ANAMNESIS

I) ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre:Edad:Fecha de Nacimiento:Escolaridad:Dirección:Teléfono:Familiar responsable:Fecha de Evaluación:Nombre del interno:

Motivo de Consulta:

II) ANTECEDENTES FAMILIARES:

Nombre del padre: …………………………………… Edad……………........................Ocupación……………………………………………. Estudios…………………..........Antecedentes mórbidos significativos:...............................................................................……………………………………………………….........................................................…………………………………………………………………………………………….Antecedentes hereditarios:……………………………………………………………………Hubo dificultad para hablar en algún familiar……………………………………………….Nombre de la madre: …………………………………… Edad…………….Ocupación……………………………………………. Estudios…………………Antecedentes mórbidos significativos: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Antecedentes hereditarios:……………………………………………………………………Hubo dificultad para hablar en algún familiar……………………………………………….

III) ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

a) Edad de la madre________________ Nº de hijos__________________________ Primigesta ________________ precoz_________________ tardía______________

b) Embarazo: Controlado__________________ ¿desde cuándo? _________________

No controlado _______________ Controlado tardíamemte________

c) hijo deseado:____________________

d) Medidas abortivas ________________________-e) Infecciones de la madre___________________________________________________ _________________________________________________________________________f) Patologías de la madre ___________________________________________________ _________________________________________________________________________g) Medicamentos usados durante el embarazo___________________________________ _________________________________________________________________________h) Tóxicos (Ambientales, drogas, alcohol, tabaco)_________________________________ _________________________________________________________________________

IV) ANTECEDENTES DEL PARTO

- Edad gestacional:- Pre-término_____________ Término______________ Post-

término___________- Parto normal____________ Cesárea______________

Fórceps________________

V) ANTECEDENTES DEL RN

- Peso: Talla: Apgar:- Patología al momento de nacer (Respiratoria, sufrimiento fetal, hipoglicemia,

asfixia):

VI) AREAS DEL DESARROLLO:

Alimentación:Dificultades para mamar ___________________________________________Duración de lactancia materna ___________________________________________Duración de alimentación con mamadera _______________________________________Uso del chupete __________desde______________ hasta_____________Aceptación de nuevos alimentos _________________________________________Presentó vómitos___________________________ Con qué frecuencia _____________Presentó problemas en uso de cuchara o taza __________________________________Problemas en alimentación líquida ______________________________________Problemas en alimentación semi - sólida______________________________________Problemas en alimentación sólida ______________________________________Mastica _______________________________________________________________

Problemas en la aparición dental _____________________________________________Problemas en el cambio dental ______________________________________________

a) Desarrollo del lenguaje:- Balbuceo:- 1ª sílaba:- Jerga:- 1ª palabra:- 1ª frase:- miedo para hablar o inhibición:

b) Desarrollo motor:- Sonrisa:- Control cefálico:- Se sentó:- 1º pasos:- Marcha:- Correr:

c) Control de esfínter:

- Diurno:- Nocturno:

d) Desarrollo Social:- Independencia en las A.V.D:- Familia e interacción:- Actividades lúdicas (intereses):- Conducta del niño en la sesión:

VII) ANTECEDENTES DEL PACIENTE:

- Antecedentes mórbidos:

- Antecedentes emocionales:

Malos hábitos orales:- Chupete:- Succión de dedo:- Interposición lingual: