anestesia para procedimientos fuera de quirofano

CASTILLO CONTRERAS L. A.CASTILLO CONTRERAS L. A.

R IIIR III

DEPARTAMENTO DE DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGÍAANESTESIOLOGÍA

HOSPITAL NACIONAL DE HOSPITAL NACIONAL DE CUILAPACUILAPA

GUATEMALAGUATEMALA

ANESTESIA ANESTESIA FUERA DE FUERA DE

QUIROFANOQUIROFANO

• El requerimiento del anestesiólogo El requerimiento del anestesiólogo para la asistencia de pacientes fuera para la asistencia de pacientes fuera del área quirúrgica está en constante del área quirúrgica está en constante aumento. aumento.

• Procedimientos diagnósticos, Procedimientos diagnósticos, pronósticos, terapéuticos y paliativos.pronósticos, terapéuticos y paliativos.

• Técnicas anestésicas que ofrecen al Técnicas anestésicas que ofrecen al paciente seguridad, analgesia y paciente seguridad, analgesia y estabilidad emocional.estabilidad emocional.

• Garantizar un adecuado nivel de Garantizar un adecuado nivel de seguridad y bienestar al niño.seguridad y bienestar al niño.

• Minimizar el malestar físico.Minimizar el malestar físico.

• Mantener el control de la conducta.Mantener el control de la conducta.

• Devolver al niño a un estado físico y Devolver al niño a un estado físico y psíquico que nos pueda garantizar el psíquico que nos pueda garantizar el alta.alta.

• Anestesiólogo debe estar Anestesiólogo debe estar familiarizado con: familiarizado con:

• Diversas enfermedades y respuestas Diversas enfermedades y respuestas que los pacientes tienen por su que los pacientes tienen por su enfermedad y estados comórbidos, enfermedad y estados comórbidos,

• Diversas edades de los enfermos que Diversas edades de los enfermos que serán sometidos a procedimiento.serán sometidos a procedimiento.

• Tipos de procedimientoTipos de procedimiento

Factores que pueden hacer hostil y Factores que pueden hacer hostil y peligroso el procedimiento:peligroso el procedimiento:

• Especialistas poco familiarizados con el Especialistas poco familiarizados con el riesgo anestésico.riesgo anestésico.

• Escasa o nula posibilidad de valoración Escasa o nula posibilidad de valoración preanestésica.preanestésica.

• Lugares poco funcionales y no diseñados Lugares poco funcionales y no diseñados para la administración de anestesia.para la administración de anestesia.

• Dificultad de acceso al paciente Dificultad de acceso al paciente inclusive imposible en algunos casos.inclusive imposible en algunos casos.

• Equipamiento con equipo de Equipamiento con equipo de anestesia de “desecho”.anestesia de “desecho”.

• Escasa ayuda en caso de problemas Escasa ayuda en caso de problemas o situaciones de urgencia por falta de o situaciones de urgencia por falta de personal entrenado y lejanía.personal entrenado y lejanía.

REQUISITOS DE LAS ÁREAS FUERA DE QUIRÓFANO.• Fuente de oxígeno.• Sistema de aspiración.• Sistema de evacuación de gases.• Drogas anestésicas y material de RCP.• Monitorización:SO2, ETCO2, TA, ECG.• Suministro eléctrico.• Iluminación y espacio.• Más anestesiólogos.

DIAGNOSTICO.DIAGNOSTICO.• Área de radiodiagnósticoÁrea de radiodiagnóstico

Tomografía computarizadaTomografía computarizada

Resonancia magnéticaResonancia magnética

• OtrasOtras

Endoscopia digestivaEndoscopia digestiva

Punción lumbarPunción lumbar

Punción medularPunción medular

Biopsia muscularBiopsia muscular

Exploraciones oftalmológicasExploraciones oftalmológicas

• TERAPEÚTICOSTERAPEÚTICOS

CardioversiónCardioversión

Terapia electroconvulsivaTerapia electroconvulsiva

Endoscopia digestivaEndoscopia digestiva

RadioterapiaRadioterapia

• Neurorradiología intervencionistaNeurorradiología intervencionista• Laboratorio de cateterismo cardíacoLaboratorio de cateterismo cardíaco

