anestesia oral viejas tecnicas, nuevos conceptos congreso rafael nuñez

ADEL MARTINEZ MARTINEZ DDS.ESTOMATOLOGO Y CIRUJANO ORAL.

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA.

1910:1910: Masselink BH.Masselink BH. The advent of painless The advent of painless dentistry. Dent Cosmos dentistry. Dent Cosmos 1910;52(8):868-72.1910;52(8):868-72.

1960: Vazirani SJ.1960: Vazirani SJ. Closed mouth mandibular nerve Closed mouth mandibular nerve block: a new technique. Dent Dig 1960; 66:10–3.block: a new technique. Dent Dig 1960; 66:10–3.

1977: Akinosi JO. 1977: Akinosi JO. A new approach to the mandibular A new approach to the mandibular nerve block. nerve block. Br J Oral Surg 1977; 15:83–7.Br J Oral Surg 1977; 15:83–7.

1973: Gow-Gates GA.1973: Gow-Gates GA. Mandibular conduction Mandibular conduction anesthesia: a new technique using extraoral anesthesia: a new technique using extraoral landmarks. Oral surg Oral med Oral pathol 1973; 36: landmarks. Oral surg Oral med Oral pathol 1973; 36: 321-8.321-8.

POR QUE FALLA EL POR QUE FALLA EL BLOQUEO MANDIBULAR?BLOQUEO MANDIBULAR?

Existe una incidencia del 15 al 20 % de Existe una incidencia del 15 al 20 % de falla en los bloqueos mandibulares .falla en los bloqueos mandibulares .

Gautam M, Sonal M, Arjun M. Failure of inferior alveolar nerve block: Exploring the alternatives . JADA, Vol.133, July 2002.

En USA se administra 6 millones de En USA se administra 6 millones de carpules por semana y 300 carpules por semana y 300 millones por año. millones por año.

El 40% de esas dosis corresponden El 40% de esas dosis corresponden a técnicas mandibulares.a técnicas mandibulares.

RAZONES:RAZONES:

Anatómicas: Inervación Accesoria:

N. Milohiodeo, N. Cervical C1- C2, N. Auriculotemporal.

Variación trayecto del nervio. Variación posición del agujero dentario. Nervio y Canal alveolar bífido.


Patológicas:Patológicas: Trismus.Trismus. Infección.Infección. Inflamación.Inflamación. Cirugía Previa.Cirugía Previa.

RAZONES:RAZONES:


Farmacológicas:Farmacológicas: Abuso de alcohol crónico.Abuso de alcohol crónico. Narcodepencia.Narcodepencia.

Fisiológicas:Fisiológicas: Temor.Temor. Ansiedad y Aprehensión.Ansiedad y Aprehensión.

RAZONES:RAZONES:


Mala Técnica:Mala Técnica:

Limitación Apertura Bucal:Limitación Apertura Bucal: Nervio no se adosa a la Nervio no se adosa a la cara medial de la rama, No adecuada visualización cara medial de la rama, No adecuada visualización reparos.reparos.

Inadecuada localización Aguja:Inadecuada localización Aguja: Medial a Medial a Aponeurosis Pterigomandibular, Aguja de 20-25 Aponeurosis Pterigomandibular, Aguja de 20-25 mm?, a 5 mm caras oclusales. mm?, a 5 mm caras oclusales.

RAZONES:RAZONES:


Repetir el bloqueo: Repetir el bloqueo: Dolor pos inyección, Dolor pos inyección, TrismusTrismus..

Técnica Boca cerrada: Técnica Boca cerrada: Vazirani/Akinosi.Vazirani/Akinosi. Técnica a boca Abierta: Gow-Gates.Técnica a boca Abierta: Gow-Gates.

Intraligamentaria.Intraligamentaria.

Intrapulpar.Intrapulpar.

QUE HACER?QUE HACER?

Blanton P, Jeske A. Dental Local anesthetics, Alternative delivery methods . JADA, Vol.134, Feb 2003.

VAZIRANI / AKINOSIVAZIRANI / AKINOSI

Pacientes con limitación de la apertura bucal.


En boca cerrada se introduce la jeringa con una aguja de 21 o 35 mm.


Cuerpo de bomba paralelo al plano oclusal de los molares maxilares a nivel de línea mucogingival.


Se introduce la aguja entre el borde anterior de la rama y la cara vestibular maxilar.



