anemia en niÑos menores de 10 aÑos en la institucion educativa primaria de vellavista puno 2112

7/31/2019 ANEMIA EN NIOS MENORES DE 10 AOS EN LA INSTITUCION EDUCATIVA PRIMARIA DE VELLAVISTA PUNO 2112

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ANEMIA EN NIOS MENORES DE 10 AOS EN LA INSTITUCION EDUCATIVA

PRIMARIA DE VELLAVISTA PUNO 2112.

I.-CARACTERIZACIN DEL PROBLEMA:

La anemia por deficiencia de hierro, es uno de los problemas nutricionales de mayor

magnitud especialmente en los pases en desarrollo; esta deficiencia se presenta con

mayor frecuencia en nios que viven en los departamentos con extrema pobreza, en

reas rurales y barrios urbano - marginales, donde los pobladores, especficamente las

madres, influenciadas por sus patrones culturales, creencias y costumbres alimentarias,

repercuten en las formas de criar y alimentar a los nios, exponindolos al flagelo de la

anemiai.

Los nios son el capital humano de un pas, sin embargo, es alarmante saber que su

salud se vea comprometida por afecciones como la anemia ferropnica; es de

conocimiento que durante los primeros aos de vida el crecimiento y desarrollo del nio

es ms acelerado, incrementndose as las necesidades de disponibilidad hierro en la

dieta; cabe decir que, si el nio presenta algn grado de anemia ferropnica, puede tener

graves consecuencias a nivel del estado nutricional, inmunidad celular, intestinal,

rendimiento fsico, conducta y a nivel del sistema nervioso central, donde los daos son

permanentes.ii Se conoce que la deficiencia de hierro, aun sin presentar anemia tiene

consecuencias funcionales negativas en la salud del nio y los efectos se reflejan incluso

durante la etapa adulta

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), estima que en el mundo existen

aproximadamente 2000 millones de personas anmicas y que cerca del 50% de los casos

pueden atribuirse a la carencia de hierro, los grupos etreos que presentan las ms altas

prevalencias son los lactantes y preescolares, porque se encuentran en un perodo de

crecimiento y desarrollo rpido. En los pases en desarrollo, el dficit de hierro se observa

en una proporcin del 40 al 60% de los nios.

Estudios realizados en Amrica Latina para conocer prevalencia, la magnitud y

localizacin de problemas nutricionales han ubicado al Per en el noveno lugar del

recuadro de anemia severa en nios y nias menores de dos aos, segn criterios de

gravedad como problema de salud Pblica.

Actualmente, en el Per segn INEI 2010, la prevalencia de anemia por deficiencia de

hierro en nios de 6 a 36 meses a nivel nacional fue del 50.3%; segn rea de residencia,

el rea rural presenta una prevalencia del 56.6%, seguida del urbano con 46.6%; segn


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regin natural la anemia reside en la sierra con 60.1%, seguido de la selva con el 52.5% y

la costa con 41.5%.; y segn departamento, Puno se encuentra en el Primer lugar a nivel

Nacional con una prevalencia del 78.1%.

Direccin General de personas a travs de la estrategia sanitaria nacional de Crecimiento

y Desarrollo del Nio (CRED) y la estrategia nacional de Prevencin y Deficiencia de

Micronutrientes (PREDEMI) desarrollan tcticas en conjunto para prevenir la anemia pordeficiencia de hierro, mediante la suplementacin de hierro segn situacin del nio por

un periodo no menor a 3 meses.iii Aqu el profesional de enfermera es responsable, de la

investigacin de variables que tienen que ver con el incremento de la anemia,

suplementacin de hierro/sulfato ferroso y seguimiento de las madres a travs de las

visitas domiciliarias, supervisa si cumplen con la administracin de hierro al nio, y de los

conocimientos que poseen las mismas.

As mismo, se puede observar que pese a que en el Per se brinda suplementacin con

hierro/sulfato ferroso an la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro contina

siendo uno los mayores problemas alimentarios por deficiencia de micronutrientes.

Durante el internado comunitario, se observ que los nios con riesgo en el estado

nutricional, reciban suplementacin de hierro con sulfato ferroso para recuperarlos, sin

embargo, esto no ocurra; por otro lado al interactuar con las madres, algunas referandesconocer sobre la importancia de una alimentacin rica en hierro, cuales son las

fuentes alimentarias del hierro hem y no hem y el tiempo de incorporacin de dichas

alimentos; como tambin referan desconocer sobre adecuada administracin del sulfato

ferroso y la importancia del mismo para la prevencin, recuperacin de la anemia

ferropnica y recuperacin del estado nutricional; esta realidad ocurre en distintos

establecimientos de Salud; es as que al revisar el informe semestral de atendidos y

atenciones de la estrategia nacional de crecimiento y desarrollo elaborado por el

profesional de enfermera del Establecimiento de Salud I - 3 Jos Antonio Encinas, se

observa que en el primer semestre del 2011, aproximadamente del 100% (555) de nios

que acuden al consultorio CRED, el 19% (105) de nios menores de 5 aos presenta

riesgo en el estado nutricional y el 42% (44) presentan algn grado de anemia; as mismo,

se observo que la distribucin de sulfato ferroso se realiz al 100% de los nios con

riesgo en el estado nutricional; Al entrevistar a la profesional de Enfermera encargado de

la Estrategia refiere que: desde su punto de vista las razones sera n: el consuno

insuficiente y/o inclusin tarda de los alimentos ricos en hierro; y a pesar de hacerles la


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entrega gratuita del jarabe de sulfato ferroso con indicaciones, puede ser que an

desconozcan su administracin adecuada, por lo cual se desarroll la presente

investigacin.

II.-ANTECEDENTES DE PROBLEMA:

La revisin de la literatura permiti identificar investigaciones realizadas a nivel

internacional y nacional, encontrndose algunas investigaciones relacionados.