• URGENCIASURGENCIAS

Sutura de desgarros cutáneosSutura de desgarros cutáneos

Colocación de vía centralColocación de vía central

Reducción de fracturasReducción de fracturas

EVALUACION PREANESTESICAEVALUACION PREANESTESICA

Criterios de selección en continua revisión.Criterios de selección en continua revisión. ASA III con patología estable.ASA III con patología estable. Evaluación individual.Evaluación individual. Valoración del riesgo-beneficio.Valoración del riesgo-beneficio. Entrevista con los padres, anamnesis, Entrevista con los padres, anamnesis, antecedentes, anestesias previas.antecedentes, anestesias previas. Exploración del niño.Exploración del niño. Descartar factores de riesgo.Descartar factores de riesgo. Dar instrucciones a los padres.Dar instrucciones a los padres.Consentimiento informadoConsentimiento informado

Mallampati ???Mallampati ???

• Valorar necesidad premedicación.Valorar necesidad premedicación.

• Continuar o suprimir medicamentos que Continuar o suprimir medicamentos que el paciente este recibiendo por alguna el paciente este recibiendo por alguna patología.patología.

• Profilaxis contra aspiración pulmonar y Profilaxis contra aspiración pulmonar y ayuno. ayuno.

• Conocer la naturaleza del procedimiento Conocer la naturaleza del procedimiento que se realizará, teniendo en cuenta que se realizará, teniendo en cuenta tanto la seguridad del pte. como las tanto la seguridad del pte. como las necesidades del Px. necesidades del Px.

AYUNOAYUNO

EDADEDAD LECHE/LECHE/

SÓLIDOSSÓLIDOS

LÍQUIDOSLÍQUIDOS

RN – 6 mRN – 6 m 4h4h 2h2h

6 m a 36m6 m a 36m 6h6h 3h3h

36 m36 m 8h8h 3h3h

MONITOREOMONITOREO• Se ha estandarizado.Se ha estandarizado.

• Debe incluir el uso de Debe incluir el uso de Electrocardiograma de superficie, Electrocardiograma de superficie, oximetría de pulso, y aparatos oximetría de pulso, y aparatos neumáticos para la tensión arterial. neumáticos para la tensión arterial.

• Concentraciones de O2 inspirado y CO2 Concentraciones de O2 inspirado y CO2 exhalado. exhalado.

• La permanencia de equipos de La permanencia de equipos de monitoreo es obligada.monitoreo es obligada.

• Monitores no son afectados por el Monitores no son afectados por el rayo colimado en la TAC.rayo colimado en la TAC.

• RMN, poseen partes ferro magnéticas RMN, poseen partes ferro magnéticas que presentan riesgo para el que presentan riesgo para el paciente y anestesiólogo debido a la paciente y anestesiólogo debido a la atracción generada por el magneto. atracción generada por el magneto.

Esta Esta Normado Normado que: que:

Monitores, respirador, bombas de Monitores, respirador, bombas de infusión, etc, deben mantenerse infusión, etc, deben mantenerse fuera del campo de mayor fuera del campo de mayor influencia del imán (más allá de 5 influencia del imán (más allá de 5 líneas Gauss, que equivale a unos 8-líneas Gauss, que equivale a unos 8-9 metros en la mayoría de las RM)9 metros en la mayoría de las RM)

• PulsímetrosPulsímetros, debe colocarse el , debe colocarse el monitor como mínimo a unos 2 monitor como mínimo a unos 2 metros del imán y el sensor.metros del imán y el sensor.

• El El ElectrocardiógrafoElectrocardiógrafo, interfiere , interfiere con las señales de radio frecuencia con las señales de radio frecuencia (RF) de la RMN. (RF) de la RMN.

Electrodos de plástico o de grafito.Electrodos de plástico o de grafito.

Sistemas de ECG que utilizan la fibra Sistemas de ECG que utilizan la fibra óptica o telemetría.óptica o telemetría.

• Se requieren temperaturas bajas Se requieren temperaturas bajas para mantener los contenedores en para mantener los contenedores en buenas condiciones y no alterar las buenas condiciones y no alterar las imágenes diagnósticas.imágenes diagnósticas.

