anatomía patológica ginecologia
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Endometriosis
Endometriosis
Etiología
Proliferación de la capa basal del endometrio y penetración de zonas de esta en el espesor del miometrio.
Teoría metaplasica 1930
Teoría Implantativa.
Propagación linfática.
Propagación Hemática.
Teoría Inmunitaria
Causas Hormonales.
Frecuencia
ovario 80%
Fondo de saco de Douglas 50%
Peritoneo uterino 35%
Ligamentos úterosacros 32%
Peritoneo rectosigmoideo 32%
Peritoneo vesical 11%
Trompas 5%
Cuello uterino 3%
Apéndice cecal 1%
Localización
Endometriosis Interna
Endometriosis Externa
Anatomía Patológica
Daymiris Tejada .DB-5162
Posibles localizaciones
Útero
Ovario
Trompas
Cuello Uterino
Vagina
Vulva
Perineo
Fuera del Aparato Genital
Pelvis
Tabique recto-vaginal
Peritoneo uterino
Ligamentos anchos
Ligamentos útero-sacros
Ligamentos redondos
Fondo de saco vesico-uterino
Aspecto Macroscópico
Localizacion uterina; utero aumentado de
tamaño y es mas pesado pero puede ser
de volumen y peso normal y hasta estar
reducido de tamaño en el 8,3% de los
casos.
Formas de la adenomiosis
Masa polipoide que hace relieve
con la cavidad uterina
Engrosamiento difuso de la
pared
Semejante a
un mioma, suslimites con eltejido normalno están bienmarcados comoel mioma
Endometriosis ovárica
Forma de quistes
Bilateral
Color marrón oscuro
Diametro 1-6cm
Se rompen con frecuencia
Dx mediante estudio histológico
Otras localizaciones
Peritoneo pélvico
Fondo de saco vesico-uterino
Fondo de saco de Douglas
La endometritis aparece en forma de
quistes de pequeño diámetro 1cm.
Por su contenido hemático tiene el
mismo aspecto señalado en el ovario.
Aspecto Microscopico
Característica Presencia de endometrio con sus dos
componentes glándulas y estroma.
En la adenomiosis las zonas del endometrio
están localizadas en la profundidad del
miometrio.
Aveces muestra signos de hiperplasia
El epitelio que reviste las glandulas sufre
alteraciones.
Diagnostico
Laparoscopia, Laparostomia
Presencia de estroma deaspecto endometrial.
Presencia de macrofagos ocelulas grandeSeudoxantomatosas,cargadas de lipidos querodean las cavidadesquisticas.
Zonas localizadas dehemorragias (descamacióndel endometrio ectópico)
Patologías Asociadas
Hiperplasia glandular del endometrio
Mioma
Malformaciones uterinas
Tuberculosis genital
Signos y síntomas
MPI Gissette UrbaezDF3827
• Dolor: (Dispareunia y dismenorrea) Es el síntoma más frecuente de la endometriosis. Se localiza principalmente en el abdomen, en la región lumbar, rectal, dolores radiantes a ambas piernas, pero en especial la derecha y en la pelvis, que puede ser de leve a severo.
• Hipermenorrea: Consiste en sangrados menstruales muy abundantes tanto en el tiempo como en la cantidad de sangre.
• Infertilidad: Dificultad o imposibilidad de quedar embarazada.
• Trastornos intestinales: Como diarrea y estreñimiento, dolor al defecar o proctalgia, retortijones.
• Astenia: También se llama fatiga.
• Amenorrea: Consiste en ausencia menstrual, debido a que el sangrado es interno en la cavidad abdominal.
EPIDEMIOLOGÍA
PREVALENCIA
Se ha calculado, de forma
apropiada que la
prevalencia de la
endometriosis varia entre el
3 y 10% en mujeres en
edad, reproductiva, y entre
el 25 y 35% en mujeres
estériles (15,38,73).
FACTORES DE RIESGO
Se supone que algunos factores pueden constituir
riesgo de padecimiento de endometriosis entre
ellos consideramos los siguientes:
El diagnostico de endometriosis pélvica
habitualmente se realiza en la etapa reproductiva
o menstrual de la mujer. Antes de la menarquía y
después de la menopausia la endometriosis es
rara.
se creía que en la raza
negra la endometriosis era
excepcional. Actualmente se
sabe que estos conceptos son
erróneos, y aunque en muchas
estadísticas la prevalencia de
endometriosis es superior en la
mujeres blancas que en las
negras, se cree que estos
datos son imputables mas a
factores socioeconómicos que
a la propia raza.
Una serie de estudios han encontrado una mayor prevalencia de endometriosis diagnosticada quirúrgicamente en pacientes de medicina privada que en pacientes de hospitales públicos.
Algunas estadísticas señala la existencia de una elevada frecuencia de solteras entre las mujeres afectada de endometriosis, otras, por el contrario, no encuentran este aumento.
. las anomalías obstructivas congénitas del tracto genital favorecerían la producción de endometriosis por menstruación retrograda.