Se lleva el tope de la aguja hasta cara distal del 2º molar.

VENTAJAS:

• Permite el bloqueo en casos de trismus.

• Menos morbil que una técnica extra oral.

• Ayuda a obtener una mejor apertura en los trismus por dolor.


DESVENTAJAS:

• Puede lesionar el paquete vascular del plexo pterigoideo.

• No tiene reparos anatómicos precisos.

• Al requerir una aguja larga, esta puede ser susceptible de fracturarse.


COMPLICACIONES:

• Hematomas al lesionar el paquete vascular pterigoideo.

• Punción inadvertida del conducto de Stenon.

• Punción parótidea que puede conllevar a parálisis facial temporal.


GOW-GATESGOW-GATES

En En 19731973 George Gow-Gates, difundió George Gow-Gates, difundió las excelentes ventajas de la las excelentes ventajas de la técnica en el bloqueo troncular técnica en el bloqueo troncular completo del componente sensorial completo del componente sensorial mandibular del quinto par craneal.mandibular del quinto par craneal.

Gow-Gates GA. Mandibular conduction anesthesia: a new technique using extraoral landmarks. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973;36:321-8

La técnica anestésica de Gow Gates, La técnica anestésica de Gow Gates, es propuesta como una alternativa es propuesta como una alternativa cuando el bloqueo mandibular cuando el bloqueo mandibular convencional falla.convencional falla.

Gow-Gates GA. Mandibular conduction anesthesia: a new technique using extraoral landmarks. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973;36:321-8

GOW-GATESGOW-GATES

Se realiza una sola punción intraoral. Bajo índice de aspiración sanguínea y

hematoma postoperatorio. Poco dolor al realizar la punción. Bajo índice de trismus.

Evaluaron 8 especímenes anatómicos. Evaluaron 8 especímenes anatómicos. Bloqueo mandibular convencional rara vez Bloqueo mandibular convencional rara vez

bloquea el nervio bucal.bloquea el nervio bucal. Al colocar la técnica convencional el Largo Al colocar la técnica convencional el Largo

bucal transcurre lejos del sitio de la punción.bucal transcurre lejos del sitio de la punción. Con Gow-Gates se anestesia el tronco Con Gow-Gates se anestesia el tronco

mandibular completo incluyendo este nervio.mandibular completo incluyendo este nervio.

Aker FDAker FD.. BLOCKING THE BUCAL NERVE USING TWO METHODS OF INFERIOR BLOCK INJECTION. BLOCKING THE BUCAL NERVE USING TWO METHODS OF INFERIOR BLOCK INJECTION. Clin Anat 2001;14(2)111-9. Clin Anat 2001;14(2)111-9.

45 pacientes, se dividieron en tres 45 pacientes, se dividieron en tres grupos.grupos.

Resultados mostraron que la técnica de Resultados mostraron que la técnica de Gow-Gates fue la mas efectiva en la Gow-Gates fue la mas efectiva en la inducción de la anestesia.inducción de la anestesia.

La técnica de Akinosi fue la mas aceptada La técnica de Akinosi fue la mas aceptada por los pacientes.por los pacientes.

Cruz EV, Quengua JB et alCruz EV, Quengua JB et al.. A COMPARATIVE STUDY: CLASSICAL, AKINOSI AND GOW-A COMPARATIVE STUDY: CLASSICAL, AKINOSI AND GOW-GATES GATES

TECHNIQUES OF MANDIBULAR NERVE BLOCK. J Philipp Dent Assoc 1994 Jun-Aug;46(1): TECHNIQUES OF MANDIBULAR NERVE BLOCK. J Philipp Dent Assoc 1994 Jun-Aug;46(1): 13-9.13-9.

3.000 pacientes.3.000 pacientes. Aspiración Sanguínea:1.6% Aspiración Sanguínea:1.6% Gow – Gow –

GatesGates

3.6% a 22% 3.6% a 22% DentariaDentaria

En operadores expertos el riesgo de En operadores expertos el riesgo de aspiración sanguínea es menor de 2% aspiración sanguínea es menor de 2% en la técnica de Gow-Gates.en la técnica de Gow-Gates.

Watson JE, Gow-Gates GA. INCIDENCE OF POSITIVE ASPIRATION IN THE GOW-GATES MANDIBULAR BLOCKAnesth Pain Control Dent 1992 Spring;1(2):73-6.

