ANAMNESIS DE ESPASMOFEMIA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHILE DOMINIQUE FLANDEZ VILLEGAS FONOAUDIOLOGIA

ANAMNESIS DE ESPASMOFEMIA. Fecha: _ /_ /_

I.

Datos personales.

Nombre: __________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________________ Edad: _________________________ Domicilio: __________________________________ Telfono: ______________________ Escolaridad del nio: ________________________________________________________ II. Motivo de la consulta.

Por qu viene? (descripcin de algn sntoma): __________________________________ _________________________________________________________________________ Derivacin: Si ___ No___ Profesional que lo derivo: ________________________ Hace cunto tiempo comenz el problema? _____________________________________ Por qu cree que se desencadeno el problema?__________________________________ _________________________________________________________________________ En qu momento se desencadenan los sntomas mencionados?(disertaciones, situaciones acadmicas, frente a alguien con autoridad, frente a extraos o con pares, etc) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ III. Historia Familiar.

Nombre de la madre y/o tutor: _______________________________________________ Escolaridad de la madre: ______________________ Ocupacin: ____________________ Escolaridad del padre: ________________________ Ocupacin: ____________________ Con quienes vive: __________________________________________________________ Hermanos: _________________________________ Edades: _______________________ Nmero que ocupa el paciente: _______________________________________________ Relacin familiar: Buena___ Mala___ Regular___ Con quien de la familia se lleva mejor: __________________________________________ IV. Antecedentes Perinatales.

Cuntos embarazos, antes y despus del nio a tratar?: __________________________

_________________________________________________________________________ Existio vigilancia mdica: ____________________________________________________ Periodo del embarazo: Termino__ Prematuro__ Postmaduro__ Parto: Normal__ Cesrea__ (urgencia/programada) Frceps__ IV. a) Caractersticas del neonato.

Peso: __________ Talla: __________ Apgar: ___________ Sufrimiento fetal: ____________________ Hospitalizacin: _________________ por qu? _________________________________ V. Antecedentes Mrbidos.

Enfermedad relevante: ______________________________________________________ Tratamiento medico: ________________________________________________________ ORL: __ Neurlogo: __ Siclogo: __ Fonoaudilogo: __ Otro:______________________ Medicamentos: ____________________________________________________________ Sueo: normal___ insomnio___ terror nocturno___ duerme demasiado___ Fiebres altas: ___ Epilepsia: ___ Problema sicolgico: ___ Otitis: ___ cada cunto tiempo? ________________ Dficit atencional: ___ Hospitalizacin por qu? Cunto tiempo? (en el ltimo tiempo): ___________________ _________________________________________________________________________ Otro: _____________________________________________________________________

V.

a) Antecedentes mrbidos familiares.

Enfermedad o patologa relevante de algn familiar (Sordera, epilepsia, autismo, sndromes, tartamudez, dficit mental, etc.): ____________________________________ _________________________________________________________________________ Alguien asisti a escuela de lenguaje: Si__ No__ Ingreso: _________ egreso por qu?: _________________________________________ Alguien asisti a escuela especial: Si__ No__ VI. Desarrollo del lenguaje y habla. ( edad en aos y meses)

Edad de la primera palabra: _____ Edad de las primeras frases: ____ Cmo se comunica? (Deixis, palabras sueltas, balbuceo, frases incompletas, frases completas) _______________________________________________________________ Nota alguna prdida de audicin: _____________________________________________ Cuando habla se le entiende?: _______________________________________________

Cundo recin comenz a hablar, presentaba dificultades? ________________________ _________________________________________________________________________ Visualiza algn nerviosismo al momento de iniciar la comunicacin?_________________ Reemplaza palabras, que le complica pronunciar por otras? _______________________ IV. a)Mecanismo de Ayuda

Cuando habla, aparece signos como: Se sonroja __ Habla ms lento __ Se esfuerza ms __ Silencio o tono de voz ms despacio __ Llora __ Hace algn gesto __ Se angustia y transpira __ Pide que otros que hablen por el __ Otros __

V.

Desarrollo sicomotor.(edad en aos y meses)

Edad en la que afirmo la cabeza: ____ Edad en la que se sent: ____ Edad en la que camino solo: ____ Control de esfnter: Diurno__________ Nocturno__________ Motricidad fina. Dificultad en: Tomar el lpiz: ____________ escribir: ______________ dibujar: __________________ Motricidad gruesa. Dificultad en: Bailar: ___________________ Saltar: _______________ Hbitos orales. Chupa chupete: ___ Alimentacin

Toma mamadera: ___ Se chupa el dedo: ___ Molida ___ Picada ____ Norma ____

Presenta algn tipo de tics como: Parpadeo continuo y fuerte__ Temblor labial__ Sacudir la cabeza __ VI. Opiniones de la familia.

Cmo perciben el problema que tiene su hijo?___________________________________ _________________________________________________________________________ Corrigen los errores al momento que su hijo habla?____________________________

Intentan tranquilizar al nio diciendo: Tranquilzate __ Reljate__ Respira__ Habla despacio __ Vuelve a comenzar __

Su hijo percibe que presenta un problema al momento de hablar?___________________ _________________________________________________________________________ Qu espera de la terapia?: ___________________________________________________ Estn dispuestos a seguir indicaciones dadas por el profesional? ____________________ _________________________________________________________________________

VII.

Escolaridad y Relacin social.

Escuela (Lenguaje especial - normal):________________________________________ Actitud frente a la profesora: ________________________________________________ Actitud frente a sus pares: __________________________________________________ Posee dificultad en alguna asignatura, en cul? _________________________________ Le gusta asistir al colegio: Si__ No__ por qu? ________________________________ Posee alguna de estas caractersticas: Nervioso__ Tmido__ Ansioso__

Solitario__ Poco sociable__ Inquieto__

Asiste a eventos donde concurra bastante gente? (cumpleaos, fiestas, reuniones familiares) ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Nombre y firma del entrevistador.

Nombre y firma del entrevistado.