Se ha definido que el
síndrome del folículo
no roto y luteinizado,
así como los defectos
de la fase lútea,
podrían favorecer la
producción de la
endometriosis pélvica.
.
Se ha afirmado que el útero en
retroversoflexion puede favorecer la
menstruación retrograda y, pro
consiguiente, el desarrollo de endometriosis.
. Desde 1938 se acepta la hipótesis
definida por Meig de que la falta de hijos por
deseo de evitarlos favorece la producción de
endometriosis.
Aparición de la menarquía antes de los 12 años constituiría un factor de riesgo de padecer endometriosis.
Existen
factores genéticos que
favorecen la producción de la
endometriosis, al hallar una
tasa elevada de padecimiento
de dicha enfermedad, frente a
grupos controles, entre la
familiares de dichas mujeres.
Se ha comunicado que tanto el
tabaco como el ejercicio tienen un efecto
protector sobre la producción de endometriosis
probablemente porque ambos descienden los
niveles de estradiol.
TRATAMIENTO
METODOS PARA EL TX
QUIRURGICO
HORMONAL
2 OBJETIVOS DEL TX
CURA DEL DOLOR
CURA DE LA ESTERILIDAD EN MUJERES QUE
DESEAN TENER HIJOS
TX QUIRURGICO
Comprende
Extirpación de todo endometrio mayor de 2
cm.
Los implantes peritoneales serán extirpados o
mejor destruidos por electrocoagulación
bipolar o laser.
Resección de adherencias.
CON ESTA TÉCNICA.
El dolor desaparece o mejora 99%
Tasas de embarazos en mujeres estériles
varían con la gravedad de la enfermedad.
En casos de moderada 60%
En casos de graves 35%
El embarazo suele ocurrir en los primeros 2
años de la intervención, pasado este tiempo
no queda embarazada y lo desea, en lugar
de acudir a hormonoterapia u otra
intervención qx, es preferible que ésta
entre en un programa de reproducción
asistida.
Con la finalidad de mejorar resultados, se ha
propuesto tx hormonal durante 6-8
semanas antes de la Cx y continuar de 12-
24 semanas post-Cx.
Esto es aconsejable cuando el tx esta
orientado fundamentalmente a la remisión
del dolor, particularmente si existe
enfermedad residual o si se sospecha de
esta y la mujer no quiere quedar
embarazada.
En mujeres estériles que quieren
embarazo es preferible prescindir del tx
hormonal post operatorio, ya que las tasas
mas altas de embarazo se obtienen en el
primer año después de la Cx.
Aproximadamente el 20 % de las
endometriosis recidiva, en estos caso se
aconseja el tx hormonal y si a pesar el
dolor continua debe reevaluarse y si es
necesario repetir la Cx.
La eficacia de FIV en mujeres con
endometriosis esta disminuida, no parece
que los estadios de gravedad influyan de
forma diversa sobre la eficacia de FIV.
A pesar de esta disminución en la eficacia
de la FIV en la endometriosis los resultados
son superiores a la expectación.
Al parecer la endometriosis no influye sobre
la eficacia de la inyección
intracitoplasmatica.
También la hiperestimulacion ovárica
asociada a la inseminacion espermática
mejora la perspectiva de gestación en la
endometriosis leve y mínima.
Cuando la endometriosis es muy extensa deforma que el tx conservador no podrá extirpartodas las lesiones, se aconseja tx hormonalprevio y si no se observa gran mejoría, enmujeres mayores de 40 años y que no quierantener hijos deberá realizarse Cx radical.
Extirpando útero, trompas, ovarios, en algunoscasos puede conservarse un ovario si no estaafectado.
Si se extirpa ambos ovarios, posteriormentedebe dársele tx hormonal sustitutivo.
En mujeres en las que el dolor no cede a los
tratamientos habituales ( hormonal y Qx) se
ha recomendado seccionar por vía
laparoscópica los ligamentos uterosacros con
la finalidad de interrumpir las fibras nerviosas
que inervan el útero .
Con este procedimiento se ha registrado alivio
del dolor entre el 30 y 70 % de los caso.
TRATAMIENTO HORMONAL
Los focos de endometrio ectópico responden alas hormonas esteroideas de forma semejanteal endometrio normal.
sin embargo las diferencias que existen entre losendometrios normal y de la endometriosispuede también presentar respuestasdiferentes ante el tx hormonal.
Los estrógenos en dosis elevadas como el
dietilestilbestrol 100-400 mg/dia . Sus bajos
resultados junto a sus elevados efectos
secundarios propiciaron su abandono.
Los andrógenos : metiltestosterona a dosis de
5 a 10 mg/dia . Aunque pueden aliviar el dolor
, sus pobres resultados sobre la producción de
embarazos y sus posibles efectos secundarios
( acné, hirsutismo, etc.) y sobre el feto si la
mujer está embarazada (riesgo de
masculinización si el feto es hembra) .
Combinación de estrógenos-progestagenos-continuos. Pseudoembarazo.
