anestesia bariatrica

7/31/2019 Anestesia Bariatrica

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Introduccin

La obesidad es una enfermedad de los pases desarro-llados que afecta a la salud y al bienestar de millones depersonas. La obesidad como condicin fsica y la obesi-

dad mrbida (OM) como enfermedad han alcanzado pro-porciones epidmicas.

La OM es una enfermedad crnica, en la mayora delos casos irreversible, pues no existe ningn tratamientomdico efectivo a largo plazo1-3. Se caracteriza por unincremento de los riesgos de mortalidad y morbilidad,sobre todo cardiovasculares y respiratorios, durante elperodo perioperatorio. Postlethwait y Johnson encuen-tran que la proporcin de mortalidad asociada en pacien-tes obesos sometidos a ciruga del tracto gastrointestinales de un 6,6% comparada con el 2,6% en no obesos4.

Anestesia en la ciruga baritricaJavier Esquide, Ramn de Luis y Csar ValeroServicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor. Hospital de Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz. lava. Espaa.

Resumen

La obesidad mrbida es una enfermedad crnica,sin tratamiento efectivo en la actualidad, que repre-senta una seria amenaza para la salud fsica y psqui-ca del paciente, por la grave repercusin que ejercesobre los diversos sistemas corporales. Se caracteri-

za por un incremento de los riesgos de mortalidad ymorbilidad, sobre todo cardiovasculares y respirato-rios, durante el perodo perioperatorio. La ciruga porlaparoscopia es, en estos momentos, la mejor res-puesta teraputica, pero su realizacin presenta unaserie de dificultades para el anestesilogo, derivadastanto del tratamiento de un paciente anatmicamentealterado y orgnicamente afectado, como por la com-pensacin necesaria de las especiales caractersti-cas de la tcnica laparoscpica.

En la consulta de anestesia es importante haceruna valoracin de las enfermedades asociadas, espe-cialmente las cardiovasculares y respiratorias, conuna atencin especial a la posible dificultad para

ventilar o intubar a estos pacientes. En el quirfanoun anestesilogo experimentado utilizar los frma-cos de forma individualizada, en funcin de diversosfactores, como el peso total, el peso ideal o el gradode lipofilia del propio frmaco. La ventilacin mecni-ca de un paciente con obesidad mrbida bajo lapa-roscopia abdominal obliga a un equilibrio entre elmantenimiento de la normocapnia y la evitacin depresiones excesivas en la va area. En el postopera-torio se ha de asegurar una buena analgesia para evi-tar la tendencia a la inmovilizacin diafragmtica conla consiguiente formacin de atelectasias.

Palabras clave: Obesidad. Anestesia. Ciruga baritrica.

ANESTHESIA IN BARIATRIC SURGERY

Morbid obesity is a chronic condition for which ef-fective treatment is currently lacking. It represents aserious threat to physical and mental health becauseof its severe effects on the various systems of thebody. In the perioperative period, it is characterized

by an increased risk of mortality and morbidity, espe-cially cardiovascular and respiratory. Laparoscopicsurgery is currently the best therapeutic option butpresents the anesthesiologist with a series of difficul-ties, due both to the anatomic and organic alterationsof the patient and to the special features of the lapa-roscopic technique.

In the anesthesia consultation, it is important toevaluate associated processes, especially cardiovas-cular and respiratory factors, and special attentionshould be paid to possible difficulties in ventilatingor intubating these patients. In the operating room,the experienced anesthesiologist will individualizedrug use according to several factors such as total

weight, ideal weight, and the drug's degree of lipophi-lia. The mechanical ventilation of patients with mor-bid obesity during abdominal laparoscopy requires abalance between maintaining normocapnia and avoi-ding excessive pressure in the airway. In the posto-perative period, effective analgesia must be achievedto prevent the tendency to diaphragmatic immobiliza-tion with the consequent development of atelecta-sias.

Key words: Obesity. Anesthesia. Bariatric surgery.

Correspondencia: Dr. C.Valero.Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor.Hospital de Txagorritxu.Jos Achotegui, s/n. 01009 Vitoria-Gasteiz. lava. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

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En la actualidad la ciruga baritrica representa el m-todo ms efectivo en el tratamiento de la OM5-7, razn porla que la participacin del anestesilogo en el tratamientode este tipo de pacientes requiere una mayor prepara-cin y familiarizacin con las repercusiones orgnicasasociadas a esta afeccin, a fin de lograr los mejores re-sultados en su abordaje perioperatorio.

