Anamnesis alimentariaPermite evaluar si la ingesta diettica del individuo en estudio cumple con las condiciones que caracterizan el rgimen normal (suficiente, adecuado, completo y armnico). Tambin puede brindar informacin cualitativa (gustos o rechazos alimentarios), tipos de alimentacin (vegetariana, hiperproteica, etc.), tipos de preparacin utilizadas (vapor, frituras, asador, etc.), informacin semicuantitativa de la ingesta (cuestionario de frecuencia de consumo por grupo de alimentos) o informacin cuantitativa (recordatorios y registros alimentarios).Ingesta alimentaria y seleccin de alimentos segn su saborLa conducta alimentaria es una manifestacin adaptativa resultante de la interaccin entre mecanismos biolgicos y ambientales. El ser humano selecciona los alimentos a consumir de acuerdo con el sabor, la textura, el aroma y la palatabilidad de los mismos. Estas percepciones sensoriales no solamente condicionan la ingesta sino tambin los hbitos alimentarios. Est demostrado, principalmente en los chicos, que aquellos alimentos que contienen componentes grasos y azcares son universalmente preferidos, mientras que los de sabor amargo son generalmente rechazados; esta afirmacin no siempre es vlida cuando se refiere a la ingesta que realizan los adultos, en quienes pueden intervenir otras variables que hacen modificar la eleccin de la ingesta (horarios laborales, el salario, la salud bucal, etc.). Mientras que la preferencia por el sabor dulce y los alimentos grasos puede ser innata, el consumo de los mismos es variable, dependiendo muchas veces del estado emocional y del rol que juega la alimentacin en el desenvolvimiento cotidiano del individuo (gratificante o culposa). Trabajos cientficos referidos a la preferencia de la ingesta de alimentos con alto con tenido graso han involucrado como responsables del mismo a ciertos mecanismos cerebrales como la secrecin de endorfinas, pptidos opiceos endgenos a travs de una va mediada por receptores kappa, la galanina, as como tambin el antecedente de padres cuya ingesta habitual es hipergrasa. Las endorfinas tambin han sido relacionadas con ciertas patologas como los atracones presentes en la bulimia o en muchos pacientes obesos. Est ampliamente aceptado a escala experimental que las preferencias de sabor son las que en el futuro guiarn el tipo de alimentacin que se consumir, pero esta afirmacin no es tan taxativa cuando se la traslada a la vida real, donde coexisten muchos factores que pueden influir en la eleccin, como por ejemplo el costo de los alimentos, el prestigio que su consumo ocasiona, factores socioculturales, demogrficos, creencias, etc. Existen evidencias que demuestran que algunas preferencias en los gustos pueden ser desarrolladas con el tiempo; un ejemplo sera la ingesta del caf, consumido ampliamente por los adultos y no por los nios. Distintos estudios realizados demostraron que la ingesta de grasas est muy relacionada con el ndice de masa corporal (IMC) del individuo, o con el porcentaje de masa grasa que ste contenga (D.J. Mela, D.A. Sacchetti, 1991). Cuando les estudios fueron realizados en chicos cuyas edades fluctuaban entre los 3 a 5 aos, las preferencias y el consumo de alimentos con alto contenido graso estaba ligado al IMC de los padres, sugiriendo que la eleccin puede estar influenciada por un componente familiar y gentico. Eleccin de sabores y de alimentos en la obesidadEn muchos pacientes obesos la ingesta selectiva de alimentos con alto contenido graso parece ser una caracterstica frecuentemente encontrada, siendo sta una de las probables causas de la ganancia de peso que se observa en ex obesos, adems del aumento de la lipoproteinlipasa y de otros neurotransmisores. La mujer obesa generalmente elige alimentos de composicin mixta (grasa y azcar), mientras que los hombres prefieren aquellos donde predominan las protenas, las grasas y la sal. Precisin o fiabilidad de los mtodosSe considera que un mtodo es preciso o confiable cuando los resultados obtenidos son similares cuando se lo utiliza en forma repetida y en la misma situacin. La fiabilidad est relacionada con la reproducibilidad del mtodo utilizado. La precisin depende de los errores de medicin y de la incertidumbre resultante de la verdadera variacin diaria de la ingesta de nutrientes. Aun si los errores de medicin fuesen minimizados, perdurara la inseguridad que brinda la estimacin de la ingesta de nutrientes habitual, por lo tanto slo se puede estimar la confiabilidad del mtodo. La ingesta diaria presenta como caracterstica su variabilidad intraindividual; esto es un dato por tener en cuenta cuando se evalan ingestas pero no se debe intentar modificar, ya que se estara alterando el patrn de consumo. Convencionalmente la