A NIVEL INTERNACIONAL:

La investigacin realizada en la Universidad de Colina Mxico (2004), sobre Evaluacin

del efecto preventivo de la administracin intermitente de Hierro y vitamina C sobre la

disminucin de la reserva de hierro y el neurodesarrollo en lactantes;el cual tuvo como

objetivo: Evaluar el efecto preventivo de diferentes esquemas de suplementacin

intermitente con hierro y vitamina C en evitar la deplecin de las reservas corporales de

hierro y en el desarrollo neuroconductual en nios lactantes. El mtodo que se utiliz fue

cuasiexperimental. La poblacin estuvo constituida por 1 lactantes durante su primer ao

de vida, asignados aleatoriamente a 4 grupos con suplementacin intermitente, en

esquemas: semanal (SS), quincenal (SQ), mensual (SM) grupo control, de 7.5 mg/dosis

de FeSO4y 30 mg/dosis de vit. C durante el primer semestre de vida, y se duplic la dosis

el segundo semestre. Se tomaron determinaciones de Ferritina Srica (FS) y

Hemoglobina (Hb) a los 0, 6 y 12 meses, as como pruebas neuroconductuales: Brazelton

a los 0 meses y Bayley (EDIB-II) mental y motor a los 6 y 12 meses. Los resultados

fueron: La prevalencia de deficiencia de hierro a los 12 meses, fue del 16%,

encontrndose en su totalidad en el grupo control (CTRL). La mayor proporcin para

anemia estuvo en el grupo CTRL a los 6 y 12 meses (32% y 28%), Al ajustar los modelos

de regresin lineal mltiple para los 6 y 12 meses de la Escala de Neurodesarrollo de

Bayley (EDIB-II), el mayor coeficiente fue el del grupo de SS comparado con los otros

esquemas de suplementacin. Las conclusiones fueron: La suplementacin intermitente

con hierro y Vitamina C result efectiva para prevenir la anemia en el primer ao de vida.

El mayor efecto se observ con la SS. As mismo, la suplementacin intermitente predijo

significativamente el desarrollo psicomotor. Se observ una relacin dosis - respuestaentre la cantidad total de hierro administrado y sus efectos. Es relevante mencionar que

no se encontr efecto deletreo ante la administracin de hierro sobre el crecimiento de

los nios, ni sobre su morbilidad durante el primer ao de vida. iv

A NIVEL NACIONAL:


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En el 2001, se realiz en Arequipa la investigacin, titulado: Eficacia del programa de

sulfato ferroso en nios de 6 a 23 meses de edad del Centro de Sal ud Alto Selva Alegre,

cuyo objetivo fue: Determinar la eficacia del programa de suplemento con sulfato ferroso

en nios de 6 a 23 meses de edad del Centro de Salud Alto Selva Alegre; la poblacin

estuvo constituida por 50 madres de nios de 6 a 23 meses de edad. El instrumento que

se utiliz fue la gua de entrevista. Las conclusiones fueron: El programa de sulfato

ferroso en nios de 6 a 23 meses de edad, ha sido eficaz, comprobndose que, del total

de la poblacin de estudio el 90% recuperaron su estado nutricional normal, debido a

que la mayora de madres entrevistadas hicieron un buen uso del sulfato ferroso.v

En la investigacin realizada en Lima, el 2008, Titulada: Nivel de conocimientos sobre la

Anemia Ferropnica que tienen las madres de nios de 1 a 12 meses que acuden al

Centro de Salud Micaela Bastidas, 2007, cuyo objetivo fue: Determinar el nivel de

conocimientos sobre la anemia ferropnica que tienen las madres de nios de 1-12

meses; la muestra estuvo constituida por 112 madres con nios de 1 a 12 meses

asistentes al consultorio CRED. El instrumento que se utiliz fue la encuesta. Las

conclusiones fueron: El nivel de conocimientos que tienen las madres sobre la Anemia

Ferropnica es de nivel medio 62.5%; el 68.75% de Madres, tienen un nivel de

conocimientos medio sobre las medidas preventivas de la anemia. El 66.07% de madres

tienen un conocimiento medio sobre el diagnstico y tratamiento de la anemia. El 86.61%

de las madres, tienen un conocimiento medio a bajo sobre las consecuencias de la

anemia, exponiendo la salud presente y futura de sus nios, en diferentes reas, sobre

todo al dao permanente en el sistema nervioso, limitando las oportunidades de desarrollo

en su vida futura. La recomendacin fue realizar investigaciones similares en zonas de

pobreza extrema con el fin de comparar datos.vi

En el 2008, se realiz en Lima, la investigacin titulado: Efectividad de la tcnica de

sesiones demostrativas en el incremento de conocimientos sobre la prevencin de anemia

ferropnica, en las madres de nios entre 6 y 23 meses del Centro de Salud Conde de la

Vega Baja, 2008. Cuyo objetivo fue: Determinar la efectividad de la tcnica de sesiones

demostrativas en el incremento de conocimientos sobre la prevencin de anemia

ferropnica, en las madres de nios entre 6 y 23 meses; el mtodo que se utiliz fue:

mtodo cuasiexperimental de un solo diseo. La muestra estuvo constituida por 39

madres de nios entre 6 y 23 meses. El instrumento fue un cuestionario, el cual fue

aplicado en dos momentos; antes y despus de las sesiones demostrativas. La conclusin

final fue: El nivel de conocimiento de las madres de familia sobre la prevencin de anemia

ferropnica fue de nivel medio predominantemente antes de la aplicacin de las sesiones

demostrativas; despus de la aplicacin de la misma, se observa una modificacin


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significativa, evidenciado en que en la evaluacin posterior, las madres que inicialmente

presentaron nivel de conocimiento medio incrementaron sus conocimientos pasando a

presentar nivel de conocimiento alto.

El presente estudio se realizar teniendo en consideracin que en el departamento de

Puno, no existe ningn antecedente de investigacin respecto a la variable en estudio.

Por lo expuesto, podemos deducir que existe estudios entorno al conocimiento sobre

anemia, Sin embargo no existe estudios en sobre conocimiento sobre anemia y

administracin de sulfato ferroso; as mismo, existen problemas respecto al conocimiento

sobre anemia y administracin del sulfato ferroso en departamento de Puno; por lo que se

requiere realizar la presente investigacin.

Por consiguiente a partir de distintos hechos, surgen las interrogantes para explicar la

situacin: Qu conocimientos tienen las madres sobre anemia?, Qu conocimientos

tienen las madres sobre administracin de sulfato ferroso?; son estas preguntas las queincentivan y estimulan a realizar la presente investigacin.

Por lo tanto ante esta situacin surge la pregunta central de investigacin: Cul es el

nivel de conocimiento sobre anemia y administracin de sulfato ferroso en madres de

nios de 6 a 36 meses del Establecimiento de Salud I-3 Jos Antonio Encinas, Puno -

2011?