Obesidad: definicin y prevalencia

Denominamos obesidad al incremento del porcentajede grasa corporal que conduce a un aumento de pesopor encima de unos estndares. La forma ms habitualde valorar y clasificar la obesidad es referirla en trminosde ndice de masa corporal (IMC). Este trmino fue des-crito en 1869 por Quetelet y se define como el peso enkilogramos dividido por la estatura en metros al cuadra-do. Las personas que tienen un IMC mayor de 30 kg/m2se consideran obesas y las que tienen un IMC a partir de40 kg/m2 se consideran obesos mrbidos.

El estudio SEEDO2000, sobre obesidad en Espaa,concluye que la prevalencia de obesidad global se sitaen el 13,4%, tasa que aumenta con la edad, desde el5,3% entre los 25-34 aos hasta el 26,3% en el grupo de55-60 aos. En dicho estudio se reflejan unos ndices deOM del 0,48%. El nivel sociocultural se relaciona inversa-mente con la prevalencia de obesidad8.

La morbilidad y la mortalidad son proporcionales algrado de sobrepeso y aumentan bruscamente cuando elIMC es mayor de 30 kg/m2. Asimismo, el riesgo de muer-te prematura se eleva al doble cuando el IMC es mayorde 35 kg/m2. Estos sujetos tienen una prevalencia 5 a 15veces superior de presentar cardiopata isqumica, 2 a

11 veces superior de padecer hipertensin arterial (HTA),ms de 5 veces superior de sufrir una enfermedad vas-cular perifrica, 5 a 25 veces ms de padecer diabetesmellitus y casi el doble de tener litiasis biliar9.

Fisiopatologa de la obesidad mrbida

La obesidad se acompaa de anormalidades anatmi-cas, fisiolgicas y bioqumicas que pueden afectar a to-dos los sistemas corporales e influir tanto en la saludcomo en el abordaje anestsico. El balance positivo deenerga por incremento de la ingesta calrica junto con elsedentarismo conduce a un aumento del depsito de

grasa (triacilglicerol) en el tejido adiposo10,11

. La obesidadandroide, de distribucin principalmente troncal, seacompaa de mayor consumo de oxgeno y mayor inci-dencia de afectacin cardiovascular y de diabetes. Al pa-recer, la grasa distribuida intraabdominalmente se vinculaen particular con riesgo cardiovascular y disfuncin delventrculo izquierdo12,13. En la obesidad ginoide, en la quela grasa se distribuye ms en los glteos y los muslos,hay una menor actividad metablica y su relacin conproblemas cardiovasculares es menor. Segn Levi et al,la OM est asociada con un estado inflamatorio crnicoque predispone a la aterognesis, trombognesis y carci-nognesis, adems de un incremento en el riesgo de in-fecciones14.

Obesidad y sistema respiratorio

El 5% de los obesos mrbidos presenta sndrome deapnea obstructiva del sueo (SAOS), que produce a lalarga una serie de cambios fisiolgicos, entre ellos la ap-nea central, es decir, episodios de apnea sin esfuerzorespiratorio. Al principio son slo nocturnos, y se asociana una progresiva desensibilizacin del centro respiratorioa la hipercapnia: es el llamado sndrome de hipoventila-cin obesidad. Posteriormente, pueden llevar a una insu-ficiencia respiratoria con dependencia creciente del est-mulo hipxico para la ventilacin. El estadio ms gravesera el sndrome de Pickwick, caracterizado por obesi-dad, hipersomnolencia, hipoxia, hipercapnia, fallo ventri-cular derecho y policitemia15,16.

La compliancia total est disminuida por la acumula-cin de grasa en las costillas, el diafragma, el abdomeny, en menor grado, por la cada de la compliancia pulmo-nar derivada del incremento del volumen sanguneo. Elconsumo de O2 y la produccin de CO2 estn aumenta-dos como resultado de la actividad metablica del exce-so de grasa y de la sobrecarga de trabajo del tejido desostn. La normocapnia se mantiene aumentando el vo-lumen ventilatorio por minuto, lo que lleva a un incremen-to del consumo de O2. Muchos pacientes conservan larespuesta normal a la hipoxemia y la hipercapnia.Durante el ejercicio, el consumo de O2 aumenta de ma-nera ms brusca que en los no obesos, lo que implicauna ineficacia de la musculatura respiratoria17.