precisin ha sido determinada usando el diseo de reutilizacin, donde el mismo mtodo es nuevamente utilizado en los mismos sujetos despus de un determinado intervalo de tiempo. La falta de concordancia entre las dos tomas no implica necesariamente que el mtodo es impreciso, ya que la ingesta de nutrientes puede haberse modificado realmente como resultado de la variacin diaria normal en el consumo de alimentos.Validacin de los mtodos de valoracin de la ingestaDescribe el grado con el cual el mtodo de evaluacin de la ingesta mide lo que debe medir. Los mtodos diseados para caracterizar la ingesta actual en los individuos son los ms difciles de validar porque la verdadera ingesta nunca es conocida con absoluta certeza. Aun si fuera monitoreada a travs de una observacin y de la pesada de alimentos realizada por un entrevistador entrenado, comparando los resultados obtenidos con el mtodo de registro realizado por los mismos sujetos durante el mismo perodo de tiempo, no se puede afirmar que el registro represente la ingesta habitual. Los errores que afectan la validez del mtodo de ingesta son los sistemticos y en la actualidad es muy poco lo que se conoce con respecto a los errores asociados con la validacin. Debido a las dificultades para medir la validacin absoluta de los datos de la ingesta diettica, los investigadores adoptaron un mtodo que mide la validacin relativa. En este caso el mtodo de evaluacin de la ingesta es confrontado contra otro mtodo de referencia. La seleccin de la combinacin apropiada de mtodos para el estudio de la validacin depende de varios factores: El mtodo de referencia elegido debe haber sido diseado para medir parmetros similares, en el mismo perodo de tiempo que el mtodo que se evaluar; por ejemplo, el recordatorio de 24 horas no puede ser validado contra el registro por pesada de alimentos de 7 das, porque este ltimo fue diseado para evaluar el promedio de ingesta de nutrientes en individuos en un plazo mucho mayor que el que utiliza el recordatorio dc 24 horas. El tiempo de separacin entre la utilizacin de los dos mtodos debe ser lo suficientemente amplio como para que las respuestas de uno no influyan en las del otro, y no tan extenso que pueda incluir variaciones en la ingesta debido a cambios estacionales. Debe tenerse en cuenta que los errores de cada mtodo deben ser independientes. Ambos mtodos deben ser realizados en los mismos das de la semana con la inclusin o no de los fines de semana. Una buena concordancia entre ambos mtodos no necesariamente indica buena validacin, y solamente puede mostrar que los errores de los mtodos utilizados son similares. Por otro lado, una concordancia pobre entre ambos mtodos sugiere que al menos uno de los dos no es el adecuado. MTODOS RETROSPECTIVOSHistoria dietticaSu utilizacin ms frecuente es en el mbito poblacional en estudios longitudinales. Mide la ingesta usual del individuo a lo largo de un perodo de tiempo prolongado. El mtodo consta de tres partes: en la primera el entrevistado debe realizar un recordatorio de 24 horas de su ingesta actual con recoleccin de informacin acerca de su patrn alimentario; en la segunda etapa se realiza un cuestionario de frecuencia de consumo para corroborar los datos obtenidos en la etapa anterior, y finalmente en la tercera etapa se le solicita al paciente que realice un registro de tres das de duracin utilizando medidas hogareas (vasos, cucharas, etc.) para medir las porciones, o bien fotografas de alimentos que se facilitan para el estudio. Cuando es obtenida cuidadosamente y mediante la colaboracin de un entrevistador experimentado, brinda informacin acerca del riesgo de carencias, dato muy til para la interpretacin de los hallazgos ms sutiles de la clnica o para la orientacin en la seleccin del plan de estudios complementarios. La validacin y la precisin son mayores cuando el perodo en estudio no supera un mes.En algunos pases se utiliza este estudio cubriendo un mes y separando la ingesta en tres perodos diferentes: das laborables, sbados y domingos para lograr una aproximacin ms exacta de la ingesta real. Las porciones consumidas son pesadas por un entrevistador experto en el domicilio del entrevistado. El peso de la ingesta diaria se calcula usando la siguiente frmula: ingesta de 5 das laborables + sbado + domingo7 das

