anestesia regional en el paciente anticuagulado

5/21/2018 Anestesia Regional en El Paciente Anticuagulado

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Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=195114537006

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Sistema de Informacin Cientfica

Terese T. Horlocker, Honorio T. Benzon, David L. Brown, F. Kayser Enneking, John A. Heit, Michael F. MulrRichard W. Rosenquist, John C. Rowlingson, Michael Tryba, Denise J. Wedel, Chun-Su Yuan

Anestesia Regional en el paciente anticoagulado: Definicin de riesgos

Revista Colombiana de Anestesiologa, vol. 33, nm. 1, 2005, pp. 59-64,

Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin

Colombia

Cmo citar? Fascculo completo Ms informacin del artculo Pgina de la revista

Revista Colombiana de Anestesiologa,

ISSN (Versin impresa): 0120-3347

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Reanimacin

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Anestesia Regional en e l pacienteant icoagulado:

Definic in de Riesgos

Terese T. Horlocker, M.D1 , Honorio T. Benzon, M.D2 , David L. Brown, M.D3

F. Kayser Enneking, M.D4 , John A. Heit, M.D5 , Michael F. Mulroy, M.D6 , RicharRosenquist , M.D7 , John C. Rowlingson, M.D8 , Michael Tryba, M.D9 , Denise J. W

M.D 1 0 , Chun-Su Yuan, M.D., Ph.D1 1 .

RESUMEN

Se ha documenta do en numerosos estudios clnicos la seguridad de adm inistra r anestesia y ana lgesia neur

pacientes anticoagulad os. El manejo de estos pacientes se basa en la relacin entre el momento apr opiado par a

agu ja y retira r el catter, con el tiempo en que se ad min istr el frma co anticoagu lan te. La famil iar id ad con la fa rmac

los ant icoagula ntes, con los estud ios clnicos realizados en pa cientes que recibieron bloqueo neuroaxial esta

trat am iento con estos frma cos, y los reportes d e casos de hematom a espin al, son los factores que d eben guia r al

la toma de decisiones.

Han surgido nuevos retos en el ma nejo de pacientes anticoagulados que van a ser sometidos a bloqueo neuroaxial,

que se han establecido los protocolos pa ra la prevencin d el tromboembolismo venoso perioperator io. Igualmente

du ccin en el m ercado de n uevos frma cos anticoagula ntes y an tipla quetarios ms eficaces ha ocasionad o que el m

estos pacientes sea ms complejo. En respuesta a estos tpicos que a fectan la seguridad de estos pacientes, la

Americana d e Anestesia Regional y Med icina del Dolor (ASRA) reuni la Segund a Conferencia de Consenso de

sobre Anestesia Neuroaxial y Anticoagulacin. Es importan te hacer notar que an cuan do las d eclaraciones del C

se basan en u na evalu acin completa de la in formacin d isponible, en algunos aspectos la informacin es edesacuerdo con las recomendaciones contenid as en este documento pued e ser aceptab le si est basa do en el b

del a nestesilogo responsab le. Las conclusiones del Consenso estn disead as para fomentar la seguridad y l

del cuida do d el paciente, pero no pueden gara ntizar un resultad o especfico. Ellas estn su jetas a una revisin p

en la med ida que la evolucin d e la informa cin y de la prctica lo justif iquen. Fina lmente, la informa cin actua l

en el bloqueo neuroa xial y l os an ticoagula ntes; el riesgo que existe con la admin istra cin d e tcnicas regiona les p

o de plexos en pacientes an ticoagulados a un no se h a d efinido. Provisionalm ente, las conclusiones de este Con

Opin in de An estesia Neur oaxia l y An ticoagula cinpued en apli carse de ma nera conserva dora en la s tcnicas r

perifricas y de plexos. Sin em bar go, esta s recomend aciones pu eden ser ms restri ctivas d e lo necesario.

El documento original que produjo esta Conferencia de Consenso de Opinin realizada d uran te el Congreso

Anestesia Regional en Abr il 25 a 2 8 del 20 02 en la ciud ad d e Chicago, Il l inois, se publi c en el nmero de Mayo

GUAS DE PRCTICA CLNICA - REUNIN DE CONSENSO

1 Professor, Department of Anesthesiology Mayo ClinicRochester, MN

2

Professor, Chief of Pain Management Service Departmentof Anesthesiology Northwestern University MedicalSchool Chicago, IL

3 Professor and Head, Department of Anesthesia Universityof Iowa College of Medicine Iowa City, IA

4 Associate Professor, Department of Anesthesio logyUniversity of Florida College of Medicine Gainesville,FL

5 Professor Director of Special Coagulation DNA-DiagnosticLaboratory and Thrombophilia Center Division ofCardiovascular Diseases and Division of HematologyDepartment of Internal Medicine Mayo Clinic Rochester, MN

6 Clinical Associate Professor Department of AnesthesiologyVirginia Mason Medical Center Seattle, WA

7 Associate Prof esso r, Dire ctor of Pa in Department of Anesthesia University of Iowa Medicine Iowa City, IA

8 Professor Department of Anesthesiology UniVirginia Health Science Center Charlottesville

9 Professor and Chair Department of AnesthIntensive Care Medicine and Pain Therapy Cital Kassel University Teaching Hospital Kassel,

10 Professor Department of Anesthesiology MaRochester, MN

11 Assistant Professor Department of Anesthesia Care, and Committee on Clinical PharmacoPharmacogenomics Pritzker School of University of Chicago Chicago, IL


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Manejo anests ico del paciente que recibeterapia tromboltica

Los pacientes que reciben frmacos fibrinolticos o

trombolticos estn en riesgo de presentar problemas

hemorrgicos severos particularmente aquellos que van

a ser sometidos a un procedimiento invasivo. Las con-

clusiones de la Conferencia estn basadas en: el pro-

fundo efecto que tienen sobre la hemostasis estosfrmacos, la administracin concomitante de heparina

y /o frmacos antiplaquetarios (lo que incrementa el

riesgo de sangrado) y el riesgo potencial de producir he-

morragia espon tnea neuroaxial que tienen estos

fibrinolticos o trombolticos.

Los avances en la terapia fibrinoltica /

tromboltica se han asociado con un incremento

en su administracin, lo cual hace necesario una

mayor vigilancia del paciente. Idealmente ste

debe ser interrogado antes de administrarle tera-

pia tromboltica, sobre el antecedente reciente de:

puncin lumbar, aplicacin de anestesia epidural

o espinal o inyeccin epidural de esteroid

poder indicar un monitoreo adecuado L

colos sobre contraindicaciones para la

tracin de frmacos trombolticos sugier

su empleo durante los 10 das posterio

puncin de vasos sanguneos no compr

En la evaluacin preoperatoria del pac

debe determinar qu tipo de frmaco fib

o tromboltico se le administr preoperatorio, o la posibilidad de que s

dan ser aplicados durante el

intraoperatorio o postoperatorio. En pacie

recibieron fibrinolticos o trombolticos d

tarse administrar anestesia epidural o e

solo debern aplicarse en circunstanc

especiales. No existen datos suficientes

alen en forma clara el lapso de tiempo

transcurrir entre la suspensin de estos f

y evitar la puncin lumbar.

En aquellos pacientes que recibieron un

neuroaxial durante o cerca del inicio de l

de la revista Regional Anesthesia and Pain Medicine ( Reg Anesth Pain Med 2003;28:172197) . El texto uti l izad o conjunta mente con este resumen d el Consenso , ofrece el soporte necesario para u na mejor comprens

situa ciones clnicas qu e se dis cutieron du rant e dicha Conferencia de Consenso.

Trad uccin del origin al en Ingls a ca rgo del Com itEdi toria l de la Revista Colombia na de An estesiologa, con perm iso de A

Hoorma nn Marzo 01 , 2005

Pa l ab ra s c l a ves : Anestesia epidu ral, pu ncin espin al, an ticoagulan tes (Fuente: DeCs, BIREME).

SUMMARY

Numerous studies have documented the safety of neuraxial anesthesia an d an algesia in the anticoagulated pa tien

man agement is based on a ppropriate timing of needle placement an d catheter removal relative to the timing of an tic

dru g administ ration. Familiar ity w ith the pharma cology of hemostasis-alter ing drugs, the clinical studies involving

und ergoing neuraxial blockade w hile receiving these medications, as w ell as the case reports of spinal hematoma

the clinician in man agement decisions.