La obesidad se relaciona con reduccin de la capaci-dad residual funcional (CRF), del volumen de reserva es-piratorio (VRE) y de la capacidad pulmonar total (CPT).Cuando el paciente pasa de la posicin erecta a decbitosupino, se observa una progresiva cada en el VRE, lo

que origina una reduccin de la CRF que puede caerdentro del rango del volumen de cierre, produciendo elcolapso de las pequeas vas areas, trastornos de la re-lacin ventilacin/perfusin, shuntderecha-izquierda e hi-poxemia arterial. La anestesia agravar esta situacin,con una reduccin del 50% en la CRF en los obesosanestesiados, frente al 20% en pacientes con normope-so. Esta reduccin de la CRF altera la capacidad del obe-so para tolerar perodos de apnea.

Los obesos desaturan rpidamente tras la induccinanestsica a pesar de una preoxigenacin adecuada.Adems, en los pacientes con OM se producen ms ate-lectasias durante la anestesia general que en los pacien-tes no obesos, prolongndose durante ms de 24 h,

mientras que en los no obesos, en ese tiempo, stas yase han reabsorbido por completo19,21.

Obesidad y sistema cardiovascular

Para poder perfundir el tejido adiposo se produce un au-mento del gasto cardaco y del volumen circulante, incre-mentndose de forma proporcional el volumen sanguneoy el plasmtico. En el 50-60% de los obesos se observaHTA de leve a moderada y en el 5-10%, HTA grave. LaHTA produce una hipertrofia concntrica del ventrculo iz-quierdo y una disminucin de su distensibilidad que, juntoa un incremento de la volemia, origina un riesgo creciente

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de fallo cardaco. La prdida de peso ha demostrado dis-minuir la HTA en el obeso7. La obesidad es un factor deriesgo independiente para la cardiopata isqumica.

El obeso mrbido tolera muy mal el ejercicio, consi-guiendo aumentar el gasto cardaco a costa de incre-mentar la frecuencia cardaca, sin modificar el volumenlatido ni la fraccin de eyeccin. Esto puede acompaar-se de un aumento de las presiones de llenado. El cambiode posicin sentado a supino se asocia a aumentos sig-nificativos del gasto cardaco, la presin capilar y la pre-sin arterial pulmonar media, junto con reducciones de lafrecuencia y de la resistencia perifrica16.

Obesidad y otras alteraciones

Hasta ahora se crea que la combinacin de una pre-sin intraabdominal (PIA) aumentada, un alto volumen decontenido gstrico con un pH bajo, un vaciado gstricoretardado y una alta incidencia de hernia de hiato y dereflujo gastroesofgico situaban al paciente obeso en unmayor riesgo de aspiracin de contenido gstrico, con laconsiguiente neumonitis por aspiracin. No obstante, es-tudios recientes afirman que el gradiente de presin en-tre el estmago y la unin gastroesofgica es similar alos no obesos, tanto en decbito como sentados22.

La obesidad es un factor de riesgo para la diabetestipo 22,14, y la respuesta catablica a la ciruga puede ne-cesitar el uso de insulina postoperatoria para controlar laglucemia en los diabticos.

El riesgo de trombosis venosa profunda en pacientesobesos sometidos a ciruga abdominal no neoplsica esel doble que el de los pacientes delgados. La tendencia ala estasis venosa, la policitemia, junto con el aumento de

la PIA y la disminucin de la actividad fibrinoltica, con unaumento de las concentraciones de fibringeno, confor-man un riesgo elevado de hipercoagulabilidad en las ex-tremidades inferiores16.

Abordaje anestsico

Generalidades

La OM es un importante factor de riesgo para la ciruga,ya que los efectos traumticos sobre la pared abdominalde la laparotoma tradicional son los responsables de unalto porcentaje de complicaciones postoperatorias. En es-

tos ltimos aos, la ciruga laparoscpica ha experimenta-do un desarrollo importante. Esta tcnica quirrgica, me-nos agresiva y con postoperatorios ms simples, beneficiaa este grupo de pacientes en comparacin con la cirugaabierta23. Algunos estudios sitan el riesgo de infeccin enunas 10 veces menos con la ciruga laparoscpica.

