andrés ricaurte.monitoreo fetal

ANDRES RICAURTE S. MD Especialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. Colombia.

MONITORIZACION FETAL ELECTRONICA: Revisión de la literatura 2012.

Autor: Dr Andrés Ricaurte S. MD Especialista en Ginecología y Obstetricia. Pontificia Universidad

Javeriana. Especialista de Planta del Hospital Universitario Departamental de Nariño ESE.

Coordinador de Ginecobstetricia de la Universidad Cooperativa de Colombia Sede Pasto.

INTRODUCCION

La monitorización fetal es utilizada en la clínica desde los años 60. Actualmente se considera el

procedimiento mas frecuentemente realizado en la práctica obstétrica. En nuestro medio este

examen es realizado en aproximadamente el 90% de las pacientes que son valoradas en nuestros

servicios hospitalarios.

Durante muchos años los términos para definir los resultados de la monitorización fetal han sido

palabras que nos son familiares como “Reactivo” o “No Reactivo” y en otros casos como “positivo”

o“ Negativo”, los cuales definían normalidad o anormalidad en relación a los registros realizados a

las pacientes embarazadas. Dichos términos en el caso de anormalidad, hacían pensar al médico

en estado fetal insatisfactorio y a llevar a cabo intervenciones en los partos vaginales o a realizarle

cesárea a las pacientes.

En años recientes en especial en 2008 el Eunice Kennedy ShriverNationalInstitute of ChildHealth

and Human Development en asocio con el American College of Obstetricians and Gynecologist

(ACOG) y la Societyfor Maternal Fetal Medicine, convocaron un grupo de trabajo con experticia e

interés en el campo de la monitorización fetal con el objetivo de revisar y actualizar las

definiciones, evaluar el sistema de clasificación existente y hacer recomendaciones en el campo de

la investigación al respecto. De igual forma ACOG publica en julio de 2009 su boletín número 106

en el cual actualiza dichos conceptos.

De esta forma, la presente revisión pretende recopilar la información concerniente al estado

actual en cuanto a definiciones, clasificación, significancia y posibilidades de manejo ante los

diferentes parámetros establecidos de los registros en monitoria fetal electrónica. Se presentan

para mejor organización y visualización del lector en varias tablas.

El objetivo es que el personal de salud que se encuentra en las diferentes instituciones e incluso

áreas de un mismo centro de atención hablen un mismo idioma respecto a los trazados de

monitoría fetal y asimismo haya una interpretación homogénea de los mismos así como

coincidencias en las conductas a tomar con las pacientes embarazadas que estén siendo

evaluadas.


Antes de todo miremos los factores de riesgos que nos indican la aplicación de la monitorización

fetal.

FACTORES DE RIESGO QUE INDICAN LA REALIZACION DE LA MONITORIA FETAL ELECTRONICA

TABLA 1.

Ocurrencia Factor de riesgo

ANTEPARTO

Fetal Materno

Velocimetría doppler anormal Presentación de pelvis Retardo de crecimiento intrauterino Embarazos gemelares Oligoamnios Isoinmunización Rh Anemia Hemorragia anteparto Enfermedad cardíaca Diabetes Hipertensión (preeclampsia/eclampsia) Hipertiroidismo Accidente automovilístico o trauma Obesidad mórbida Enfermedad renal Enfermedad vascular

INTRAPARTO

Fetal Frecuencia cardiaca fetal anormal en la auscultación o en trazado de ingreso Liquido amniótico meconiado

Materno Útero hipertónico Trabajo de parto inducido o conducido o reforzado Fase activa mayor a 12 horas Infección intrauterina – amnionitis Embarazo pos termino> 42 semanas Trabajo de parto pre termino< 32 semanas de gestación Analgesia regional después de bolo inicial o en refuerzos Sangrado genital en trabajo de parto Expulsivo mayor a 1 hora

*Liston R et als- SOGC. J ObstetGynaecol Can 2007; 29 (9 suppl 4):S33.


PARAMETROS A DEFINIR EN LA MONITORIA FETAL ELECTRONICA

TABLA 2.