New challenges in the mana gement of the anticoagulated patient un dergoing neuraxial blockade have arisen as

stan da rds for the prevention of perioperative venous thromboembolism w ere established. Lik ew ise, as more eanticoagulants and antiplatelet agents have been introduced, patient m anagement ha s become more complex. In re

these patient sa fety issu es, the American Society of Regional An esthesia an d Pain Medicine convened its Second C

Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation. It is important to note that although th e consensus statem

based on a th orough evalua tion of the available information, in some cases, da ta are sparse. Varian ces from recomme

conta ined in th is document ma y be acceptable based on th e judgment of the responsible anesthesiologist. The c

statements are d esigned to encourage safe and qua lity p atient care, but cannot guaran tee a specific outcome. They

subject to timely revision as justif ied by evolution of informa tion and practice. Finally , the current inf ormation fo

neuraxial blocks and anticoagulants; the risk follow ing plexus and peripheral techniques remains u ndefined. Conse

the Consensus Statements on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation ma y be applied to plexus and periph eral te

How ever, this may be more restr ictive than n ecessary.

The original m anu scr ipt developed from the Consensus Conference held d urin g the Annua l Spring Meeting on

Anesthesia, April 25 -28, 2002 in Chicago, Il l inois is published in th e May 200 3 issue of Regional Anesthesia

Medicine (Reg Anesth Pain Med 2 003 ;28:17 2-97) . The full- length d ocument , used in conjunction w ith these

consensu s statements, provid es the necessary ba ckground t o a more complete und erstand ing of the clinical issues d

at th e Consensus Conference.

Key wo r d s : Anticoagulan ts, cond uction anesthesia, epidura l anesthesia, spina l puncture (Source: MeSH, NLM)


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fibrinoltica o tromboltica, el monitoreo

neurolgico debe ser continuado por un tiempo

apropiado. El monitoreo neurolgico debe reali-zarse al menos cada dos horas. En el caso de que

el bloqueo neuroaxial se haya administrado du-

rante la terapia fibrinoltica y tromboltica, y su

mantenimiento se haga con una infusin por el

catter epidural, se deben emplear frmacos que

producen bloqueo sensitivo o motor mnimo, para

facilitar la evaluacin de la funcin neurolgica.

No podemos dar recomendaciones definitivas re-lacionadas con el tiempo adecuado para retirar elcatter neuroaxial en pacientes que en forma in-esperada reciben terapia fibrinoltica o trombolticadurante la infusin por el catter neuroaxial. Lamedicin de los niveles de fibringeno (uno de

los ltimos factores que se recuperan) puede sertil para tomar la decisin acerca de retirar o man-tener el catter.

Manejo anest sico de l pacien te que recibe tra-tamient o co n he parina no fraccionada

El manejo anestsico de pacientes heparinizados fueestablecido desde hace dos dcadas. Las recomenda-ciones iniciales estuvieron basadas en: la revisin mi-nuciosa de una serie de casos, reportes de hematomaespinal y el proyecto de la ASA de revisin de deman-das.

Durante su administracin subcutnea (mini do-sis) para profilaxis, no hay contraindicacin para

aplicar una tcnica neuroaxial en el paciente. Elriesgo de hemorragia en el neuroeje puede redu-cirse difiriendo la inyeccin de heparina hasta des-pus de que se administre el bloqueo. Este ries-go puede incrementarse en pacientes debilitadossometidos a una terapia prolongada con este fr-maco. Debido a que la heparina puede inducirtrombocitopenia y sta puede ocurrir durante suadministracin, en pacientes que reciben heparinapor ms de cuatro das debe practicarse un re-cuento plaquetario antes de aplicar el bloqueoneuroaxial o de retirar el catter.

La combinacin de tcnicas neuroaxiales conanticoagulacin intraoperatoria a partir deheparina durante ciruga vascular puede ser acep-

table siempre y cuando se tomen las siguientesprecauciones:

Evitar esta tcnica en pacientes que tengan otrascoagulopatas.