El gas utilizado con ms frecuencia para producir elneumoperitoneo es el anhdrido carbnico (CO2), queproduce un aumento de la PIA hasta alcanzar cifras habi-tuales entre 14-15 mmHg. El grado de PIA determinaunos efectos en el retorno venoso y el gasto cardaco(GC), de manera que hay una respuesta bifsica, con unaumento del GC hasta una PIA de 10 mmHg, por un fe-nmeno de drenaje venoso a partir de los territorios es-

plcnicos, y un descenso del GC con PIA mayores de 20mmHg, por compresin de la cava inferior, aumento de lapresin intratorcica y elevacin de las resistencias vas-culares sistmicas.

Una elevacin excesiva de la PIA puede acompaarsede una cada en el flujo mesentrico, con la consecuenteisquemia de la mucosa intestinal, junto con una disminu-cin importante del flujo sanguneo renal y del filtradoglomerular.

Entre las complicaciones que podemos encontrarnosfiguran la embolia gaseosa, alteraciones del ritmo car-daco relacionadas con hipercapnia grave, reaccionesvagales por distensin peritoneal, neumotrax y neumo-mediastino, enfisema subcutneo y complicaciones deri-vadas de la colocacin de los trocares24.

Consulta de preanestesia

Los pacientes que sern sometidos a ciruga baritricahan de ser vistos y valorados con antelacin suficiente ala intervencin quirrgica25. Una buena valoracin prea-nestesia debe basarse en 6 pilares bsicos: una revisinde la historia clnica, un examen fsico detallado, un perfilanaltico bsico, el apoyo de pruebas complementarias,la peticin de interconsultas a otros servicios y, finalmen-te, una cuidadosa premedicacin.

En la historia clnica deben figurar los antecedentesanestesicoquirrgicos, la existencia o no de enfermedadcardiovascular, respiratoria o hepatorrenal, historia dealergias y hbitos txicos (fumador-bebedor). Es impor-tante hacer una valoracin especfica de las comorbilida-des asociadas habitualmente a la OM, como la HTA, ladiabetes mellitus y el SAOS. La anotacin del peso total,

la talla, el IMC y el peso ideal (aproximadamente, talla 100) nos permitirn hacer ms rpidamente los clculosde las dosificaciones anestsicas una vez en el quirfa-no. Ha de valorarse la medicacin habitual que toma estetipo de pacientes, manteniendo hasta la maana de la in-tervencin la medicacin antihipertensiva y cardiovascu-lar que el paciente tome, con excepcin de los inhibido-res del eje renina-angiotensina (inhibidores de la enzimade conversin de la angiotensina [IECA] y antagonistasde la recaptacin de angiotensina [ARA]) que han desuspenderse 24 h antes, por el riesgo de producir una hi-potensin grave durante la ciruga26. En los pacientes dia-bticos, tanto en los tratados con dieta como con antidia-bticos orales (ADO) o insulina, se realizar una pauta

de administracin de insulina rpida con controles pre,per y postoperatorios. Los antidepresivos pueden mante-nerse, con excepcin de los inhibidores de la monoami-nooxidasa (IMAO).

La exploracin fsica incluye la determinacin de lapresin arterial, con un manguito adecuado27. La acumu-lacin de grasa subcutnea impide a veces visualizar eincluso palpar la red venosa perifrica, por lo que sedebe sealar qu lugar de las extremidades superioreses el ms idneo para la canulacin. La valoracin de lava area es fundamental y el anestesilogo debe darlela mayor importancia, valorando la probabilidad de unaintubacin dificultosa segn la movilidad cervical, la dis-tancia tiromentoniana, la circunferencia del cuello, la


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apertura bucal, el estado de los dientes y la observacinde las estructuras del fondo de la boca. El excesivo pesode los tejidos blandos y de la lengua puede ocasionarobstruccin de la va area durante la induccin anest-sica que puede dificultar la ventilacin del paciente28. Sien la visita de preanestesia se sospecha una intubacindificultosa se debe indicar al paciente la posibilidad de in-tubacin despierto29.