Recordatorio de 24 horasEs el mtodo ms utilizado para estimar la ingesta reciente de un individuo. Cuando el procedimiento se repite varias veces en el ao o por el trmino de siete das incluyendo los fines de semana, permite calcular la ingesta habitual. La recoleccin de la informacin de los alimentos consumidos puede realizarse a travs de un cuestionario estructurado, que contiene una lista de alimentos de consumo habitual o en una hoja en blanco, donde el paciente registra lo que consumi el da anterior al estudio. Cuando se utiliza una planilla impresa la obtencin de los datos puede autoadministrarse o realizarse con la intervencin de un entrevistador, de un familiar o a travs de una encuesta telefnica, siendo esta ltima posibilidad no viable cuando se utiliza una hoja en blanco. Es un mtodo til cuando se investiga Si la patologa que presenta el paciente puede ser atribuible a una ingesta inadecuada de nutrientes (hipertrigliceridemia, anemia, etc.) o si la enfermedad de base es de origen orgnico (diabetes, alteracin hematolgica, etc.). La exactitud del mtodo depende de la capacidad y de la disposicin del paciente para recordar, describir y cuantificar los alimentos consumidos. Es por ello que, cuando se realiza a travs de la intervencin de un entrevistador, ste debe estar lo suficientemente entrenado como para estimular y organizar la memoria del entrevistado, evitando sugerir las respuestas cuando realiza las preguntas, adems de comprobar, dentro de lo posible, si la informacin vertida condice con el cuadro clnico que ste presenta. La estimacin del tamao de las porciones es un problema de difcil solucin. Para obtener descripciones ms fidedignas se pueden emplear utensilios de uso cotidiano como cucharas, vasos, tazas; tambin dibujos, fotos o modelos en tamao natural de los alimentos ms frecuentemente consumidos. Cuando en el estudio se incluyen platos elaborados, se deben colocar la cantidad de ingredientes utilizados para su preparacin en crudo, el peso final del plato listo y la cantidad consumida. Se deben incluir en el estudio, adems de los alimentos, las bebidas y las vitaminas o suplementos utilizados durante las 24 horas analizadas. Se puede realizar, si el estudio lo requiere, la posterior cuantificacin y traduccin de los alimentos a nutrientes. Los recordatorios de 24 horas, en funcin de la variacin interindividual, no son de utilidad cuando se quiere arribar al diagnstico de la ingesta de una persona, pero s para su determinacin en un conjunto de individuos que comparten alguna condicin (por ejemplo, nivel socioeconmico, situacin geogrfica). Ventajas Su realizacin insume corto tiempo al entrevistador y/o al entrevistado si es autoadministrado. Se basa mnimamente en la memoria. No modifica los patrones de consumo de alimentos. Permite categorizar los individuos segn su ingesta. Repetido en diferentes oportunidades, incluyendo fines de semanas, vacaciones y distintas estaciones en el ao, permite conocer el consumo habitual de alimentos o bebidas y las variaciones intraindividuales de la ingesta que siempre existen. Cuando es administrado por un entrevistador con experiencia en el tema, permite investigar la existencia de alimentos omitidos voluntaria o involuntariamente por el paciente. Desventajas Tendencia a la subestimacin de la ingesta cuando el paciente presenta un cuadro de obesidad, y a la sobrestimacin cuando consulta por trastornos de la conducta alimentaria. La evaluacin de lo consumido depende de la memoria del entrevistado, con lo cual en ancianos no es aconsejable su uso. La exactitud de los clculos sobre el tamao de las porciones es de difcil obtencin. Los entrevistadores deben tener experiencia en la recoleccin de datos y suficiente habilidad como para guiar el interrogatorio sin influenciar las respuestas. No puede utilizarse para evaluar la ingesta habitual de un individuo a menos que sea repetido varias veces durante el ao. El recordatorio de 24 horas puede ser validado directamente en trminos de la ingesta actual, mediante la observacin subrepticia de lo consumido, con la colaboracin de una persona entrenada para tal fin que puede ser un familiar del entrevistado. La fiabilidad del mtodo depende de los errores de medicin y de la incertidumbre resul- tante de la variacin diaria (intraindividual) de la ingesta de nutrientes. Aunque los errores de medicin fuesen minimizados, la inseguridad que brinda la estimacin de la ingesta habitual de nutrientes siempre est presente.

Cuestionario de frecuencia alimentariaEs un mtodo til cuando se quiere investigar las relaciones entre dieta y enfermedad actual o crnica. Facilita la clasificacin de los pacientes de acuerdo con su ingesta en hiperfgicos, vegetarianos. hiperproteicos, etc. Permite la investigacin de datos cualitativos o semicuantitativos dependiendo de la estructuracin del formulario que se utiliza. Para la obtencin de datos cualitativos de los alimentos o nutrientes consumidos, el diseo que se emplea consta de dos partes: 1) lista de alimentos de consumo habitual; 2) descripcin de la frecuencia de consumo dividida en tantas columnas como periodicidad de ingesta se quiera investigar (tabla 18-1).