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ANESTESIA EN EL ADULTO MAYOR

GRUPO NEUROANESTESIA HUFSFB

ANESTESIA EN EL ADULTO MAYOR

• ENVEJECIMIENTO – PERDIDA PROGRESIVA DE RESERVA FUNCIONAL DE TODOS

LOS SISTEMAS ORGANICOS – VARIABILIDAD INTERINDIVIDUAL

• MAYOR SENSIBILIDAD A ANESTESICOS (< DOSIS, > TIEMPO)

• DELIRIUM POP MAS FC CON DEMENCIA PREOPERATORIA

• PREDECIR DELIRIO POP – INTERVENCIONES PARA PREVENIR O ATENUAR

GRAVEDAD O DURACION DE DELIRIO – RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE

FACTOR PRECIPITANTE

• DISFUNCION COGNITIVA POP (DCPO) TEMPRANA O TARDIA

• COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS ASOCIADAS A MAL PRONÓSTICO

• RECONOCIMIENTO Y MANEJO DE ENFERMEDAD AGUDA Y EXACERBACION DE

PATOLOGIA CRONICA

Miller. 8va edicion. Anestesia.

MECANISMOS ENVEJECIMIENTO

PROCESO FISIOLOGICO UNIVERSAL Y PROGRESIVO

DISMINUCION RESERVA ORGANOS

DISMINUCION CAPACIDAD FUNCIONAL

DESEQUILIBRIO MECANISMOS

HOMEOSTATICOS

MAYOR INCIDENCIA DE PROCESOS

PATOLOGICOS

MULTIFACTORIAL

- BIOLOGICO “RELOJ PROGRAMADO”

- “ERROR” – DAÑO MEDIOAMBIENTAL

CELLS – ORGANO – SISTEMA

TEORIAS Miller. 8va edicion. Anestesia.

CAMBIOS FISIOLOGICOS

ADULTO MAYOR

CARDIOVASCUAR

RESPIRATORIO

RENAL

HEPATICO

NEUROLOGICO

FARMACOLOGICOS

CAMBIOS FISIOLOGICOS


CARDIOVASCULARES

CAMBIOS MORFOLOGICOS

- < miocitos

- Engrosamiento VI

- < densidad fibras conducción

CAMBIOS FUNCIONALES

- < Contractilidad

- > rigidez miocárdica

- > presiones de llenado VI

- < sensibilidad B adrenérgica

DETERIORO ELASTINA

- Aneurismas

- > rigidez vascular

RIGIDEZ VASCULAR

- Aumento velocidad de onda del pulso – reflexion durante fases tardias de eyección – AUMENTO POSCARGA

ESCLEROSIS VALVULAR

AUMENTO POSCARGA

HVI – ALTERACION DIASTOLE

> CONTRACCION

IMPORTANCIA CONTRACCIÓN AURICULAR


CARDIOVASCULARES

AUMENTO RIGIDEZ


CAMBIOS RESPIRATORIOS CAMBIOS ESTRUCTRALES

- Pérdida de recuperación elástica

- Alteración producción surfactante

LIMITACION AL FLUJO ESPIRATORIO (dISMINUCIÓN VEMS 1s 6-8% por decada)

PÉRDIDA DE TEJIDOS ELÁSTICOS

- Tendencia colapso de VR durante espiración

- > riesgo de atrapamiento aéreo e hiperinsuflación

AUMENTO DEL ESPACIO MUERTO

MENOR CAPACIDAD DE DIFUSIÓN

MAYOR CARGA ELÁSTICA DURANTE INSPIRACIÓN CON > W Resp

Tórax en barril y diafragma planado

ATENUACION VPH

> SENSIBILIDAD BRONCOCONSTRICCIÓN Y < RTA A B2

> SENSIBILIDAD A EXPOSICION MEDIOAMBIENTAL (RTA INMUNE)

ALTERACIÓN RTAS A HIPOXIA, HIPERCAPNIA, ESTRÉS MECÁNICO, > EFECTO DEPRESOR ANESTÉSICOS


PREDICTOR DE RESULTADO ADVERSO PULMONAR

TIPO DE CX: TORACICA, ABDOMINAL SUPERIOR

REGULACIÓN RENAL Y DE VOLUMEN

CAMBIOS ESTRUCTURALES Y

FUNCIONALES

< FSR 10% por década (40 años)

< aclaramiento creatinina + < masa muscular

Alteración en capacidad de concentrar y diluir orina

- Tendencia pérdida de Na

- Rta inadecuada a cargas de Na - > VEC

NEFROESCLEROSIS


CAMBIOS HEPÁTICOS

ENVEJECIMIENTO

< VOLUMEN HIGADO 20 A 40%

< FSH 10% POR CADA DECADA

DISMINUCION VARIABLE DE CAPACIDAD INTRINSECA PARA METABOLIZAR F


SNC


DISMINUCION VOLUMEN SUSTANCIA GRIS Y BLANCA

ALTERACION DE NT Y RECEPTORES

NEUROEJE

- < Espacio epidural

- > permeabilidad duramadre

- < volumen LCR

- < diametro y número fibras mielinizadas en raices nerviosas

MAYOR SENSIBILIDAD BLOQUEO NEUROAXIAL Y

PERIFERICO

ADULTO MAYOR

VOLUMEN CEREBRAL

BHE

NEUROGENESIS

INFLAMACION

COGNICION

RESERVA CONGNITIVA

ENFERMEDAD CV

DETERIORO NEUROPSIQUIATRICO

Review Article. Should general anaesthesia be avoided in the

elderly?

C. Strøm,1 L. S. Rasmussen2 and F. E. Sieber

DETERIORO NEUROLÓGICO

VOLUMEN CEREBRAL Disminucion progresiva peso y volumen total

BARRERA HEMATOENCEFALICA Disminuye densidad microvascular y tamaño lumen capilar

< numero de mitocondrias por cell endotelial

Alteración permeabilidad y rta a isquemia

Aceleran cambios: HTA, DM

NEUROGENESIS R/C plasticidad neuronal – fx cognitivas y emocionales

Reducción neurogénesis

INFLAMACION Comunicación sistema inmune periférico – SNC – Coordinación

Señales a nivel periferico – rta inflamatoria central (microgli,a,

astrocitos, macrofagos)

> Inflamación – cambios cognitivos

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elderly?

C. Strøm,1 L. S. Rasmussen2 and F. E. Sieber

PROBLEMAS COGNITIVOS

DEMENCIA DELIRIO > 65 AÑOS: 5 – 8%

> 75 AÑOS: 18 – 20%

> 85 AÑOS: 30%

MULTIFACTORIAL

Detección posibles interacciones,

delirio POP,

tto dolor (Delirio vs opiaceos)

Mortalidad (Gravedad alt cognitiva)

Comorbilidades

RR 2.18 episodios adversos hx

Alteración valores BIS (EEG)

Inhalados - apoptosis

10% (s/ tiempo y tipo cx, comorbilidades)

Morbimortalidad

Agudo - Fluctuación conciencia

DX: DSM-IV

«Trastorno de la consciencia que se acompana de un cambio en el

estado cognitivo que no se puede explicar mejor por una demencia

preexistente o en evolucio n»

HIPERACTIVO – HIPOACTIVO

CAM – ICU

“AUSENCIA DE RESERVA CEREBRAL”

FACTORES DE RIESGO – TTO PRECIPITANTES

VOLUMEN – TX H/E – DOLOR – ALT METABOLICAS – MTOS (BZD –

Opioides)


PROBLEMAS COGNITIVOS

DCP DEPRESION

• 8 – 16% en > 65 años

• Predictor independiente de delirio

• > Asociación con morbimortalidad

Mantener tto antidepresivo

perioperatorio

Disminucio n de varios dominios

neuropsicologicos (p. ej., memoria,

funciones ejecutivas, velocidad de

procesamiento)

>65 AÑOS: 25% 1 SEM – 10% 3

MESES

> Reversible

MULTIFACTORIAL

- Anestesia

- Tipo cx

- Comorbilidades Miller. 8va edicion. Anestesia.

