Guia Clinica del Manejo Anestesico de Colecistectomía LaparoscópicaI. INTRODUCCIÓN

Recientes adelantos de la Cirugía General están popularizando en todo el mundo las Técnicas conocidas como Cirugía de mínimo acceso, con las cuales se están realizando en la actualidad intervenciones abdominales que hasta hace poco tiempo requerían Laparotomía y como consecuencia de todo ello una larga hospitalización a menudo asociada a severo dolor post-operatorio.(1)En la técnica de Cirugía de Mínimo acceso el sitio quirúrgico es abordado por métodos endoscópicos a través de pequeñas incisiones abdominales, demostrando sus grandes ventajas tales como : corta hospitalización, menores molestias post-operatorias, menos desfiguración cosmética y una rápida incorporación del paciente a la vida laboral. El Anestesiólogo tiene que controlar las alteraciones CV, ventilatorias, metabólicas, análisis de gases, etc; durante el manejo de la Anestesia y la observación post-quirúrgica del paciente. (1)

II. FISIOLOGÍA El neumoperitoneo requerido para realizar la intervención, la elección del CO2 como gas del neumoperitoneo y el uso de posiciones antifisiológicas durante el acto quirúrgico provocan alteraciones fisiológicas que requieren del anestesiólogo un manejo especial para evitar la aparición de complicaciones

III. MANEJO ANESTESICO3.1. Evaluación Preoperatorio

Consentimiento informado.

Evaluación de la historia clínica, de preferencia en la Evaluación preanestésica el día anterior a la cirugía..

Valoración del estado físico (ASA). Revisar Riesgo quirúrgico, riesgo neumológico si lo requiere y examenes prequirúrgicos complementarios que permitan la evaluación de la gravedad del paciente: Hemograma, Hemoglobina, Urea y Creatinina, a pacientes mayores de 40 años, Glicemia en pacientes mayores de 40 años o antecedentes familiares de Diabetes. H.I.V con consentimiento escrito del paciente, Sexológicas, Tiempo de Protrombina y Tiempo de Tromboplastina, Grupo Sanguíneo y factor RH, Riesgo Cardiovascular en pacientes mayores de 40 años (ECG y RX Toráx), evaluación por cardiólogo en pacientes con patología.

Selección de la medicación preanestésica: MDZ (0,04 mg/Kg ) y ATROPINA

Prestar atención especial a los pacientes con patologías asociadas en especial a los EPOC los cuales requieren evaluación pre-operatoria especializada.( riesgo neumológico)

Si existen enfermedades crónicas asociadas estos deben estar debidamente tratados y compensados en el momento de la intervención.

Se consideran como contraindicaciones que nos afectan desde el punto de vista anestésico las hepatopatías y las anemias agudas o crónicas en estado avanzado , las coagulopatías y las anemias agudas o crónicas Descompensadas. Debemos considerar estos puntos:

En paciente de alto riesgo: vía central y monitorización invasiva Asegurar disponibilidad de sangre y derivados. Vendaje de Miembros Inferiores

Las enfermedades crónicas deben estar debidamente tratadas y compensadas en el momento de la intervención quirúrgica.

Preparación de sala de operaciones:

- Temperatura ambiente regulable.- Mesa de operaciones sin problemas.- Sistema de aspiración listo.- Unidad anestésica testeada y operativa.- Insumos y fármacos a disposición.- Selección de la Técnica Anestésica.

3.2. Llegada al quirófano

- Canalización de vena periférica con cateter EV #18- Hidratación con soluciones cristaloides de 10-20 ml/ Kg de peso corporal

3.3. MonitorizaciónLa monitorización debe realizarse según las recomendaciones de la American Society of Anesthesiologists (ASA) publicada en el 2007, para anestesia general. 2

1. Presión arterial no invasiva2. Oxímetro de pulso3. Electrocardiograma 4. Capnografía5. Gases de las vías respiratorias: oxígeno y vapor6. Presión de las vías respiratorias Los siguientes también debe estar disponible • Un estimulador del nervio cuando se utiliza un relajante muscular• Un medio de la medición de la temperatura del paciente

3.4.Inducción.1.-Se preoxigena e hidrata al paciente2.- Elección de la técnica anestésica: anestesia general balanceada o anestesia

intravenosa total con intubación orotraqueal que permite el control del estado cardiorespiratorio del paciente, no habrá incomodidad por los cambios de posición, no ocasiona dolor referido al hombro o cuello poe l CO 2 subdiafragmático. La Anestesia Regional disminuye la necesidad de narcóticos y benzodiacepinas, , buena relajación neuromuscular, se evita la

manipulación de la vía aérea, diminuye el riesgo de depresión respiratorio o relajación en el postoperatorio, disminuye la respuesta metabólica al estrés, mejor calidad de analgesia, disminuye la liberación de catecolaminas que están asociadas a la isquemia de miocardio y disminuye el estado de hipercoagulabilidad ocasionada por trauma quirúrgico, menos incidencia de náusea y vómitos. La elección que a criterio del anestesiólogo..

3.- Si se sospecha posible aparición de naúseas y vómitos se requiere el uso de antieméticos previo

4.- Si existen factores predisponentes de reflujo gástricos como obesidad, hernia hiatal, aumento de la presión intragástrica y neumoperitoneo excesivo se recomienda el uso de antiácidos profilácticos bloqueadores H2 o Metoclopramida en el pre-operatorio.

