Anamnesis / / /

Datos de IdentificaciónNombre completo:Edad: Fecha nacimiento:RUN: Teléfono:Dirección:Motivo de Consulta:

Vive con:Nombre del Padre: Edad:Ocupación:Escolaridad:

Nombre de la Madre: Edad:Edad de la madre al momento del parto:Ocupación:Escolaridad:

Hermano Nº Nombre: Edad:Hermano Nº Nombre: Edad:

Información PerinatalEmbarazo Planificado: Embarazo imprevisto:No deseado: Deseado:Embarazo de termino 39 semanas OtroParto con sufrimiento fetal Cesárea Parto Normal

Enfermedad de la madre durante el embarazo:

Tratamiento:Medicamentos (si los tomó)

APGAR:

Enfermedades del niño/a en la etapa Pre-escolar:

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Edad aproximada en que dijo sus primeras palabras (mamá, papá, tata)Edad aproximada en que dijo sus primeras oraciones cortas (mamá ven)Edad en la que se sentó soloEdad en que gateo si es que lo hizoEdad en que dio sus primeros pasosEdad en que caminó solo

Asistió a Salacuna Asistió a Jardín InfantilAsistió a Pre-Kinder Cuso actual:Repitió algún Curso?CausasPromedio del último año cursado: En general, usted definiría la entrada de su hijo/a, al sistema escolar como:

Actualmente usted podría definir a su hijo/a como:

Otra información sobre su hijo/a que le parezca importante compartir.

¿Cuáles son los resultados que espera conseguir al finalizar la Psicoterapia?

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Respecto a su motivo de consulta… ¿Cuál es su peor temor?

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