49 pacientes. 49 pacientes. En Gow-Gates el numero de fallas y En Gow-Gates el numero de fallas y

reinyecciones disminuyo a la mitad reinyecciones disminuyo a la mitad luego de 50 bloqueos.luego de 50 bloqueos.

La inducción anestésica fue de 9 La inducción anestésica fue de 9 minutos para la técnica Gow-Gates y de minutos para la técnica Gow-Gates y de 7 para la convencional.7 para la convencional.

El dolor tras la punción fue menor en la El dolor tras la punción fue menor en la técnica Gow-Gates.técnica Gow-Gates.

Manani G, Charanda M et al. GOW-GATES BLOCK FOR BEGINNERS. G Anest Stomatol 1989 jul-sep;18(3):7-17

Aspiración sanguínea positiva y Aspiración sanguínea positiva y sensación de presión en oído medio.sensación de presión en oído medio.

Perdida del equilibrio y tenia una Perdida del equilibrio y tenia una sensación de presión en el oído.sensación de presión en el oído.

ORL descartó cualquier alteración ORL descartó cualquier alteración otica.otica.

Deposito de la solución anestésica en Deposito de la solución anestésica en espacio pterigomaxilar lejos del cuello espacio pterigomaxilar lejos del cuello del cóndilo.del cóndilo.

Brodsky C, Dower J. MIDDLE EAR PROBLEMS AFTER A GOW-GATES INJECTIONJADA, Vol 132, Oct 2001.

Martínez AA, Bustamante A. TECNICA ANETESICA DE GOW-GATES UNA ALTERNATIVA EN EL BLOQUEO MANDIBULAR. Rev Odontos 1999.

Estudio de observación, tipo descriptivo.Población: 96 pacientes, con edades entre 26 y 55 años. Evalúo la efectividad de la técnica anestésica de Gow-Gates comparándola con la técnica convencional de bloqueo mandibular.

VARIABLESVARIABLES TEC. GOW-TEC. GOW-GATESGATES

%%TEC. TEC.

CONVENCIONACONVENCIONALL

%%

ASPIRACION ASPIRACION SANGUINEASANGUINEA

66 6.256.25 77 7.257.25

HEMATOMAHEMATOMA 44 4.164.16 66 6.256.25

TRISMUSTRISMUS 22 2.082.08 44 4.164.16

Martínez AA, Bustamante A. TECNICA ANETESICA DE GOW-GATES UNA ALTERNATIVA EN EL BLOQUEO MANDIBULAR. Rev Odontos 1999.

Posición supinaPosición supina Cabeza Cabeza

extendida extendida hacia atráshacia atrás

Máxima Máxima apertura bucal.apertura bucal.

GOW-GATESGOW-GATES

Referencias Extra orales:Referencias Extra orales:

La jeringa se alinea con un plano La jeringa se alinea con un plano que une la escotadura del tragus y que une la escotadura del tragus y la comisura labial.la comisura labial.

GOW-GATESGOW-GATES

GOW-GATESGOW-GATES

El cuerpo de bomba se coloca sobre El cuerpo de bomba se coloca sobre región canina contralateral.región canina contralateral.

GOW-GATESGOW-GATES

o El sitio de punción se encuentra El sitio de punción se encuentra tan cerca de las cúspides del tan cerca de las cúspides del segundo molar maxilar como sea segundo molar maxilar como sea posible.posible.

o Aguja calibre 0.40 mm y 31-24 mm Aguja calibre 0.40 mm y 31-24 mm de longitud. de longitud.

GOW-GATESGOW-GATES

GOW-GATESGOW-GATES

Luego de penetrado el buccinador, se Luego de penetrado el buccinador, se interna la aguja hasta encontrar un interna la aguja hasta encontrar un tope óseo que corresponde a la cara tope óseo que corresponde a la cara lateral interna del cuello del cóndilo.lateral interna del cuello del cóndilo.

GOW-GATESGOW-GATES

GOW-GATESGOW-GATES

TECNICA INTRAORAL CON

REPAROS EXTRAORALES

GOW-GATESGOW-GATES

VENTAJAS: Es una excelente alternativa cuando el Es una excelente alternativa cuando el

bloqueo mandibular falla.bloqueo mandibular falla. Es una técnica intraoral con reparos Es una técnica intraoral con reparos

extraorales.extraorales. Anestesia todo el componente Anestesia todo el componente

sensorial mandibular con una sola sensorial mandibular con una sola punción.punción.