Patrón Definición

Línea de base(LB) Frecuencia cardiaca fetal (FCF) media con incrementos no mayores a 5 latidos por minuto durante 10 minutos excluyendo:

- cambios periódicos o episódicos

- periodos de marcada variabilidad

- segmentos de línea de base que difieran por mas de 25 latidos por minuto

La LB debe establecerse mínimo con trazado de 2 minutos en cualquier segmento de 10 minutos o LB por tiempo indeterminado en cuyo caso hay que guiarse por la ventana de 10 minutos previos

LB normal entre 110 y 160 latidos por minuto

Taquicardia: LB mayor de 160 latidos por minuto

Bradicardia: LB menor de 110 latidos por minuto Variabilidad Fluctuación en la LB que es irregular en amplitud y frecuencia

Es visualmente cuantificada como la amplitud pico depresión en latidos por minuto

Ausente: cuando el rango de amplitud es indetectable

Mínima: este rango de amplitud es igual o menor de 5 lat x min

Moderada o Normal: el rango de amplitud es de 6 – 25 lat x min

Marcada: el rango es mayor de 25 latidos por minuto

Aceleración Es un incremento visualmente aparente en la frecuencia cardiaca fetal

Antes de las 32 semanas una aceleración tiene un pico de amplitud de 10 latidos por minuto sobre la LB, con una duración de al menos 10 segundos

Después de las 32 semanas el pico de amplitud es de 15 latidos por minuto sobre la LB con duración de al menos 15 segundos pero no superior a 2 minutos

Una aceleración prolongada es aquella que demora mas de 2 minutos pero hasta 10 minutos

Si una aceleración demora mas de 10 minutos se trata de un cambio de la LB

Desaceleración temprana

Es un decremento simétrico y gradual, visualmente aparente de la FCF asociado a una contracción uterina

El decremento gradual indica que desde el inicio de la desaceleración hasta su nadir la duración es de 30 segundos o mas

El decremento se calcula desde la línea de base al nadir de la desaceleración

El nadir de la misma coincide con el pico de la contracción y en muchos casos es en espejo con la contracción respecto a su inicio y


final

Desaceleración tardía

Es un decremento simétrico y gradual, visualmente aparente de la FCF asociado a una contracción uterina

El decremento gradual indica que desde el inicio de la desaceleración hasta su nadir la duración es de 30 segundos o mas

El decremento se calcula desde la línea de base al nadir de la desaceleración

El nadir de la desaceleración es posterior al pico de la contracción

En la mayoría de casos el inicio, nadir, y recuperación de la desaceleración ocurre posterior al comienzo, pico y final de la contracción uterina

Desaceleración variable

Es un decremento abrupto de la FCF visualmente aparente

Un decremento abrupto es cuando el tiempo entre el inicio de la desaceleración y el nadir de la misma es menor a 30 segundos medidos desde la LB

El decremento en la FCF es de al menos 15 latidos por minuto, dura al menos 15 segundos pero menos de 2 minutos

Cuando estas desaceleraciones se asocian a contracciones uterinas su inicio, profundidad y duración es variable respecto a sucesivas contracciones uterinas

Desaceleración prolongada

Decremento visualmente aparente de la FCF de 15 latidos por minuto o mas, que dura mas de 2 minutos pero menos de 10 minutos

Si la desaceleración demora mas de 10 minutos es un cambio de la línea de base

Patrón sinusoidal Es un patrón visualmente aparente, suave, ondulante de la línea de base de la FCF con un ciclo de frecuencia de 3-5 por minuto el cual persiste por 20 minutos o mas de tiempo

Teniendo como base las anteriores definiciones entonces podemos pasar al siguiente ítem que

corresponde a como se ha definido el Sistema de Interpretación de los trazados de la Frecuencia

cardiaca fetal en 3 categorías.

CATEGORIA I: Son trazados fuertemente predictores de bienestar fetal y de normal estado acido

base fetal en el momento del examen. No requieren acciones o intervenciones especificas y

pueden ser monitorizados dichos fetos de forma rutinaria.

CATEGORIA II: Son trazados no predictivos de estado acido base anormal pero no permiten

clasificar al feto ni en las categorías I o III. Este tipo de trazados requieren revaluación y

supervisión continua del paciente tomando en cuenta las circunstancias clínicas que se estén

presentando. En algunos casos otros métodos auxiliares de evaluación del estado fetal o medidas

de resucitación fetal en útero deben ser utilizados

CATEGORIA III: Indican estado acido base fetal anormal y requieren medidas de resucitación fetal

in útero así como desembarazar a la paciente de forma expedita.


Veamos en la Tabla 3 las diferentes categorías y las características de los trazados.

TABLA 3.