La administracin de heparina debe diferirse parauna hora despus de la insercin de la aguja.

Los catteres insertados en el neuroaxis debenser retirados en un lapso de tiempo de 2 a 4 ho-ras posteriores a la administracin de la ltimadosis de heparina, previa evaluacin del estadode la coagulacin del paciente; la re-heparinizacin puede iniciarse despus de una

hora de haber retirado el catter.

Monitorizar cuidadosamente al pacien

postoperatorio para detectar oportunamqueo motor, considerando adems el em

concentraciones mnimas de anestsico

para facilitar la deteccin temprana de u

toma espinal.

A pesar de que la presencia de sangrado

tad tcnica durante la insercin de

neuroaxial incrementa el riesgo, no hay d

avalen la cancelacin obligatoria del cas

municacin directa con el cirujano y la v

del riego beneficio que se puede obtener

nuar con el caso es obligatoria.

Actualmente no hay disponibles datos

riencia suficientes para determinar si de un hematoma neuroaxial se incremen

do se combina una tcnica regio

anticoagulacin total en ciruga cardiac

comienda el monitoreo postoperatorio d

cin neurolgica y la administracin de

nes que minimicen el bloqueo sensitivo

para facilitar la deteccin de un nuevo o

vo dficit neurolgico.

El empleo simultneo de otros frmaco

teran otros componentes del mecanismo

gulacin puede incrementar el riesgo de

caciones por sangrado en pacientes que

cibiendo heparina no fraccionada. Estos fincluyen a los antiplaquetarios, heparina

peso molecular (HBPM) y anticoagulante

Manejo anes tsic o del pacient e que retratamien to con heparina de bajo pes omolecular

Los anestesilogos de los Estados Unidos

Amrica pueden utilizar la extensa experienc

pea para desarrollar guas prcticas en el m

pacientes que van a ser sometidos a bloqueo ep

espinal y que recibieron en algn mome

perioperatorio heparina de bajo peso molecular

Todas las conclusiones de este consenso derelacionadas con el rgimen de dosis de HBPM

establecidas por la US Food and Drug Admin i

Sin embargo, es imposible sealar recomendaci

eliminen por completo el riesgo de hematoma

Las recomendaciones del consenso de opini

parecen que han mejorado los resultados. La p

cin actual deriva de la aplicacin de altas dosi

frmaco que producen niveles sosteni

anticoagulacin.

El monitoreo de los niveles de anti-Xa ncomendable. El nivel anti-Xa no es preriesgo de sangrado y por lo tanto no es


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manejo de pacientes sometidos a bloqueoneuroaxial.

Cuando se administran en conjunto las HBPMcon frmacos antiplaquetarios o anticoagulantesorales, se puede incrementar el riesgo de hema-toma espinal. El empleo concomitante de frmacosque afectan la hemostasis como antiplaquetarios,heparina estndar o dextrn, produce un riesgoadicional de complicaciones hemorrgicasperioperatorias incluyendo el hematoma espinal.La educacin de todo el equipo de cuidado del pa-ciente es necesaria para evitar potenciar el efec-to de los anticoagulantes.

La presencia de sangre durante la insercin de laaguja o el catter no necesariamente indica pos-poner la ciruga. Sin embargo el inicio de la tera-pia con HBPM en esta situacin debe diferirse almenos por 24 horas en el postoperatorio. La in-sercin traumtica de la aguja o el catterincrementa significativamente el riesgo de hema-toma espinal; se recomienda discutir esta situa-cin con el cirujano

HBPM en el preoperatorio.

a. En pacientes que recibieron durante elpreoperatorio tromboprofilaxis con HBPM, pode-mos asumir que tienen alterada la coagulacin.En estos pacientes la insercin de la aguja debehacerse al menos despus de que hayan trans-currido como mnimo 10 a 12 horas de la ltimadosis de HBPM.

b. En pacientes que recibieron altas dosis (trata-miento) de HBPM como enoxaparina 1 mg/kg cada12 horas, enoxaparina 1.5 mg/kg diariamente,dalteparina 120 U/kg cada 12 horas, dalteparina200 U/kg diarias, o tinzaparina 175 U/kg diarias,se requiere diferir la insercin de la aguja al me-nos por 24 horas despus de la ltima dosis parapoder asegurar que en ese momento la hemosta-sis es normal.

c. Se debe evitar administrar una tcnica neuroaxialen pacientes a los que se les aplic una dosis deHBPM 2 horas antes en el preoperatorio (habi-tualmente pacientes de ciruga general) debido aque la insercin de la aguja puede coincidir con

el efecto mximo de anticoagulacin de este fr-maco.