Se han empleado con la intención deproducir en el endometrio ectópico una granreacción decidual de la estroma y reducir elvolumen glandular.
Esta terapéutica fue introducida por kistner en1958. y se denomino pseudoembarazo, yaque al igual que la gestación originaamenorrea y posible desidualizacion de laestroma.
Los anticonceptivos a dosis bajas (20-35mg de etilestradiol) son eficaces.
Se emplea cualquier anticonceptivo oralcombinado tomado continuamente, a dosis deun comprimido diario, que se puede aumentar a2-3 por día si es necesario, para evitar lahemorragia por disrupción.
Estrógenos conjugados a dosis diaria de 1.25mg o estradiol a dosis de 2 mg /día, duranteuna semana para evitar hemorragia.
EFECTOS SECUNDARIOS
Nauseas
Dolor o molestia en las mamas
Leucorrea
Retención de agua y sal con aumento de peso
Insomnio
Intranquilidad
Irritabilidad
Somnolencia
Pequeñas perdidas intermenstruales
Tendencia a aparición de trombosis y embolismos.
Al terminar el tx la ovulación aparece a las 6-8 semanas .
Notable mejoría 75- 100% casos .
El índice de embarazadas en mujeres estériles es de 10- 58%
Los focos de endometriosis no desaparecen totalmente.
20- 25% de los caso presentan residivas.
GESTAGENOS
Acetato de medroxiprogesterona, que puede
emplearse por vía intramuscular (50mg/ sem)
o por vía oral (30mg/dia) durante 9-12
meses . Tiene una acción inhibidora de la
función gonadotropa, suprime la
ovulación, atrofia del endometrio y
decidualizacion de la estroma.
EFECTOS SECUNDARIOS
Aumento de peso
Depresión
GESTRINONA
Es un no esteroide no saturado, tiene acciónandrogenica y antiestrogenica, que potencia suacción antiprogestacional.
Ejerce una discreta inhibición hipofisaria aunquemenor que la de otros derivados androgenicos.
Dosis de 5 mg 2 veces por semana, durante 6meses, vía oral.
Tasa de mejoría de los síntomas 85-90%
Prevalencia de gestación 56-61%
Los efectos secundarios registrados,
originados por la acción androgenica y
anabólica del medicamento, son poco
importantes y transitorios.
DANAZOL
Fue introducido por Greenblatt y Cols (1971) su acción se ha denominado como pseudomenopausea.
Es un esteroide sintético químicamente semejante a la testosterona.
En principio se creía que ejercía su acción por inhibición de las gonadotrofinas hipofisarias.
ACTUALMENTE SE SABE QUE SU MECANISMO DE
ACCIÓN ES MÚLTIPLE
A) Inhibición de la secreción de las
gonadotrofinas FSH y LH, del pico o
aumento central de ambas.
B) interacción con los receptores intracelulares
de andrógenos, progesterona y
glucocorticoides.
C) No interacciona con los receptores
intracelulares de estrógenos .
D) Unión con la globulina portadora de
hormona sexual (SBHG) desplazando la
testosterona y el estradiol y aumentando la
testosterona libre en circulación periférica.
E) También se une a la globulina portadora de
los corticoides y desplaza el cortisol y la
progesterona originando un discreto
aumento del cortisol.
Todas estas acciones originan un descenso
de estrógenos y aumento de andrógenos, hay
un estado hipoestrogenico e
hipoprogestacional y la supresión ovárica
, que pueden producir amenorrea y regresión
de los focos de endometriosis.
Dosis varían entre 200 – 800mg / dia .
Tx se mantiene durante 6 meses y seaconseja iniciarlo con el comienzo de laregla.
Si se adm. Dosis bajas, se aconseja elempleo de anticonceptivos, estas dosis noaseguran la inhibición de la ovulación y elDanazol puede originar malformacionesfetales.
EFECTOS SECUNDARIOS
Con mayor o menor intensidad en el 75% de
los casos son resultados de las acciones
androginicas , anabólicas y antigonadotropas.
Aumento de peso
Aumento del apetito
Acné
Seborrea
Cambios de la voz
Hirsutismo
Masculinización del feto femenino en caso
de embarazo.
Durante el tx :
Disminución de las mamas
Sofocación
Sudoración nocturna
Insomnio
Irritabilidad
Depresión
Vaginitis atrófica
Calambres
Mialgias
Edema
Rash cutáneo
Cefaleas
Mareos
Nauseas
Perdida de sangre por la vagina
Si se adm. Durante largo tiempo, puede
producir alteraciones hepáticas y del
metabolismo de las lipoproteínas.
CONTRAINDICACIÓN
Embarazo
Lactancia
Insuficiencia hepática o renal
Enfermedad cardiovascular.
HTA
Tampoco en casos de irregularidades
menstruales sin hacer dx etiológico.
TX CON AINE
Las prostaglandinas son las responsables del
dolor que acompaña la endometriosis, se adm.
AINE con la finalidad de inhibir la síntesis de
prostaglandinas y tratar el dolor a las mujeres
con síntomas leves.