La punción es menos dolorosa ya que La punción es menos dolorosa ya que no a traviesa un músculo masticatorio. no a traviesa un músculo masticatorio.

GOW-GATESGOW-GATES

DESVENTAJAS: Puede resultar complicado la localización

del cuello del cóndilo. Al anestesiar todas las ramas

mandibulares, produce parestesias que resultan molestas el paciente.

La punción cercana a espacios anatómicos importantes aumenta el riesgo de generar complicaciones asociadas.

GOW-GATESGOW-GATES

INDICACIONES: Fallas repetidas tras un bloqueo Fallas repetidas tras un bloqueo

mandibular convencional.mandibular convencional. Procedimientos extensos mandibulares.Procedimientos extensos mandibulares. Cuando se requiere reducir el uso de Cuando se requiere reducir el uso de

carpules en un paciente.carpules en un paciente. En procesos infecciones que En procesos infecciones que

comprometa la región retro molar, comprometa la región retro molar, geniana o para faríngea.geniana o para faríngea.

GOW-GATESGOW-GATES

CONTRAINDICACIONES:o En pacientes con limitación de la apertura

bucal.o En pacientes con patologías infecciosas o

inflamatorias adyacentes a la zona punción.

o En pacientes donde la técnica convencional se utilice sin contratiempos

GOW-GATESGOW-GATES

COMPLICACIONES: GENERALES:

o Trauma Nervio.o Injuria Vascular.

o Inyección intramuscular, vascular o intraglandular.

o Trismus muscular.

Blanton P, Jeske A. Avoiding complications in local anesthesia induction. JADA, Vol.134, July 2003.

COMPLICACIONES: ESPECIFICAS:o Problemas de oído medio y oftálmicos.

o Parálisis facial.o Deposito inadvertido de anestesia en el

espacio ptrerigomaxilar.o Punción del conducto de Stensen.

Blanton P, Jeske A. Avoiding complications in local anesthesia induction. JADA, Vol.134, July 2003.

TECNICA INTRAOSEATECNICA INTRAOSEA

SISTEMA X-tipSISTEMA X-tip

Colocación del anestésico local directamente dentro del hueso esponjoso, adyacente al diente a anestesiar.

1910, se propone inyección de Novocaína con la técnica intraósea.

Masselink BH. The advent of painless dentistry. Dent Cosmos1910;52(8):868-72.

Fresa redonda de carburo o fresa endodóntica de 0.45 mm y aguja 27 extra corta.

Dificultad para ubicar la perforación e inyectar la solución anestésica.

Kleber CH. Intraosseous anesthesia, Implications, instrumentation and techniques. JADA April 2003; 134: 487-

91.

Es una técnica muy útil en los casos de endodoncias con diagnósticos de Pulpitis.

Esta tiene dos variantes al momento de aplicarla, la Intradiploica y la Intraseptal.

INTRAOSEAINTRAOSEA

Se aplica a dentro del hueso medular.

Espacio interradicular por distal del diente a tratar.

Entre tercio medio y apical .

0.2 a 0.9 ml de solución anestésica.

Radiografía periapical previa.

Intradiploica:

FACTORES A TENER EN FACTORES A TENER EN CUENTA:CUENTA:

Kleber CH. Intraosseous anesthesia, Implications, instrumentation and techniques. JADA April 2003; 134: 487-91.

SELECCIÓN DEL SITIO:SELECCIÓN DEL SITIO: Región maxilar o mandibular.Región maxilar o mandibular. Encía adherida o mucosa cerca al ápice Encía adherida o mucosa cerca al ápice

del diente a tratar.del diente a tratar.


TRABECULAS QUE PERMITEN MEJOR ABSORCION DE LA SOLUCIÓN

ANESTÉSICA.

Tomado de: Atlas de Anatomia –Mc Minn.

Idealmente la perforación se debe hacer distal a la raíz del diente a anestesiar, entre el tercio medio y apical.

Fondo de Surco

El tercio posterior mandibular El tercio posterior mandibular es compacto por lo que la es compacto por lo que la infiltración de soluciones infiltración de soluciones anestésicas en la zona no anestésicas en la zona no produce un bloqueo eficaz.produce un bloqueo eficaz.