• La monitorización de la temperatura La monitorización de la temperatura debe controlarsedebe controlarse

• Estetoscopios precordiales Estetoscopios precordiales esofágicosesofágicos de plástico, son poco de plástico, son poco útiles como monitorización continua útiles como monitorización continua debido al ruido que produce la debido al ruido que produce la exploración de RM.exploración de RM.

• Laringoscopios de plástico pueden Laringoscopios de plástico pueden utilizarse cerca del campo utilizarse cerca del campo magnético, las pilas que llevan magnético, las pilas que llevan dentro son altamente magnéticas. dentro son altamente magnéticas.

• El desfibrilador no siempre funciona El desfibrilador no siempre funciona bien dentro de la RM.bien dentro de la RM.

• Los padres pueden estar dentro.Los padres pueden estar dentro.

TÉCNICAS DE TÉCNICAS DE ANESTESIA Y SEDACIÓNANESTESIA Y SEDACIÓN

American Academy of Pediatrics.American Academy of Pediatrics.

1. Sedación consciente.1. Sedación consciente.

Es una depresión mínima de la Es una depresión mínima de la conciencia con mantenimiento conciencia con mantenimiento continuo de la permeabilidad de la vía continuo de la permeabilidad de la vía aérea, respuesta adecuada a la aérea, respuesta adecuada a la estimulación física y a las órdenes estimulación física y a las órdenes verbales.verbales.

2. Sedación inconsciente o 2. Sedación inconsciente o profunda.profunda.

Estado controlado de depresión de la Estado controlado de depresión de la conciencia en el cual el paciente no conciencia en el cual el paciente no es fácilmente despertable, con es fácilmente despertable, con pérdida parcial o total de los reflejos pérdida parcial o total de los reflejos protectores de la vía aérea y de la protectores de la vía aérea y de la capacidad para mantener la vía capacidad para mantener la vía aérea, o responder adecuadamente aérea, o responder adecuadamente al estímulo físico o a la orden verbal.al estímulo físico o a la orden verbal.

3. Sedación Analgesia/Profunda. 3. Sedación Analgesia/Profunda.

Hay buena respuesta ante el estímulo Hay buena respuesta ante el estímulo repetido o doloroso, puede repetido o doloroso, puede requerirse intervención de la vía requerirse intervención de la vía aérea y la ventilación espontánea aérea y la ventilación espontánea puede ser inadecuada.puede ser inadecuada.

4. Anestesia general.4. Anestesia general.

Estado controlado de inconsciencia Estado controlado de inconsciencia acompañado por una pérdida total acompañado por una pérdida total de los reflejos protectores, incluida de los reflejos protectores, incluida la capacidad para mantener la vía la capacidad para mantener la vía aérea y la respuesta al estímulo aérea y la respuesta al estímulo físico y órdenes verbales.físico y órdenes verbales.

ESCALA DE RAMSAY PARA LA ESCALA DE RAMSAY PARA LA SEDACIÓNSEDACIÓNESTADO CLÍNICOESTADO CLÍNICO PUNTEPUNTE

O O

Pte ansioso agitado e inquietoPte ansioso agitado e inquieto 1 1

Pte cooperador orientado y tranquiloPte cooperador orientado y tranquilo 22

Pte dormido que responde a ordenesPte dormido que responde a ordenes 33

Pte dormido responde a movimientos Pte dormido responde a movimientos gentiles, estímulos luminosos o estímulos gentiles, estímulos luminosos o estímulos auditivos fuertes.auditivos fuertes.

4 4

Pte dormido que responde solo a estímulos Pte dormido que responde solo a estímulos dolorosos como presión del lecho ungueal.dolorosos como presión del lecho ungueal.

5 5

Pte dormido que no responde a la presión Pte dormido que no responde a la presión del lecho ungueal ni otro estimulo dolorosodel lecho ungueal ni otro estimulo doloroso

6 6

1:1: Inadecuada sedación; Inadecuada sedación;

2 - 42 - 4: Aceptable sedación; : Aceptable sedación;

5 o 65 o 6: Excesiva sedación: Excesiva sedación

• La elección de la técnica anestésica La elección de la técnica anestésica depende de diversos factores, las depende de diversos factores, las condiciones del paciente y las condiciones del paciente y las preferencias del anestesiólogo.preferencias del anestesiólogo.

