Anemia

Significado: se define como una concentración baja de hemoglobina en la sangre. Puede acompañarse de otros parámetros alterados, como disminución del número de Eritrocitos, o disminución del hematocrito.

Tipos de anemia:

Clasificación morfológica: La apreciación del tamaño y el contenido hemoglobínico de los eritrocitos es uno de los análisis de laboratorio más empleados en el diagnóstico de las anemias. El índice eritrocitario de mayor valor clínico es el volumen corpuscular medio (VCM), ya que constituye un criterio morfológico para clasificar las anemias en normocíticas (VCM: 82-98 fl), macrocíticas (VCM >98 fl) y microcíticas (VCM <82 fl). El VCM se correlaciona con la hemoglobina corpuscular media (HCM), magnitud que informa sobre el valor medio del contenido hemoglobínico de los eritrocitos circulantes. En consecuencia, la HCM disminuye al hacerlo el VCM (anemias microcíticas e hipocromas) y aumenta cuando aumenta el VCM (anemias macrocíticas e hipercromas).

Clasificación fisiopatológica: La clasificación fisiopatológica (según su mecanismo de producción) de una anemia se basa en la capacidad de la médula ósea para adaptarse al descenso de la concentración de hemoglobina en sangre. El recuento de reticulocitos (que son las células precursoras de los glóbulos rojos), indica cuál es la capacidad de respuesta de la médula ósea frente a la anemia. La disminución de la concentración de hemoglobina en sangre siempre origina un aumento compensador de la eritropoyesis por aumento de la Epo. Por ello, cuando la médula presenta una capacidad regenerativa normal, siempre debe existir una relación inversa entre disminución de hemoglobina y aumento del número de reticulocitos (anemia regenerativa). Por el contrario, cuando la anemia no se acompaña de un aumento proporcional del número de reticulocitos, es que la capacidad regenerativa de la médula ósea se halla disminuida (anemia arregenerativa).

Causas de anemia:

A. REGENERATIVAS

Pérdida aguda de sangre.

Anemia aguda después de una hemorragia.

Aumento de la destrucción de los hematíes.

Corpusculares (por alteraciones en el propio hematíe):

- Alteraciones de la membrana. Ejemplo: esferocitosis hereditaria.- Deficiencia de enzimas. Ejemplo: déficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.- Alteraciones de la hemoglobina. Ejemplos: anemia falciforme o las talasemias.

Extracorpusculares (por causas fuera del hematíe):

- Tóxicos. Ejemplo: venenos de serpientes o cloratos.- Agentes infecciosos: bacterias o parásitos (paludismo).

Causas mecánicas. Ejemplo: problemas vasculares.

Inmunológicas. Ejemplos: transfusiones, enfermedad hemolítica del recién nacido, anemias por autoanticuerpos o por fármacos.

Hiperesplenismo (el bazo aumenta de tamaño y destruye muchos glóbulos rojos).

B. ARREGENERATIVAS

Alteración de la célula germinal o precursora de glóbulos rojos:

Aplasias medulares.

Síndromes mielodisplásicos.

Infiltración de médula ósea.

Defectos de los factores hematopoyéticos (necesarios para formar la hemoglobina):

Algunos ejemplos:

Déficit de hierro (anemia ferropénica).

Déficit de vitamina B12.

Déficit de ácido fólico.

Déficit de eritropoyetina.

Más Factores o Causas:

- Pacientes con enfermedad renal crónica, quienes no generan suficiente eritropoyetina para estimular la producción de eritrocitos en la médula ósea (eritropoyesis).

- Proceso inflamatorio crónico: el aumento de la producción de citoquinas (sobre todo la Interleukina-6) ejerce un efecto inhibidor de la eritropoyesis, al aumentar la síntesis y liberación de hepcidina hepática, cuyo mecanismo es bloquear la salida de hierro hepático, aumentar los almacenes de hierro en los macrófagos y disminuir la absorción intestinal de hierro. Además el TNF-alfa y la interleucina-1 están relacionados con una resistencia a la eritropoyetina.

Síntomas:

Cuando existe anemia severa, los tejidos y órganos del organismo no reciben suficiente oxígeno, la persona se siente cansada, su pulso esta acelerado, tolera mal el esfuerzo y tiene sensación de falta de aire.

Los síntomas que se observan en la anemia aguda incluyen: debilidad (astenia), palpitaciones y falta de aire con el esfuerzo (disnea). También puede aparecer síntomas cardiovascular como taquicardia, disnea de esfuerzo marcada, angor, claudicación intermitente. En ocasiones se producen cambios de carácter que se manifiestan como irritabilidad, desinterés, tristeza, falta de sueño y abatimiento.

En la pérdida súbita de sangre por hemorragia aguda, sobre todo si es voluminosa y se pierde el 40% del volumen sanguíneo que equivale a 2 litros de sangre, predominan los síntomas de inestabilidad vascular por hipotensión, y aparecen signos de shock hipovolémico, tales como: confusión, respiración de Kussmaul, sudoración, y taquicardia.