El estudio analtico constar de hemograma, coagula-cin, perfil bioqumico y una gasometra arterial respiran-do aire ambiente. La PaO2 basal preoperatoria servir dereferencia para el control evolutivo y su respuesta a la fi-sioterapia respiratoria. La PaCO2 y el bicarbonato serntiles para identificar a pacientes con hipercapnia crnicay prever la necesidad de asistencia ventilatoria en el post-operatorio24.

Hay mucha controversia sobre si la OM es un factor deriesgo de enfermedad coronaria, por lo que no pareceadecuado tratar a estos pacientes como tales. Debe reali-zarse un electrocardiograma (ECG) y buscar signos de hi-pertrofia ventricular o cardiopata hipertensiva. La radio-grafa de trax facilita la medicin del tamao cardaco.En general, las pruebas de funcin respiratorias (PFR)son normales en el paciente obeso sin enfermedad con-comitante y seran ms tiles en pacientes con enferme-dad pulmonar previa para evaluar su estado basal. En fu-madores es posible que los resultados de las PFRdescubran una hiperreactividad bronquial no sospechada.

Las interconsultas a otros servicios deben realizarsecon el fin de mejorar las condiciones de llegada del pa-ciente al quirfano. Los pacientes que presentan snto-mas de SAOS pueden beneficiarse de un estudio poli-somnogrfico en la unidad del sueo, y si lo precisan, sertratados con presin positiva continua de la va area

(CPAP), que debern llevar al hospital el da de la inter-vencin para su uso en el postoperatorio.La premedicacin debe administrarse evitando las vas

intramuscular y subcutnea, ya que su absorcin es err-tica16. Hay que realizar profilaxis de la aspiracin cidacon anti-H2 y metoclopramida, por va oral (12 y 2 h antesde la ciruga) o va intravenosa (una hora antes).Tambinse administra citrato sdico, 0,1 molar, 30 ml en el ante-quirfano30. Est contraindicada toda premedicacin se-dante en la habitacin sin una adecuada monitorizacinrespiratoria17.

Posicin del paciente en el quirfano

Algunos pacientes con OM toleran mal la posicin su-pina si su reserva cardaca es limitada. Debe evitarse lacompresin de la vena cava inferior, inclinando la mesahacia la izquierda o situando una cua bajo el paciente31.Durante la preparacin e induccin de la anestesia el pa-ciente debe estar con la cabeza, los hombros y el traxelevados, lo que mejora las presiones de los gases san-guneos.

Debemos estar seguros de que la mesa de quirfanoes capaz de soportar el peso y la circunferencia del pa-ciente. En este sentido, puede ser necesario utilizar me-sas especiales32. Los pacientes de ciruga baritrica sonpropensos a deslizarse fuera de la mesa de operaciones

durante los cambios de posicin de sta, por lo que hayque sujetarlos correctamente.

Monitorizacin

La monitorizacin estndar comprende: ECG, presinarterial, pulsioximetra, capnografa y monitorizacin delbloqueo neuromuscular. La monitorizacin de la presinarterial ser no invasiva, excepto en los pacientes conenfermedad cardiovascular grave o cuando no disponga-mos de manguitos de presin arterial del tamao ade-cuado, ya que esta medicin puede estar falsamente in-crementada si se usan manguitos estndar de adulto.

Los accesos venosos centrales se utilizarn cuando nose pueda obtener un acceso venoso perifrico, mientrasque los catteres de arteria pulmonar se reservan paralos casos de enfermedad cardiorrespiratoria grave.

Induccin, intubacin y mantenimiento de la anestesia

Es obligada la preoxigenacin durante 3-5 min, ya queexiste una correlacin negativa entre el tiempo de desa-turacin y el grado de obesidad. Durante la induccin serecomienda la presencia de 2 anestesilogos, dada laprobabilidad de que existan dificultades para la ventila-cin manual33.

Las dosis de los frmacos usados en la induccin de-ben ser mayores que en los pacientes con normopeso, yaque tanto el volumen sanguneo como la masa muscular yel gasto cardaco aumentan linealmente con el peso. Losfrmacos lipoflicos, como barbitricos y benzodiacepinas,tienen un volumen de distribucin (Vd) aumentado y una

mayor vida media de eliminacin, pero los valores deaclaramiento no cambian34-36. Estos frmacos se dosificansegn el peso total. Una excepcin es el remifentanilo,que es muy lipoflico pero no presenta una relacin entresu grado de lipofilia y su Vd en individuos obesos. En con-secuencia su Vd permanece constante entre obesos y noobesos, y sus dosis deberan basarse en el peso ideal37-39.Frmacos con dbil o moderada lipofilia se pueden admi-nistrar segn el peso corporal ideal40,41 (tabla 1).

