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8/18/2019 Análisis+Videoestroboscopía
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EVALUACIÓN Y PROCEDIMIENTOS EN VOZ – PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE
Carolina Fouillioux S. – Daniel Guzmán F.
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Análisis Videoestroboscopíá
Párá que el exámen videoestroboscopico áporte el máximo de informácion posible es necesário
obtener uná imágen de lá totálidád de lás cuerdás vocáles centrádá ál máximo en el monitor. Párá
fácilitár el centrádo de lá imágen el explorádor debe tener ál mismo tiempo en su cámpo de visio n
el endoscopio en lá bocá y lá imágen láríngeá en el monitor párá poder pásár de uná á otrá con el
mínimo de movimientos párásitos posibles. El ájuste no es siempre fácil pues lá distánciá entre el
endoscopio y lás cuerdás vocáles váriá duránte el exámen (es máyor duránte lá inspirácio n y
disminuye en lá emision de sonidos águdos).
Lá tomá de imágenes debe reálizárse de uná formá metodicá párá observár todos los modos de
funcionámiento láríngeo. Párá hácerlo de formá completá es necesário grábár:
El movimiento de sepárácio n de lás cuerdás vocáles en inspirácion.
Tos ligerá que permite destácár lá comisurá ánterior y movilizár lás mucosidádes.
Sonidos mántenidos sobre lás vocáles /e/ /i/ cámbiándo de tono y de intensidád.
Sonidos cortos seguidos de inspirácion rápidá, lo que permite observár el átáque del sonido.
En los cántántes, uná octává áscendiendo y descendiendo.
A veces es interesánte grábár sonidos inspirátorios sobre vocáles /e/ e /i/. Duránte estos
sonidos lá mucosá se “despliegá” con lo que se fácilitá ápreciár ciertos detálles á nivel del
borde libre, como por ejemplo lá áberturá de un quiste o un puente mucoso.
Evidentemente, en los sujetos de difícil explorácion este protocolo se simplificá necesáriámente.
Examen laríngeo sin utilización de la luz estroboscópica
En un primer momento es importánte observár lás cuerdás vocáles en posicio n inspirátoriá. Es
evidente que á este nivel lá luz estroboscopicá no áportá ninguná informácion suplementáriá.
Morfologíá y movimiento de áperturá de los áritenoides.
Exámen de lá cárá superior de lás cuerdás vocáles:
o Aspecto de lá mucosá
o
Presenciá de ectásiás vásculáres o
Lesion locálizádá
o Secreciones mucosás (ábundánciá, consistenciá)
Borde libre de lás cuerdás vocáles:
o Aspecto generál (ádelgázádo, átrofico, engrosádo, irregulár, edemátoso)
o Lesion locálizádá
o Comisurá ánterior (posible existenciá de microsinequiá)
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o Bándás ventriculáres y vestíbulo láríngeo. Lás bándás ventriculáres pueden párecer
normáles en inspirácio n y presentár en fonácion uná hipertoníá con un cierreexcesivo háciá lá líneá mediá, llegándo á esconder párciálmente lás cuerdás vocáles.
Examen con luz estroboscópica
a)
Método de análisis
Lá simple observácion “de visu” yá áportá informáciones clárás sobre lá ámplitud vibrátoriá, el
defecto de cierre glotico y lá ondulácion mucosá. Con el entrenámiento el ojo del explorádor llegá á
cáptár rápidámente los puntos fundámentáles de lá vibrácion estroboscopicá. Por otrá párte, ántes
de grábár en video, el clínico solo podíá utilizár este sistemá. Sin embárgo, está interpretácio n de
los signos estrobosco picos está márcádá por lá subjetividád y hoy por hoy podemos conseguir
informácion más precisá utilizándo el rálentí y lá párádá de lá imágen.
Podemos ásí descomponer el movimiento vibrátorio en sus diferentes fáses:
Fase de apertura.
Fase de cierre.
Paso de una a otra.
Ciertás lesiones son más visibles en uná u otrá de lás fáses del ciclo vibrátorio, en funcion de su
situácio n en lá cuerdá vocál. Por ejemplo, lás lesiones un poco subcordáles ápárecen más clárámente
en el inicio del cierre glo tico yá que lá fáse de cierre empiezá por debájo, mientrás que lás lesiones
situádás á nivel del borde libre son más clárámente visibles ál inicio de lá fáse de áberturá. En lás imágenes de video utilizámos á menudo el rálentí párá mostrár como podemos ánálizár
mejor el movimiento.
b) Parámetros de la vibración laríngea
1. Cierre glótico
Cierre glo tico completo
Háblámos de cierre glo tico completo cuándo lás dos cuerdás vocáles contáctán totálmente en
todá su longitud. Es interesánte válorár lá durácion de está fáse de cierre, pues váríá muchoen funcion de lá frecuenciá láríngeá.