HBPM en el Postoperatorio: Puede ser seguro ini-ciar en el postoperatorio tromboprofilaxis conHBPM en pacientes que recibieron una sola in-yeccin o una tcnica continua por el catter. Sumanejo est basado en: la dosis total diaria, eltiempo en que se aplica la primera dosispostoperatoria y en el esquema de su adminis-tracin.

a. Dos dosis diar ias.Este esquema de dosis puedeasociarse con un incremento en el riesgo de he-matoma espinal. La primera dosis de HBPM pue-

de administrarse cuando hayan transcumenos 24 horas del periodo postoperatorpendientemente de la tcnica de aneste

zada, y siempre y cuando haya certeza demostasis adecuada (quirrgica). Elneuroaxial instalado previamente debe rado antes de que se inicie la administrHBPM para tromboprofilaxis. Si se utitcnica continua, el catter epidural pudejado en posicin durante toda la nochrado al da siguiente, administrando ladosis de HBPM cuando hayan transcumenos dos horas de su retiro.

b. Una sola dosis diar ia .Este rgimen de semejante al que se utiliza en Europa. Lra dosis de HBPM puede administrarsehayan transcurrido al menos 6 a 8 hora

riodo postoperatorio. La segunda dospostoperatorio no debe aplicarse antes deyan transcurrido al menos 24 horas dela primera dosis de la HBPM. Se puede dtalado con seguridad el catter neuroaembargo, el catter debe ser removidohayan transcurrido al menos de 10 a 12 la ltima dosis de HBPM. La dosis subsde HBPM puede administrarse cuando hacurrido un mnimo de dos horas despus

ro del catter.

Manejo anestsico del paciente bajotratamient o con anticoagulantes oral

El manejo de los pacientes que recibieron wdurante el perioperatorio sigue siendo controverconclusiones de este consenso de opinin estdas en: la farmacologa de la warfarina, el factque induce la vitamina K frente a los nvelesciencias de la coagulacin y los casos reporthematoma espinal en dichos pacientes.

Especial cautela debe adoptarse en aplitcnica neuroaxial en pacientes a los qutemente se les suspendi una terapia crwarfar ina. La te rapia an ti coagulansuspenderse idealmente de 4 a 5 das iniciar este procedimiento, el tieprotrombina y la relacin internacionalmalizacin (PT/INR) se deben medir aaplicar el bloqueo neuroaxial. Debe tencuenta que poco tiempo despus de hapendido la terapia con warfarina, los vaPT/INR reflejan predominantemente lodel factor VII, y aun cuando stos seanbles, los niveles de los factores II y Xno ser adecuados para una hemostasisNiveles apropiados de los factores II, Vpueden no estar presentes hasta que lodel PT/INR estn dentro de lmites nor

La administracin concomitante de frmafectan otros componentes de los mecde coagulacin puede incrementar el r


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complicaciones por sangrado en pacientes queestn recibiendo anticoagulantes orales. Estopuede suceder sin que se alteren los valores del

PT/INR. Estos frmacos incluyen: aspirina,analgsicos anti-inflamatorios no esteroideos(AINES), ticlopidina, clopidogrel, heparina no frac-cionada y heparina de bajo peso molecular.

En pacientes a los que se les administr la dosisinicial de warfarina antes de la ciruga, debe me-dirse previamente a la aplicacin del bloqueoneuroaxial el PT/INR cuando la dosis delanticoagulante se administr 24 horas antes, ocuando ya recibi una segunda dosis del mismo.

Cuando la dosis inicial de warfarina (dosis baja)fue administrada 36 o ms horas en el periodopreoperatorio y el paciente tiene una analgesiaepidural se deben medir los valores del PT/INRdiariamente y antes de retirar el catter epidural,En los estudios iniciales que evaluaron la segu-ridad de la analgesia epidural en asociacin conanticoagulantes orales se administr una dosismedia diaria aproximada de 5 miligramos dewarfarina. Dosis mayores de este frmaco requie-ren un monitoreo ms intenso del estado de lacoagulacin.

