obstruirse con secreciones

Flujo lateral (side-stream)

El gas (con el CO2) es aspirado por un tubo flexible hasta el monitorRegistro retardado (flujo de aspiración)La presión de vapor del agua exhalada puede afectar la lecturaPuede emplearse en pacientes conscientes

Capnografo

CO2

mmHg

Frec. Respiratoria

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Pulsioxímetro-Capnógrafo(Ohmeda 4700 OxiCap)

Monitor Multiparamétrico

ECG

%CO2

Sat.O2-%

Tendencias

Gases inspirados

Picos Ondas

Presión No Invasiva

Monitorización de la ventilación

ConejoPeso: 4,0 kg

Ketamina 35 mg/kgMedetomidina 0,25 mg/kg

¡ Tubo 3,5 mm !

Ventilador Drager Primus

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¿Qué equipo selecionar?

Relación coste-beneficioTipo de pacientes�Cuidados intensivos: ECG, Oximetro, Presión

arterial, Capnografía�Procedimientos programados

Solo podemos elegir uno: pulsioxímetroFrec. cardiaca, ritmo, SatO2, Perfusión, Frec. Resp.

Circulación

Circulación

Objetivo: asegurar que el flujo de sangre a los tejidos es adecuado. Métodos: 1. Palpación del pulso periférico2. Palpación de latido cardíaco a través de la pared torácica3. Auscultación de latido cardíaco (estetoscopio, estetoscopio

esofágico, u otro monitor del corazón)4. electrocardiograma (continuo en pantalla) (a, b)5. determinación no invasiva del flujo sanguíneo o monitor de

presión sanguínea (ejemplos: Doppler , oscilométrico) (a, b); y

6. monitorización invasiva de la presión sanguínea (cateterarterial conectado a un transductor/ osciloscopio o manómetro aneroide). (a, b)

a) Recomendado para todo tipo de pacientes considerados ASA III, IV, o V b) Recomendado para caballos anestesiados con anestésicos inhalatorios y/o los caballos anes-tesiados por períodos superiores a 45 minutos

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Electrocardiograma en pantalla

Medida indirecta de la circulación sanguíneaDetermina la función eléctrica del corazónPermite valorar el efecto de la anestesia y la cirugía y detectar alteraciones comunes de la frecuencia y ritmo cardíaco

Menos preciso que el método invasivoNo es preciso en situaciones de hipotensiónEl tamaño del manguito debe adaptarse a la extremidad

Presión arterial no invasiva

Monitor Doppler

La sonda doppler detecta el flujo de una arteria y emite un sonido característicoExisten diferentes sondas y modelosFuncionan bien en animales pequeños e hipotensos, donde el sistema oscilométrico es poco preciso

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Presión Arterial Invasiva

Medición precisaNo es una monitorización de rutina. Requiere el acceso a una arteriaLa línea arterial contiene anticoagulantesSe emplea en pacientes gravesPermite un soporte cardiovascular agresivo

Presión arterial invasivapresión de la arteria pulmonar

Registro anestésico

Objetivo: mantener un registro legal de sucesos importantes así como para mejorar el reconocimiento de las tendencias de las variables monitorizadas.

Métodos: Registro de todos los fármacos administrados al paciente, anotando la dosis, el tiempo, y vía de administración; y el registro de variables (mínimo: frecuencia cardíaca y respiratoria) sobre una base regular (mínimo: cada 10 minutos) durante la anestesia.

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Monitorización del plano anestésico

Comprobación de la ausencia demovimientos voluntariosmovimientos reflejosrespuestas reflejas autónomas� Taquicardia, taquipnea,

hipertensiónRespuestas reflejas a estímulos� Parpebral/Corneal� Laríngeos/intubación� Pinzamiento podal/de la cola/oreja

Estas respuestas están abolidas en un de anestesia quirúrgico

Monitor de profundidad anestésica