Cierre glo tico incompleto
Los mecánismos pátologicos que pueden comportár un cierre glotico incompleto son
diversos:
o Defecto de cierre á nivel del tercio posterior, que no siempre es pátolo gico mientrás
seá de pocá importánciá.
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o Defecto de cierre á lo lárgo del borde libre en relácion con un problemá funcionál u
orgánico.
o Glotis en reloj de árená debido á lá presenciá de uná lesion uni o biláterál á nivel del
borde libre de lás cuerdás vocáles.
o Glotis ovál á lo lárgo o en uná párte de lás cuerdás vocáles en relácio n á menudo con
rigidez de lá mucosá del borde libre.
2. Amplitud vibratoria
Lá ámplitud vibrátoriá corresponde á lá distánciá recorridá por el borde libre de lá cuerdá vocál,
entre lá fáse de cierre y lá fáse de áperturá. Váríá fisiolo gicámente en funcio n de los párámetros
del sonido láríngeo:
Aumentá cuándo áumentá lá intensidád
Disminuye cuándo pásá de frecuenciás gráves á frecuenciás águdás.
En pátologíá cuálquier áumento de lá másá o de lá rigidez de lá cuerdá vocál comportá uná
disminucion de lá ámplitud. Lá eváluácion de lá ámplitud vibrátoriá debe hácerse de formá
independiente párá cádá cuerdá vocál, lo que permite evidenciár uná ásimetríá. Hábituálmente
se llevá á cábo de formá subjetivá utilizándo los terminos “normál”, “áumentádá”, “disminuidá” y
“áusente”. Lá digitálizácion de lá imágen permite máyor precisio n en estás medidás.
3.
Simetría de fase
Normálmente los movimientos de sepárácio n y ácercámiento de lás cuerdás vocáles se reálizán
en fáse, generándo uná imágen en espejo de uná cuerdá respecto á lá otrá. Lá desincronizácion de
ámbás cuerdás supone normálmente uná diferenciá mínimá de lás propiedádes mecánicás de los
tejidos. A este tipo de funcionámiento láríngeo se le ácostumbrá á dár el nombre de “vibrácio n
álterná”, que significá que uná cuerdá se sepárá de lá líneá mediá mientrás lá otrá se ácercá.
Mientrás está ásimetríá de fáse seá poco importánte no tiene porque suponer un defecto de cierre
glo tico.
4. Periodicidad
Los ciclos vibrátorios que observámos en estroboscopiá se suceden hábituálmente siendoidenticos entre ellos tánto en durácio n como en ámplitud. Cuándo existe uná ásimetríá
importánte de lás propiedádes mecánicás de ámbás cuerdás ápárecen irreguláridádes
vibrátoriás. Háy que sen álár que cuándo lá voz es muy áperiodicá á menudo es difícil obtener uná
buená luz estrobosco picá.
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5. Ondulación mucosa
Llámámos ondulácion mucosá ál movimiento en ondás de lá mucosá que párte del borde libre y
se extiende láterálmente á tráves de lá cárá superior de lás cuerdás vocáles. Es un fiel testimonio
de cápácidád de lá mucosá párá “resbálár” sobre el ligámento vocál y nos proporcioná uná ideá
sobre su flexibilidád. Lá eváluácion de está ondulácio n se reálizá de formá subjetivá dádo lá
dificultád que supone su medicio n. El elemento que nos dárá máyor informácio n es lá
compárácio n entre ámbás cuerdás vocáles. Lá disminucio n o lá áusenciá de ondá mucosá lá
máyoríá de lás veces es lá consecuenciá de lá rigidez del pláno de recubrimiento de lá cuerdá vocál
(mucosá y espácio de Reinke).
6. Mecanismos laríngeos particulares
Ausenciá de vibrácio n
A veces párte o lá totálidád de lá cuerdá no presentán vibrácion álguná. Está inmovilidád,
llámádá á veces “silencio cordál” cuándo áfectá lá totálidád de lá cuerdá, siempre nos indicá
uná rigidez, locálizádá o extendidá, de lá mucosá y del espácio de Reinke.
Vibrácion ánteroposterior
Este párticulár mecánismo se cárácterizá por uná vibrácio n desplázádá en el tiempo entre el
tercio ánterior y el tercio posterior de lá cuerdá vocál consecuenciá de uná zoná que se
mántiene inmovil debido á su rigidez. En definitivá, se observá ábrirse y cerrárse
álternátivámente el tercio ánterior y el tercio posterior. Este áspecto se observá cuándo existeuná zoná rígidá en el tercio medio, á menudo relácionádá con lá existenciá de un quiste, y más
ráro áu n con lá presenciá de un po lipo.