CAMBIOS FARMACOLOGICOS

FARMACOS CAMBIOS

INHALADOS Disminucion CAM 6% por cada decada

Alteraciones en canales ionicos, actividad sináptica, sensibilidad receptores

> susceptibilidad

INTRAVENOSOS –

BZD, ETOMIDATO

< VOLUMEN DE DISTRIBUCION – DISMINUCION ACLARAMIENTO

> Niveles Fármaco - > tiempo eliminación

Aumento 30 a 50% sensibilidad al propofol

Disminución 75% dosis de midazolam

OPIOIDES < VOLUMEN DE DISTRIBUCION – DISMINUCION ACLARAMIENTO

< Requerimiento morfina – M6G excreción renal

Fentanil, remifentanyl - > sensibilidad cerebral

Remi: 50% de dosis de bolo y 1/3 dosis de infusión

RNM > DURACION SI METABOLISMO HEPATICO O RENAL


< Proteinas plasmáticas – Aumentan fracción libre F / Cambios composición corporal (> grasa, < H20) /< aclaramiento H y R

CAMBIOS FARMACOLOGICOS


CUIDADO PERIOPERATORIO

Anaesthesia 2014. Guidelines Peri-operative care of the elderly 2014

Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland

EVALUACION PREOPERATORIA

ESTRATIFICACION DE RIESGO

PACIENTE

EDAD, MORBILIDAD, FRAGILIDAD

< RESERVA FISIOLOGICA

CIRUGIA

- EMERGENCIA

- ELECTIVA



OPTIMIZACION PREOPERATORIA

ENFERMEDADES COEXISTENTES

ISQUEMIA

Aporte / demanda

TRASTORNOS COGNITIVOS POP

Reconocimiento – Disminuir FR

DESNUTRICION

Anemia

DECLIVE FUNCIONAL

Proceso - RHB

DISMINUIR RIESGO DE COMPLICACIONES POP

EVALUACION RIESGO – TOMA DECISION QX – PLAN CUIDADO POP



LISTA DE CHEQUEO PREOPERATORIA > 75 - OMS



MANEJO INTRAOPERATORIO

VIGILANCIA

(cx emergencia)

TA INVASIVA

Prevenir hipotensión IO

20% del valor inicial

PVC

Poca R/C volumen IV

< distesibilidad vascular y ventricular

Acceso inotrópicos

MONITORIZACION Q

Cx de alto riesgo / emergencia

STO2 CEREBRAL

Isquemia cerebral

BIS O ENTROPIA

Guir profundidad anestesica

ESTIMULACION DE NERVIO PERIFÉRICO

TEMPERATURA

Hipotermia R/C DP, Dcar, hx > Mantener - calentar



MANEJO DE LIQUIDOS Y e-

< compensación a pérdida de sangre o fluido / bolos

Terapia restrictiva

TRANSFUSION HEMODERIVADOS

Anemia R/C isquemia, caídas, alt cicatrización

> 65 años - > mortalidad si pérdida sangre >> (>500ml) , hto pre > 24%

POSICION

- Condición musculo esquelética – cifoescoliosis, artritis, deformidades

- > Riesgo lesión nervio periférico

Relleno adecuado – evaluar c/ 30min

- Piel fragil

- Necrosis por presión (poca piel, musculo, vascularización)

- Medidas antitrombóticas

TIPO DE ANESTESIA GENERAL VS REGIONAL

MANEJO SEGÚN ESTADO FISIOPATOLOGICO

CAMBIOS FC Y FD – SENSIBLES SOBREDOSIS

MONITOREO PROFUNDIDAD ANESTESICA

PERIOPERATORIO



LISTA DE CHEQUEO POP > 75 – OMS (CX MAYOR / EMERGENCIA)



MANEJO POP

POP

ANALGESIA

Dolor – morbilidad POP – delirio, C/R

Individualización: fragilidad, mtos, fx renal, deterioro cognitivo

ANALGESIA MULTIMODAL

Precaución AINES - IBP

DELIRIO POP Y DCP

Identificación temprana

Evitar mtos R/C delirio (BZD, opioides, antiH2, atropina, corticoides)

NUTRICION

Prevención NVPO

Inicio temprano VO

REHABILITACION

Retorno a fx preoperatoria

DEFINIR NIVEL DE CUIDADO POP

Riesgo mortalidad > 10% UCI



GRACIAS

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