La induccin de la anestesia en los obesos mrbidos seseguir siempre de intubacin traqueal, debido al riesgoaumentado de aspiracin en estos pacientes. Antes de lainduccin tenemos que tener todo preparado ante la posi-bilidad de dificultad en la intubacin, lo que incluye dife-

rentes tipos de palas de laringoscopio, estiletes, fibrosco-pio, mscaras larngeas y sets de minitraqueotoma.


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TABLA 1. Dosificacin segn el peso total o ideal

Peso total Peso ideal

Midazolam RocuronioTiopenthal RemifentaniloSuccinilcolina Propofol (mantenimiento)AtracurioMivacurioFentaniloPropofol (inducido)


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En general, la OM se ha relacionado con un aumentode la dificultad de intubacin. Brodsky et al destierran esemito en un estudio reciente sobre 100 pacientes con IMCmayor de 40 kg/m2 sometidos a ciruga baritrica. Estosautores encuentran que el incremento en el IMC no seasocia en absoluto con problemas de intubacin. Su inci-dencia vara, siendo de alrededor del 13% en las seriesms grandes42. Se recomienda la intubacin con el pa-ciente despierto si se sospecha una va area difcil. Parala intubacin la colocacin de un rodillo debajo de loshombros del paciente nos puede compensar una flexinexagerada de la cabeza por la grasa cervical posterior43.El objetivo de esta maniobra es que el mentn del pa-ciente est por encima del trax, facilitando la laringosco-pia y la intubacin. El xito de la intubacin traqueal sedebe confirmar con el capngrafo, ya que la auscultacinpuede ser dificultosa en estos pacientes.

El xido nitroso es til para el mantenimiento de laanestesia por su insolubilidad en grasa, su inicio y cesede accin rpidos y su mnimo metabolismo, pero puedeser necesario reducirlo si se precisan fracciones inspira-torias de oxgeno (FiO2) mayores del 50% para mantenerPaO2 adecuadas, ya que la obesidad incrementa el con-sumo de oxgeno por un metabolismo tisular excesivo yuna sobrecarga de trabajo de los msculos y otros teji-dos de sostn44.

Los obesos metabolizan los anestsicos voltiles enmayor grado que los pacientes delgados; por ello, y porsu produccin de valores sanguneos de fluoruro y bro-muro, y por la mayor incidencia de hepatitis por halotano,este agente no debera usarse45. Otros anestsicos inha-latorios (sevoflurano o desflurano) se metabolizan en es-caso grado, son de eleccin en los pacientes obesos. Lacreencia de que el despertar del obeso anestesiado con

gases est alargado por depsito y liberacin en los teji-dos grasos ha sido refutada en estudios clnicos46.La mayora de los autores recomiendan la induccin de

secuencia rpida47, lo que nos obliga a utilizar un relajan-te muscular despolarizante. En los obesos la actividad dela seudocolinesterasa est aumentada, y la succinilcolinaa dosis de 1-1,5 mg/kg ha demostrado ser eficaz. Para elmantenimiento pueden usarse relajantes musculares nodespolarizantes, como el atracurio, el cisatracurio, el mi-vacurio y el rocuronio48-51. La relajacin muscular es cru-cial durante los procedimientos de laparoscopia baritri-ca para facilitar la ventilacin y mantener un adecuadocampo de visin y manipulacin. El aumento de la PIApuede ser un indicador precoz de que la relajacin mus-

cular es inadecuada.

Ventilacin

La induccin de la anestesia general lleva a importan-tes alteraciones de la fisiologa respiratoria del pacienteobeso, con un aumento del espacio muerto alveolar du-rante la ventilacin mecnica, lo que lleva a estos pacien-tes a un continuo riesgo de hipoxemia agravada por lacada de la CRF de hasta un 50%.