III.-FORMULACIN DEL PROBLEMA:

Cul es el conocimiento sobre anemia y administracin de sulfato ferroso en madres de

nios de 6 a 36 meses del Establecimiento de Salud I-3 Jos Antonio Encinas, Puno -

2011?

IV.- IMPORTANCIA Y UTILIDAD DE ESTUDIO:

La presente investigacin es de suma importancia, porque proporcionar informacin

actualizada y objetiva a los profesionales de Salud, especficamente al profesional de

enfermera sobre el conocimiento de las madres acerca de la anemia ferropnica,

prevencin y la administracin del sulfato ferroso en el hogar; el mismo que permitir al

profesional de enfermera determinar acciones dirigidas a las madres y poblacin a su

jurisdiccin, consiguiendo mejorar el acceso y las oportunidades del empoderamiento de

la madre para con su nio en cuanto al conocimiento sobre anemia ferropnica,

prevencin y la administracin adecuada del sulfato ferroso, a fin de contribuir en el

desarrollo y crecimiento del nio, adems de disminuir la prevalencia de anemia en el

departamento.


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As mismo, la presente investigacin, mejorar el conocimiento cientfico de los

estudiantes de la Facultad de Enfermera y ms aun de los profesionales de enfermera y

otras ciencias de la salud, que laboran en el establecimiento de salud I 3 Jos Antonio

Encinas; para as mejorar la Estrategia Sanitaria Nacional CRED y PREDEMI.

Cabe mencionar que los datos obtenidos, tambin servirn como documento referencial y

antecedente de futuras investigaciones.

ESQUEMA DE MARCO TEORICO:

MARCO TERICO:

CONOCIMIENTO:

El conocimiento es la accin y efecto de conocer, aprehensin intelectual de una realidad

o de una relacin entre los objetos, conjunto de saberes sobre un tema o una ciencia:

parte de la filosofa que analiza las facultades cognitivas del hombre y su capacidad decaptar la realidad en sus diversas manifestaciones.vii

El conocimiento es un proceso dialctico de reflejo y penetracin a los fenmenos y

procesos, sean estos naturales o sociales, proceso iniciado hace millones de aos y que

continan hasta nuestros das. Que se da principalmente en tres etapas y tres niveles

ntimamente vinculados. El descriptivo, el conceptual y el terico, proceso en el que el

hombre ha ido y sigue estableciendo conceptos, hiptesis, leyes y teoras en su afn

como ya se ha dicho de conocer, explicar, predecir y transformar el mundo.

Se define tambin, como la suma de hechos y principios que se adquieren y retienen a lo

largo de la vida como resultado de las experiencias y aprendizaje del sujeto. El

aprendizaje se caracteriza por ser un proceso activo que se inicia con el nacimiento y

contina hasta la muerte, originando cambios en el proceso de pensamiento, acciones o

actividades. Estos cambios son observables en la conducta del individuo y actitudes frente

a problemas de la vida diaria, estas conductas irn cambiando conforme aumenten los

conocimientos, aunado con la importancia que se le d lo aprendido y se lleve a cabo a

travs de dos formas: La Informal, mediante las actividades ordinarias de la vida, es poreste sistema que las personas aprenden sobre el proceso salud enfermedad y suele

completarse con otros medios de informacin; La formal, viene a ser aqulla que se

imparte en las escuelas donde se organizan los conocimientos cientficos mediante un

plan curricular.

En la construccin del conocimiento se vinculan diferentes niveles de abstraccin, el

primer nivel donde el conocimiento se inicia surge en el momento en que los rganos de


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los sentidos entran en contacto con el medio exterior, dando como resultado el

conocimiento comn o emprico espontneo que se obtiene por intermedio de la prctica

que el hombre realiza diariamente.

Un segundo momento en este proceso es aquel en que surgen las conceptualizaciones

apoyados por el material emprico a fin de elaborar ideas y conceptos, ver las

interrelaciones sobre los procesos y objetos que se estudian.

En el tercer nivel de conocimientos, el pensamiento adquiere su mxima expresin y

autonoma de la realidad inmediata, ya que se establece conexiones entre conceptos

tericos abstractos con la finalidad de explicar y predecir los procesos y fenmenos, sean

naturales o sociales. Es la utilizacin del conocimiento cientfico que el hombre a logrado

conocer, dominar la naturaleza y en ese proceso a logrado su propia transformacin, su

humanizacin.

NIVEL DE CONOCIMIENTO:

Es el conjunto de conocimientos adquiridos en forma cualitativa y cuantitativa de una

persona, logrados por la investigacin de los aspectos sociales, intelectuales y

experiencias en la actividad prctica de la vida diaria, para asumir con responsabilidad

situaciones problemticas y determinar soluciones acertadas frente a ellas.

Para la evaluacin del nivel de conocimiento se considerara los niveles propuestos por el

Dr. Wilfredo Huertas Bazalar, los cuales son:

BUENO; denominado tambin ptimo, porque hay adecuada distribucin cognoscitiva,

las intervenciones son positivas, la conceptualizacin y el pensamiento son coherentes, la

expresin es acertada y fundamentada, adems hay una correccin profunda con las

ideas bsicas del tema o materia.

REGULAR; llamado tambin medianamente logrado, hay una integracin parcial de

ideas manifiestas, conceptos bsicos y emite otros, eventualmente propone

modificaciones para un mejor logro de objetivos y correccin es espordica con las ideas

bsicas de un tema o materia.

DEFICIENTE; considerado como psimo, porque hay ideas desorganizadas,

inadecuada distribucin cognoscitiva en la expresin de conceptos bsicos, los trminos

no son precisos ni adecuados, cerca del fundamento lgico.

ANEMIA:


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CONCEPTO:La anemia esta definida como la condicin en que la hemoglobina (Hb) o el

hematocrito estn debajo del lmite inferior (< P5) para la edad, sexo y condicin

fisiolgica.viii Debido a esta disminucin, la capacidad de transporte de oxgeno en la

sangre tambin se ve afectada, lo que se reduce el aporte tisular del mismo.ix Esta

definicin estadstica incluye a todas las formas de anemia. En 1968 las anemias

nutricionales fueron definidas como las condiciones en las cuales la Hb se encuentra por

debajo de lo normal como resultado de la deficiencia de uno o ms nutrimentos

esenciales, independientemente de la causa de la deficiencia (Stoltzfus, 2001). x

La anemia en nios e infantes, est asociada con retardo en el crecimiento y desarrollo

cognoscitivo, as como con la resistencia disminuida a las infecciones.