Categoría Características del trazado

I Línea de base: 110-160 latidos por minuto Variabilidad moderada Ausencia de desaceleraciones tardías o variables Puede o no haber desaceleraciones tempranas Puede o no haber aceleraciones

II Cualquiera de los siguientes: Bradicardia sin variabilidad ausente Taquicardia Variabilidad mínima Variabilidad ausente sin desaceleraciones Variabilidad marcada Ausencia de aceleraciones posterior a estimulo fetal Desaceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad mínima o moderada Desaceleración prolongada Desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad normal Desaceleraciones variables con retorno lento a la línea de base o con “hombros”

III Incluye cualquiera de los siguientes: Ausencia de variabilidad mas:

Desaceleraciones tardías recurrentes

Desaceleraciones variables recurrentes

Bradicardia

Patrón sinusoidal

Ya sabiendo las diversas categorías y las características de los trazados miremos en la siguiente

Tabla 4 la significancia de los mismos y el manejo sugerido.


INTERPRETACION Y MANEJO DE LOS HALLAZGOS DE MONITORIA FETAL ELECTRONICA SEGÚN

LAS DIFERENTES CATEGORIAS

TABLA 4.

CATEGORIA Significado Manejo

I pH normal y bienestar fetal Continuar monitorización continua usual o auscultación intermitente estructurada la cual consiste en auscultación cada 15 a 30 minutos en fase activa del trabajo de parto y cada 5 minutos durante el expulsivo

II** Con taquicardia: Bradicardia: Cambios en la variabilidad: No aceleraciones post estímulo: Desaceleraciones sin ausencia de variabilidad:

Secundario a medicamentos, ansiedad materna, infección o fiebre asociada Ruptura prematura de membranas, variedad de posición occipitoposterior, embarazos pos términos o anomalías congénitas Medicamentos, ciclo de sueño fetal, cambios en la técnica de monitorización, posible hipoxia o academia fetal Posible hipoxia o academia fetal Si son Variables las desaceleraciones: Compresión o prolapso de cordón umbilical Si son Tardías: insuficiencia placentaria, hipotensión epidural o taquisistolia

Medidas generales Ƚ Considerar parto expedito si anormalidades persisten ǂ Considerar parto expedito si anormalidades persisten ǂ Medidas generales Ƚ Cambie el método de monitorización a interno Considerar parto expedito si anormalidades persisten ǂ Medidas generales Ƚ Suspender oxitocina Considerar parto expedito si anormalidades persisten ǂ Medidas generales Ƚ Amnioinfusión para desaceleraciones recurrentes Medidas generales Ƚ Suspender oxitocina Considerar parto expedito si anormalidades persisten ǂ

III Insuficiencia uteroplacentaria, hipoxia o acidemia fetal

Medidas generales Ƚ Suspender oxitocina Parto expeditoǂ


** Incluye trazados no descritos en las categorías I y III

Ƚ Incluye examen genital, chequear signos vitales, oxigeno, cambios de posición materna, administración de cristaloides IV y evaluación de pH fetal con estimulación acústica o de cuero cabelludo

ǂ Expedito con parto vaginal operatorio o cesárea

INTERVENCIONES O MEDIDAS GENERALES EN CASOS DE REGISTRO ANORMAL DE LA MONITORIA

FETAL ELECTRONICA

1. Cambio de la posición materna

2. Evalúe los signos vitales maternos ( Tensión arterial, pulso, temperatura )

3. Suspenda la administración de oxitocina

4. Inicie oxigeno a 6 -10 litros por minuto

5. Realice examen vaginal chequeando eventual prolapso de cordón, descenso rápido de la

cabeza fetal o sangrado vaginal sugestivo de abruptio placentario

6. Administre líquidos endovenosos si no lo ha hecho y considere un bolo

7. Evalúe el pH fetal por muestra de cuero cabelludo con estimulación de cuero cabelludo o

acústica

8. Realice Amnioinfusión para casos en que se presenten desaceleraciones variables severas

o moderadas recurrentes

9. Considere la necesidad de desembarazar de forma expedita a la paciente ya sea por via

vaginal o por cesárea

EVALUACION DE LACTATO Y pH EN CUERO CABELLUDO E INTERVENCIONES SUGERIDAS

pH LACTATO INTERVENCION

7,35±0,05* - 7,28±0,05** 3,2 - 4 Continuar control usual

7,25 4,1 – 4,7 Repetir en 30 minutos si el trazado continua no tranquilizador

7,2 4,8 - 5,7 Desembarace pronto ƚ

7,15 >5,7 Desembarace de inmediato ǂ

* Sangre venosa ** Sangre arterial ƚ en los próximos 30 minutos ǂ en los próximos 10

minutos


Veamos imágenes de trazados de las diferentes categorías.