Diagnóstico:

Pruebas de laboratorio: hemograma, que determina los niveles de hemoglobina en la sangre junto con otros parámetros que indican la morfología y tamaño de los hematíes. Además, el hemograma nos informa de posibles alteraciones en otras células sanguíneas como son los glóbulos blancos y las plaquetas.

Frotis sanguíneo en el que se ve la sangre directametne al microscopio. Esta prueba puede dar mucha información sobre la causa de la anemia. Según la sospecha diagnóstica se pueden solicitar otras muchas pruebas, como los niveles de hierro y ferritina (depósitos de hierro del organismo), niveles de vitamina B12 y ácido fólico, niveles de reticulocitos (células precursoras de los hematíes), distintos autoanticuerpos, etcétera.

En anemias arregenerativas, en las que la causa de la anemia está dentro de la médula ósea, muchas veces es necesario solicitar un estudio de la médula ósea por medio de un aspirado o de una biopsia de médula ósea. El aspirado es una punción en la que se toman células de la médula ósea, y que se suele realizar en el esternón. La biopsia es una punción con una aguja más gruesa, en la que se toma un cilindro de hueso, lo que permite un estudio más exhaustivo de la médula ósea. Se suele realizar en la cresta iliaca, que es el reborde de hueso que tenemos por encima de la cadera.

Términos importantes:

Hemoglobina: es una molécula que se encuentra en el interior de los eritrocitos. Sirve para transportar el oxígeno hasta los tejidos. Su molécula posee hierro. Participa en el proceso por el que la sangre lleva los nutrientes necesarios hasta las células del organismo y conduce sus productos de desecho hasta los órganos excretores.

Cuando la hemoglobina se une al oxígeno para ser transportada hacia los órganos del cuerpo, se llama oxihemoglobina.

Cuando la hemoglobina se une al CO2 para ser eliminada por la espiración, que ocurre en los pulmones, recibe el nombre de desoxihemoglobina.

Si la hemoglobina se une al monóxido de carbono (CO), se forma entonces un compuesto muy estable llamado carboxihemoglobina, que tiene un enlace muy fuerte con el grupo hemo de la hemoglobina e impide la captación del oxígeno, con lo que se genera fácilmente una anoxia que conduce a la muerte.

Un compuesto relacionado, la mioglobina, actúa como almacén de oxígeno en las células musculares.

Sexo Número de Eritrocitos Hematocrito Hemoglobina

Hombres 4,2-5,4 x 106/mm3 42-52 % 13-17 g/dl

Mujeres 3,6-5,1 x 106/mm3 36-48 % 12—16 g/dl

Eritrocitos: también llamados glóbulos rojos o hematíes, son los elementos formes cuantitativamente más numerosos de la sangre. La cantidad considerada normal fluctúa entre 4.500.000 (en la mujer) y 5.000.000 (en el hombre) por milímetro cúbico (o microlitro) de sangre. El exceso de glóbulos rojos se denomina policitemia y su deficiencia se llama anemia.

Los eritrocitos derivan de las células madre comprometidas denominadas hemocitoblasto. La eritropoyetina, una hormona de crecimiento producida en los tejidos renales, estimula la eritropoyesis (es decir, la formación de eritrocitos) y es responsable de mantener una masa eritrocitaria en un estado constante. Los eritrocitos, al igual que los leucocitos, tienen su origen en la médula ósea.

Hematocrito: es el porcentaje del volumen total de la sangre compuesta por eritrocitos. Los valores medios varían entre el 40.3 y el 50.7 % en los hombres, y entre el 36.1 y el 44.3 % en las mujeres.

Angor: La angina de pecho, también conocida como angor o angor pectoris, es un dolor, generalmente de carácter opresivo, localizado en el área retroesternal, ocasionado por insuficiente aporte de sangre (oxígeno) a las células del músculo del corazón.

Claudicación intermitente: es el síntoma más característico de la patología arterioesclerótica periférica. Se trata de un dolor en los grupos musculares distales debido a una obstrucción arterial crónica, generalmente en miembros inferiores, y que se desencadena por el ejercicio y desaparece en reposo.

Choque hipovolémico: a menudo llamado shock hemorrágico, es un síndrome complejo que se desarrolla cuando el volumen sanguíneo circulante baja a tal punto que el corazón se vuelve incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Es un estado clínico en el cual la cantidad de sangre que llega a las células es insuficiente para que estas puedan realizar sus funciones. Este tipo de shock puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar, por lo tanto, el choque hipovolémico es una emergencia médica.

Respiración de Kussmaul: es respiración rápida, profunda y laboriosa de personas con cetoacidosis o en coma diabético.