A nivel mundial, la anemia por deficiencia nutricional ms comn en nios entre 6 meses -

3 aos de edad. La Academia Americana de Pediatra sostiene que para afirmar que es

ferropnica deben determinarse valores de hemoglobina, hematocrito, presencia de

microcitosis, hipocroma y respuesta a la terapia con hierro.xi

CRITERIOS DE DIAGNSTICO:El diagnstico da la deficiencia da hierro se realiza

particularmente determinando el nivel la hemoglobina y hematocrito en la sangre. Segn

la OMS se acepta que existe anemia, cuando la concentracin de hemoglobina en sangre

es inferior a los siguientes valores:xii

Tabla 01: Valores normales de concentracin de hemoglobina.

Tabla 02:Incremento de la Hemoglobina y Hematocrito segn altitud.

ALTITUD

(msnm)

INCREMENTO EN

Hb (g/dl) Hcto (%)

< 1000

1000

1500

2000

2500

3000

3500

0

0.2

0.5

0.8

1.3

1.9

2.7

0

0.5

1.5

2.5

4.0

6.0

8.5

Grupo segn Edad y Sexo Hemoglobina

Inferior a:

Hematocrito

Inferior a:

Nios menores de 6 aos. 11 g/dl. 33 %

Nios de 6 a 12 aos. 12 g/dl. 36 %


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4000

4500

3.5

4.5

11.0

14.0

DIAGNSTICO DE LA ANEMIA POR GRAVEDAD

Segn la OMS, la anemia se presenta en tres grados: Leve, moderada, severa. Sin

embargo estos valores son modificados segn la altura en la que radique cada persona;

es as que segn ajustes de concentracin en funcin a la altitud de sobre el nivel del mar,

los niveles de hemoglobina varan en la ciudad de Puno, la misma que se ubica a

3400msnm. Por lo que se deduce que la concentracin normal de hemoglobina en el

departamento es de 13.5 gr/dl.xiiiAdems de presentarse el siguiente cuadro:

Tabla 03: Clasificacin de anemia por gravedad.

ANEMIA POR

GRAVEDAD

HEMOGLOBINA (g/dl)

Altitud: < 1000 Altitud: 3500

LEVE 10 10.9 12.5 13.4

MODERADA 7 9.9 9.7 - 12.5

SEVERA < 7 < 9.7

MANIFESTACIONES CLNICAS EN EL NIO.

La anemia produce en el organismo una serie de trastornos de tipo general que nocoinciden con una enfermedad concreta, es decir son propias de la anemia. Entre los

signos ms importantes tenemosxiv

Palidez de piel, es ms observable en la palma de manos, donde tambin

es observable la disminucin del llenado capilar.

Palidez de las mucosas, la cual es ms evidente en la conjuntiva palpebral

y mucosas orales.

Disminucin de la capacidad del trabajo fsico, por el cansancio continuo.

Se puede observar tambin irritabilidad.

Disminucin inters en el medio.

Inapetencia, en especial frente a los alimentos slidos.

Dificultad para ganar peso.

Cabello fino y quebradizo.

Reduccin de los coeficientes de desarrollo motor y mental, que no es

recuperable con la terapia con hierro, an ms en estos nios existe una


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disminucin leve del coeficiente intelectual a los 5 a 6 aos, de edad a

pesar de la recuperacin de la anemia, persistiendo incluso algn grado de

dficit en la edad escolar.

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS.

La anemia puede presentarse por diferentes causas y estas se relacionan con las

variaciones de forma y tamao de los glbulos rojos. El tamao del mismo es diferente

segn la causa productora de la anemia; el tamao es determinado por el Volumen

Corpuscular Medio (VCM), que permite clasificar las anemias en:xv

a)Anemia Macroctica (VCM


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hemoglobina y el volumen de eritrocitos suele estar disminuido producindose una

anemia microcticahipocromica.

La anemia por carencia de hierro es originada por la inadecuada ingesta de hierro, tanto

en cantidad como en calidad; por el aumento de las demandas corporales y el aumento

de prdidas.xvi

ETIOPATOGENIA DE LA DEFICIENIA DE HIERRO

La deficiencia de hierro se puede originar por diversas causas, entre las cuales

tenemos:xvii

Segn origen prenatal: Sabemos que los depsitos de hierro se adquieren intratero y,

sobre todo, a lo largo del tercer trimestre; por tanto, circunstancias, como: ferropenia

materna, embarazo mltiple, recin nacido de bajo peso o prematuridad y ligadura

temprana del cordn umbilical, van a disminuir la cantidad de Fe almacenado en el

nacimiento.

Segn carencia nutritiva: Como las dietas pobres en Fe, la cual sucede en los nios

alimentados exclusivamente con leche materna (LM) o frmula adaptada no enriquecida

en Fe de forma prolongada (> 6 meses), con alimentacin basada predominantemente en

leche no suplementada y harinas, o con dieta pobre en hierro desarrollarn anemia

ferropnica una vez agotados los depsitos (perodo crtico 9-24 meses de edad en el

caso de los disponibles al nacer).

Segn disminucin de la absorcin: Ocasionada por Parasitosis intestinal, interaccin

con otros metales, como en la intoxicacin por plomo y la anemia ferropnica; ya que, por

s misma produce atrofia vellositaria intestinal, agravando el proceso.

Segn aumento de las necesidades: Durante el crecimiento: perodos crticos en los

primeros dos aos de vida y la adolescencia, donde la aceleracin del crecimiento es

mxima. Infecciones: por derivacin del Fe hacia el sistema inmunitario. Enfermedades

crnicas: por mecanismos varios que pueden incluir la inaccesibilidad de los precursores

hematopoyticos al Fe, la peor respuesta medular a la eritropoyetina, el acortamiento dela vida eritrocitaria y/o las alteraciones en la digestin-absorcin.

En la infancia la causa ms frecuente de carencia de hierro es nutricional, originada por la

dificultad de cubrir los mayores requerimientos de este mineral con la dieta habitual. Esta

predisposicin es menor cuando el lactante a trmino es alimentado nicamente con

leche materna, pese a su bajo contenido est protegido hasta los seis meses de vida, por

su excelente biodisponibilidad (50%).