• Anestesia general, buena elección en Anestesia general, buena elección en caso de niños muy pequeños o adultos caso de niños muy pequeños o adultos poco cooperadores o condiciones del poco cooperadores o condiciones del procedimiento como casos de procedimiento como casos de procedimientos, muy dolorosos procedimientos, muy dolorosos (vertebroplastías, termoablasión (vertebroplastías, termoablasión hepática, etc.)hepática, etc.)

• La sedación consciente suele ser una La sedación consciente suele ser una técnica preferida; ideal en técnica preferida; ideal en procedimientos no dolorosos en procedimientos no dolorosos en donde sólo se desea la inmovilidad donde sólo se desea la inmovilidad del paciente (resonancia magnética y del paciente (resonancia magnética y tomografía axial computada)tomografía axial computada)

• Analgesia sedación, requieren de Analgesia sedación, requieren de mucha mayor experiencia del mucha mayor experiencia del anestesiólogo ya que se llevará a anestesiólogo ya que se llevará a cabo en casos de procedimientos cabo en casos de procedimientos doloroso, de larga duración y/o en doloroso, de larga duración y/o en posiciones incómodas; el médico posiciones incómodas; el médico tratante ayudará mucho si tratante ayudará mucho si complementa la analgesia con complementa la analgesia con anestesia local.anestesia local.

• Se han mencionado a diversos Se han mencionado a diversos agentes para la sedación con agentes para la sedación con ventilación espontánea de los ventilación espontánea de los cuales el cuales el Hidrato de cloral y los Hidrato de cloral y los BarbitúricosBarbitúricos eran los más eran los más populares, así como algunas populares, así como algunas combinaciones de opioides, combinaciones de opioides, benzodiazepinas y recientemente benzodiazepinas y recientemente propofol. propofol.

• El El PentobarbitalPentobarbital sólo o con sólo o con fentanyl es usado con regular fentanyl es usado con regular frecuencia por los anestesiólogos, a frecuencia por los anestesiólogos, a pesar de sus efectos tales como pesar de sus efectos tales como sueño o mareo por más de 8 horas, sueño o mareo por más de 8 horas, así como depresión respiratoria que así como depresión respiratoria que se presenta con dosis altas o se presenta con dosis altas o repetidas, lo que dificulta un egreso repetidas, lo que dificulta un egreso seguro con este medicamento. seguro con este medicamento.

• BenzodiazepinasBenzodiazepinas, el , el MidazolamMidazolam, , tiene aceptación por su forma de tiene aceptación por su forma de administración (oral, intramuscular, administración (oral, intramuscular, intranasal, rectal etc.), tiene la intranasal, rectal etc.), tiene la ventaja adicional de producir un ventaja adicional de producir un estado amnésico importante siendo estado amnésico importante siendo utilizado sólo como premedicación.utilizado sólo como premedicación.

• PropofolPropofol, rápida eliminación y corto , rápida eliminación y corto tiempo de recuperación, agente tiempo de recuperación, agente seguro en estos procedimientos, TAC seguro en estos procedimientos, TAC y RMN puede ser usado como y RMN puede ser usado como medicamento único, bolo inicial de medicamento único, bolo inicial de inducción de 1 a 2 mg/kg e infusión inducción de 1 a 2 mg/kg e infusión de 5 mg/kg/hr.de 5 mg/kg/hr.

Único inconveniente, dolor a la Único inconveniente, dolor a la inyección, el suele ser pasajero. inyección, el suele ser pasajero.

La adición de fentanyl (1 µg/kg), que La adición de fentanyl (1 µg/kg), que puede disminuir esta molestia. puede disminuir esta molestia.

• Sevoflurano Sevoflurano para la inducción y para la inducción y mantenimiento anestésico en mantenimiento anestésico en pediatría ha supuesto un gran pediatría ha supuesto un gran avance en seguridad. avance en seguridad.