CATEGORIA I: Trazado normal

Trazado con desaceleraciones tempranas


CATEGORIA II

Taquicardia fetal


Bradicardia fetal

Marcada Variabilidad


Desaceleraciones variables con variabilidad mínima

Desaceleración prolongada


Desaceleraciones variables con “hombros”

Desaceleración tardía


Desaceleraciones tardías con variabilidad normal

CATEGORIA III

Desaceleraciones tardías recurrentes


Desaceleraciones variables recurrentes


Patrón sinusoidal

EFECTO DE ALGUNOS MEDICAMENTOS COMUNMENTE USADOS EN LOS PATRONES DE TRAZADO

DE LA MONITORIA FETAL ELECTRONICA

NARCOTICOS: A dosis equivalentes, todos los narcóticos( con o sin antieméticos adicionados)

tienen efectos similares: un decremento de la variabilidad y decremento en la frecuencia de las

aceleraciones. Ej: 75 mg de meperidina = 10 mg de morfina = 0,1 mg de fentanyl = 10 mg de

nalbuphina

COCAINA: Decremento de la variabilidad a largo plazo

CORTICOIDES: Decremento en la variabilidad con Betametasona no asi con Dexametasona.

Abolición de los ritmos fetales diurnos con aumento del efecto en gestaciones inferiores a las 29

semanas

SULFATO DE MAGNESIO: Decremento significativo de la variabilidad a corto plazo, disminuye la

amplitud de las aceleraciones con edad gestacional avanzada

TERBUTALINA: Taquicardia y aumento de la línea de base de la FCF

ZIDOVUDINA: Sin alteraciones


CONCLUSIONES

La monitoría fetal electrónica(MFE) es un examen frecuente en los servicios de Ginecobstetricia en

el mundo y viene siendo usado como una herramienta importante en decisiones obstétricas que

tienen como objetivo disminuir complicaciones fetales como la hipoxia, el daño cerebral fetal

secundario y la parálisis cerebral en el recién nacido. Se ha determinado que en una MFE sin stress

la Sensibilidad es del 50% con una Especificidad del 90%, e igualmente que el Valor predictivo

positivo(VPP) de la prueba es menor de 50% y el Valor predictivo negativo(VPN) de 99,8%. Lo cual

indica que es un examen que cuando es “normal” en general descarta alteraciones pero que

cuando es “anormal” o “dudoso” el ámbito de las decisiones de intervención se hace más oscuro.

Por otro lado la MFE realizada con stress tiene una Sensibilidad del 11% y una Especificidad del

99%, con un VPP del 50% y un VPN del 92%, lo cual explica las limitaciones del examen.

En esta revisión hemos querido dejar plasmados la terminología, los sistemas de clasificación e

interpretación, asi como los algoritmos de manejo relacionados con la MFE, lo cual nos permita

disminuir las controversias y diferencias en las interpretaciones entre diferentes observadores y

en ellos mismos respecto a los trazados.

El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia luego de múltiples revisiones ha llegado a las

siguientes recomendaciones y conclusiones las cuales son basadas en buen y consistente nivel de

evidencia científica (Nivel A):

La tasa de Falsos positivos de la MFE para predecir parálisis cerebral es alta, tan grande

como el 99%

El uso de MFE esta asociado con un incremento del uso de fórceps y vaccum durante los

partos, y de cesáreas por patrones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) anormales o en

acidosis o ambos

Cuando los trazados de la FCF incluyen desaceleraciones variables recurrentes, la

amnioinfusión para aliviar la compresión umbilical, debe ser considerada

La pulso oximetría no ha demostrado ser una prueba clínicamente útil en la evaluación

del estatus fetal

Conclusiones basadas en evidencia científica limitada o inconsistente (Nivel B):

Hay una alta variabilidad en la interpretación de los trazados de la FCF interobservador e

intraobservador

La reinterpretación de los trazados de la FCF, especialmente si el resultado neonatal es

conocido, puede no ser fiable

El uso de la MFE no resulta en una reducción de la parálisis cerebral del recién nacido

Las siguientes recomendaciones están basadas en opiniones de expertos (Nivel C):

Un sistema de tres categorías para los patrones de registro de la FCF es recomendado


El trabajo de parto con condiciones de alto riesgo debe ser monitorizado con MFE

continua

El uso de los términos “Hiperestimulación” e “Hipercontractibilidad” debe ser abandonado

BIBLIOGRAFIA

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Management Principles. ACOG Practice Bulletin N° 106. American College of Obstetricians

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