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FISIOPATOLOGA:

La anemia por carencia de hierro tiene tres estadios sucesivos de intensidad creciente

sintomtica, en el dficit de Fe:

Ferropenia latente: Se inicia el vaciamiento de los depsitos frricos del SRE, primero en

hgado y bazo y, despus, en mdula sea, es decir, al inicio de la deficiencia las reservas

en forma de ferritina y hemosiderina pueden ser inadecuadas para mantener niveles

normales de hemoglobina y hematocrito, as como los de hierro srico y de transferrina,

pero todava no causa anemia es de curso asintomtico;

Ferropenia sin anemia: Aumenta el dficit de Fe, con mayor afectacin de los datos

analticos, aunque sin afectacin del hemograma, ya que existe un aumento de la

actividad eritroide de la medula sea; inicia la aparicin de sintomatologa atribuible al

dficit de las enzimas tisulares que contienen Fe, pero sin clnica de anemia;

Anemia Ferropnica: Mayor afectacin de las anomalas previas y alteraciones

hematolgicas propias, por la persistencia del balance negativo, as como sintomatologa

de anemia.

La ferropenia induce una anemia hipocrmicamicroctica; Simultneamente, la deplecin

de enzimas esenciales que contienen hierro puede causar otras alteraciones, incluyendo

la coiloniquia, alopecia, alteraciones trficas en la lengua y en la mucosa gstrica y mala

absorcin intestinal.xviii

DIAGNSTICO

El diagnstico da la deficiencia da hierro se realiza particularmente determinando el nivel

de concentracin de hemoglobina y hematocrito en la sangre. La anemia ferropnica se

aprecia por la disminucin de los niveles de hemoglobina y hematocrito aunque es una

etapa tarda de la deficiencia de hierro.

Dentro de las pruebas confirmatorias, se cuentan las mediciones de saturacin de

tranferina, protoporfirina libre eritrocitaria y ferritina serica. En la deficiencia de hierro,

incluso en aquella sin anemia se aprecia una reduccin de la saturacin de transferrina y

ferritina srica y un aumento de la protoporfirina libre eritrocitaria.

TRATAMIENTO

Dividido en sustitutivo grandes grupos: etiolgico, diettico, farmacolgico y sustitutivo, del

que la ferroterapia oral a dosis de 4-6 mg/kg/d de Fe elemental ocupa un papel primordial.


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Etiolgico: Supresin del factor causal conocido o sospechado siempre que sea posible:

correccin de los errores nutricionales, eliminacin de la lesin anatmica sangrante,

parasitarias, etc. En ocasiones, no corregiremos el dficit si no tratamos inicialmente la

causa.

Diettico: Especialmente en los casos de etiologa nutricional, pero tambin en cualquier

otro, debe aumentarse el aporte de Fe diettico, fundamentalmente a travs delincremento de alimentos ricos en Fe, sobre todo de origen animal.

Farmacolgico: De eleccin la va oral. Las sales ferrosas (sulfato, gluconato, succinato

y fumarato) se absorben mejor y son ms baratas, especialmente el sulfato. Otra opcin

es el complejo polisacrido de Fe, de eficacia similar, pero con mejor dosificacin y

tolerancia, aunque de mayor precio.

Sustitutivo: Slo en casos severos hospitalarios con signos de disfuncin cardiaca o

infeccin concomitante, mediante transfusin lenta de concentrado de hemates.

HIERRO

Definicin e importancia:

El hierro es un Oligoelemento esencial para la vida y clave de la hemoglobina, en su

estado libre es un oxidante tan activo que resulta txico, por lo que en el organismo,

siempre se encuentra unido a algn otro elemento, particularmente a protenas. Entre

estas protenas la ferritina est asociada con el depsito de hierro, mientras que la

transferrina cumple funciones de transporte.

En el organismo el hierro existe como funcional y como reserva; el hierro funcionalforma

parte de la hemoglobina que interviene en el transporte de oxgeno por los eritrocitos y

forma parte tambin de la mioglobina presente en los msculos; una de sus funciones

mas importantes, es su intervencin en la hematopoyesis, participa en diversas fases del

metabolismo. El hierro acta como cofactor de varias enzimas claves para la sntesis de

neurotransmisores en el sistema nervioso central. Asimismo participa en reacciones de

transferencia de energa dentro de la clula, y sntesis del cido desoxirribonucleico. Elhierro de reserva, a su vez, se encuentra mvil o fijo. El mvil circula en la sangre unida a

la ferrinina su protena transportadora, compensando las prdidas del hierro funcional. El

hierro fijo se encuentra en el hgado, medula sea y el bazo. Las reservas fijas de hierro

se encuentran unidas a la molcula de hemosiderina, la cual libera el hierro de una

manera muy lenta en caso de necesitarse. Es posible que una menor disponibilidad de

hierro libre para estos procesos se traduzca en alteraciones funcionales.xix


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Funciones del hierro:

El hierro cumple funciones muy importantes tales como:

En la gestante y el nio previene la anemia.

Mejora el rendimiento intelectual del nio.

Es un componente esencial para la hemoglobina de la sangre.

Participa en el mantenimiento del sistema de defensa

protegindonos de las infecciones.

Tabla 04: Aporte diario de hierro:

GRUPO POBLACIONAL mg/da

Lactantes 0 6 meses +

6 a 9 meses 10 15 mg

9 12 meses 15 mg

Nios de 1 a 3 aos 15 mg

Nios mayores de 4 aos 10 mg

Fuente: Ref. O.M.S. Series de Reportes Tcnicos No. 724

Ginebra

+ Se recibe a travs de la leche materna de una madre bien alimentada

Para el nio prematuro y de bajo peso al nacer se indicar 5mg/da a partir

del 3er o 4to mes hasta el 6to mes y 10mg/da a partir del 6to mes.

Estos requerimientos se han dado considerando que la absorcin del hierro

de los alimentos es en promedio 10% del hierro ingerido.

Deficiencia de Hierro y sus consecuencias:

Las consecuencias no son nicamente en la salud presente, sino que repercuten en la

salud futura; Afectando principalmente a la inmunidad celular, funcin intestinal,

crecimiento y rendimiento fsico, conducta, rendimiento intelectual, metabolismo de las

catecolaminas y termognesis.xx

Inmunidad, la ribonucleotidilreductasa requiere hierro al igual que la

hidrgeno- peroxidasa del fagocito, estudios invitro e invivo demuestran la

disminucin en la capacidad bactericida de los neutrofilos.