En el sector En el sector anterior el anterior el trabeculado es trabeculado es mayor por lo que mayor por lo que es posible utilizar es posible utilizar infiltraciones como infiltraciones como es el caso de la es el caso de la técnica de Seldin.técnica de Seldin.

Tomado de: Atlas de Anatomia –Mc Minn.

Radiografía periapical preoperatoria:

Estructuras anatómicas vecinas: Seno maxilar, canal dentario inferior,

exostosis.Espacio interdental.

Patología apical o quística.Inclusiones dentales.

SITIO DE LA PERFORACION

5 - 7 mm

Gallatin J, Reader A, Nusstein J, Beck M, Weaver J. A comparison of two intraosseous anesthetic techniques in mandibular posterior teeh. JADA, Vol

134, Nov 2003.

X - tip

Stabident

COMODIDAD DEL PACIENTE:COMODIDAD DEL PACIENTE: 85 – 90% de los pacientes reportaron 85 – 90% de los pacientes reportaron

moderado o ningún dolor.moderado o ningún dolor.

1. Dunnbar D, Reader A, Nist R, Beck M, Meyers WJ.1. Dunnbar D, Reader A, Nist R, Beck M, Meyers WJ. Anesthetic efficacy of the intraosseous Anesthetic efficacy of the intraosseous injection after an inferior alveolar nerve block. injection after an inferior alveolar nerve block. J Endod 1996;22(9):481-6.J Endod 1996;22(9):481-6.

2. Brown R.2. Brown R. Intraosseous anesthesia: a review. J Calif Dent Assoc Intraosseous anesthesia: a review. J Calif Dent Assoc 1999;27(10):785-92.1999;27(10):785-92.

Velocidad de inicio: Bloqueos ( 7 min), Velocidad de inicio: Bloqueos ( 7 min), Infiltración (3.7 min), intraósea (0.6 min).Infiltración (3.7 min), intraósea (0.6 min).

Quarnstrom F.Quarnstrom F. Comparison of time to anesthesia for block, infiltration, and intraosseous local Comparison of time to anesthesia for block, infiltration, and intraosseous local anesthetic injections: a clinical study. anesthetic injections: a clinical study. Dent Today 2001;20(2):114-9.Dent Today 2001;20(2):114-9.

COMODIDAD DEL PACIENTE:COMODIDAD DEL PACIENTE: No hay sensación de adormecimiento en No hay sensación de adormecimiento en

labios y lengua.labios y lengua.

Paciente retorna a sus actividades Paciente retorna a sus actividades inmediatamente.inmediatamente.

Como técnica primaria a demostrado su Como técnica primaria a demostrado su eficacia en múltiples estudios.eficacia en múltiples estudios.

1.1. Magnes GD.Magnes GD. Intraosseous anesthesia. Anesth Prog 1968;15(9): Intraosseous anesthesia. Anesth Prog 1968;15(9): 264-7.264-7.

2. Bourke K.2. Bourke K. Intra-osseous anesthesia. Dent Anesth Sedat 1974; 3(2):13-9. Intra-osseous anesthesia. Dent Anesth Sedat 1974; 3(2):13-9.

3. Leonard M.3. Leonard M. The efficacy of an intraosseous injection system of delivering local anesthetic. J The efficacy of an intraosseous injection system of delivering local anesthetic. J Am Dent Assoc 1995; Am Dent Assoc 1995; 126:81-86.126:81-86.

4. Jonathan Reitz, DDS, MS,* Al Reader, DDS, MS,* Robert Nist, DDS, MS,* et al.4. Jonathan Reitz, DDS, MS,* Al Reader, DDS, MS,* Robert Nist, DDS, MS,* et al. Anesthetic Anesthetic Efficacy of a Repeated Intraosseous injection Given 30 Mm Following an InferiorEfficacy of a Repeated Intraosseous injection Given 30 Mm Following an InferiorAlveolar Nerve Alveolar Nerve

Block/Intraosseous Injection. Anesth Prog 45:143-149 1999.Block/Intraosseous Injection. Anesth Prog 45:143-149 1999.

SELECCIÓN DEL ANESTÉSICO:SELECCIÓN DEL ANESTÉSICO:

Anestésicos tipo amidas con vasoconstrictor Anestésicos tipo amidas con vasoconstrictor pueden producir taquicardia o aumento del pueden producir taquicardia o aumento del trabajo cardiaco. trabajo cardiaco.