Citocinas (también denominadas citoquinas) son proteínas que regulan la función de las células que las producen u otros tipos celulares. Son los agentes responsables de la comunicación intercelular, inducen la activación de receptores específicos de membrana, funciones de proliferación y diferenciación celular, quimiotaxis, crecimiento y modulación de la secreción de inmunoglobulinas (anticuerpos). Son producidas fundamentalmente por los linfocitos y los macrófagos activados, aunque también pueden ser producidas por leucocitos polimorfonucleares (PMN), células endoteliales, epiteliales, adipocitos y del tejido conjuntivo. Según la célula que las produzca se denominan linfocinas (linfocito), monocinas (monocitos, precursores de los macrófagos), adipoquinas (células adiposas o adipocitos) o interleucinas (células hematopoyéticas). Su acción fundamental es en la regulación del mecanismo de la inflamación. Hay citocinas pro-inflamatorias y otras anti-inflamatorias.

IL-6: citoquina Proinflamatoria-antiinflamatoria. Acción: Pirógeno, síntesis de inmunoglobulinas. Activación de la síntesis de proteínas de fase aguda.

IL-1: citoquina proinflamatoria. Acción: Pirógeno, activación de células T-helper.

TNF-alfa: El factor de necrosis tumoral (TNF, abreviatura del inglés tumor necrosis factor) es una proteína del grupo de las citocinas liberadas por las células del sistema inmunitario que interviene en la inflamación y la destrucción articular secundarias a la artritis reumatoide, así como en otras patologías.

T-helper: Linfocitos T cooperadores, Linfocitos T ayudantes o linfocitos CD4+ o helper T cells: se encargan de iniciar la cascada de la respuesta inmune coordinada mediante la interacción con un complejo "péptido-CMH-II". Cuando se activan, los linfocitos CD4+ se especializan, diferenciándose a su vez en linfocitos efectores, que se distinguen por el tipo de citoquinas que producen.

Los linfocitos T o células-T pertenecen al grupo de leucocitos que son conocidos como linfocitos. Los linfocitos T son los responsables de coordinar la respuesta inmune celular constituyendo el 70% del total de los linfocitos que segregan proteínas o citoquinas. También se ocupan de realizar la cooperación para desarrollar todas las formas de respuestas inmunes. La denominación de estos linfocitos como "T" se debe a que su maduración tiene lugar en el timo (órgano linfoide que constituye uno de los controles centrales del sistema inmunitario del organismo).

Inmunoglobulinas: Los anticuerpos (también conocidos como inmunoglobulinas, abreviado Ig) son glicoproteínas del tipo gamma globulina. Pueden encontrarse de forma soluble en la sangre u otros fluidos corporales de los vertebrados, disponiendo de una forma idéntica que actúa como receptor de los linfocitos B y son empleados por el sistema inmunitario para identificar y neutralizar elementos extraños tales como bacterias, virus o parásitos.

Macrófagos: (gr. "gran comedor") son células del sistema inmunitario que se localizan en los tejidos. Proceden de células precursoras de la médula ósea que se dividen dando monocitos (un tipo de leucocito), que tras atravesar las paredes de los capilares y penetrar en el tejido conjuntivo se convierten en macrófagos.

Función de los macrófagos

Fagocitosis: la función principal de los macrófagos es la de fagocitar todos los cuerpos extraños que se introducen en el organismo como las bacterias y sustancias de desecho de los tejidos. Los macrófagos son fagocitos junto con los neutrófilos y otras células. Los macrófagos tienen la capacidad de quimiotaxis, es decir la de ser atraídos y desplazados hacia una determinada localización por la presencia de determinados factores quimiotácticos para monocitos como interleucina-I, trombina, factor de crecimiento derivado de las plaquetas, factor de complemento C5a, fragmentos de colágeno, elastina, fibronectina, calicreína, activador del plasminógeno, inmunoglobulinas y leucotrienos.

Inflamación: Los macrófagos forman parte de la inmunidad celular innata (la inflamación), es decir, inician una respuesta natural contra los microorganismos, porque los macrófagos expresan receptores de membrana para numerosas moléculas bacterianos, por ejemplo: receptor para lipopolisacárido (CD14), receptores C11b/CD18, receptores para manosas, y receptor para glúcidos entre otros. Los macrófagos de los vertebrados y de los invertebrados participan en gran medida de la respuesta inmune innata a infecciones gracias a sus receptores "scavengers", o barredores, que poseen una especificidad a ligandos muy amplia como: lipoproteínas, proteínas, poli y oligonucleótidos, polisacáridos aniónicos, fosfolípidos y otras moléculas.

Presentación de antígenos: cuando los macrófagos fagocitan un microbio, procesan y sitúan sus antígenos en la superficie externa de su membrana plasmática, donde serán reconocidos por los linfocitos T colaboradores; tras el reconocimiento, los T producen linfoquinas que activan a los linfocitos B. Por eso los macrófagos forman parte de las llamadas células presentadoras de antígenos, ya que poseen en sus membranas moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase II. Los linfocitos B activados producen y liberan anticuerpos

específicos a los antígenos presentados por el macrófago. Estos anticuerpos se adhieren a los antígenos de los microbios o de células invadidas por virus y así atraen con mayor avidez a los macrófagos para fagocitarlos.

Hemostasia: el macrófago produce una serie de sustancias que participan en la coagulación como son: proteína C, trombomodulina, factor tisular, factor VII, factor XIII y el inhibidor del activador del plasminógeno.

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