ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA1. Datos de identificacin: - Nombre del paciente:____________________________________________________ ___________ - Fecha de Nacimiento: ___________________ Edad: ______________ N Ficha: _______________ - Profesin u oficio: ____________________________________________________________ _____ - Escolaridad: __________________________________ Lectoescritura: ______________________ - Lateralidad: ___________________________________ Estado civil: ________________________ - Domicilio: ____________________________________ Telfono: __________________________ - Familiar responsable: ____________________________________________________________ ___ - Fecha de Evaluacin: ____________________________________________________________ ___

2. Motivo de consulta: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3. a) Datos relevantes de la historia clnica: Antecedentes Familiares: - Constitucin del hogar: b) Actitud de la familia frente al problema:

Antecedentes Teraputicos: Terapia Fonoaudiolgica previa: Terapia paralela: Derivado por: Antecedentes mrbidos: Cirugas: Alteraciones visuales: Alteraciones auditivas: Antecedentes familiares de alteraciones de lenguaje: Patologas asociadas: Fuma: - Cunto:

c)

Antecedentes Personales: -

-

Bebe alcohol: Medicamentos: Personalidad del paciente: Motricidad: Alimentacin: Funcionalidad:

- Cunto:

4.

Entrevista al familiar responsable: Con quin o quines vive el paciente? Existe intencin comunicativa? Cmo se comunica con estas personas? Qu actitud toma la familia ante la enfermedad del paciente? Segn su parecer el problema es expresivo o comprensivo? Existe independencia en las actividades de la vida diaria? Qu hace en el da el paciente? Qu actividades lo irritan? Qu actitud tiene el paciente frente a su enfermedad?

5. Observaciones: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

________________________________ Examinador