• Se pueden considerar excepcionales Se pueden considerar excepcionales la aparición de bradiarritmias, la aparición de bradiarritmias, hipotensiones o laringoespasmos hipotensiones o laringoespasmos durante la inducción anestésica durante la inducción anestésica pediátrica con sevoflurano.pediátrica con sevoflurano.

Antecedentes que desaconsejan / Antecedentes que desaconsejan / contraindican una sedación-contraindican una sedación-

anestesiaanestesiaEDAD EDAD PATOLOGÍA PATOLOGÍA

ASOCIADAASOCIADAPrematuros o ex-Prematuros o ex-prematuros < de 60 prematuros < de 60 semanas de edad semanas de edad

Enfermedad sistémica Enfermedad sistémica mal controlada mal controlada (epilepsia, asma, (epilepsia, asma, cardiopatía congénita )cardiopatía congénita )

Neonatos con difícil Neonatos con difícil acceso desde domicilio acceso desde domicilio a centros hospitalariosa centros hospitalarios

Diabetes mellitusDiabetes mellitusVía aérea difícil Vía aérea difícil (malformaciones)(malformaciones)

Hipertermia malignaHipertermia maligna

CONTRAINDICACIONES DE LA CONTRAINDICACIONES DE LA SEDACIÓN EN PEDIATRÍASEDACIÓN EN PEDIATRÍA

• Obstrucción potencial de la vía aérea (por Obstrucción potencial de la vía aérea (por ejemplo, apnea del sueño)ejemplo, apnea del sueño)

• Trastornos en el centro respiratorio Trastornos en el centro respiratorio (tumores del tronco cerebral)(tumores del tronco cerebral)

• Desensibilización del centro respiratorio al Desensibilización del centro respiratorio al dióxido de carbono (situaciones que dióxido de carbono (situaciones que cursen con aumento de la presión arterial cursen con aumento de la presión arterial de CO2)de CO2)

• Alteraciones de la función hepática o Alteraciones de la función hepática o renal que generen trastornos en la renal que generen trastornos en la farmacocinética de las drogas.farmacocinética de las drogas.

• Condiciones en las que el incremento Condiciones en las que el incremento de la presión arterial de CO2 pueda de la presión arterial de CO2 pueda ser perjudicial (por ejemplo, elevación ser perjudicial (por ejemplo, elevación de la presión intracraneal)de la presión intracraneal)

• Condiciones con alto riesgo de Condiciones con alto riesgo de aspiración del contenido gástrico.aspiración del contenido gástrico.

RECUPERACIÓN Y EGRESO DE LOS PACIENTES

• AldreteAldrete, permite evaluar: , permite evaluar:

La actividad muscular, la respiración, La actividad muscular, la respiración, circulación, estado de conciencia, y circulación, estado de conciencia, y coloración de tegumentos.coloración de tegumentos.

Debe calificar 10 puntos. Debe calificar 10 puntos.

• Criterios de alta recomendados por la Criterios de alta recomendados por la ASA tras anestesia o sedación para ASA tras anestesia o sedación para procedimientos diagnósticos y procedimientos diagnósticos y terapéuticosterapéuticos

1.1.La función cardiovascular y la permeabilidad La función cardiovascular y la permeabilidad de la vía aérea, permanecen estables dentro de la vía aérea, permanecen estables dentro de límites satisfactorios.de límites satisfactorios.

2. El paciente despierta fácilmente, y 2. El paciente despierta fácilmente, y mantiene intactos los reflejos protectores.mantiene intactos los reflejos protectores.

3. Si apropiado para su edad, el 3. Si apropiado para su edad, el paciente puede hablar.paciente puede hablar.

4. Si apropiado para su edad, el 4. Si apropiado para su edad, el paciente se mantiene sentado paciente se mantiene sentado con equilibrio.con equilibrio.

5. Para niños muy pequeños o 5. Para niños muy pequeños o pacientes discapacitados, la pacientes discapacitados, la respuesta a estímulos y el nivel respuesta a estímulos y el nivel de consciencia deben ser lo más de consciencia deben ser lo más similares posibles al los del similares posibles al los del estado basal del paciente.estado basal del paciente.

6. El estado de hidratación es 6. El estado de hidratación es adecuado.adecuado.

COMPLICACIONES26 instituciones, 26 instituciones,

30.037 sedaciones/anestesia 30.037 sedaciones/anestesia

01-07-2004 al 15-11-2005.01-07-2004 al 15-11-2005.

• Muertes, 1 RCP( broncoscopia)Muertes, 1 RCP( broncoscopia)• Desaturación (SatO2<90% >30seg) Desaturación (SatO2<90% >30seg)

157/10.000157/10.000• Estridor y laringoespasmo 4,3/10.000Estridor y laringoespasmo 4,3/10.000• Apnea inesperada 24/10.000Apnea inesperada 24/10.000

• Secreciones excesivas 41,6/10.000Secreciones excesivas 41,6/10.000• Vómitos 47,2/10.000 ( 1 aspiración)Vómitos 47,2/10.000 ( 1 aspiración)• Sedación prolongada 36/10.000Sedación prolongada 36/10.000• Sedación fallida 89/10.000Sedación fallida 89/10.000• Más incidencia en niños de 1-5 Más incidencia en niños de 1-5

años.años.• Causas más freq: depresión resp, Causas más freq: depresión resp,

obstrucción vía aérea y apnea.obstrucción vía aérea y apnea.

• Las complicaciones se deben a:Las complicaciones se deben a:

• Múltiples drogas, errores o sobre Múltiples drogas, errores o sobre dosis, preop inadecuado, dosis, preop inadecuado, monitorización insuficiente, personal monitorización insuficiente, personal no especializado, alta prematura.no especializado, alta prematura.

• Muchas complicaciones pueden ser Muchas complicaciones pueden ser evitadas.evitadas.

• Medios de contraste ionizadosMedios de contraste ionizados..• La hiperosmolaridad de estos La hiperosmolaridad de estos

medios, causan ruptura endotelial medios, causan ruptura endotelial además de la liberación de sustancias además de la liberación de sustancias vasoactivas no inmunológicas de las vasoactivas no inmunológicas de las células cebadas, la reacción se células cebadas, la reacción se caracteriza por rubor repentino, caracteriza por rubor repentino, taquicardia y náusea que puede ser taquicardia y náusea que puede ser tratada con antihistamínicostratada con antihistamínicos

Profilaxis para evitar la liberación Profilaxis para evitar la liberación de histamina. de histamina.

• Metilprednisolona, Metilprednisolona, 0.5mg/Kg vía 0.5mg/Kg vía oral en 2 dosis, 12 y 2 horas antes oral en 2 dosis, 12 y 2 horas antes del estudio. del estudio.

• DifenhidraminaDifenhidramina, 0.5 - 1 mg/Kg IV, , 0.5 - 1 mg/Kg IV,

1 - 2 hrs previo. 1 - 2 hrs previo.

Choque anafiláctico. Choque anafiláctico.

Epinefrina 10 m g/Kg en bolos IV, Epinefrina 10 m g/Kg en bolos IV, seguido de una infusión de 0.01 a 0.1 seguido de una infusión de 0.01 a 0.1 m g/kg/min, por vena periférica hasta m g/kg/min, por vena periférica hasta establecer una vía central.establecer una vía central.

Aparte de los antihistamínicos y Aparte de los antihistamínicos y esteroides, el uso de metilxantinas esteroides, el uso de metilxantinas adjunto a las medidas generales de adjunto a las medidas generales de resucitación (oxígeno líquidos, resucitación (oxígeno líquidos, atropina etc.).atropina etc.).

Ácido Gadopentético dimeglumina, la Ácido Gadopentético dimeglumina, la gran mayoría de las reacciones en gran mayoría de las reacciones en todos los estudios han sido menores todos los estudios han sido menores y transitorias, están representadas y transitorias, están representadas por dolor de cabeza, sensación de por dolor de cabeza, sensación de frío en el sitio de inyección, vértigo, frío en el sitio de inyección, vértigo, alteración del sabor, náusea y alteración del sabor, náusea y vómito posterior a la aplicación del vómito posterior a la aplicación del agente.agente.

anestesia para procedimientos fuera de quirofano

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