Vascularización produce rápida absorción y Vascularización produce rápida absorción y sitio de difusión es confinado. sitio de difusión es confinado.

Chamberlain TM, Davis RD, Murchison DF, Hansen SR, Chamberlain TM, Davis RD, Murchison DF, Hansen SR, Richardson BW.Richardson BW. Systemic effects of Systemic effects of intraosseous injection of 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine. Gen Dent 2000;48:299-intraosseous injection of 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine. Gen Dent 2000;48:299-

302.302.

SELECCIÓN DEL ANESTÉSICO:SELECCIÓN DEL ANESTÉSICO:

Incremento del trabajo Incremento del trabajo cardiacocardiaco 28 beats/ 28 beats/ min – Lidocaina 2 % con min – Lidocaina 2 % con EpinefrinaEpinefrina 1:100.000.1:100.000.

46 -100%, de los pacientes 46 -100%, de los pacientes presentaronpresentaron taquicardias cuando se usó epinefrina.taquicardias cuando se usó epinefrina.

Mepivacaina 3% simple no Mepivacaina 3% simple no incrementoincremento trabajo trabajo cardiacocardiaco..

Replogle K, Reader A, Nist R, Beck M, Weaver J, Meyers WJ.Replogle K, Reader A, Nist R, Beck M, Weaver J, Meyers WJ. Cardiovascular Cardiovascular effects of intraosseous injections of 2 percent lidocaine with 1:100,000 effects of intraosseous injections of 2 percent lidocaine with 1:100,000

epinephrine and 3 percent mepivacaine. JADA epinephrine and 3 percent mepivacaine. JADA 1999;130(5):649-57.1999;130(5):649-57.

SELECCIÓN DEL ANESTÉSICO:SELECCIÓN DEL ANESTÉSICO: No usar anestésicos con vasoconstrictor en:No usar anestésicos con vasoconstrictor en:

Hipertensos no controlados.Hipertensos no controlados. Arritmias cardiacas.Arritmias cardiacas. Enfermedad cardiovascular severa.Enfermedad cardiovascular severa. Pacientes con tratamiento con inhibidores de la Pacientes con tratamiento con inhibidores de la

MAO.MAO. Alternativas:Alternativas:

Mepivacaina 3%.Mepivacaina 3%. Lidocaína con epinefrina 1:100.000Lidocaína con epinefrina 1:100.000


TECNICA INTRAOSEATECNICA INTRAOSEASistema X – tip ( X-tip technologies , Lakewood, N.J)

“ The mental barrierthat most dentistsmust cross before

using the intraosseousinjection technique

is that of intentionallycreating a small hole

in healthy boneand tissue.”

Kleber CH. Intraosseous anesthesia, Implications, instrumentation and techniques. JADA April 2003; 134: 487-91

DIFERENTES SISTEMAS:DIFERENTES SISTEMAS:

ANESTESIA INTRAOSEAANESTESIA INTRAOSEA

TECNICA INTRAOSEATECNICA INTRAOSEASistema Intraflow - Intravantage, Plymouth, Minn ®


TECNICA INTRAOSEATECNICA INTRAOSEASistema Stabident ( Fairfax Dental, Miami) ®

Gallatin J, Reader A, Nusstein J, Beck M, Weaver J. Intraosseous anesthesia: Implications, instrumentation and techniques. JADA, Vol 134, Nov 2003.

TECNICA INTRAOSEATECNICA INTRAOSEASistema X – tip ( X-tip technologies , Lakewood, N.J) ®

Gallatin J, Reader A, Nusstein J, Beck M, Weaver J. JADA, Vol 134, Nov 2003.

TECNICAS TECNICAS INFILTRATIVASINFILTRATIVAS

INTRAOSEA – SISTEMA X-tipINTRAOSEA – SISTEMA X-tip


INTRAOSEA – SISTEMA X-tipINTRAOSEA – SISTEMA X-tip

TECNICAS INFILTRATIVASTECNICAS INFILTRATIVASINTRAOSEA – SISTEMA X-tipINTRAOSEA – SISTEMA X-tip

Anestesia intraósea:

Sistema X-tip

Adel Martinez DDS

anestesia oral viejas tecnicas, nuevos conceptos congreso rafael nuñez

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