A nivel del tracto gastrointestinal se reportan alteraciones de la mucosa oral

y esofgica, anorexia, aclorhidria y mala absorcin por disminucin

enzimtica y enteropata exudativa acompaada desangrado microscpico.


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El dficit de hierro reduce el aporte de oxgeno a los tejidos, entre ellos el

msculo esqueltico, observndose debilidad muscular, fisiolgicamente la

adaptacin es el descenso de la afinidad por el oxigeno y el aumento del

rendimiento cardiaco, pero no podr funcionar adecuadamente si se

demanda mayor esfuerzo fsico.

A nivel del sistema nervioso, se observa irritabilidad, apata, Trabajos de

Thomas Walter demuestran que el hierro es necesario para que se den las

conexiones neuronales, as como para el funcionamiento de los

neurotransmisores. xxi

La maduracin de las estructuras cerebrales que se desarrolla en los

primeros aos, donde la disminucin del hierro en el cerebro provoca la

disfuncin del sistema dopaminrgico e hipomielinizacin, observndose

alteraciones del lenguaje, disminucin de la atencin, concentracin,

significativo compromiso del desarrollo psicomotor y coeficiente intelectual:

Cabe menciona que el tratamiento con hierro corrige el dficit de

hemoglobina, pero la disminucin del coeficiente intelectual persiste en la

edad escolar.

La temperatura corporal causa al organismo capacidad de adaptarse a

ambientes fros, parece relacionarse con la disminucin dela secrecin de

la hormona estimulante del tiroides y de la hormona tiroidea. xxii

SUPLEMENTACIN PREVENTIVA CON HIERRO

La suplementacin con sulfato ferroso: Es la conocida suplementacin de hierro la cual

es una medida efectiva y necesaria para corregir y prevenir la deficiencia de hierro.

Siendo su efecto a corto plazo, est orientado a grupos en riesgo, en este caso nios de 6

a 12 meses de edad, nios prematuros y de bajo peso al nacer.

Actualmente el MINSA, Segn la articulacin de objetivos especficos e indicadores para

el 2011 fue de Incrementar la cobertura de Administracin de sulfato ferroso en menores

de 36 meses a 65%, para as contribuir a reducir la Desnutricin crnica en menores de 5

aos, con nfasis en la poblacin de extrema pobreza

xxiii

, es decir, tambin debe brindarsesulfato ferrosoa aquellos nios con riesgo en el estado nutricional, la misma que es el

resultado de una ingesta insuficiente, prdida excesiva, reservas limitadas o

requerimientos aumentados de hierro.

El suplemento no constituye la totalidad del requerimiento de la nia o nio, por lo tanto es

necesario promover el consumo de alimentos fuente de hierro en la dieta diaria.xxiv


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CARACTERSTICAS DE LA SUPLEMENTACIN CON HIERRO.

a. Insumo : Sulfato Ferroso.

b. Presentacin : Frasco de 180 ml, con cucharita

dosificadora 5ml.

c. Grupo Objetivo : Nios de 6 a 36 meses de edad.

d. Dosis : 1mg de hierro elemental/kg/da.e. Dosificacin : 01 cucharadita/da

f. Duracin de suplementacin: 06 meses.

g. Total de frascos por nios : 03 frascos de 180 ml/nio

(01frasco para 02 meses)

ESQUEMA DE SUPLEMENTACIN CON HIERRO PARA NIOS DE 6 A 36 MESES

El prestador de salud que realiza el control de crecimiento y desarrollo es el responsable

de la prescripcin del medicamento de acuerdo al siguiente esquema:

xxv

Tabla 05: Esquema de suplementacin con hierro para nios de 6 a 36

meses.

ESQUEMA DE SUPLEMENTACIN CON HIERRO PARA NIOS DE 6 A 36

MESES

GRUPO OBJETIVO ESQUEMA PREVENTIVO DE

SUPLEMNTACIN.

Nios de 6 a 36 meses 1mg de hierro elemental por kilogramode peso por da durante 6 meses, por

dos periodos, con un intervalo de 6

meses entre cada uno.

Nios de bajo peso al nacer (Menos

de 2500 gr.)

2 mg de hierro elemental por

kilogramo de peso por da. (Desde los

3 meses hasta los 12 meses)

Fuente:WorldHealthOrganizazation 2001

EDUCACIN A LA MADRE Y FAMILIA SOBRE LA SUPLEMENTACIN PREVENTIVA

CON HIERRO.

Administracin adecuada del sulfato ferroso:

Cada nio deber recibir el suplemento durante seis meses.

La dosis preventiva recomendada en nios es de 10 mg de hierro

elemental al da.


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Utilizar siempre la cucharita dosificadora para medir el suplemento.

Tratar de dar el suplemento a la misma hora.

Asegurarse que el nio tome el jarabe inmediatamente. (evitar que

lo retenga en la boca)

El suplemento debe darse espaciado de las comidas, una hora

antes o una hora despus.

Tomar de preferencia con jugos naturales de fruto de color

anaranjado o amarillo.

No administrar junto con otros medicamentos.

Efectos colaterales:

Al iniciarse con la administracin puede presentarse algunos malestares que son

transitorios, y no tiene por qu alarmarse. Entre los ms frecuentes tenemos:

Nauseas, vmitos y diarreas; las cuales son temporales, si persiste puede fraccionarse ladosis del suplemento.

Estreimiento; el cual pasar conforme el nio consuma ms alimentos y frutos de color

amarillo y anaranjado.

Oscurecimiento de los dientes; los dientes no se oscurecern si el nio toma rpidamente

el suplemento, es necesario evitar que lo retenga en la boca.

Deposiciones oscuras; el color de las deposiciones desaparecer cuando el nio deje de

tomar el suplemento, esto no es daino, la suplementacin debe continuar.

Conservacin del suplemento:

El suplemento debe guardarse lejos del alcance de los nios, para evitar la ingesta

accidental, que puede causar intoxicaciones.

El suplemento debe guardarse en su caja, en un lugar fresco, seguro, bien cerrado y

protegido de la luz.

PROMOCIN DE LA DIVERSIFICACIN DE LA DIETA RICA EN HIERRO.