Si la tromboprofilaxis con warfarina ya se ha ins-talado, el catter neuroaxial puede ser retiradosiempre y cuando el valor del INR sea menor a1.5. Este valor ha sido tomado de estudios quecorrelacionaron la hemostasis con una actividadde un 40% de los factores de coagulacin.

Se deben realizar rutinariamente exmenesneurolgicos de la funcin sensitiva y motora du-rante la analgesia epidural en pacientes que es-tn bajo terapia con warfarina. La solucinanalgsica que se administre debe ser preparadapara minimizar la intensidad del bloqueo sensiti-vo y motor. El control neurolgico debe extender-se hasta despus de 24 horas de haber retiradoel catter y por ms tiempo si los valores del INRfueron mayores a 1.5, al momento de retirar elcatter.

Un valor de INR mayor a 3.0 indica al mdico tra-tante que debe reducir o suspender las dosis dewarfarina en pacientes que tengan instalado un

catter neuroaxial. No podemos dar recomenda-ciones definitivas para retirar el catter en pa-cientes que tienen niveles teraputicos deanticoagulacin durante la infusin anestsica.

Se deben reducir las dosis de warfarina en pa-cientes que tengan la posibilidad de una respuestamayor a este frmaco.

Manejo anest sico del paciente que est rec ibiendo frmac os ant iplaquet arios

La medicacin antiplaquetaria incluye a losanalgsicos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES),

a los derivados de la tieno(ticlopidina y clopidogrel), y a los antagplaquetarios GP IIb/IIIa (abciximab, eptif

tirofiban), todos tienen diferentes efectos sobrcin plaquetaria. Sus diferencias farmacolgicimposible extrapolarlos en un solo grupo paranarlos frente a la administracin de neuroaxiales.

No existe actualmente una prueba que stada totalmente, incluyendo el tiempo deque nos pueda guiar sobre el efecto de lantiplaquetaria. Es crucial la evapreoperatoria del paciente para identifiraciones en su salud que puedan contribsangrado. Estas condiciones incluyen unria de aparicin frecuente de equimosisdo excesivo, sexo femenino y edad avan

El empleo de AINES aparentemente no rta un riesgo significativo para el desarrohematoma espinal en pacientes a los quadministra anestesia epidural o espinaministracin de AINES simples no pronivel de riesgo suficiente que pueda cocar la aplicacin de bloqueos neuroaxia

Actualmente no existen inquietudes esrelacionadas con el momento adecuado ministrar una tcnica de dosis nica o cter en relacin a las dosis de AINES, emonitoreo postoperatorio y el tiempo apara retirar el catter.

No se conoce actualmente el riesgo de pcin de un hematoma espinal cuando sticlopidina, clopidogrel y antagonistas GPLas recomendaciones de este consenso esadas en las precauciones que se han para el empleo de estos frmacos en latas de su presentacin y en la experiencitiene en la ciruga intervencionista en cay radiologa.

Basados en la revisin de estas etiquetaciruga, el tiempo que se sugiere que debcurrir entre la suspensin de la terapia vados de la tienopiridina y la administrun bloqueo neuroaxial debe ser de 14 daticlopidina y 7 das para el clopidogrel.

Los antagonistas plaquetarios GP IIb/ducen un efecto importante sobre la agplaquetaria. Despus de su administrtiempo para que la agregacin plaquetarimalice es de 24 a 48 horas para el abcixim8 horas para eptifibatide y tirofiban. Noaplicar una tcnica neuroaxial hasta qucin plaquetaria se haya recuperado. La tracin de antagonistas GP IIb/IIcontraindicada cuatro semanas antes dega. Cuando estos frmacos se administrpostoperatorio despus de una neuroaxial, el paciente debe se monitorizdadosamente en su funcin neurolgica


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El empleo concomitante de otros frmacos queafectan los mecanismos de coagulacin comoanticoagulantes orales, heparina no fraccionada

o de bajo peso molecular pueden incrementar elriesgo de complicaciones por sangrado. Losinhibidores de la ciclooxygenasa-2 tienen un efec-to mnimo en la funcin plaquetaria y su empleodebe ser considerado en pacientes que requierenterapia anti-inflamatoria en presencia de

anticoagulacin.

