VALORACION PREANESTESICA PARA CIRUGIA DE TORAX:

Punto de partida de la medicina perioperatoria

KAREM A. MARTINEZ F.RESIDENTE (R2) ANESTESIOLOGIA Y

REANIMACION HSB

• Evitar el desarrollo de complicaciones postoperatorias

• Impacto en el pronostico del paciente• Valorar la capacidad del paciente para tolerar

una reseccion

• Complicaciones respiratorias 15-20%- Hipoxemia- Falla ventilatoria- Atelectasias

• Cardiacas 10-15%- Arritmias- Fibrilacion auricular

• Mortalidad 3-4%

Current Opinion in Anesthesiology 2011, 17: 362-369

INDICACIONES

• Cáncer de pulmón

• Fistulas Bronco pleurales.

• Empiema- bronquiectasias

• Resección de Bulas• Quistes • Malformaciones AV

• La resección mas frecuente fue la lobectomía -76,8%

- Mortalidad 1,2-4.4%

• Segmentectomia en el 14,8%

- Mortalidad 0.8-1.4%

• Neumonectomía 6%- Mortalidad 3,1-16,7%

• Historia clinica completa• Examen fisico completo• Riesgo/Beneficio• Valorar la capacidad del paciente para tolerar

una reseccion

HISTORIA CLINICA

ComorbilidadesEPOC 2.7-4.7

CPP

AntecedentesToxico-

exposicionales

Aplicar escalas cuantitativas de

disnea-caracterizarla

Enfasis en la capacidad

funcional

• Examen fisico- Cardiovascular- Sistema pulmonar

- Tratamiento oportuno- Mejorar evolucion

posquirurgica- Predecir complicaciones

EVALUACION PULMONAR

• Todos los pacientes proyectados para Toracotomia deben ser estudiados con: Espirometria

- Estimacion de la funcion pulmonar postoperatoria

- Calculo del VEF1 postoperatorio es util en estratificar en grupos de riesgo en complicaciones postoperatorias y mortalidad

Se evalua

Medir capacidades volumetricas y flujo

pulmonar

Factores de riesgo de complicaciones post y

mortalidad

- Capacidad de difusion de CO (DLCO), refleja la integridad de la membrana alveolar y flujo de sangre capilar

• DLCO mayor a 60%- Gases arteriales: Hipercapnia con PCO2 mayor

a 45 mmHg, contraindicacion relativa para cx pulmonar

MORBILIDAD POSTOPERATORIANeumonectomia Lobectomia Reseccion en cuña o

Segmentectomia

VEF1 2L o 60% del predicho

Menor a 1 L Menor a 0.6 L

Ventilacion voluntaria maxima (VVM)

Menor a 50% Menor a 40%

FEF 25-75% Menor a 1.6 L/s Menor a 0.6 L/s

DLCO Menor a 50% Menor al 50% Menor al 50%

Valores criticos para complicaciones

• Calculo del VEF1 Postoperatorio:- Formula de Julh y Frost (1975)

Los pacientes con un VEF1 postoperatorio mayor a 1.4 L, se consideran de bajo riesgo

Toma de decision de continuar o

no con la evaluacion

Pacientes con obstruccion moderada-severa

Gammagrafia V/Q

Determinacion cuantitativa de la cantidad de funcion que se perdera

en la reseccion

No todo el parenquima contribuye a la funcion pulmonar que se mide

por la espirometria

El calculo se realiza restando la proporcion de funcion que realiza

la zona a retirar

Al VEF1 preoperatorio

medido

Se considera que el pulmon derecho

contribuye con 55% de la funcion pulmonar total

VALORACION PACIENTE DE ALTO RIESGO

• El estudio que ha tenido mayor justificacion en la valoracion de este tipo de pacientes son las pruebas de ejercicio (detectan la reserva con la que cuenta el paciente)

• Según las observaciones, los pacientes con un consumo máximo de oxígeno (VO2max) mayor a 15 mL/kg/min o capaces de subir 75 escalones, tienen riesgo de complicaciones bajo, esto respalda el apoyo a este tipo de estudios.

• Determina las variables de consumo de Oxigeno VO2

• VO2 Pico• VO2 maxima• Entrega de bioxido de carbono• Ventilacion minuto (medicion de gases exhalados)

Pruebas de demanda

fija

Primeras utilizadas para

valoracion en cx pulmonar

Ejemplo Caminata de 6 minutos

Resultado inferior 323 metros y menos

de 44 escalones, correlacion muerte

postoperatoria

Se clasifican como

negativas o positivas

Establecen un objetivo fijo

• Se ha reportado que una desaturación mayor del 4% durante el ejercicio, indica un alto riesgo de complicaciones perioperatorias

PRUEBAS INCREMENTA

LES

Buscan valorar el VO2, max. Pico, con la

aplicacion de cargas de trabajo crecientes

• La importancia del cálculo del VO2 max va mas allá de llevar al paciente a cirugía o decidir suspenderla. Parece que es el principal determinante de los cambios posquirúrgicos en la función pulmonar a largo plazo

• La unica prueba de la perdida de la función es la capacidad de consumo de oxigeno que si cambia significativamente

BIBLIOGRAFIA• 1. Bolliger C, Coenraad F, Koegelenberg N, Kendal R. Preoperative assessment for

lung cancer surgery. Curr Opin Pulm Med 2005; 11: 301-306.

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