El objetivo es mejorar la ingesta de ciertos micronutrientes deficientes, en particular del

hierro, promoviendo el consumo de alimentos con alta biodisponibilidad de hierro; ya que

ningn alimento nico proporciona todos los nutrientes que el cuerpo requiere, por esta

razn el nio debe comer preparaciones balanceadas combinando diferentes alimentos;


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ya que stos proporcionan energa, protenas, vitaminas y minerales como el hierro

necesarios para el adecuado crecimiento y desarrollo del nio.xxvi

Fuentes alimentarias del hierro y su absorcin:

El factor de riesgo bsico asociado con la deficiencia de hierro es la baja concentracin

y/o biodisponibilidad del hierro en la dieta. Dada una dieta de caractersticas ms o menos

uniformes, aquellos individuos o grupos poblacionales que tengan mayores

requerimientos desarrollarn la deficiencia. El hierro est presente en los alimentos en

dos formas: hierro hem y hierro no-hem.xxvii

El ser humano debe adquirir el hierro que necesita de los alimentos que ingiere. La

cantidad de hierro que se absorbe, depende de dos factores principales:

Su forma qumica: El hierro est presente en los alimentos en dos formas: hierro hem y

hierro no-hem.xxviii

El Hierro hem:Est presente en las carnes de todo tipo (rojas y blancas, incluyendo las

vsceras) y en la sangre (morcilla). Se caracteriza por tener una alta tasa de absorcin,

entre un 20 a 30% del hierro contenido en stos alimentos; estos alimentos deben ser

consumidos mnimamente 3 veces a la semana. Y su incorporacin en la dieta de los

nios es a partir de los 6 meses.

El Hierro no- hem: Comprende el hierro presente en los vegetales como cereales,

leguminosas, tubrculos, etc. Su consumo debe ser de tres veces a la semana La

absorcin promedio de este tipo de hierro es mucho menor (de 1% a 8%) y altamente

variable, dependiendo de la presencia en la misma comida de factores facilitadores o

inhibidores de la absorcin; su incorporacin en la dieta es partir de los 12 meses;

teniendo en cuenta que estos necesitan ser descascarados.

HIERRO HEM 100/mg HIERRO NO HEM 100/mg

yema de huevo 4.3 frijol 14.2

Hgado de cordero 6.3 Habas con cascara 12.8

Bofe de cordero 6.2 Lentejas 7.6


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Tabla 06: Composicin de alimentos ricos en hierro hem y no hem de mayor

consumo en lasierra Per.

Factores de absorcin: La presencia en la dieta de compuestos que potencian o afectan

su absorcin.

Agentes inhibidores; podemos mencionar al acidoftico, presente en cereales y

leguminosas; los taninos, presentes en las hojas de t y ciertas hojas forrceas; y,

pectinas abundantes en ciertos frutos que forman complejos insolubles con el hierro y no

permiten su absorcin, como: El huevo, la leche y el queso, no permiten una absorcin

optima del hierro no hem; el primero, porque forma complejos fosfatados; y, los segundos,porque existe un proceso competitivo entre el calcio y el hierro.

Agentes estimuladores de la absorcin del hierro no hem son componentes alimentarios

capaces de atraer a los minerales desde sus inhibidores; y, transferirlos a un aceptor

fisiolgico molecular. Los cidos orgnicos son los estimuladores ms conocidos de la

absorcin del hierro no hem; de los cuales, el acido ascrbico (Vitamina C) es el ms

potente, debido a su efecto reductor que previene la formacin de hidrxido frrico

insoluble y por formar complejos solubles con iones frricos aun en el pH alcalino.

Edad de inicio de la alimentacin rica en hierro:

La inclusin de los alimentos con aporte de hierro se inicia con la alimentacin

complementaria, ya que, en esta edad se produce un balance negativo de este

micronutriente; por lo que esta no debe retratarse ms all de los 6 meses de vida. Si la

introduccin se retrasa, al disminuir el volumen dela leche materna, no se llegara a cubrir

las necesidades de hierro y otros minerales; respecto al amamantamiento, la

Sangrecita cordero 16.3 Pallares 6.7

Hgado de pollo 5.3 Alverjas 7.5

Bazo de vacuno 28.7 Avena 4.5

Rion de vacuno 5.3 Hojuelas de quinua 4.7

Carne cordero 2.1 Cebada con cascara 15.1

Carne de pollo 1.5 Hojuelas de caihua 15.0

Carne de pavo 3.8 Kiwicha tostada 8.1

Miscelnea de alimentos vegetales con alto contenido de hierro

Espinaca negra 4.3 Maca 49.9

Hierba buena 9.1 Algas marinas 32.0

Mua seca 22.4 Organo 9.3


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Organizacin Mundial de la Salud recomienda que los lactantes continen siendo

amamantados hasta los dos aos de edad, recibiendo a su vez el complemento de

alimentos con hierro hem biodisponibles desde los seis meses y hierro no hem a partir de

los 12 meses.

Cantidad necesaria de alimentos:

A partir de los 6 meses de edad se empezar con 2 a 3 cucharadas de comida dos veces

al da; entre los 7 y 8 meses, se aumentar a taza (100gr 3 a 5 cucharadas

aproximadamente) tres veces al da y 2 adicionales; entre los 9 y 11 meses, se

incrementar a taza (150gr 5 a 7 cucharadas aproximadamente) tres veces al da y 2

adicionales; entre los 12y 24 meses 1 taza (200gr 7 a 10 cucharadas aproximadamente)

tres veces al da y 2 adicionales y, finalmente desde los 24 a 36 meses se incrementar

1 taza (300gr 15 a 20 cucharadas)tres veces al da y 2 adicionales; cabe mencionar

que las frutas se brindaran despus de las comidas principales.xxix

Durante los procesos infecciosos, fraccionar, es decir repartir en pequeas cantidades las

comidas del nio, ofrecindole con mayor frecuencia con la finalidad de mantener la

ingesta adecuada. Ofrecer una comida extra hasta por dos semanas despus de los

procesos infecciosos.