El neumoperitoneo ejerce presin sobre el diafragmacon una disminucin de la capacidad vital52-54. Dumontestudia los cambios en la mecnica respiratoria y los ga-

ses de 15 pacientes sometidos a gastroplastia por lapa-roscopia y encuentra un significativo descenso de lacompliancia de hasta un 31%, un incremento del 17% dela presin pico y un 32% de la presin plateau, ventiln-dolos con el mtodo de volumen control. Aparece, ade-ms, una significativa hipercapnia pero sin cambios en lasaturacin arterial de oxgeno. Los valores vuelven a lanormalidad despus de la deflacin abdominal55.

Las zonas pulmonares ms declives son hipoventila-das; el gas se dirige fundamentalmente a los territoriossuperiores. El riesgo de hipoxia demanda una FiO2 nomenor de 0,5 y en caso de enfermedad cardiorrespirato-ria puede ser necesario utilizar hasta 1,0.

Es aconsejable el uso de ventilacin mecnica conpresin positiva intermitente, con volmenes tidales de15-20 ml/kg del peso ideal y frecuencia respiratoria de 8-10 respiraciones por minuto56. El ajuste del volumen/minse guiar por la capnografa, y se intentar alcanzar lanormocapnia bajo controles peridicos de gasometra. Laaplicacin de una presin positiva al final de la espiracin(PEEP) de unos 10 cm de agua ayuda, segn algunosautores, a abrir las reas colapsadas, aumenta la CRF ymejora la oxigenacin, pero su efecto cardaco puedecontrabalancear sus ventajas.

Postoperatorio

Para la extubacin, el paciente debe tener los reflejosde la tos activos y el bloqueo neuromuscular completa-mente revertido bajo control de un aparato de neuroesti-mulacin. Si no se esperan complicaciones cardiovascu-lares o respiratorias, se puede extubar al paciente enquirfano y trasladarlo a la sala de reanimacin con su-

plemento de oxgeno a travs de una mascarilla facial.En caso contrario, lo ms prudente es trasladarlo intuba-do hasta dicha unidad.

Debido al descenso de la CRF en posicin supina, elpaciente estar menos hipxico en posicin semisentado30-45.

Se ha registrado una incidencia de atelectasias de un45% en los pacientes obesos tras la ciruga abdominalsuperior57,58 por lo que podran precisar tratamiento conCPAP en la sala de reanimacin y continuar durante lanoche para prevenir la obstruccin aguda postoperatoriade la va area59.

Despus de la ciruga baritrica por laparotoma, los pa-cientes evitan realizar respiraciones profundas por el do-

lor, por lo que es obligatoria una analgesia postoperatoriaefectiva. En principio, la va subcutnea no es una opcinacertada en el paciente obeso, ya que tiene una absorcinimprevisible. Es aconsejable utilizar la va intravenosa, te-niendo en cuenta que la dosis de opiceos por esta vadebe basarse ms en el peso ideal que en el peso total. Elmtodo ms aconsejado para la analgesia tras la laparo-toma es la va epidural, usando anestsicos locales juntocon fentanilo60,61. Las potenciales ventajas de la analgesiaepidural en el marco de la ciruga baritrica abierta inclu-yen la prevencin de trombosis venosa profunda, la anal-gesia precoz, una recuperacin ms rpida de la motilidadintestinal y una mejora de la funcin pulmonar, consi-guiendo, con todo ello, acortar la estancia hospitalaria.


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La ciruga baritrica laparoscpica induce menos dolorpostoperatorio e interfiere menos con la mecnica pulmo-nar62. La mayora de los pacientes soportan adecuada-mente el dolor usando mrficos parenterales durante elprimer da, y durante el resto de su ingreso se mantienencon analgsicos menores, tipo antiinflamatorios no este-roideos (AINE) y/o paracetamol. En estos casos, la anal-gesia regional con anestsicos locales no es adecuadadada la temprana deambulacin.

Conclusin

La anestesia de los pacientes con OM representa undesafo para el anestesilogo, que dispone de diferentestcnicas para el tratamiento perioperatorio, sin que unasse hayan demostrado superiores que otras. El conoci-miento profundo de la fisiopatologa y de las posiblescomplicaciones anestsicas ayudar al especialista en elabordaje de una ciruga que, con la laparoscopia, ha me-

jorado notablemente el estado postoperatorio de los pa-cientes a cambio de un perioperatorio en el que el anes-tesilogo ha de manejar la anestesia con verdaderamaestra.

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anestesia bariatrica

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