Manejo anest sico de pacient es que est nbajo terapia a base de hierbas

Las substancias que contienen algunas drogasherbarias, por si mismas, aparentemente no represen-tan un riesgo significativo para la produccin de un he-matoma espinal en pacientes que reciben anestesia

epidural o espinal. Esta es una observacin importan-te, ya que es probable que un nmero significativo depacientes quirrgicos utiliza medicina alternativa en elpreoperatorio y quizs tambin durante su evolucinpostoperatoria.

El empleo de medicacin herbolaria simple noproduce un nivel de riesgo que pueda interferircon la colocacin de un bloqueo regional. La sus-pensin obligatoria de la administracin de estosmedicamentos, o la cancelacin de la ciruga enpacientes que estn bajo este rgimen, no estaavalada por ningn dato disponible.

No existe actualmente informacin relacionadacon la administracin concomitante de terapiaherbolaria con otras formas de anticoagulacin.Sin embargo, el uso concurrente de otros frmacosque afectan el mecanismo de coagulacin comolos anticoagulantes orales o heparina puede in-crementar el riesgo de complicaciones por san-grado en estos pacientes.

No existe una prueba aceptada universalmentepara evaluar el funcionamiento de la hemostasisen pacientes que reportan la ingesta en elpreoperatorio de medicacin herbolaria.

En este momento, no parece existir una condi-cin especial con el momento adecuado de apli-cacin del bloqueo neuroaxial, su relacin a ladosis de la terapia herbolaria, el monitoreopostoperatorio y el tiempo para retirar el catter

neuroaxial.

Nuevos frmacos anticoagulantes(Inhibidores directo s de la trombina yfondoparinux)

En la actualidad se investigan nuevos frmacos anti-trombticos que actan sobre los diferentes mecanis-mos de la hemostasis, bien sea inhibiendo la agrega-

cin plaquetaria, bloqueando el funcionamienfactores de coagulacin o incrementando la fibEl estudio ms extenso que se ha realizado ha

los antagonistas especficos de las plaquetas yinhibidores directos de la trombina. Muchos frmacos anti-trombticos tienen una vida melongada y es difcil revertir su efecto sin la adm

cin de componentes sanguneos.

INHIBIDORES DE LA TROMBINA

Los derivados recombinados de la hirudinacluyen a la desirudina, lepirudina, y bivalirudinala forma libre o la unin al cogulo de la tromargatroban, y los derivados de la L-arginina timecanismo similar de accin. A pesar de quecasos reportados de hematoma espinal relacionla administracin de una anestesia neuroaxia

cientes que han recibido inhibidores de la tromha reportado sangrado intracraneal espontnedo a la falta de informacin disponible, no podenar en la evaluacin del riesgo y manejo de ecientes. La identificacin de los factores de rieciruga cardiaca y dems intervenciones que sprocedimientos invasivos puede proporcionar uda muy especial.

FONDAPARINUX

Fondaparinux produce su efecto anti-trominhibir al factor Xa. La US Food and Drug Adminliber al fondaparinux con una caja negra de prsimilar a la que tiene la HBPM y los heparino

tualmente no se conoce el riesgo de produccimatoma espinal con fondaparinux. Las recomnes de este consenso estn basadas en: su efetrombtico sostenido e irreversible, la dosis trada en el periodo postoperatorio temprano y toma espinal que fue reportado durante la etapboracin de sus estudios clnicos. La revisin tica de la literatura en ciruga para determinares de riesgo relacionados con el sangrado qupueden ayudar en la evaluacin y manejo de de paciente.

1. Hasta tanto se disponga de una experinica mayor, la realizacin de una tcnica nedeber aplicarse en las mismas condiciones qu

lizaron en los ensayos clnicos, (puncin nicatraumtica, evitar catter peridural). Si esposible, debe considerarse un mtodo alternfilaxis.

anestesia regional en el paciente anticuagulado

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