Consistencia de las comidas:

Al iniciar la alimentacin, adems de la edad del nio, es necesario observar si su

desarrollo es adecuado. En esta etapa aparecen los primeros dientes y empiezan a poder

masticar y deglutir alimentos. Gradualmente, a medida que el nio crece, incrementa la

consistencia y la variedad de las comidas, adaptndose a los requerimientos y habilidades

del nio. El bebe puede comer alimentos de consistencia de papilla, sopa espesa o pur

semislidos comenzando a los 6 meses hasta los 8 meses. A partir de los 8 9 meses, el

pur puede tener una consistencia ms gruesa, hasta que el nio empiece a comer

alimentos picados en trozos pequeos cuando ya han aparecido los segundos molares. Al

ao, la mayora de los nios ya pueden comer los alimentos enteros.xxx

Nmero de comidas al da:

El nmero apropiado de comidas depende de la densidad energtica de los alimentos

locales y la cantidad consumida en cada comida. Los nios pequeos tienen estmagos

pequeos y deberan comer con frecuencia, y aumentar el nmero de comidas a medida

que el nio crece. En tal sentido, la frecuencia diaria de comidas ha sido estimada en


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funcin a la energa requerida que debe ser cubierta por los alimentos complementarios,

asumiendo una capacidad gstrica de 30 gr/kg de peso corporal y una densidad

energtica mnima de 0.8 kcal/gr de alimento. Si la densidad energtica o la cantidad de

comida administrada es baja, o si a la nia o nio se le suspende la lactancia materna,

requerir de un mayor nmero de comidas para satisfacer sus necesidades nutricionales.

La alimentacin del nio deber distribuirse en varios tiempos de comida que se irnincrementando gradualmente conforme crece y desarrolla la nia o nio segn su edad,

sin descuidar la lactancia materna. A los 6 meses, se empezar con dos comidas al da y

lactancia materna frecuente; entre los 7 y 8 meses, se aumentar a tres comidas diarias y

lactancia materna frecuente; entre los 9 y 11 meses, adems de lastres comidas

principales debern recibir una entre comida adicional y su leche materna; y finalmente,

entre los 12 y 36 meses, la alimentacin quedar establecida en tres comidas principales

y dos entre comidas adicionales, adems de lactar, a fin de fomentar la lactancia materna

hasta los 2 aos. En las comidas adicionales de media maana o media tarde, se

ofrecern de preferencia comidas alimentos de fcil preparacin y consistencia espesa.xxxi

Frecuencia semanal del consumo de alimentos ricos en hierro:

El mecanismo ms importante de regulacin del contenido de hierro corporal es

la absorcin intestinal, lo cual depende de la biodisponibilidad del hierro de los

alimentos y de la presencia de factores facilitadores (cido ascrbico) o

inhibidores (fitatos, sales de calcio y fsforo, cido tnico del t). El hierro de la

alimentacin debe cubrir las prdidas diarias que son relativamente fijas 1mg; la

alimentacin debe mantener la concentracin de hemoglobina en niveles normales

y aportar lo necesario para la expansin de la masa hemoglobnica, que ocurre

paralela con el crecimiento.

Por ello la Organizacin Mundial de la Salud recomienda que la frecuencia del consumo

de alimentos ricos en hierro deba de ser de 3 veces a la semana alimentos de origen

vegetal y 3veces alimentos de origen animal.xxxii

ANEMIA FERROPNICA EN EL PER

De acuerdo con estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud y el Fondo de las

Naciones Unidas para la Infancia. (UNICEF), la deficiencia de hierro es la deficiencia

nutricional ms ampliamente distribuida en el mundo. Se puede estimar que ms de la

mitad de la poblacin de la regin de Amrica Latina y el Caribe actualmente presentan

deficiencia de hierro.


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Este problema se hace cada vez ms evidente en los pases subdesarrollados de Amrica

Latina, debido a condiciones econmicas, sociales, polticas y culturales por las que

atraviesan y a la escasa difusin del proceso de nutricin del nio menor de 2 aos. xxxiii

La carencia de micronutrientes, especialmente de hierro, no es ajena a nuestra realidad;

ya que, actualmente, en el Per segn INEI 2010, la prevalencia de anemia por

deficiencia de hierro en nios de 6 a 36 meses a nivel nacional fue del 50.3%; segn reade residencia, el rea rural presenta una prevalencia del 56.6%, seguida del urbano con

46.6%; segn regin natural la anemia reside en la sierra con 60.1%, seguido de la selva

con el 52.5% y la costa con 41.5%.; y segn departamento, Puno se encuentra en el

Primer lugar a nivel Nacional con una prevalencia del 78.1% xxxiv; Este problema

nutricional, se encuentra agravndose cada vez ms debido al incremento progresivo del

costo de vida y la dificultad para la adquisicin de alimentos de valor nutritivo; y afecta en

su mayor proporcin a los nios desde los 6 meses de edad.

Los nios peruanos a esta edad reciben alimentos diluidos como sopas, jugos o caldos y

el consumo de alimentos que contienen hierro es muy limitado. Adems se les ofrece

estos alimentos slo 2 3 veces al da. Es en este periodo que se inician los problemas

nutricionales, presentndose altas tasas de anemia y una alta proporcin de nios con

retardo en el crecimiento y desarrollo.

PROPUESTA DE IMPLEMENTACIN DE MULTIMICRONUTRIENTES:SPRINKLES, CHISPITAS O ESTRELLITAS.

El Gobierno peruano, en el marco de la poltica social actual, el Plan Nacional de Accin

por la Infancia y Adolescencia 2002-2019 y el Plan nacional Concertado de Salud 2007-

2020, adems de reducir la Desnutricin Crnica Infantil, ha sealado como compromiso

nacional reducir la anemia nutricional en nios menores de 5 aos.

En este contexto propone la Estrategia de Implementacin de Suplementacin con

multimicronutrientes, dirigido a nias y nios menores de 3 aos, inicialmente de los

departamentos de Apurmac, Ayacucho y Huancavelica, con el cual se busca demostrar la

efectividad de este tipo de suplementacin para prevenir y controlar la anemia por

deficiencia de hierro.xxxvCon el objetivo de prevenir y controlar los problemas nutricionales

por deficiencia de micronutrientes en nios y nias de 6 a 35 meses de edad, a travs de

la suplementacin con multimicronutrientes con un enfoque integral e intersectorial en

Apurmac, Huancavelica y Ayacucho.


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La poblacin objetivo, como parte de la implentacin de este Plan, en las regiones de

Apurmac, Huancavelica y Ayacucho, se atendern a 109,496.00 nias y nios menores

de 6 a 35 meses de dichas regiones.

La entrega de los multimicronutrientes, se canaliza va los establecimientos de salud a

todos los nios de 6 a 35 meses, como parte de la atencin integral de salud. La entrega

de los sobres se adecua al esquema de control de Nio Sano de los establecimientos de

salud como sigue:xxxvi

Nios entre 6 y


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anemia en niÑos menores de 10 aÑos en la institucion educativa primaria de vellavista puno 2112

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