3.5. Intubación Para la técnica balanceada y endovenosa se puede utilizar analgésico opiode seguido de un hipnótico endovenosos y relajante neuromuscular.(3)Se ventila a paciente mientras se encuentra en apnea y actua el relajante muscular. Se procede a la intubación del paciente.

3.6. Mantenimientoo La Ventilación mecánica acoplada al ventilador volumétrico con volumen

corriente entre 8 y 12 ml / Kg de peso con frecuencia respiratoria adecuada.o Control de la concentración de CO2 espirado con monitorización contínua.o Control de la saturación de hemoglobina mediante oximetría de pulso.o Colocación de la sonda para vaciamiento gástrico previo al neumoperitoneo,

si lo requiere.o Durante la realización del neumoperitoneo debemos considerar lo siguiente:

colocación del paciente en posición de Trendelemburg o NEUMOPERITONEO CO2: El gas de elección es el CO2 de muy alta

solubilidad, se absorve fácilmente y aumenta su concentración en sangre. Poco irritante para el peritoneo y el diafragma. Efectos Fisiológicos del NP- CO2. Debemos considerar también los efectos físicos por el incremento de la PIA e Impacto del CO2 a presión dentro de la cavidad abdominal y el que produce su absorción final, sobre el equilibrio respiratorio y bioquímico. Las consecuencias de determinadas posiciones. Efectos Cardiocirculatorios NP-CO2

CUIDADOS DEL ANESTESIOLOGO AL INSTALAR DEL NP

• Controlar rutinariamente el insuflador automático para que brinde datos reales.

• Observación minuciosa al momento que el cirujano coloca la AGUJA DE VERES, y determinar precozmente la presencia de Enfisema Subcutáneo.

• La Presión Intrabadominal debe ser de 15 a 20 mmHg. Los cirujanos del HNAL trabajan con promedio de 13 mmHg

• La insuflación al inicio debe ser lenta 1 lt por minuto, luego se incrementa.

• Los cambios de´posición del paciente con AG y NP no debe realizarce en forma gradual y lenta. La posición quirúrgica es FOWLER de 20 a 30° con SIDE IZQUIERDA.

• La PA no invasiva suele incrementarse conel NP y el cambio de posición del paciente aproximadamente a los 6’, y a los 15 ‘ debe revertir estos cambios.

Con el NP se presenta:

* Incremento de la ADH (disminuye la diuresis)* Disminución del GC* Disminuye la velocidad de la sangre a nivel vascular* Se incrementa el trabajo del miocardio y por tanto el consumo de O2 (taquicardia)

* Si la cirugía se prolonga es necesario la gasometríaMonitorización contínua mediante el laparoinsuflador de las fluctuaciones de presión prefijadas de insuflación, flujo de CO2 y el consumo de CO2. Posición quirúrgica de Trendelemburg invertido de 20-30 grados con lateralización izquierda (side izquierdo) de 5 grados.Monitorización contínua transoperatoria de P.A / F.C. con patrón ECG, volumenes ventilatorios, F.R, concentración de CO2 inspirado, saturación de hemoglobina, presión intrapulmonar y presión del neumoperitoneo.

El uso de antagonistas para narcóticos Relajantes y Benzodiazepinas

La adecuada medicación pre-anestésica, el correcto vaciamiento gástrico y la administración eventual de un antiemético a hecho infrecuente la aparición de nauseas y vómitos post-operatorios.

Técnicas analgésicas adecuadas en el post-operatorio.COMPLICACIONES

1.- Embolia pulmonar2.- Enfisema Subcutáneo3.- Hipercapnia4.- Hipotensión

3.7. Educción de anestesia Utilizar anestésicos de corta duración que faciliten una rápida recuperación al término de la intervención quirúrgica. Extubación del paciente con todos los reflejos de defensa. El manejo analgésico para el post quirúrgico es básico, se pueden usar AINES asociados a opiodes .Según la evaluación integral del anestesiólogo se decidirá la extubación en sala de operaciones, salvo alguna otra intercurrencia quirúrgica (sangrado, desequilibrio electrolítico, bronco espasmo, re intubación y otros) deberá bajar intubado (ventilando espontáneamente o a ventilador mecánico) siempre en coordinación con el anestesiólogo de la unidad de recuperación posta nestésica.

ITEMS3.1. Eval.

Preop3.2.

Lleg. Qx3.3. Monit. 3.4.Induc

3.5. Intub

3.6. Mant

EVALUADOR

OBSERVACIONES

IV. EVALUACION Y VALIDACION DE LA GUIA

Estadísticos de contraste

15

5,000a

6

,544

N

Q de Cochran

gl

Sig. asintót.

1 se trata como un éxito.a.

La La proporción de éxitos no difieren significativamente entre las poblaciones de las cuales provienen las muestras.

C. Científico. Set 2008

Valoración por Item Puntaje

Muy de acuerdo 4

Acuerdo 3

Desacuerdo 2

Muy en desacuerdo 1

V. BIBLIOGRAFIA1. García R, Muradás H, López M, Pérez D. Anestesia para Colecistectomía

Laparoscópica. Revista Cubana Cirugía. 2006, 45(2).2. STANDARDS FOR BASIC ANESTHETIC MONITORING (Approved by the

ASA House of (elegates on October 21, 1986, and last amended on March, 2007).

ParticipantesMédicos Anestesiólogos del Hospital Nacional Guillermo Almenara IrigoyenMédicos Residentes de Anestesiología del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.