Anamnesis Fonoaudiológica

1. ANTECEDENTES PERSONALES:

Nombre: Fecha de Nacimiento:Dirección: RUT:Con quien vive: Fecha de Evaluación: Edad: Numero de contacto:Asiste a la Evaluación con:

2. MOTIVO DE CONSULTA:___________________________________________________

3. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO PRENATALEdad de la MadrePrimigesta Sí___ No___ N° de hijos___¿Deseado? Sí___ No___ ¿Controlado? Sí___ No___ ¿Medidas abortivas? Sí___ No___ Infecciones durante el embarazo: Sí___ No___ ¿Cuáles?..............................................................................................

Medicamentos usados durante en el embarazo: Sí___ No___ ¿Cuáles?¿Exposición a tóxicos (Ambientales, drogas, alcohol, tabaco, etc.)? Sí___ No___ ¿Cuáles? ………………………………………………………………………..

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO PERINATALEdad gestacional: Pre-término______ Término______ Pos- término_______

Tipo de Parto:Parto normal______ Cesárea______ Fórceps______

Datos del recién nacido Peso:______ Talla:______ APGAR:

Patologías al momento de nacer: Sí___ No___ ¿Cuáles?Respiratoria___ Asfixia___Sufrimiento fetal___ Hipoglicemia___

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR Afirma la cabeza: Se sienta:Inicio de la marcha:Control de esfínter:Gatea:Lateralidad:

ANTECEDENTES DEL DESARROLLO DE LA COMUNICACIÓN Contacto ocular: Balbuceo:¿Cuándo dijo la primera palabra?: ¿Cuándo dijo la primera frase?:

ANTECEDENTES EMOCIONALES

4. ANTECEDENTES FAMILIARES Y DEL HOGAR:

Nombres: Padre……………………… Madre……………………….Trabajo del padre…………………………..Nivel de estudios………………………………edad………………Trabajo de la madre………….…………….. Nivel de estudios…………….……………edad…………........Problemas del lenguaje u otro……………………………………………………………………………………….Otras personas que viven en la Casa………………………………………………………………………………Idiomas que se hablan en casa……………………………………………………………………………………..Tipo de casa: ……………………………….…………..Condiciones………………………………………………

Otros datos: ………………………………………………………………………………………………………………………

5. ANTECEDENTES DE OTROS PROFESIONALES:

Otras evaluaciones:

Otros tratamientos:

Otros diagnósticos:

6. ANTECEDENTES ESCOLARES:

Curso actual: Institución:

¿Repitencia?: Rendimiento:

Tipo de educación:

7. ANTECEDENTES DE LA ALIMENTACIÓN:

Preferencias Alimenticias:

Lactancia Materna Sí___ No__ ¿Cuánto tiempo?______

Uso de relleno:

8. HISTORIA Y CARACTERÍSTICAS DEL BALBUCEO Y DE LA COMUNICACIÓN DURANTE LOS PRIMEROS MESES:

¿Cuándo dijo las primeras palabras?..............................................................................

¿Cuántas palabras decía con 1 año? ....................... ¿Con 1,5 años?..............................

¿Con 2 años?................................................ .....................................................................

¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras?.................. ¿de 3?..............................

Frecuencia con la que utiliza el habla….............................................................................

¿Hay algún fonema que no produzca correctamente?......................................................Datos sobre la voz: Normal………………………………………………..Alteraciones………………………

¿Se le entiende bien cuando habla en casa?.............. ¿Con otros niños?................ ¿Con familiares?..................................................... La sonrisa tiene valor comunicativo……………………. Expresión facial………………………………¿Responde cuando se le habla?.........................................................................................Dificultades para respirar…….............................................................................................

9. CONDUCTA DEL MENOR:

Problemas de alimentación: No__ Sí___ ¿Cuáles?____________________Sueño: No__ Sí___

Concentración: No__ Sí___ Irritabilidad: No__ Sí___Hiperactividad: No__ Sí___

Hábitos oralesSucción digital: Sí___ No___ (Tiempo ____________________)Chupete: Sí___ No___ (Tiempo de uso _______________Succión labial: Sí___ No___Bruxismo: Sí___ No___Sialorrea: Sí___ No___