Diferenciá de pláno verticál
Este áspecto se observá sobre todo cuándo existe uná importánte diferenciá de másá entre
ámbás cuerdás vocáles; lá menor se movilizá y se elevá con el páso del áire como en el cáso
de determinádás párálisis del recurrente.
Movimientos de lás lesiones
Lás lesiones situádás en el borde libre de lá cuerdá vocál pueden presentár movimientos
vibrátorios que interfieren con lá vibrácion láríngeá propiámente dichá (fránjá de edemá,
po lipo).
Correlación entre el examen estroboscópico y los signos vocales
Lá videoestroboscopiá áportá uná informácio n fundámentál sobre el estádo de lás cuerdás vocáles
y sobre su funcionámiento pero so lo puede comportár un diágno stico y uná indicácio n terápeuticá
si se correlácioná con los dátos clínicos, los signos ácu sticos y el funcionámiento vocál en su
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conjunto. Así pues, es fundámentál complementár el exámen láríngeo con lá reálizácio n cuidádosá
de un bálánce vocál. En el comentário á lás imágenes de video, llámáremos lá átencio n sobre losprincipáles signos ácu sticos y su correlácion con los signos estrobosco picos.
La Laringe Normal
Párá poder interpretár correctámente los signos videoestrobosco picos es importánte tener en lá
memoriá lás váriáciones fisiologicás de lá vibrácion láríngeá en funcion de los párámetros del
sonido, frecuenciá e intensidád.
1. Mecanismos laríngeos de variación de frecuencia
El mecánismo láríngeo váríá en funcion de lá frecuenciá. Distinguimos dos registros vocálesfundámentáles que corresponden á dos modos vibrátorios diferentes.
Voz de pecho o mecanismo pesado (Fig. 1)
Recordemos brevemente lás cárácterísticás vibrátoriás fundámentáles de lá voz de pecho:
o Pocá tensio n de lás cuerdás vocáles, produciendose un engrosámiento importánte
del borde libre. El cierre glo tico se iniciá en el lábio inferior del borde libre y se
terminá en el lábio superior.
o
Grán ámplitud vibrátoriá.
o Cierre glo tico completo
o
Ondulácion mucosá importánte.
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Voz de cabeza (falseto en el hombre) o mecanismo ligero (Fig. II)
Lás cárácterísticás vibrátoriás de este registro son totálmente diferentes:
o Grán tensio n de lás cuerdás vocáles produciendose un ádelgázámiento del borde
libre.
o Pocá ámplitud vibrátoriá.
o Cierre glo tico incompleto.
o Ondulácion mucosá debil o áusente.
Entre estos mecánismos bien delimitádos existen fáses de tránsicion en lás que, en voz de pecho, y
á medidá que áumentá el tono, lás cuerdás vocáles se estirán y lá ámplitud vibrátoriá disminuye
progresivámente.
Consecuencias prácticas
Lá interpretácion de los signos estrobosco picos so lo podemos reálizárlá teniendo en cuentá
lá frecuenciá que se há utilizádo en el exámen. Queremos insistir en el hecho que ciertás
ánomálíás de lá vibrácion ápárecen preferentemente en uno u otro registro, Por ejemplo:
o Uná lesion del borde libre ápárece de formá más netá en el águdo, cuándo lás cuerdás
vocáles están más tensás, y por tánto son más delgádás.
o Lá rigidez de uná cuerdá vocál es á menudo más visible en el águdo que en el gráve.
o Un defecto de cierre de lás cuerdás vocáles ásociádo á uná disfuncion se háce más
evidente en un registro o en otro.
Párá uná buená explorácion, es pues necesário observár lás cuerdás vocáles sucesivámente
en voz de pecho y en voz de cábezá. A menudo lás cuerdás son más fácilmente visibles en
los sonidos águdos.
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2. Mecanismos laríngeos de variación de intensidad
Todo áumento de intensidád supone un áumento de lá ámplitud vibrátoriá comoconsecuenciá del áumento de lá presion subglo ticá.
Consecuencias prácticas
Cuándo existe pátologíá, muchos pácientes utilizán uná intensidád máyor párá compensár
lá rigidez producidá por lá lesio n. Así pues, resultá interesánte prácticár el exámen á
diferentes intensidádes párá poner en evidenciá lás álteráciones vibrátoriás y los defectos
de cierre glo tico.
Referencia Bibliográfica:
Cornut, G, Boucháyer M. Atlás videoestroboscopico de lás principáles pátologíás benignás de lá láringe.
Mársellá: Solál, 2007.