Anestesia para cirugía no obstétrica

David Edo Ramirez Gomez

GeneralidadesUn 0.3 a 2.2% de la embarazadas se someten a

un cirugía no obstetrica87.000 USA115.000 Union Europea

42% primer trimestre35% segundo trimestre23% tercer trimestreNo es de rutina la prueba de embarazo

Si la anamnesis lo sugiere

Laparoscopia por indicación ginecológica

Apendicectomia

GeneralidadesAnestesia segura para el binomio

materno-fetalLos riesgo del feto incluyen:

La enfermedad de baseTeratogenicidad de drogas anestésicas u otras

drogas admón. en el perioperatorioPerturbación de la perfusión uteroplacentariaAborto, Parto pretermino

Cambios fisiológicosEdema de tejidos, congestivos

Vía aérea difícil. Principal complicación anestésica

Aumento ventilación alveolar 25-30%Alcalosis respiratoria compensada

Disminución volumen de reserva espiratorioCon consumo O2 aumentado, riesgo hipoxemia

Inducción con gases es mas rapidaMenor MACEquilibrio mas rapido

Cambios fisiologicosAumento gasto cardico 50%Compresion aorto-Cava

Reduccion GC 25-30%Compromiso perfusión uteroplacentaria

Anemia fisiologicaEstado hipercoagulableIncompetencia esfinter esofagico inferior

Estomago lleno, 18 -20 SS

Riesgo teratogenico

“Cualquier agente puede ser teratogenico si se administra lo suficiente en el momento

adecuado”

Riesgo teratogenicoManifestaciones:

Muerte (Aborto, Mortinato)Restricción del crecimientoAnormalidad estructural: Organogénesis: Día

31 -71Deficiencia funcional: Embarazo cerca del

terminoAlteraciones estructurales

80% de las concepciones humanas se pierdenUn % importante ni se percata del embarazo

Un 3% de los embarazo presenta anomalias congénitas

Factores no farmacológicosLa anestesia y cirugia pueden producir:

Hipoxia, Hipercapnia , Hipertermia, Hipoglicemia: No evidencia con episodio agudo

Hipertermia si factor de riesgo, >38.9°CRadiación ionizante: teratogenico

Dosis dependiente. Aumenta riesgo CA, enfermedad genetica, anomalias congenitas, muerte fetal

Gy: Grays50 mGy: riesgo teratogenico10 m Gy: riesgo de malignidad

Agentes anestésicos: SistémicosNo reportes de teratogénesis con los agentes de

inducciónBarbitúricos, Ketamina, Benzodiazepinas

No riesgo con opiodesDiazepam evidencia contradictoria

No se recomienda su uso en embarazoAnestésicos locales: No riesgo

Cocaína, riesgo de abruptioRelajantes musculares: Seguros

Animales dosis toxicas, son 30 veces la recomendadaFeto 10-20% de concentracion maternaCaso artogliposis con D-Tubocurarina por 19 dias

Agentes anestésicos: InhaladosEstudios AnimalesHalogenados: Bajo riesgo, durante tiempo

prolongado defectos con Halotano. No con isoflurano, desflurano ni sevoflurano.

Oxido Nitroso: Es un teratogeno debil, con efectos viscerales y oseo, solo con su uso prolongado.

Estudios de exposicion ambiental viejos inicialmente mostran aumento en el numero de abortoNo adecuado control, con bias

Estudios actuales no relaciona ningún agente inhalado con defectos congenitos

VentilaciónEl feto puede tolerar episodios moderados de hipoxia

Hb Fetal, tiene alta afinidad al oxigenoSi es persistente: Muerte fetal

Intubación difícil, intubación esofágica, espinal total)Hiperoxia: No efectos adversos, benéficoHipercapnia: Acidosis fetal

Depresion miocardica, hipotensionHipocapnia:

Vasocontriccion arteria umbilicalMueve la curva a la izquierda de Hb

Mantener normocapnia

Perfusión útero-placentariaHipoperfusion -> Asfixia fetal

Niveles profundos de anestesia general Simpatectomia por anestesia espinal alta Compresion aorto cava Hemorragia Hipovolemia

TAS entre 70- 80 mmHg: No alteración fetalFenilefrina se prefiere ahora sobre efedrina

Menor acidosis fetalLa ansiedad perioperatoria o anestesia superficial aumenta

las catecolaminas, puede disminuir perfusion UPLa Ketamina a dosis mayores de 2 mg/kg y dosis toxicas de

anestesicos espinales producen hipertonia uterina

Agentes inhaladosLa experiencia clínica recomienda usarlosManejo de la hipotensión materna

Usar MACs bajos, 1.0 1.5En el feto puede producir depresión

cardiovascularSuspender si la frecuencia cardiaca fetal se

alteraNo se contraindica en sospecha de

sufrimiento, el efecto tocolitico puede ser beneficioso

Agentes sistémicosOpioides:

Disminuye variabilidad fetal, mas que los inhalados

Reflejan un feto anestesidado, no problema si no esta asociado a hipotension materno u otra anormalidad

La depresion respiratoria no es un problema si no se va a realizar cesarea

Relajantes musculares no asociados a alguna alteracion

Anticolinesterasas: admistracion lenta, si es rapida el aumento rapido de Acetil Colina puede precipitar actividad uterina

Prevención de trabajo de parto pre terminoLa cirugía no obstétrica se asocia a un

aumento de aborto o trabajo de parto pretermino

La evidencia actual no muestra que algún anestésico tenga influencia positiva o negativa

22% de las mujeres entre 24 – 36 ss de embarazo tendrá parto en 1 semana, posteriormente evolucion normal

No existe evidencia para el uso de tocoliticos profilacticos

Momento de cirugíaCirugias electivas no deben realizarse en

embarazoLas cirugías en el primer trimestre deben

evitarseEn el segundo trimestre, menor riesgo de

TPP

Manejo AnestésicoPre medicación para

Ansiedad > 18 – 20 ss

Ranitidina, Metoclopramida, Citrato de SodioTipo Anestesia

De acuerdo a indicación materna y sitio quirúrgicoNingún estudio ha mostrado que una técnica sea mejor que

otraDe ser posible anestesia local/Regional: Menos complicaciones

Resp Cerclaje cervical, Cx Urológica, Extremidades

Cx abdominal Anestesia General, Requiere intubacion para proteger via aerea

Prevencion compresion Aorto-Cava

MonitoriaPresion no invasiva o invasivaEKGPulsioximetriaCapnografiaMonitor de temperaturaEstimulador de nervio perifericoMonitoria feta pre y pos quirurgica

Si es posible intra parto

TecnicaPre oxigenarSecuencia de induccion rapida

Tiopental, propofol, morfina fentanil, succionil colina. Relajantes no despolariantes.

Matenimiento: relajante muscular, opiode, y/o inhalados a dosis bajas Mezcla oxido nitroso (hasta 50%) con halogenados